BUKU PEDOMAN PRAKTIK PEMBERDAYAAN PEREMPUAN 22 Ayin Dan Yosi

BUKU PEDOMAN
PRAKTIK KOMUNITASDAN
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN BERBASIS
GENDER
PROGRAM STUDI KEBIDANAN BUKITTINGGI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
TAHUN 2022
Kerangka Acuan Praktik Komunitas Pemberdayaan Perempuan Berbasis Gender Prodi Kebidanan
Bukittinggi Tahun 2022 i
LEMBARAN PENGESAHAN
PANDUAN PRATIK KOMUNITAS

PEMBERDAYAAN PEREMPUAN BERBASIS GENDER
PRODI KEBIDANAN BUKITTINGGIPOLTEKKES KEMENKES PADANG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
Bukittinggi , Oktober 2022
Disahkan Oleh
Ketua Prodi Kebidanan Bukittinggi
Siti Khadijah, S.SiT, M.Biomed

Nip. 19610731 198803 2 002
Bukittinggi Tahun 2022 ii
KATA PENGANTAR
Assalaamu’alaikum warohmatullohi Wabarokatuh

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang senantiasa melimpahkan
rahmat dan hidayah Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan Panduan Pratik Komunitas
Pemberdayaan Perempuan berbasis Gender Program Studi Kebidanan Bukittinggi
Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang Tahun Ajaran 2022/2023.Buku panduan ini
disusun sebagai acuan bagi mahasiswa, pembimbing dan semua pihak untuk kelancaran
pelaksanaan kegiatan sehingga diperoleh kesatuan persepsi dan langkah untuk mencapai
tujuan pelaksanaan kegiatan Praktik Komunitas Pemberdayaan Perempuan Berbasis
Gender.
Kepada semua pihak yang telah membantu penyelesaian buku panduan ini, kami
ucapkan terima kasih. Semoga Allah SWT membalas semua bantuan dan kerjasama
tersebut dengan kebaikan pula. Amin
Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan panduan ini masih belum sempurna,
untuk itu kami sangat mengharapkan saran dan masukan dari semua pihak demi perbaikan
pelaksanaan kegiatan Praktik Komunitas Pemberdayaan Perempuan Berbasis Gender.
Wassalaamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh
Bukittinggi, Oktober 2022
Penyusun
Bukittinggi Tahun 2022 iii
DAFTAR ISI
Halaman
Cover
Lembaran Pengesahan .......................................................................................... i
Kata Pengantar ...................................................................................................... ii
Daftar Isi ................................................................................................................ iii
Daftar Lampiran ................................................................................................... iv
Kerangka Acuan .................................................................................................... 1
1. Dasar Pemikiran ........................................................................................ 1
2. Tujuan Kegiatan ........................................................................................ 1
a. Tujuan Umum ..................................................................................... 1
b. Tujuan Khusus .................................................................................... 2
3. Manfaat Kegiatan ...................................................................................... 2
4. Tempat dan Waktu Pelaksanaan ............................................................... 3
a. Tempat Pelaksanaan ............................................................................ 3
b. Waktu Pelaksanaan ............................................................................. 3
5. Pengorganisasian ....................................................................................... 4
a. Pengelola Praktik ................................................................................ 4
b. Pembimbing/ Pengajar ........................................................................ 4
6. Peserta Kegiatan ....................................................................................... 4
7. Nara Sumber Pembekalan ......................................................................... 4
8. Pembiayaan ............................................................................................... 5
9. Strategi Proses Pembelajaran Kegiatan Praktik....................................... 5
a. Implementasi ……………………………………………………….. 6
b. Pemantauan ………………………………………………………… 6
10. Penilaian dan Evaluasi .............................................................................. 7
a. Penilaian ............................................................................................. 7
b. Evaluasi ............................................................................................... 8
Bukittinggi Tahun 2022 iv
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
1. Struktur Kepanitiaan .................................................................................... 9
2. Nama Kelompok Kecil ............................................................................... 11
3. Perlengkapan ............................................................................................... 13
4. Peraturan-Peraturan ..................................................................................... 14
5. Jadwal Pembekalan ..................................................................................... 15
6. Jadwal Kegiatan ......................................................................................... 14
7. Daftar Simbol yang digunakan ................................................................. 17
8. Alur Rencana Kegiatan ............................................................................... 18
9. Tahap Kegiatan ........................................................................................... 19
10. Contoh Cover Laporan Tingkat Kelurahan .............................. 24
11. Contoh Cover Laporan Tingkat RT/RW .................................. 25
12. Intrumen Pertanyaan dan JUKNIS ............................................................. 26
13. Instrumen FGD ........................................................................................... 77
14. Contoh Tabel Tabulasi ................................................................................ 87
15. Tabel Nama Ibu Hamil
16. Tabel Nama Ibu Nifas
17. Tabel Nama Bayi / Balita
18. Daftar Mahasiswa Dan KK Binaan
19. Daftar Hadir Pembimbing
20. Daftar Hadir Penyuluhan
21. Daftar Hadir MMD
22. Daftar Hadir FGD
23. Daftar Hadir Penutupan
Bukittinggi Tahun 2022 v
KERANGKA ACUAN PELAKSANAAN
PRAKTIK KOMUNITAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN BERBASIS GENDER
1. Dasar Pemikiran
Profesi kebidanan bukan hanya sekedar profesi kesehatan tapi juga sebagai profesi
sosiologis karena wanita merupakan bagian yang tidak terlepas dari masyarakat. Masalah
kesehatan reproduksi wanita tidak hanya bisa diintervensi secara klinis karena banyak
permasalahan kesehatan reproduksi yang bermulai dari kemiskinan, geografis, dan
pendidikan, sehingga focus intervensi untuk mengatasi masalah kesehatan reproduksi
tersebut adalah melalui upaya promotif dan preventif.
Salah satu upaya promosi kesehatan adalah dengan melakukan pemberdayaan
masyarakat, khususnya wanita dengan melakukan pemeliharaan kesehatan sepanjang
siklus kehidupannya.Pemberdayaan masyarakat sebagai sebuah strategi, sekarang telah
banyak diterima telah berkembang. Namun, upaya mewujudkannya dalam praktek
pembangunan tidak selalu berjalan mulus.
Sebagai proses, pemberdayaan adalah serangkaian kegiatan untuk memperkuat dan
atau mengoptimalkan keberdayaan (dalam arti kemampuan dan ataukemampuan bersaing)
kelompok lemah dalam masyarakat, termasuk individuindividu yang mengalami
masalah kemiskinan. Sebagai proses pemberdayaanmerujuk kepada kemampuan, untuk
berpartisipasi untuk memperoleh kesempatan dan atau mengakses sumberdaya dan
layanan yang diperlukan guna memperbaiki mutu hidupnya (baik secara individual,
kelompok danmasyarakat dalam arti luas).
Pemberdayaan adalah upaya untuk membangun daya itu sendiri, dengan
mendorong, memotivasi dan membangkitkan kesadaran akan potensi yang dimilikinya
serta berupaya untuk mengembangkannya. Selanjutnya, upaya tersebut diikuti dengan
memperkuat potensi atau daya yang dimiliki oleh masyarakat itu sendiri. Dalam
konteks ini diperlukan langkah langkah lebih positif, Selain dari hanya menciptakan
iklim dan suasana yang kondusif. Perkuatan ini meliputi langkahlangkah nyata, dan
menyangkut penyediaan berbagai masukan (input), sertapembukaan akses kepada
berbagai peluang (opportunities) yang akan membuat masyarakat menjadi makin
berdaya. Dengan demikian, pemberdayaan bukan hanya meliputi penguatan individu
Bukittinggi Tahun 2022 1
anggota masyarakat, tetapijuga pranata-pranatanya. Menanamkan nilai-nilai budaya
modern seperti kerja keras, hemat, keterbukaan, kebertanggungjawaban dan lain-lain
yang merupakan bagian pokok dari upaya pemberdayaan itu sendiri.
. Oleh karena itu praktik komunitaspemberdayaan perempuan berbasis gender
merupakan salah satu upaya untuk memfasilitasi mahasiswa dalam mempelajari
bagaimana upaya preventif dan promotif dilakukan di masyarakat sebagai bentuk upaya
peningkatan pemberdayaan perempuan untuk meningkatkan status kesehatan mereka di
masyarakat.
Program Studi D-III Kebidanan Bukittinggi merupakan salah satu institusi pendidikan
Kebidanan yang menghasilkan lulusan yang berperan dalam bidang pelayanan kebidanan.
Disamping itu lulusannya juga diharapkan mampu menghayati peranannya sebagai bidan
profesional serta mampu bekerja disemua area yang membutuhkannya.
Praktik pemberdayaan perempuan berbasis gender ini merupakan implementasi dari
penerapan mata kuliah yang ada di dalam kurikulum institusi Program Studi D-III
Kebidanan Bukittinggi yang dilaksanakan pada semester V (lima). Dengan adanya mata
kuliah Praktik Komunitas Pemberdayaan Perempuan Berbasis Gender ini harapannya
adalah mahasiswa akan dapat melihat keberadaan perempuan di masyarakat dan berperan
serta dalam upaya peningkatan peran serta perempuan dalam setiap aspek kehidupan
melalui upaya pemberdayaan perempuan berbasis gender.
Tujuan Kegiatan
a. Tujuan Umum
Terbentuknya pemahaman yang utuh dalam diri mahasiswa tentang pelayanan
kesehatan reproduksi khususnya kesehatan ibu, bayi dan anak di masyarakat yang berfokus
pada upaya-upaya preventif dan promotif melalui pengorganisasian, pengembangan dan
pemberdayaanperempuan serta upaya safe motherhood di masyarakat sebagai upaya untuk
mengembangkan strategi dan langkah perencanaan pelayanan kebidanan partisipatif serta
tanggap (responsif) gender, serta mewujudkan kesetaraan dan keadilan gender
b. Tujuan Khusus
1. Mampu menganalisis keterbelakangan, sub ordinat dan ketidakberdayaan kaum
perempuan, perbedaan konsep Gender dan Sex, serta fenomena ketidak adilan
gender
2. Mampu mengidentifikasi bentuk-bentuk serta faktor pencetus ketidak adilan gender
yang berkembang di masyarakat
3. Mampu melakukan kajian kritis - kreatif terhadap peran perempuan dalam
pembangunan
4. Mampu melakukan analisis situasi dan masalah kesehatan ibu, bayi, anak balita dan
kespro KB yang partisipatif serta keterkaitannya dengan analisis sosial
5. Mampu mengaplikasikan teknik-teknik partisipatif dalam analisis situasi kesehatan
6. Mampu mengaplikasikan kerangka kerja alat analisis gender yang tepat dalam
pengembangan rencana aksi kesehatan
7. Mampu melakukan analisis kebutuhan pendidikan pemberdayaan perempuan di
masyarakat
8. Mampu menyusun rancangan perencanaan program pendidikan pemberdayaan
perempuan
9. Mampu mengidentifikasi Kebutuhan Strategis dan kebutuhan Praktis Gender
10. Mampu melakukan analisis serta menentukan metode dan teknik pendidikan
pemberdayaan perempuan yang tepat sesuai rancangan perencanaan program dan
kegiatan yang telah disusun
11. Mampu mengaplikasikan metode perencanaan partisipatif tentang pelayanan
kebidanan yang tanggap (resonsif) gender
12. Mampu melaksanakan praktik pendidikan pemberdayaan perempuan di
lapangan/masyarakat
13. Mampu melaksanakan asuhan kebidanan komunitas yang berperspektif gender dan
Hak Azazi Manusia (HAM)
2. Manfaat Kegiatan
Kegiatan Praktik Komunitas Pemberdayaan Perempuan Berbasis Gender memberikan
manfaat nyata bagi semua bagian yang terlibat didalamnya, yaitu Mahasiswa, Institusi
Program Studi Kebidanan Bukittinggi Poltekkes Kemenkes Padang dan Institusi Tatanan
Pelayanan Kesehatan di Masyarakat.
a. Manfaat Bagi Mahasiswa
1) Terpapar dengan berbagai permasalahan nyata di masyarakat khususnya mengenai
masalah kesehatan reproduksi wanita yang berhubungan dengan pemberdayaan
perempuan.
2) Memperoleh pengetahuan dan keterampilan yang lebih aplikatif dalam pelayanan
kesehatan ibu dan anak di masyarakat.
3) Mendapatkan pengalaman bekerja dalam tim di masyarakat untuk memecahkan
masalah
4) Menggunakan metodologi yang relevan untuk menganalisis situasi, mengidentifikasi
masalah, menetapkan alternatif pemecahan masalah, merencanakan program
intervensi, menerapkan kegiatan intervensi, melakukan pemantauan kegiatan
intervensi dan menilai keberhasilan intervensi
b. Manfaat Bagi Institusi Program Studi Kebidanan Bukittinggi

1) Diperolehnya berbagai bentuk, cara atau pola pendekatan pada masyarakat yang
diterapkan di lapangan sehingga dapat digunakan oleh institusi untuk menyusun
pengembangan kurikulum.
2) Meningkatkan kualitas dan kapasitas pendidikan dengan dilibatkannya tenaga
terampil di lapangan dalam kegiatan praktik komunitas pemberdayaan perempuan
berbasis gender
c. Manfaat Bagi Lahan Praktik

1) Memperoleh rangsangan, masukan, dan motivasi dalam meningkatkan kegiatan/
pelaksanaan program yang ada.
2) Bersama-sama dengan mahasiswa membantu kegiatan manajemen pelayanan
kesehatan reproduksi di masyarakat serta membuat rekomendasi terpilih yang
berhubungan dengan kebijakan kesehatan ibu dan anak di masyarakat
3) Bersama-sama dengan mahasiswa membantu kegiatan operasional khususnya
kesehatan ibu dan anak
3. Tempat dan Waktu Pelaksanaan

a. Tempat Pelaksanaan
Berdasarkan hasil pengamatan di lapangan terutama peran serta masyarakat dan
kemudahan-kemudahan belajar, maka wilayah pelaksanaan praktik ditentukan di
Kelurahan Puhun Pintu Kabun Kecamatan Mandiangin Koto Selayan Kota
Bukittinggi
b. Waktu Pelaksanaan
Praktik Komunitas Pemberdayaan Perempuan Berbasis Gender ini dilaksanakan
selama 4(empat) minggu, yaitu tanggal 31oktober s/d24November 2022
4. Pengorganisasian
Kegiatan ini merupakan praktik mata kuliah Praktik Komunitas Pemberdayaan
Perempuan Berbasis Gender, sehingga penanggung jawab operasional kegiatan praktik
dan bimbingan adalah penanggung jawab mata kuliah dengan susunan pembimbing
sebagai berikut :
a. Pembimbing/Pengajar
1. Siti Khadijah, S.SiT, M.Biomed

