LAMPIRAN 1

KUESIONER PRE SURVEY TENTANG VENTILASI YANG BAIK DI

KAMPUNG SUKASARI RT 003 RW 04, DESA PANGKALAN
PERIODE DESEMBER 2015

Nomor responden

Tanggal wawancana :

A
1.
2.
3.
4.
5.

Data Umum Responden

Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pendidikan terakhir :
Alamat
:

B Pengetahuan Keluarga Binaan yang Berhubungan Dengan Pentingnya

Jendela Rumah Sehat
1. Menurut Anda, apakah yang dimaksud dengan ventilasi rumah ?
a. Pertukaran cahaya secara bebas di dalam ruangan
b. Pertukaran udara secara bebas di dalam ruangan
c. Pertukaran kelembapan secara bebas di dalam ruangan
2. Apakah fungsi ventilasi rumah ?
a. Tempat keluar masuknya udara segar sehingga ruangan tidak pengap
b. Supaya udara ruangan bebas dari kuman yang bisa menyebabkan penyakit
c. Supaya kelembapan rumah yang optimum tetap terjaga
d. Benar semua
3. Menurut Anda, apa saja contoh ventilasi rumah ?
a. Jendela rumah dan pintu rumah
b. Lubang-lubang pada atap rumah dan dinding rumah
c. Bukan semuanya
4. Menurut Anda, seperti apa syarat jendela yang baik?
a. Tidak punya jendela juga tidak apa-apa
b. Jendela harus ada disetiap ruangan
c. Jendela cukup ada di depan rumah saja
5. Menurut Anda, udara yang masuk ke ruangan rumah harus seperti apa ?
a. Bersih, tidak diccemari asap dari pembakaran sampah atau pabrik, knalpot
kendaraan dan debu
b. Tidak bau dan tidak pengap
c. Yang penting udara bisa masuk

6. Menurut Anda, berapakah luas jendela yang baik ?

a. Luasnya 10% dari luas lantai ruangan
b. Luasnya 5% dari luas lantai ruangan
c. Berapapun ukurannya yang penting bisa untuk pertukaran udara
7. Menurut Anda bagaimanakah letak jendela rumah yang baik?
a. Tertutup oleh lemari penyimpanan
b. Terdapat 2 jendela yang saling berhadapan
c. Terdapat beberapa jendela tidak saling berhadapan dengan terpasang kasa
nyamuk
C Sikap
Berilah tanda ceklis () pada pernyataan di bawah ini. Pada kolom yang telah
disediakan, S (Setuju) dan TS (Tidak Setuju)
No
1
2
3
4
5
6

Pernyataan
Menurut saya ventilasi udara perlu dimiliki setiap rumah
Bila diadakan penyuluhan tentang ventilasi rumah yang
baik, maka saya akan mengikutinya
Setiap ruangan di rumah harus mempunyai jendela yang
saling berhadapan
Bila diadakan upaya pengadaan ventilasi udara di rumah,
maka saya akan mendukung kegiatan tersebut
Saya merasa pengap dan tidak nyaman bila tidak punya
ventilasi udara di rumah
Menurut saya asap masakan dan asap rokok akan terhirup
kembali bila jendela dan pintu rumah tidak dibuka

TS

D Perilaku
Berilah tanda ceklis () pada pernyataan di bawah ini. Pada kolom yang telah
disediakan, Ya dan Tidak
No
1

Pernyataan

Ya

Tida
k

Setiap pagi saya membuka pintu dan jendela untuk

mempermudah pertukaran udara.
2

2
3

4
5

6
7

Saya akan membuka pintu dan jendela jika sedang

memasak agar rumah tidak bau dan pengap.
Jika ada yang merokok di dalam rumah, saya akan
membuka jendela dan mengingatkan orang tersebut untuk
merokok di luar rumah.
Saya rajin membersihkan jendela agar udara bersih yang
masuk tidak tercemar kotoran dan kuman
Saya menutup pintu dan jendela jika dirasa udara diluar
sedang tercemar kotoran dan asap yang membahayakan
bagi kesehatan.
Saya membuat jendela di setiap kamar tidur dan dapur
Lubang jendela di rumah saya tidak ditutup oleh sesuatu
(misalnya triplek atau lemari)

SKORING PRE SURVEY

1

Pengetahuan
Jika responden dapat menjawab dengan benar diberi nilai 1

Sikap
Setuju (S)
Tidak Setuju (TS)

= 1
= 0

Perilaku
Ya
Tidak

= 1
= 0
PENILAIAN VARIABEL PRE SURVEY

Untuk variabel pertama mengenai aspek pengetahuan :

a

Jika persentase jawaban benar 60% : Responden memiliki pengetahuan

tentang ventilasi rumah yang baik

Jika persentase jawaban benar < 60% : Responden memiliki pengetahuan

tentang ventilasi rumah yang kurang baik

Untuk variabel kedua mengenai aspek sikap :

a

Jika persentase nilai positif 60% : Responden bersikap baik terhadap

pernyataan ventilasi rumah

Jika persentase nilai positif < 60% : Responden bersikap kurang baik
terhadap pernyataan ventilasi rumah

