Laporan Kasus Portofolio Dokter Internship

SEORANG PEREMPUAN G1P0A0 24 TAHUN HAMIL 7

MINGGU DENGAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM GRADE I
DAN OBSERVASI FEBRIS

Oleh :
dr. Siti Nurhidayah

Pembimbing :
dr. Nurul Aini, M. Sc., Sp.PD
dr. Fitri Yulianti

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO
SRAGEN
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus portofolio dokter internship dengan judul :

SEORANG PEREMPUAN G1P0A0 24 TAHUN HAMIL 7 MINGGU
DENGAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM GRADE I DAN OBSERVASI
FEBRIS

yang dipersiapkan dan disusun oleh :

dr. Siti Nurhidayah

Telah disetujui dan dipresentasikan di depan dokter pendamping dan peserta

program internship dokter Indonesia di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen
Pada Hari, Tanggal : _____________________________

Dokter Pendamping Program Internship Dokter Indonesia

RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen,

Pendamping I Pendamping II

Dr. Nurul Aini, M. Sc., Sp.PD dr. Fitri Yulianti

NPA IDI 1325.42210 NPA IDI 1325.115118

2
 BAB I
STATUS PASIEN

A. Identitas
Nama : Ny. B
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Alamat : Gondang, Sragen
Pekerjaan : Bidan
MRS : 14 Mei 2018
Tanggal pemeriksaan : 15 Mei 2018, pukul 08.00 WIB
No. Rekam Medis : 288XXX

B. Anamnesis
Keluhan Utama :
Mual dan muntah memberat sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD PONEK dengan keluhan mual dan muntah
sejak 3 minggu SMRS. Mual dan muntah awalnya hanya terjadi pada pagi
hari saja, namun sejak 3 hari yang lalu keluhan mual dan muntah dirasakan
semakin memberat dan sering. Pasien mengatakan muntah setiap kali
makan dan minum. Keluhan muntah yang dialami > 10 kali per hari
dengan volume ± ¼ - ½ gelas belimbing. Isi yang dimuntahkan berupa
makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya. Pasien juga
mengeluh badan terasa lemas dan pusing sehingga tidak mampu
melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya disertai nafsu
makan/minum menurun. Berat badan terjadi penurunan, 3 minggu yang

3
lalu pasien menimbang BB 54 kg dan pada saat ini BB turun menjadi 50
kg.
Selain itu, pasien juga mengeluh demam sejak 3 hari SMRS. Demam
dirasakan tinggi terus-menerus. Keluhan mimisan (-), gusi berdarah (-),
nyeri perut (-), ruam (-). BAK dan BAB tak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat Diabetes Mellitus (-)
- Riwayat Sakit Jantung (-)
- Riwayat Asma (-)
- Riwayat Alergi Obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat Diabetes Mellitus (-)
- Riwayat Sakit Jantung (-)
- Riwayat Asma (-)
- Riwayat Alergi Obat (-)

Riwayat Pengobatan :
Pasien mengkonsumsi suplemen zat besi dan asam folat yang dikonsumsi
sejak awal kehamilan satu kali sehari.

Riwayat Kebiasaan dan Gizi :

Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat olahraga : jarang
Pasien makan 3 kali sehari dengan porsi sedikit-sedikit ketika hamil
dengan nasi, sayur, dan lauk-pauk.

4
 Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien berobat dengan menggunakan biaya sendiri (umum).

Riwayat Obstetri
 Status Pernikahan
Menikah : usia 23 tahun
Pernikahan pertama, usia pernikahan 1 tahun.
 Riwayat Menstruasi
Menarche : usia 14 tahun.
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Menstruasi teratur, tidak pernah nyeri berlebihan, perdarahan selama
menstruasi normal ganti pembalut 1-3 kali per hari.
HPHT : 18 Maret 2018
HPL : 25 Desember 2018
Usia kehamilan : 7+3 minggu

 Riwayat Kehamilan dan Persalinan

I. Hamil sekarang

 Riwayat Kontrasepsi
-

C. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
 Keadaan Umum : Tampak lemas
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
 Pernafasan : 24 x / menit
 Nadi : 80 x / menit
 Suhu : 39,2 0C
 BB : 50 kg

5
 TB : 155 cm
 LILA : 23,5 cm
 Kepala : Mesocephal
 Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-),
sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-)
 Telinga : Discharge (-/-)
 Hidung : Epistaksis (-/-)
 Mulut : Bibir kering (+), lidah kotor (-), gusi
berdarah (-)
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
 Thorax : Simetris, retraksi (-)
Cor
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi: Bunyi jantung I-II interval normal, reguler, bising (-)
Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dinding dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor / sonor
Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-),
Wheezing (-/-)
 Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) epigastrik, hepar dan lien tidak
teraba, TFU belum teraba
 Ektremitas :
Edema Akral dingin
- - - -
- - - -

6
 Capillary Refill Time < 2 detik

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin (14 Mei 2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 13.75 g/dL 11.5 - 16.5
Eritrosit 5.19 juta/L 4.04 - 6.13
Hematokrit 42.5 % 37.7 - 53.7
MCV 81.9 fL 80 - 97
MCH 26.5 pg 27 - 31.2
MCHC 32.3 g/dL 31.8 - 35.4
Leukosit 8.35 ribu/L 4.5 - 11.5
Trombosit 237 ribu/L 150 - 450
Neutrofil 72.2 % 37 - 80
Limfosit 16.9 % 19 - 48
Monosit 8.9 % 0 - 12
Eosinofil 1.3 % 0-7
Basofil 0.7 % 0 - 2.5
Golongan darah AB
SGOT 20 U/l < 31 U/l
SGPT 17 U/l < 32 U/l
PP test +

E. Diagnosis Kerja
G1P0A0 UK 7+3 minggu dengan hiperemesis gravidarum grade I dan
observasi febris H-3

F. Penatalaksanaan
1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi Ranitidin 50 mg / 12 jam
3. Injeksi Ondansetron 8 mg / 8 jam

7
4. Paracetamol 3 x 500 mg (PO) K/P
5. Raber bagian Penyakit Dalam

8
 G. FOLLOW UP
TANGGAL FOLLOW UP PLANNING
14 Mei S : Muntah (+). Nyeri ulu hati (+). Badan lemas (+). Demam (+) Terapi dokter Sp.OG
2018 O : KU : CM, lemah 1. Infus RL 20 tpm
(DPH 0) TD : 100/70 mmHg, N : 82x/menit, T : 39,2ºC, RR : 22x/menit 2. Injeksi Ranitidin 50 mg / 12 jam
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-) 3. Injeksi Ondansetron 8 mg / 8 jam
Mulut : Mukosa bibir kering (+) 4. Paracetamol 3 x 500 mg (PO) K/P
Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : TFU tidak teraba, bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (+), turgor Terapi dokter Sp.PD
kembali cepat 1. Injeksi Ceftriaxon 1 gr / 24 jam
Ekstremitas : 2. Cek DR IgM IgG Dengue
Akral dingin Oedema
- - - -
- - - -
CRT < 2 detik
A: G1P0A0 uk 7+3 minggu dengan hiperemesis gravidarum grade I dan observasi febris
H-3
15 Mei S : Muntah (+) 1x. Nyeri ulu hati (+). Badan lemas (+). Demam (-). Intake Terapi dokter Sp.OG
2018 makan/minum (+) sedikit-sedikit 1. Infus RL 20 tpm
(DPH 1) O : KU : CM, lemah 2. Injeksi Ranitidin 50 mg / 12 jam
TD : 110/80 mmHg, N : 80x/menit, T : 37,3ºC, RR : 22x/menit 3. Injeksi Ondansetron 8 mg / 8 jam
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-) 4. Paracetamol 3 x 500 mg (PO) K/P
Mulut : Mukosa bibir kering (+)
 Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal Terapi dokter Sp.PD
Abdomen : TFU tidak teraba, bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (+), turgor 1. Injeksi Ceftriaxon 1 gr / 24 jam
kembali cepat
Ekstremitas :
Akral dingin Oedema

