Laporan Kasus Portofolio Dokter Internship

SEORANG PEREMPUAN G1P0A0 24 TAHUN DENGAN

HIPEREMESIS GRAVIDARUM GRADE I DAN OBSERVASI
FEBRIS

Oleh :
dr. Siti Nurhidayah

Pembimbing :
dr. Nurul Aini, M. Sc., Sp.PD
dr. Fitri Yulianti

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO
SRAGEN
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus portofolio dokter internship dengan judul :

SEORANG PEREMPUAN G1P0A0 24 TAHUN DENGAN HIPEREMESIS
GRAVIDARUM GRADE I DAN OBSERVASI FEBRIS

yang dipersiapkan dan disusun oleh :

dr. Siti Nurhidayah

Telah disetujui dan dipresentasikan di depan dokter pendamping dan peserta

program internship dokter Indonesia di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen
Pada Hari, Tanggal : _____________________________

Dokter Pendamping Program Internship Dokter Indonesia

RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen,

Pendamping I Pendamping II

Dr. Nurul Aini, M. Sc., Sp.PD dr. Fitri Yulianti

NPA IDI 1325.42210 NPA IDI 1325.115118

2
 BAB I
STATUS PASIEN

A. Identitas
Nama : Ny. B
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Alamat : Gondang, Sragen
Pekerjaan : Bidan
MRS : 14 Mei 2018
Tanggal pemeriksaan : 15 Mei 2018, pukul 08.00 WIB

B. Anamnesis
Keluhan Utama :
Mual dan muntah memberat sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD PONEK dengan keluhan mual dan muntah
sejak 3 minggu SMRS. Mual dan muntah awalnya hanya terjadi pada pagi
hari saja, namun sejak 3 hari yang lalu keluhan mual dan muntah dirasakan
semakin memberat dan sering. Pasien mengatakan muntah setiap kali
makan dan minum. Keluhan muntah yang dialami > 10 kali per hari
dengan volume ± ¼ - ½ gelas belimbing. Isi yang dimuntahkan berupa
makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya. Pasien juga
mengeluh badan terasa lemas dan pusing sehingga tidak mampu
melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya disertai nafsu
makan/minum menurun. BAB dan BAK dirasakan agak jarang. Berat
badan terjadi penurunan, 3 minggu yang lalu pasien menimbang BB 54 kg
dan pada saat ini BB turun menjadi 50 kg.

3
 Selain itu, pasien juga mengeluh demam sejak 3 hari SMRS. Demam
dirasakan tinggi terus-menerus. Keluhan mimisan (-), gusi berdarah (-),
nyeri perut (-), ruam (-). BAK dan BAB tak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat Diabetes Mellitus (-)
- Riwayat Sakit Jantung (-)
- Riwayat Asma (-)
- Riwayat Alergi Obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat Diabetes Mellitus (-)
- Riwayat Sakit Jantung (-)
- Riwayat Asma (-)
- Riwayat Alergi Obat (-)

Riwayat Pengobatan :
Pasien mengkonsumsi suplemen zat besi dan asam folat yang dikonsumsi
sejak awal kehamilan satu kali sehari.

Riwayat Kebiasaan dan Gizi :

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien berobat dengan menggunakan biaya sendiri (umum).

Riwayat Obstetri
 Status Pernikahan
Menikah : usia 23 tahun
Pernikahan pertama, usia pernikahan 1 tahun.

4
  Riwayat Menstruasi
Menarche : usia 14 tahun.
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Menstruasi teratur, tidak pernah nyeri berlebihan, perdarahan selama
menstruasi normal ganti pembalut 1-3 kali per hari.
HPHT : 18 Maret 2018
HPL : 25 Desember 2018
Usia kehamilan : 7+3 minggu

