POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN INTRA NATAL CARE

Nama Kelompok :1
NIP :
Tempat Praktek : KAMAR BERSALIN RSUD POSO
Tanggal Praktek : 22/01/2024

BIODATA
A. identitas istri/ibu

Nama : Ny. I
Umur : 40 tahun
Suku/bangsa : Gorontalo
Agama : islam
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
Penghasilan/bulan :-
Status perkawinan : Kawin
Perkawinan ke : 2
Lamanya : 2 tahun
Tanggal kunjungan : 22/1/2024

Alamat : lawangan
Ruangan/RS : bersalin
Diagnose medis : preeklamsi berat
Tanggal : 22/1/2023
No.Register : 13-24-16

B. identitas suami

Nama : Tn. G
Umur : 40 Tahun
Suku/bangsa : mori
Agama : islam
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Petani
Penghasilan/bulan : 2 juta/ bulan
Status perkawinan : kawin
Perkawinan ke : 1
Lamanya : 2 tahun
Alamat : lawanga
 A. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS
1. Keluhan utama : nyeri perut bagian bawah tembus belakang
2. Riwayat keluhan utama : pasien masuk dengan keluahan nyeri perut bagian bawah
tembus belakang disertai dengan pelepasan lendir dan darah
3. Riwayat kehamilan yang sekarang
a. G 4P3A0
b. HPHT: 3 2023 Tafsiran persalinan 20/1/2024
c. Pergerakan yang yang di rasakan ibu :aktif
d. kunjungan yang ke :4
e. imunisasi TT :tidak
4. Riwayat kehamilan dan persalinan serta nifas yang lalu :

N Kehamilan Persalinan MATERNITA Riwaya

o S t nifas
umur Keadaa Thn Tempa Penolon jenis L/ Lama Keadaan
n t g P menyusui sekaran
g
18 Baik 200 RS Dokter Perempua P 1 tahun Baik
1 n
17 Baik 200 RS Dokter Laki-laki L 8 bulan Baik
7
6 Baik 201 RS Bidan Perempua p 2 tahun Baik
8 n
Kehamila
n sekarang

5. Pola reproduksi
Menarche Umur :14 tahun
Siklus Haid :teratur
Lamanya Haid :7 hari
Sifat Darah : stosel
Dysmenorrhoe : tidak
6. Riwayat Kesehatan
Riwayat apenyakit yang pernah dialami/terutama yang berpengaruh terhadap kehamilan :
HT
Riwayat operasi yang pernah dialami :Tidak ada
Riwayat keluagaPenyakit : HT
Kehamilan kembar : Tidak
7. Pola Kegiatan Sehari-hari:
a. Nutrisi
1. Jenis makanan : nasi, sayur, ikan, telur dan daging
2. Frekwens makanan/hari : 3x sehari
3. Nafsu makan : banyak
4. Makanan pantang : udang
5. Banyaknya minum/hari : 3000 cc/ hari
 b. Eliminasi
1. Buang air besar (BAB)
2. Frekwensi/hari : 1-2 x sehari, warna : kekuningan
3. Konsistensi : padat dan lunak
4. Buang Air Kecil (BAK)
5. Frekwensi/hari : 3-4 x sehari, warna : bening kekuningan jumlah : 3000cc/
hari.
c. Istrahat dan Tidur
1. Tidur malam :jam 20.00 s/d 05.30
2.Tidur Siang :jam 11.00 s/d 12.30
d. Kebersihan Diri
1. Penampilan : rapi
2. Mandi/Hari : 1 x sehari
3. Sikat gigi/hari : 3x sehari
4. Cuci Rambut/minggu : 1 x
5. Ganti pakaian dalam dan luar sehari : 4 kali
6. ganti pakaian dalam dan luar sehari : 4 kali
7. Rekreasi atau olah raga atau hobby: main volly
8. Ketergantungan: Obat: selesai pengobatan 6 bulan TB Paru
9. rokok: tidak
10. alkohol/minuman keras : tidak
11. Hubungan seksual,keluhan : tidak ada
12. Riwayat keluarga berencana: mengerti tentang KB : iya
13. setuju tentang KB : iya

B. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital
Tekanan darah : 150/90 mmhgnadi :86 x/ menit,
Pernapasan 22 x/ menit, suhu : 36.5 C
berat badan : 87 kg, tinggi badan :170 cc,
cara berjalan : seperti mengangkat beban
kesadaran umum : G : 4, C : 5, S : 6 ( composmentis )
2. Inspeksi
Rambut warna hitam, rambut lurus,bentuk kepala normochepal, wajah tampak meringis
dan pucat, tidak ada sianosis dan tidak ada oedoma
3. Leher
Pembesaran kelenjar :tidak ada
Buah dada
bentuknya :bulat
keadaan puting susu : hitam pekat
pengeluaran kolostrum : ada
4. Perut
Bentuknya linea/striae:ya
Bekas luka operasi : -
5. Vulva
Oedema : iya tanda Chadwick : pink ke hitam Pengeluaran dari vagina ya
 Kebersihan ada his
Prolaps tidak
Tungkai Varisela ada
Oedema ada
6. Pemeriksaan panggul luar dan perut
lingkar panggul 110 cm
lingkar perut 150 cm
distansia spinarum .30 cm
distansia cristarum .30 cm
boudeloque 30 cm
7. Palpasi menurut Leopold
TFU : 3 jari dibawa pusat 30 cm
Panggung janin : puki
Bagian terdepan : presentasi kepala
Turunnya bagian terdepan : kepala masuk pintu atas panggul
8. Auskultasi
Bunyi jantung : normal
Frekuensi : djj 129 x/ menit
Lokasi yang paling jelas : puki
Gerak janin 10x 24 jam
Bising rahim Normal
Bunyi aorta Lup-dup
Bunyi jantung ibu Sinus ritme
Bunyi paru ibu Vesikuler
9. Perkusi
Refleks petella :kanan: baik kiri baik
10. Pemeriksaan laboratorium
 hb: 11 g/dl
 leukosit : 18,5 ribu/ul
 thrombosit : 366 ribu/ul
 gula sewaktu : 124 mg/dl
 HBSAG : non reaktif
11. Pemeriksaan rontgen tidak dikaji

C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG DENGAN MENGUNAKAN PATOGRAF

A. Kala I
 Lamanya :1 jam 2 menit
 Pelepasan tanggal :.22/1/2024
 Tanda vital
Tekanan darah : 150/90 nadi :.86
Pernapasan : 22x/ menit suhu :36
 TFU :.2 jari dibawah pusat 30 cm
 Punggung janin : puki
 Bagian yang terdepan : presentasi kepala
 Turunnya bagian terendah :.kepala
 His (kontraksi uteri)
 Tanggal 22/1/2024
  Frekuensi 4x/10 menit lamanya 40-45 menit
 Intensitas/kekuatanya aktif
 Vaginal touche di lakukan oleh :bidan
 Indikasi : tidak ada
 Tanggal : 22/1/2024
 Pembukaan : 9 cm
 Serviks : tipis
 Ketuban : merembes warna jernih
 Bagian paling bawah: kepala janin
 Presentasio :ubun-umun kecil
 Turunnya hodge :H3
 Kesan panggul :cukup luas
 Rektum :.mengembang
 Pelepasan :darah positif

B. Kala II
 lamanya :1 jam
 His intersitasnya
 Denyut jantung janin : frekuensi :.129 x/ menit jumlahnya
 Bagian depan :..puki , presentasio :preskep
 Turunnya :LBK, kesan panggul : Giniekoid
 Pelepasan lender : ada
 Ketuban pecah : sendiri, oleh : -
 Warnanya : jernihnya, baunya : khas, jumlahnya : 600 cc
 Keadaan his : semakin sering, keadaan perineum :
 Ibu mulai mengedan : ada, caranya mengedan : tredelenburg
 Bayi lahir tanggal : 22 – 01 -2024, jamnya : 01.13
 Jenis persalinan : persalinan normal
 Perdarahan ._+ 500 cc
 Keadaan bayi
Berat badan lahir : 3000 gram , panjang badan : 47 cm
Cacat bawaan : tidak ada
Apgar skor : 1 menit setelah lahir :.7/9
5 menit : 9
Caput suksa denum :-tidak
Cephal hematon :.tidak
Setelah 5 menit apakah ada mekoneum : ada

