Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI USIA 58 TAHUN DENGAN CHRONIC HEART

FAILURE (CHF) NYHA III, COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA
(CAP) KELAS RISIKO III, HIPERTENSI URGENSI, DIABETES
MELLITUS TIPE II OBESE, ULKUS DM PEDIS DEXTRA WAGNER II

Oleh:
Arafi Afra LP G99142122 Citra Aristasari G99142126
Rut Pamela S G99142123 Siti Nurhidayah G99142127
Satrio Sarwo T G99142124 Rachmania Budiati G99142128
Wuryan DMA G99142125

Residen Pembimbing

dr. Mustopa dr. Eva Niamuzisilawati, Sp. PD, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI USIA 58 TAHUN DENGAN CHRONIC HEART

FAILURE (CHF) NYHA III, COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA
(CAP) KELAS RISIKO III, HIPERTENSI URGENSI, DIABETES
MELLITUS TIPE II OBESE, ULKUS DM PEDIS DEXTRA WAGNER II

Oleh:
Arafi Afra Linda P. G99142122
Rut Pamela Sudianto G99142123
Satrio Sarwo Trengginas G99142124
Wuryan Dewi Miftahtyas A. G99142125
Citra Aristasari G99142126
Siti Nurhidayah G99142127
Rachmania Budiati G99142128

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Eva Niamuzisilawati, Sp. PD, M. Kes

2
 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Tn. E
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Pasar Kliwon, Surakarta
No RM : 011396XX
Suku : Jawa
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 28 Agustus 2016
Tanggal Periksa : 30 Agustus 2016

B. Data dasar
Auto anamnesis dan alloanamnesis di Bangsal Penyakit Dalam
Melati 1 kamar 6J RS Dr. Moewardi.

Keluhan utama:
Sesak yang semakin memberat sejak ± 2 hari sebelum masuk
rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan
sesak napas yang semakin memberat sejak ± 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Sesak sebelumnya sudah dirasakan sejak 3 bulan, namun
terasa semakin memberat sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan terus
menerus terutama bertambah saat pasien beraktivitas ringan seperti
berjalan 10 meter dan sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien sering
terbangun di malam hari karena sesak. Pasien lebih nyaman tidur
dengan menggunakan 2 - 3 bantal. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca

3
dan debu. Tidak ada keluhan nyeri dada ataupun terasa berdebar-
debar.
Pasien mengeluhkan batuk sejak ± 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Batuk dirasakan hilang timbul. Batuk berdahak dengan dahak
berwarna putih kental. Batuk darah disangkal. Keluhan batuk disertai
dengan demam sejak ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam
dirasakan hilang timbul. Demam turun jika pasien minum obat dan
naik lagi jika efek obat habis.
Pasien juga mengeluh mual sejak ± 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan mual disertai dengan muntah lebih dari 2 kali
sehari setiap kali makan atau minum. Muntah berisi cairan kira-kira ¼
- ½ gelas belimbing tiap kali muntah. Muntah darah disangkal. Selain
itu, pasien juga mengatakan nafsu makan menjadi menurun. Saat
sakit, pasien makan 4 kali sehari kira-kira 4 – 6 sendok makan.
Pasien mengatakan kedua kakinya bengkak sejak ± 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Bengkak terutama dirasakan pada sore
hari setelah beraktivitas, dan berkurang pada pagi hari saat bangun
tidur. ± 2 tahun yang lalu pasien pernah kecelakaan lalu lintas dan
mengalami luka-luka di bagian kedua kakinya. Terdapat luka
sebanyak 3 luka dikarenakan terkena aspal. Awalnya, luka hanya
berupa luka lecet kecil kemudian dibawa ke RS untuk mendapatkan
pertolongan pertama. Namun ternyata, sampai sekarang luka tersebut
sukar mengering / sembuh dan makin lama luka tersebut semakin
melebar terutama kaki sebelah kanan.
Pasien mengaku sudah menderita sakit diabetes melitus (DM)
sejak ± 5 tahun yang lalu. Pasien berobat ke puskesmas dan
mendapatkan obat metformin. Pasien juga mengaku memiliki tekanan
darah tinggi dan baru diketahui pasien sejak ± 1 tahun belakangan ini
namun tidak rutin kontrol dan minum obat.
Pasien BAK 4 - 5 kali sehari, sebanyak ± ½ - ¾ gelas belimbing
atau ± 100 - 150 cc tiap BAK, berwarna kuning.

