Presentasi Kasus Kecil

SEORANG PEREMPUAN USIA 46 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV DAN

DKD STAGE V

Oleh:
Arafi Afra Linda P. G99142122
Rut Pamela Sudianto G99142123
Satrio Sarwo Trengginas G99142124
Wuryan Dewi Miftahtyas A. G99142125
Citra Aristasari G99142126
Siti Nurhidayah G99142127
Rachmania Budiati G99142128

Residen Pembimbing

dr. Fitri dr. R. Satriyo Budhi Susilo, Sp.PD,M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
HALAMAN PENGESAHAN

1
 Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG PEREMPUAN USIA 46 TAHUN DENGAN CHF NYHA II DAN
DKD STAGE V

Oleh:
Arafi Afra Linda P. G99142122
Rut Pamela Sudianto G99142123
Satrio Sarwo Trengginas G99142124
Wuryan Dewi Miftahtyas A. G99142125
Citra Aristasari G99142126
Siti Nurhidayah G99142127
Rachmania Budiati G99142128

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. R. Satriyo Budhi Susilo, Sp.PD,M. Kes

2
 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Ny. PB
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Karang, Pacitan, Jawa Timur
No RM : 013198XX
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 9 Agustus 2016
Tanggal Periksa : 9 Agustus 2016

B. Data dasar
Auto anamnesis dan alloanamnesis di Bangsal Penyakit Dalam
Melati 1 kamar 5B RS Dr. Moewardi.

Keluhan utama:
Sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan
sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan
sejak semalam. Sesak dirasakan terus menerus, tidak membaik dengan
istirahat. Sesak bertambah saat pasien beraktivitas ringan seperti
berjalan 10 meter ke kamar mandi, pasien mengeluh mudah lelah dan
mulai merasakan sesak. Pasien lebih nyaman tidur dengan
menggunakan 3 bantal. Pasien juga sering terbangun di malam hari
karena sesak. Sesak tidak disertai dengan demam, sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca dan debu. Pasien juga mengeluhkan batuk

3
berdahak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk dirasakan
bertambah dengan posisi tidur terlentang, dahak berwarna kuning dan
kental, terkadang tampak buih berwarna merah muda. Tidak ada
keluhan nyeri dada ataupun terasa berdebar-debar.
Kedua kaki bengkak sejak 5 hari SMRS, bengkak bertambah
berat saat sore-malam hari setelah pasien beraktivitas, namun
berkurang ketika bangun tidur pagi hari.
Pasien juga mengeluhkan badannya lemas dirasakan di seluruh
tubuh, tidak berkurang dengan istirahat dan pemberian makanan,
nggliyer terutama saat perubahan posisi, tidak ada keluhan telinga
berdenging ataupun pandangan berkunang-kunang.
Pasien juga merasakan mual setelah makan sehingga makan
sedikit-sedikit, tetapi tidak muntah. Dalam sehari, pasien makan
sebanyak 4-5 kali sebanyak ± 4-5 sendok. Nafsu makan dirasakan
menurun tetapi tidak terdapat penurunan berat badan.
Pasien BAB 2 hari sekali, sebanyak 1,5-2 gelas belimbing,
dengan konsistensi lunak, ampas (+), dan berwarna kecokelatan. BAB
darah disangkal. BAB berwarna hitam disangkal. BAB berbau amis
disangkal. BAB bercampur darah disangkal. BAB bercampur lendir
disangkal.
Pasien BAK 4-5 kali sehari, sebanyak ± ¼ - ½ gelas belimbing
atau ± 100-150 cc tiap BAK, berwarna kuning. BAK berwarna seperti
teh disangkal. BAK terasa panas disangkal. Nyeri saat BAK
disangkal. BAK anyang-anyangan disangkal. BAK darah disangkal.
BAK berpasir disangkal.
Empat bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien rutin kontrol
ke Poli Penyakit Dalam RSUD Dr. Moewardi dan dikatakan sakit
gagal ginjal, mendapatkan pengobatan furosemid 40 mg, clonidin
0.15mg, vitamin B komplek dan injeksi Sohobion. Pasien sudah
menjalani cuci darah rutin 1 kali dalam seminggu. Sampai saat ini,
pasien sudah menjalani cuci darah sebanyak 17 kali dan selalu
menjalani cuci darah setiap hari Rabu.

