EVALUASI PROGRAM CAKUPAN IMUNISASI TETANUS TOKSOID

PADA IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS RAWAT INAP

TANJUNG SARI PERIODE JANUARI-JULI 2019

(Laporan Evaluasi Program)

Oleh:
Salwa Darin Luqyana, S.Ked
(1718012067)

Pembimbing:
dr. Reni Zuraida, M.Si

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2019
EVALUASI PROGRAM CAKUPAN IMUNISASI TETANUS TOKSOID
PADA IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS RAWAT INAP
TANJUNG SARI PERIODE JANUARI-JULI 2019

Oleh:

Salwa Darin Luqyana, S.Ked

Makalah Ini Disusun Sebagai Tugas Dalam Mengikuti Kepaniteraan Di Bagian

Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2019

2
 LEMBAR PERSETUJUAN
Laporan Evaluasi Program

Judul Makalah : EVALUASI PROGRAM IMUNISASI TETANUS

TOKSOSID PADA IBU HAMIL DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG
SARI PERIODE JANUARI – JULI TAHUN 2019

Disusun Oleh : Salwa Darin Luqyana, S.Ked

NPM : 1718012067

Bandar Lampung, Agustus 2019

Mengetahui dan Menyetujui

Dosen Pembimbing,

dr. Reni Zuraida, M.Si

 KATA PENGANTAR

Penulis mengucapkan rasa syukur kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan
rahmat dan berkat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah dengan
judul “EVALUASI PROGRAM IMUNISASI TETANUS TOKSOID PADA
IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS RAWAT INAP
TANJUNG SARI PERIODE JANUARI – JULI TAHUN 2019” sebagai tugas
akhir kepaniteraan klinik Ilmu Kedokteran Komunitas di Fakultas Kedokteran
Universitas Lampung.

Penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada dr. Reni Zuraida, M.Si sebagai
pembimbing lapangan di Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari yang telah
memberikan bimbingan, bantuan dan saran sehingga makalah ini dapat
terselesaikan.

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan pada makalah ini, sehingga

krtitik dan saran untuk pengembangan makalah ini sangat penulis butuhkan untuk

bekal penulis di masa yang akan datangakan. Penulis berharap makalah ini dapat

memperkaya ilmu pengetahuan bagi dunia pendidikan dan bermanfaat bagi kita

semua.

Bandar Lampung, Agustus 2019

Penulis

4
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................... 4

DAFTAR TABEL ................................................................................................. 7
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. 8
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 9
1.1 Latar Belakang ......................................................................................... 9
1.2 Rumusan Masalah .................................................................................. 13
1.3 Tujuan Penulisan .................................................................................... 13
1.4 Manfaat Penulisan ....................................................................................... 14
BAB II TINJAUAN PUSTAKA......................................................................... 16
2.1 Tetanus .................................................................................................. 16
a. Definisi ................................................................................................... 16
b. Etiologi ................................................................................................... 16
c. Faktor Risiko .......................................................................................... 17
d. Patogenesis ............................................................................................. 18
e. Gejala Klinis ........................................................................................... 20
f. Pencegahan ............................................................................................. 21
2.2 Imunisasi Tetanus................................................................................. 22
a. Definisi ................................................................................................... 22
b. Tujuan dan Manfaat Pemberian Imunisasi ............................................. 23
c. Cara Pemberian Imunisasi Tetanus ........................................................ 24
BAB III BAHAN DAN METODE EVALUASI ............................................... 28
3.1 Kerangka Konsep Evaluasi .................................................................... 28
3.2 Bahan ...................................................................................................... 28
3.3 Cara Pengumpulan Data ......................................................................... 29
3.4 Cara Analisis .......................................................................................... 29
3.5 Diagram Fishbone .................................................................................. 33
3.6 Waktu dan Tempat ................................................................................. 36
BAB IV GAMBARAN WILAYAH KERJA PUSKESMAS RAWAT INAP
TANJUNG SARI ................................................................................................. 37
4.1 Data Geografis ........................................................................................ 37
4.2 Sumber Daya Kesehatan ........................................................................ 39
4.3 Struktur Organisasi Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari ..................... 40
BAB V HASIL EVALUASI DAN PEMBAHASAN ........................................... 41
5.1 Menetapkan Tolak Ukur dari Pencapaian Kebutuhan program ............. 41
5.2 Membandingkan Pencapaian Keluaran Program dengan Tolak Ukur
Keluaran ............................................................................................................ 42
5.3 Kerangka Konsep Masalah ..................................................................... 43
5.4 Penentuan Penyebab Masalah ................................................................ 44
BAB VI ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH ..................................... 48
6.1 Menyusun Alternatif Jalan Keluar.......................................................... 48
6.2 Memilih Prioritas Jalan Keluar ............................................................... 49
BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN ........................................................... 52
7.1 Kesimpulan ............................................................................................. 52
7.2 Saran ....................................................................................................... 53
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 54

6
 DAFTAR TABEL

Tabel 1 Jadwal Pemberian Imunisasi TT dan Lama Perlindungan ...................... 25

Tabel 2 Kerangka Konsep Evaluasi ..................................................................... 28
Tabel 3 Sumber Daya Kesehatan Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari .............. 40
Tabel 4 Data laporan penerima imunisasi Td+ pada Ibu Hamil ........................... 42
Tabel 5 Penentuan Prioritas Penyebab Masalah pada Program Imunisasi Td2+ . 46
Tabel 6 Alternatif Jalan Keluar ............................................................................ 49
Tabel 7 Penentuan Prioritas Jalan Keluar ............................................................. 50
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Peta Wilayah Kerja Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari ................. 38
Gambar 2 Struktur Organisasi Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari Natar........ 40
Gambar 3 Cakupan Program Imunisasi Td2+ pada Ibu Hamil di Wilayah Kerja
PRI Tanjung Sari, Januari-Juli 2019 .................................................. 43
Gambar 4 Kerangka Konsep................................................................................ 44
Gambar 5 Diagram Fishbone Program Imunisasi Td2+ pada Ibu Hamil di
Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari .................................................. 45

8
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kematian ibu dan anak merupakan salah satu indikator kesehatan suatu

negara. Menurut World Health Organisation (WHO) setiap hari sekitar 803

ibu hamil di dunia meninggal karena penyakit akibat komplikasi dalam

kehamilan dan/atau persalinan. 99% kasus kematian ibu terjadi di negara

berkembang dan terjadi lebih banyak pada daerah pedesaan serta penduduk

dengan tingkat ekonomi rendah.1 Setiap hari, sekitar 7000 neonatal di

seluruh dunia meninggal dunia. Tiga perempat kematian neonatal terjadi

pada minggu pertama dan 40% meninggal dalam 24 jam pertama. Penyebab

utama kematian neonatal adalah premature, komplikasi terkait persalinan,

infeksi dan cacat lahir.2

Menurut data Profil Kesehatan Indonesia 2017, AKI pada tahun 2015 adalah

305 per 100.000 kelahiran hidup dimana target MDGs pada tahun 2015

untuk angka kematian ibu (AKI) adalah 102 per 100.000 kelahiran hidup.3

Angka kematian yang berhubungan dengan anak yakni Angka Kematian

Neonatal (AKN), Angka Kematian Bayi (AKB), dan Angka Kematian

Balita (AKABA). Angka kematian anak dari tahun ke tahun menunjukkan

9
penurunan. Hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun

2017 menunjukkan AKN sebesar 15 per 1.000 kelahiran hidup dan menurut

WHO sekitar 185 neonatal meninggal per hari di Indonesia.3

Tetanus merupakan penyebab kematian paling sering terjadi akibat infeksi

selama kehamilan dan penanganan tali pusat tidak baik dan bersih pada bayi

baru lahir. Tetanus neonatorum (TN) adalah tetanus pada bayi usia hari ke

3 dan 28 setelah lahir dan Tetanus maternal (TM) adalah tetanus pada

kehamilan dan dalam 6 minggu setelah melahirkan. Bila tetanus terjadi

angka kematian sangatlah tinggi, terutama ketika perawatan kesehatan yang

tepat tidak tersedia. Kasus tetanus neonatorum banyak ditemukan di negara

berkembang khususnya negara dengan cakupan persalinan oleh tenaga

kesehatan yang rendah.1

Pada tahun 2014, dilaporkan terdapat 84 kasus dari 15 provinsi dengan

jumlah meninggal 54 kasus. Dengan demikian CFR tetanus neonatorum

pada tahun 2014 sebesar 64,3%, meningkat dibandingkan tahun 2013 yang

sebesar 53,8%. Pada tahun 2017, dilaporkan terdapat 25 kasus dari 7

provinsi dengan jumlah meninggal 14 kasus atau CFR sebesar 56%. Jumlah

kasus TN pada tahun 2017 mengalami penurunan dari tahun sebelumnya,

yang sebanyak 33 kasus pada tahun 2016. Meski demikian, CFR pada tahun

2017 mengalami peningkatan dari tahun sebelumnya yang sebesar 42,4%.

