LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 60 TAHUN DENGAN

SNAKE BITE GRADE II

Disusun Oleh :
dr. Siti Nurhidayah

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO
SRAGEN
2018
 PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
ANAMNESIS
FISIK PENUNJANG KERJA

TERAPI PROGNOSIS FOLLOW UP

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. M
Usia : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Gondang, Sragen
Tanggal Masuk : 19 Maret 2018
Tanggal Pemeriksaan : 19 Maret 2018
No. RM : 522XXX
 PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
ANAMNESIS
FISIK PENUNJANG KERJA

TERAPI PROGNOSIS FOLLOW UP

• Keluhan Utama
Tangan kiri bengkak setelah digigit ular

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan tangan kiri bengkak setelah digigit ular
di kebun sejak 1,5 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan bahwa ular
yang menggigit berwarna hijau dengan ukuran ± 10 cm. Lokasi gigitan di punggung
tangan kiri. Tangan kiri terasa nyeri dan panas di tempat gigitan sampai ke siku
disertai seluruh jari tangan kiri terasa kaku. Keluhan mual (-), muntah (-), berdebar-
debar (-), sesak (-), perdarahan di tempat gigitan (-), gusi berdarah (-), mimisan (-),
kesemutan (-), kelemahan anggota tubuh (-), kencing berwarna merah atau hitam (-
). BAK dan BAB tidak ada keluhan.
 PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
ANAMNESIS
FISIK PENUNJANG KERJA

TERAPI PROGNOSIS FOLLOW UP

• Riwayat keluhan serupa :(-) • Riwayat keluhan serupa :(-)

• Riwayat hipertensi :(-) • Riwayat hipertensi :(-)
• Riwayat penyakit jantung :(-) • Riwayat penyakit jantung :(-)
• Riwayat diabetes mellitus :(-) • Riwayat diabetes mellitus :(-)
• Riwayat asma :(-) • Riwayat asma :(-)
• Riwayat alergi obat/makanan :(-) • Riwayat alergi obat/makanan :(-)

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit

Dahulu Keluarga
 PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
ANAMNESIS
FISIK PENUNJANG KERJA

TERAPI PROGNOSIS FOLLOW UP

• Riwayat merokok :(-) • Pasien bekerja sebagai petani

• Riwayat minum alkohol : ( - ) sehari-hari dan berobat dengan
• Riwayat olahraga :(-) menggunakan biaya sendiri
(umum).

Riwayat Kebiasaan Riwayat Sosial

dan Gizi Ekonomi
 PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
ANAMNESIS
FISIK PENUNJANG KERJA

TERAPI PROGNOSIS FOLLOW UP

1. Keadaan Umum
Compos mentis (GCS E4V5M6)

2. Tanda vital
Tekanan darah : 160 / 80 mmHg
Nadi : 78 x / menit
Respiration Rate : 22 x / menit
Temperature : 36,5 ˚C per aksila
 PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
ANAMNESIS
FISIK PENUNJANG KERJA

TERAPI PROGNOSIS FOLLOW UP

KEPALA JANTUNG
• Mesocephal Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat.
MATA Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak
• Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), melebar.
refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm / 3 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas
mm), perdarahan konjungtiva (-/-), ptosis (-/-) normal, reguler, bising (-).

HIDUNG PARU
• Bentuk normal, secret (-), darah (-), nafas Inspeksi : statis : dinding dada kanan = kiri
cuping hidung (-) dinamis : pengembangan dada kanan =
kiri
MULUT Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
• Sianosis (-), perdarahan gusi (-), trismus (-) Perkusi : Sonor / sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara
LEHER tambahan (-/-)
• Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak
membesar, trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak
membesar
 PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
ANAMNESIS
FISIK PENUNJANG KERJA

TERAPI PROGNOSIS FOLLOW UP

ABDOMEN
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi: Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat

EKSTREMITAS
Akral dingin
- -
- -
Sianosis
- -
- -

Oedem - + Capillary Refill Time < 2 detik

- -
 PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
ANAMNESIS
FISIK PENUNJANG KERJA

TERAPI PROGNOSIS FOLLOW UP

STATUS LOKALIS

Region manus dan antebrachii

sinistra
Inspeksi : Fang mark (+) di
regio dorsal manus sinistra,
oedem (+)
Palpasi : Nyeri tekan (+),
CRT < 2 detik, passive stretch test
(-)
 PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
ANAMNESIS
FISIK PENUNJANG KERJA

TERAPI PROGNOSIS FOLLOW UP

1. Laboratorium Darah (19 Maret 2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN

Hb 11.9 (↓) g/dL 12.2 – 18.1

Hct 36.8 (↓) % 37.7 – 53.7

AL 8.30 103/µL 4.5 – 11.5

AT 177 103/µL 150 – 450
AE 5.56 106/µL 4.04 – 6.13
INDEX ERITROSIT
MCV 66.2 (↓) fL 80.0 – 97.0

MCH 21.4 (↓) pg 27.0 – 31.2

MCHC 32.3 g/dL 31.8 – 35.4

RDW 14.2 % 11.5 – 14.5
MPV 7.4 fL 0 – 99.9
 PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
ANAMNESIS
FISIK PENUNJANG KERJA

TERAPI PROGNOSIS FOLLOW UP

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HITUNG JENIS

Neutrofil 74.4 % 37 – 80
Limfosit 14,6 % 19 – 48
KIMIA KLINIK
GDS 107 mg/dl < 200
Ureum 34.5 mg/dl 10 – 50
Kreatinin 0.72 mg/dl 0.60 – 1.1
HEMOSTATIS
PT 12.9 mmol/L 11 – 16
APTT 23 (↓) mmol/L 25 – 40

INR 0.99 mmol/L 0.81 – 1.19

 PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
ANAMNESIS
FISIK PENUNJANG KERJA

TERAPI PROGNOSIS FOLLOW UP

Snake Bite grade II

 PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
ANAMNESIS
FISIK PENUNJANG KERJA

TERAPI PROGNOSIS FOLLOW UP

1. Infus D5% + 2 vial SABU / 6 jam

2. Injeksi Cefotaxime 1 gram / 12 jam (skin test)
3. Injeksi Ketorolac 30 mg / 8 jam
4. Injeksi Dexamethason 1 amp / 8 jam
5. Injeksi Ranitidin 50 mg / 12 jam
6. Injeksi ATS 1 amp
 PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
ANAMNESIS
FISIK PENUNJANG KERJA

TERAPI PROGNOSIS FOLLOW UP

Ad vitam : bonam
Ad sanam : bonam
Ad fungsionam : bonam
 PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
ANAMNESIS
FISIK PENUNJANG KERJA

TERAPI PROGNOSIS FOLLOW UP

TERIMA KASIH