PENGKAJIAN IBU NIFAS

Hari/Tanggal : Kamis/ 19 Januari 2023

Waktu : 23.00 WIB
Register : 12.42.50

A. Data Subjektif
1. Identitas

Istri Suami
Nama : Mona Pridipta Silva : Akmal Huda
Usia : 35 tahun : 31 tahun
Agama : islam : Islam
Suku Bangsa : Minang : Minang
Pendidikan : D4 : SMA
Pekerjaan : PNS : Honorer
Alamat :Baipas taluak Ambun : Baipas Taluak Ambun
Telepon : 082286232346

2. Keluhan Ibu: Ibu mengeluh nyeri pada bagian perut (abdomen)

3. Riwayat kehamilan:

a. Paritas :1
b. Usia kehamilan : 39 minggu
c. Komplikasi selama kehamilan : tidak ada

4. Riwayat persalinan:
a. Penolong persalinan : 19 Januari 2023
b. Tempat persalinan : RSUD Lubuk Sikaping
c. Jenis Persalinan : Sectio caesarea (SC)
d. Masalah selama persalinan dan sesudah bersalin : Oligo dan CPD
e. Luka/jahitan jalan lahir : Tidak ada

5. Riwayat bayi :
a. Jenis kelamin : laki-laki
b. Panjang badan / berat badan : 48 cm/ 2800 gram
c. Keadaan lahir : normal
d. Masalah / komplikasi : tidak ada

6. Konsumsi vitamin A : ada

7. Konsumsi zat besi : ada
8. Konsumsi obat-obatan lain: tidak ada
9. Pemberian Asi :
a. Inisiasi menyusu dini : tidak ada
b. Frekuensi menyusui : on demand
c. Lama menyusui pada setiap payudara : 10 menit
d. Kecukupan ASI : cukup
e. Keluhan / masalah : tidak ada

10. Nutrisi:

a. Makan : b. Minum :
- Frekuensi : 1 kali - Frekuensi :
- Jenis : nasi, lauk pauk, sayuran dan - Banyaknya :4 gelas
buahan - Jenis : aira putih
- Porsi : 1 piring sedang nasih putih,
1 potong ikan ,1 mangkok kecil
sayuran dan 1 buah pisang
- Pantangan makan : udang
- Keluhan/masalah :Tidak ada

11. Eliminasi

a. BAB : b. BAK :
- Frekuensi :Belum ada - Frekuensi (BAK pertama kali
- Konsistensi : - pada ibu nifas hari I) : 200 cc
- Keluhan/masalah : - - Warna :kuning jernih
- Keluhan / masalah : Memakai
kateter
12. Personal hygiene:
a. Mandi :Belum
b. Keramas : belum
c. Gosok gigi :Belum
d. Ganti pakaian dalam :1x
e. Perawatan payudara : Tidak ada

13. Istirahat :
a. Lama tidur : belum ada
b. Keluhan / masalah : Tidak ada

14. Aktivitas :
a. Mobilisasi : Miring kanan- miring kiri
b. Olahraga/senam hamil : Tidak ada
c. Pekerjaan rumah/ sehari-hari: Tidak ada
B. Data Objektif
1. Reflek patella: ka:+ ki:+
2. Tanda-tanda vital:
a. Tekanan darah : 120/80 mmgh
b. Nadi : 80x/i
c. Pernafasan :19x/i
d. Suhu :36,9ºC

3. Muka:
a. Oedema : tidak ada
b. Pucat : tidak ada
c. Kloasma gravidarum : tidak ada

4. Mata :
a. Sklera : putih , tidak ekterik
b. Konjungtiva : merah mudah

5. Mulut :
a. Pucat atau tidak : tidak pucat
b. Bibir pecah – pecah atau tidak : tidak pecah- pecah
c. Mukosa mulut :

6. Payudara : simetris
a. Putting susu : menonjol
b. Retraksi : Tidak ada
c. Masa : tidak ada
d. Colostrum/ASI : Ada

7. Abdomen :
a. Strie/linea : Sterie gravidarum/ linea nigra
b. TFU :2 jari dibawah pusat
c. Konsistensi : keras
d. Diastasis rekti : 2/3