Jumlah kasus TN terbanyak tersebar sama rata di tiga provinsi, yaitu

10
Provinsi Riau, Banten, dan Kalimantan Barat. Provinsi dengan CFR 100%

yaitu Provinsi Aceh, Kalimantan Tengah, dan Papua.3

Gambaran kasus menurut faktor risiko status imunisasi menunjukkan bahwa

sebanyak 54 kasus (74%) terjadi pada kelompok yang tidak diimunisasi.

Sebanyak 51 kasus (68,9%) melakukan pemeriksaan kehamilan dengan

dokter/bidan/perawat. Menurut faktor penolong persalinan, 50 kasus

(68,5%) ditolong oleh penolong persalinan tradisional, misalnya dukun.

Menurut alat yang digunakan untuk pemotongan tali pusat, sebagian besar

kasus dilakukan pemotongan tali pusat dengan gunting yaitu 46 kasus

(59%). Berdasarkan hal tersebut, maka dapat disimpulkan bahwa faktor

risiko terbesar terjadinya infeksi tetanus adalah tidak mendapatkan

imunisasi tetanus.4

Upaya mengeliminasi Tetanus Maternal dan Neonatal (TMN) bertujuan

mengurangi jumlah kasus tetanus pada maternal dan neonatal hingga ke

tingkat dimana TMN tidak lagi menjadi masalah utama kesehatan

masyarakat. Tidak seperti polio atau cacar (smallpox), tetanus tidak dapat

dieradikasi, spora tetanus berada di lingkungan seluruh dunia, namun

melalui imunisasi pada ibu hamil, wanita usia subur (WUS) dan promosi

persalinan yang higienis TMN dapat dieliminasi yaitu ditunjukkan oleh

jumlah kasus tetanus yang kurang dari satu per 1000 kelahiran hidup di

setiap kabupaten. Secara operasional, status ini dapat diukur dengan tingkat

pencapaian imunisasi serta pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan.3

11
Sejak tahun 1991 telah melaksanakan kegiatan eliminasi tetanus

neonaturum (ETN) yang melibatkan tiga program penting yaitu imunisasi,

Balita dan pra sekolah (Bapras) dan surveilans.Pada tahun 1995-1997

insidens rate tetanus neonatorum yang dilaporkan berkisar antara 1,6-

1,8/10.000 kelahiran hidup. Data ini diduga masih lebih rendah dari keadaan

sebenarnya karena rendahnya laporan surveilans tetanus neonatorum.

Upaya ETN diselenggarakan berdasarkan pendekatan risiko(riskapproach)

dengan strategi: Imunisasi TT ibu hamil dengan cakupan tinggi, pertolongan

persalinan bersih dan mengidentifikasi daerah resiko tinggi

tetanusneonatorum serta upaya perbaikan pada daerah tersebut. Target

insidens rate TN yang dilaporkan <1/1.000 kelahiran hidup per tahun.

Angka Kesakitan Tetanus Neonatorum sebesar di Provinsi Lampung 0,03

per 1000 kelahiran hidup. Kasus Tetanus Neonaturum pada tahun 2015

sebanyak 4 kasus. Kasus tertinggi terjadi di Kabupaten Lampung Utara,

Pesawaran dan Pringsewu, total sebanyak 4 kasus.5

Program imunisasi Tetanus Toksoid Difteri (Td) merupakan upaya

pengendalian infeksi tetanus bagi Wanita Usia Subur (WUS) dan ibu hamil.

Cakupan imunisai Td2+ di Indonesia menurut Profil Kesehatan Indonesia

pada tahun 2017 adalah sebesar 65,30%, relatif lebih rendah jika

dibandingkan dengan cakupan pelayanan kesehatan ibu hamil K4 yang

sebesar 87,30%, sementara Td2+ merupakan kriteria pelayanan kesehatan

ibu hamil K4. Di Provinsi Lampung cakupan imuninasi Td adalah sekitar

43,58%.4

12
 Berdasarkan data di Puskesmas Tanjung Sari target Succes Rate pada tahun

2018 untuk kegiatan imunisasi Td2+ pada ibu hamil adalah 80%, sedangkan

dalam kegiatan yang telah dilakukan angka keberhasilan di wilayah kerja

Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari sebesar 66%. Berdasarkan data

tersebut, dapat disimpulkan bahwa terdapat kesenjangan antara target dan

capaian program imunisasi Td2+ pada ibu hamil di Puskesmas Rawat Inap

Tanjung Sari.6 Sehingga perlu adanya evaluasi terhadap program imunisasi

Td2+ pada ibu hamil di Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian tersebut maka dapat diperoleh rumusan masalah yaitu,

bagaimana evaluasi dan alternative pemecahan masalah pada program

imunisasi TT (tetanus toksoid) pada ibu hamil di Puskesmas Rawat Inap

Tanjung Sari Periode Januari-Juli 2019.

1.3 Tujuan Penulisan

Berikut adalah tujuan dari penulisan makalah ini yang terbagi ke dalam

tujuan umum dan tujuan khusus.

a. Tujuan Umum

Mengevaluasi program cakupan pelayanan imunisasi TD2+ pada ibu

hamil di Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari Periode 2019.

13
 b. Tujuan Khusus

1. Mengetahui secara umum program dan cakupan program

imunisasi TD2+ pada ibu hamil di Puskesmas Rawat Inap

Tanjung Sari

2. Mengetahui dan menentukan permasalahan dari pelaksanaan

program imunisasi TD2+ pada ibu hamil di Puskesmas Rawat

Inap Tanjung Sari

3. Mengetahui kemungkinan penyebab masalah tidak tercapainya

target dari program imunisasi TD2+ pada ibu hamil di

Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari

4. Mampu menentukan alternatif pemecahan masalah dalam

meningkatkan angka cakupan pelayanan imunisasi TD2+ pada

ibu hamil di Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari

1.4 Manfaat Penulisan

Manfaat penulisan makalah ini dijelaskan dalam tiga sasaran

penerima manfaat, yaitu :

a. Bagi penulis (evaluator)

1. Menerapkan ilmu kedokteran komunitas yang telah

diperoleh selama proses perkuliahan

2. Mengetahui dan menganalisa kendala yang mungkin akan

dihadapi dalam menjalankan suatu program kesehatan dan

menentukan langkah yang harus dilakukan dalam mencapai

14
 tujuan yang telah ditetapkan terhadap pencegahan penularan

dan penyebab penyakit tetanus pada ibu dan anak.

3. Memperoleh pengalaman dan pengetahuan tentang evaluasi

program imunisasi TD2+ pada ibu hamil di Puskesmas

Rawat Inap Tanjung Sari

b. Bagi puskesmas yang dievaluasi

1. Mengetahui masalah-masalah yang timbul dalam pelayanan

kesehatan lingkungan di wilayah kerjanya

2. Memperoleh masukan sebagai umpan balik agar

keberhasilan program di masa mendatang dapat tercapai

secara optimal

c. Bagi masyarakat

1. Terciptanya perbaikan kesehatan masyarakat melalui

pencegahan penyakit tetanus yang tepat

2. Terciptanya pelayanan kesehatan yang bermutu khususnya

bagi masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap

Tanjung Sari dan mewujudkan kelompok ibu hamil dan

neonatus yang berkualitas memegang peranan penting dalam

mencapai kelangsungan serta keberhasilan tujuan

pembangunan nasional.

15
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tetanus

a. Definisi

Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin

yang dihasilkan oleh Clostridium tetani ditandai dengan spasme otot

yang periodik danberat. Tetanus ini biasanya akut dan menimbulkan

paralitik spastik yang disebabkan tetanospasmin. Tetanospamin

merupakan neurotoksin yang diproduksi oleh Clostridium tetani.7

b. Etiologi

Tetanus disebabkan oleh bakteri gram positif; Cloastridium tetani.