Untuk variabel ketiga mengenai aspek perilaku :

Jika persentase jawaban 60% : Responden memiliki perilaku yang baik

terhadap pentingnya ventilasi rumah

Jika persentase jawaban < 60% : Responden memiliki perilaku yang

kurang baik terhadap pentingnya ventilasi rumah

LAMPIRAN 2
KUESIONER PENGETAHUAN KELUARGA BINAAN TENTANG
VENTILASI RUMAH DI KAMPUNG SUKASARI RT 003 RW 04
DESA PANGKALAN PERIODE DESEMBER 2015
IDENTITAS RESPONDEN

I.

Nama

Umur

Alamat

Pendidikan

Pekerjaan

Status perkawinan

PENGETAHUAN
1. Menurut Anda, apakah yang dimaksud dengan ventilasi rumah ?
a. Pertukaran cahaya secara bebas di dalam ruangan
b. Pertukaran udara secara bebas di dalam ruangan
c. Pertukaran kelembapan secara bebas di dalam ruangan
2. Apakah fungsi ventilasi rumah ?
a. Tempat keluar masuknya udara segar sehingga ruangan tidak pengap
b. Supaya udara ruangan bebas dari kuman yang bisa menyebabkan
penyakit

c. Supaya kelembapan rumah yang optimum tetap terjaga

d. Benar semua

3. Menurut Anda, apa saja contoh ventilasi rumah ?

a. Jendela rumah dan pintu rumah
b. Lubang-lubang pada atap rumah dan dinding rumah
c. Bukan semuanya
4. Menurut Anda, seperti apa syarat jendela yang baik?
a. Tidak punya jendela juga tidak apa-apa
b. Jendela harus ada disetiap ruangan
c. Jendela cukup ada di depan rumah saja
5. Menurut Anda, udara yang masuk ke ruangan rumah harus seperti apa ?
a. Bersih, tidak diccemari asap dari pembakaran sampah atau pabrik,
knalpot kendaraan dan debu
b. Tidak bau dan tidak pengap
c. Yang penting udara bisa masuk
6. Menurut Anda, berapakah luas jendela yang baik ?
a. Luasnya 10% dari luas lantai ruangan
b. Luasnya 5% dari luas lantai ruangan
c. Berapapun ukurannya yang penting bisa untuk pertukaran udara
7. Menurut Anda bagaimanakah letak jendela rumah yang baik?
a. Tertutup oleh lemari penyimpanan
b. Terdapat 2 jendela yang saling berhadapan
c. Terdapat beberapa jendela tidak saling berhadapan dengan terpasang kasa
nyamuk
II.

PENDIDIKAN
(Dilihat dari identitas responden)

III.

EKONOMI
1. Berapa penghasilan Anda per bulan ?
a.UMR : Rp 2.710.000
b.

<UMR: Rp 2.710.000,-

2. Apakah Anda mendapatkan penghasilan tetap setiap bulan ?

a.Ya
b.Kadang-kadang
c.Tidak
3. Apakah penghasilan tersebut dapat mencukupi kebutuhan sehari-hari ?
a. Ya
b. Tidak
IV.

SOSIAL BUDAYA
1. Apakah di lingkungan tempat tinggal Anda pernah diadakan pertemuan
warga untuk membahas pentingnya ventilasi rumah?
a.Pernah
b. Ragu-ragu
c.Tidak Pernah
2. Apakah Anda pernah mendapat penyuluhan tentang ventilasi rumah dari
tenaga kesehatan setempat ?
a.Pernah
b. Ragu-ragu
c.Tidak pernah
3. Apakah tetangga di sekitar tempat tinggal Anda ada yang mengerti tentang
ventilasi rumah yang baik ?
a.Ada
b. Ragu-ragu
c.Tidak Ada
4. Apakah tetangga di sekitar tempat tinggal Anda memiliki kepercayaan
khusus mengenai jendela atau pintu rumah ?
a. Ada, yaitu ___________________________________________
b. Tidak ada

V.

INFORMASI

1. Apakah Anda pernah mendengar atau menonton suatu informasi mengenai

ventilasi rumah yang baik ?
a.Pernah
b. Ragu-ragu
c.Tidak pernah
2. Apakah Anda pernah membaca artikel tentang ventilasi rumah yang baik di
koran atau majalah ?
a.Pernah
b. Ragu-ragu
c.Tidak pernah
3. Apakah anda pernah melihat brosur, poster, spanduk atau papan reklame
tentang ventilasi rumah yang baik ?
a.Pernah
b. Ragu-ragu
c.Tidak pernah
VI.