2. Ns. Lisma Evareny, S.Kep, MPH
3. Hj. Darmayanti, SKM, M.Kes
4. Hasrah Murni, S.SiT, M.Biomed
5. Meilinda Agus, M.Keb
6. Yosi Sefrina, SST, M.Keb
7. Fitrina Bachtar, SST, M.Keb
8. Arneti, S.ST, M.Keb
9. Sania Lailatu Rahmi, M.Tr.Keb
5. Peserta Kegiatan
Mahasiswa Semester V Prodi Kebidanan Bukittinggi Tahun Akademik 2022/2023
sebanyak 37orang (Daftar Nama Terlampir)
6. Pembiayaan
Penyelenggaraan kegiatan praktik lapangan dibebankan kepada DIPA Politeknik
Kesehatan Kemenkes Padang tahun 2022.(Daftar Terlampir)
7. Strategi Proses Pembelajaran Kegiatan Praktik Pemberdayaan Perempuan
Berbasis Gender
a. Tahap Persiapan
Tahap ini dilakukan untuk menyiapkan kondisi yang kondusif bagi
terlaksannanya praktik kegiatan komunitas, meliputi persiapan pada tingkat
institusi, tingkat pelaksana dan tingkat mahasiswa
1) Tingkat institusi
a) Pengurusan perijinan praktik ke Dinas kesehatan setempat, badan
kesbang dan Linmas Kota Bukittinggi.
b) Pembahasan rencana kegiatan dan strategi praktik.
c) Penerbitan surat-surat keputusan/ Surat tugasDirektur Politeknik
Kesehatan Kemenkes Padang yang berkaitan dengan penetapan
pembimbing dan lokasi Praktik
2) Tingkat pelaksana / pengelola
a) Penyusunan draft panduan kegiatan praktik
b) Menyampaikan laporan proses pembelajaran praktik kepada ketua
Program Studi Kebidanan Bukittinggi
3) Tingkat mahasiswa dan pembimbing
a) Kesepakatan antara mahasiswa dan pembimbing tentang lokasi dan
rencana kegiatan praktik.
b) Pelaksanaan pembekalan materi praktik
c) Presentasi kelompok kecil dengan melibatkan pembimbing akademik
berdasarkan informasi data yang diperoleh dari lahan praktik.
b. Tahap Implementasi dan Pemantauan

a) Implementasi
Para mahasiswa akan bekerja selama 20 hari sesuai jadual yang telah
disusun dan disepakati. Mahasiswa diharapkan terlibat langsung dalam
sistem yang berlaku di tempat praktik
Secara garis besar kegiatan yang dilaksanakan sebagai berikut :
a) Menempatkan diri sebagai mahasiswa yang sedang menjalani tugas
belajar dan kegiatan praktik kebidanan komunitas dan praktik
pemberdayaan perempuan berbasis gender.
b) Berkenalan dengan pimpinan, staf di institusi, pimpinan dan masyarakat
di wilayah kerja untuk memahami kerja atau mekanisme yang berlaku
di tempat praktik
c) Mengenal tokoh formal dan informal yang berperan atau berpengaruh
di masyarakat.
d) Mengumpulkan berbagai data atau informasi serta harapan kebutuhan –
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan reproduksi
diwilayahnya sesuai dengan tujuan kegiatan praktik pemberdayaan
perempuan berbasis gender.dengan menggunakan metode partisipatif
participatory rural appraissal dengan pendekatan analisis sosial dan
analisis situasi.
e) Membantu masyarakat dalam menganalisis data yang diperoleh untuk
menemukan masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan reproduksi diwilayahnya sehingga dapat memberikan saran-
saran alternatif pemecahan masalahnya
f) Memfasilitasi masyarakat untuk meningkatkan peran sertanya dalam
mencari atau menemukan alternatif pemecahan masalah kesehatan
reproduksi khususnya pelayanan kesehatan ibu, anak, remaja dan usia
lanjut dengan memanfaatkan sumber – sumber yang tersedia
diwilayahnya melalui MMK (Musyawarah Masyarakat Kelurahan)
g) Melakukan kegiatan – kegiatan yang mendukung pelaksanaan kegitan
hasil MMK, berupa advokasi, edukasi, konseling serta pelayanan
langsung
h) Melakukan evaluasi hasil kerja bersama masyarakat dan menuliskan
laporan kegiatan dalam buku khusus dengan bimbingan. Laporan hasil
kegiatan disajikan pada akhir praktik bersama masyarakat sebagai feed
back kegiatan persan serta masyarakat.
i) Menyusun laporan kegiatan praktik dengan cara yang lazim, diharapkan
hasil kegiatan praktik dapat menjadi masukan yang berharga bagi
institusi terkait/tempat praktik
b) Pemantauan
a. Pelaksana / Pembimbing Praktik
1) Memantau kehadiran mahasiswa sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, masing-masing mahasiswa mengisi daftar hadir pagi dan
sore hari
2) Melibatkan mahasiswa dalam kegiatan rutin institusi / tempat
kegiatan praktik sesuai dengan kesepakatan
3) Memberikan bimbingan tekhnis yang berkaitan dengan pencapaian
tujuan kegiatan praktik pemberdayaan perempuan berbasis gender.
4) Memberikan penilaian atas aktivitas mahasiswa selama kegiatan
praktik
8. Penilaian dan Evaluasi

Penilaian keberhasilan kegiatan praktik terhadap mahasiswa yang bersangkutan dan
proses kegiatan praktik itu sendiri.
a. Penilaian mahasiswa
Penilaian mahasiswa meliputi 3 bentuk penilaian:
1) Penilaian individu
Nilai individu diperoleh ari hasil penilaian terhadap :
a) Laporan KK Binaan
b) Aspek kepribadian
Penilaian mahasiswa dilakukan sejak dari tahap persiapan, pelaksanaan
dan penyampian hasil kegiatan praktik
Aspek penilaian : Penilaian kinerja mahasiswa selama kegiatan praktik

terdiri dari 3 tahap, yaitu :
a) Tahap persiapan (10%)
Penilaian pada tahap persiapan dilakukan oleh pembimbing terhadap
kegiatan praktik yang disajikan
b) Tahap pelaksanaan (70%)
Penilaian pada tahap pelaksanaan dilakukan oleh pembimbing
terhadap aktivitas mahasiswa dalam pencapaian tujuan
c) Tahap evaluasi (30%)
Penilaian pada tahap evaluasi akhir terhadap proses kegiatan berupa
peran aktif mahasiswa dalam kegiatan penutupan dan evaluasi dan
hasil akhir pembinaan individu dalam keluarga binaan
2) Penilaian kelompok
Penilaian menggunakan instrumen penilaian:
a) Orientasi wilayah, pemetaan dan mapping wilayah
b) Pengkajian/ pengumpulan data
c) Perumusan masalah dan perencanaan
d) Pelaksanaan kegiatan
e) Laporan hasil kegiatan
Persentase total dari hasil penilaian adalah:

1) Penilaian individu : 50 %
2) Penilaian kelompok : 50%
Total jumlah penilaian adalah : 100%
Nilai Batas Lulus adalah B (3,25)
b. Evaluasi Kegiatan
Penilaian kegiatan praktik melalui laporan bimbingan praktik yang mencakup :
1) Pemilihan dan penentuan lahan praktik
2) Kecukupan belajar mahasiswa yang dilihat dari pengalaman
3) Kemampuan bimbingan dan pemanfaatan sumber belajar
4) Ketersediaan dan penggunaan dana
Lampiran 1
DAFTAR STRUKTUR KEPANITIAAN PRAKTIK PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN BERBASIS GENDER
KETUA :
Dila Putri Utami
WAKIL KETUA :
Windy Rafionita
SEKRETARIS : BENDAHARA :
Aulia Raudhatul Jannah Eilsa Fuji Hasfani
Yosi Mai Elsa Putri
HUMAS :
Tiara Syafaat TIM PERUMUS : TRANSPORTASI :
Yoanda Rezky Aulia
Salsa Afifa Fitri Zahratul Jannah Dinda Sindu Utami
Hesti Arta Mefia Salsa Bilah Zahra Sri Revi Nuraini
Putri regina Hanifatuzzahra
Nadia yulianda Selsa Yolanda E
SEKSI TEMPAT : Febriani wulandari
Joya utari SEKSI KONSUMSI :
Sindi Aristi
Siti Zahara Rizki Arinda Sari
Nausta dini alhadis
Fany Syamtia Gusti
Puti Rana Balqis
Mutia Muharani
SEKSI PERLENGKAPAN
SEKSI DOKUMENTASI :
Chavia raudatul jannah
Tarmelia Afifa
Adinda Alisia Putri Nur Hidayah
Sri intan p.s Yona Yuliani
Fikri Nur Zannah
Sonia putri anyer
Silvy Syuhada
SEKSI ACARA
Nadia Chandra Wijaya
Tri hamzani rizki
Lampiran 2:
STRUKTUR ORGANISASI KELOMPOK BESAR
Struktur Kelompok 1 Kelompok 2

Ketua
Sekretaris
Advokasi
Analisis laporan
Referensi
Penilaian
Lampiran 2
NAMA-NAMA KELOMPOK KECIL
PRAKTIK PEMBERDAYAAN PEREMPUAN BERBASIS GENDER
NAMA KELOMPOK DAERAH YANG DI KELOLA
KELOPOK I RW I
1.
KELOMPOK II RW II
1.
KELOMPOK III RW III
1.
KELOMPOK IV RW IV
1.
Lampiran 3
PERLENGKAPAN PRAKTIK PEMBERDAYAAN PEREMPUAN BERBASIS

GENDER
1. Laptop
2. Printer
3. Kertas A4
4. Kertas flip chart
5. Spidol
6. Pena
7. Rol
8. Hekter
9. Gunting
10. Cok sambung
11. Jas hujan, payung
12. Perlengkapan khusus sesuai kebutuhan
13. Penjepit kertas
14. Karton warna
15. Double tip
Lampiran 4
PERATURAN PRAKTEK PEMBERDAYAAN PEREMPUAN BERBASIS

GENDER TAHUN 2022
1. Prensentase kehadiran mahasiswa 100%

2. Datang ke lokasi jam 08.00 wib dan pulang sesuai kondisi
3. Pakaian dinas dengan mengenakan almamater dan sepatu
4. Pre Conferensi jam 08.00 wib, selesai prekonferensi mulai melanjutkan kegiatan
5. Istirahat pukul 12.00 – 13.00 wib
6. Kumpul di posko pukul 15.30 wib (kampus Prodi D-III Kebidanan Bukittinggi)
7. Post conference dilaksanakan setelah kegiatan
8. Pulang pukul 17.00 wib
9. Terdapat sanksi bagi yang terlambat
10. Bagi yang berhalangan hadir harus ada izin dari pembimbing
11. Setiap orang bertanggung jawab atas pekerjaannya sampai dengan pelaporan
12. Absensi dilakukan di posko (kampus Prodi D-III Kebidanan Bukittinggi)
13. Setiap ada masalah di kelompok kecil harus diselesaikan
14. Tidak membawa barang berharga
15. Semua kegiatan yang akan dilakukan kelompok besar akan disampaikan melalui
jaringan komunikasi
16. Tidak boleh menerima tamu kecuali terpaksa dan urgent
Lampiran 5
JADWAL PEMBEKALAN
NO HARI/ TANGGAL KEGIATAN NARASUMBER

1 Kamis/27 November 1. Pembacaan kerangka
2022 acuan
2. Pembekalan tetang wilyah
binaan
3. Teknis pelaksanaan
kegiatan
4. Pembentukan struktur
kepanitiaan
2 Jumat/ 28 November 5. Pengenalan Buku
2022 Panduan, Istrumen, Tabel
Tabulasi
6. Teknik pengumpulan data

Analisis masalah, analisis
gender, perencanaan
pelayanan kebidanan
komunitas yang tanggap
gender dan partisipatif
Lampiran 6
JADWAL KEGIATAN PRAKTIK KOMUNITAS DAN PPBG
Tanggal
N
Kegiatan 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 18
o
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 19
1 Perkenala
n dengan
tokoh
masyarak
at
2 Mapping
3 Pengump
ulan Data
4 Pengolaha
n data
5 Menentuk
an
prioritas
Masalah
6 Menyamp
aikan
hasil
temuan
kepada
bidan
daerah
dan
TOMA
7 Melakuka
n MMK
8 Implemet
asi
Pemecaha
n Masalah
dan
melakuka
n KK
binaan
9 Mebuat
laporan
komunitas
untuk
tingkat
kelurahan
1 Penutupa
1 n
Lampiran 7
DAFTAR SIMBOL YANG DIGUNAKAN DALAM PRAKTIK PEMBERDAYAAN

NAMA SIMBOL GAMBAR
IBU HAMIL NORMAL
IBU HAMIL TIDAK NORMAL
IBU NIFAS/ IBU MENYUSUI
IBU NIFAS TIDAK NORMAL/ TIDAK

MENYUSUI
BALITA NORMAL
BALITA TIDAK NORMAL
Lampiran 8 . ALUR DAN RENCANA KEGIATAN PRAKTIK PEMBERDAYAAN PEREMPUAN BERBASIS GENDER
KECAMATAN PUSTU/BIDAN
KELURAHAN (SENIN/SELASA) WILAYAH/KELURAHAN
Penjagjagan lahan praktik PUSKESMAS SURAT PRAKTIK
KESBANGPOL (SENIN, 2
(SENIN/SELASA) PROPOSAL PEMBEKALAN (7 JUNI)
(SENIN, 2 JUNI) JUNI)
TRANSECT
TEMPAT PERTEMUAN SENIN
9 JUNI
KAMIS/ H-3 OBSERVER TURUN KE LAPANGAN (H-1)

RABU/H-3 (SELESAI
TABULASI KESELURUHAN, PENDEKATAN
PENDATAAN KK) ==> SOSIALISASI HASIL
YANG LAIN FGD ==> KETIK
POSTCONFERENCE TRANSECT RW TRANSECT & INSTRUMEN,
LAPORAN FGD ==> KAMIS SELASA /H-2 (PENGAMBILAN
SETELAH SELESAI MAPPING BUAT PETA LEGALISASI INSTRUMEN KE
MALAM BUAT RANCANGAN DATA)
PENDATAAN ==> RABU RUMAH PEMBIMBING, BUKU
ADVOKASI KE BIDAN, BIDAN
MALAM TABULASI RW DAN UNDANGAN FGD PANDUAN
WILAYAH, BIKOR, KA-PUS,
ANALISIS RW SELESAI
LURAH, CAMAT POST CONFERENCE
MASUKKAN KE FORMAT
TABULASI
JUM'AT/ H-4 PERSIAPAN