Clostridium tetani. adalah kuman berbentuk batang, berukuran 2-5 x

0,4-0,5 milimikron yang hidup tanpa oksigen (anaerob), dan

membentuk spora. Spora dewasa mempunyai bagian yang berbentuk

bulat yang letaknya di ujung, dan memberi gambaran penabuh

genderang (drum stick). Bakteri ini berspora, dijumpai pada tinja

binatang terutama kuda, juga bisa pada manusia dan juga pada tanah

yang terkontaminasi dengan tinja binatang tersebut. Spora ini bisa tahan

beberapa bulan bahkan beberapa tahun, jika ia menginfeksi luka

 seseorang atau bersamaan dengan benda daging atau bakteri lain, ia

akan memasuki tubuh penderita tersebut, lalu mengeluarkan toksin

yang bernama tetanospasmin.7

c. Faktor Risiko

Terdapat 5 faktor resiko utama terjadinya tetanus neonatorum, yaitu: 8

1. Faktor resiko pencemaran lingkungan fisik dan biologik

Lingkungan yang mempunyai sanitasi yang buruk akan

memyebabkan Clostridium tetani lebih mudah berkembang biak.

Kebanyakan penderita dengan gejala tetanus sering mempunyai

riwayat tinggal di lingkungan yang kotor. Penjagaan kebersihan diri

dan lingkungan adalah amat penting bukan saja dapat mencegah

tetanus, malah berbagai penyakit lain.

2. Faktor alat pemotong tali pusat

Penggunaan alat yang tidak steril untuk memotong tali pusat

meningkatkan risiko penularan penyakit tetanus neonatorum.

Kejadian ini masih lagi berlaku di negara-negara berkembang

dimana bidan-bidan yang melakukan pertolongan persalinan masih

menggunakan peralatan seperti pisau dapur atau sembilu untuk

memotong tali pusat bayi baru lahir.

3. Faktor cara perawatan tali pusat

Terdapat sebagian masyarakat di negara-negara berkembang masih

menggunakan ramuan untuk menutup luka tali pusat seperti kunyit

dan abu dapur. Seterusnya, tali pusat tersebut akan dibalut dengan

17
 menggunakan kain pembalut yang tidak steril sebagai salah satu

ritual untuk menyambut bayi yang baru lahir. Cara perawatan tali

pusat yang tidak benar ini akan meningkatkan lagi risiko terjadinya

kejadian tetanus neonatorum.

4. Faktor kebersihan tempat pelayanan persalinan

Kebersihan suatu tempat pelayanan persalinan adalah sangat

penting. Tempat pelayanan persalinan yang tidak bersih bukan saja

berisiko untuk menimbulkan penyakit pada bayi yang akan

dilahirkan, malah pada ibu yang melahirkan. Tempat pelayanan

persalinan yang ideal sebaiknya dalam keadaan bersih dan steril.

5. Faktor kekebalan ibu hamil

Ibu hamil yang mempunyai faktor kekebalan terhadap tetanus dapat

membantu mencegah kejadian tetanus neonatorum pada bayi baru

lahir. Antibodi terhadap tetanus dari ibu hamil dapat disalurkan

pada bayi melalui darah, seterusnya menurunkan risiko infeksi

Clostridium tetani. Sebagian besar bayi yang terkena tetanus

neonatorum biasanya lahir dari ibu yang tidak pernah mendapatkan

imunisasi TT.

d. Patogenesis

Pertolongan persalinan dan pemotongan tali pusat yang tidak steril

akan memudahkan spora Clostridium tetani masuk dari luka tali

pusat dan melepaskan tetanospamin. Tetanospamin akan berikatan

dengan reseptor di membran prasinaps pada motor neuron.

18
Kemudian bergerak melalui sistem transpor aksonal retrograd

melalui sel-sel neuron hingga ke medula spinalis dan batang otak,

seterusnya menyebabkan gangguan sistim saraf pusat (SSP) dan

sistim saraf perifer.7

Gangguan tersebut berupa gangguan terhadap inhibisi presinaptik

sehingga mencegah keluarnya neurotransmiter inhibisi, yaitu asam

aminobutirat gama (GABA) dan glisin, sehingga terjadi epilepsi,

yaitu lepasan muatan listrik yang berlebihan dan berterusan,

sehingga penerimaan serta pengiriman impuls dari otak ke bagian-

bagian tubuh terganggu.7

Ketegangan otot dapat bermula dari tempat masuk kuman atau pada

otot rahang dan leher. Pada saat toksin masuk ke sumsum tulang

belakang, kekakuan otot yang lebih berat dapat terjadi. Dijumpai

kekakuan ekstremitas, otot-otot dada, perut dan mulai timbul kejang.

Sampai toksin mencapai korteks serebri, penderita akan mengalami

kejang spontan.8

Pada sistim saraf otonom yang diserang tetanospasmin akan

menyebabkan gangguan proses pernafasan, metabolisme,

hemodinamika, hormonal, pencernaan, perkemihan, dan pergerakan

otot. Kekakuan laring, hipertensi, gangguan irama jantung,

berkeringat secara berlebihan (hiperhidrosis) merupakan penyulit

19
 akibat gangguan saraf otonom. Kejadian gejala penyulit ini jarang

dilaporkan karena penderita sudah meninggal sebelum gejala

tersebut timbul.8

e. Gejala Klinis

Tetanus neonatorum disertai dengan spasma otot dan regitas badan

bayi, tanda pertama infeksi biasanya kegagalan menghisap oleh bayi

yang telah menghisap normal selama beberapa hari pertama setelah

melahirkan. Gejala klinis adalah:9

a. Terjadinya kekakuan otot rahang sehingga penderita sukar

membuka mulut. Kekakuan otot pada leher lebih kuat akan

menarik mulut kebawah, sehingga mulut sedikit ternganga.

Kadang-kadang dapat dijumpai mulut mecucu seperti mulut

ikan dan kekakuan pada mulut sehingga bayi tak dapat menetek.

b. Terjadi kekakuan otot mimik muka dimana dahi bayi kelihatan

mengerut, mata bayi agak tertutup, dan sudut mulut bayi tertarik

ke samping dan ke bawah.

c. Kekakuan yang sangat berat menyebabkan tubuh melengkung

seperti busur, bertumpu pada tumit dan belakang kepala. Jika

dibiarkan secara berterusan tanpa rawatan, bisa terjadi fraktur

tulang vertebra.

d. Kekakuan pada otot dinding perut menyebabkan dinding perut

teraba seperti papan. Selain otot dinding perut, otot penyangga

rongga dada (toraks) juga menjadi kaku sehingga penderita

20
 merasakan kesulitan untuk bernafas atau batuk. Jika kekakuan

otot toraks berlangsung lebih dari 5 hari, perlu dicurigai risiko

timbulnya perdarahan paru.

e. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernafasan akibat

kekakuan yang terus-menerus dari otot laring yang bisa

menimbulkan sesak nafas. Efek tetanospamin dapat

menyebabkan gangguan denyut jantung seperti kadar denyut

jantung menurun (bradikardia), atau kadar denyut jantung

meningkat (takikardia). Tetanospasmin juga dapat

menyebabkan demam dan hiperhidrosis. Kekakuan otot polos

pula dapat menyebabkan anak tidak bisa buang air kecil (retensi

urin).

f. Bila kekakuan otot semakin berat, akan timbul kejang-kejang

umum yang terjadi setelah penderita menerima rangsangan

misalnya dicubit, digerakkan secara kasar, terpapar sinar yang

kuat dan sebagainya. Lambat laun, “masa istirahat” kejang

semakin pendek sehingga menyebabkan status epileptikus, yaitu

bangkitan epilepsi berlangsung terus menerus selama lebih dari

tiga puluh menit tanpa diselangi oleh masa sedar; seterusnya

bisa menyebabkan kematian.

f. Pencegahan

Tindakan pencegahan serta eliminasi tetanus neonatorum adalah

bersandarkan pada tindakan menurunkan atau menghilangkan

21
 faktor-faktor risiko. Pendekatan pengendalian lingkungan dapat

dilakukan dengan menjaga kebersihan lingkungan. Pemotongan dan

perawatan tali pusat wajib menggunakan alat yang steril.10

Pengendalian kebersihan pada tempat pertolongan persalinan perlu

dilakukan dengan semaksimal mungkin agar tidak terjadi

kontaminasi spora pada saat proses persalinan, pemotongan dan

perawatan tali pusat dilakukan.

Praktik 3 Bersih perlu diterapkan, yaitu bersih tangan, bersih alat

pemotong tali pusat, dan bersih alas tempat tidur ibu, di samping

perawatan tali pusat yang benar. Selain persalinan yang bersih dan

perawatan tali pusat yang tepat, pencegahan tetanus neonatorum

dapat dilakukan dengan pemberian imunisasi TT kepada ibu hamil.

