BAB I

PENDAHULUAN

A. Pendahuluan
Jika kita berbicara tentang persalinan sudah pasti berhubungan dengan
perdarahan, karena semua persalinan baik pervaginam ataupun perabdominal
(section cesarea ) selalu disertai perdarahan. Pada persalinan pervaginam
perdarahan dapat terjadi sebelum, selama ataupun sesudah persalinan. Perdarahan
bersama-sama infeksi dan gestosis merupakan tiga besar penyebab utama langsung
dari kematian maternal.1,2
Kematian maternal adalah kematian seorang wanita waktu hamil atau dalam
42 hari sesudah berakhirnya kehamilan oleh sebab apapun, terlepas dari tuanya
kehamilan dan tindakan yang dilakukan untuk mengakhiri kehamilan. Sebab-sebab
kematian ini dapat dibagi dalam 2 golongan, yakni yang langsung disebabkan oleh
komplikasi-komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas, dan sebab-sebab lain
seperti penyakit jantung, kanker, dan lain sebagainya.1
Suatu perdarahan dikatakan fisiologis apabila hilangnya darah tidak
melebihi 500 cc pada persalinan pervaginam dan tidak lebih dari 1000 cc pada
sectio cesarea. Perlu diingat bahwa perdarahan yang terlihat pada waktu persalinan
sebenarnya hanyalah setengah dari perdarahan yang sebenarnya. Seringkali sectio
cesarean menyebabkan perdarahan yang lebih banyak, harus diingat kalau narkotik
akan mengurangi efek vasokonstriksi dari pembuluh darah.2,3

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah disebutkan, maka perlu dilakukan
penulisan dan penelusuran kasus terkait Perdarahan Post Partum.

C. Tujuan
Tujuan penulisan adalah untuk mempelajari dan menambah pengetahuan bagi
penulis dan pembaca, khususnya bagi dokter-dokter muda yang sedang menjalani
kepaniteraan klinik.

1
 BAB II
STATUS PASIEN

NOMOR REKAM MEDIS : 617493

IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. SN Nama Suami : Tn. A
Umur : 20 Tahun Umur : 40 Tahun
Suku Bangsa : Sunda Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Cianjur Selatan Alamat : Cianjur Selatan

Tanggal Masuk : 05 Mei 2014, Pukul 19.20 WIB

Yang Merujuk :
ANAMNESIS
Autoanamnesis
Keluhan Utama : Perdarahan dari Jalan lahir
Riwayat Penyakit Sekarang :
OS mengeluh perdarahan dari jalan lahir sejak 3 jam setalah lahiran SMRS.
Perdarahan mula-mula sedikit lambat laun menjadi banyak membasahi 3-4 kain
panjang per hari. OS melahirkan di bidan 3 jam yang lalu secara spontan pervaginam,
berat bayi 3000 gr. Perdarahan dimulai setelah 2jam dari kelahiran kemudian ibu
dirujuk ke RSUD Cianjur.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan operasi
disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat yang sama
Riwayat Pengobatan :
OS belum mengkonsumsi obat apapun sejak timbul keluhan
Riwayat Psikososial :
Pola makan teratur, merokok dan alkohol disangkal

2
RIWAYAT OBSTETRI
Riwayat Kehamilan : G0P3A0 Hidup 3
HPHT : 10 Agustus 2013
TP : 17 Mei 2014
PNC :
KB : Pil, 1 tahun
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas :

No Th. Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit BB/ Anak

. Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Kel
1 2002 rumah 9 bln pervaginam paraji - L hidup
2 2005 rumah 9 bln pervaginam paraji - L hidup
3 05- Bidan 9 bln pervaginam Bidan Perdarahan L Hidup
05- 3000gr
2014

Riwayat Menstruasi Riwayat Pernikahan

Menarche : 14 Tahun Pernikahan ke- :1
Siklus Haid : 28 hari Usia saat Menikah : 19 tahun
Lama Haid : 7 hari Usia suami : 24 tahun
Dismenorrhea : Disangkal Lama Menikah :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Antropometri :
Anemis PD : V/V TAK
Kesadaran : Somnolen PO : Tebal Lunak
Tanda- tanda Vital :-T : 70/40 mmHg Pembukaan : 1-2cm
-N : 120 kali/menit Perdarahan : +
-R : 24 kali/menit Stosel : +
-S : 37,2oC