4
 Pasien mengaku menderita hipertensi sudah sejak ± 10 tahun
yang lalu, dengan tensi tertinggi 170/100, namun tidak rutin minum
obat. Pasien juga sebelumnya ± 10 tahun yang lalu mengeluh banyak
kencing, banyak minum, dan banyak makan dan didiagnosis diabetes
mellitus tipe II serta pernah mendapatkan pengobatan di RS Pacitan.

Riwayat penyakit dahulu :

Penyakit Tempat Perawatan Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal Disangkal
Riwayat konsumsi OAT Disangkal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal Disangkal
RSUD ± 4 bulan yang
Riwayat mondok
Dr. Moewardi lalu dengan DKD

Riwayat penyakit keluarga :

Penyakit Tempat Perawatan Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal Disangkal
Riwayat sakit darah tinggi Disangkal Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal Disangkal
Riwayat sakit gula Disangkal Disangkal
Riwayat sakit ginjal Disangkal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal Disangkal

Pohon keluarga pasien:

5
Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan teratur 3 kali sehari
sebanyak 10-12 sendok, terkadang makan
dengan makanan yang pedas dan asam. Saat
sakit, pasien makan 4-5 kali sehari sebanyak
± 4-5 sendok.
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Minum jamu Pasien mengaku sering minum jamu racikan
yang dibeli di warung jika badan terasa pegal
dan linu.
Obat bebas Pasien mengaku sering minum obat pusing
atau antinyeri yang dibeli di warung jika tidak
enak badan.

Riwayat gizi
Pasien sehari-hari makan sebanyak 3 kali sehari. Porsi untuk
sekali makan ± 10-12 sendok makan dengan nasi, lauk-pauk, dan
sayur.

6
Riwayat sosial ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, tinggal serumah
bersama kedua anaknya dan suaminya. Sehari-hari pasien hanya di
rumah, tidak memiliki pekerjaan. Suami pasien bekerja sebagai
wiraswasta. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.

Anamnesis sistem
1. Keluhan utama : Sesak napas
2. Kulit : Kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal
(-), bercak-bercak kuning (-), kuning
(-)
3. Kepala : Pusing (-), nggliyer (+), kepala terasa
berat (-), perasaan berputar-putar (-),
nyeri kepala (-), rambut mudah rontok
(-)
4. Mata : Mata berkunang-kunang (-/-),
pandangan kabur (-/-), gatal (-/-), mata
kuning (-/-), mata merah (-/-)
5. Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar
lendir atau air berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga : Telinga berdenging (-/-), pendengaran
berkurang (-/-), keluar cairan atau
darah (-/-)
7. Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah
(-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-)
8. Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk
menelan (-), sakit tenggorokan (-),
suara serak (-)
9. Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (+), dahak
kuning kental (+) terkadang disertai
buih berwarna merah muda, darah
(-), nyeri dada (-), mengi (-)
10. Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang
menekan (-), sering pingsan (-),

7
 berdebar-debar (-), keringat dingin (-),
ulu hati terasa panas (-), denyut jantung
meningkat (-), bangun malam karena
sesak nafas (-)
11. Sistem gastrointestinal : Diare (-), perut mrongkol (-), perut
membesar (-), mual (+), muntah (-),
nafsu makan berkurang (-), nyeri perut
(-), sulit BAB (-), kentut (+), BAB
hitam (-), BAB bercampur air (-),
BAB bercampur darah (-), BAB
bercampur lendir (-), rasa penuh di
perut (-), cepat kenyang (-), perut nyeri
setelah makan (-), berat badan menurun
progresif (-)
12. Sistem muskuloskeletal: Lemas (-), leher kaku (-), keju-kemeng
(-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku
otot (-), kejang (-)
13. Sistem genitouterinal : Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK
(-), sering buang air kecil (-), air
kencing warna seperti teh (-), BAK
darah (-), nanah (-), anyang-anyangan
(-), sering menahan kencing (-), rasa
pegal di pinggang (-), rasa gatal pada
saluran kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-).
14. Ekstremitas :
a. Atas : Bengkak (-/-), lemah (-/-),luka (-/-),
kesemutan (+/+) hilang timbul, tremor
(-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri
(-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

