STATUS PASIEN

Nama : Muhammad Alfi Rizqi Harahap

Ruang : Nicu
Tanggal masuk : 03-11-2018
Meninggal : 06-11-2018
Dokter : dr.Ari Kurniasih Sp.A
1. Identitas Pribadi
Nama Pasien : Muhammad Alfi Rizqi Harahap
Umur : 3 hari
Jenis kelamin : Laki-laki

2. Identitas Orang Tua

Identitas Ayah Ibu

Nama M. Ridwan Mahmud Hrp Siti Nurhalimah

Umur 28 tahun 27 tahun

Agama Islam Islam
Pendidikan - -
Pekerjaan Wiraswasta IRT
Penyakit - -
Riwayat Penyakit Saat Ini
Keluhan Utama : Bayi baru lahir kurang bulan
K. Tambahan : Bayi tidak segera menangis,sianosis, retraksi dada
Telaah : Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan diantar oleh
orang tuanya rujukan dari Rumah Sakit Madani Medan dengan
persalinan spontan dibantu oleh bidan pada masa gestasi 25 minggu
dengan berat badan lahir kurang (800 gram). Ayah pasien mengatakan
pada saat lahir anaknya tidak segera menangis, badan bayi tampak biru,
dan nafas bayi tampak cepat.
• Riwayat Penyakit :-
• Riwayat Penyakit Keluarga : -
• Riwayat Penggunaan Obat : -
• Riwayat AlergiObat : Tidak ada

• Riwayat Kelahiran : √
Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria

a. Ditolong oleh : Dokter √ Bidan Lainnya

b. Keadaan Saat Lahir : Segera Menangis √ Tidak Segera Menangis
c. BBL : 800 gram PBL: 40cm LK : 25 cm
Riwayat Imunisasi : BCG _ kali Polio _ kali Hepatitis B _ kali
DPT _ kali Campak _ kali HiB kali
Meningitis kali Rotavirus kali Lainnya

Riwayat Perkembangan: Menegakkan kepala _ bulan Duduk bulan

Membalikkan Badan bulan Berdiri_bulan
Berbicara _bulan Merangkak_bulan
Berjalan bulan Lainnya
 RIWAYAT NUTRISI
0-6 bulan
ASI : - kali/hari atau setiap menangis
Lainnya :
6-8 bulan
ASI : - kali/hari atau setiap menangis
Makan Pagi/Siang/Malam : - kali/hari (tim)
Makanan Selingan (Snacks) : - kali/hari
Lainnya :
8-12 bulan
ASI : - kali/hari atau setiap menangis
Makan Pagi/Siang/Malam : - kali/hari (tim + sayur)
Makanan Selingan (Snacks) : - kali/hari
Lainnya :
12-23 bulan
Formula (SGM) : - kali/hari atau setiap menangis
Makan Pagi/Siang/Malam : - kali/hari (tim + sayur)
Makanan Selingan (Snacks) : - kali/hari
Lainnya :
 Pemeriksaan Fisik
I. Keadaan Umum II. Data Antropometri
Kesan Keadaan Sakit : Sakit sedang Berat Badan : 800 gr
Sensorium : Kualitatif : Compos Mentis Panjang Badan : 40 cm
Kuantitatif : GCS 15 (E:4 V:5 Lingkar Lengan Atas : 4 cm
M:6)
Nadi : 100 x/I (Normal : 60-95)
Pernafasan : 48 x/I (Normal : 14-22)
Temperatur : 35,0oC (Normal : 37,5 oC )
Saturasi : 77%
III. Berat badan neonatus sesuai masa gestasi
Berat badan neonatus : 800 gr
Masa gestasi : 25 minggu
 Pemeriksaan Fisik Neonatus
a. KULIT b. KEPALA LEHER

• Warna kulit : Mottled • Lingkar Kepala : 25 Cm

• Sianosis : Pada seluruh tubuh • Fontanela Anterior : Lunak

• Sutura Sagitalis : Tepat
• Kemerahan : Tidak ditemukan
• Gambaran Wajah : Simetris
• Tanda lahir : Tidak ditemukan
• Caput Succedaneum : Tidak Ad
• Turgor kulit : Elastis
• a
• Suhu kulit : 35,0
• Cepalhematom : Tidak Ada
• Telinga : Normal
• Hidung : Simetris
• Mata : Bersih
• Sclera : Normal
• Mulut : Normal
• Mukosa Mulut : Lembab
c. JANTUNG e. EKTREMITAS
• Bunyi jantung : Normal • Gerakan : Terbatas
• CRT : > 3 detik • Ektremitas atas : Normal
• Denyut nadi : 100 x/i • Ektremitas bawah : Normal
• Spina/tulang belakang : Normal
d. ABDOMEN • Reflex : Menggenggam  lemah ,
• Lingkar perut : 32 cm (lunak) menghisap  lemah , rooting  lemah

• Umbilicus/tali pusat : Basah • Tonus/aktivitas

• Genitalia : Laki-laki normal • Aktivitas : Tenang
• Menangis : Lemah
Ballard Score
DIAGNOSIS BANDING
1. BBLR + prematur + sianosis
2. Asfiksia Neonatus + Apneu + prematur

DIAGNOSIS SEMENTARA
BBLR + premature + sianosis

TERAPI SEMENTARA : -
Darah Rutin
Tanggal 04 November 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Haemoglobin *4,3 g/dl 15 – 24,6
Hitung eritrosit *0,9 10*6/uL 3,7 - 6,1
Hitung leukosit 3.350 /Ul 6.000 - 20.000
Hematokrit *11,3 % 42 – 62
Hitung trombosit 62.000 /uL 217.000-497.000

Index eritrosit
MCV 121,5 fL 84-128
MCH *46,5 Pg 26 – 38
MCHC *38,3 % 26 – 34
Hitung jenis leukosit
Eosinofil 1 % 1-3
Basofil 1 % 0-1
N.Stab *0 % 2-6
N.Seg 63 % 53-75
Limfosit 34 % 20-45
DIAGNOSIS KERJA
BBLASR + sianosis + prematur + NKB

TERAPI KERJA
• IVFD D10% 3cc/jam
• Inj. Cefotaxime 50mg/24 jam
• Inj. Gentamicin 5mg/36 jam
• Diet ASI/PASI 1 cc/4jam