 Riwayat Kehamilan dan Persalinan

I. Hamil sekarang

 Riwayat Kontrasepsi
-

C. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
 Keadaan Umum : Tampak lemas
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
 Pernafasan : 24 x / menit
 Nadi : 80 x / menit
 Suhu : 39,2 0C
 BB : 50 kg
 TB : 155 cm
 LILA : 23,5 cm
 Kepala : Mesocephal
 Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-),
sklera ikterik (-/-)
 Telinga : Discharge (-/-)
 Hidung : Discharge (-/-)

5
  Mulut : Bibir kering (+), lidah kotor (-)
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
 Thorax : Simetris, retraksi (-)
Cor
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi: Bunyi jantung I-II interval normal, reguler, bising (-)
Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dinding dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor / sonor
Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-),
Wheezing (-/-)
 Abdomen : TFU tidak teraba, bising usus (+), nyeri
tekan epigastrium (+), turgor kembali cepat.
 Ektremitas :
Edema Akral dingin
- - - -
- - - -
Capillary Refill Time < 2 detik

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin (14 Mei 2018)
Hb : 13.75 g/dl (L: 11.5 - 16.5 g/dl)
Ht : 42.5 vol% (L: 37.7 - 53.7 vol%)
Eritrosit : 5.19 juta/µL (L: 4.04 - 6.13 juta/µL)
Leukosit : 8.350 /µL (L: 4.5 – 11.5 ribu/µL)
Trombosit : 237.000 /µL (150 – 450 ribu/µL)
Indeks Eritrosit
MCV : 81.9 fL (80 - 97 fL)
MCH : 26.5 pg (27 - 31.2)

6
 MCHC : 32.3 g/dL (31.8 - 35.4)
RDW-CV : 12.28 % (11.5 - 14.5)
MPV : 6.510 fL (0 - 99.9)
Golongan darah : AB
Kimia klinik
SGOT : 20 U/l ( < 31 U/l)
SGPT : 17 U/l (< 32 U/l)
Imunoserologi
PP Test : positif
IgG Dengue : negatif (negatif)
IgM Dengue : negatif (negatif)

E. Diagnosis Kerja
G1P0A0 UK 7+3 minggu dengan hiperemesis gravidarum grade I dan
observasi febris H-3

F. Penatalaksanaan
1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi Ranitidin 50 mg / 12 jam
3. Injeksi Ondansetron 8 mg / 8 jam
4. Paracetamol 3 x 500 mg (PO) K/P
5. Raber bagian Penyakit Dalam

7
 G. FOLLOW UP
TANGGAL FOLLOW UP
15 Mei 2018 S : nyeri jalan lahir (+) sedikit
(DPH 1) Perdarahan nifas (+) dbn
O : KU: Baik, CM
TD: 130/70, N: 84, T: 36,6ºC, R:
20x/menit
Mammae : ASI (+/+), papilla menonjol
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat,
kontraksi uterus keras
Genitalia : PPV (+) lochia rubra
A: P2A0 post partus spontan + IUD a/i
hipertensi gestasional DPH 1
4 Februari S : nyeri jalan lahir (+) sedikit
2018 Perdarahan nifas (+) dbn
O : KU: Baik, CM
TD: 120/80, N: 82, T: 36,6ºC, R:
20x/menit
Mammae : ASI (+/+), papilla menonjol
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat,
kontraksi uterus keras
Genitalia : PPV (+) lochia rubra
A: P2A0 post partus spontan + IUD a/i
hipertensi gestasional DPH II
PLANNING
 Aff infus
 Observasi tekanan darah ibu
 Amoxicilin 3x500 mg tab
 Metilergometrin 3x0,125 mg
tab
 Livron Bplex 1x1 tab
 Edukasi: Penyuluhan kesehatan
yaitu mengenai nutrisi, perawatan
bayi, ASI dan perawatan payudara.
 Amoxicilin 3x500 mg tab
 Metilergometrin 3x0,125 mg
tab
 Livron Bplex 1x1 tab
 Edukasi: Penyuluhan kesehatan
untuk persiapan pulang yaitu
mengenai nutrisi, perawatan bayi,
ASI dan perawatan payudara.
 Kondisi baik BLPL
 Kontrol 3 hari di fasilitas
kesehatan primer