LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S G2P1A0 DENGAN POST

SECTIO CAESAREA HARI KE-2 DI RUANG NIFAS FATIMAH
RSI SUNAN KUDUS

Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu Stase Keperawatan Maternitas

di Ruang Nifas Fatimah RSI Sunan Kudus

Oleh:
Charismatuz Zahro Hayati
NIM. 92022040025

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2022 / 2023
 FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Charismatuz Zahro Hayati

Tempat Praktek : RSI Sunan Kudus
NIM : 92022040025
Tanggal : 29 September 2022

I. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Inisial klien :Ny. S Inisial suami: Tn. Y
Usia : 37Tahun Usia suami : 45 tahun
Status perkawinan : Menikah Status perkawinan : menikah
Agama : Islam Pekerjaan :WIRASWASTA
Pendidikan : Sd Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : MIJEN 04/04 KALIWUNGU KUDUS

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

keadaan
Tipe Jenis bayi
No TAHUN Penolong BB Lahir
persalinan kelamin saat
lahir
3.000
1 2020 normal Bidan Laki-laki normal
gram
2 - - - - - -
Pengalaman menyusui :Ya/Tidak Berapa lama : 11 Tahun pada anak 1
 A. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
1. Berapa kali periksa hamil : 2x ke bidan
2. Masalah kehamilan : -
3. Riwayat alergi : Tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat-obatan
B. RIWAYAT PERSALINAN DAN GINEKOLOGI
1. Jenis persalinan : Spontan
2. Jenis kelamin bayi ;P, BB 3000 gr, PB : 50cm,
3. Perdarahan :-
4. Masalah dalam persalinan :-
C. Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi : -
2. Riwayat KB : KB suntik
II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
A. Status Obstetri : G2P1A0, Bayi rawat gabung : -
Jika tidak alasannya :-
B. Keadaan umum : Baik, kesadaran: komposmetis
BB 56 kg, TB: 150 cm
Tanda Vital TD :18/85 mmHg S :36,80C
N :90 x/menit RR : 20 x/menit
C. Kepala leher
1. Kepala : Mesochepal, Rambut hitam lurus, Tidak ada lesi dan benjolan.
2. Mata : Simetris kanan kiri, Konjungtiva tidak anemis, Pupil Isokor
3. Hidung : Simetris, Tidak ada polip hidung
4. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis
5. Telinga : Bentuk normal, Tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Masalah khusus : tidak ada masalah khusus
D. DADA
1. Jantung
I = simetris, ictus cordis tidak tampak
P = ictus cordis teraba di intercostal 4-5
P = pekak
A = lupdup (regular)
2. Paru
I = Bentuk dada simetris
P = Tidak ada nyeri tekan
P = Sonor
A = Vesikuler
3. Payudara :
a) Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
b) Tumor : Tidak ada benjolan
c) Simetris : Simetris kanan kiri
d) Areola : Hyperpigmentasi
4. Puting susu : Menonjol, kebersihan cukup bersih, tidak ada nyeri tekan
5. Pengeluaran ASI : Belum mengeluarkan asi
6. Masalah khusus : Tidak ada maslah khusus
E. Abdomen :
1. Involusi Uterus :-
2. Kandung Kemih : penuh
3. Distasi rektus abdominis : pemisahan otot rektur abdominal 2,5 cm tepat setinggi
umbilikus
4. Fungsi pencernaan : baik, bising usus 16x.menit
5. Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus.
6. Kontraksi : Ada
F. Perineum&Genetalia
1. Vagina: intergritas kulit : baik edema : tidak ada
Memar : tidak ada hematom : tidak ada
2. Perineum :utuh/episiotomy/ruptur
R: kemerahan : tidak
E: bengkak : tidak
E: echimosis ; tidak
D: diacharge (pengeluaran cairan pus): ya
A: approximate (keeratan jahitan kuat):-
Kebersihan : bersih
3. Lokia
Jumlah :-
Jenis :-
Kosistensi cair : -
4. Hemoroid
Drajat :- lokasi :-
Berapa lama :- nyeri/tidak :-
5. Masalah khusus : tidak ada maslah khusus
G. Ekstermitas
1. Atas : Edema : tidak
2. Bawah : Nyeri : Ya
3. varises : tidak lokasi : -
4. Masalah khusus : tidak ada masalah khusus
H. Eliminasi
1. Urine : Kebiasaan BAK : 7 x/hari
BAK saat ini : 5-6 x/hari
2. BAB : Kebiasaan BAB : 1x/ hari
3. BAB saat ini: Belum BAB Konstipasi: Ya/tidak
I. Istirahat dan kenyamanan
1. Pola tidur : kebiasaan 8 jam, lama 8 jam, frekuensi: siang 1 jam, malam 7
jam
 Pola tidur saat ini : 6 jam dikarenakan terbangun untuk menyusui
2. Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi: di abdomen
P : Pasien mengatakan nyeri pada abdomen
Q : nyeri tekan
R : nyeri di abdomen
S : skala nyeri 7
T : hilang timbul
J. Mobilisasi dan latihan
1. Tingkat mobilisasi : pasien tidak dapat melakukan pergerakan bebas dikarenakan
pasien merasa lemas
2. Latihan senam :-
3. Masalah khusus : tidak ada
K. Nutrisi dan cairan
1. Asupan nutrisi : nasi, lauk dan syuran Nafsu makan: baik/tidak
2. Asupan Cairan : air putih, susu cukup/kurang
3. Masalah khusus : tidak ada masalah khusus
L. Keadaan Mental
1. Adaptasi psikologis : cemas
2. Penerimaan terhadap bayi : cemas
3. Masalah Khusus : tidak ada maslaah khusus
M. Kemampuan menyusui : belum mengeluarkan asi
N. Obat-obatan : NaCl 500 ML 20 TPM
INJ. DRIP OXY 1 AMPUL
MISOPROSOL 200 MG
ASAM MEFENAMAT 1 TAB
CEFIXIME 100 MG
CEFADROXIL 500 MG
O. Keadaan umum ibu
Tanda vital : TD : 138/85 mmHg S :36,80C
N :90 x/menit RR :20/menit
P. Jenis persalinan : -
 Q. Proses persalinan : kala I , II , III tidak ada
R. Komplikasi persalinan : ibu : - janin : -
S. Lamanya ketuban pecah : kondisi ketuban : -

