ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA Ny. L DENGAN STATUS OBSTETRI P4A0

HARI KE-3 POST SECTIO CAESAREA DENGAN MOW ATAS

INDIKASI BAYI BESAR DI RUANG BOUGENVIL RSUD RA KARTINI

JEPARA

Disusun Oleh :
WAHYU RAFL JULIASYAH
NIM : 72020040065

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN AJARAN 2020
 FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa : Wahyu Rafli J NIM : 72020040065
Tempat Praktek : RSUD RA Kartini Jepara Hari/ Tanggal : 22-10-2020
Jam : 13.00

I. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Inisial klien :Ny. L Inisial suami: Tn. N
Usia :34 Tahun Usia suami : 37 tahun
Status perkawinan : Menikah Status perkawinan : menikah
Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Mantingan Rt 25/ Rw 07 Tahunan Jepara
A. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

Tipe keadaan
N Jenis BB
TAHUN persalina penolong bayi saat
o kelamin Lahir
n lahir
Partus Meninggal
1 2010 rsu Perempuan -
Spontan
2 2013 SC Rsu Perempuan 3600gr Sehat
3 2017 Sc Rsu Perempuan 4100gr Sehat
4 2020 Hamil ini Rsu Laki-Laki 3360gr Sehat
Pengalaman menyusui :Ya/Tidak Berapa lama :

B. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

Keluhan utama : nyeri luka jahitan
Riwayat kehamilan saat ini : tanggal 18-10-2020 jam 04.30 pasien datang ke
RSUD RA Kartini dan di bawa keruang IGD dikarenakan perut kencang
emudian dilakukan pertolongan persalinan sebelumnya dilakukan
pemeriksaan didapatkan hasil KU: Baik, TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/mnt,
S: 37,3C dan RR: 24 x/mnt setelah itu pada pukul 09.20 lahirlah bayi klien
yang lahir secara sectio caesar dengan G4P3A0 hamil 37 minggu bayi lahir
perempuan BB 3360 gram PB 46 cm LD 27 cm dan LK 29. Apgar skor 8-9-10.
Setelah itu klien beserta bayinya dibawa ke ruang Bougenvil. Keadaan
 sekarang klien pada tangga l9-10-20 pukul 13.00 didapatkan KU pasien
baik, TD: 120/80 mmHg, N: 88 x/mnt, RR : 20 x/mnt, dan S: 37,3C. Hasil
laboratorium Protein (+) (+)
1. Berapa kali periksa hamil :5x ke bidan
2. Masalah kehamilan : -
3. Riwayat alergi : Tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun
obat-obatan
C. RIWAYAT PERSALINAN DAN GINEKOLOGI
1. Jenis persalinan : Sectio Caesar
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB 3360 gr, PB : 46 cm, A/s 8,9,10
3. Perdarahan :-
4. Masalah dalam persalinan :-
D. Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi : -
2. Riwayat KB : suntik

II DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

A. Status Obstetri : P4A0 H1, Bayi rawat gabung : ya/ tidak
Jika tidak alasannya:..-..............................................................................
B. Keadaan umum : Baik, kesadaran: komposmetis
BB 48 kg, TB: 150 cm
Tanda Vital TD :110/70 mmHg S :37,30C
N :88 x/menit RR : 20 x/menit
C. Kepala leher
1. Kepala : Mesochepal, Rambut hitam lurus, Tidak ada lesi dan benjolan.
2. Mata : Simetris kanan kiri, Konjungtiva tidak anemis, Pupil Isokor
3. Hidung : Simetris, Tidak ada polip hidung
4. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis
5. Telinga : Bentuk normal, Tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Masalah khusus : tidak ada maslah khusus
D. DADA
 1. Jantung : Denyut jantung normal
2. Paru :IPPA
 I = Bentuk dada simetris, tidak ada nafas tambahan
 P = Tidak ditemukan vocal vemitus
 P = Bunyi sonor
 A = Suara vesikuler
3. Payudara :
a) Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
b) Tumor : Tidak ada benjolan
c) Simetris : Simetris kanan kiri
d) Areola : Hyperpigmentasi
4. Puting susu : Menonjol, kebersihan cukup bersih, tidak ada nyeri tekan
5. Pengeluaran ASI : Sejak melahirkan ASI keluar banyak
6. Masalah khusus : Tidak ada maslah khusus

E. Abdomen :
1. Involusi Uterus : TFU 2 jari dibawah pusat,
2. Kandung Kemih : Penuh/kosong
3. Distasi rektus abdominis : pemisahan otot rektur abdominal 2,5 cm tepat
setinggi umbilikus
4. Fungsi pencernaan : baik, bising usus 16x.menit
5. Masalah khusus : terdapat luka post SC . Panjang luka ± 15 cm

F. Perineum&Genetalia
1. Vagina : intergritas kulit : baik edema : tidak ada
Memar : tidak ada hematom : tidak ada
2. Perineum :utuh/episiotomy/ruptur
R: kemerahan : ya/tidak
E: edema : ya/tidak
E: ekimosis : ya/tidak
D: diacharge (pengeluaran cairan pus): ya/tidak
Cairan yang keluar dari vagina

