Morning Report

24/09/18
Supervisor jaga : dr. Hendy Halim, sp.A

Nely Silvia
Rana rick
 IDENTITAS
Nama : An. AL Jenis Kelamin : Laki laki
TTL: Jakarta, 18– 08 - 2017
Usia : 1 tahun 1 bulan Suku Bangsa : Jakarta
Pendidikan : Belum sekolah Agama : Kristen
Alamat : Kalianyar RT/RW: Tanggal Masuk RS : 22-08-
010/06 no. 26 2018
Tanggal Pemeriksaan : 22-08- No RM : 45.46.86
2018
Jam : 16.00
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Dilakukan alloanamnesis terhadap orangtua pasien pada tanggal 22 Agustus
2018 jam 16.00 WIB
• Keluhan Utama : Mencret sejak 2 hari smrs
• Anak laki-laki usia 1 tahun 1 bulan datang ke rs sumber waras bersama
orangtuanya dengan keluhan mencret sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
BAB berwarna kuning kehijauan dengan disertai dengan ampas, tanpa lendir,
dan darah. Dikatakan oleh orangtua pasien, dalam sehari pasien dapat bab
sekitar 5kali, sebanyak 1 pampers. Keluhan ini juga disertai dengan muntah
setiap kali habis minum susu ± 5 kali/hari sebanyak ½ botol susu berwarna
putih, berisikan air susu yang diminum sebelumnya.
• Orang tua pasien juga mengeluh sejak anaknya mencret, anak
menjadi lebih rewel, dan lebih sering menyusu, sebelum sakit
pasien biasa meminum susu formula sebanyak 120 cc, semenjak
sakit pasien dapat menyusu ± 180 cc.
• Pasien juga sempat mengalami demam sejak mencret muncul,
demam dirasakan terus-menerus, keluhan ini tidak disertai
dengan menggigil dan kejang. Orang tua pasien tidak ingat
berapa suhu tubuh tertinggi pada anaknya saat demam. Pasien
sudah pernah dibawa berobat dan diberikan obat penurun
panas, dan muntah. Sempat membaik namun keluhan muncul
kembali.
• Dalam sehari, pasien bak ± 3 kali (3x ganti pampers)
 Riwayat Penyakit
Dahulu Keluarga
• Riwayat keluhan serupa • Riwayat keluhan serupa
berupa mencret, berupa mencret,
demam, muntah (-) demam, muntah (-)
• Riwayat mencret, • Riwayat gatal- gatal,
muntah setelah minum bengkak, muntah,
susu (-) mencret, sesak nafas
• Riwayat rawat inap setelah mengonsumsi
sebelumnya (-) makanan dan obat (-)
• Riwayat operasi (-)
 Riwayat Perinatal
• Anak ke 1 dari 2 bersaudara
• Lahir cukup bulan (38 minggu) dengan persalinan normal.
• Berat badan lahir 2900 gram, Panjang badan lahir 45 cm
• Selama kehamilan ibu pasien rutin memeriksakan
kehamilan dan rutin mengonsumsi vitamin yang diberikan
oleh bidan.
• Tidak ada keluhan demam, nyeri saat buang air kecil, dan
keputihan saat hamil.
• Tidak ada keluhan seperti melahirkan dalam waktu lama,
pecah ketuban sebelum melahirkan, dan ketuban hijau)
• Keadaan saat lahir: Bayi cukup bulan, bayi langsung
menangis, gerak aktif, dan tidak kuning,
 • Riwayat Imunisasi
 Hep B: usia 0, 2, 3, 4 bulan
 Polio: usia 1,2,3,4 bulan
 BCG: usia 1 bulan, dengan skar BCG (+) dilengan atas
 DPT/ Hib: usia 2, 3, 4 bulan
 Campak : 9 bulan
 Kesan : Imunisasi dasar lengkap, booster -
RIWAYAT
PERTUMBUHAN
RIWAYAT
BBL = 2900 gr PBL = 45 cm
PERKEMBANGAN
BBS = 8,7 kg TBS = 74 cm • Mengangkat kepala 45 derajat
usia 2 bulan
Perkiraan TB : 75 cm
• Tengkurap usia 4 bulan
Perkiraan BB : 1 x2+8 = 10 Kg
• Duduk dan merangkak usia 6
Kesan : Pertumbuhan tidak sesuai usia bulan
• Berdiri dan berjalan usia 12 bulan
• Bicara usia 1 tahun
•Kesan :
•Perkembangan sesuai usia usia
 Riwayat Asupan Nutrisi
• ASI dari lahir sampai usia 2 minggu
• Susu formula selama 12 bulan 2 minggu
• Makanan pendamping ASI sejak usia 6 bulan
• Makanan padat sejak usia 12 bulan
• Kebutuhan kalori sebesar 900 kkal/ hari
• Kebutuhan protein 11 gram / hari
• Kebutuhan cairan
Menu 870 cc/ 24 Jumlah
jam makanan Kalori
Pagi Bubur ayam ½ mangkok 186 kkal
Siang Bubur ayam ½ mangkok 186 kkal
Malam Susu formula Setengah botol 180 kkal
Total 552 kkal