3
STATUS GENERALIS STATUS OBSTETRI
Kepala : Normocephal Inspeksi
Mata : Konjungtiva anemis (+/+) - Wajah : Chloasma grav. (-)
Sklera Ikterik (-/-) - Thorax : Mammae simetris
Refleks Pupil (+/+) - Abdomen : Datar, lembut
Isokor ka=ki Nyeri Tekan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-/-) DM (-), PS/PP (-/-)
Pembesaran Tiroid (-/-) Luka Post. Op (-)
Thorax : Normochest Palpasi
Gerak Simetris - TFU : 2 jari di bawah umbilikus
Paru-Paru : VF Simetris (+/+) - ASI : -
Vesikular (+/+)
Ronkhi (-/-),Wheezing (-/-)
Jantung : Bunyi I/II murni, regular
Abdomen : Lihat status obstetri
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT < 2dt
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Haemoglobin *6,2 12 – 16 g/dL
Hematokrit *19,6 37 – 47 %
Eritrosit * 2,42 4.2 - 5.4 106/µL
Leukosit *17,0 4.8 - 10.8 103/µL
Trombosit 269 150 - 450 10s/µL

INTERPRETASI USG
1. janin : Negatif
2. Terdapat gambaran sisa plasenta
3. VU :+
4. Kesimpulan : Sisa Plasenta

4
RESUME
P3A0 20 tahun, mengatakan melahirkan dibidan dan mengeluh perdarahan dari jalan lahir
sedikit lambat laun menjadi banyak, 3-4 kain/hari tanpa disertai nyeri sejak 3 jam SMRS.
Keluhan mules-mules disangkal ibu. Plasenta lahir normal. Bayi lahir spontan dengan berat
badan 3000 gr.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis TD : 70/40 mmHg, N : 120
x/menit, R : 24 kali/menit, S : 37,2 oC, konjungtiva anemis +/+ status generalis lain dalam
batas normal. Status obstetri didapat TFU : 2 jari dibawah umbilicus, porsio tebal lunak,
pembukaan 1-2 cm perdarahan positif.
Pemeriksaan laboratorium : Hb 6.2/dL, Ht 19,3%, leukosir 43,8 10 3/µL, trombosit 269/µL,
Hasil USG menunjukkan sisa plasenta.

DIAGNOSIS
P3A0 Partus maturus dengan perdarahan postpartum et.c Sisa plasenta; Anemia berat.

PLANNING
1. Informed concent
2. Cek laboratorium darah rutin
3. Infus, cross-match, sedia darah.
4. Pasang DC dan Periksa EKG
5. Rencana kuretase ai sisa plasenta
6. Perbaikan keadaan umum
7. Observasi keadaan umum,
perdarahan, tanda-tanda vital,
8. Pemberian tranfusi darah hingga
Hb 8 g/dl
9. Rencana USG
10. Lapor konsulen DPJP

5
LAPORAN KURETASE
Tanggal Operasi : 06 Mei 2014 pukul 14.00 WIB
Diagnosa pra bedah : P3A0 Partus maturus dengan perdarahan postpartum et.c Sisa
plasenta; Anemia berat.
Tindakan : kuretase

Uraian Tindakan Kuretase

1. Dilakukan tindakan asepsis disekitar dulva dan vagina
2. Dilakukan pemasangan speculum
3. Dilakukan penjepitan porsio dengan tenakulum
4. Dilakukan anastesi local dengan lidokain di araha jam 1, 5, 7 dan 11
5. Dilakukan pengukuran uterus dengan sonde didapatkan panjang uterus 8 cm
6. Dilakukan kuretase dengan sendok kuret didapatkan jaringan sebanyak 80gr
7. Didaptkan perdarahan yang massif sehingga dipasang tanpon rencana dibuka besok.\
8. Pemberian metargin post vargin
9. Kuretase selesai.