8. Ekstremitas:
- Pucat/sianosis : Tidak Pucat
- Varises Tidak ada
- Oedema : Tidak ada
- Tanda Homan : Tidak ada
9. Genitalia:
a. Bekas luka perineum : Tidak ada
b. Pengeluaran vagina: ada ( Lochea Rubra)
c. Tanda-tanda infeksi: Tidak ada
d. Varises/tidak: Tidak ada
C. Assesment
I. Interpretasi data
a. Diagnosa : Ibu nifas 6 jam dengan Sc
b. Masalah : tidak ada
c. Kebutuhan :
- Informasi hasil pemeriksaan
- Pendidikan kesehatan tentang:
 Nutrisi dan cairan
 Istirahat
 Mobilisasi
 Personal hygiene
 Tanda bahaya masa nifas
 Asi ekslusif dan teknik meyusui yang benar
II. Diagnosa Dan Masalah Potensial
Tidak ada
III. Diagnosa Dan Masalah Yang Memerlukan Tindakan Segera, Kolaborasi Dan Rujukan
Tidak ada

D. Plan

1. informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

2. berikan ibu pendidikan kesehatan tentang nutrisi dan cairan selama masa nifas
3. berikan ibu pendidikan kesehatan tentang istirahat
4. berikan ibu pendidikan kesehatan tentang personal hygiene
5. berikan ibu pendidikan kesehatan tentang tanda bahaya masa nifas
6. berikan ibu pendidikan kesehatan tentang asi ekslusif dan teknik meyusui yang benar
Waktu Catatan Pelaksanaan Evaluasi
23.10 Menginformasikan kepada ibu dan keluarga Ibu dan keluadga senang
WIB bahwa hasil pemeriksaan ibu dalam batas dan mengerti dengan
normal keadaan ibu
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/ menit
R: 19x/ menit
S: 36,9ºC
23.15 Memberikan ibu pendidikan kesehatan Ibu mengerti tentang nutrisi
WIB tentang cairan dan nutrisi selama masa nifas dan cairan yang harus
yaitu: menganjurkan ibu minum 2-3 liter air dipenuhinya selama masa
perhari (12-13 gelas perhari). Ibu dianjurkan nifas
untuk makan 6 kali makan (3 kali makan
utama dan 3 kali makan selingan). Disertai
dengan mengonsumsi buah dan sayur
23.18 Memberikan ibu pendidikan kesehatan Ibu mengerti tentang
WIB tentang istirahat, ibu dapat ikut tidur saat istirahat selama masa nifas
bayinya tertidur
23.20 Memberikan ibu pendidikan kesehatan Ibu mengerti tentang
WIB tentang personal hygiene: personal hygiene selama
Menganjurkan ibu untuk mengganti masa nifas
pembalut tiap 2 jam, rajin menjaga
kebersihan tubuhnya terlebih pada vagina,
tiap selesai buang air cebok dari arah depan
ke belakang dan lap kemaluan dengan tisu
atau kain bersih
23.22 Memberikan ibu pendidikan kesehatan Ibu mengerti tentang tanda
WIB tentang tanda bahaya masa nifas, yaitu: bahaya selama nifas
- perdarahan berlebihan
- demam tinggi lebih dari 38°C
- saklit kepala hebat
- nyeri pada dada
- nyeri pada betis
- sesak nafas
- gangguan buang air kecil
- merasa sedih terus menerus
- darah nifas berbau menyengat
23.25 Memberikan ibu pendidkan kesehatan Ibu mengerti tentang ASI
WIB tentang ASI ekslusif dab teknik menyusui ekslusif dan cara menyusui
yang benar. yang benar
Ibu menyusui bayuinya dengan hanya ASI
tanpa diberikan makanan lainnya selama 6
bulan.