Kesan: asupan gizi belum sesuai dengan kebutuhan kalori, secara kualitias juga
masih belum bervariasi.
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran (pGCS) E4V5M6 = 15 = CM • Antropometri :
• KU : Tampak lemas, rewel BB = 8,7 kg
• Skala nyeri : 3 TB = 74 cm
• Nadi : 148-150 x/min, reguler, • WHO antropometri :
isi cukup, kuat angkat
– BB/U : 0-(-2) SD
• Suhu : 36.8 – 37.2 ⁰C
– TB/U : 0-(-2) SD
• Pernapasan : 34- 39 x / menit,
– BB/ TB : 0-(-1) SD
reguler,
– BB ideal : 8,9 kg
– Waterlow : 97,7 %
– Status gizi : Baik
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala: normocephali, tidak teraba massa, rambut berwarna hitam,
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada
kelainan
• Mata: bentuk simetris, pupil bulat, isokor 3mm/3mm, refleks
cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tak langsung (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (+/+)
• Hidung: deviasi (-), sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)
• Telinga: bentuk normal, nyeri tekan (-/-), sekret (-/-), refleks cone of
light (+/+)
• Mulut: sianosis (-), mukosa oral kering (-), faring hiperemis (-), tonsil
T1/T1, hiperemis (-), tremor lidah (-), lidah kotor (-), gusi berdarah
(-)
• Leher: trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
•Thorax Pemeriksaan Fisik
• Paru-paru
• Inspeksi : Bentuk simetris dalam keadaan statis dan dinamis,
• Palpasi : Tidak teraba massa, krepitasi (-), nyeri (-)
• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
• Jantung
• Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS IV MCLS.
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
– Inspeksi : tampak datar, jejas (-), massa (-)
– Auskultasi : BU (+) 13-16x/ menit, bruit (-)
– Palpasi : supel, massa (-), nyeri tekan (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor
kulit lambat
– Perkusi : timpani, shifting dullnes (-), ketok CVA -/-
• Tulang Belakang : dalam batas normal, kifosis (-), lordosis (-),
skoliosis (-)
• Ekstremitas : akral hangat, CRT 2 detik, edema (-/-)
• Kulit : dalam batas normal, sianosis (-)
• Anus dan Genitalia : anus (+), genitalia tidak dilakukan
pemeriksaan
• KGB : Pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan neurologis
Rangsang meningeal
• Kaku kuduk (-)
• Bruzunky I – IV = Negatif

– Saraf cranialis I – XII = kesan normal

– Reflek fisiologis : biceps (+/+), triceps (+/+), patella (+/+), achilles (+/+)
– Reflek patologis : babinski (-/-), chaddock (-/-), gordon (-/-), schaeffer
(-/-), hoffman tromner (-/-), klonus paha (-/-), klonus kaki (-/-), oppenheim (-/-)

