SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………..
Umur :……. th
Alamat :…………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Telp :…………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orang tua

/*suami/*istri/*anak/*wali dari :
Nama :……………..
Jenis Kelamin:……………………………
Umur :……. th
Alamat :…………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Diagnosa :……………………………

Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang

berhubungan dengan penyakit tersebut,maka kami menolak untuk dirujuk
ke……………………………………………………………...............
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami
(keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang
berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sragen,…………………..
Pukul :………………WIB

Yang memberi penjelasan, Penderita Keluarga/saksi

(……………………) (…….................) (…………………… )

 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .………………………………………… Umur : …………… th
Alamat : …………………...……………………………………………...
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama : ……….………………………………… Umur : …………… th
Alamat : …………………………………….…………………………...
Diagnosa :……………………………………………………………
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan
dari……………………………………………………..…………….., maka kami
menolak untuk di rujuk ke……………………………….. ……….
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan
kami tidak akan memberikan tuntuan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan
resiko yang terjadi tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak
manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.
Sragen,…………...
Pukul :……………WIB

Yang memberi penjelasan,

Penderita,

.................................... …………………….

Keluarga/Saksi

…………………….