Pemberian imunisasi TT minimal dua kali kepada ibu hamil

dikatakan sangat bermanfaat untuk mencegah tetanus

2.2 Imunisasi Tetanus

a. Definisi

Menurut IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia) imunisasi adalah

suatu cara untuk meingkatkan kekebalan seseorang secara aktif

terhadap suatu antigen, sehingga bila kelak terpapar pada antigen

serupa, tidak terjadi penyakit. Imunisasi dilakukan dengan

memberikan vaksin yang merupakan kuman penyakit yang telah

22
 dibuat lemah kepada seseorang agar tubuh dapat membuat antibodi

sendiri terhadap kuman penyakit yang sama.7

Tetanus toksoid merupakan antigen yang aman untuk wanita hamil.

Vaksin tetanus toksoid terdiri dari toksoid atau bibit penyakit yang

telah dilemahkan diberikan melalui suntikan vaksin tetanus toksoid

kepada ibu hamil.. Antitoksin tetanus akan ditransfer melalu plasenta

kepada janin, dengan demikian, setiap ibu hamil telah mendapat

perlindungan untuk bayi yang akan dilahirkannya terhadap bahaya

tetanus neonatorum.

b. Tujuan dan Manfaat Pemberian Imunisasi

Tujuan pemberian imunisasi tetanus dalah untuk melindungi bayi

baru lahir dari tetanus neonatorum, melindungi ibu terhadap

kemungkinan tetaus apabila terluka, pencegahan penyakit pada ibu

hamil dan bayi kebal terhadap kuman tetanus, serta untuk

mengeliminasi penyakit tetanus pada bayi baru lahir. Tetanus toksoid

adalah vaksin yang sangat efektif, persentase kegagalannya sangat

kecil, efektifitas dua dosis TT selama hamil dalam mencegah tetanus

neonatorum berkisar antara 80-100%. Tetanus toksoid merangsang

pembentukan antitoksin untuk menetralkan toksin tetanus, anti toksin

yang melewati plasenta ke janin pasca imunisasi aktif pada ibu dapat

mencegah kejadian tetanus neonatorum.11

23
 Imunisasi aktif didapat dengan menyuntikan tetanus toksoid dengan

tujuan merangsang tubuh membentuk antibodi. Ibu hamil yang telah

mendapatkan imunisasi tetanus toksoid mendapatkan kekebalan

tubuh terhadap penyakit tetanus dan kekebalan tersebut disalurkan

melalui plasenta dan tali pusat kepada janin yang dikandungnya,

selain itu setelah melahirkan ibu tetap menyalurkan kekebalan

tersebut melalui air susu ibu.12

Vaksin tetanus diberikan pada bayi dan anak usia kurang dari 10

tahun, ibu hamil, dan semua orang dewasa. Vaksin tetanus memiliki

berbagai kemasan seperti preparat tunggal (TT), kombinasi dengan

toksoid difteri dan atau pertusis (dT,DT, DTwP, DtaP) dan kombinasi

dengan komponen lain seperti HiB dan hepatitis B. Selain itu, dapat

pula diberikan imunisasi pasif yang dilakukan dengan memberikan

serum yang sudah mengandung antitoksin heterolog (ATS) atau

antitoksin homolog (imunoglobulin antitetanus) pada pasien-pasien

yang dengan luka yang kotor.12

c. Cara Pemberian Imunisasi Tetanus

Imunisasi tetanus diberikan sebelum kehamilan 8 bulan. Suntikan

TT1 dapat diberikan sejak diketahui positif hamil, biasanya diberikan

pada kunjungan pertama ibu hamil ke sarana kesehatan. Jarak

pemberian (interval) imunisasi TT1 dengan TT2 adalah minimal 4

24
 minggu. Imunisasi TT untuk ibu hamil diberikan 2 kali, dengan dosis

0,5 cc disuntikkan secara intramuskuler atau subkutan.

Sesuai dengan WHO, jika seorang ibu yang tidak pernah diberikan

imunisasi tetanus maka ia harus mendapatkan paling sedikitnya dua

kali (suntikan) dengan dosis 0,5 cc. Cara pemberian imunisasi TT

yaitu: 13

Tabel 1 Jadwal Pemberian Imunisasi TT dan Lama Perlindungan

Imunisasi Interval Persentasi (%) Durasi
Perlindungan Perlindungan
Pada kunjungan - -
antenatal pertama atau
TT 1
sedini mungkin
kehamilan
Minimal 4 minggu 80 3 tahun *
TT 2
setelah TT I
Minimal 6 bulan 95 5 tahun
setelah TT 2 atau
TT 3
selama kehamilan
berikutnya
Minimal setahun 99 10 tahun
setelah TT 3 atau
TT 4
selama kehamilan
berikutnya
Minimal setahun 99 25 tahun/
TT 5 setelah TT 4 atau seumur hidup
kehamilan berikutnya

d. Program Imunisasi Tetanus

Definisi dari program imunisasi tetanus di Puskesmas Tanjung Sari

adalah imunisasi tetanus yang diberikan kepada semua ibu hamil

pada saat itu. Untuk kegiatan imunisasi ibu hamil, yang dijadikan

indikator pencapaian hasil kegiatan adalah imunisasi TT2+, dapat

didefiniskan TT2+ adalah ibu hamil yang telah mempunyai status

imunisasi TT2 sampai dengan imunisasi TT5. Cakupan imunisasi

25
TT2+ UPTD Pukesmas Rawat Inap Tanjung Sari Natar tahun 2015

sebesar 85,48% (masih di bawah target 89%). Hal ini karena sering

terjadi kekosongan vaksin tetanus toksoid, sedangkan pada tahun

2016 cakupan TT2+ adalah 36,2% dan pada tahun 2017 pencapaian

imunisasi TT2+ sedikit meningkat menjadi 40,9% dari jumlah 279

ibu hamil, hal ini terjadi karena belum optimalnya penjaringan TT2+

di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari. Saat

ini vaksin yang beredar merupakan vaksin Td dimana vaksin

tersebut berguna untuk mencegah terjadinya penyakit tenanus dan

difteri sekaligus. Sehingga dalam bahasan selanjutnya akan disebut

dengan Td2+.

26
 BAB III
BAHAN DAN METODE EVALUASI

3.1 Kerangka Konsep Evaluasi

Untuk mempermudah identifikasi faktor penyebab masalah pelaksanaan

program diperlukan kerangka konsep dengan menggunakan pendekatan

sistem.

Tabel 2 Kerangka Konsep Evaluasi

Input Proses Output

- SDM: dokter umum 3 Pelaksanaan program Target cakupan

orang, dokter gigi 1 orang, imunisasi Td2+ pada ibu minimal yang ingin
bidan 18 orang, perawat hamil dicapai 80%
14 orang, ahli gizi 2
orang, sanatarian 3 orang,
apoteker 3 orang, analis
kesehatan 2 orang
- Sarana: puskesmas 1
Buah
- Lingkungan: jumlah ibu
hamil bulan Januari-Juli
2019

3.2 Bahan

Bahan evaluasi didapatkan dari laporan Program Imunisasi TT di Wilayah

Kerja Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari bulan Januari s.d Juli tahun 2019

dan dari hasil wawancara dengan petugas Puskesmas yang terkait dengan

program tersebut di Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari.

3.3 Cara Pengumpulan Data

Pengumpulan data yang dilakukan berupa:

a. Sumber data primer

Pengamatan dan wawancara dengan petugas Puskesmas Rawat Inap

Tanjung Sari yang bertanggung jawab pada pelaksanaan Program

Imunisasi TT

b. Sumber data sekunder

Laporan bulan Januari-Juni Tahun 2019 Program Imunisasi Tetanus

di wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari.