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

A. Lahir tanggal :-
B. Kelahiran :-
C. Tindakan resusitasi :-
D. Plasenta : Berat :- tali pusat panjang :-
Ukuran : - jumlah pembuluh darah : -
Kelainan: -
E. Nilai APGAR

Nilai
Tanda Jumlah
0 1 2
Denyut jantung - - - -
Usaha napas - - - -
Tonus otot - - - -
refleks - - - -
warna - - -
Jumlah -

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. LABORATORIUM
Tanggal 13-10-2020

NILAI
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
LED 1 JAM 65* mm/jam 0-10
LED 2 JAM 95 mm/jam
 Glukosa Sewaktu 82 mg/dL 75-140
HBsAg Kualitatif NEGATIF Negatif
Rapid 12 NON REAKTIF Non Reaktif
DARAH LENGKAP:
Hemoglobin 14.5* g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 43.1* % 35-47
Leukosit 8.7 Ribu/mm3 3.6-11
Trombosit 182 Ribu/mm3 150-400
Eritrosit 4.80* Juta/mm3 3.8-5.2
MCV 90.0* µm3 80-100
MCH 30.2* pg 26-34
MCHC 33.6* g/Dl 32-36
Eosinofil 1.4 % 2-4
Basofil 0.6 % 0-1
Segmen 67.3 % 28-78
Limfosit 28,9* % 25-40
Monosit 1.8 % 2-8
Neutrofil Absolut 5.86 10^3/uL
Limfosit Absolut 2.51 10^3/uL
NLR 2.33
Golongan Darah B / POS

B. ANALISA DATA

No Hari / Tanggal Data Fokus Problem Etiologi

1 Senin, 26 Ds : pasien mengatakan Nyeri akut Agen cidera biologis
September 2022 nyeri pada abdomen,
09.00 WIB keluar darah
P : Pasien mengatakan
nyeri pada abdomen
 Q : nyeri tekan
R : nyeri di abdomen
S : skala nyeri 7
T : hilang timbul
Do : Pasien tampak
merasa menahan nyeri
TD : 138/85 mmHg
S : 36,80C
N : 90x/menit
RR : 20x /menit
2 senin, 26 Ds: pasien mengatakan Intoleransi Kelemahan
pusing , mual , lemas
September 2022 aktivitas
DO: pasien tampak lemas
09.00 WIB
TD : 138/85 mmHg
S : 36,80C
N : 90x/menit
RR : 20x /menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik d.d mengeluh nyeri, tampak meringis
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Hari/ Tgl DX KEP SLKI SIKI