C. Kala III
 lamanya : 10 menit
 TFU setelah bayi lahir : 2 jari di atas pusat
 Katerisasi urine : lebih dari 200 cc
 Kontraksi uterus : ada
 Lahirnya plasenta :tanggal : 22-01-2024, jam 01.23
 Pemeriksaan placenta :
Kotiledon : 20
 Beratnya : 450
Selaput omnion : lengkap

Tali pusat
1). Panjang : 56 cm
2). Keadaan : berwarna merah ke abu abuan
Tanda vital
1). Tekanan darah : 150/90 mmhg.
2). Pernapasan : 22 x/menit
3). Nadi : 86 x/menit
4). Suhu : 36.5 C
 perdarahan : lebih dari 500 cc

D. DATA PSIKOLOGIS
Pola interaksi
1. Reaksi dan persepsi terhadap kehamilan di renMATERNITASan : baik dan lancar
2. Apakah klien cemas dengan persalinannya : tidak
3. Jenis kelamin yang di harapkan : Persalinan normal
4. Bantuan pelayanan yang di harapkan : dari petugas kesehatan
5. Kebutuhan kesehatan yang di harapkan : pelayanan yang maksimal
6.Perawatan payudara agar asi cukup untuk kebutuhan bayi Bimbingan tentang
perawatan bayi , Pelayanan yang telah di berikan :Bayi mendapatkan ASI eksklusif

E. DATA SOSIAL
1. hubungan dengan keluarga , tentang dan lingkungan : baik
2. siapa yang paling penting : suami dan keluarga
3. tentang biaya kesehatannya : lewat bantuan BPJS.

F. DATA SPIRITUAL
1. Bagaimana melaksanakan ibadah selama hamil : Selalu berdoa
2. Bagaima kepercayaan klien terhadap agama yang di anut : sangat baik

Palu,...........................2024

Mengetahui Yang Mengkaji

CI lahan praktek

…………………………. ...................................
Analisa data

Data MasalahKeperawatan
DS: Nyeri Melahirkan
1. Klien Mengatakan Nyeri perut
pada bagian Bawah tembus
kebelakang
2. Klien mengatakakan ada
 tekanan pada vagina
DO:
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien berposisi meringankan nyeri
3. Uterus Teraba membulat
4. Nyeri Skala 8 NRS
5. P: 22 x/i
Faktor Resiko: Risiko Perdarahan
Komplikasi Pasca Partum
DO:
1. Total perdarahan ± 110 cc
2. HGB 10.3 g/dL
3. HCT 32.0 %

Faktor Resiko: Risiko infeksi

Efek Prosedur
Invasif
DO:
Klien tampak di hecting
Terpasang IVFD
WBC: 11.58
10^3/uL

Diagnosa yang muncul

1. (D.0079) Nyeri Melahirkan b/d Pengeluaran Janin

2. (D.0012) Risiko Perdarahan b/d Komplikasi Kehamilan
3. (D.0142) Resiko Infeksi d/d Efek Prosedur Invasif

Intervensi keperawatan

Diagnosa SLKI SIKI

keperawatan
Nyeri Melahirkan b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
Pengeluaran Janin keperawatan selama 8 jam (I.08238)
maka tingkat nyeri Observasi:
(D.0079) menurun (L.08065) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
1. Keluhan Nyeri Menurun nyeri
2. Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
3. Sikap Protektif Menurun 3. Identifikasi faktor yang
4. Skala nyeri menurun memperberat dan
5. Pola napas membaik memperingan nyeri
Terapeutik:
1. Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri 2.
Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi:
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian analgetik
Risiko Perdarahan b/d Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Perdarahan
Komplikasi Kehamilan keperawatan (I.02067)
(D.0012) selama 2 jam maka tingkat Observasi:
perdarahan menurun 1. Monitor tanda dan gejala
(l.02017) dengan kriteria perdarahan 2. Monitor Nilai
hasil: Gemoglobin/hematocrit sebelum dan
1. Perdarahan Vagina sesudah kehilangan darah
menurun Terapeutik:
1. Pertahankan bedrest selama perdarahan
Edukasi:
1. Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan 2. Anjurkan segera
melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
Resiko Infeksi b/d Efek Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi
Prosedur Invasif keperawatan (I.14539)
(D.0142) selama 4 jam Tingkat Observasi:
infeksi tidak menurun 1. Monitor tanda gejala infeksi lokal
(L.14137) dengan kriteria dan sistemik Terapeutik:
hasil: 1. Berikan perawatan kulit pada daerah
1. Kultur area luka edema 2. Cuci tangan sebelum dan
membaik sesudah kontak dengan pasien dan
2. Nyeri menurun lingkungan pasien 3. Pertahankan teknik
3. Kadar sel darah putih aseptik pada pasien berisiko tinggi
membaik Edukasi:
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian imunisasi
Implementasi Keperawatan

Diagnosa Jam
Hari/Tanggal Keperawatan Tindaka Implementasi Evaluasi
n
Selasa Nyeri Melahirkan 14.00 1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik, S:
23/1/2024 b/d Pengeluaran durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 1. Klien Mengatakan Nyeri
Janin Hasil : perut pada bagian Bawah tembus
P: Nyeri proses persalinan kebelakang
Q: Nyeri Tertusuk-tusuk 2. Klien mengatakakan ada
R: Perut tekanan
S: 6 (sedang) pada vagina
T: Terus Menerus
O:
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal 1. Pasien tampak meringis
14.20
Hasil : 2. Pasien berposisi
klien meringis kesakitan karenanyeriakibat meringankan nyeri
kontraksi uterus 3. Uterus Teraba membulat 4.
Nyeri Skala 8 NRS (Selama
14.30 3. mengidentifikasi faktor yang kontraksi)
memperberatdan memperingan nyeri 5. P: 22 x/i
Hasil :
nyeri semakin terasa jika klien A: Masalah Tingkat Nyeri belum
terlentang/nyeri, diharapkanberkurangketika teratasi dengan kriteria:
klien diajari teknik relaksasi dan miring kiri 1. Keluhan Nyeri Sedang2.
dan miring kanan ditempat tidur Meringis sedang
3. Sikap protektif cukup menurun
14.35 4. mengontrol lingkungan yang memperberat 4. Skala nyeri sedang
nyeri 5. Pola napas membaik
Hasil : lingkungan yang bising dan telah
P: Lanjutkan intervensi 1-5
 dimodifikasi sebaik mungkin
14.40
5. memberikanteknik nonfarmakologisuntuk
mengurangi rasa nyeri
hasil :
melakukan teknik relaksasi

Hari/ Diagnosa Jam

Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan Tindakan
 Selasa Risiko 14.00 1. Memonitor tanda dan gejala S: -
23/1/2024 Perdarahan b/d perdarahan
Komplikasi Hasil : keluar darah dari vagina O:
Kehamilan ±100 cc 1. Ruptur Tk II
2. Total perdarahan ± 110 cc
14.20 2. Mempertahankan bedrest selama 3. HGB 10.3 g/dL
perdarahan 4. HCT 32.0 %
Hasil : pasien dalam keadaan berbaring
A: Masalah Tingkat Perdarahan
3. Memberikan tindakan invasif belum teratasi dengan kriteria
14.25 Hasil : kandung kemih telah 1. Perdarahan Vagina Sedang
dikosongkan,
telah diberi massaseringan pada P: Lanjutkan intervensi 1-5
fundus uteri
14.30
4. Menjelaskan tanda dan gejala
Hasil : pasien kooperatif
denganedukasi yang diberikan

5. Menganjurkan meningkatkan
14.35
asupan
Hasil : pasien telah
dianjurkan meningkatkan
asupan cairannya

Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Keperawa Tindakan
tan
 Selasa Resiko Infeksi b/d 14.00 1. Monitor tanda gejala infeksi lokal dan S:-
23/1/2024 Efek Prosedur sistemik
Invasif Hasil: O:
-Terpasang IVFD 1. Klien tampak di hecting
- klien di hecting 2. WBC: 11.58
10^3/uL
14.20 2. Berikan perawatan kulit pada daerah
edema A: Masalah Tingkat Infeksi
Hasil: klien kooperatif belum
teratasi dengan kriteria
14.25 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak 1. Kultur area luka
dengan pasien dan lingkungan pasien membaik
Hasil : keluarga klien kooperatif 2. Nyeri menurun
14.30 3. Kadar sel darah putih
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
membaik
Hasil : Klien Kooperetif
P: Lanjutkan intervensi 1-5
5. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
14.35
Hasil : Untuk mengebalikan tenaga klien
setela bersalin