MMD, DANA, LOKASI, DISAIN MINGGU /H-6, MMK ==> POA,
SABTU/H-5, PRA-MMD DI SENIN /H-7, IMPLEMENTASI,
SARANA, KE KELUARGA PENANDATANGANAN SELASA /H-8,
BALAI DESA (KELOMPOK DAN KE KK BINAAN
BINAAN, REMAJA, JUMAT KOMITMEN MASALAH IMPLEMENTASI, DAN KE KK
KECIL), YANG LAIN (POSYANDU BUMIL, BAYI &
SIANG ==> PERKUMPULAN INDIKATOR, KEGIATAN, BINAAN
MENGGAMBAR BALITA, LANSIA)
KELOMPOK BESAR, LOKASI
UNDANGAN BUAT MMD
SABTU /H-12, PENUTUPAN,

REWARD KEPADA
MASYARAKAT, MOVIE- JUM'AT /H-11, PRA
KAMIS /H-10, IMPLEMENTASI, RABU /H-9, IMPLEMENTASI,
MAKER, KREASI SENI, PENUTUPAN ==> PERSIAPAN
DAN KE KK BINAAN DAN KE KK BINAAN
PENANDATANGANAN LAPORAN KESELURUHAN
LAPORAN, PEMBERIAN
CENDERAMATA
Kerangka Acuan Praktik Komunitas Pemberdayaan Perempuan Berbasis Gender Prodi Kebidanan Bukittinggi Tahun 2022 18
Lampiran 9
TAHAPAN KEGIATAN PRAKTIK PEMBERDAYAAN PEREMPUAN BERBASIS GENDER
IMPORTANT
Peran
TUJUAN PEMBELAJARAN KOMPONEN KEGIATAN MAHASISWA POINT
Pembimbing
During process
Persiapan lahan praktik :
1. Perijinan (Minggu - Senin 1. Mengenal dan memahami wilayah praktik Fasilitator  Filosofi
1. Mengirim delegasi pendahulu untuk melakukan penjajakan lahan Motivator bidan :
yang terpilih Konselor  show respect
2. Menemui stake holder kunci dan menyampaikan proposal besar Supervisor  listen
kegiatanpraktik pemberdayaan perempuan berbasis gender Asessor  show genuine
3. Melakukan survei wilayah untuk mendapatkan gambaran umum interest and
terdokumentasi untuk bahan presentasi concern
4. Melakukan pengumpulan data sekunder terkait dengan data yang  if you come
dibutuhkan across a
problem
2. Persiapan lahan terpilih where you
(Rabu – Kamis) are not
Pembagian tim kerja, perlengkapan, ATK, individu dan kelompok dll, qualified to
jejaring komunikasi, kesepakatan alur kerja kelompok besar, peraturan help,refer to
kelompok besar, indikator kehadiran 100%, transportasi ke lahan, someone who
ganchart kegiatan termasuk proposal untuk bahan advokasi jejaring can.
kerja  Different
meaning for
them
IMPORTANT
Peran
Pembimbing
During process
needdifferent
1. Mencari dukungan aparat dan sektor terkait serta masyarakat action.
2. Mendapatkan pembekalan praktik di wilayah praktik (stake holder
wilayah)
3. Mengidentifikasi peran serta masyarakat yang tersedia di masyarakat
4. Mengidentifikasi sumber daya yang ada di masyarakat (malam hari)
3. Persiapan tekhnis mahasiswa ketemu dgn stake holder untuk melakukan perencanaan kegiatan hari
(jumat - Sabtu, selasa.
1. Membagi kelompok dalam wilayah tersebut secara merata dan

pembagian tanggung jawab wilayah binaan tanggung kelompok dan
4. Perkenalan dan sosialisasi di individu
lahan 2. Melakukan strategi pre conference dan post conference
kelompok kecil (laporan observer, pemimpian bergantian)
3. Melakukan identifikasi masalah dan kebutuhan pelayanan kebidanan
komunitas dengan menggunakan strategi pendekatan yang sesuai
dengan lingkungan masyarakat (dapat PRA, Triangulasi, prinsip
advokasi dan partisipasi)
5. Melakukan identifikasi 4. 11 Juni malam sudah membuat laporan kelompok kecil untuk
masalah komunitas bersama dirapatkan dengan kelompok besar
masyarakat (hati-hati konflik perbedaan persepsi terhadap instrumen yang
(selasa – rabu0 digunakan, Validitas sgt dibutuhkan agar analisis tingkat kelompok
Analisis peran dan tanggung besar baik dan benar
jawab bidan
 Analisis proses kegiatan bidan
di masyarakat 1. Membuat daftar masalah kesehatan ( RH ) based on pohon masalah
 Analisis penduduk o Masalah versi Mahasiswa
 Analisis sektor ekonomi o Masalah versi nakes dan institusi fasilitas kesehatan
IMPORTANT
Peran
Pembimbing
During process
 Analisis sektor kesehatan (wawancara dan data sekunder)
ibu dan anak (primer) o Masalah masalah kesehatan reproduksi (RH) pada wanita
 Gender analisis ( remaja dan anak anak)
o 10 peringkat utama penyebab kesakitan dan kematian
o Peta masalah berdasarkan peta hasil tahap sebelumnya
6. Penentuan diagnosis 2. Analisis jender, Gunakan alat analisis gender
komunitas (CDX) dan catatan : Analisis perempuan dan peran bidan
Perencanaan Sosial dalam 3. Lakukan analisis skema diagram situasi
pelayanan kebidanan (kamis) 4. Susun priorotas masalah versi mahasiswa
 Membuat daftar masalah Rentang skor 1- 10
kesehatan ( RH ) Masalah Kemungki Perhatian Besarny
Perat
 Analisis pohon masalah kesehatan nan untuk masayara a Total
uran
 Prioritas masalah kesehatan reproduksi berubah kat masalah
reproduksi versi mahasiswa
dan masyarakat
 Advokasi data kepada stake CATATAN : ketua kelompok besar harus membuat strategi
holder diskusi yang efektif.
 Bahan ADVOKASI KE STAKE HOLDER
1. Pertemuan dengan stake holder (bu bidan  RT/ RW  pak lurah /

pak kades (sekaligus perencanaan MMD)  Ka. PKM  dinas
kesehatan
2. Persiapan PRA MMD (masyarakat yang menjadi stake holder……)
7. Melakukan advokasi data 1. Persiapan masyarakat kunci (RW/ RT/ TOGA/ TOMA/ KADER/ Bu
pada masyarakat (jumat) Bidan) yang menjadi panitia MMD
2. Mahasiswa membantu secara tekhnis
IMPORTANT
Peran
Pembimbing
During process
3. Mahasiswa mulai melakukan advokasi jejaring (lintas sektor, lintas
program) yang potensial dapat mempercepat pencapaian untuk
8. Melakukan kegiatan PRA mendukung rencana aksi yang disepakati masyarakat saat
MMD (sabtu) musyawarah
1. Tentukan masalah kesehatan ibu dan anak oleh masyarakat

2. Susun rencana aksi / perencanaan dan implementasi perencanaan
(tingkat individu, keluarga dan masyarakat (jangka pendek, jangka
menengah, jangka panjang) serta indikator evaluasinya
 Ingat kekuatan kita sendiri termasuk kemungkinan dapat
9. Melakukan kegiatan bekerjasama dengan pihak lain.
Musyawarah Masyarakat  Strategi penentuan penampilan masalah sgt urgent karena
Kelurahan untuk melakukan akan mempengaruhi Rencana pemecahan masalah
perencanaan sosial masyarakat  hati – hati konflik politik.
terkait kebidanan komunitas &  Children games seringkali menjadi efektif untuk masyarakat
rencana Aksi Kesehatan versi  Usulan mahasiswa disisip secara halus
masyarakat (Minggu)
 Kegiatan kelompok kecil
 Kegiatan kelompok besar (tingkat kelurahan)
 Kegiatan individu (keluarga binaan)
 Pelayanan kesehatan langsung
10. Melakukan implementasi key point : laporan langsung disusun selesai kegiatan
kegiatan berdasar hasil MMD
(senin – Jumat).Melakukan
persiapan pelaporan 1. Melakukan evaluasi dan penyusunan rencana tindak lanjut
2. Memastikan ada dukungan jejaring untuk melanjutkan kerja tim
3. Menyusun laporan besar kelompok
11. Melakukan pelaporan dan 4. Melakukan pelaporan kegiatan di masyarakat dan dinas kesehatan
penutupan kegiatan (Sabtu)
IMPORTANT
Peran
Pembimbing
During process
 Menyusun laporan refleksi Kelompok besar kegiatan praktik

kebidanan
12. Refleksi proses dan hasil  Menyusun rekomendasi perbaikan content kurikulum
praktik komunitas di kampus
bersama pembimbing (rencana
antara pembimbing kampus
dengan mahasiswa)
Lampiran 10
Contoh Cover Laporan Praktik Pemberdayaan Perempuan Berbasis Gender Tingkat
Kelurahan
LAPORAN PRAKTIK PRAKTIK PEMBERDAYAAN

DI WILAYA KELURAHAN.........
BUKITTINGGI, TANGGAL ......NOVEMBER 2022
Disusun Oleh:
MAHASISWA PROGRAM STUDI KEBIDANAN BUKITTINGGI

Lampiran 11
Contoh Cover Laporan Praktik Pemberdayaan Perempuan Berbasis Gender Tingkat
RT/RW
LAPORAN PRAKTIK PEMBERDAYAAN PEREMPUAN

BERBASIS GENDER
DI WILAYA RT/RW ..../..... KELURAHAN.........
BUKITTINGGI, TANGGAL .........NOVEMBER 2022
Di Susun Oleh:
Nama NIM
Nama NIM
Nama NIM
Nama NIM
Nama NIM
Nama NIM
Nama NIM
Nama NIM
Nama NIM
Nama NIM
Nama NIM
Nama NIM
Nama NIM

Kerangka Acuan Praktik KomunitasTAHUN AKADEMIK
Pemberdayaan Perempuan2022/2023
Berbasis Gender Prodi Kebidanan
Lampiran 12 : ISTRUMEN DAN JUKNIS
Nama Pewawancara
Hari / Tanggal Wawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT DINAS KESEHATAN
1. Profil daerah tempat Praktik Komunitas

a. Jumlah penduduk : .................................................
b. Jumlah kelurahan : .................................................
c. Jumlah RW : .................................................
d. Jumlah RT : .................................................
e. Definisi KK menurut dinas kesehatan :
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
f. Jumlah KK : .....................................
g. Stratifikasi KK menurut dinas kesehatan
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
h. Data Cakupan tahun 2013

1) Cakupan K1 : .................................................
2) Cakupan K4 : .................................................
3) Cakupan Imunisasi : .................................................
4) Cakupan Persalinan Nakes : ..........................................
5) Persalinan non Nakes : .................................................
6) AKI : .................................................
7) AKB : .................................................
8) KN1 : .................................................
9) KN2 : .................................................
10) KF 1 : .................................................
11) KF 2 : .................................................
12) KF 3 : .................................................
13) Cakupan Akseptor KB : .................................................
14) Masalah kesehatan dalam 1 tahun terakhir :

.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
15) Cakupan ASI eksklusif : .................................................
16) Pemakaian partograf : .................................................
17) Cakupan IMD : .................................................
18) Cakupan vit K : .................................................
19) Data gizi
Cakupan Vit A bayi : .................................................
Cakupan Vit A balita : .................................................
BGM : .................................................
BGT : .................................................
20) Data Penanggulangan PMS :
.......................................................................................
.......................................................................................
21) PHBS
.......................................................................................
.......................................................................................
........................................................................................
22) Data Promosi Kesehatan Yang Telah Dilakukan

.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
23) Data Kejadian Luar Biasa

Jenis Kejadian Luar Biasa Jumlah
i. Tenaga Kesehatan
Jumlah
Jenis
Rasio
Distribusi
Isu Terkini terkait tenaga
kesehatan
j. Fasilitas Kesehatan
Jumlah
Tipe
Jenis (swasta/negri)
Alur Rujukan
Jaminan Kesehatan yang
dilayani di fasilitas kesehatan
k. UKBM
Kader
Polindes
Posyandu
Toga
POD
Donor Darah Berjalan
Tabulin
Ambulan Desa
l. Apa program dinas kesehatan yang menjadi target 5 th (terakhir dan kedepan)
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
m. Bagaimana Implementasi Program Pengarusutamaan gender (PUG)
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
n. Instansi kesehatan dan LSM terkait kasus kekerasan terhadap anak dan perempuan
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
o. Apa harapan dinas kesehatan terhadap praktik komunitas yang dilakukan oleh
mahasiswa s2 kebidanan Unand
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
p. Apa rekomendasi Dinas Kesehatan untuk pelaksanaan praktik komunitas
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Nama Pewawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT KECAMATAN
1. Jumlah penduduk
a. Usia : …………………………………………………….
b. jenis kelamin : …………………………………………………….
c. Pekerjaan : …………………………………………………….
d. Agama : …………………………………………………….
e. Pendidikan : …………………………………………………….
2. KK :
a. Definisi KK menurut kecamatan :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Jumlah KK : …………………………………………………….
3. Stratifikasi
a. Pra Sejahtera : …………………………………………………….
b. Sejahtera 1 : …………………………………………………….
c. Sejahtera 2 : …………………………………………………….
d. Sejahtera 3 : …………………………………………………….
f. Sejahtera 3+ : …………………………………………………….
g. Keluarga Miskin : …………………………………………………….
h. Keluarga Sangat Miskin : ………………………………………………….
4. Jumlah PUS dan WUS : …………………………………………………….
5. Jumlah peserta BPJS : …………………………………………………….
6. Jumlah anak putus sekolah : …………………………………………………….
7. Jumlah kasus KDRT : …………………………………………………….
8. Jumlah pernikahan usia anak : ……………………………………………………
9. Jumlah akseptor KB : …………………………………………………….
10. Jumlah kelahiran dan kematian : …………………………………………….
11. Batas wilayah kecamatan
a. Utara : ……………………………………………………….
b. Barat : ……………………………………………………….
c. Timur : ……………………………………………………….
d. Selatan: ……………………………………………………….
12. Luas wilayah :
………………………………………………………………..
13. Potensi wilayah dan sumber daya : ………………………………………………
14. Kondisi geografis :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
15. Fasiltas umum
a. Sekolah; : ……………………………………………………….
b. Uks, : ……………………………………………………….
c. Pasar, : ……………………………………………………….
d. Fasilitas kesehatan, : ……………………………………………………….
e. Mesjid, : ……………………………………………………….
f. Gereja, : ……………………………………………………….
g. Jalan, : ……………………………………………………….
h. Sumber air, : ……………………………………………………….
i. Sumber listrik, : ……………………………………………………….
j. Transportasi : ……………………………………………………….
16. Organisasi sosial masyarakat
a. wirid, : ……………………………………………………….
b. Karang Taruna, : ……………………………………………………….
c. PKK, : ……………………………………………………….
d. Majelis ta’lim : ……………………………………………………….
e. UKBM : ……………………………………………………….
17. Kecamatan siaga (jika belum, apa kendalanya):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Nama Pewawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT PUSKESMAS
a. Jumlah penduduk : …………………………………..