8
b. Bawah : Bengkak (+/+), lemah (-/-), luka (-/-),
kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), nyeri (-/-), lebam-
lebam kulit (-/-)

9
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 9 Agustus 2016 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis,
GCS E4V5M6, kesan gizi cukup
2. Tanda vital
 Tensi : 170/90 mmHg
 Nadi : 80 kali /menit
 Frekuensi nafas : 30 kali /menit
 Suhu : 36,50C
 VAS :0
3. Status gizi
 Berat Badan : 50 kg
 Tinggi Badan : 156 cm
 IMT : 20,545 kg/m2
 Kesan : Gizi cukup
4. Kulit : Warna coklat, turgor (+) normal, hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera
ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+),
edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi
berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)
10. Leher : JVP R+5 cm (meningkat), trakea ditengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar
getah bening leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena
leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan

10
 abdominothorakal, sela iga melebar (-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tak tampak
 Palpasi : Ictus kordis teraba di SIC VI linea
medioclavicularis sinistra 1 cm lateral
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea
medioclavicularis sinistra 1 cm lateral
Batas jantung kesan melebar ke caudolateral
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
 Auskultasi

11
 - Kanan : Suara dasar vesikuler menghilang
setinggi SIC VI ke bawah, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (+), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (+), , krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler menghilang
setinggi SIC VI ke bawah, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (+), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (+),
krepitasi (-)
13. Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thorak,
ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-),
caput medusae (-), ikterik (-),
 Auskultasi : Bising usus (+) 18 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
 Perkusi : timpani (+), pekak alih (-)

12
  Palpasi : distended (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans
muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba, hemoroid
(-), undulasi (-)
14. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem
+ +

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki Oedem (+/+), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah
Tanggal : 9 Agustus 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 9,4 g/dl 13,5 - 17,5
Hct 30 % 33 – 45
3 
AL 10,6 10 / L 4,5 - 11,0
AT 167 103 /  L 150 – 450
AE 3,49 106/  L 4,50 - 5,90
Golongan darah O
HOMEOSTASIS
PT 14,5 Detik 10,0 – 15,0
APTT 29,3 Detik 20,0 - 40,0
INR 1,200
KIMIA KLINIK
GDS 86 mg/dl 60 – 140
SGOT 66  /L < 31
SGPT 148  /L < 34

13
 Creatinine 19,3 mg/dl 0,6 - 1,1
Ureum 226 mg/dl < 50
ELEKTROLIT
Natrium darah 139 mmol/L 132 -146
Kalium darah 6,8 mmol/L 3,7 - 5,4
Chlorida darah 109 mmol/L 98 – 106
SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Nonreactive Nonreactive

B. Radiologi
Foto Thorak PA
Tanggal: 9 Agustus 2016

Cor : Kesan membesar (CTR > 50%)

Pulmo : Perihiller haziness di kedua lapang paru
Sinus costrophrenicus kanan tumpul kiri tertutup perselubungan
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakea di tengah
Sistema tulang baik

14
 Kesimpulan :
Oedema pulmo
Cardiomegali (dengan konfigurasi LVH)
Efusi pleura kanan minimal

C. Elektrokardiografi
Tanggal: 10 Agustus 2016

15
 Kesimpulan: Sinus Ritmis, Detak jantung 91 kali per menit, Normoaksis

IV. RESUME

16
1. Keluhan utama

Sesak sejak 1 hari SMRS.