- - - -

- - - -

CRT < 2 detik

Laboratorium darah (14/05/2018) :
IgG Dengue : Negatif
IgM Dengue : Negatif
A: G1P0A0 uk 7+4 minggu dengan hiperemesis gravidarum grade I dan observasi febris
H-4
16 Mei S : Muntah (+) 1x. Nyeri ulu hati (+) berkurang. Badan lemas (+). Demam (-). Intake Terapi dokter Sp.OG
2018 makan/minum (+) sedikit-sedikit 1. Infus RL 20 tpm
(DPH 2) O : KU : CM, lemah 2. Injeksi Ranitidin 50 mg / 12 jam
TD : 110/80 mmHg, N : 82x/menit, T : 36,8ºC, RR : 20x/menit 3. Injeksi Ondansetron 8 mg / 8 jam
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-) 4. Paracetamol 3 x 500 mg (PO) K/P
Mulut : Mukosa bibir kering (+)
Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal Terapi dokter Sp.PD
Abdomen : TFU tidak teraba, bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (+), turgor 1. Injeksi Ceftriaxon 1 gr / 24 jam
kembali cepat 2. Cek IgG dan IgM Salmonella

10
 Ekstremitas :
Akral dingin Oedema

- - - -

- - - -

CRT < 2 detik

A: G1P0A0 uk 7+5 minggu dengan hiperemesis gravidarum grade I dan observasi febris
H-5
17 Mei S : Muntah (-). Mual (+). Nyeri ulu hati (-). Demam (-). Intake makan/minum (+) Terapi dokter Sp.OG
2018 sedikit-sedikit 1. Infus RL 20 tpm
(DPH 3) O : KU : CM, baik 2. Injeksi Ranitidin 50 mg / 12 jam
TD : 110/80 mmHg, N : 84x/menit, T : 37,3ºC, RR : 20x/menit 3. Injeksi Ondansetron 8 mg / 8 jam
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-) 4. Paracetamol 3 x 500 mg (PO) K/P
Mulut : Mukosa bibir kering (-)
Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal Terapi dokter Sp.PD
Abdomen : TFU tidak teraba, bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (-), turgor kembali 1. Injeksi Ceftriaxon 1 gr / 24 jam
cepat 2. Cek urinalisa
Ekstremitas :
Akral dingin Oedema

- - - -

- - - -

CRT < 2 detik

Laboratorium darah (16/05/2018) :
IgM Salmonella Typhi : Negatif
11
 IgG Salmonella Typhi : Negatif
A: G1P0A0 uk 7+6 minggu dengan hiperemesis gravidarum grade I dan observasi febris
H-6
18 Mei S : Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Demam (-). Intake makan/minum (+) sedikit- Terapi dokter Sp.OG
2018 sedikit 1. Infus RL 20 tpm
(DPH 4) O : KU : CM, baik 2. Injeksi Ranitidin 50 mg / 12 jam
TD : 110/80 mmHg, N : 82x/menit, T : 36,8ºC, RR : 20x/menit 3. Injeksi Ondansetron 8 mg / 8 jam
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-) 4. Paracetamol 3 x 500 mg (PO) K/P
Mulut : Mukosa bibir kering (-)
Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal Terapi dokter Sp.PD
Abdomen : TFU tidak teraba, bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (-), turgor kembali 1. Injeksi Ceftriaxon 1 gr / 24 jam
cepat 2. Urinter 2x1 tab
Ekstremitas : 3. BLPL
Akral dingin Oedema

- - - -

- - - -

CRT < 2 detik

Urinalisa (17/05/2018) :
Makroskopis
Warna : Kuning
Kejernihan : Keruh
Kimia urine
Berat jenis : 1.015
12
 pH : 8.5
Ewitz / Protein Urin : (+) Positif Lemah
Urobilinogen : 16 umol/L
Reduksi / Glukosa : Negatif
Bilirubin : Negatif
Keton : Negatif
Nitrit : Negatif
Blood : Negatif
Mikroskopis
Eritrosit : 1-2
Lekosit : 2-4
Epitel : 50-55
Silinder : Silinder Granula Halus
Kristal : Amorf
Lain-lain : Negatif
A: G1P0A0 uk 8 minggu dengan hiperemesis gravidarum grade I dan observasi febris H-7
ec Infeksi Saluran Kemih (ISK)

13