Laporan Kasus

SEORANG PEREMPUAN 77 TAHUN

DENGAN PPOK EKSASERBASI AKUT
DISERTAI EDEMA PULMO

Disusun Oleh :
dr. Dewi Nur Khotimah

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO
SRAGEN
2017
IDENTITAS PASIEN

• Nama Pasien : Ny. S

• Usia : 77 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Status : Menikah
• Pekerjaan : Pedagang pasar
• Agama : Islam
• Alamat : Mojorejo RT 015, Tanon, Sragen
• Tanggal Masuk : 12 Oktober 2017
• Tanggal Pemeriksaan: 12 Oktober 2017
• No. RM : 508112
ANAMNESIS
• Autoanamnesis tanggal 12 Oktober 2017 jam
08.00

• Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD RSUD Soehadi
Prijonegoro dengan keluhan utama sesak napas
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan utama sesak napas sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit.
 Sesak napas makin memberat sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Sesak dirasakan terus menerus dan mengganggu
aktivitas. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan waktu. Sesak
tidak berkurang dengan istirahat.
 Pasien mengaku belum mengobati sesaknya.
 Pasien juga mengeluhkan batuk (+) bertambah sering sejak 1
minggu SMRS, tidak bisa mengeluarkan dahak, perut terasa
sakit (+).
 Mengi (-), demam (-), penurunan berat badan (-), keringat
malam (-), penurunan nafsu makan (-), mual muntah (-), BAB
dan BAK dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat OAT : (-)

• Riwayat Asma : disangkal
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
• Riwayat Alergi Obat/Makanan : disangkal
• Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
• Riwayat Mondok : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Sesak Napas : disangkal

• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat Asma : disangkal
• Riwayat Alergi Obat/Makanan : disangkal
Riwayat Kebiasaan

• Riwayat Merokok : disangkal

• Riwayat Minum alkohol : disangkal
• Riwayat Olahraga : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien adalah seorang pedagang pasar di Tanon.

Pasien mengaku sudah berdagang di pasar sejak
muda tetapi sudah 1 bulan ini tidak berdagang.
Pasien juga mengaku di rumah selalu memasak
dengan kayu bakar.
• Pasien berobat menggunakan pelayanan BPJS.
PEMERIKSAAN
FISIK
Pemeriksaan Umum

Primary Survey
• Airway : bebas
• Breathing :
 Inspeksi : frekuensi pernafasan 30x/menit, pengembangan
dinding kanan=kiri
 Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
 Perkusi : sonor/sonor
 Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing (+/+), RBK
(+/+)
• Circulation : tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 88x/menit
• Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3mm),
lateralisasi (-)
• Exposure : suhu 36,4 oC
 Secondary Survey
KEADAAN UMUM TELINGA
• Sakit sedang, compos mentis, GCS • Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
E4V5M6, gizi kesan baik. MULUT
KULIT • Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),
• Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), lidah simetris, lidah tremor (-), tonsil T1-T1,
petechie (-), venectasi (-), spidernaevi (-), faring hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa
hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-). pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-).
KEPALA LEHER
• Bentuk mesocephal, kedudukan kepala • Simetris, trakea ditengah, JVP tidak
simetris, luka (-), rambut tidak beruban semua, meningkat, limfonodi tidak membesar,
tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut. nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-).
MATA
• Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
refleks cahaya langsung dan tak langsung
(+/+), pupil isokor, oedem palpebra (-/-), sekret
(-/-).
HIDUNG
• Nafas cuping hidung (-/-), deformitas
(-), darah (-/-), sekret (-/-).
 Secondary Survey
THORAKS PARU (ANTERIOR)
Retraksi suprasternal(-)
•Inspeksi statis : dinding dada kanan = kiri
JANTUNG •Inspeksi dinamis : pengembangan dada
• Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak. kanan = kiri
• Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat. •Palpasi: fremitus raba kanan = kiri
• Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak •Perkusi: sonor/sonor
melebar. Auskultasi : Suara dasar (+/+) vesikuler,
• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II RBK (+/+), wheezing (+/+)
intensitas normal, reguler, bising (-).
PARU (POSTERIOR)

•Inspeksi statis : dinding dada kanan = kiri.

•Inspeksi dinamis : pengembangan dada
kanan = kiri.
•Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
•Perkusi : sonor/sonor.
•Auskultasi : Suara dasar (+/+) vesikuler,
RBK (+/+), Wheezing (+/+)
 Secondary Survey
TRUNK
• Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-).
• Palpasi : massa (-), nyer itekan (-), oedem (-).
• Perkusi : nyeri ketok kostovertebra (-).
ABDOMEN
• Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada.
• Auskultasi : peristaltik usus (+) normal
• Perkusi : tympani.
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
EKSTREMITAS
Akral dingin Edema

- - - -
- - - -
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium (12 Oktober 2017)
FOTO RONTGEN

• Jenis : Foto Thoraks PA (12

Oktober 2017)
• Deskripsi :
– Pulmo: tampak infiltrat di kedua
parenkim pulmo dan tampak
perselubungan perivaskuler pada
kedua lapang paru
– Sinus Cf dan diafragma normal
– Cor : jantung besar dan
bentuk normal
– Sistema tulang yang tervisualisasi
intact
• Kesan : Edema pulmo
DIAGNOSIS KERJA

PPOK eksaserbasi akut dengan edema pulmo

TATALAKSANA
 Infus RL 30 tpm + drip aminofilin 2 amp
 O2 nasal canul 3-4 lpm
 Nebulizer combivent 1 flash/8 jam
 Injeksi metilprednisolon 62,5 mg/12 jam
 Injeksi ceftriaxon 1 gr/24 jam
 Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam
 Sucralfat syrup 3x1 sdm
 OBH syrup 3x1 sdm
 Konsul paru
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia
FOLLOW UP
DPH 0 Paru (12 Oktober 2017)
• Subjektif :
Sesak napas sejak seminggu
SMRS. Sesak dirasakan terus
menerus dan tidak berkurang
dengan istirahat. Batuk (+)
berdahak dengan dahak tidak
mudah keluar. Demam (-), demam
sumer-sumer (-), keringat malam
tanpa aktivitas (-).
• Objektif :
– KU sedang, CM
– TD : 130/80 mmHg, N:
88x/menit, S : 36,4 oC, RR :
28x/menit, SpO2 : 94%
– Pulmo : RBH di basal paru
(+/+) minimal, RBK (+/+),
wheezing (+/+)
– EKG :
• Assassment : • Plan :
– O2 3-5 lpm (SpO2 >95%)
PPOK eksaserbasi akut
– Infus RL 30 tpm + drip
dengan oedem pulmo aminophilin 2 ampul
– Injeksi MP 62,5 mg/12 jam
– Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam
– Injeksi ceftriaxon 1 gr/24 jam
– Nebu combivent respule 1
flash/8 jam
– OBH syrup 3x1 sdm
– N-acetyl sistein tab 200 mg
3x1
– EKG konsul Sp.JP
JANTUNG (13-24 Oktober 2017)