Keadaan Kuretase
1. Masuk pukul :14.00 WIB
2. Keadaan umum : Sadar
3. Nadi : 100 x/menit
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Suhu tubuh : 36,5 OC
4. Pernapasan : 24x/mnt
5. Dipindahkan ke Delima – nifas pukul 14.30 WIB

FOLLOW UP RUANGAN

Tanggal/ Catatan Instruksi

Jam
05.05.2014 S : perdarahan (+), pusing (+), - Transfuse PRC hingga
Pukul tampak anemis (+) hb>8mg/dL
07.00 O: - Cefadroxil 2x 1
KU: Compos mentis - Asam meenamat 3x1
T : 80/50 mmHg - Metargin 3x1
R : 28 x/mnt - Observasi Keadaan umum, Tanda
N : 100 x/mnt vital dan perdarahan
S : Afebris
Abdomen : Datar, lembut,

6
 TFU 2 jari bpst; kontraksi tidak
baik/hilang timbul
Perdarahan : + 100 cc
Jam 16.00 S : perdarahan (+), pusing (+), - Observasi Keadaan umum,
tampak anemis (+) Tanda vital dan perdarahan
O:
KU: Compos mentis
T : 90/60 mmHg
R : 28 x/mnt
N : 100 x/mnt
S : Afebris
Abdomen : Datar, lembut,
TFU 2 jari bpst; kontraksi tidak
baik/hilang timbul
Perdarahan : + 80 cc

Jam 19.30 S : perdarahan (+), pusing (+), - Transfuse PRC hingga

tampak anemis (+) hb>8mg/dL
O: - Observasi Keadaan umum,
KU: Compos mentis Tanda vital dan perdarahan
T : 90/60 mmHg
R : 28 x/mnt
N : 100 x/mnt
S : Afebris
Abdomen : Datar, lembut,
TFU 2 jari bpst; kontraksi tidak
baik/hilang timbul
Perdarahan : + 80 cc

06.05.2014 S : perdarahan (+), pusing (+), - Transfuse PRC hingga

Pukul tampak anemis (+) hb>8mg/dL
07.00 O: - Cefadroxil 2x 1
KU: Compos mentis - Asam meenamat 3x1
T : 90/60 mmHg - Metargin 3x1
R : 28 x/mnt - Observasi Keadaan umum,
N : 100 x/mnt Tanda vital dan perdarahan
S : Afebris
ASI : +
Abdomen : Datar, lembut,
TFU 2 jari bpst; kontraksi tidak
baik/hilang timbul
Perdarahan : + 60 cc

7
 21.30 WIB S : perdarahan (+), pusing (+), - Transfuse PRC hingga
tampak anemis (+) hb>8mg/dL
O: - Observasi Keadaan umum, Tanda
KU: Compos mentis vital dan perdarahan
T : 90/60 mmHg
R : 28 x/mnt
N : 100 x/mnt
S : Afebris
ASI : +
Abdomen : Datar, lembut,
TFU 2 jari bpst; kontraksi tidak
baik/hilang timbul
Perdarahan : + 60 cc

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam

8
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau
lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, atau
sesudah lahirnya plasenta.3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15
Definisi lain menyebutkan Perdarahan Pasca Persalinan adalah perdarahan 500 cc
atau lebih yang terjadi setelah plasenta lahir .2 Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua
bagian : 4,6,7,8,9,15
1. Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi
dalam 24 jam setelah anak lahir.
2. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi
antara 24 jam dan 6 minggu setelah anak lahir.

B. Epidemiologi
1. Insiden 7,8
Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam yaitu 5-8
%. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan
pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada wanita hamil dilakukan untuk
menggantikan darah yang hilang setelah persalinan.
2. Peningkatan angka kematian di Negara berkembang 9
Di negara kurang berkembang merupakan penyebab utama dari maternal hal ini
disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai, kurangnya layanan transfusi,
kurangnya layanan operasi

C. Etiologi
Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan hemorrhage postpartum, faktor-
faktor yang menyebabkan hemorrhage postpartum adalah atonia uteri, perlukaan jalan
lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah 4,5,7

9
1. Tone Dimished : Atonia uteri
Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan
mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum secara fisiologis di
control oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh
darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi
ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus
membesar dan lembek pada palpusi. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah
penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah
dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. Atonia
uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum.
Disamping menyebabkan kematian, perdarahan postpartum memperbesar
kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan yang
banyak bisa menyebabkan “ Sindroma Sheehan “ sebagai akibat nekrosis pada hipofisis
pars anterior sehingga terjadi insufiensi bagian tersebut dengan gejala : astenia, hipotensi,
dengan anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi
seksual dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan
metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi laktasi.
Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi : 7,8,10,11,12
a. Manipulasi uterus yang berlebihan,
b. General anestesi (pada persalinan dengan operasi ),
c. Uterus yang teregang berlebihan :
1) Kehamilan kembar
2) Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 – 5000 gram )
3) polyhydramnion
d. Kehamilan lewat waktu,
e. Portus lama
f. Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus ),
g. Anestesi yang dalam
h. Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ),
i. Plasenta previa,
j. Solutio plasenta,