4
 Pasien BAB 1 kali dengan konsistensi lunak, ampas (+), dan
berwarna kecokelatan.

Riwayat penyakit dahulu :

Penyakit Tempat Perawatan Keterangan
Riwayat sakit liver Disangkal Disangkal
Riwayat konsumsi OAT Disangkal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal Disangkal
 Tahun 2011
karena gula
darah tinggi
Riwayat mondok RSDM  Tahun 2013
karena
menderita
muntaber

Riwayat penyakit keluarga :

Penyakit Tempat Perawatan Keterangan
Riwayat sakit darah tinggi Disangkal Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal Disangkal
(+) Ayah pasien
Riwayat sakit gula - menderita
diabetes mellitus
Riwayat sakit ginjal Disangkal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal Disangkal
Pohon keluarga pasien:

Tn. E
(58 thn)

5
Keterangan :

: Pasien

Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 4 kali sehari
sebanyak 10 - 12 sendok. Saat sakit, pasien
makan 4 kali sehari sebanyak ± 4 - 6 sendok.
Pasien memiliki kebiasaan tidak suka makan
sayur-sayuran.
Merokok (+) Pasien merokok 24 batang rokok / hari
selama ± 40 tahun. Pasien saat ini sudah
berhenti merokok selama 5 tahun terakhir.
Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal
Obat bebas Disangkal

Riwayat gizi
Pasien sehari-hari makan sebanyak 4 kali sehari. Porsi untuk
sekali makan ± 10 - 12 sendok makan dengan nasi, tahu-tempe, dan
daging ayam / ikan. Pasien jarang makan dengan sayur-sayuran.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien tinggal di rumah sederhana bersama istri dan kedua
anaknya. Pasien bekerja sebagai buruh dulunya, namun saat ini pasien
sudah tidak bekerja lagi. Untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari,
pasien bergantung pada pendapatan dari istri dan anaknya. Saat ini,
pasien mondok di RSUD Dr. Moewardi dengan menggunakan fasilitas
BPJS.

Anamnesis sistem
1. Keluhan utama : Sesak nafas

6
2. Kulit : Kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal
(-), bercak-bercak kuning (-), kuning
(-)
3. Kepala : Pusing (+), nggliyer (-), kepala terasa
berat (-), perasaan berputar-putar (-),
nyeri kepala (-), rambut mudah rontok
(-)
4. Mata : Mata berkunang-kunang (-/-),
pandangan kabur (-/-), gatal (-/-), mata
kuning (-/-), mata merah (-/-)
5. Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar
lendir atau air berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga : Telinga berdenging (-/-), pendengaran
berkurang (-/-), keluar cairan atau
darah (-/-)
7. Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah
(-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-)
8. Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk
menelan (-), sakit tenggorokan (-),
suara serak (-)
9. Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (+) berdahak
warna putih kental, nyeri dada (-),
mengi (-)
10. Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang
menekan (-), sering pingsan (-),
berdebar-debar (-), keringat dingin (-),
ulu hati terasa panas (-), denyut jantung
meningkat (-), bangun malam karena
sesak nafas (+)
11. Sistem gastrointestinal : Diare (-), perut mrongkol (-), perut
membesar (-), mual (+), muntah (+)
2 kali sehari isi cairan tiap makan
atau minum, nafsu makan
berkurang (+), nyeri perut (-), sulit