3.4 Cara Analisis

Evaluasi program Imunisasi TT di Wilayah Kerja Puskesmas Rawat Inap

Tanjung Sari tahun 2019 dilakukan dengan cara sebagai berikut:

a. Menetapkan tolak ukur yang akan digunakan

Langkah awal untuk dapat menentukan adanya masalah dari

pencapaian hasil output adalah dengan menetapkan tolak ukur atau

standar yang ingin dicapai. Nilai standar atau tolak ukur ini dapat

diperoleh dari Standar Pelayanan Minimal Puskesmas Kabupaten

Lampung Selatan 2017

b. Membandingkan pencapaian keluaran program dengan tolak ukur

keluaran

Bila terdapat kesenjangan, ditetapkan sebagai masalah. Setelah

diketahui tolak ukur, selanjutnya adalah membandingkan hasil

pencapaian keluaran. Puskesmas (output) dengan tolak ukur

29
 tersebut. Bila pencapaian keluaran Puskesmas tidak sesuai dengan

tolak ukur, maka ditetapkan sebagai masalah.

c. Menetapkan prioritas masalah

Masalah-masalah pada komponen output tidak semuanya dapat

diatasi secara bersamaan mengingat keterbatasan kemampuan

Puskesmas. Selain itu adanya kemungkinan masalah-masalah

tersebut berkaitan satu dengan yang lainnya dan bila diselesaikan

salah satu masalah yang dianggap paling penting, maka masalah

lainnya dapat teratasi pula. Oleh sebab itu, ditetapkanlah prioritas

masalah yang akan dicari solusi untuk memecahkannya.

d. Identifikasi penyebab masalah

Berbagai penyebab masalah yang terdapat pada kerangka konsep

selanjutnya akan diidentifikasi. Identifikasi penyebab masalah

dilakukan dengan membandingkan antara tolak ukur atau standar

komponen-komponen input, proses, lingkungan dan umpan balik

dengan pencapaian di lapangan. Bila terdapat kesenjangan, maka

ditetapkan sebagai penyebab masalah yang diprioritaskan tadi.

e. Membuat alternatif pemecahan masalah

Setelah diketahui semua penyebab masalah, dicari dan dibuat

beberapa alternatif pemecahan masalah.Alternatif-alternatif

pemecahan masalah tersebut dibuat untuk mengatasi penyebab-

penyebab masalah yang telah ditentukan.Alternatif pemecahan

masalah ini dibuat dengan memperhatikan kemampuan serta situasi

dan kondisi Puskesmas.

30
f. Menetukan prioritas cara pemecahan masalah

Dari berbagai alternatif cara pemecahan masalah yang telah dibuat,

maka akan dipilih satu cara pemecahan masalah (untuk masing-

masing penyebab masalah) yang dianggap paling baik dan

memungkinkan. Untuk menetapkan alternatif penyelesain masalah

digunakan teknik kriteria matriks. Kriteria yang digunakan pada

teknik ini adalah:

1. Efektivitas jalan keluar

Hal pertama yang dipertimbangkan dalam teknik kriteria

matriks untuk memilih prioritas penyelesain masalah/jalan

keluar adalah efektivitas. Dalam kriteria ini, diberikan nilai 1

(paling tidak efekif) hingga nilai 5 (paling efektif). Terdapat

beberapa hal yang dijadikan patokan dalam hal efektivitas,

yaitu:

a) Besarnya masalah yang dapat diselesaikan (Magnitude, M)

Makin besar masalah yang dapat diatasi oleh suatu jalan

keluar, semakin penting prioritas jalan keluar tersebut.

b) Pentingnya jalan keluar (Importance, I)

Makin langgeng suatu masalah dapat diselesaikan oleh

suatu jalan keluar, maka semakin penting prioritas jalan

keluar tersebut.

c) Sensitivitas jalan keluar (Vulnerability, V)

31
 Makin cepat suatu jalan keluar dapat mengatasi suatu

masalah, makin sensitif dan makin penting prioritas jalan

keluar tersebut.

2. Efisiensi Jalan Keluar

Hal kedua yang harus dipertimbangkan dalam pemilihan

prioritas penyelesaian masalah ialah efisiensi jalan keluar yang

diajukan. Pada kriteria ini diberikan nilai 1 (paling efisien)

hingga nilai 5 ( paling tidak efisien). Nilai efisiensi dikaitkan

dengan biaya (Cost, C) yang diperlukan untuk melaksanakan

suatu jalan keluar. Makin besar biaya yang harus dikeluarkan

untuk melaksanakan suatu jalan keluar, makin tidak efisien jalan

keluar tersebut. Parameter-parameter tersebut diatasi kemudian

ditempatkan dalam tabel dan dihitung nilai prioritasnya

berdasarkan rumus berikut.

Keterangan:

- P : Priority
- M : Magnitude
- I : Importancy
- V : Vulnerability
- C : Cost

32
3.5 Diagram Fishbone

Diagram cause and effect atau diagram sebab akibat adalah alat yang

membantu mengidentifikasi, memilah, dan menampilkan berbagai

penyebab yang mungkin dari suatu masalah atau karakteristik kualitas

tertentu. Diagram ini menggambarkan hubungan antara masalah dengan

semua faktor penyebab yang mempengaruhi masalah tersebut. Jenis

diagram ini kadang‐kadang disebut diagram “Ishikawa" karena ditemukan

oleh Kaoru Ishikawa, atau diagram “fishbone” atau “tulang ikan" karena

tampak mirip dengan tulang ikan.

Diagram fishbone ini dapat digunakan untuk beberapa hal, antara lain:
a. Mengenali akar penyebab masalah atau sebab mendasar dari akibat,

masalah, atau kondisi tertentu

b. Memilah dan menguraikan pengaruh timbal balik antara berbagai faktor

yang mempengaruhi akibat atau proses tertentu

c. Menganalisa masalah yang ada sehingga tindakan yang tepat dapat

diambil.

Manfaat menggunakan diagram fishbone ini adalah sebagai berikut:

a. Membantu menentukan akar penyebab masalah dengan pendekatan yang

terstruktur

b. Mendorong kelompok untuk berpartisipasi dan memanfaatkan

pengetahuan kelompok tentang proses yang dianalisis

c. Menunjukkan penyebab yang mungkin dari variasi atau perbedaan yang

terjadi dalam suatu proses

33
d. Meningkatkan pengetahuan tentang proses yang dianalisis dengan

membantu setiap orang untuk mempelajari lebih lanjut berbagai faktor

kerja dan bagaimana faktor‐faktor tersebut saling berhubungan

e. Mengenali area di mana data seharusnya dikumpulkan untuk pengkajian

lebih lanjut.

Langkah‐langkah untuk menyusun dan menganalisa diagram fishbone

adalah sebagai berikut:

a. Identifikasi dan definisikan dengan jelas hasil atau akibat yang akan

dianalisis

1. Hasil atau akibat di sini adalah karakteristik dari kualitas tertentu,

permasalahan yang terjadi pada kerja, tujuan perencanaan, dan

sebagainya

2. Gunakan definisi yang bersifat operasional untuk hasil atau akibat

agar mudah dipahami

3. Hasil atau akibat dapat berupa positif (suatu tujuan, hasil) atau negatif

(suatu masalah, akibat). Hasil atau akibat yang negatif yaitu berupa

masalah biasanya lebih mudah untuk dikerjakan. Lebih mudah bagi

kita untuk memahami sesuatu yang sudah terjadi (kesalahan) daripada

menentukan sesuatu yang belum terjadi (hasil yang diharapkan)

4. Kita bisa menggunakan diagram pareto untuk membantu menentukan

hasil atau akibat yang akan dianalisis.

b. Gambar garis panah horizontal ke kanan yang akan menjadi tulang

belakang

34
 1. Di sebelah kanan garis panah, tulis deskripsi singkat hasil atau akibat

yang dihasilkan oleh proses yang akan dianalisis

2. Buat kotak yang mengelilingi hasil atau akibat tersebut.

c. Identifikasi penyebab‐penyebab utama yang mempengaruhi hasil atau

akibat

1. Penyebab Ini akan menjadi label cabang utama diagram dan menjadi

kategori yang akan berisi berbagai penyebab yang menyebabkan

penyebab utama

2. Untuk menentukan penyebab utama sering kali merupakan pekerjaan

yang tidak mudah. Untuk itu kita dapat mencoba memulai dengan

menulis daftar seluruh penyebab yang mungkin. Kemudian penyebab‐

penyebab tersebut dikelompokkan berdasarkan hubungannya satu

sama lain. Tentukan penyebab berdasarkan urutan proses yang

digunakan. Jadi, pada garis horizontal “tulang punggung ikan”,

tuliskan semua proses utama dari kiri ke kanan

3. Tulis penyebab utama tersebut di sebelah kiri kotak hasil atau akibat,

beberapa tulis di atas garis horizontal, selebihnya di bawah garis

4. Buat kotak untuk masing - masing penyebab utama tersebut.

d. Untuk setiap penyebab utama, identifikasi faktor‐faktor yang menjadi

penyebab dari penyebab utama

1. Identifikasi sebanyak mungkin faktor penyebab dan tulis sebagai sub-

cabang utama

2. Jika penyebab‐penyebab minor menjadi penyebab dari lebih dari satu

penyebab utama, tuliskan pada semua penyebab utama tersebut.