b. Jumlah kelurahan : …………………………………..
c. Jumlah RW : …………………………………..
d. Jumlah RT : …………………………………..
e. Definisi KK menurut dinas kesehatan : ……………………...
…………………………………..……………………………
f. Jumlah KK : …………………………………..
g. Data cakupan tahun 2013
1) Cakupan K1 : …………………………………..
2) Cakupan K4 : …………………………………..
3) Cakupan Imunisasi : …………………………………..
4) Cakupan Persalinan Nakes : ……………………………..
5) Prsalinan non Nakes : …………………………………..
6) AKI dan AKB : …………………………………..
7) KN 1 : …………………………………..
8) KN 2 : …………………………………..
9) KF 1 : …………………………………..
10) KF 2 : …………………………………..
11) KF 3 : …………………………………..
12) Cakupan akseptor KB: …………………………………..
13) Masalah kesehatan dalam 1 tahun terakhir : …………………………………..
………………………..
14) Cakupan ASI eksklusif: …………………………………..
15) Pemakaian partograf : …………………………………..
16) Cakupan IMD : …………………………………..
17) Cakupan vit K : …………………………………..
h. Kehamilan Resti : …………………………………..
i. Data gizi
Cakupan Vit A bayi : …………………………………..
Cakupan Vit A balita : …………………………………..
BGM : …………………………………..
BGT : …………………………………..
j. Tren penyakit dalam 1 tahun terakhir

Tren Penyakit Jumlah
k. Data penanggulangan PMS

…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
l. PHBS
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
m. Data promosi kesehatan yang telah dilakukan
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
n. Data kejadian luar biasa
Jenis Kejadian Luar Biasa Jumlah
q. Tenaga Kesehatan
Jumlah
Jenis
Rasio
Distribusi
Isu Terkini terkait tenaga
kesehatan
r. Fasilitas Kesehatan
Jumlah
Tipe
Jenis (swasta/negri)
Alur Rujukan
Jaminan Kesehatan yang

dilayani di fasilitas kesehatan
tsb
s. UKBM
UKBM Jumlah
Kader
Polindes
Posyandu
Toga
POD
Donor Darah Berjalan
Tabulin
Ambulan Desa
o. Jumlah kunjungan ke puskesmas

…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
p. Data tumbuh kembang anak
Kejadian Jumlah
Pertumbuhan Terhambat
Gangguan Bicara
Autis
ADHD
q. Pelaksanaan SDIDTK
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
r. Pelayanan lansia
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
s. UKS (dokter kecil dan KKR)
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
Nama Pewawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT BIDAN KOORDINATOR
a. Jumlah bidan di wilayah kerja (termasuk bidan polindes, BPS/ klinik) :

..................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
b. Jumlah tenaga kesehatan lain di wilayah
..................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
c. Jumlah fasilitas pengobatan tradisional
..................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
d. Jumlah dukun (terlatih atau tidak)
Terlatih ..............................................................................................................................
Tidak terlatih .....................................................................................................................
e. Jumlah kelahiran dan kematian dalam 1 tahun terakhir
Kelahiran : ........................................................................................................................
AKB : ………………................................................................................................
AKI : .......................................................................................................................
f. Data cakupan
1) K1 dan K4
K1 : ......................................................................................................
K4 : ......................................................................................................
KN1 : ......................................................................................................
KN 2 : ......................................................................................................
2) KF 1 2, 3
KF1 : ......................................................................................................
KF2 : ......................................................................................................
KF3 : ......................................................................................................
3) Imunisasi
BCG : ......................................................................................................
HB : ......................................................................................................
DPT : ......................................................................................................
Polio : ......................................................................................................
campak
4) Persalinan nakes : ............................................................................................
5) IMD : ......................................................................................................
6) Asi eksklusif : ......................................................................................................
7) Partograf : ......................................................................................................
8) Kehamilan resti : ............................................................................................
9) Buku KIA : ......................................................................................................
10) Pelaksanaan P4K (stiker, ambulan, donor, suami siaga, tabulin, BPJS)
Stiker : ................................................................................................
Ambulan : ................................................................................................
Donor : ................................................................................................
Suami Siaga : ................................................................................................
Tabulin : ................................................................................................
BPJS : ................................................................................................
Akseptor KB : ................................................................................................
Kondom : ................................................................................................
Pil : ................................................................................................
Suntik 1 bln : ................................................................................................
Suntik 3 bln : ................................................................................................
IUD Implant : ................................................................................................
MOW : ................................................................................................
MOP. : ................................................................................................
11) Kasus rujukan dan penyebab

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..................
12) KLB kasus kebidanan (seperti tetanus neonatorum, PMS
......................................................................................................................................
.......
g. Peran dan tanggung jawab bidan dalam komunitas
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
................................................................................................................................
h. Kendala yang dihadapi bidan dalam komunitas
..................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
i. Harapan terhadap praktik komunitas kebidanan
..................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
j. Isu terkini di wilayah kerja
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...................
Nama Pewawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA BIDAN WILAYAH
a. Jumlah fasilitas pengobatan tradisional : …………………………...

b. Jumlah dukun
Dukun Jumlah
Terlatih
Tidak Terlatih
c. Jumlah kelahiran dan kematian : …………………………...

d. Jumlah sasaran ibu hamil : …………………………...
e. Jumlah sasaran bayi : …………………………...
f. Data cakupan
1) K1 dan K4 : …………………………..............
2) KN 1 : …………………………………..
3) KN 2 : …………………………………..
4) KF 1 : …………………………………..
5) KF 2 : …………………………………..
6) KF 3 : …………………………………..
7) Imunisasi : …………………………………..
8) Persalinan nakes : …………………………………..
9) IMD : …………………………………..
10) Asi Eksklusif : …………………………………..
11) Partograf : …………………………………..
12) Kehamilan Resti : …………………………………..
13) Buku KIA : …………………………………..
14) Bagaimana pendapat Ibu tentang :
Pelaksanaan P4K
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
Stiker
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
Donor
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
Suami siaga
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
Tabulin
…………………………………..…………………………………..
……………..…………………………………..
BPJS
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
15) Jumlah Askeptor KB : …………………………………..
16) Jumlah bayi-balita yang ditimbang : …………………………………..
17) Jumlah BGM : …………………………………..
18) Kasus rujukan dan penyebab : …………………………………..
19) KLB kasus kebidanan (seperti tetanus neonatorum, PMS)
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
Jarak rumah penduduk yang terjauh dari fasilitas kesehatan
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
g. Bagaimana menurut Ibu tentang peran dan tanggung jawab bidan dalam komunitas
…………………………………..…………………………………..
…………………………………………………..…………………………………..
………………
h. Menurut Ibu apa kendala yang dihadapi bidan dalam komunitas
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
………………………………
i. Apa harapan Ibu terhadap praktik kebidanan komunitas
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
………………………………
j. Apa isu terkini di wilayah kerja
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
………………………………
Nama Pewawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT RT/RW
A. Jumlah penduduk yang ada di RW berdasarkan

a. Jeniskelamin :……………………….
b. Umur :……………………….
c. Pendidikan :……………………….
d. Pekerjaan :……………………….
e. Agama :……………………….
B. Jumlah KK : ……………………….
C. Batas Wilayah
a. Timur : ……………………….
b. Barat : ……………………….
c. Utara : ……………………….
d. Selatan : ……………………….
D. Jumlah Fasilitas Umum

1. Sarana ibadah
a. Jumlah Masjid :……………………….
b. Jumlah Gereja : ……………………….
c. Jumlah Wihara : ……………………….
d. Jumlah Pura : ……………………….
2. Saranapendidikan
a. Jumlah PAUD : ……………………….
b. Jumlah SD : ……………………….
c. Jumlah SMP : ……………………….
d. Jumlah SMA : ……………………….
e. Jumlah MDA : ……………………….
3. Pasar : ……………………….
4. Sarana Olahraga : ……………………….
E. JumlahFasilitasKesehatan
a. Puskesmas : ……………………….
b. Poskesdes : ……………………….
c. Poskeskel : ……………………….
F. Unit KegiatanBersumberdayaMasyarakat
a. Dasolin : ……………………….
b. AmbulansDesa : ……………………….
c. Kelompok donor darah : ……………………….
d. Tabulin : ……………………….
e. DasaWiswa : ……………………….
f. Toga : ……………………….
g. Posyandu : ……………………….
G. Jumlah Kematian Dalam1 TahunTerakhir

No Penyebab Kematian Jumlah
H. Jumlah Kejadian Luar Biasa

No Jenis Kejadian Luar Biasa Jumlah
I. Kegiatan Sosial Masyarakat

a. Arisan : ……………………….
b. Wirid Pengajian : ……………………….
c. PKK : ……………………….
J. Pola perilaku masyarakat dalam menangani masalah kesehatan

……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
K. Kepercayaan/ budaya masyarakat terkait kesehatan

……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
L. Pemberdayaan perempuan dalamkegiatan sosial masyarakat
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
M. Tokoh agama
No Nama Keterangan
N. Tokoh Masyarakat Formal

No Nama Jabatan Keterangan
O. Tokoh Masyarakat Informal

No Nama Jabatan Keterangan
P. Nama Masyarakat Yang Siap Menjadi Donor Darah

No Nama Gol Darah Alamat Keterangan
Nama pewawancara
Tanggal wawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT KADER
Q. Upaya Kesehatan Bersumberdaya masyarakat (UKBM)

1. Posyandu
a. Jumlah kader : …………………………………… orang
a) Kader terlatih …………………………….orang
b) Kader tidak terlatih ……………………..oarang
b. Jenis kader yang ada diposyandu
a) kader kesehatan dan Gizi
b) kader beragam (kader kesehatan,pertanian,PAUD)
c. Sarana posyandu
a) lengkap
b) belum lengkap
d. Prasarana posyandu
a) lingkungan posyandu bersih (tidak dekat sumber pencemaran)
b) lingkungan posyandu tidak bersih (dekat sumber pencemaran)
e. Pelaksanaan program pokok posyandu
a) Semua program pokok (KIA,KB,Imunisasi, Gizi,penanggulangan diare dan ispa)
b) Belum semua program pokok
f. Pelaksanaan program pengembangan
a) Pencegahan pemberantasan penyakit endemic , deteksi dini penyakit ringan, penyediaan
obot, kegiatan PSN, polindes
b) Belum ada satupun dilakukan program pengembangan
2. Polindes
a. Jumlah polindes ………………………….
b. Tersedianya bidan bekerja penuh untuk mengelola polindes
1) Tersedia
2) Tidak tersedia
3) Jumlah Kader aktif di polindes …………
3. Pos Obat Desa (POD)

a. Ada
b. Tidak ada
4. Pengobatan Tradisional (Batra )

a. Ada
b. Tidak ada
5. Poskesdes
a. Ada
b. Tidak ada
Nama Pewawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT TOKOH MASYARAKAT/

TOKOH AGAMA
a. Bagaimana pendapat masyarakat tentang pemanfaatan fasilitas kesehatan

..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
b. Bagaimana pendapat masyarakat tentang kualitas pelayanan kesehatan

..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
c. Bagaimana pendapat masyarakat tentang program kesehatan :

Imunisasi :
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Pemberian vit A
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
ASI eksklusif
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
IMD ( Inisiasi Menyusu Dini )
..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Pemberian abate untuk pemberantasan jentik

..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................... BPJS
..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
UKBM
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5. Bagaimana pendapat masyarakat tentang :
Kematian bayi
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Kematian Maternal
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
6. Bagaimana pendapat untuk mengatasi masalah kesahatan di masyarakat

..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
7. Bagaimana pendapat masyarakat tentang:

Pengambilan keputusan dalam kontrasepsi
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Penggunaan alat kontrasepsi

..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
8. Bagaimana pendapat masyarakat tentang pola perilaku dalam mekanisme rujukan terutama
kasus obstetri
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
9. Apa harapan masyarakat terhadap praktik kebidanan komunitas

..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Nama pewawancara
Tanggal wawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT KELUARGA
R. DATA DEMOGRAFI
a. Identitas Keluarga
Nama Kepala Keluarga :.baharudin........... .........................................................
Umur : .32 tahun....................................................................................
Agama : Islam................................................................................
Suku/ Bangsa : minang....................................................................................
Pendidikan Terakhir : S1 ..................................................................................
Pekerjaan : .Pegawai Negri.........................................................
Alamat : kubu tanjung ...............................................................................
RT 1................RW 2 ..................... No. 113
Pengambil Keputusan dalam Keluarga:
- Perencanaan kehamilan : suami dan istri …………………………
- Perencanaan persalinan : suami dan istri …………………………
- Penggunaan alat kontrasepsi : suami dan istri ………………………
- Perencanaan kesehatan anak : suami dan istri ………………………
- Perencanaan pendidikan anak : suami dan istri ……………………
- Pengelola keuangan rumah tangga : istri……………………………
- Pengasuhan anak : istri…………………………
- Kegawatdaruratan : suami dan istri ………………………
- Otonomi perempuan : istri ……………………………
b. Status kesehatan keluarga 1 tahun terakhir

No Nama Usia L/P Hub Pedidikan Pekerjaan Ggn Pengobatan Kondisi
Keluarga Kesehatan yang saat ini
yang dilakukan
diderita
1. Baharudin 32 L suami slta wirawasta Tidak ada Tidak ada Baik
2. Si nur 27 P istri slta IRT Tidak ada Tidak ada Baik
3. By ny.nur 7 P Anak - - Tidak ada Tidak ada Baik
hari
c. Pendapat Tentang Pelayanan Kesehatan

a) Pendapat kepala keluarga mengenai fasilitas kesehatan (data kualitatif)
1) Rumah sakit : ………………………………………
2) Puskemas : ………………………………………
3) Posyandu : ………………………………………
4) Bidan Praktek Mandiri : pelayanannya baik ……………………………
5) Klinik bersalin : ………………………………………
6) Dokter praktek : ………………………………………
7) Dukun : ………………………………………
b) Kepemilikan Jaminan Kesehatan/Jaminan Sosial (data kualitatif/data kuantitatif)
1) Ada, jelaskan BPJS…………………………..
2) Tidak, jelaskan……………………..............
d. Pengetahuan tentang kesehatan umum, KIA dan Implementasi