7
 BAB (-), kentut (+), BAB hitam (-),
BAB bercampur air (-), BAB
bercampur darah (-), BAB bercampur
lendir (-), rasa penuh di perut (-), cepat
kenyang (-), perut nyeri setelah makan
(-), berat badan menurun (-)
12. Sistem muskuloskeletal: Lemas (-), leher kaku (-), keju-kemeng
(-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku
otot (-), kejang (-)
13. Sistem genitouterinal : Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK
(-), sering buang air kecil (-), air
kencing warna seperti teh (-), BAK
darah (-), nanah (-), anyang-anyangan
(-), sering menahan kencing (-), rasa
pegal di pinggang (-), rasa gatal pada
saluran kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-).
14. Ekstremitas :
a. Atas : Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-),
kesemutan (+/+) hilang timbul, tremor
(-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri
(-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
b. Bawah : Bengkak (+/+), lemah (-/-), luka (+/-),
kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), nyeri (-/-), lebam-
lebam kulit (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 30 Agustus 2016 dengan hasil sebagai
berikut :

8
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis,
GCS E4V5M6, kesan gizi lebih
2. Tanda vital
 Tensi : 180/90 mmHg
 Nadi : 100 kali / menit
 Frekuensi nafas : 26 kali / menit
 Suhu : 380C
 VAS : 3 (kaki kanan)
 ABI : 0,9 (kaki kanan) ; 1 (kaki kiri)
3. Status gizi

Berat Badan : 90 kg

Tinggi Badan : 156 cm

IMT : 36,98 kg/m2

Kesan : Obesitas II
4. Kulit : Warna coklat, turgor (+) normal, hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-), atrofi m. temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera
ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+),
edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi
berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)
10. Leher : JVP meningkat R+4 cm, trakea ditengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar
getah bening leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena
leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar (-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)

9
12. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea
medioclavicularis sinistra 2 cm ke lateral
Batas jantung kesan melebar caudolateral
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan > kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (+), ronkhi basah halus (-)
krepitasi (-)

10
 - Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (+), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan > kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (+), ronkhi basah halus (-)
krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (+), ronkhi basah halus (-)
krepitasi (-)

13. Abdomen
 Inspeksi : Dinding abdomen lebih tinggi dari dinding
thorak, ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae
(-), caput medusae (-), ikterik (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 12 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
 Perkusi : timpani (+), pekak alih (+)

11
  Palpasi : distended (+), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),
defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba,
hemoroid (-), undulasi (-)
14. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem
+ +

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki Oedem (+/+), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

15. Status Lokalis

Regio pedis
 Inspeksi : Pada regio pedis dextra tampak ulkus (+)
multipel, ukuran 2 x 3 cm, 3 x 3 cm, 3 x 5
cm, dengan crusta (+), pus (-), darah (-),
jaringan otot (-), jaringan granulasi (-), tepi
tidak rata.

12
  Palpasi : Nyeri tekan (-), edema (+), pulsasi arteri
dorsalis pedis (+/+), pulsasi arteri tibialis
posterior (+/+), pulsasi arteri femoralis (+/
+), pulsasi arteri poplitea (+/+), isi cukup,
tegangan cukup
 Tes Monofilamen
Diabetic Neuropathy Examination (DNE) : 2
Diabetic Neuropathy Symptoms (DNS) : 3

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah
Tanggal : 28 Agustus 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 9,2 (↓) g/dl 13,5 - 17,5
Hct 27 (↓) % 33 – 45
3 
AL 24,3 (↑) 10 / L 4,5 - 11,0
AT 255 103 /  L 150 – 450
AE 3,25 (↓) 106/  L 4,50 - 5,90
INDEX ERITROSIT
MCV 83,7 /um 80,0 – 96,0
MCH 28,3 Pg 28,0 – 33, 0
MCHC 33,8 g/dl 33,0 – 36,00
RDW 12,5 % 11,6 – 14,6
MPV 7,1 (↓) Fl 7,2 – 11,1