2. Anamnesis:
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan
sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan
sejak semalam. Sesak dirasakan terus menerus, tidak membaik dengan
istirahat. Sesak bertambah saat pasien beraktivitas ringan seperti
berjalan 10 meter ke kamar mandi, pasien mengeluh mudah lelah dan
mulai merasakan sesak. Pasien lebih nyaman tidur dengan
menggunakan 3 bantal. Pasien juga sering terbangun di malam hari
karena sesak. Sesak tidak disertai dengan demam, sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca dan debu. Pasien juga mengeluhkan batuk
berdahak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk dirasakan
bertambah dengan posisi tidur terlentang, dahak berwarna kuning dan
kental, terkadang tampak buih berwarna merah muda. Tidak ada
keluhan nyeri dada ataupun terasa berdebar-debar.
Kedua kaki bengkak sejak 5 hari SMRS, bengkak bertambah
berat saat sore-malam hari setelah pasien beraktivitas, namun
berkurang ketika bangun tidur pagi hari.
Pasien juga mengeluhkan badannya lemas dirasakan di seluruh
tubuh, tidak berkurang dengan istirahat dan pemberian makanan,
nggliyer terutama saat perubahan posisi, tidak ada keluhan telinga
berdenging ataupun pandangan berkunang-kunang.
Pasien juga merasakan mual setelah makan sehingga makan
sedikit-sedikit, tetapi tidak muntah. Dalam sehari, pasien makan
sebanyak 4-5 kali sebanyak ± 4-5 sendok. Nafsu makan dirasakan
menurun tetapi tidak terdapat penurunan berat badan.
Pasien BAB 2 hari sekali, sebanyak 1,5-2 gelas belimbing,
dengan konsistensi lunak, ampas (+), dan berwarna kecokelatan. BAB
darah disangkal. BAB berwarna hitam disangkal. BAB berbau amis
disangkal. BAB bercampur darah disangkal. BAB bercampur lendir
disangkal.
Pasien BAK 4-5 kali sehari, sebanyak ± ¼ - ½ gelas belimbing
atau ± 100-150 cc tiap BAK, berwarna kuning. BAK berwarna seperti
teh disangkal. BAK terasa panas disangkal. Nyeri saat BAK disangkal.
BAK anyang-anyangan disangkal. BAK darah disangkal. BAK
berpasir disangkal.
Empat bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien rutin kontrol ke
Poli Penyakit Dalam RSUD Dr. Moewardi dan dikatakan sakit gagal
ginjal, mendapatkan pengobatan furosemid 40 mg, clonidin 0.15mg,
17
vitamin B komplek dan injeksi Sohobion. Pasien sudah menjalani cuci
darah rutin 1 kali dalam seminggu. Sampai saat ini, pasien sudah
V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM
1. CHF NYHA IV dengan oedema pulmo dan efusi pleura kanan
A(x ) : LVH
E(x) : Kardiomiopati diabetik dd HHD
F(x) : CHF NYHA IV
2. DKD stage V HD rutin
3. DM tipe II
4. Hiperkalemia sedang

18
 Rencana Awal

No Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana

Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring
1. CHF Anamnesis:  Echocardiogr  Bedrest tidak total Penjelasan  KUVS / 8
NYHA IV RPS: afi (posisi ½ duduk) kepada pasien jam
 O2 3 lpm nasal
 Sesak sejak 1 hari SMRS  Profil lipid dan keluarga  Balance
canul tentang kondisi,
 Sesak bertambah saat cairan / 12
 Inj. Furosemide 40
beraktivitas dan tidak tatalaksana, dan jam
mg / 8 jam
berkurang dengan istirahat.  Amlodipin 10 mg / komplikasinya  Awasi tanda-
 Untuk berjalan sejauh ± 10 24 jam (PO) tanda sesak
meter ke kamar mandi, memberat
Plan:
pasien mengeluh cepat  Koreksi AGD dan
capek dan mulai merasakan elektrolit
sesak.
 Pasien lebih nyaman tidur
dengan menggunakan 3
bantal dan sering terbangun
di malam hari karena sesak.