No Komponen Tahu Tidak Sumber Implementasi
Pengetahuan
1 vidio Sebelum makan
Cuci tangan dan setelah
 kegiatan aktifitas
2 Persalinan dengan Nakes
nakes  Non Nakes
3 Merokok dalam Ya
rumah  Tidak
4 Penggunaan air bersih PDAM

 Sumur
Sungai
5 ASI eksklusif Ya
 Tidak
6 Menimbang bayi dan Ya

balita  Tidak
7 Makan buah dan Ya

sayur setiap hari  Tidak
8 Memberantas jentik Ada

nyamuk  Tidak ada
9 Ventilasi rumah Cukup

 Tidak cukup
10 Melakukan aktivitas Jalan pagi

fisik setiap hari  Senam
11 Lantai rumah Semen

 Keramik
Papan
Tanah
12 Pengelolaan limbah Buang kesungai
rumah tangga  Dibakar
Dikubur
13 System pengelolaan  Dimasak

air minum Tidak dimasak
Isi ulang
14 Jarak kandang ternak ≥ 250 M
dengan rumah < 250 M
e. Ekonomi
1) Penghasilan tetap perbulan
a) < Rp. 1.350.000
b) Rp. 1.350.000
2) Alokasi dana : (nominal)
a) Pendidikan : ………………………………………
b) Kesehatan : ………………………………………
c) Listrik : ………………………………………
d) Air : ………………………………………
e) Belanja dapur : ………………………………………
f) Tabungan : ………………………………………
f. Transportasi keluarga
1) Kendaraan dimiliki:
a) Ada , jelaskan milik pribadi…..
Kesediaan kendaraan digunakan untuk trasportasi siaga
Jika bersedia syarat pengunaan…………………………………..
b) Tidak ada
PETUNJUK TEKNIS INSTRUMENT KELUARGA
No Variabel Definisi operasional

1 KK Berdasarkan status sah menikah ada atau tidak kartu keluarga
2 Umur Sesuai tahun kecuali lupa dibagi dalam kelompok umur
reproduksi
3 Agama Sesuai keyakinan
4 Suku /bangsa Berdasarkan suku bangsa secara garis besar, misal minang, jawa
5 Pendidikan terakhir Berdasarkan ijazah terakhir
6 Pekerjaan Berdasarkan pekerjaan yang seddang dilakukan saat itu
7 Alamat Berdasarkan tempat tinggal warga sekarang
8 Pengambilan Yang mengambil keputusan tentang kapan mulai hamil, tempat
keputusan pemeriksaan, jumlah anak, biaya untuk kehamilan
perencanaan Perencanan tempat persalinan, mendampingi persalinan, biaya
kehamilan, persalinan, transportasi,
persalinan, Perencanaaan tentang jenis alat kontrasepsi, siapa yang menjadi
kontrasepsi, akseptor
kesehatan anak, Keputusan tentang dimana berobat, imunisasi,
pendidikan anak, Keputusan pendidikan anak, dimana sekolah, biaya pendidikan
pengelolaan Yang mengurus atau mengelola keuangan dalam rumah tangga
keuangan rumah apakah istri, suami
tangga, pengasuhan Mengambil keputusan tentang siapa yang akan mengasuh anak
anak, dalam kegiatan sehari – hari
kegawatdarutan, Yang mengambil keputusan dalam kondisi darurat seperti
otonomi perempuan tindakan operasi dll
( kualitatif) Yang memutuskan hal – hal terkait personality seperti penampilan
9 Status kesakitan Sembuh, kronis, atau meninggal
/kesehatan
10 Pelayanan kesehatan Pendapat keluarga terhadap pelayanan kesehatan dan fasilitas
kesehatan yaitu Rumah sakit, puskesmas, posyandu, BPM, klinik
bersalin, praktik dokter, bidan, dokter dan tenaga kesehatan lain.
11 Pengetahuan tentang Pengetahuan tahu yaitu mengetahui secara teori dan aplikasinya
kesehatan umum, Pengetahuan tidak tahu yaitu tidak mengetahui dan tidak
kesehatan ibu dan mengaplikasinya
anak Ventilasi yaitu adanya udara dan penerangan masuk kedalam
rumah
Lantai rumah yang sehat yaitu lantai rumah yang terbuat dari
semen
Kegiatan fisik yaitu kegiatan olahraga
12 Ekonomi Penghasilan tetap/bulan dan sesuai dengan UMR ( Rp 1.350.000)

Apakah dibawah UMR , lebih UMR atau sama dengan UMR
Alokasi dana dalam bentuk Nominal
13 Transpotasi Jenis transportasi yang dimiliki dan dimanfaatkan sebagai
keluarga transportasi siaga dan syarat penggunaan apa, misal belikan
bensin, rental. Dikembalikan dalam kondisi bersih
Nama pewawancara
Tanggal wawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA IBU HAMIL
A. KONDISI KEHAMILAN IBU

Data ibu hamil
Nama : ...................................................................
Umur : ...................................................................
Pekerjaan : ...................................................................
Pendidikan : ...................................................................
1. Perencanaan dan penerimaan kehamilan:
a. Ya
b. Tidak, jelaskan :.............................................................................................
2. Berapa usia kehamilan ibu saat ini
a. HPHT : .........................
b. Jika Lupa, pernahkah test kehamilan / USG? ............ Kapan ?.....................
Hasilnya ..............
c. Tidak tahu : Jika tidak pernah test kehamilan / USG
3. Pemeriksaan fisik :
TD : .................. N : ................. RR : .................. Suhu : ......................
Lila : .................
4. Apakah selama hamil ibu memeriksakan kehamilannya?
a. Belum pernah (jika baru terlambat menstruasi dan baru test kehamilan)
b. Tidak periksa, Alasan : ................................................................
Rencana persalinan:
a. Penolong : ........................................................................................
b. Tempat : ..........................................................................................
c. Pendamping persalinan : .................................................................
d. Persiapan keuangan : ......................................................................
e. Persiapan teknis (pakaian bayi, pakaian ibu dll) : ...........................
f. P4K : stiker, kartu amanat persalinan, gol darah, calon pendonor,
transportasi: .....................................................................................
g. Jika terjadi komplikasi / gawat darurat, siapa pengambil keputusan
..........................................................................................................
c. Periksa ke nakes
Dimana : ..................................................................................
Frekuensi : ........ x (usia pertama kali periksa hamil : ................)
Dgn siapa : ...................................................................................
Buku KIA :
a. Tidak ada : alasannya :
b. Ada, cek kolom dibawah ini :
Kelengkapan Catatan Hasil Obat-obatan Status Riw
ANC khusus Lab imunisasi penyakit /
bidan komplikasi
(sebelum dan
saat ini)
Jenis: ...............
.........................
.........................
..........
Obat yang
diberikan
apakah
dikonsumsi /
tidak:
.........................
Alasan tdk
mengkonsumsi
: .......................
.........................
.........................
.......
Apakah bidan memberikan penjelasan pada ibu ttg buku KIA :
............................................................................................................................
Pengetahuan dan implementasi ibu tentang buku KIA
(beri ceklist pada item yang diketahui ibu)
Yang diketahui Ibu Implementasi

o Tanda bahaya Rencana ibu jika mengalami salah satu
kehamilan tanda : ..................................................................................
..............................................................................................
....................................................
o Tanda – tanda Rencana ibu jika mengalami salah satu
persalinan tanda : ..................................................................................
..............................................................................................
....................................................
o Persiapan persalinan a. Penolong : ...............................................

b. Tempat : ...............................................
c. Pendamping persalinan: .........................
d. Persiapan keuangan: .............................
e. Persiapan teknis (pakaian bayi, pakaian ibu
dll) : ...................................................
f. P4K : stiker, kartu amanat persalinan, gol darah,
calon pendonor,
transportasi: ...............................................................
.
g. Jika terjadi komplikasi / gadar, siapa pengambil
keputusan : ...........................
o Nutrisi ibu hamil Jumlah / porsi yang

dimakan : .............................................................................
...........................................................................
Jenis: ....................................................................................
...................................................................
o Perilaku sehat saat ..............................................................................................

hamil ..............................................................................................
........................................
5. Apa saja yang dilakukan nakes saat ANC : (lingkari yang dilakukan)
1. Penimbangan tinggi badan BB
2. Pengukuran Tekanan Darah
3. Pengukuran tinggi fundus uteri
4. Pemberian tablet Fe
5. Pemberian Imunisasi TT
6. Pemeriksaan Hb
7. Pemeriksaan VDRL
8. Perawatan payudara
9. Pemeliharaan kebugaran ibu hamil/ senam ibu hamil
10. Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan
11. Pemeriksaan protein urine atas indikasi
12. Pemeriksaan protein urine atas indikasi
13. Pemberian terapi kapsul yodium untuk daerah endemis
14. Pemberian terapi anti malaria untuk daerah endemis
6. Apakah keluhan yang dialami ibu selama hamil (jawaban boleh lebih dari 1) :
a. Keluhan fisiologis sesuai usia kehamilan
b. Keluhan non fisiologis, jelaskan :
................................................................................................................................
.......................................................................................................................
7. Perilaku
Perilaku terkait kesehatan kehamilan Ya Tidak
Minum jamu yg dapat membahayakan kehamilan (pewawancara
menanyakan jenisnya)
Konsumsi obat yg membahayakan (obat warung)
Konsumsi minuman / makanan yang mengandung alkohol
Merokok (ibu hamil, perokok pasif)
Minum kopi > 4 gelas /hari
Pica (makan yang tdk lazim)
Kepercayaan yang membahayakan kehamilan
Jelaskan : ....................................................................................
8. Skrinning adaptasi psikologi masa hamil

NO PERTANYAAN
1 Dalam kehamilan saat ini, saya sangat senang, dapat tertawa dan melihat hal secara
lucu :
(0) Ya, sama seperti biasa
(1) Sekarang, agak tidak begitu sering
(2) Pasti tidak begitu sering
(3) Tidak sama sekali
2 Dalam kehamilan saat ini, saya dapat menantikan dan memandang masa depan
dengan baik :
(0) Ya, sama seperti biasa
(1) Sekarang, agak tidak begitu sering
(2) Pasti tidak begitu sering
(3) Jarang sekali
3 Dalam kehamilan saat ini, saya menyalahkan diri sendiri apabila terdapat masalah
timbul:
(3) Ya, lebih sering seperti itu
(2) Ya, kadang-kadang
(1) Tidak begitu sering
(0) Tidak, sama sekali
4 Dalam kehamilan saat ini, saya resah dan bimbang tanpa sebab:
(1) Jarang sekali
(2) Ya, kadangkala
(3) Ya, sering sekali
5 Dalam kehamilan saat ini, saya merasa takut atau panik tanpa sebab:
(3) Ya, agak sering
(2) Ya, kadang-kadang
6 Dalam kehamilan saat ini, saya merasa terdesak karena ada masalah yang saya
hadapi:
(3) Ya, sebagian besar , saya belum mampu mengatasi dan menghadapinya sama
sekali
(2) Ya , kadang-kadang saya tidak bisa mengatasi keadaan seperti biasanya
(1) Tidak, sebagian besar waktu saya dapat berupaya cukup baik
(0) Tidak, saya dapat menghadapi keadaan dengan sebaik mungkin
7 Dalam kehamilan saat ini, saya sangat sedih sehingga sulit tidur:
(3) Ya, kebanyakan waktu
(2) Ya, agak sering
8 Dalam kehamilan saat ini, saya merasa sangat sedih atau sengsara:
(2) Ya, agak sering
9 Dalam kehamilan saat ini, saya merasa sangat sedih sehingga saya menangis:
(2) Ya, agak sering
(1) Kadang-kadang
(0) Tidak pernah
10 Dalam kehamilan saat ini, saya terfikir ingin membahayakan diri sendiri:
(3) Ya, agak sering
(2) Kadangkala
(1) Jarang sekali
(0) Tidak pernah
9. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ha Riw Persalinan Riw Nifas Riw KB

mil U J BB / Peno- Pen IMD ASI Keluhan Jenis Keluhan Lama
ke K K PB long yulit eksklusif pemakaian
PETUNJUK TEKNIS INSTRUMEN IBU HAMIL
NO VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
Identitas ibu
1 Nama ibu Identitas ibu hamil sesuai ktp
2 Umur ibu Usia ibu saat ini dalam tahun berdasarkan tahun lahir
3 Pekerjaan Kegiatan rutin harian ibu yang menghasilkan uang
Pendidikan terakhir yang diselesaikan ibu berdasarkan ijazah
4 Pendidikan
terakhir
Kondisi kehamilan ibu
Penerimaan dan
1 perencanaan Apakah kehalmilan ini direncanakan dan di terima oleh ibu
kehamilan
2 Usia kehamilan ibu Usia kehamilan ibu saat ini dihitung dari hari pertama haid
terakhir (hpht)
Jika lupa, pernahkan ibu melakukan test kehamilan/ usg dan
saat ini
kapan dilakukan
Jika ibu tidak pernah test kehamilan/ usg: tidak pernah
Gambaran kondisi umum ibu saat wawancara yang dikeyahui
dari hasil pemeriksaan tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi
3 Pemeriksaan fisik
pernapasan, suhu dan ukuran lingkar lengan atas dalam satuan
centimeter
Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilannya saat ini ke
tenaga kesehatan dan persiapan persalinan yang telah
dipersiapkan ibu, frekuensi pemeriksaan kehamilan sesuaikan
dengan usia kehamilan ibu, kepemilikan buku kia, promosi
Pemeriksaan
4 kesehatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan terkait dengan
kehamilan
buku kia, pengetahuan dan implementasi ibu terhadap
anjuran-anjuran/ informasi yang ada di dalam buku kia dan
pelayanan yang diterima ibu hamil saat anc (cakupan standar
pelayanan 14t sesuai kondisi ibu saat berkunjung)
Keluhan yang dialami Keluhan yang dialami ibu selama kehamilan (baik keluhan
5
ibu selama hamil fisiologis dan non fisiologis) sesuai dengan usia kehamilan
Perilaku ibu dan lingkungan sekitar ibu hamil terkait kesehatan
6 Perilaku ibu
kehamilannya
Skiring adaptasi Deteksi dini untuk mengetahui kondisi psikologis ibu terkait
7
psikologi kehamilan kehamilannya
Riwayat kehamilan, Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu untuk
8 persalinan dan nifas melihat gambaran kondisi kesehatan ibu sebelumnya terkait
yang lalu perannya sebagai seorang ibu
Nama pewawancara Rizki Arinda Sari
Tanggal wawancara 26 Oktober 2022
Lokasi Kubu tanjuang
FORMAT PENGKAJIAN DATA IBU NIFAS, BAYI DAN BALITA
I. KESEHATAN IBU NIFAS/ POST ABORTUS

1. Tanggal, jam persalinan/ abortus ............................................................
Jenis persalinan : spontan............................................................
Penolong : bidan............................................................
Penyulit, jika ada jelaskan: tidak ada ............................................................
Tempat : rumah bidan............................................................
2. Alasan pertolongan persalinan dengan non nakes:
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Apakah ibu mengkonsumsiVit A?
Ya Tidak, alasan
4. Apa ibu berencana menggunakan alat kontrasepsi

Ya, kapan dan apa jenisnya Tidak, alasan
Pil laktasi
5. Sebutkan pola dan porsi makan ibu dalam satu hari
Pagi : nasi sup 1 mangkok sedang............................................................
Siang : 1 piring sedang nasi putih + 1 potong dada ayam + sayuran...........................
Malam : 1 piring sedang nasi putih + 1 potong dada ayam + sayuran
6. Apakah ibu melakukan pemeriksaan pada masa nifas
Ya, kapandanberapa kali Tidak, alas an
2 hari yang lalu
7. Berapa kali ibu mengganti pembalut dalam sehari
6 kali
II. Apakah ada kepercayaan atau kebiasaan sesuai dengan masa nifas yang ibu jalani
Tidak ada
III. Ibu Meneteki ( 0-2 tahun) :
1. Apakah ibu memberikan ASI Eksklusif :
Ya, berapa lama 20-30 menit Tidak (alasan)
2. Pada usia berapa ibu menyapih bayinya (bagi Ibu yang sudah menyapih saja) :
< 2 tahun 2 tahun atau lebih
3. Bagaimana ibu cara menyusui : ibu menyusui dengan baik .....................................

Seberapa sering ibu menyusui bayi : ............................................................
4. Pola makan ibu
Pagi : ............................................................
Siang : ............................................................
Malam : ............................................................
5. Apakah ibu mempunyai masalah selama menyusui
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
III.Bayi dan Balita
1. Riwayat Kesehatan
Us BB Jika POSISI STATUS IMUNISASI
ia SA KM GRAFIK BB
TG
ge AT B S POLIO DPT HB C LAI
L.
N NA sta LA U adal I I I I I I I I I I A N,S
LA I B B
O MA si HI K anjut AG I I V I I I I M EB
HI M N G C
R U keka H I I I PA UT
R D M G
KI nan K KA
A N
Keterangan :
N : Naik
AGH : Atas Garis Hijau
BGM : Bawah Garis Merah
2. Jika bayi tidak diimunisasi / imunisasi tidak lengkap, apa alasan ibu :
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Apakah bayi/balita ibu ditimbang setiap bulan :

a. Ya b. Tidak/ kadang-kadang, alasan:
4. Apakah bayi/balita mendapat Vit A

a. Ya
b. Tidak, alasan
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KUESIONER NIFAS, BAYI DAN BALITA
N Indikator Pertanyaan Juknis

o
NIFAS
1. Data Tanggal, jam persalinan/ abortus Jenis persalinan:
persalinan Penolong :
yang lalu Penyulit, jika ada jelaskan:
Tempat :
2 Alasan Alasan ibu bersalin dengan non nakes Alasan yang

persalinan dikemukakan
non nakes m ibu
mengapa ibu
bersalin
dengan
tenaga non
nakes
3 Vitamin A Apakahibumengkonsumsi vitamin A?
Ya
Diberikan
vitamin A
Tidak, alasan
Tidak
diberikan
vitamin A
dan alasannya
4 Alat Apaibuberencanamenggunakanalatkontrasepsi
kontrasepsi Ya, kapandanapajenisnya
Jenis
kontrasepsi
Tidak, alasan
Alasan yang
dikemukakan
ibu mengapa
ibu tidak
menggunakan
alat
kontrasepsi
5 Nutrisi Sebutkanpoladanporsimakanibudalamsatuhari Pola makan
Pagi : ibu sehari-
Siang : hari
Malam :
6 Pemeriksaa Apakahibumelakukanpemeriksaanpadamasanifas Pemeriksaan

n nifas Ya, kapandanberapa kali pada masa
nifas yang
Tidak, alasan dilakukan
oleh tenaga
kesehatan bai
kunjungan
rumah
maupun ibu
yang pergi ke
fasilitas
kesehatan
7 Hygine Berapa kali ibumenggantipembalutdalamsehari Frekuensi
menganti
pembalut
dalam 24 jam
8 Budaya Apakahadakepercayaanataukebiasaansesuaidenganmasa Kepercayaan
nifas yang ibujalani dan budaya
yang
dilakukan ibu
yang
bertentangan
dengan ilmu
kebidanan
dan
kedokteran
IBU MENETEKI ( 0 – 2 Tahun )

1 Pemberian Apakahibumemberikan ASI Eksklusif : Berapa lama
asi ibu menyusui
Ya, berapa lama
tanpa
memberi
makanan dan
Tidak (alasan)
minuman di
luar asi
Alasan tidak
memberikan
asi eksklusif
2 Cara Bagaimanaibucaramenyusui Minta ibu
menyusui untuk
mencontohka
n bagaimana
cara mereka
menyusui
bayinya
Kesimpulan
Benar
Tidak
3 Frekuensi Seberapaseringibumenyusuibayi Frekuensi ibu
menyusui menyusui
dalam 24 jam
4 Nutrisi Polamakanibu Pola makan
ibu sehari-
Pagi :
hari
Siang :
Malam :
5 Masalah Apakahibumempunyaimasalahselamamenyusui Masalah yang
dalam dalam
menyusui menyusui
yang
dikemukakan
ibu
BAYI dan BALITA
1. Alasan Jika bayi tidak diimunisasi / imunisasi tidak lengkap, Alasan yang
bayi tidak apa alasan ibu dikemukakan
diimunisasi ibu mengapa
bayi tidak
diimunisasi /
imunisasinya
tidak lengkap
2. Pemantaua Apakah bayi/balita ibu ditimbang setiap bulan : Penimbangan
n tumbuh berat badan
b. Ya
kembang bayi di
bayi fasilitas
kesehatan /
c. Tidak/ kadang-kadang, alasan:
diposyandu
Alan ibu
mengapa
tidak
menimbang
bayinya
3. Pemberian Apakah bayi/balita mendapat Vit A Peberian
vitamin A c. Ya kaprul
vitaminan A
d. Tidak, alas an yang
berwarna biru
(doseis
100.000 IU)
untuk bayi
dan yang
berwarna
merah (dosis
(200.000 IU)
untuk balita
yang
diberikan tiap
6 bulan
Nama pewawancara
Tanggal wawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA KESEHATAN REMAJA PUTERI

(12-20 TAHUN DAN BELUM MENIKAH), WUS, PUS DAN LASIA
Petunjuk Pengisian :
1. Isi dengan tanda ceklist (√) pada jawaban yang saudari anggap benar
2. Jawablah sesuai kondisi yang saudari pernah rasakan/lalui.
1. Apakah anda pernah melakukan di bawah ini?
Prilaku Ya (0) Tidak (1)
Minum alcohol
Narkoba
Merokok
2. Apakah anda melakukan kegiatan dibawah ini?

Kegiatan Ya (1) Tidak (0)
Osis/BEM
Organisasi Pemuda
Team olahraga
Pengajian
Wirid remaja
Sanggar seni
Kegiatan social
3. Apakah anda mempunyai pacar?

Ya tidak
Yang Anda Lakukan Saat Pacaran Ya (0) Tidak (1)
Hanya jalan-jalan saja
Pegangan tangan
Berpelukan
Ciuman
petting
Perabaan bagian tubuh yang sensitive
Oral sex
Hubungan badan
4. Apakah anda sudah mendapatkan haid pertama ?

Sudah , Belum
Usia menarche Siklus haid

Teratur/tidak
(tahun) (hari)
Tidak Disminore
Antara < 11 > 16 Antara 21- < 21 > 35 Teratur
teratur
11-16 (1) (0) (0) 35 (1) (0) (0) (1)
(0)
5. Pendidikan kesehatan reproduksi yang pernah anda dapatkan
Pendidikan Kespro Ya (1) Tidak (0)
Organ reproduksi manusia
Ciri-ciri puberitas
Proses kehamilan
Dampak sex bebas
Infeksi menular seksual
Personal Hygine
Dari mana pendidikan tersebut anda dapatkan .............
6. Personal hygine
Pernyataan Ya Tidak
Mandi 2X sehari
Ganti pakaian dalam minimal 2x sehari
Ganti pembalut 3-4 x sehari
Membersihkan kemaluan dari arah depan kebelakang
Membersihkan alat kelamin dengan menggunakan
sabun pembersih
Mengganti pakaian setiap hari
Pakaian yang sudah dicuci dan disetrika
Pakaian dalam yang terbuat dari bahan yang menyerap
keringat
Penggunaan pantiliner
7. Apakah anda pernah mengalami masalah kesehatan reproduksi?
Pernah,masalahnya............................................ (0)
pemecahan masalah dengan cara...................................
Tidak pernah (1)
8. Perencanaan nikah? Kategori usia

< 20 tahun (0)
20-35 tahun (1)
> 35 tahun (0)
9. Pengetahuan terkait HIV/AIDS ?
Ya, dari mana ......................sebutkan............... (1)
................
Tidak (0)
10. Bersediakah anda ikut serta dalam pembentukan Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan
Peduli Remaja (PKPR)
Bersedia, alasan............ (1)
Tidak bersedia, alasan...... (0)
A. IBU PASANGAN USIA SUBUR (PUS) USIA 15 - 49 TAHUN :

1. Berapa usia ibu saat menikah :
a. < 20 tahun (0)
b. b . 20 – 35 tahun (1)
c. c. > 35 tahun (0)
2. Apakah ibu saat ini menggunakan kontrasepsi :
a. Ya, jenis.................keluhan (1)
b. Tidak, alasan (0)
B. WANITA USIA SUBUR (WUS) :>18 tahun
Usia menarche Siklus haid
Teratur/tidak Disminore
(tahun) (hari)
Tidak
Antara < 11 > 16 Antara 21- < 21 > 35 Teratur
teratur
11-16 (1) (0) (0) 35 (1) (0) (0) (1)
(0)
Apakah WUS pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi :

a. Ada, dari mana .............. (1)
b. Tidak (0)
C. Lansia (usia > 50 tahun) :

1. Apakah ibu masih mengalami menstruasi :
a. Masih, teratur/tidak, keluhan ............... (0)
b. Tidak, keluhan ............... (1)
2. Apakah ibu pernah mendapatkan informasi tentang menopause :

a. Pernah, apa informasinya ........... (1)
Darimana ...........
b. Tidak pernah (0)
3. Kegiatan apa saja yang dilakukan / diikuti oleh ibu sehari-hari (jawaban bisa lebih
dari satu) :
a. Olah raga / senam lansia d. Keagamaang. Rekreasi
b. Beternak e. Berkebun h. Lain-lain sebut -
c. Mengasuh cucu f. Membaca kan …………….
4. Apakah keluarga ibu mengalami masalah kesehatan ?
a. Ya, sebutkan ......... (0)
b. Tidak (1)
5. Jika mengalami masalah kesehatan, kemanakah ibu pergi :
a. Tenaga kesehatan (1)
b. Bukan tenaga kesehatan (0)
6. Apakah keluarga memahami bagaimana perawatan lansia di rumah :

a. Ya (1)
b. Tidak, alasannya ……………………... (0)
7. Apakah ibu mengikuti Posyandu lansia :

a. Ada, teratur/tidak (1)
b. Tidak, alasan (0)
JUKNIS PENGISIAN KUISIONER KESPRO REMAJA, WUS, PUS, DAN LANSIA
Juknis Kespro Remaja
NO PERTANYAAN DO Skala Ukur

1 Apakah remaja/i pernah Prilaku adalah tanggapan atau reaksi Jika pernah
melakukan perilaku individu terhadap rangsangan atau melakukan,
dibawah ini (merokok, lingkungan. tergolong perilaku
alkohol, narkoba)? Prilaku positif : perilaku yang sesuai negatif.
kaidah dan norma di lingkungan Nilainya : 0
Perilaku negatif : perlaku yang tidak
sesuai dengan kaidah lingkungan Jika tidak pernah
melakukan, maka
tergolong perilaku
positif.
Nilainya : 1
2 Organisasi apa yang Organisasi adalah penyusunan dan Jika tidak,
pernah anda ikuti? pengaturan bagian bagian hingga nilainya : 0
menjadi suatu satu kesatuan, susunan
dan aturan dari berbagai bagian Jika ada,
sehingga merupakan persatuan yang nilai :1
teratur
3 Apakah anda punya Pacaran adalah proses perkenalan Jika dijawab ya,
pacar dan lanjut kepada antara 2 insan manusia yang nilainya : 0
pertanyaan kegiatan apa biasanya berada dalam rangkaian
yang dilakukan selama tahap pencarian kecocokan menuju Jika dijawab tidak,
berpacaran? kehidupan berkeluarga. nilainya :1
Jika melakukan kegiatan yang
memberi hasil kebaikan, yang sesuai
norma yang berlaku maka pacaran
positif
Jika berefek merugikan baik waktu,
financial, pemikiran dsb kepada diri
remaja/remaji, maka tergolong
negatif
4 Apakah anda sudah Menarche adalah haid pertama yang Jika jawabannya
terjadi akibat proses hormonal yang < 11 thn dan > 16
mendapatkan haid
kompleks. thn = tidak normal
pertama ? Normalnya usia 11-16 tahun (0)
Jika jawabannya
Antara 11 - 16 thn =
normal (1)
5 Apa yang anda ketahui Kesehatan reproduksi adalah
tentang kesehatan keadaan sehat yang menyeluruh dari Tidak pernah,
reproduksi fisik, mental dan kesejahteraan sosial nilainya : 0
dan tidak semata-mata karena tidak Pernah, nilainya 1
adanya penyakit dan kecacatan pada
semua yang berkaitan dengan sistim,
fungsi dan proses reproduksi
6 Personal hygine selama Personal hygine adalah suatu Jika ya (dilakukan),

menstruasi adalah? tindakan untuk memelihara nilainya : 1
kebersihan dan kesehtan seseorang Jika tidak,
untuk kesejahteraan fisik dan mental nilainya : 0
7 Apakah anda pernah Kesehatan reproduksi adalah Jika ya,
mengalami masalah keadaan sehat yang menyeluruh dari nilainya : 0
kesehatan reproduksi? fisik, mental dan kesejahteraan sosial Jika tidak,
dan tidak semata mata karena tidak nilainya : 1
adanya penyakit dan kecacatan pada
semua yang berkaitan dengan sistim,
fungsi dan proses reproduksi
8 Kapan rencana Nikah adalah ikatan perkawinan Jika < 20 tahun atau
menikah? yang dilakukan sesuai ketentuan > 35 tahun,
hukum dan ajaran agama nilainya : 0
Jika antar 20-35
tahun, nilainya :1
9 Pengetahuan terkait HIV adalah suatu penyakit yang Jika tahu,
menyerang sistem kekebalan tubuh nilainya : 1
HIV/AIDS ?
dan virus ini dapat menyebabkan Jika tidak,
penyakit AIDS nilainya : 0
10 Bersediakan anda ikut PKPR adalah pelayanan kesehatan Bersedia, nilainya :
yang peduli remaja, melayani semua 1
serta dalam
remaja dalam bentuk konseling dan Tidak bersedia,
pembentukan berbagai hal yang berhubungan nilainya : 0
dengan kesehatan remaja.
Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan Peduli
Remaja (PKPR)
JUKNIS WUS
NO PERTANYAAN DEFENISI OPERASIONAL SKALA
1 Menarche Merupakan datangnya haid Jika usia < 11 thn atau
pertama bagi perempuan remaja > 16 thn = tidak normal.
Normalnya antara usia : 11-16 Nilainya : 0
tahun.
Jika usia antara 11-16 tahun
= normal, nilainya : 1
2 Siklus Haid Daur menstruasi yang dialami Jika <21 hari atau > 35 hari,
wanita dalam usia produktif. nilainya : 0
Normalnya : 21-35 hari Jika antara 21-35 hari,
nilainya : 1
3. Teratur/tidak Keteraturan menstruasi sesuai Teratur, nilainya : 1

siklusnya. Tidak teratur, nilainya : 0
4. Apakah ibu Informasi kesehatan adalah Jika pernah, nilainya : 1
pernah pengetahuan yang mencakup Jika tidak, nilainya : 0
mendapatkan kesehatan dengan semua aspek
informasi tentang soistem dalam tubuh serta khusus
kesehatan? sistem reproduksi.
JUKNIS PUS
NO PERTANYAAN DEFENISI OPERASIONAL SKALA
1 Berapa usia ibu Usia Nikah adalah usia untuk Jika < 20 tahun atau > 35
saat menikah adanya ikatan perkawinan yang tahun,
dilakukan sesuai ketentuan hukum nilainya : 0
dan ajaran agama. Usia nikah Jika antar 20-35 tahun,
sebaiknya sesuai usia reproduksi nilainya :1
yaitu antara 20-35 tahun.
2. Apakah saat ini Alat kontrasepsi merupakan alat Jika ya, nilainya : 1
ibu menggunakan yang bertujuan untuk mencegah Jika tidak. Nilainya : 0
alat kontrasepsi? terjadinya pembuahan/pertemuan
sel ovum dan sel sperma serta juga
berfungsi untuk menjarakkan
kehamilan.
(pertanyaan ini sangat dikaji
riwayat kehamilan dan jumlah ada
yang ada)
JUKNIS LANSIA
N Pertanyaan Definisi Operasional SKALA
o
1 Apakah ibu Menstruasi: Jika ya, nilainya : 0
masih mengalami suatu proses meluruhnya dinding rahim bagian Jika tidak, nilainya 1
menstruasi? dalam(endometrium) yang keluar melalui
vagina.
Teratur jika setiap bulannya ibu mengalami
menstruasisiklus 28 hari
Tidak teratur, diluar
2 Apakah ibu Segala informasi mengenai menopause. Jika pernah,
mendapatkan Pernah, jika ibu pernah mendapatkan nilainya : 1
informasi tentang informasi tentang menopause Jika tidak, nilainya :
menopause Tidak pernah, jika ibu tidak pernah 0
mendapatkan informasi tentang menopause.
Informasi yang didapat mengenai menopause,
seperti definisi, gejala, keluhan, dll
Darimana, sumber informasi yang didapat
oleh ibu, seperti tenaga kesehatan (bidan,
dokter, perawat), bukan tenaga kesehatan
(dukun,dll)
3 Kegiatan apa saja Kegiatan positif yang dilakukan oleh ibu
yang dilakukan lansia, seperti : olahraga, beternak, mengasuh
ibu sehari-hari cucu, keagamaan (wirid), berkebun, membaca,
rekreasi
4 Apakah keluarga Masalah kesehatan berupa penyakit Jika ya, nilainya : 0
ibu mengalami degeneratif, seperti : jantung, DM, ginjal, Jika tidak, nilainya :
masalah hipertensi, asma, osteoporosisfr 1
kesehatan Ya, jika ibu mengalami penyakit degeneratif
diatas
Tidak, jika ibu tidak mengalami penyakit
degeneratif diatas
5 Jika mengalami Tempat ibu memecahkan solusi mengenai Jika ke tenaga
masalah masalah kesehatannya (penyakit degeneratif) kesehatan, nilainya :
kesehatan, Tenaga kesehatan : bidan, dokter, perawat 1
kemanakah ibu Bukan tenaga kesehatan: dukun, obat Jika bukan tenaga
pergi tradisional, kesehatan, nilainya :
0
6 Apakah keluarga Perawatan lansia meliputi personal hygine, Jika ya, nilainya : 1
memahami nutrisi, gaya hidup yang sehat, pemeriksaan Jika tidak, nilainya :
bagaimana kesehatan 0
bagaimana Ya, jika keluarga memahami perawatan diatas
perawatan lansia Tidak, jika keluarga tidak memahami
perawatan diatas
7 Apakah ibu Kegiatan posyandu lansia, dilakukan sebulan Jika ya, nilainya : 1
mengikuti sekali .meliputi pemeriksaan kesehatan lansia, Jika tidak, nilainya :
posyandu pengobatan ringan, penyuluhan. 0
Ada, jika ibu mengikuti posyandu lansia
Tidak, jika ibu tidak mengikuti lansia
Teratur, jika ibu mengikuti posyandu rutin
sebulan sekali
Tidak teratur, jika ibu tidak rutin mengikuti
posyandu sebulan sekali
Nama pewawancara
Tanggal wawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA KILMAKTERIUM DAN MENOPAUSE
MENOPAUSE
1. Usia saat ini :

2. Apakah ibu masih mengalami haid?
Ya, haid teratur
Ya, haid tidak teratur
Tidak haid lagi

3. Apakah ibu merasakan keluhan di bawah ini?
Susah tidur
Rasa panas pada tubuh
Emosi yang kurang terkontrol
Sering buang air kecil
Lain-lain, sebutkan.......................................................
4. Apakah ada keluhan yang ibu rasakan yang dapat mengganggu aktivitas sehari-hari?
Ya
Tidak
5. Apa yang ibu lakukan untuk mengatasi masalah di atas?

Konsultasi dengan bidan/ dokter
Diatasi sendiri dengan...................................................
Dibiarkan saja
6. Apakah ketika istri menopause menyebabkan timbulnya masalah dalam keluarga

Ya Tidak
7. Sebutkan aktivitas sosial/ politik yang dilakukan oleh isteri

a. .......................................................
b. ........................................................
c. .......................................................
d. ........................................................
e. .........................................................
JUKNIS KOESIONER DATA MENOPAUSE
No Indikator Pertanyaan Juknis Tujuan

akhir
1. Usia saat ini Usia ibu menopause adalah berhentinya
40-44 Tahun siklus menstruasi untuk
45-49 Tahun selamanya bagi wanita dalam
50-54 Tahun 12 bulan terakhir dan bukan
55-59 Tahun disebabkan oleh keadaan
60-64 Tahun patologis.
Dengan rentang 40 – 64 tahun
1. Haid Apakah ibu masih

mengalami haid? Teratur
Ya, haid Siklus 21-35 hari
teratur
Tidak teratur
Siklus < 21 dan > 35
Ya, haid
tidak teratur
Tidak haid
lagi
2. Keluhan Susah tidur Dikatakan susah tidur jika

menopause lamanya tidur < 7 jam pada
malam hari
Sulit tertidur pulas, atau sering
kali terbangun mendadak tanpa
sebab yang jelas dan sulit
untuk pulas kembali
Rasa panas pada tubuh Rasa panas disekitar leher dan
wajah, biasanya berlangsunmg
singkat dan terjadi pada saat
darah haid mulai berkurang
dan sampai berhenti.
Emosi yang kurang Mudah marah, sensitif
terkontrol
Sering BAK Frekuensi BAK > 8x sehari
3. Keluhan yang Apakahada keluhan yang Ya, jika ada keluhan yang
menganggu ibu rasakan yang dapat menganggu aktivitas
Aktivitas mengganggu aktivitas Tidak, tidak ada keluhan
sehari-hari? menganggu aktivitas
Ya
Tidak
4. Tindaklanjut Apa yang ibu lakukan

dari keluhan untuk mengatasi masalah
di atas?
Konsultasi dengan
bidan/ dokter
Diatasi sendiri
dengan....................
...............................
Dibiarkan saja
5. Apakah ketika istri Semua masalah yang dapat Jika

mengganggu keharmonisan terdapat
menopause menyebabkan
dalam rumah tangga masalah ,
timbulnya masalah dalam Seperti : bertengkar, tidak ada bidan bisa
gairah seks, mudah marah dll memberik
keluarga
an
Ya Tidak konseling
yang
berhubung
an dengan
permasala
han
tersebut.
6. Sebutkan aktivitas sosial/ Untuk
politik yang dilakukan mengetahu
oleh isteri i apakah
a. ............................... istri
........................ mengalam
b. ............................... i masalah
......................... psikologis
c. ............................... dan sosial
........................
d. ...............................
.........................
e. ...............................
.........
Lampiran 13 : ISTRUMEN FGD
FGD IBU HAMIL
1. Apakah tujuan dari pemeriksaan kehamilan?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
2. Berapa kali pemeriksaan yang ideal selama kehamilan?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
……………………………………
3. Hal-hal apa saja yang mempengaruhi risiko terhadap kehamilan?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
4. Dimana saja ibu mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
5. Jenis imunisasi apa saja yang dilakukan selama hamil?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
6. Apa tujuan pemberian imunisasi TT pada ibu hamil?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
7. Apakah tanda-tanda bahaya dalam kehamilan?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
8. Bagaimana cara pemenuhan kebutuhan nutrisi ibu hamil ?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
FGD TENTANG SIKAP SUAMI YANG BERBASIS GENDER

TERHADAP KEHAMILAN
1. Apakah Suami mengetahui kehamilan ibu

…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
2. Apakah Rencana kehamilan ditentukan/ disepakati oleh kedua pasangan
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
3. Apakah Memelihara kehamilan juga merupakan tanggung jawab suami
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
4. Apakah Jika ada penyuluhan kehamilan di puskesmas ataupun posyandu, bapak bersedia
mengantarkan istri untuk mendengarkan penyuluhan tersebut
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
5. Apakah Jika terjadi sesuatu dengan kehamilan istri, dengan cepat bapak langsung akan
membawa istri ke tenaga kesehatan
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
6. Apakah bapak berkewajiban untuk memenuhi segala kebutuhan istri agar kehamilannya
berjalan dengan baik
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
7. Apakah bapak selalu menyempatkan diri untuk menemani istri memeriksakan
kehamilannya
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
8. Apakah bapak membantu istri yang sedang hamil memasak di dapur
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
9. Apakah Karena istri sedang hamil, bapak selalu berusaha menyempatkan diri memandikan
anak pagi-pagi
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
10. Ternyata pekerjaan rumah tangga dan mengurus anak itu melelahkan, kasihan juga dengan
istri saya yang sedang hamil dan harus mengerjakan semuanya
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
11. Apakah menurut bapak, Melayani suami untuk berhubungan badan adalah kewajiban istri,
meskipun hamil, saya dan istri tetap berhubungan badan seperti biasa (tidak hamil)
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
FGD TENTANG PERILAKU BERBASIS GENDER TERHADAP KEHAMILAN (FGD
bapak, FGD ibu – ibu, FGD TOMA / TOGA)
1. Apakah bapak Mengetahui ibu terlambat haid

…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
2. Siapa yang paling banyak melakukan Pekerjaan rumah tangga
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
3. Siapa paling banyak menghabiskan waktu untuk Mengurus anak
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
4. Siapa yang Mengajak berhubungan badan paling sering
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
5. Siapa yang Membantu untuk menyediakan makanan/minuman ibu saat mengalami mual
muntah
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
6. Adakah Dukungan psikososial yang diberikan kepada istri
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
7. Siapa yang Mengingatkan untuk pemeriksaan kehamilan ulang
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
8. Siapa yang Menemani ibu untuk pemeriksaan kehamilan
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
9. Siapa yang Menemani ibu jalan pagi
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
10. Siapa yang Mengingatkan minum obat untuk kehamilan
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
11. Siapa yang Menemani ibu bepergian

…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
12. Siapa yang menyiapkan persalinan
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
13. Siapa yang Memutuskan tempat bersalin/penolong persalinan
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
FGD TENTANG BBL DAN BALITA
Pengetahuan ibu tentang kesehatan dan perawatan bayi (FGD)

1. Bagaimanakah cara ibu merawat tali pusat?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
2. Apa aja kebutuhan gizi yang sangat di butuhkan pada bayi?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
3. Menurut ibu apakah bayi memerlukan imunisasi?
ya, kenapa ……………………………………………………………………………….
Tidak, kenapa ……………………………………………………………………….…..
4. Apakah ada kekerasan terhadap anak di dalam keluarga?
Ada, apa contoh kekerasannya ………………………………………………………….
Tidak ada
5. Apa tindakan yang ibu lakukan apabila terdapat kekerasan terhadap anak di dalam
keluarga?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
Stimulasi
1. Apakah ibu mengerti dengan stimulasi tumbuh kembang anak?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
2. Apakah ibu ada memberikan rangsangan motorik halus dan motorik kasar, bila
menemukan bayinya tidak sesuai dengan pertumbuhan dan perkembangan yang normal?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
3. Apa – apa saja bentuk tumbuh kembang yang tidak sesuai yang ditemukan terhadap anak
dan apa bentuk stimulasi yang diberikan?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………
Tanda – tanda bahaya pada bayi dan balita