13
 PDW 16 (↓) % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0,70 % 0,00 – 4,00
Basofil 0,30 % 0,00 – 2,00
Netrofil 88,70 (↑) % 55,00 – 80, 00
Limfosit 5,80 (↓) % 22,00 – 44,00
Monosit 4,50 % 0,00 – 7,00
Golongan darah O
HOMEOSTASIS
PT 13,5 Detik 10,0 – 15,0
APTT 30,0 Detik 20,0 - 40,0
INR 1,090
KIMIA KLINIK
GDS 340 (↑) mg/dl 60 – 140
SGOT 16  /L < 31
SGPT 12  /L < 34
Albumin 2,8 (↓) g/dl 3,5 – 5,2
Creatinine 4,4 (↑) mg/dl 0,9 - 1,3
Ureum 75 (↑) mg/dl < 50
ELEKTROLIT
Natrium darah 135 (↓) mmol/L 136 -145
Kalium darah 3,6 mmol/L 3,3 - 5,1
Kalsium ion 1,16 (↓) mmol/L 1,17 – 1,29
SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Nonreactive Nonreactive

B. Elektrokardiografi
Tanggal: 29 Agustus 2016

14
 Kesimpulan:
Sinus Takikardi, Detak jantung 110 kali per menit, Normo aksis, Poor R-
Wave Progression, PAC occasional
.
C. Foto Thorak
Tanggal: 29 Agustus 2016

15
 Foto Thorak PA
Cor : Membesar dengan CTR > 50 %
Pulmo : Tampak perselubungan dengan air bronchogram di pulmo
dekstra
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik

Kesimpulan :
Cardiomegaly dengan pneumonia

D. Foto Pedis

16
 Foto Pedis dekstra AP dan Obliq
Tampak soft tissue swelling di regio pedis hingga ankle dekstra
Alignment baik
Trabekulasi tulang normal
Celah dan permukaan sendi dalam batas normal
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Tak tampak erosi / dekstruksi tulang
Pergeseran sendi (-)

Kesimpulan :
1. Soft tissue swelling di regio pedis hingga ankle dekstra
2. Tulang-tulang tampak baik
IV. RESUME

17
1. Keluhan utama
Sesak yang semakin memberat sejak ± 2 hari sebelum masuk
rumah sakit.
2. Anamnesis:
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan
sesak napas yang semakin memberat sejak ± 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Sesak sebelumnya sudah dirasakan sejak 3 bulan, namun
terasa semakin memberat sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan terus
menerus terutama bertambah saat pasien beraktivitas ringan seperti
berjalan 10 meter dan sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien sering
terbangun di malam hari karena sesak. Pasien lebih nyaman tidur
dengan menggunakan 2 - 3 bantal. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca
dan debu. Tidak ada keluhan nyeri dada ataupun terasa berdebar-debar.
Pasien mengeluhkan batuk sejak ± 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Batuk dirasakan hilang timbul. Batuk berdahak dengan
dahak berwarna putih kental. Batuk darah disangkal. Keluhan batuk
disertai dengan demam sejak ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Demam dirasakan hilang timbul. Demam turun jika pasien minum obat
dan naik lagi jika efek obat habis.
Pasien juga mengeluh mual sejak ± 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan mual disertai dengan muntah lebih dari 2 kali
sehari setiap kali makan atau minum. Muntah berisi cairan kira-kira ¼
- ½ gelas belimbing tiap kali muntah. Muntah darah disangkal. Selain
itu, pasien juga mengatakan nafsu makan menjadi menurun. Saat sakit,
pasien makan 4 kali sehari kira-kira 4 – 6 sendok makan.
Pasien mengatakan kedua kakinya bengkak sejak ± 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Bengkak terutama dirasakan pada sore
hari setelah beraktivitas, dan berkurang pada pagi hari saat bangun
tidur. ± 2 tahun yang lalu pasien pernah kecelakaan lalu lintas dan
mengalami luka-luka di bagian kedua kakinya. Terdapat luka sebanyak
3 luka dikarenakan terkena aspal. Awalnya, luka hanya berupa luka
lecet kecil kemudian dibawa ke RS untuk mendapatkan pertolongan
pertama. Namun ternyata, sampai sekarang luka tersebut sukar
mengering / sembuh dan makin lama luka tersebut semakin melebar
terutama kaki sebelah kanan.
Pasien mengaku sudah menderita sakit diabetes melitus (DM)
sejak ± 5 tahun yang lalu. Pasien berobat ke puskesmas dan
mendapatkan obat metformin. Pasien juga mengaku memiliki tekanan
18 pasien sejak ± 1 tahun belakangan ini
darah tinggi dan baru diketahui
namun tidak rutin kontrol dan minum obat.
Pasien BAK 4 - 5 kali sehari, sebanyak ± ½ - ¾ gelas
V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM
1. CHF NYHA III ( A(x) : Cardiomegaly, Cardiomiopathy, F(x) : NYHA
III, E(x) : DM, HHD)
2. Community Acquired Pneumonia (CAP) KR III (Skor PSI 88)
3. Hipertensi urgensi
4. Diabetes Mellitus (DM) tipe II obese gula darah terkontrol buruk
5. Ulkus DM pedis dekstra Wagner II
6. Anemia normokromik-normositik et causa on chronic disease
8. Azotemia et causa Acute Kidney Injury (AKI) derajat III dd acute on
Chronic Kidney Disease (CKD)
9. Hipoalbuminemia sedang (2,8)