O Jam
1. Kamis, 29 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi skala nyeri
(D.0077) tindakan 2. Identifikasi lokasi
September
b/d agen keperawatan karakteristik, durasi,
2022 pencedera selama 2× 24 jam frekuensi, kualitas,
fisik d.d diharapkan intensitas nyeri,
10.00 WIB
mengeluh tingkat nyeri 3. Lakukan manajemen
nyeri, menurun dengan nyeri
 gelisah kriteria hasil : 4. Control lingkungan yang
a. Mampu memperberat rasa nyeri
mengontrol 5. Ajarkan teknik
nyeri nonfarmakologi untuk
b. Keluhan nyeri mengurangi rasa nyeri
menurun 6. Kolaborasi pemberian
analgesic
2. Kamis, 29 Risiko Setelah dilakukan 1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi tindakan infeksi local dan sistemik
September
(D.0142) keperawatan 2. Anjurkan mengikuti
2022 b/d 1×24 jam tindakan pencegahan
kerusakan diharapkan risiko sesuai kondisi
10.00 WIB
integritas infeksi menurun 3. Ajarkan pasien untuk
jaringan dengan KH: menunjukkan perilaku
a. Pasien bebas hidup sehat
dari tanda dan 4. Anjurkan kecukupan
gejala infeksi nutrisi, cairan, dan
b. Kebersihan istirahat
tangan 5. Ajarkan cara memeriksa
meningkat kondisi luka atau luka
c. Kebersihan operasi
badan
meningkat
d. Nyeri
menurun

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

JAM KEP
1. Kamis, 29 1, 2 Mengidentifikasi DS: Pasien
skala nyeri, lokasi mengatakan nyeri di
September
karakteristik, bagian anus
2022 durasi, frekuensi, DO: Pasien tampak
kualitas, intensitas nyeri kesakitan
11.00 WIB
nyeri, Skala nyeri:
Q : nyeri seperti
disayat
R : nyeri di abdomen
bawah luka bekas SC
S : skala nyeri 7
 T : hilang timbul

11.10 WIB 1 Mengajarkan DS: pasien

teknik mengatakan bersedia
nonfarmakologi melakukannya
Relaksasi nafas DO: Pasien tampak
dalam kooperatif

11.15 WIB 1
Mengontrol DS: Pasien
lingkungan yang mengatakan iya
memperberat rasa DO: Pasaien tampak
nyeri sedikit menahan rasa
nyeri

11.45 WIB 1
Kolaborasi DS: pasien
pemberian mengatakan boleh
analgesic melakukan
DO: Pasien tampak
meringis sedikit
menahan rasa sakit
saat diberi injeksi
 Kamis, 29 2 Menjelaskan tanda DS: Pasien
dan gejala infeksi mengatakan paham
September
local dan sistemik DO: Pasien tampak
2022 kooperatif
13.00 WIB

13.10 WIB 2 Menganjurkan DS: Pasien mngatakan

mengikuti tindakan bersedia
pencegahan sesuai DO: Pasien tampak
kondisi kooperatif

13.20 WIB 2 Menganjurkan DS: Pasien

kecukupan nutrisi, mengatakan bersedia
cairan, dan istirahat DO: Pasien tampak
kooperatif

13.20 WIB 2
Menganjurkan cara DS: Pasien
memeriksa kondisi mengatakan bersedia
luka atau luka SC DO: Pasien tampak
kooperatif

F. EVALUASI
NO HARI/TGL DX EVALUASI TTD
JAM KEP
1 Jumat, 30 1 S: Pasien mengatakan merasa
sedikit nyaman dan nyeri sedikit
September
berkurang
2022 O: pasien mulai sedikit nyaman
TD: 120/82
08.30 WIB
S: 36,6
N: 76×/mnt
RR: 20×/ mnt
SPO2: 99%
P : Pasien mengatakan nyeri
pada luka bekas SC
Q : nyeri seperti disayat
 R : nyeri di abdomen bawah
luka bekas SC
S : skala nyeri 7
T : hilang timbul
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2 Jumat, 30 2 S: pasien mengatakan sedikit
nyaman
September
TD: 122/81
2022 S: 36,5
N: 60×/ mnt
13.00 WIB
SPO2: 98%
O: pasien tampak nyaman
A: masalah mulai teratasi
P: pertahankan intervensi,