10
2. Tissue

a. Retensio plasenta
b. Sisa plasenta
c. Plasenta acreta dan variasinya.
Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal itu dinamakan
retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena : plasenta lepas dari dinding uterus atau
plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan. Jika plasenta belum lepas sama sekali,
tidak terjadi perarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang
merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.
Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena :
a. kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva )
b. Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus
desidva sampai miometrium – sampai dibawah peritoneum ( plasenta akreta –
perkreta )
Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar
disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala
III. Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi
keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta ).
Sisa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan
postpartum. Penemuan Ultrasonografi adanya masa uterus yang echogenic mendukung
diagnosa retensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika perdarahan beberapa jam
setelah persalinan ataupun pada late postpartum hemorraghe. Apabila didapatkan cavum
uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage.
3. Trauma
Sekitar 20% kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir
a. Ruptur uterus
b. Inversi uterus
c. Perlukaan jalan lahir
d. Vaginal hematom
Ruptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara
lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan

11
dengan induksi oxytosin. Repture uterus sering terjadi akibat jaringan parut section
secarea sebelumnya.
Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan biasanya terjadi
karena persalinan secara operasi ataupun persalinan pervaginam dengan bayi besar,
terminasi kehamilan dengan vacuum atau forcep, walau begitu laserasi bisa terjadi pada
sembarang persalinan. Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa vagina dan vulva akan
menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat menjadi berbahaya
karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabkan terjadinya syok.
Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai artery
atau vena yang besar, jika episitomi luas, jika ada penundaan antara episitomi dan
persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episitomi.
Perdarahan yang terus terjadi ( terutama merah menyala ) dan kontraksi uterus baik akan
mengarah pada perdarahan dari laserasi ataupun episitomi.
Ketika laserasi cervix atau vagina diketahui sebagai penyebab perdarahan maka
repair adalah solusi terbaik. Pada inversion uteri bagian atas uterus memasuki kovum
uteri, sehingga tundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri.
Peristiwa ini terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar.
Inversio uteri dapat dibagi :
1) Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang
tersebut.
2) Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina.
3) Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar
vagina.
Tindakan yang dapat menyebabkan inversion uteri ialah perasat crede pada
korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta
yang belum lepas dari dinding uterus. Pada penderita dengan syok perdarahan dan fundus
uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan
selesai. Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak diatas servix uteri atau
dalam vagina. Kelainan tersebut dapat menyebabkan keadaan gawat dengan angka
kematian tinggi ( 15 – 70 % ). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik
untuk keselamatan penderita.

12
4. Thrombin : Kelainan pembekuan darah
Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun
didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :
a. Hipofibrinogenemia,
b. Trombocitopeni,
c. Idiopathic thrombocytopenic purpura,
d. HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count ),
e. Disseminated Intravaskuler Coagulation,
f. Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit karena
darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah
rusak.

D. Faktor Risiko
Riwayat hemorraghe postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan faktor
resiko paling besar untuk terjadinya hemorraghe postpartum sehingga segala upaya harus
dilakukan untuk menentukan keparahan dan penyebabnya. Beberapa faktor lain yang perlu
kita ketahui karena dapat menyebabkan terjadinya hemorraghe postpartum : 8,9,11
1. Grande multipara
2. Perpanjangan persalinan
3. Chorioamnionitis
4. Kehamilan multiple
5. Injeksi Magnesium sulfat
6. Perpanjangan pemberian oxytocin

E. Diagnosis
Hemorraghe postpartum digunakan untuk persalinan dengan umur kehamilan lebih
dari 20 minggu, karena apabila umur kehamilan kurang dari 20 minggu disebut sebagai
aborsi spontan9
Beberapa gejala yang bisa menunjukkan hemorraghe postpartum :
1. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol
2. Penurunan tekanan darah
3. Peningkatan detak jantung