– Normotoni, normotrofi
– Kekuatan 5555 5555 / 5555 5555
 Pemeriksaan Penunjang
  22 – 9 – 2018 Nilai normal   22 – 9 – 2018 Nilai normal
Eritrosit 4.50 3.70 – 5.20 juta /
uL Kalium 3.8 3.5- 5.0
Hb 12.2 10.7– 14.7 g/dL
Natrium 139 136 - 146
Ht 35.4 35.0 – 43.0 %
Chlorida 106 98 - 106
Leukosit 7,3 6.0 – 17.0 Ribu/uL
Trombo 401 150 – 440 Ribu/uL Ca ion 1,14 1.15 – 1.29
GDS 105 70-199
LED 10 0 – 10
mm/jam
0 -1 %
Basofil 0
Eosinofil 0 0–3%
Batang 2 0–6%
Segmen 57 50 – 70 %
Limfosit 34 20-40 %
Monosit 7 0–8 %
 Feses Lengkap (23/09/18)
• Makroskopis • Pencernaan
• Warna : Hijau kekuningan
• Konsistensi : -
• Sisa makana : -
• Lendir : - • Amilum : -
• Darah : - • Lemak : +
• Mikroskopis
• A. Histolitika : -
• Darah samar : -
• A. Coli : -
• Leukosit : -
• Eritrosit : -
• Telur cacing : -
• Jamur (Sel ragi dan hifa) : -
 Resume
• Anak laki-laki usia 1 tahun 1 bulan bab dengan konsistensi cair, disertai
ampas 5x/hari disertai dengan vomitus 5x/hari berwarna putih berisi air
susu sebanyak ± 180 cc dan demam sejak 2 hari SMRS. Pemeriksaan ttv
didapatkan keadaan umum tampak lemas, rewel Pgcs E3V6M5, RR : 34-
39x/menit reguler, HR : 148-150x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup, T:
36.9 – 37.2̊C. Pemeriksaan fisik : Mata cekung, turgor kulit lambat, 13-
16x/menit. Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan feses kuning
kehijauan disertai lemak.
• Diagnosis Utama
• Diare cair akut (R19.7)
• Diagnosa Sekunder
• Dehidrasi (E86)
• Diagnosis Banding
• Gastroenteritis (K52.9)
 Tatalaksana
• Non Farmakologis
• Kebutuhan cairan: 870cchari
• oral on demand
• IVFD KDN 1 500 cc/hari 6tpm/makro dalam 3 jam
Bila sudah bak 2x, maintanance KDN 1 870cc/24 jam
• Kebutuhan Kalori : 900kkal / hari
• Protein : 11 gram/ hari
• Diet: nasi, lauk, sayur 3x sehari
• snack buah 1 porsi 2x sehari
• Farmakologis
• Cefixime 2x250 mg/IV
• Liprolac 1x1/2 sachet
• Zink 1x1/2 tab
• Paracetamol drop 1 cc bila demam ≥ 38c + kompres. Dapat diulang tiap 4
jam
• Pdx : -
• Mx : Obs TTV @ 3 Jam, Obs. Balance cairan 24 jam, Obs. Tanda dehidrasi
 Tatalaksana
• Non Farmakologis
• Kebutuhan cairan: 1900cchari
• oral on demand
• IVFD phenitoin 700 mg dalam Nacl 0,9 % 20 ml 12
tpm/makro (Habis dalam 30 menit)
– Kebutuhan Kalori:
• Kalori : 2100 kkal / hari
• Protein : 43 gram/ hari
• Diet: nasi, lauk, sayur 3x sehari, snack buah 2x sehari

• Farmakologis
• Phenitoin 75 mg 2x1/PO
• Depakote ER 250 mg 2x1/PO
 Prognosis
• Ad vitam : ad bonam
• Ad functionam : ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam