FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Elita Elsye Maskikit Tanggal Praktek : 17 Mei – 05 Juni 2021
NIM : 711490120010 Tempat Praktek : NICU B

Nama Pasien : By. P.S Umur : 4Hari Jenis Kelamin : P

I. Pengkajian Primer
A :Tidak ada suara nafas tambahan dan hambatan jalan nafas.

B : R : 36x/m, Terdapat Retraksi Dada, SPO2 : 99%

C : TD :53/30, N : 153x/m

D : GCS : E : 4 M : 6 V : 5 kesadaran : Compomentis

II. Data Demografi

Nama Lengkap :By. P.S
Tanggal masuk RS :13-05-2021
Tempat/tgl lahir :13-05-2021
Status perkawinan : -
Agama :Islam
Suku : Gorontalo
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat : Girian Weru

Sumber Informasi : Orang Tua

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi:
Nama : Tn.R.P
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta
Alamat : Girian Weru

III. Status Kesehatan Saat Ini

Alasan Kunjungan/keluhan utama:
Bayi Berat Badan Lahir Rendah
Faktor pencetus:Bayi Lahir Kurang Bulan
 Faktor yang memperberat:
Bayi sesak dengan Risiko Hipotermi.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:
Memberkan terapi O2 CPAP FiO2 21% PEEP 5
Diagnosa Medik:
BKB SMK
IV. Riwayat Kesehatan yang lalu
Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama dan upaya mengatasi)
Klien tidak memiliki riwayat penyakit
Alergi : tidak ada
Kebiasaan : -
Pola Nutrisi :

Berat badan : 1213 gram Panjang badan : 34cm

Frekwensi makan : 3 kali 6ml
Jenis makanan : ASI
Makanan yang disukai :-
Makanan yang tidak disukai : tidak ada
Nafsu makan dalam 6 bulan terakhir :-
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : -
Pola Eliminasi :
Buang air besar
Frekwensi : 1x/hari
Warna : coklat Konsistensi : cair kental
Kesulitan : tidak ada
Buang air kecil
Frekwensi :- Warna : Kuning
Kesulitan :-
Pola tidur dan istirahat
Lama tidur : 16jam/hari Waktu : siang-malam
Kesulitan dalam hal tidur : sering terbangun
Pola aktivitas dan latihan
Kegiatan: Aktivitas Klien dibantu oleh perawat
Olah raga rutin (jenis dan frekwensi) :
Tidak ada
 Kegiatan di waktu luang : -
Keluhan dalam beraktivitas : -
Pola Bekerja
Jenis pekerjaan :- Lama bekerja :-
Jadwal kerja :- Jumlah jam kerja : -
V. Riwayat tumbuhKembang
A. PertumbuhanFisik( Antropometri )
1. BeratBadan :1213gram
2. Panjang Badan Badan : 34Cm
3. LingkarPerut :53 cm

B. Perkembangantiaptahap
Usiaanaksaat :
1. Berguling :-
2. Duduk :-
3. Merangkak :-
4. Berdiri :-
5. Berjalan :-
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : -
7. Bicarapertama kali :-
8. BerpakaiantanpaBantuan : -

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusuisaatlahir
2. Cara pemberian: 3 kali sehari melalui via OGT
3. Lama pemberian4harisampaisekarang
B. Pemberian susu formula
1. Alasanpemberian : -
2. Jumlahpemberian : -
3. Cara memberikan : -
 C. Pemberianmakanantambahan
Belum diberikanmakanantambahan

D. Pola perubahannutrisitiaptahapanusiasampainutrisisaatini
Usia JenisNutrisi Lama pemberian
1. 0 – 4 Bulan ASI 4hari
2. 4 – 12 bulan - -
3. SaatIni - -