PENGALAMAN
1. Apakah Anda memperhatikan rumah di sekitar tempat tinggal Anda ada
yang mempunyai ventilasi udara ?
a.Ada
b. Ragu-ragu
c.Tidak ada
2. Apakah tetangga di sekitar tempat tinggal Anda membuka jendela dan pintu
rumah setiap pagi atau siang hari ?
a Ya
b Ragu-ragu
c Tidak
3. Apakah anda pernah melihat tetangga di sekitar tempat tinggal Anda sedang
membuat ventilasi udara ?
a.Pernah
b. Ragu-ragu
c.Tidak pernah
4. Pernahkah Anda mengalami suatu masalah atau kejadian bila Anda
membiarkan jendela atau pintu rumah terbuka ?
a. Pernah, yaitu ______________________
b. Tidak pernah

LEMBAR SKORING SURVEY PENELITIAN

ASPEK PENGETAHUAN
No.1: Jika responden menjawab (b), diberi poin : 1
Jika responden menjawab (a) atau (c), diberi poin : 0
No.2: Jika responden menjawab (d), diberi poin : 2
Jika responden menjawab (a) atau (b) atau (c), diberi poin : 1
No .3: Jika responden menjawab (a) diberi poin : 2
Jika responden menjawab (b), ), diberi poin : 1
Jika responden menjawab (c) ), diberi poin : 0
No. 4: Jika responden menjawab (a), diberi poin : 0
Jika responden menjawab (b), diberi poin : 2
Jika responden menjawab (c), diberi poin : 1
No. 5: Jika responden menjawab (a), diberi poin : 2
Jika responden menjawab (b), diberi poin : 1
Jika responden menjawab (c), diberi poin : 0
No. 6: Jika responden menjawab (a), diberi poin : 2
Jika responden menjawab (b), diberi poin : 1
Jika responden menjawab (c), diberi poin : 0
No. 7: Jika responden menjawab (a), diberi poin : 0
Jika responden menjawab (b), diberi poin : 2
Jika responden menjawab (c), diberi poin : 1

II

III

ASPEK PENDIDIKAN
Tinggi

: SMA keatas, diberikan poin : 2

Menengah

: SMP atau sederajat, diberikan poin : 1

Rendah

: SD sederajat, atau tidak sekolah, diberikan poin : 0

ASPEK EKONOMI
No 1. Jika responden menjawab (a), diberi poin : 2
Jika responden menjawab (b), diberi poin : 1
Jika responden menjawab (c), diberi poin : 0
No.2

Jika responden menjawab (a), diberi poin : 2

Jika responden menjawab (b), diberi poin : 1
Jika responden menjawab (c), diberi poin : 0

No 3. Jika responden menjawab (a), diberi poin : 2

Jika responden menjawab (b), diberi poin : 1
IV

ASPEK SOSIAL BUDAYA

No.1. Jika responden menjawab Pernah, diberi poin : 2
Jika responden menjawab Ragu-ragu, diberi poin : 1
Jika responden menjawab Tidak pernah, diberi poin : 0
No.2. Jika responden menjawab Pernah, diberi poin : 2
Jika responden menjawab Ragu-ragu, diberi poin : 1
Jika responden menjawab Tidak pernah, diberi poin : 0
No.3. Jika responden menjawab Ada, diberi poin : 2
Jika responden menjawab Ragu-ragu, diberi poin : 1
Jika responden menjawab Tidak ada, diberi poin : 0
No.4. Jika responden menjawab Ada, diberi poin : 1
Jika responden menjawab Tidak ada, diberi poin : 2

10

ASPEK INFORMASI
No.1. Jika responden menjawab Pernah, diberi poin : 2
Jika responden menjawab Ragu-ragu, diberi poin : 1
Jika responden menjawab Tidak pernah, diberi poin : 0
No.2. Jika responden menjawab Pernah, diberi poin : 2
Jika responden menjawab Ragu-ragu, diberi poin : 1
Jika responden menjawab Tidak pernah, diberi poin : 0
No.3. Jika responden menjawab Pernah, diberi poin : 2
Jika responden menjawab Ragu-ragu, diberi poin : 1
Jika responden menjawab Tidak pernah, diberi poin : 0
V

ASPEK PENGALAMAN
No.1. Jika responden menjawab Ada, diberi poin : 2
Jika responden menjawab Ragu-ragu, diberi poin : 1
Jika responden menjawab Tidak ada, diberi poin : 0
No.2. Jika responden menjawab Ya, diberi poin : 2
Jika responden menjawab Ragu-ragu, diberi poin : 1
Jika responden menjawab Tidak, diberi poin : 0
No.3. Jika responden menjawab Pernah, diberi poin : 2
Jika responden menjawab Ragu-ragu, diberi poin : 1
Jika responden menjawab Tidak pernah, diberi poin : 0
No.4. Jika responden menjawab Pernah, diberi poin : 1
Jika responden menjawab Tidak pernah, diberi poin : 2

11

LAMPIRAN 3
POSTER VENTILASI RUMAH SEHAT

12

LAMPIRAN 4
FOTO KEGIATAN INTERVENSI KELUARGA BINAAN

13

14

15

16

17