13
 4. Penurunan hitung sel darah merah ( hematocrit )
5. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineum
Perdarahan hanyalah gejala, penyebabnya haruslah diketahui dan ditatalaksana
sesuai penyebabnya.6 Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan
menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau
dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan-lahan tapi terjadi terus menerus
sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh kedalam
syok.4
Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan
darah, nadi dan napas cepat, pucat, extremitas dingin, sampai terjadi syok. Pada
perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laserasi
jalan lahir, bila karena retensio plasenta maka perdarahan akan berhenti setelah plasenta
lahir. Pada perdarahan yang terjadi setelah plasenta lahir perlu dibedakan sebabnya antara
atonia uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir. Pada pemeriksaan obstretik kontraksi
uterus akan lembek dan membesar jika ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik
dilakukan eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi jalan lahir.
Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum 4
1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak
3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :
a. Sisa plasenta dan ketuban
b. Robekan rahim
c. Plasenta succenturiata
4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang pecah.
5. Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation test dan lain-
lain.

14
F. Pencegahan dan Menegemen
1. Pencegahan Perdarahan Postpartum
a. Perawatan masa kehamilan
Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang
disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja
dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan
antenatal care yang baik. Menangani anemia dalam kehamilan adalah penting, ibu-ibu
yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan
untuk bersalin di rumah sakit4
b. Persiapan persalinan 7
Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan
darah, dan bila memungkinkan sediakan donor darah dan dititipkan di bank darah.
Pemasangan cateter intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan apabila
diperlukan transfusi. Untuk pasien dengan anemia berat sebaiknya langsung
dilakukan transfusi. Sangat dianjurkan pada pasien dengan resiko perdarahan
postpartum untuk menabung darahnya sendiri dan digunakan saat persalinan.
c. Persalinan 7
Setelah bayi lahir, lakukan massae uterus dengan arah gerakan circular atau maju
mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik. Massae yang
berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama ataupun sesudah
lahirnya plasenta bias mengganggu kontraksi normal myometrium dan bahkan
mempercepat kontraksi akan menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan dan
memicu terjadinya perdarahan postpartum.
d. Kala tiga dan Kala empat7,13,14
e. Uterotonica dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan. Study
memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum pada pasien yang
mendapat oxytocin setelah bahu depan dilahirkan, tidak didapatkan peningkatan
insiden terjadinya retensio plasenta. Hanya saja lebih baik berhati-hati pada pasien
dengan kecurigaan hamil kembar apabila tidak ada USG untuk memastikan.
Pemberian oxytocin selama kala tiga terbukti mengurangi volume darah yang hilang
dan kejadian perdarahan postpartum sebesar 40%.

15
 f. Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5 menit setelah bayi
lahir. Usaha untuk mempercepat pelepasan tidak ada untungnya justru dapat
menyebabkan kerugian. Pelepasan plasenta akan terjadi ketika uterus mulai mengecil
dan mengeras, tampak aliran darah yang keluar mendadak dari vagina, uterus terlihat
menonjol ke abdomen, dan tali plasenta terlihat bergerak keluar dari vagina.
Selanjutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan cara menarik tali pusat secra hati-hati.
Segera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak. Untuk “ manual
plasenta “ ada perbedaan pendapat waktu dilakukannya manual plasenta. Apabila
sekarang didapatkan perdarahan adalah tidak ada alas an untuk menunggu pelepasan
plasenta secara spontan dan manual plasenta harus dilakukan tanpa ditunda lagi. Jika
tidak didapatkan perdarahan, banyak yang menganjurkan dilakukan manual plasenta
30 menit setelah bayi lahir. Apabila dalam pemeriksaan plasenta kesan tidak lengkap,
uterus terus di eksplorasi untuk mencari bagian-bagian kecil dari sisa plasenta.
g. Lakukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya perlukaan jalan lahir yang
dapat menyebabkan perdarahan dengan penerangan yang cukup. Luka trauma
ataupun episiotomy segera dijahit sesudah didapatkan uterus yang mengeras dan
berkontraksi dengan baik.

2.Manajemen Perdarahan Postpartum

Tujuan utama pertrolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah
menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin11
Terapi pada pasien dengan hemorraghe postpartum mempunyai 2 bagian pokok : 9
a. Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan Pasien dengan hemorraghe
postpartum memerlukan penggantian cairan dan pemeliharaan volume sirkulasi darah ke
organ – organ penting. Pantau terus perdarahan, kesadaran dan tanda-tanda vital pasien.
16
Pastikan dua kateler intravena ukuran besar untuk memudahkan pemberian cairan dan
darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan cepat.
Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer lactate
1) Transfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cell
2) Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine (dikatakan perfusi cairan
ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1jam 30 cc atau lebih)

16
b. Manajemen penyebab hemorraghe postpartum
Tentukan penyebab hemorraghe postpartum :
1) Atonia uteri
Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di fundus uteri
dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina. Apabila
terus teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan baik perlu dilakukan massase yang
lebih keras dan pemberian oxytocin. Pengosongan kandung kemih bisa
mempermudah kontraksi uterus dan memudahkan tindakan selanjutnya. Lakukan
kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut, letakkan satu tangan di
belakang fundus uteri dan tangan yang satunya dimasukkan lewat jalan lahir dan
ditekankan pada fornix anterior.
Pemberian uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian oxytocin
dan kompresi bimanual gagal menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah
ergotamine.
2) Sisa plasenta
Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah ompresi bimanual
ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian uterotonica lakukan eksplorasi.
Beberapa ahli menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulit dilakukan
tanpa general anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok. Jangan hentikan pemberian
uterotonica selama dilakukan eksplorasi. Setelah eksplorasi lakukan massase dan
kompresi bimanual ulang tanpa menghentikan pemberian uterotonica. Pemberian
antibiotic spectrum luas setelah tindakan ekslorasi dan manual removal.
Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa
dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi. Pemasangan tamponade uterrovaginal
juga cukup berguna untuk menghentikan perdarahan selama persiapan operasi
3) Trauma jalan lahir
Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus sudah
berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Lakukan eksplorasi jalan
lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir dengan penerangan yang cukup. Lakukan
reparasi penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai

17
 diatas puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi perdarahan
setelah penjahitan selesai.
Hematom jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi
pembuluh darah dibawah mukosa, penetalaksanaannya bisa dilakukan incise dan
drainase. Apabila hematom sangat besar curigai sumber hematom karena pecahnya
arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan.
4) Gangguan pembekuan darah
Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya rupture uteri, sisa plasenta
dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik mak kecurigaan
penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Lanjutkan dengan
pemberian product darah pengganti (trombosit,fibrinogen).
c. Terapi pembedahan
1). Laparatomi
Pemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal (Pfannenstiel) adalah tergantung
operator. Begitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan mengeksplorasiuterus
dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat rupture uteri ataupun hematom. Reparasi
tergantung tebal tipisnya rupture. Pastikan reparasi benarbenar menghentikan perdarahan
dan tidak ada perdarahan dalam karena hanya akan menyebabkan perdarahan keluar
lewat vagina. Pemasangan drainase apabila perlu. Apabila setelah pembedahan
ditemukan uterus intact dan tidak ada perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi
bimanual disertai pemberian uterotonica.
2). Ligasi arteri
a). Ligasi uteri uterine
Prosedur sederhana dan efektif menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus
karena uteri ini mensuplai 90% darah yang mengalir ke uterus. Tidak ada gangguan aliran
menstruasi dan kesuburan.
b). Ligasi arteri ovarii

Mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan

18
c). Ligasi arteri iliaca interna
Efektif mengurangi perdarahan yany bersumber dari semua traktus genetalia
dengan mengurangi tekanan darah dan circulasi darah sekitar pelvis. Apabila tidak
berhasil menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah histerektomi.
d). Histerektomi
Merupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari
uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini walaupun subtotal
histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu
efektif menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen bawah rahim, servix,fornix
vagina.
Referensi pemberian uterotonica : 8
1. Pitocin
a. Onset in 3 to 5 minutes
b. Intramuscular : 10-20 units
c. Intravenous : 40 units/liter at 250 cc/hour
2. Ergotamine ( Methergine )
a. Dosing : 0.2 mg IM or PO every 6-8 hour
b. Onset in 2 to 5 minutes
c. Kontraindikasi
d. Hypertensi
e. Pregnancy Induced hypertntion
f. hypersensitivity
3. Prostaglandin ( Hemabate )
a. Dosing : 0.25 mg Intramuscular or intra – myometrium
b. Onset < 5 minutes
c. Administer every 15 minutes to maximum of 2 mg
4. Misoprostol 600 mcg PO or PR