A: approximate (keeratan jahitan kuat): ya/tidak

 Kebersihan : bersih
3. Lokia
Jumlah :± 70 ml
Jenis : rubra (merah segar)
Kosistensi cair : cair
4. Hemoroid
Drajat :- lokasi :-
Berapa lama :- nyeri/tidak :-
5. Masalah khusus : tidak ada maslah khusus
G. Ekstermitas
1. Atas : Edema: Ya/tidak
2. Bawah : Nyeri: Ya/tidak
3. varises : Ya/tidak lokasi : -.................
4. Masalah khusus : tidak ada masalah khusus
H. ELIMINASI
1. Urine : Kebiasaan BAK : 6-8 x/hari
BAK saat ini: 5-6 x/hari
2. BAB : Kebiasaan BAB : 1x/ hari
3. BAB saat ini: Belum BAB Konstipasi: Ya/tidak
I. Istirahat dan kenyamanan
1. Pola tidur : kebiasaan 8 jam, lama 8 jam, frekuensi: siang 2
jam, malam 6 jam
Pola tidur saat ini : 6 jam dikarenakan terbangun untuk menyusui,
mata sembab
2. Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi: di abdomen
P : luka bekas melahirkan
Q : nyeri
R : di antara vagina dan anus
S :4
T : hilang timbul

J. Mobilisasi dan latihan

 1. Tingkat mobilisasi : pasien sudah bisa duduk dan sudah bisa berjalan
tetapi dengan bantuan
2. Latihan senam :-
3. Masalah khusus : tidak ada
K. Nutrisi dan cairan
1. Asupan nutrisi : nasi, lauk dan syuran Nasfu makan:
baik/tidak
2. Asupan Cairan : air putih, susu cukup/kurang
3. Masalah khusus : tidak ada masalah khusus
L. Keadaan Mental
1. Adaptasi psikologis : baik
2. Penerimaan terhadap bayi : baik
3. Masalah Khusus : tidak ada maslaah khusus
M. Kemampuan menyusui : sudah bisa menyusui tapi masih perlu
dengan bantuan
N. Obat-obatan : Inj.Cefotamix 18gr/12 jam
Ketordiac 30 mg/8jam
Metergin 1 amp.8 jam

O. Keadaan umum ibu

Tanda vital : TD :140/90 mmHg S :37,30C
N :88/menit RR :20/menit
P. Jenis persalinan : Spontan
Q. Proses persalinan : kala I: jam
Kala II: menit
Kala III: menit
R. Komplikasi persalinan : ibu : pe janin : -
S. Lamanya ketuban pecah : kondisi ketuban : KPD <24jam
III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
A. Lahir tanggal :Lahir tanggal :19-10-2020
B. Kelahiran : tunggal/gameli
 C. Tindakan resusitasi : tidak ada tindakan resusitasi
D. Plasenta : Berat : 400 gr tali pusat panjang : 40 cm
Ukuran : 16x18x2 jumlah pembuluh darah : 3
Kelainan :tidak ada kelainan
Nilai APGAR

Nilai jumlah
Tanda
0 1 2
denyut jantung tidak ada <100 () >100 222
usaha nafas tidak ada Lambat ( ) menangis 222
tonus otot lumpuh ektremitas fleksi ( ) gerakan aktif 222
sedikit
Reflex tidak gerakan sedikit ( ) reaksi 122
bereaksi melawan
Warna biru/pucat tubuh kemerahan ( ) kemerahan 112
Jumlah 8 9 10

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. LABORATORIUM
Tanggal 22-09-2019

Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Normal Perempuan

Haemoglobin 14.4 gr % 12 – 16
Leucoccyt 17.620 mm3 4000 – 10000
Trombocyt 272.000 mm3 150000 – 400000
Hematokrit 39,3 % 37 – 43
Golongan Darah -B – R(+)
Waktu Pembekuan (CT) 4'05" Menit 2–6
Waktu Perdarahan (BT) 2'12" Menit 1–3
GDS 103 Mg% 80-150
HBSAG Negatif
Protein Urine (+)(+)/
positif 2

B. ANALISA DATA

No Hari / Tanggal Data Fokus Problem Etiologi

1 Kamis, 22-10- Ds : Pasien mengatakan Nyeri Akut agen cedera fisik
2020 nyeri (post partum spontan)
Jam 13.00
 P : luka post partum
spontan
Q : seperti ditusuk-
tusuk
R : di area antara
vagina dan anus
(dearah yang bekas
dijahit)
S :4
T : hilang timbul
Do : Pasien tampak
merasa menahan
nyeri
TD : 140/90 mmHg
S : 37,30C
N : 88/menit
RR : 20 /menit
2 kamis, 22-10- Ds: Pasien Kerusakan Adanya luka insisi
2020 mengatakaan sakit intergritas (post partum spontan)
Jam 08.00 dibagian luka kulit
oprasi
Do : Terdapat luka post
oprasi (SC)
3 Kamis 22-10- Ds : pasien Gangguan nyeri
2020 mengatakan sulit pola tidur
tidur dan sering
terbangun untuk
menyusui
Do : pasien tampak
lemas
Mata sembab