35
 e. Identifikasi lebih detail lagi secara bertingkat berbagai penyebab dan

lanjutkan mengorganisasikannya di bawah kategori atau penyebab yang

berhubungan.

f. Menganalisis diagram analisis membantu kita mengidentifikasi

penyebab yang menjamin pemeriksaan lebih lanjut. Diagram fishbone ini

hanya mengidentifikasi kemungkinan penyebab, seperti:

1. Lihat keseimbangan diagram: Jika ada kelompok dengan banyak item

pada suatu area dapat mengindikasikan perlunya pengkajian lebih

lanjut. Jika ada kategori utama dengan sedikit penyebab minor dapat

mengindikasikan perlunya indentifikasi lagi penyebab minornya. Jika

ada beberapa cabang kategori utama hanya memiliki sedikit sub

cabang, mungkin kita perlu mengombinasikannya dalam satu kategori

2. Cari penyebab yang muncul berulang, mungkin penyebab ini adalah

penyebab akar

3. Cari apa yang bisa diukur dari setiap penyebab sehingga kita dapat

menguantitaskan hasil atau akibat dari setiap perubahan yang kita

lakukan dan yang terpenting, identifikasi penyebab‐penyebab yang

dapat diambil tindakan.

3.6 Waktu dan Tempat

Pengambilan data dilakukan mulai tanggal Januari – Agustus 2019 di

Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari.

36
 BAB IV
GAMBARAN WILAYAH KERJA PUSKESMAS RAWAT INAP
TANJUNG SARI

4.1 Data Geografis

Dinas Kesehatan telah menetapkan puskesmas sebagai Unit Pelaksana Tugas

(UPT) yang berperan sebagai penyelenggara dari tugas teknis operasional

Dinas Kesehatan serta menjadi ujung tombak pembangunan Kesehatan di

daerah. Puskesmas Rawat Inap (PRI) Tanjung Sari merupakan salah satu UPT

yang ditunjuk oleh Dinas Kesehatan Lampung Selatan dengan wilayah kerja

di Kecamatan Natar.

Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari adalah salah satu puskesmas yang

terletak di Kabupaten Lampung Selatan, terletak di Wilayah Kecamatan

Natar, Desa Tanjung Sari (105°BT dan 6°LS). Wilayah kerja Puskesmas

Rawat Inap Tanjung Sari terdiri dari lima desa, yaitu Muara Putih, Tanjung

Sari, Krawang Sari, Way Sari dan Bumi Sari. Lima desa yang ada di wilayah

kerja puskesmas, terdiri atas 27 dusun, desa yang memiliki dusun terbanyak

adalah Desa Tanjung Sari sebanyak 7 dusun dan desa dengan dusun terkecil

adalah Desa Bumi Sari sebanyak 4 dusun. Luas wilayah kerja secara
keluruhan dari Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari mencapai 4.771 km.

Berikut adalah gambaran wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari.

Gambar 1 Peta Wilayah Kerja Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari

Jarak Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari Natar ke Ibu kota Kabupaten ±95

KM. Sedangkan ke Ibu Kota Provinsi ±20 KM. Wilayah kerja Puskesmas

Rawat Inap Tanjung Sari Natar merupakan daerah dataran rendah dengan

ketinggian rata-rata 400 M di atas permukaan laut. Batas-batas wilayah kerja

Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari Natar adalah sebagai berikut :

a. Sebelah utara dengan Desa Candimas Puskesmas Branti Raya

b. Sebelah timur dengan Desa Pancasila Puskesmas Sukadamai

c. Sebelah selatan dengan Desa Merak Batin Puskesmas Natar

d. Sebelah barat dengan Desa Negara ratu Puskesmas Natar.

Jumlah penduduk di Wilayah Kerja Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari

Natar pada tahun 2017 berjumlah 29.557 jiwa, KK 7.568 rumah tangga yang

terdiri dari 15.157 penduduk laki-laki dan 14.400 penduduk perempuan. Dari

38
 7.568 rumah tangga dengan rata-rata jiwa per rumah tangga 4,16. Sebaran

penduduk di wilayah kerja UPTD PRI Tanjung Sari Natar tidak merata.

Kepadatan rata-rata adalah 963 jiwa/km2 dengan kepadatan tertinggi di Desa

Bumi Sari (2651 jiwa km2) terendah di Desa Krawang Sari (406 jiwa km2).

Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari bertanggung jawab dalam upaya

kesehatan dalam bidang promotif, pereventif, kuratif dan rehabilitatif dengan

wilayah kerjanya. Fungsi dari Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari tersebut

adalah sebagai pusat pembangunan berwawasan kesehatan, pusat

pemberdayaan masyarakat dan keluarga menuju masayarakat yang mandiri

dan sehat serta pusat pelayanan strata I (pelayanan tingkat dasar).

4.2 Sumber Daya Kesehatan

Sumber daya kesehatan yang dimiliki oleh Puskesmas Rawat Inap Tanjung

Sari Natar dijelaskan pada tabel tujuh.

39
 Tabel 3 Sumber Daya Kesehatan Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari
Natar
JUMLAH
NO JENIS KETENAGAAN
PNS PTT TKS
1 Dokter spesialis 0 0 0
2 Dokter umum 3 0 0
3 Dokter gigi 1 0 0
4 Bidan D1 2 0 0
5 Bidan D3 9 4 6
6 Perawat DIII/DIV/S.kep 8 0 6
7 Perawat gigi 1 0 0
8 Apoteker atau sarjana farmasi 1 0 0
9 DIII farmasi atau asisten apoteker 2 0 0
10 DIV/sarjana gizi 0 0 0
11 DI/III gizi 2 0 0
12 Sarjana kesmas 3 0 0
13 Tenaga sanitasi 3 0 0
14 Analis Lab 2 0 0
15 Non kesehatan struktural 1 0 0
16 SMA 0 0 1
17 SMP 0 0 1

4.3 Struktur Organisasi Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari

Adapun struktur organisasi di Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari Natar

dijelaskan pada gambar empat.

Kepala Puskesmas
Bahren
Nortajulu,S.Kep

Kasubag TU.
Evi Marlina,S.St

Kepegawaian Bendahara
Harudin S.Farm, Apt. Anita Kurnia, S.St

SIP RT
Sutanto Nurdin

PJ UKM Esensial & PJ UKM PJ UKP Farmasi & PJ Jaringan YAN PKM
Perkesmas Pengembangan Laboratorium dan Jejaring Fayankes
Habil, SKM Habil, SKM dr. Farida, M.KM Anita Kurnia, S.St

Gambar 2 Struktur Organisasi Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari Natar

40
 BAB V
HASIL EVALUASI DAN PEMBAHASAN

5.1 Menetapkan Tolak Ukur dari Pencapaian Kebutuhan Program

Masalah ditetapkan dengan menemukan adanya kesenjangan antara capaian

dengan tolak ukurnya (target). Apabila ditemukan adanya kesenjangan antara

tolak ukur dengan capaian suatu program maka harus dicari kemungkinan

penyebab masalah pada unsur masukan (input, proses, atau lingkungan)..

Pada program imunisasi Td2+ pada ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas

Rawat Inap Tanjung Sari, tolak ukur telah ditentukan oleh pelaksanan

program pada awal masa kerja agar program dapat berjalan dengan baik dan

benar. Adapun sumber rujukan tolak ukur penilaian yang digunakan adalah

Departemen Kesehatan RI dan Standar Pelayanan Minimal Kesehatan

Keluarga Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari tahun 2019, untuk program

imunisasi TD2+ pada ibu hamil. Target capaian program tersebut adalah 80%

dari jumlah ibu hamil yang ada di wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap

Tanjung Sari.
5.2 Membandingkan Pencapaian Keluaran Program dengan Tolak Ukur
Keluaran

Tolak ukur program imunisasi Td2+ pada ibu hamil di wilayah kerja

Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari ditetapkan sebesar 80%. Pada program

imunisasi Td2+ pada ibu hamil di wilayah Puskesmas Rawat Inap Tanjung

Sari, didapatkan hasil capaian pada periode Januari – Juli 2019 didapatkan

sebesar 67,72%. Analisis antara tolak ukur program dengan pencapaian

program dijelaskan pada tabel delapan.

Tabel 4 Data laporan penerima imunisasi Td+ pada Ibu Hamil

Jumlah Tolak ukur imunisasi Pencapaian imunisasi Target yang belum

Ibu Td2+ Td2+ tercapai
hamil N % n % n %

378 302 80 256 67,72 46 12,28

Berdasarkan analisis pada tabel di atas didapatkan kesenjangan antara tolak

ukur dengan pencapaian pada program imunisasi Td2+ pada ibu hamil di

Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari. Kesenjangan tersebut sebesar 12,28%

dengan jumlah ibu hamil yang tidak mendapatkan imunisasi Td2+ sebanyak

46 orang ibu hamil.