19
 Rencana Awal

No Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana

Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring
1. CHF NYHA III Anamnesis:  Echocardiografi  Bedrest tidak Penjelasan  KUVS / 12
A(x) : RPS: total (posisi ½ kepada pasien jam
Cardiomegaly,  Sesak dirasakan duduk) dan keluarga  Balance
Cardiomiopathy hilang timbul  O2 2-3 lpm mengenai cairan / 24
F(x) : NYHA III terutama memberat  Infus NaCl 0,9 kondisi, jam
E(x) : DM,HHD saat pasien bekerja. % 16 tpm tatalaksana,
 Sering terbangun mikro dan komplikasi
malam hari karena  Injeksi yang dapat
sesak Furosemid 40 terjadi
 Pasien lebih nyaman mg / 24 jam
tidur menggunakan 2
- 3 bantal. Plan :
 Kedua kaki bengkak -
sejak ± 3 hari SMRS
Pemeriksaan Fisik :

20
Tekanan darah 180/90
mmHg, Nadi 100
kali/menit, JVP
meningkat R+4 cm,
Batas jantung kesan
melebar caudolateral,
Ronkhi basah kasar (+/
+), oedem ekstremitas
inferior (+/+)

Pemeriksaan
Penunjang :
 EKG
Sinus Takikardi,
Detak jantung 110
kali per menit,
Normo aksis, Poor
R-Wave Progression,
PAC occasional

21
  Foto thorak PA
Cor membesar
dengan CTR > 50 %
Kesimpulan :
Cardiomegaly
2 CAP KR III Anamnesis:  Kultur sputum  Injeksi Penjelasan -
RPS: Levofloksasin kepada pasien
Skor PSI :  Batuk sejak ± 2 hari 500 mg / 24 dan keluarga
 Umur (laki- SMRS. jam, kemudian mengenai
laki) = 58  Batuk dirasakan 250 mg / 24 kondisi,
tahun (+58) hilang timbul. jam tatalaksana,
 CHF (+ 10)  Batuk berdahak  Paracetamol dan komplikasi
 AKI dd acute dengan dahak 500 mg / 8 jam yang dapat
on CKD (+10) berwarna putih jika demam terjadi

 Hematokrit 27 kental. suhu > 38oC

% (+10)  Demam sejak ± 1 (PO)
Total skor = 88 hari SMRS.
(Kelas Risiko III)  Demam dirasakan Plan :
hilang timbul. -

22
 Demam turun jika
pasien minum obat
dan naik lagi jika
efek obat habis.

Pemeriksaan Fisik :
Frekuensi nafas 24
kali/menit, Suhu 38oC,
Ronkhi basah kasar (+/
+)

Pemeriksaan
Penunjang :
 Laboratorium
Leukosit 24,3 ribu/ul
(↑)
 Foto thorak PA
Tampak
perselubungan

23
 dengan air
bronchogram di
pulmo dekstra.
Kesimpulan :
Pneumonia
3 Hipertensi Anamnesis: -  Candesartan 1 Penjelasan  KUVS / 8
Urgensi RPS: x 16 mg (PO) kepada pasien jam
 Riwayat Hipertensi  Amlodipin 1 x dan keluarga
sejak ± 1 tahun yang 10 mg (PO) mengenai
lalu dan tidak rutin kondisi,
kontrol Plan : tatalaksana,
Target penurunan dan komplikasi
Pemeriksaan Fisik : tekanan darah yang dapat
Tekanan darah 180/90 130 / 80 mmHg terjadi
mmHg dalam 24 jam

