TUGAS DOKUMENTASI KEBIDANAN

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 2 :

1. FADIA
2. FIA ANGGRAINI
3. AKILLA WIJAYANTI SILVIA
4. AULIA FEBRIA
5. DAHLIA
6. DESTI

DOSEN PENGAJAR :

IBU HJ MARDIAH SSTM.KES

AKADEMI KEBIDANAN LANGKAT

TAHUN AJARAN 2022-2023

 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

MASUK TANGGAL/JAM : 20-05-2023/21.00 WIB

i. Pengkajian Data

A. Data Subjektif

Biodata Ibu Biodata suami

Nama ibu : NyA Nama suami :Tn.f

Umur : 28 Tahun Umur :29 tahun

Agama : islam Agama : islam

Suku/bangsa : jawa / indonesia Suku/bangsa : jawa/ indonesia

Pendidikan : sma Pendidikan : sma

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta

Alamat : Dsn 3 kecambah Alamat : dn 3 kecambahan

1. Keluhan utama : tidak ada

2. Riwayat Perkawinan :

- Kawin : 1 kali

- Kawin pertama umur 20 tahun

- Lama perkawinan : 8 tahun

3. Riwayat menstruasi :

- Menarche umur : 14 tahun

- Siklus : 28 hari

- Teratur/Tidak : ya

- Lama : 7 hari
 - Sifat darah : cair / encer

- Bau : anyir

- Dismenorroe : tidak ada

4. Riwayat Kesehatan :

a. Penyakit sistemik yang pernah /sedang diderita : tidak ada

b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga : tidak ada

5. Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir :

G :III P : II A:I

Usia kehamilan :

Tempat persalinan : Klinik persalin juliarfi koto

Penolong : bidan

Jenis persalinan : normal

Komplikasi : tidak ada

Plasenta : Lahir : spontan dan lengkap

Panjang tali pusat : 50 cm

Insersio : centralis

Kelainan : tidak ada

Perineum : robekan derajat 1

Perdarahan : sedikit

Lama persalinan :

Kala I : kurang lebih 18 jam

Kala II : 30 menit

Kala III : 20 menit

 Kala IV : 2 jam

6. Keadaan bayi baru lahir

Lahir Tgl/Jam : 20-05-2023/pukul 19.00 wib

BB / PB lahir :2700 gram /47 cm

Nilai APGAR : kurang lebih 7 ( baik )

Cacat bawaan : tidak ada

Rawat gabung : ya

7. Riwayat post partum

a. Ambulasi : ya

b. Pola makan : baik

c. Pola tidur : baik

d. Aktivitas : baik

e. Personal hygiene : baik

f. Pola eliminasi :

- BAB : kurang lebih 1 x / hari

- BAK : kurang lebih 6 x/ hari

8. Keadaan psiko sosial

a. Penerimaan ibu terhadap bayi : baik

b. Tinggal serumah dengan orang tua / mertua : rumah milik sendiri

c. Orang terdekat ibu : suami

d. Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayinya : baik

e. Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi : baik

f. Rencana perawatan bayi : di rawat sendiri

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum :baik

b. Kesadaran : composmetis

c. Status emosional :

d. Tanda vital :

- Tekanan darah : 120/80

- Nadi : 75 x / i

- Pernapasan : 22 x / i

- Suhu : 36,5 C

e. BB : 54 Kg

f. Pemeriksaan fisik :

- Kepala : bersih

- Wajah : tidak odem,tidak pucat

- Mata : Sklera : putih

Konjungtiva : merah muda

- Mulut : Bibir : tidak pucat,tidak ada

stomatitis

Caries : tidak ada

- Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid

g. Payudara

- Bentuk : simetris
 - Benjolan : tidak ada

- Puting susu : menonjol

h. Abdomen

- Bekas luka : tidak ada

- TFU : 3 jari dibawah pusat

- Kontraksi uterus : baik

- Kandung kemih : kosong

i. Genetalia

- Kebersihan : bersih

- Robekan :tidak ada

- Edema :tidak ada

- Lochea :rubra

j. Anus : ( + ) ada dan tidak ada hemoroid

k. Ekstremitas

- Edema : tidak ada

- Varices : tidak ada

- Refleks patela :(+ )

- Kuku : bersih
ASSASMENT

Diagnosa : ibu nifas 2 jam

Data dasar:
Data subjektif :Ibu mengatakan lahir normal pada tanggal 20-05-2023 pukul 18.30
wib dan saat ini ibu merasakan perutnya masih terasa sakit dan ibu
merasakan nyeri pada jalan lahir.
Data objektif :
Kontraksi uterus :baik
Tfu : 3 hari dibawah pusat
Lochea : Rubra
Robekan : tidak ada
Td : 120/80 mmHg
Pols : 75 x / i
RR : 22 x / i
Temp : 36,5 ° C
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : memberikan penkes kepada ibu tentang
1) Perawatan payudara
2) Asi eksklusif
3) Gizi seimbang
Antisipasi masalah potensial : tidak ada
Tindakan segera : tidak ada

PLANNING
1.a. Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam
keadaan sehat dengan tanda vital :
Td : 120/80 mmHg
Nadi : 75 x/ i
RR : 22x / i
Suhu : 36,5 ° C
b.ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan
2.a.Memberikan penkes tentang
1) perawatan payudara
Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara pada ibu sebelum
mandi, bertujuan untuk menjaga kebersihan payudara, memperoleh ASI,
dan agar puting susu tidak lecet dengan cara menyiapkan dua buah handuk
besar dan kecil,kain kasa, baby oil atau minyak makan, dua buah air
hangat dan dingin.
Cara melakukannya :
a.mengoleskan baby oil pada kain kasa kemudian tempelkan kasa kepiting
ibu selama 5 menit setelah itu putar ke arah dalam sebanyak 10 kali dan ke
arah luar 10 kali
b . mengoleskan baby oil di telapak tangan kemudian diletakkan kedua
telapak tangan diantara kedua payudara kemudian mengurutnya sebanyak
30 kali dimulai sedikit dari atas samping bawah lalu sedikit hentakan.
C. lalu menyokong payudara kiri kemudian mengurutnya dengan sisi jari
kelingking hal ini dilakukan juga pada payudara kanan
d. Kemudian mengompres payudara dengan menggunakan air dingin dan
air hangat masing-masing selama 3 menit
e. kemudian menganjurkan ibu untuk mengelap payudaranya dengan
handuk
f. Membantu ibu menggunakan BH yang menyokong
2) ASI eksklusif
memberitahu ibu tentang ASI eksklusif yaitu memberikan ASI saja
sampai bayi berusia 6 bulan tanpa makanan pendamping lainnya,
walaupun air putih karena asi sangat berguna untuk tumbuh kembang bayi
terutama pada pencernaan bayi. ASI eksklusif 6 bulan juga merupakan KB
alami untuk ibu selama ibu belum mendapatkan haid.
3) memberitahu ibu tentang gizi ibu nifas yaitu memakan makanan yang
bergizi seperti buah-buahan, sayur-sayuran, ikan, telur ,dan mengkonsumsi
susu ibu menyusui agar produksi ASI ibu lancar dan ibu bayi tetap sehat
 ibu telah mengertikan penkes yang diberikan dan dapat menyebutkan
kembali penkas yang telah diberikan.

3.a. memberikan obat-obatan berupa vitamin a 1 x 1 / hari

asam mefenamat 3 x 1 )/ hari Paracetamol 3 x 1 / hari
b .ibu telah mengerti cara meminum obat