19
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. PEMBAHASAN

1. Pengaruh Retensio Plasenta terhadap Perdarahan Postpartum Primer

a. Penelitian yang dilakukan di RSUD Dr. Pirngadi Medan didapatkan

persentase retensio plasenta yaitu sebesar 53,7%, diikuti laserasi jalan lahir

29,3%, atonia uteri 14,6%, dan inversio uteri 2,4%.

b. Penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Ajenifuja (2010) di

Obafemi Awolowo University Teaching Hospital Nigeria, yang menemukan

bahwa penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah retensio

plasenta (71,05%) diikuti atonia uteri (15,79%), laserasi jalan lahir (11,84%)

dan coagulopathy (1,32%).

c. Menurut hasil penelitian, retensio plasenta merupakan penyebab utama

perdarahan postpartum primer. Sedangkan menurut Mochtar (1995) bahwa

atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum primer dengan

proporsi 50% - 60%. Kecilnya proporsi perdarahan postpartum primer akibat

atonia uteri menggambarkan penurunan kasus perdarahan postpartum primer

akibat atonia uteri. Hal ini menunjukkan bahwa manajemen aktif kala III

sudah terlaksana dengan baik di rumah sakit, karena manajemen aktif kala III

bertujuan menurunkan insiden perdarahan pasca persalinan akibat atonia uteri

(Shane, 2002).

d. Penelitian yang dilakukan oleh Sofia Sufa di Puskesmas Jagir Surabaya tahun

2012. Menunjukkan bahwa ibu bersalin dengan tidak retensio plasenta

20
 mayoritas tidak terjadi perdarahan post partum primer sebesar 89,01 %,

dibandingkan ibu bersalin dengan retensio plasenta yang terjadi perdarahan

post partum primer sebesar 60 %. Hasil ini didukung pula dengan hasil uji

Chi-Square yang menunjukan bahwa χ2 Hitung (26,48) > χ2 Tabel (3,84) ,

yang berarti Ho ditolak sehingga ada hubungan antara retensio plasenta

dengan kejadian perdarahan post partum primer.

e. Soufyan dan Wawang (2008) yang mendapatkan kejadian perdarahan post

partum akibat retensio plasenta paling banyak pada paritas ≥ 4 sebesar 25,5%,

sedangkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Santoso (2003) kejadian

retensio plasenta paling banyak pada paritas 6 sebesar 6,85%. Sesuai dengan

teori bahwa kejadian retensio

Retensio plasenta terjadi karena kelainan pada dinding uterus ibu sendiri. Plasenta

tidak lepas dari dinding uterus sehingga tidak lahir dalam waktu setengah jam setelah

janin lahir. Kontraksi uterus kurang kuat ataupun plasenta merekat erat pada dinding

uterus sehingga plasenta tidak dapat lahir. Memijat uterus dan mendorongnya ke bawah

secara paksa padahal plasenta belum terlepas dari dinding uterus dapat menyebabkan

atonia uteri. Usaha untuk mengeluarkan plasenta ditunggu sampai 30 menit. Bila plasenta

belum lahir, maka dilakukan manual plasenta (Wiknjosastro, 2005).

2. Pengaruh Status Anemia terhadap Perdarahan Postpartum Primer

a. Herianto (2003) di RS Sardjito Yogyakarta yang menyatakan bahwa anemia

bermakna sebagai faktor risiko yang memengaruhi perdarahan postpartum

primer. Ibu yang mengalami anemia berisiko 3 kali mengalami perdarahan

21
 postpartum primer dibanding ibu yang tidak mengalami anemia (OR= 2,76;

95%CI 1,25;6,12).

b. Penelitian lain yang dilakukan di RSUD Dr. Pirngadi Medan pada tahun 2007

– 2010. Berdasarkan analisis bivariat risiko perdarahan postpartum primer

pada ibu yang anemia 8 kali lebih besar dibandingkan ibu yang tidak anemia

(OR=7,99 ; 95% CI 2,40;26,53). Hasil penelitian menunjukkan bahwa

proporsi ibu yang mengalami anemia pada kelompok kasus sangat besar yaitu

90,2% lebih besar dibanding kelompok kontrol yaitu 53,7%.

