STATUS MAHASISWA BAGIAN THT

RSUD dr. SLAMET GARUT

Nama
Umur
Pekerjaan
Suku
Bangsa

:
:
:
:

Tn Ujang
58 tahun
Buruh
Sunda

ANAMNESA

: Autoanamn
esa

No. CM
Tanggal
Kasus
Pemeriksa

: 766218
: 30 Juni 2015
:
: Rio Mandala
Putra

Penderita sendiri tanggal :

Orang lain (...)

KELUHAN UTAMA

: Suara Parau

ANAMNESA
KHUSUS

Pasien datang ke poliklinik THT RSU Dr. Slamet Garut dengan

keluhan suara serak sejak 1,5 bulan SMRS. Keluhan ini mulai dirasakan
pasien sejak 2 bulan SMRS. Suara serak dirasakan semakin lama
semakin mengganggu, suara menjadi kasar dan perlahan volume suara
pasien mengecil.
Keluhan juga disertai dengan rasa mengganjal pada leher namun
tidak nyeri dan tidak sakit saat menelan makanan ataupun minuman,
hanya sedikit nyeri pada tenggorokan pada saat berbicara.
Keluhan sesak nafas, batuk dan mengorok saat tidur diakui pasien,
namun terasa ada dahak mengganjal ditenggorokan. Keluhan pilek,
demam, nyeri kepala, nyeri pada telinga, nyeri dada, nyeri perut dan
penurunan berat badan disangkal pasien

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit serupa pada anggota keluarga disangkal

STATUS GENERALIS
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan
: Sakit Sedang
Umum
Tensi
Nadi

: 160/100 mmHg

Berat

: 60 Kg

: 88 x/menit

Badan
Suhu

: 36,7 o C

Pernafasa

: 22 x/menit

Gizi

: Baik

n
Kepala
Mata

:
: Pupil isokhor, Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

Hidung

(-/-), reflek papil (+/+), eksoftalmus (-/-)

: Pernafasan cuping hidung (-/-), deviasi septum (-),

Mulut
Leher

krepitasi (-), Epistaksis (-/-), Bekuan darah (-/-),

: Sianosis peroral (-), Mukosa tenang
: Trakea tidak deviasi, pembesaran KGB/massa (-)

Thorax
Cor
Pulmo

:
: BJ I dan BJ II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
: Vesicular breathing sound kanan = kiri, wheezing (-/-),
rhonki(-/-)

Abdomen
Hati
Lien

:
: Tidak ada pembesaran hepar
: Tidak ada pembesaran lien

Ekstremitas

:
Akral hangat, tidak ada edema, sianosis (-)

STATUS LOKALIS
1. TELINGA
TELINGA KANAN

Daun Telinga

: Bentuk normal, nyeri

Liang Telinga
Gendang Telinga

: Sekret (-), serumen (-),

: Intak, Reflek Cahaya (+/

Daerah Retro

: Nyeri tekan (-), edema

tekan (-)

TELINGA KIRI

Bentuk normal, nyeri tekan

(-)
Sekret (-), Serumen (-)
Intak, Reflek Cahaya (+/+)

+)
Nyeri tekan (-), edema (-)

Aurikuler
TEST PENALA
RINNE
WEBER
SCWABAH
TEST BERBISIK
AUDIOGRAM

(-)

:
:
:
:
:

Positive
Tidak ada Lateralisasi
Sama dengan pemeriksa
Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

Positive
Tidak ada Lateralisasi
Sama dengan pemeriksa

2. HIDUNG
2.1 RHINOSKOPI ANTERIOR
Hidung luar
: Bentuk normal, simetris,
Vestibuler
Lubang

nyeri tekan -/-, krepitasi -/: Tenang / tenang

: Tenang / tenang

hidung
Rongga

: Tenang / tenang

hidung
Septum
Konka

: Tidak deviasi
: Eutrof / Eutrof

inferior
Meatus

: Tenang / tenang

inferior
Pasase udara

: + / + Normal

2.2 Rhinoskopi Posterior

Koana
: Sdn
Septum bagian
: Sdn
belakang
Sekret
Konka
Muara tuba
eustachius
Torus tubarius
Fossa rosenmuller
Adenoid
2.3 Transiluminasi

: Sdn
: Sdn
: Sdn
: Sdn
: Sdn
: Sdn
:
Tidak dilakukan

3. FARING
Arkus faring
Uvula
Dinding faring
Tonsil
Palatum

:
:
:
:
:

Sdn
Sdn
Sdn
Sdn
Sdn

Post nasal drip

Reflek muntah

: Sdn
: Sdn

4. LARING
Epiglotis
Plika Ariepiglotika

: Terdapat granula
: Tampak massa kiri

Pita Suara Asli

Pita Suara Palsu
Aritenoid
Rima Glotika

:
:
:
:

dan kanan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Sempit/tertutup
sebagian oleh

Fossa Piriformis
Trakhea

massa
: Tidak ada kelainan
: Sulit diperkirakan

5. MAKSILOFASIAL
Simetris
Paranase NVII sinistra (-)
Nyeri tekan sinus (-)
Edema (-)

6. LEHER DAN KEPALA

Massa (-)
Pembesaran K6B (-)

7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah rutin (Hb, Ht, leukosit, trombosit, eritrosit)

Biopsi
CT scan laring

8. DIAGNOSA KERJA

: Susp Tumor Laring Glotis

9. DIAGNOSA

: Laringitis ec Glotis

BANDING
10. PENGOBATAN
Medikamentosa

Non
Medikamentosa

Papiloma laring ec Glotis

Adenoma ec Glotis
: Pembedahan
Radioterapi
Kemoterapi
: Edukasi pasien mengenai penyakit
dan penanganannya
Edukasi pasien untuk mengubah
cara memasak dan mengkonsumsi
makanan yang sehat
Edukasi pasien untuk menciptakan
lingkungan hidup sehat
Edukasi pasien untuk kontrol rutin
ke poli THT

Rencana Operasi
11. PROGNOSA
Quo ad vitam
Quo ad

: Laringektomi
: Ad Bonam
: Ad bonam

functionam

Penilaian : A, AB, B, BC, C, CD, D, E