Capaian program imunisasi Td2+ pada Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari

diukur terbagi dalam lima desa yaitu, Desa Muara Putih, Desa Krawang Sari,

Desa Tanjung Sari, Desa Bumi Sari, dan Desa Way Sari. Persebaran capaian

program imunisasi Td2+ tersebut dijelaskan dalam gambar di bawah ini.

42
 Cakupan Program Imunisasi Td2+ pada Ibu Hamil di
Wilayah Kerja PRI Tanjung Sari, Januari-Juli 2019

Muara Putih
120
Cakupan Program Imunisasi Td2+ pada Ibu
100
Hamil di Wilayah Kerja PRI Tanjung Sari
80
60
Way Sari 40 Krawang Sari
20
0

Bumi Sari Tanjung Sari

Gambar 3 Cakupan Program Imunisasi Td2+ pada Ibu Hamil di Wilayah

Kerja PRI Tanjung Sari, Januari-Juli 2019

Berdasarkan data persebaran terlaksananya program imunisai Td2+ pada

kelima desa belum tersebar merata. Pencapaian tertinggi terletak di Desa

Tanjung Sari (102 orang) dan terendah di Desa Bumi Sari Sari (64 orang).

5.3 Kerangka Konsep Masalah

Identifikasi faktor penyebab masalah program Imunisasi Td2+ di Puskesmas

Rawat Inap Tanjung Sari dilakukan dengan menggunakan pendekatan sistem.

Faktor utama yang mempengarui keberhasilan program yaitu faktor internal

dan eksternal. Faktor internal antara lain pendanaan kegiatan,

pelaksana/SDM (Petugas Imunisasi Puskesmas), dan promosi

kesehatan/sosialisai. Sedangkan faktor eksternal antara lain; Pengetahuan,

sikap dan perilaku (PSP) masyarakat mengenai pentingnya Imunisasi

Tetanus; Akses tempat pelayanan kesehatan.

43
 Gambar 4 Kerangka Konsep

5.4 Penentuan Penyebab Masalah

Sesuai dengan pendekatan sistem, ketidakberhasilan pencapaian program

cakupan imunisasi Td2+ pada ibu hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Rawat

Inap Tanjung Sari pada bulan Januari-Juli 2019 merupakan target yang tidak

diinginkan yang akan berdampak dalam upaya pembangunan kesehatan.

Untuk mengatasinya, dengan pendekatan sistem harus diperhatikan

kemungkinan adanya masalah pada komponen lain pada sistem, mengingat

suatu sistem merupakan keadaan yang berkesinambungan dan saling

mempengaruhi. Setelah mengetahui faktor atau masalah dominan, maka

langkah berikutnya adalah mencari penyebab/akar masalah dengan

menggunakan diagram fishbone.

44
MATERIAL METHOD MAN

Kurangnya media promosi

Persepsi negatif masyarakat tentang imunisasi

Kurangnya promosi
kesehatan mengenai
imunisasi Td2+ pada ibu
hamil.
Kurangnya pengetahuan
ibu hamil terhadap
imunisasi TT Kurangnya keaktifan bidan dan kader dalam
menjalankan program imunisasi tetanus
toksoid

Capaian imunisasi Td2+

pada ibu hamil di
Puskesmas Rawat Inap
Tanjung Sari periode
Januari – Juli 2019 yang
Kurangnya pengawasan dan tidak mencapi target
kontrol oleh pemegang program
imunisasi Td2+ pada ibu hamil
Kurangnya dukungan
keluarga/suami untuk
melakukan imunisasi
Td2+
Jarak dan lokasi rumah pasien
yang jauh, serta alat transportasi Dana untuk promosi
yang terbatas. kesehatan yang belum
maksimal

Gambar 5. MECHINE MONEY

Gambar 5 Diagram Fishbone Program Imunisasi Td2+ pada Ibu Hamil di Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari 45
Dari diagram fishbone di atas, perlu dicari masalah-masalah yang paling

memiliki peranan dalam mencapai keberhasilan program. Dengan

menggunakan model teknik kriteria matriks pemilihan prioritas dapat dipilih

masalah yang paling dominan.

Tabel 5 Penentuan Prioritas Penyebab Masalah pada Program Imunisasi Td2+

pada Ibu Hamil di Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari
No. I Jumlah
Daftar Masalah T R
P S RI DU SC PB PC IxTxR
1. Man
Kurangnya pengetahuan
ibu hamil terhadap 2 2 2 1 1 1 1 3 3 90
pentingnya imunisasi Td2+
Persepsi negatif
masyarakat tentang 5 5 3 3 5 3 2 3 2 156
imunisasi
Kurangnya keaktifan
bidan dan kader dalam
5 5 4 4 5 4 4 3 3 279
menjalankan program
imunisasi tetanus toksoid
2. Method
Kurangnya promosi
kesehatan mengenai
2 2 2 1 1 1 1 3 2 60
imunisasi Td2+ pada ibu
hamil
3. Material
Kurangnya media promosi 2 2 2 1 3 1 1 2 2 48
4. Money
Dana promosi kesehatan
2 2 2 1 1 2 2 3 3 108
belum maksimal
5. Machine
Jarak dan lokasi rumah
pasien yang jauh, alat 4 5 3 2 5 3 1 3 2 138
transportasi terbatas
Kurangnya pengawasan
dan kontrol oleh pemegang
3 3 3 1 1 1 1 3 3 117
program imunisasi Td2+
pada ibu hamil
Kurangnya dukungan
keluarga/suami untuk 3 3 3 2 2 1 1 3 3 135
melaksanakan imunisasi

Keterangan :
- I : Importancy (pentingnya masalah)
- P : Prevalence (besarnya masalah)
- S : Severity (akibat yang ditimbulkan masalah)
- RI : Rate of Increase (kenaikannya besarnya masalah)
- DU : Degree of Unmeet Need (derajat keinginan masyarakat yg telah terpenuhi

46
 - SC : Social Benefit (keuntungan sosial karena selesainya masalah)
- PB : Public Concern (rasa prihatin masyarakat tentang masalah)
- PC : Political Climate (suasana politik)
- T : Technical feasibility (kelayakan tekhnologi)
- R : Resources availibility (sumber daya yang tersedia)

Berdasarkan table pemililhan prioritas penyebab masalah di atas, didapatkan

bahwa masalah utama ketidaktercapaian target program imunisasi Td2+ di

wilayah kerja Puskesmas Tanjung Sari adalah karena kurangnya keaktifan

bidan dan kader dalam menjalankan program imunisasi tetanus toksoid

membuat angka kunjungan ibu hamil yang mendapatkan vaksin Td2+ menjadi

rendah.

47
 BAB VI
ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH

Penyebab terjadinya kesenjangan antara target dan capaian pada program imunisasi

Td2+ pada ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Tanjung Sari pada periode

Januari-Juli 2019 terdiri dari beberapa faktor. Masalah utama yang ditentukan pada

bab sebelumnya adalah adanya kurangnya keaktifan bidan dan kader dalam

menjalankan program imunisasi tetanus toksoid. Hal ini terjadi pada beberapa

tempat di wilayah kerja Puskesmas Tanjung Sari dikarenakan bidan desa yang

seringkali tidak berada di wilayah kerjanya, selain itu program kunjungan bidan

desa dan kader ke rumah ibu hamil untuk melakukan promosi kesehatan juga belum

berjalan dengan baik.

6.1 Menyusun Alternatif Jalan Keluar

Alternatif jalan keluar yang dapat dilakukan berdasarkan masalah utama

dijelaskan pada tabel di bawah ini.

 Tabel 6 Alternatif Jalan Keluar
Masalah Penyebab Alternatif
Tidak tercapainya Kurangnya keaktifan 1. Melakukan home visit ke rumah
target program bidan dan kader dalam warga untuk melakukan pelayanan
imunisasi imunisasi menjalankan program secara jemput bola terhadap ibu
Td2+ pada Ibu Hamil imunisasi tetanus toksoid hamil yang diketahui belum
di wilayah kerja melakukan imunisasi tetanus
Puskesmas Rawat Inap sekaligus memberikan edukasi dan
Tanjung Sari Periode promosi kesehatan terkait.
Januari-Juli 2019 2. Diberlakukannya SMS center yang
dilakukan oleh bidan desa dan
kader untuk meningkatkan
keaktifan tenaga kesehatan
sebagai alarm pengingat jadwal
imunisasi tetanus kepada ibu
hamil dan dapat digunakan
sebagai media promosi kesehatan.
3. Diberlakukannya forum
refreshing oleh pemegang
program terhadap bidan desa dan
kader setiap periode tertentu
sebagai wadah untuk berbagi
kesulitan dan mencari pemecahan
masalah dengan bersama-sama
terkait imunisasi serta
meningkatkan semangat kerja
tenaga kesehatan terkait.

6.2 Memilih Prioritas Jalan Keluar

Pada table sebelumnya telah didapatkan beberapa alternative jalan keluar

untuk pemecahan masalah yang terjadi. Setelah itu perlu dilakukan pemilihan

prioritas jalan keluar yang paling memungjinkan untuk dilaksanakan dan

memberikan dampak paling baik serta efektif terhadap masalah utama yang

ada. Penentuan prioritas jalan keluar untuk masalah tidak tercapaiannya

program imunisasi Td2+ pada ibu hamil di Puskesmas Rawat Inap Tanjung

Sari Periode Januari-Juli 2019 dijelaskan pada tabel di bawah ini.

49
Tabel 7. Penentuan Prioritas Jalan Keluar
Efektivitas Efisiensi Jumlah
No Daftar Alternatif Jalan Keluar
M I V C (MIV/C)
Melakukan home visit ke rumah warga
untuk melakukan pelayanan secara
jemput bola terhadap ibu hamil yang
1 5 4 5 3 30
diketahui belum melakukan imunisasi
tetanus sekaligus memberikan edukasi
dan promosi kesehatan terkait.
Diberlakukannya SMS center yang
dilakukan oleh bidan desa dan kader
untuk meningkatkan keaktifan tenaga
2 kesehatan sebagai alarm pengingat 4 4 3 2 24
jadwal imunisasi tetanus kepada ibu
hamil dan dapat digunakan sebagai
media promosi kesehatan.
Diberlakukannya forum refreshing oleh
pemegang program terhadap bidan desa
dan kader setiap periode tertentu sebagai
wadah untuk berbagi kesulitan dan
3 3 3 4 4 9
mencari pemecahan masalah dengan
bersama-sama terkait imunisasi serta
meningkatkan semangat kerja tenaga
kesehatan terkait.

Keterangan:
P : Prioritas alternatif pemecahan masalah (MIV/C)
M : Magnitude, yaitu besarnya masalah yang dilihat dari morbiditas dan mortalitas
I : Importance, yang ditentukan oleh jenis kelompok penduduk yang terkena
masalah/penyakit
V : Vulnerability, yaitu ada/tersedianya cara-cara pencegahan dan pemberantasan masalah
yang bersangkutan
C : Cost, yaitu biaya yang diperlukan untuk menanggulangi masalah tersebut.

Berdasarkan dengan penentuan prioritas jalan keluar menggunakan “Criteria

Matrix Technic” dengan memperhatikan efektifitas jalan keluar seperti

besarnya masalah yang dapat diselesaikan (magnitude), pentingnya jalan

keluar (importance), sensitivitas jalan keluar (vulnerability), dan efisiensi

jalan keluar (cost), maka didapatkan jalan keluar utama adalah melakukan

home visit ke rumah warga untuk melakukan pelayanan secara jemput bola

terhadap ibu hamil yang diketahui belum melakukan imunisasi tetanus

sekaligus memberikan edukasi dan promosi kesehatan terkait. Home visit dan

50
pelayanan jemput bola yang dimaksud adalah berkunjung ke rumah ibu hamil

yang diketahui belum melakukan imunisasi tetanus selama masa

kehamilannya. Dalam hal ini, bidan desa berperan sebagai penggerak utama

jalannya program imunisasi tetanus. Kader bertugas mendata informasi dan

identitas ibu hamil di setiap wilayah kerja yang belum melakukan imunisasi

tetanus kemudian memberikan informasi kepada bidan desa di wilayah

tersebut. Kemudia bidan desa dan kader dapat bersama-sama melakukan

home visit untuk melakukan imunisasi di rumah ibu hamil sekaligus

melakukan promosi kesehatan terkait. Alternatif pemecahan masalah ini

memiliki kelebihan karena bidan desa dan kader dapat secara langsung

melakukan tindakan imunisasi serta menyampaikan informasi secara detail

dan spesifik terhadap perorangan dan dapat menjalin sambung rasa yang baik

sehingga dapat mempengaruhi persepsi orang tersebut. Selain itu, biaya yang

dibutuhkan untuk alternative pemecahan masalah ini tidaklah tinggi.

Kekurangannya adalah tenaga kesehatan membutuhkan waktu dan tenaga

yang lebih besar untuk melakukan program ini, selain itu jarak yang jauh

antar rumah warga dan bidan desa dapat menjadi kesulitan lainnya. Cara ini

dianggap sebagai alternatif yang paling efektif untuk meningkatkan capaian

program imunisasi Td2+ di wilayah kerja puskesmas Tanjung Sari.

51
 BAB VII
KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan

a. Program imunisasi tetanus toksoid pada ibu hamil di wilayah kerja

Puskesmas Tanjung Sari pada periode Januari-Juli 2019 memiliki target

sebesar 80%, dan capaian sebesar 67,72%, sehingga dapat disimpulkan

terdapat masalah dalam program ini.

b. Masalah utama yang telah diidentifikasi adalah kurangnya keaktifan

bidan dan kader dalam menjalankan program imunisasi tetanus toksoid

c. Alternatif pemecahan masalah yang dapat dipertimbangkan meliputi

melakukan home visit ke rumah warga untuk melakukan pelayanan

secara jemput bola terhadap ibu hamil yang diketahui belum melakukan

imunisasi tetanus sekaligus memberikan edukasi dan promosi kesehatan

terkait, diberlakukannya SMS center yang dilakukan oleh bidan desa dan

kader untuk meningkatkan keaktifan tenaga kesehatan sebagai alarm

pengingat jadwal imunisasi tetanus kepada ibu hamil dan dapat

digunakan sebagai media promosi kesehatan dan diberlakukannya

forum refreshing oleh pemegang program terhadap bidan desa dan

kader setiap periode tertentu sebagai wadah untuk berbagi kesulitan dan

52
 mencari pemecahan masalah dengan bersama-sama terkait imunisasi

serta meningkatkan semangat kerja tenaga kesehatan terkait.

7.2 Saran

a. Petugas dan kader harus secara konsisten menjalankan home visit kepada

warga khusunya ibu hamil yang diketahui belum melakukan imunisasi

tetanus toksoid.

b. Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan primer agar dapat ikut

serta secara aktif dalam memberikan dukungan terutama kepada bidan

desa yang terlibat agar lebih dapat menjalankan promosi kesehatan dalam

hal imunisasi

53
 DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. 2018. Maternal Mortality.

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality
2. World Health Organization. 2018. Newborns Reducing Mortality.
https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/newborns-reducing-
mortality
3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Profil Kesehatan Indonesia
2017. Jakarta : Kemenkes RI.
4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Profil Kesehatan Indonesia
2014. Jakarta : Kemenkes RI.
5. Pemerintah Provinsi Lampung. Profil Kesehatan Provinsi Lampung 2015.
Bandar Lampung : Dinkes Provinsi Lampung
6. Dinas Kesehatan UPT Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari. Profil
Kesehatan UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjung Sari Tahun 2017.
Lampung: Dinkes Lampung Selatan
7. Hassel B. Tetanus: Pathophysiology, Treatment, and the Possibility of
Using Botulinum Toxin against Tetanus-Induced Rigidity and Spasms.
2013;73–83.
8. Komang N, Laksmi S. Continuing Continuing Development Professional
Medical Development. 2014;41(11):823–7.
9. Enuku CA, Orru O. Awareness of tetanus toxoid vaccination by pregnant
women attending antenatal clinic in central hospital , Benin City.
2016;3(December):92–6.
10. World Health Organization. Maternal adn neonatal tetanus elimination.
2017
11. Subodh B, Vijay G, Amita G, Kuldeep S, Hitt S, Gajanan N. Safety And
Immunogenicity Of Tetanus Toxoid In Pregnant Women. 2009;59(3):224–
7.
12. Kementrian Kesehatan RI. Buku Ajar Imunisasi. Jakarta; 2015.
13. Kementrian Kesehatan RI. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 12 tahun2017 Tentang Penyelenggaraan Imunisasi. Jakarta:
Kemenkes RI; 2017.

54