Pemeriksaan
Penunjang :
-

24
4 DM tipe II Anamnesis:  Cek HbA1c,  Diet DM 1900 Penjelasan  GDS jam
obese RPS: GDP, GD2JPP, kkal/hari, kepada pasien 22.00 dan
 Pasien menderita Profil lipid, dan rendah garam < dan keluarga 05.00
diabetes melitus asam urat 5 g / hari, tentang
(DM) sejak ± 5 tahun rendah protein kondisi,
(29/8/16) :
yang lalu. HbA1C : 9,1 < 5,4 g / hari tatalaksana,
GDP : 240
 Pasien berobat ke  Injeksi insulin dan
GD2JPP : 223
puskesmas dan 8 – 8 – 8 SC komplikasinya
mendapatkan obat
Plan :
metformin  Konsul bagian
mata dan saraf

Pemeriksaan fisik:
Status gizi : IMT 36,98
kg/m2 (obesitas II)

Pemeriksaan
penunjang:
GDS 340 mg/dl (↑)

25
5 Ulkus DM pedis Anamnesis:  Kultur pus  Injeksi Penjelasan -
dekstra Wagner RPS: Metronidazole kepada pasien
II  ± 2 tahun yang lalu 500 mg / 8 jam dan keluarga
pasien pernah  Medikasi luka / mengenai
kecelakaan dan hari kondisi,
mengalami luka-luka tatalaksana,
di bagian kedua Plan : dan komplikasi
kakinya - yang dapat
 Luka tersebut sukar terjadi
sembuh terutama
kaki sebelah kanan
 Pasien menderita
diabetes melitus
(DM) sejak ± 5 tahun
yang lalu.

Pemeriksaan Fisik :
ABI 0,9 / 1
Status lokalis : tampak

26
 ulkus (+) di regio pedis
dekstra, crusta (+),
ukuran 2 x 3 cm, dan
tepi tidak rata.

Pemeriksaan
Penunjang :
 Laboratorium
GDS 340 mg/dl (↑)
 Foto pedis dekstra
AP/Obliq
1. Soft tissue
swelling di regio
pedis hingga
ankle dekstra
2. Tulang-tulang
tampak baik
6 Anemia Anamnesis:  Cek Retikulosit  Transfusi PRC Penjelasan -
normokromik- RPS: s/d Hb ≥ 10 kepada pasien

27
 normositik  Pusing sejak ± 3 hari  Asam folat 1 x dan keluarga
SMRS disertai 2 tablet (PO) mengenai
dengan badan lemas kondisi,
Plan : tatalaksana,
Pemeriksaan Fisik : - dan komplikasi
Konjungtiva pucat (+/+) yang dapat
terjadi
Pemeriksaan
Penunjang :
Hemoglobin 9,2 g/dl
(↓)
7 Azotemia ec Anamnesis:  USG ginjal - Penjelasan  Urine output /
AKI derajat III RPS: kepada pasien 24 jam
dd acute on Pasien BAK 4 - 5 kali dan keluarga
CKD sehari, sebanyak ± ½ - mengenai
¾ gelas belimbing atau kondisi,
± 100 - 150 cc tiap BAK tatalaksana,
dan komplikasi
Pemeriksaan Fisik : yang dapat

28
 - terjadi

Pemeriksaan
Penunjang :
Creatinine 4,4 mg/dl (↑)
Ureum 75 mg/dl (↑)
8 Hipoalbuminem Anamnesis: -  Diet extra putih Penjelasan -
ia sedang RPS: telur ± 5 – 6 kepada pasien
- telur per hari dan keluarga
mengenai
Pemeriksaan Fisik : kondisi,
Oedem ekstremitas tatalaksana,
inferior (+/+) dan komplikasi
yang dapat
terjadi
Pemeriksaan
Penunjang :
Albumin 2,8 g/dl (↓)

29
28