VI. Pengkajian Sekunder

Kepala
Inspeksi / Palpasi : bulat, rambut warna hitam, tampak bersih
Keluhan : tidak ada
Mata
Fungsi penglihatan : normal Palpebra : Terbuka
Ukuran pupil : normal Isokor
Akomodasi : normal
Konjungtiva : anemis
Edema Palpebra : tidak ada
Keluhan : tidak ada
Telinga
Fungsi Pendengaran : normal Fungsi keseimbangan : normal
Keluhan : tidak ada
Hidung dan sinus
Inspeksi : normal
Pembangkakan : tidak ada Pendarahan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
Mulut dan tenggorok
Inspeksi : normal
Keadaan gigi : terdapat caries
Keadaan membran mukosa : kering
Kesulitan menelan : tidak ada
 Leher
Inspeksi / palpasi : tidak ada pembesaran kelnjar tiroid
Thoraks
Inspeksi : simetris
Sirkulasi
Frekwensi nadi : 153x/m Sa O2 : 99%
Tekanan darah : 53/30
Suhu tubuh : 36.4 0C
Sianosis : Bibir / kuku tidak ada Pucat :ya
Turgor : kering
Abdomen
Inspeksi :-
Auskultasi :
Frekwensi BAB : 1x1/hr Konsistensi feses : kental cair
Keluhan makan dan BAB : tidak ada
Frekwensi BAK :- Volume Urin : 250cc
Keluhan BAK :-

Ekstremitas
Inspeksi : tidak ada edema

VII. Data Laboratorium (13-05-2021)

Leukosit 5.5
Eritrosit 3,87
Hb 16.0
Hematokrit 45.7
Trombosit 76

VIII. Hasil Pemeriksaan Diagnostik lain

Foto thorax : tidak tampak kelainan
IX. Pengobatan
No Nama obat Cara pemberian Dosis Frekuensi
1 IVFD Nutrimix IV 9ml /1 jam
(150+20%/3/11)
2 IVFD Ivelip 20% IV 0.45ml / 1 jam
3 IVFD Heparin IV 0.1 ml / 1 jam
4 Inj Ampicilin IV 60 mg / 12jam
5 Inj Gentamicin IV 6 mg / 48 jam
6 Inj Aminofilin IV 3 mg / 12 jam

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS : - Pertumbuhan dada Pola nafas tida
belum sempurna kefektif

DO : Vesikuler paruimatur
 Keadaan umum lemah
 Kesadaran
composmentis Insuf Pernafasan
 Suara napas vesikuler
 Tidak terdapat
pernapasan cuping Penyakit Membrane
hidung Hialin
 Terpasang CPAP FiO2
21% PEEP 5
 SpO2 : 99% Pola nafas tidak efektif
 RR :36 x/m
 Nadi : 153 x/m
 Suhu 36,40C
 BB : 1213 gram
 PB : 43 cm

DS : - Permukaan tubuh Risiko hipotermia

relative lebih luas
DO:
 SpO2 : 99%
 RR : 36 x/m Pemaran dengan suhu
 Nadi : 153 x/m luar
 Suhu 36,40C
 Kulit teraba dingin
 Turgor kulitsedang Kehilangan panas
 BB : 1213 gram
 PB : 43 cm
Resiko hipotermia
 Bayi tampak didalam
inkubator
DS : - Ketidak mampuan Resiko defisit nutrisi
menghisap, penurunan
montulitas usus

DO :
 Refleks hisap dan
menelan belum ada
 Mukosa bibir kering
 Terpasang OGT
  BB : 1213 gram
DS : - Resiko infeksi

DO:
 Afiksia saat lahir
 R : 68x/m,
 SPO2 : 96%,
 Terpasang O2
CPAP FiO2 21%
PEEP 5
 Terpasang Infus
Cairan Nutrimix
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi dan

Keperawatan
dan Batasan
karakteristik
Pola Napas  (L.01004)
1 Pola Napas
Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan
(D.0005)
keperawatan inspirasi dan atau
ekspirasi yang tidak memberikan
ventilasi adekuat membaik
1. Dipsnea Menurun
2. Penggunaan otot bantu nafas
menurun
3. Frekuensi nafas membaik
Aktivitas
Manajemen jalan nafas ( I.01011)
Observasi
1. Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
2. Monitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgling,
mengi, weezing, ronkhikering)
Terapeutik
3.Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik

4. Berikan oksigen

2. Risiko Termoregulasi Manajemen hipotermi (I.15506)

Hipotermi L.14134
Observasi:
D.0140 1. Pucat menurun
1. Monitor suhu tubuh
2. Suhu tubuh membaik
2. Identifikasi penyebab
3. Suhu kulit membaik
hipotermia
3. Monitor tanda dan gejala
 akibat hipotermia
Terapeutik
4. Sediakan lingkungan yang
hangat
5. Lakukan penghangatan aktif
internal
3. Resiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi
Defisit Nutrisi
keperawatan diharapkan status (I.03119)
(D.0032)
nutrisi dapat membaik Observasi
1.Kekuatan otot menelan membaik 1. Identifikasi status
2.Mukosa bibir membaik nutrisi
2. Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
3. Monitor asupan
makanan
4. Monitor berat badan
4. Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi
(D.0142)
keperawatan diharapkan infeksi (I.14539)
tidak dapat terjadi Obeservasi
1.tidak ada tanda-tanda infeksi 1. Monitor
seperti demam nyeri, kemerahan, tanda dan gejakah infeksi
bengkak lokal dan sistematik
Terapeutik
2. Batasi
jumlah pengunjung
3. Berikan
perawatan kulit pada area
edema
4. Cuci tangan
sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
 lingkungan pasien
5. Pertahankan
teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
6. Jelaskan
tanda dan gejalah infeksi
7. Ajarkan cara
mencuci tangan dengan
benar
 IMPLEMENTASI

NO TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1 24-05-2021 Pola Napas TidakEfektif 1. Memonitor pola napas S:-
(D.0005)
Hasil :
O:
R : 36 x/m, Terdapat Retraksi Dada, - R :36 x/m, Terdapat
SPO2 : 99% Retraksi Dada, SPO2 :
2. Memonitor bunyi napas 99%
tambahan - Mucus lebih cepat
Hasil : mencair
Tidak ada bunyi nafas tambahan - Jalan nafas menjadi
3. Melakukan penghisapan paten ketika secret
lender kurang dari 15 detik diluarkan
Hasil : - Sesak berkurang dan
Jalan nafas menjadi paten ketika secret SPO2 naik ke 100%
diluarkan
4. Memberikan oksigen A : Masalah belum teratasi
menggunakan CPAP FiO2 21 % PEEP 5
Hasil : P : Lanjutkan Intervensi 1,3,4,5
Sesak berkurang dan SPO2 naik ke 100
%

2 Risiko 1. Memonitor suhu tubuh S:

Hipotermi(D.0140) Hasil :
O:
SB : 36,4 0C
- SB : 36,4 0C
2. Mengidentifikasi penyebab - Bayi kesulitan bernafas
hipotermia - Kulitpucat
Hasil : - Menangis namun
Permukaan tubuh relative lebih luas takbertenaga
sehingga terpapar dengan suhu luar dan - Suhu bayimeningkat
membuat tubuh kehilangan panas didalam incubator
3. Memonitor tanda dan gejala akibat menjadi 36,6 oC
hipotermia
Hasil : A : Masalah belum teratasi
- Bayi kesulitan bernafas
- Kulit pucat P : Lanjutkan Intervensi 1,4,5
- Menangis namun takbertenaga
4. Menyediakan lingkungan yang
hangat dengan menaruh bayi didalam
incubator
Hasil :
Suhu bayi meningkat didalam incubator
menjadi 36,6 oC
5. Melakukan penghangatan aktif
internal
 Hasil :
Membungkus bayi dengan plastic
polyethylene
3. Resiko 1. Mengdentifikasi status nutrisi S:
Defisit Nutrisi
Hasil : Nutrisi yang berikan pada By.
(D.0032) - O : Refleks hisap dan
An.DL adalah asi sejak lahir hingga menelan belum ada
- Mukosa bibir kering
sekarang
- Terpasang OGT
2. Mengidentifikasi perlunya - BB : 1213 gram
penggunaan selang nasogastrik
Hasil : terpasang OGT uk 8 A: masalah belum teratasi
3. Memonitor asupan makanan
Hasil : diberikan asi 4x6 cc/hari P : Lanjutkan intervensi 2,3,4
4. Monitor berat badan
Hasil : 1213 gram
4. Resiko Infeksi S:-
(D.0142)
1. Memonitor tanda dan
gejakah infeksi lokal dan sistematik
O:
Hasil : tidak terdapat tanda- tanda
- R : 35x/m,
infeksi - SPO2 : 98%, terpasang
CPAP FiO2 21 % PEEP 5
2. Membatasi jumlah - Terpasang Infus Cairan
pengunjung Nutrimix
- Setiap Pengujung
Hasil : jumlah pengunjung hanya di dibatasi
 batasi untuk orang tua maximal 2 A: masalah belum teratasi
orang
P: Lanjutkan intervensi 2,3,4,5
3. Memberikan
perawatan kulit pada area edema
Hasil :diberika baby oil pada kulit
pasien
4. Mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
Hasil : keluarga mengikuti saran dari
perawat sebelum masuk ruangan
mencuci tangan
5. Mempertahankan teknik aseptik pada
pasien beresiko tinggi
Hasil : disetiap bad terdapat antiseptik
untuk setiap orang yang akan
memegang pasien
1. 25-05-2021 Pola Napas TidakEfektif 1. Memonitorpola napas S:-
(D.0005)
Hasil :
O:
R : 36x/m, Terdapat Retraksi Dada, - R : 36x/m, Terdapat
SPO2 : 100% Retraksi Dada, SPO2 :
2. Memberikanasi yang 100%
 dihangatkan - Mucus lebih cepat
Hasil : mencair
Mucus lebih cepat mencair - Jalan nafas menjadi
3. Melakukan penghisapan paten ketika secret
lender kurang dari 15 detik diluarkan
Hasil : - Sesak berkurang dan
Jalan nafas menjadi paten ketika secret SPO2 naik ke 100%
diluarkan - Terlihat bayi lebih
4. Memberikan oksigen tenang Dan frekuensi
menggunakan CPAP FiO2 21 % PEEP 5 pernafasan menurun
Hasil : menjadi 36 x/m
Sesak berkurang dan SPO2 naik ke
100% A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi 1,3,4,5

2 RisikoHipotermi(D.0140) 1. Memonitor suhu tubuh S:

Hasil :
O:
0
SB : 36,6 C - SB : 36,60C
- Bayi kesulitan bernafas
2. Memonitor tanda dan gejala akibat
- Kulit pucat
hipotermia
 Hasil : - Menangis namun tak
- Bayi kesulitan bernafas bertenaga
- Kulit pucat - Suhu bayi meningkat
- Menangis namun tak bertenaga didalam incubator
3. Menyediakan lingkungan yang menjadi 36,6oC
hangat dengan menaruh bayi didalam
incubator A : Masalah belum teratasi
Hasil :
Suhu bayi meningkat didalam incubator P : Lanjutkan Intervensi 1,3,4,5
menjadi 36,6oC
4. Melakukan penghangatan aktif
internal
Hasil :
Membungkus bayi dengan plastic
polyethylene
3. Resiko Defisit Nutrisi 1. Mengdentifikasi status nutrisi S:
(D.0032)
Hasil : Nutrisi yang berikan pada By.
- O : Refleks hisap dan
An.DL adalah asi sejak lahir hingga menelan belum ada
- Mukosa bibir kering
sekarang
- Terpasang OGT
2. Mengidentifikasi perlunya - BB : 1213 gram
penggunaan selang nasogastrik
Hasil : terpasang OGT uk 8 A: masalah belum teratasi
 3. Memonitor asupan makanan
Hasil : diberikan asi 4x6 cc/hari
P : Lanjutkan intervensi 2,3,4
4. Monitor berat badan
Hasil : 1213 gram
4. Resiko Infeksi (D.0142) 1. Memonitor tanda dan S:-
gejakah infeksi lokal dan sistematik
Hasil : tidak terdapat tanda- tanda
O:
infeksi
- R : 68 x/m,
2. Membatasi jumlah - SPO2 : 100%,
terpasang CPAP FiO2 21
pengunjung % PEEP 5
Hasil : jumlah pengunjung hanya di - Terpasang Infus Cairan
Nutrimix
batasi untuk orang tua maximal 2 - Setiap Pengujung
orang dibatasi
3. Memberikan A: masalah belum teratasi
perawatan kulit pada area edema
P: Lanjutkan intervensi 2,3,4,5
Hasil :diberika baby oil pada kulit
pasien
4. Mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
Hasil : keluarga mengikuti saran dari
perawat sebelum masuk ruangan
 mencuci tangan
5. Mempertahankan teknik aseptik pada
pasien beresiko tinggi
Hasil : disetiap bad terdapat antiseptik
untuk setiap orang yang akan
memegang pasien
1. 26-05-2021 Pola Napas TidakEfektif 1. Memonitorpola napas S:-
(D.0005)
Hasil :
O:
R : 36x/m, Terdapat Retraksi Dada, - R : 36x/m, Terdapat
SPO2 : 100% Retraksi Dada, SPO2 :
2. Memberikan asi yang 100%
dihangatkan - Mucus lebih cepat
Hasil : mencair
Mucus lebihcepatmencair - Jalan nafas menjadi
3. Melakukan penghisapan paten ketika secret
lender kurang dari 15 detik diluarkan
Hasil : - Sesak berkurang dan
Jalan nafas menjadi paten ketika secret SPO2 naik ke 100%
diluarkan - Terlihat bayi lebih
4. Memberikan oksigen tenang Dan frekuensi
menggunakan CPAP FiO2 21 % PEEP 5 pernafasan menurun
Hasil : menjadi 36 x/m
 Sesakberkurang dan SPO2 naik ke
100% A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi 1,3,4,5

2 RisikoHipotermi(D.0140) 1. Memonitor suhu tubuh S:

Hasil :
O:
0
SB : 36,7 C - SB : 36,70C
- Bayi kesulitan bernafas
2. Memonitor tanda dan gejala akibat
- Kulit pucat
hipotermia
- Menangis namun tak
Hasil :
bertenaga
- Bayi kesulitan bernafas
- Suhu bayi meningkat
- Kulit pucat
didalam incubator
- Menangis namun tak bertenaga
menjadi 36,7 oC
3. Menyediakan lingkungan yang
hangat dengan menaruh bayi didalam
A : Masalah belum teratasi
incubator
Hasil :
P : Lanjutkan Intervensi
Suhu bayi meningkat didalam incubator
1,2,3,4,
menjadi 36,7oC
4. Melakukan penghangatan aktif
 internal
Hasil :
Membungkus bayi dengan plastic
polyethylene
3. Resiko Defisit Nutrisi 1. Mengdentifikasi status nutrisi S:
(D.0032)
Hasil : Nutrisi yang berikan pada By.
- O : Refleks hisap dan
An.DL adalah asi sejak lahir hingga menelan belum ada
- Mukosa bibir kering
sekarang
- Terpasang OGT
2. Mengidentifikasi perlunya - BB : 1213 gram
penggunaan selang nasogastrik
Hasil : terpasang OGT uk 8 A: masalah belum teratasi
3. Memonitor asupan makanan
Hasil : diberikan asi 4x6 cc/hari P : Lanjutkan intervensi 2,3,4
4. Monitor berat badan
Hasil : 1213 gram
4. Resiko Infeksi (D.0142) 1. Memonitor tanda dan gejakah infeksi S:-
lokal dan sistematik
Hasil : tidak terdapat tanda- tanda
O:
infeksi
- R : 68x/m,
2. Membatasi jumlah - SPO2 : 100%,
terpasang CPAP FiO2 21
pengunjung % PEEP 5
Hasil : jumlah pengunjung hanya di - Terpasang Infus Cairan
Nutrimix
 batasi untuk orang tua maximal 2 - Setiap Pengujung
dibatasi
orang
3. Memberikan A: masalah belum teratasi
perawatan kulit pada area edema
P: Lanjutkan intervensi 2,3,4,5
Hasil :diberika baby oil pada kulit
pasien
4. Mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
Hasil : keluarga mengikuti saran dari
perawat sebelum masuk ruangan
mencuci tangan
5. Mempertahankan teknik aseptik pada
pasien beresiko tinggi
Hasil : disetiap bad terdapat antiseptik
untuk setiap orang yang akan
memegang pasien