Anemia dapat mengurangi daya tahan tubuh ibu dan meninggikan frekuensi

komplikasi kehamilan serta persalinan. Anemia juga menyebabkan peningkatan risiko

perdarahan pasca persalinan. Rasa cepat lelah pada penderita anemia disebabkan

metabolisme energi oleh otot tidak berjalan secara sempurna karena kekurangan oksigen.

Selama hamil diperlukan lebih banyak zat besi untuk menghasilkan sel darah merah

karena ibu harus memenuhi kebutuhan janin dan dirinya sendiri dan saat bersalin ibu

membutuhkan hemoglobin untuk memberikan energi agar otot-otot uterus dapat

berkontraksi dengan baik. Pemeriksaan darah sebaiknya dilakukan minimal dua kali

selama kehamilan, yaitu pada trimester I dan trimester III untuk mengetahui kadar

hemoglobin ibu selama hamil. Bila kadar hemoglobin rendah dapat dicegah dengan

pemberian makanan kaya zat besi. Kegiatan pencegahan dan penanggulangan masalah

anemia sangat penting untuk dilakukan yaitu berupa pemberian tablet Fe sebanyak 90

tablet selama masa kehamilan untuk mencegah perdarahan postpartum primer yang dapat

mengakibatkan kematian ibu dan janin (Depkes RI, 2002).

22
3. Pengaruh Riwayat Kehamilan Ganda terhadap Perdarahan Post Partum

a. Menurut buku Safe Motherhood (2001), dijelaskan bahwa kehamilan ganda

dapat menyebabkan uterus terlalu meregang, dengan overdistensi tersebut

dapat menyebabkan uterus atonik atau perdarahan yang berasal dari letak

plasenta akibat ketidakmampuan uterus berkontraksi dengan baik. Factor

risiko ini dapat dikenalai saat antenatal dan dapat dirujuk pada waktu yang

tepat.

b. Di RSUD Syarifah Ambani Rato Ebu Bangkalan pada tahun 2009 yang

dilakukan, didapatkan nilai R Square 0,006 hal ini menunjukkan bahwa hanya

0,6% variable kehamilan ganda yang dapat memperjelas terjadinya

perdarahan post partum. Dan didapatkan α (0,253>0,05) yang berarti H0

diterima, penelitian ini menunjukkan bahwa tidak ada pengaruh kehamilan

ganda terhadap terjadinya perdarahan post partum.

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ilmu Kebidanan, editor Prof.dr. Hanifa Wiknjosastro, SpOg, edisi Ketiga cetakan

Kelima,Yayaan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 1999

2. Williams Obstretics 21 st Ed: F.Gary Cunningham (Editor), Norman F.Grant MD,Kenneth

J,.,Md Leveno, Larry C.,Iii,Md Gilstrap,John C.,Md Hauth, Katherine D.,Clark,Katherine

D.Wenstrom,by McGraw-Hill Profesional (April 27,2001)

3. Gabbe : Obstretics – Normal and Problem Pregnancies,4th ed.,Copyright © 2002 Churchil

Livingstone, Inc.

4. Prof.Dr.Rustam Mochtar, MPH, Sinopsis Obstretis, edisi 2 jilid 1, Editor Dr. Delfi Lutan,

SpOG

5. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke tiga Jilid Pertama , Editor Arif Mansjoer , Kuspuji

Triyanti, Rakhmi Savitri , Wahyu Ika Wardani , Wiwiek Setiowulan.

6. http://www.geocities.com/yosemite/Rapids/1744/clobpt12.html

7. Curren Obstretric & Gynecologic Diagnosis & Tretment, Ninth edition : Alan H. DeCherney

and Lauren Nathan , 2003 by The McGraw-Hill Companies, Inc.

8. http://www.fpnotebook.com/OB16.htm

9. http://www.medicine.com/EMERG/topic481.htm

10. http://www.pdpersi.co.id/?show=detailnews&kode=507&tbl=biaswanita

11. http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/peds_hrpregnant/pospart.cfm

12. http://www.rashaduniversity.com/poshem.html

13. http://www.midwiferytoday.com/articles/hemoraghe.asp

14. http://www.reproline.jhu.edu/english/6read/6issues/6jtn/v4/tn110hemor.htm

24