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik (sc)
2. Kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan Adanya luka insisi
(sc)
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1. Nyeri : Respon Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tingkatan nyeri
psikologis keperawatan 3x8 jam nyeri 2. Berikan terapi relaksasi
tambahan paisen menurun dengan kh: nafas dalam
Domain : 5  Nyeri berkurang 3. Ajarkan cara manajemen
Kelas : v  Pasien sudah tidak nyeri
Otcomes : 1306 tampak meringis 4. Kolaborasi dengan tim
kesakitan medis dalam pemberian
 Skala nyeri 0-3 obat analgesik

 Vital sigh rentan

normal

2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kodisi luka pasien

intergritas jaringan keperawatan 3x8 jam 2. Lakukan perawatan luka
kulit intergritas kulit membaik, 3. Beri pendidikan kesehatan
Domain 2 Dengan kh : tentang terapi nutrisi
Kelas L  Luka kering untuk mempercepat
Otcomes : 1101  Penyembuhan luka penyembuhan luka
primer 4. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
obat.
3 Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan
tidur keperawatan 3x8 jam nyeri
paisen menurun dengan kh:
1. gangguan pola tidur
normal
1. lakukan pengkajian dengan
masalah tidur
2. Anjurkan untuk mandi air
hangat
3. Berikan keaadaan tempa
tidur yang nyaman, bersih dan
bantal yang nyaman
4. kolaborasikan dengan tim
medis lain

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal/ Dx Implementasi Respon Tanda
Jam Keperawatan tangan
1. Kamis, 22- I  MeMonitor tingkatan Ds : Pasien mengatakan nyeri
10-2020 nyeri P : luka post partum
Jam 13.00 spontan
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : di antara pembatasan
vagina dengan anus
S :4
T : hilang timbul
Do : Pasien tampak merasa
menahan nyeri
TD: 140/90 mmHg
S : 37,30C
N : 88/menit
RR : 20 /menit
Ds: pasien mengatakan bersedia
Jam 13.10  memBerikan terapi
diberikan relaksasi nafas
relaksasi nafas dalam
dalam
 Ds: Pasien mengatakan
 mengKolaborasi bersedia diberikan obat
dengan tim medis Do: pasien tampak sedang
dalam pemberian diberi obat
obat analgesic Ds: Pasien mengatakaan terdapat
Jumat, 23-10- II  mengKaji kodisi luka luka dibagian perineum
2020 pasien habis melahirkan
Jam 08.00 Do : Pasien tampak lemas,
terdapat luka jahitan di
perineum post partum
spontan

 meLakukan vulva Ds: Pasien mengatakan bersedia

Jam 08.10 di lakukan vulva hiegine
hiegine
Do: pasien tampak sedang
dilakukan vulva hiegine

 memBeri pendidikan Ds: Pasien mengatakan

Jam 08.20 bersedia diberikan
kesehatan tentang
menjaga kebersihan pendidikan kesehatan

vagina dan makanan Do: pasien tampak sedang

bergizi untuk mendengarkan dengan

menyembuhkan luka baik

bekas jahitan Ds : Pasien mengatakan masih

 MeMonitor tingkatan nyeri tapi tidak seperti

Jam 08.30 kemarin
nyeri
P : luka post partum
spontan
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : di antara pembatasan
vagina dengan anus
S :3
T : hilang timbul
 Do TD: 130/80 mmHg
S : 3660C
N : 80/menit
RR : 20 /menit
Ds : pasien mengatakan
bersedia diberikan obat
Jam 09.00  mengKolaborasikand
Do : pasien tampak sedang di
engan tim medis
berikan obat Po : 1. Asam
dalam pemberian
Mefenamat dan Metergin
obat.
Ds : pasien mengatakan sulit

Sabtu, 24-10- III tidur

 mengKaji masalah
2020 Do : pasien tampak lemas
tidur

Ds : pasien mengatakan
 memBerikan berseida diganti sepray
keaadaan tempa tidur Do : pasien tampak lebih
yang nyaman, bersih nyaman
dan bantal yang
nyaman

F. EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/tanggal Dx Evaluasi Tanda

tangan
1 Kamis, 25- I S : : Pasien mengatakan nyeri
10- 2020 berkurang
P : luka post partum spontan
Q : seperti ditusuk-tusuk
 R : di antara vagina dengan anus
S :2
T : hilang timbul
O:TD: 130/80 mmHg
S : 3660C
N : 80/menit
RR : 20 /menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 meMonitor tingkatan nyeri
 memBerikan terapi relaksasi nafas
dalam
 mengKolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat analgesic
2 Jumat, 3-10- II S : Ds: Pasien mengatakaan terdapat
2020 luka jahitan habis melahirkan
O : Terdapat luka jahitan post partum
spontan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Sabtu, 24- III S : Ds : pasien mengatakan sulit tidur
10-2020 O : pasien Nampak lemas
A : masalah belum teratasi
P `: lanjutkan intervensi