20
 Sesak tidak disertai dengan
demam maupun tidak
dipengaruhi oleh cuaca dan
debu
 Kedua kaki bengkak
 Pasien menderita DM tipe II
dan Hipertensi sejak 10
tahun yang lalu namun
akhir-akhir ini pasien tidak
rutin kontrol

Pemeriksaan fisik:
 TD 170/90 mmHg
 Pemeriksaan fisik paru
ditemukan suara dasar
vesikuler pada lapang paru
kanan menghilang setinggi
SIC VI ke bawah dan suara
napas tambahan RBK (+/+).

21
 Pemeriksaan fisik jantung
didapatkan ictus kordis
teraba di SIC VI linea
medioclavicularis sinistra 1
cm ke lateral. Batas jantung
kiri bawah: SIC VI linea
medioclavicularis sinistra 1
cm lateral. Kesimpulan :
batas jantung kesan
melebar ke caudolateral
 Oedem pada kedua
ekstremitas inferior

Pemeriksaan Penunjang :
 Pemeriksaan
Laboratorium
SGOT : 66 µ / L (↑)
SGPT : 148 µ / L (↑)
 Foto toraks PA

22
 Cardiomegaly (dengan
konfigurasi LVH), oedem
pulmo, dan efusi pleura
kanan minimal
 Elektrokardiografi (EKG)
Sinus ritmis, detak jantung
91 kali per menit, normoaxis
2 DKD Anamnesis: - Penjelasan  KUVS / 8
stage V RPS:  Diet ginjal rendah kepada pasien jam
HD rutin  Pasien telah garam rendah, dan keluarga  Balance
didiagnosis menderita rendah protein mengenai cairan / 12
gagal ginjal sejak ±4 1700 kkal kondisi, jam
bulan yang lalu dan  IVFD D5% 16 tatalaksana, dan
menjalani HD rutin 1 tpm mikro komplikasi yang
kali/minggu (Rabu)  CaCO3 1 tab / 8 dapat terjadi.
 Pasien menderita DM jam (PO)
tipe 2 dan Hipertensi  Asam folat 800
sejak 10 tahun yang mg / 24 jam
lalu namun akhir-akhir  Hemodialisa

23
 ini pasien tidak rutin
kontrol Plan:
 Urinalisa rutin
R. Kebiasaan :
 Pasien BAK 4-5 kali
sehari, sebanyak ± ¼ -
½ gelas belimbing atau
± 100-150 cc tiap
BAK.

Pemeriksaan fisik:
 TD 170/90 mmHg
 Odema pada kedua
extremitas inferior

Pemeriksaan penunjang:
 Pemeriksaan
Laboratorium

24
 Hb : 9,4 (↓)
Hct : 30 (↓)
AE : 3,49 (↓)
Ur : 226 mg/dl (↑)
Cr : 19,3 mg/dl (↑)
 Foto toraks PA
Cardiomegaly (dengan
konfigurasi LVH), oedem
pulmo, dan efusi pleura
kanan minimal
3 DM Tipe Anamnesis:  HbA1c Plan : Penjelasan
II RPS:  Konsul mata kepada pasien
± 10 tahun yang lalu pasien (untuk dan keluarga
mengeluh banyak kencing, mengetahui mengenai
banyak minum, dan banyak apakah terdapat kondisi,
makan kemudian komplikasi tatalaksana, dan
didiagnosis diabetes retinopati komplikasi yang
mellitus tipe II serta pernah diabetikum) dapat terjadi
mendapatkan pengobatan di  Konsul neurologi

25
 RS Pacitan. (untuk
mengetahui
Pemeriksaan Penunjang : apakah terdapat
 Pemeriksaan komplikasi
Laboratorium neuropati
GDS : 86 mg/dl diabetikum)
4 Hiperkale Anamnesis: Inj. Ca Glukonas 1 Penjelasan  KUVS / 8
mia RPS: - amp kepada pasien jam
sedang dan keluarga  Cek elektrolit
Pemeriksaan Penunjang : mengenai ulang (post
 Pemeriksaan kondisi, koreksi)
Laboratorium tatalaksana, dan
Kalium : 6,8 mmol/L (↑) komplikasi yang
 Elektrokardiografi dapat terjadi
(EKG)
Sinus ritmis, detak jantung
91 kali per menit,
normoaxis

26
28