IKATAN DOKTER INDONESIA

CABANG SAWAHLUNTO
Jl. RA. Kartini No. 18, Telp (0754) 61029, Fax (0754) 61826,
Sawahlunto 27418, Sumatera Barat, Indonesia

SURAT KETERANGAN PINDAH KEANGGOTAAN IDI

Nomor : / Mutasi / IDI-SWL / 2016

Yang bertanda-tangan di bawah inimenerangkan bahwa anggota IDI cabang Sawahlunto

yang namanya tercantum dibawah ini telah mengajukan pindah dan mendaftarkan diri
menjadi anggota IDI cabang Jakarta Pusat

Nama : dr. Elmi Suryani

NPA IDI : 87354
Alamat : Kompleks Puskesmas Sei Durian, Sawahlunto
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Jabatan di organisasi : Anggota
Alamat tempat tujuan : Jakarta Pusat

Yang bersangkutan diatas selama ini :

1. Telah melunasi iuran sampai Desember 2016
2. Aktif mengikuti kegiatan Pendidikan Berkelanjutan
3. Melaksanakan kewajiban organisasi dengan baik
4. Tidak sedang menjalani sanksi organisasi IDI
5. Tidak pernah terkena sanksi organisasi

Sawahlunto, 27 Desember 2016

Ketua IDI CabangSawahlunto

Dr. Ardianof, Sp.P

NPA IDI 0305 54270