1. Apakah ibu tahu tanda-tanda bahaya pada bayi dan balita?
Ya, jelaskan………………………………………………………………………..…
Tidak…………………………………………………………….…………………..
2. Jika ibu menemukan salah satu dari tanda-tanda bahaya tersebut, apa tindakan yang ibu
lakukan terhadap anak?
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………..…
Analisis Harvard (FGD)
Berilah tanda silang (X) sesuai dengan kolom kegiatan yang dilakukan di bawah ini.
Tanda silang boleh lebih dari satu pada pelaku kegiatan
Pelaku Kegiatan
No Kegiatan Suami Istri Anak Laki- Anak Lain-
laki Perempuan lain
-
1 Memandikan anak
2 Mengganti pakaian anak
3 Menyuapi anak makan
4 Paling sering Bermain dengan
anak
5 Membawa anak ke posyandu
6 Membawa anak berobat jika
sakit
7 Membeli kebutuhan anak
8 Mengasuh anak
FGD TENTANG GENDER IMS
PENGETAHUAN
1. Apakah ibu/bapak pernah mendengar tentang Infeksi Menular Seksual?
a. Pernah (1) b. Tidak (0)
2. Infeksi Menular Seksual yang ibu/bapak ketahui adalah :
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………….
3. Kemungkinan penyebab infeksi menular seksual yang ibu/bapak ketahui adalah :
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
………………………………..
4. Apa tanda-tanda penyakit infeksi menular seksual yang ibu/bapak ketahui?
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………….
5. Siapa pengambil keputusan jika terjadi infeksi menular seksual?
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………….
6. Apa yang ibu/bapak lakukan jika ditemui gejala infeksi menular seksual?
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………….
7. Menurut ibu/bapak, apakah infeksi menular seksual akan berdampak pada proses
berkemih (Buang Air Kecil)?
a. Ya (1) b. Tidak (0)
8. Dibawah ini kondisi yang harus dilaporkan ke Tenaga Kesehatan adalah :
No Pernyataan Ya (1) Tidak (0)
A Nyeri saat berkemih
B Keputihan yang Putih kental
C Keputihan berwarna kekuningan dan hijau
D Rasa gatal dan panas pada alat kelamin
E Adanya luka lecer, benjolan pada alat kelamin/anus pada ibu
F Adanya luka lecer, mengeluarkan cairan dari alat kelamin
suami
G Keputihan berbau
H Nyeri saat berhubungan intim
I Perdarahan diluar haid atau setelah berhubungan seks
PERILAKU
Kondisi yang pernah ibu/suami rasakan :
No Pernyataan Pernah Tidak
(0) (1)
A Nyeri saat berkemih
B Keputihan yang Putih kental
C Keputihan berwarna kekuningan dan hijau
D Rasa gatal dan panas pada alat kelamin
E Adanya luka lecer, benjolan pada alat kelamin/anus pada ibu
F Adanya luka lecer, mengeluarkan cairan dari alat kelamin
suami
G Keputihan berbau
H Nyeri saat berhubungan intim
I Perdarahan diluar haid atau setelah berhubungan seks
FGD TENTANG GENDER LANSIA
1. Menurut ibu/bapak, menopause adalah:

…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
2. Apa saja tanda dan gejala dari menopause?
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
3. Gizi untuk wanita menopause adalah :
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
4. Cara menangani gejala menopause adalah :
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
5. Cara menangani gejala yang ibu rasakan :
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
6. Siapa yang memutuskan ke pelayanan kesehatan jika ada gangguan kesehatan pada ibu?
a. Ibu sendiri b. Suami.
7. Apakah masih aktif untuk hubungan seksual?
A. Masih b. Tidak
8. Siapa yang memutuskan untuk melakukan hubungan seksual?
A. Ibu sendiri b. Suami
Lampiran 14 : Contoh Tabel Tabulasi
FORMAT TABULASI DATA
A. Kependudukan :
Tabel 1
Distribusi Penduduk Menurut Kelompok Umur dan Jenis Kelamin :
LAKI-LAKI PEREMPUAN
KELOMPOK
NO Jumla % Jumlah % JUMLAH KET
UMUR
h
1 0 – 12 bulan 4 7
2 >1 – 3 tahun 4 7
3 >3 – 5 tahun 2 2
4 >5 – 12 tahun 5 5
5 >12 – 20tahun 4 17
6 >20- 40 tahun 67 69
7 >40 - 64 tahun 8 7
8 >64 tahun 0 0
Jumlah
Tabel 2
Distribusi Penduduk Menurut Tingkat Pendidikan :
TINGKAT
NO JUMLAH % KET
PENDIDIKAN
1. Belum sekolah 28
2 Tidak Tamat SD 6 -
3 Tamat SD / sederajat 11 -
4 Tamat SMP / sederajat 12 -
5 Tamat SMU / sederajat 67 -
6 Perguruan Tinggi 77 -
Jumlah
Tabel 3
Distribusi Penduduk Menurut Mata Pencaharian :
N JENIS PEKERJAAN JUMLAH % KET
O
1. TNI/POLRI 0
2. Pegawai Negeri 45
3. Pegawai Swasta 15
4 Wiraswasta 37
5 Petani 5
Jumlah
Table 4
distribusi penduduk berdasarkan agama
N AGAMA JUMLAH % KET
O
1. ISLAM 208
2. KRISTEN 0
3. KATOLIK 0
4 HINDU 0
5 BUDHA 0
Jumlah
Table 5
distribusi penduduk berdasarkan suku bangsa
N SUKU JUMLAH % KET
O
1. Minang kabau 205
2. Batak 3
3. Jawa 0
4 Sunda 0
5 Melayu 0
Jumlah
Table 6
distribusi penduduk berdasarkan pengambilan keputusan dalam keluarga
N PENGAMBIL JUMLAH % KET
O KEPUTUSAN
1. SUAMI 12
2. ISTRI 0
3. SUAMI - ISTRI 62
4 KELUARGA LAIN 0
Jumlah
Tabel 7.
Distirbusi kesakitan dalam 1 tahun terakhir
N Kesakitan JUMLAH % KET
O
1. SEHAT 208
2. KRONIS 0
3. MENINGGAL 0
Jumlah
Tabel 8
Distribusi frekuensi kepemilikan jaminan kesehatan
N Jaminan Kesehatan JUMLAH % KET
O
1. BPJS 199
2. Jamkesmas 0
3. Umum 6
Jumlah
Tabel 9
Distribusi frekuensi penghasilan keluarga
N Penghasilan JUMLAH % KET
O
1. ≥ UMR 87
2. < UMR 5
Jumlah
Ibu Hamil
a. Umur
Tabel 10.
Distribusi Frekuensi Ibu Hamil Berdasarkan Umur
NO Umur JUMLAH % KET

1. Beresiko (<35 tahun) 0
2. Tidak Beresiko 27
Jumlah
b. Pekerjaan
Tabel 11.
Distribusi Frekuensi Ibu Hamil Berdasarkan Pekerjaan
N JENIS PEKERJAAN JUMLAH % KET
O
1. Bekerja 9
2. Tidak Bekerja 18
Jumlah
c. Pendidikan
Tabel 12.
Distribusi Frekuensi Ibu Hamil Berdasarkan Pendidikan
TINGKAT
JUMLAH % KET
NO PENDIDIKAN
1. Tidak Tamat SD 0
2. Tamat SD / sederajat 0
3. Tamat SMP / sederajat 0
4. Tamat SMU / sederajat 12
5. Perguruan Tinggi 15
Jumlah
Tabel 13.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Perencanaan dan Penerimaan Kehamilan
N Perencanaan & JUMLAH % KET

O Penerimaan
1. Ya 27
2. Tidak 0
Jumlah
Tabel 14.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Usia Kehamilan
N Usia Kehamilan JUMLAH % KET

O
1. Trimester I 7
2. Trimester II 14
3. Trimester III 6
Jumlah
Tabel 15.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Pemeriksaaan Fisik
N Kondisi Ibu Hamil JUMLAH % KET

O
1. Normal 27
2. Tidak Normal 0
Jumlah
Tabel 16.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan
N Jumlah Kunjungan JUMLAH % KET

O
1. < 4 kali kunjungan 18
2. > 4 kali kunjungan 9
Jumlah
Tabel 17.
Distribusi Ftekuensi Berdasarkan Standar Pelayanan ANC
N Jenis Pelayanan JUMLAH % KET

O
1. Sesuai standar 27
2. Tidak sesuai standar 0
Jumlah
Tabel 18.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Keluhan yang dialami Selama Hamil
N Jenis Keluhan Selama JUMLAH % KET

O Hamil
1. Fisiologis 22
2. Non fisiologis 0
Jumlah
Tabel 19.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Keluhan Non Fisiologis
N Keluhan Non Fisiologis JUMLAH % KET

O
1. Hiperemisis Gravidarum 0
2. Pre Eklamsi 0
3. Anemia 0
4. Hipertensi 0
5. Dan lain-lain 0
Jumlah
Tabel 20.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Perilaku Terkait Kesehatan Kehamilan
N Jenis Perilaku JUMLAH % KET

O
1. Minum Jamu 0
2. Konsumsi Obat 0
3. Konsumsi 0
makanan/minuman
mengandung alkohol
4. Merokok 0
5. Minum kopi 0
6. Pica 0
7. Kepercayaan 0
Jumlah
Tabel 21.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Adaptasi Psikologi Masa Hamil
N Psikologi Masa Hamil JUMLAH % KET

O
1. Cemas 0
2. Tidak cemas 27
Jumlah
Tabel 22.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
yang lalu
N Riwayat JUMLAH % KET

O Kehamilan, Persalinan dan
Nifas yang lalu
1. Penyulit 0
2. Tidak ada penyulit 17
Jumlah
TABULASI IBU NIFAS

Tabel 23
Distribusi Ibu Nifas Menurut Jenis Persalinanya
No. Jenis Persalinan Jumlah % KET

1 Normal 9
2 SC 0
3 Vakum 0
4 Forcep 0
Jumlah
Tabel 24
Distribusi Ibu Nifas Menurut Penolong Persalian
No. Penolong Persalinan Jumlah % KET

1 Nakes 9
2 Dukun Terlatih 0
3 Dukun Tidak terlatih 0
Jumlah
Tabel 25.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Penyulit
No. Penyulit Jumlah % KET

1 Perdarahan 0
2 Infeksi 0
3 Bendungan ASI 0
4 Mastitis 0
Jumlah
Tabel 26.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Tempat Persalinan
No. Tempat Persalinan Jumlah % KET

1 Rumah Sakit 0
2 Puskesmas 0
3 BPS 9
4 Rumah 0
Jumlah
Tabel 27.
Distribusi Alasan Ibu Nifas Bersalin Dengan Non Nakes
No. Alasan bersalin dengan non Jumlah % KET

nakes
1 Budaya 0
2 Mahal 0
3 Nakes Tidak Ramah 0
Jumlah
Tabel 28.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Konsumsi Vitamin A
No. Konsumsi Vit. A Jumlah % KET

1 Ya 9
2 Tidak 0
Jumlah
Tabel 29.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Rencana Penggunaan Alat Kontrasepsi
No. Jenis Kontrasepsi Jumlah % KET
1 IUD 4
2 Implan 0
3 Suntik 3
4 Pil 1
5 Kondom 0
6 Kontap 0
Jumlah
Tabel30.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Pola Makan
No. Pemeriksaan Masa Nifas Jumlah % KET

1 Seimbang 9
2 Tidak Seimbang 0
Jumlah
Tabel 31.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Pemeriksaan Masa Nifas
1 1 kali 3
2 2 kali 6
3 Tidak Pernah 0
Jumlah
Tabel 32.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Frekuensi Mengganti Pembalut
1 1 kali 0
2 2 kali 4
3 3 kali 1
4 4 kali 4
5 >5 kali 3
Jumlah
Tabel 33.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Kepercayaan atau Kebiasaan Yang Merugikan Kesehatan
No. Kebiasaan Jumlah % KET
1 Ada 0
2 Tidak ada 9
Jumlah
TABULASI IBU MENETEKI
Tbel 34.
Distribusi Ibu Meneteki Menurut Pemberian ASI Eksklusif
No. ASI Eksklusif Jumlah % KET
1 Ya 16
2 Tidak 0
Jumlah
Tabel 35.
Distribusi Ibu Meneteki Menurut Usia Menyapih
No. Usia Menyapih Jumlah % KET
1 < 2 tahun 4
2 ≥ 2 tahun 7
Jumlah
Tabel 36.
Distribusi Ibu Meneteki Menurut Cara Menyusui
No. Cara Menyusui Jumlah % KET
1 Benar 17
2 Tidak Benar 0
Jumlah
Tabel 37.
Distribusi Ibu Meneteki Menurut Pola Makan
No. Pola Makan Jumlah % KET
1 Seimbang 17
2 Tidak Seimbang 0
Jumlah
Tabel 38.
Distribusi Ibu Meneteki Menurut Masalah Selama Menyusui
No. Masalah Menyusui Jumlah % KET
1 Puting terbenam 0
2 Putting lecet 0
3 Bendungan Asi 0
4 Mastitis 0
5 ASI kurang 0
Jumlah
BAYI DAN BALITA
Tabel 39.
Distribusi Bayi Berdasarkan Usia Gestasi
No Variabel Jumlah %
1. Aterm 12 100
2. Preterm dan Posterm 0 0
Jumlah
Tabel 40
Distribusi Bayi Berdasarkan Beberapa Berat Badan Bayi Waktu Lahir
No Berat Badan Lahir Jumlah %
1. < 2500 gram dan .> 4000 gram 3
2. >= 2500 gram – 4000 gram 9
3. Tidak ditimbang 0
Jumlah
Tabel 41.
Distribusi Bayi Berdasarkan Melakukan Inisiasi Menyusu Dini
No. IMD Jumlah %
1. Ya 12
2. Tidak 0
Jumlah
Tabel 42.
Distribusi Bayi Berdasarkan Memiliki Buku KIA
No Buku KIA Jumlah %
1. Ya 12
2. Tidak Mempunyai 0
Jumlah
Tabel 43.
Distribusi Bayi Berdasarkan Kepemilikan KMS
No KMS Jumlah %
1. Ya, terisi lengkap 9
2. Ya, tidak terisi lengkap 3
3. Ya, tidak terisi 0
4. Tidak mempunyai 0
Jumlah
Tabel 44.
Distribusi Bayi Berdasarkan Status Iminusasi
No Imunisasi Jumlah %
1. Lengkap 9
2. Tidak lengkap 3
3. Tidak pernah 0
Jumlah
Tabel 45.
Distribusi Bayi Berdasarkan Status Gizi
No. Variabel Jumlah %
1. Normal 11
2. AGH 0
3. BGM 1
Jumlah
Tabel 46.
Distribusi Balita Berdasarkan Memiliki Buku KIA
No Buku KIA Jumlah %
1. Ya 19
2. Tidak Mempunyai 0
Jumlah
Tabel 47.
Distribusi Balita Berdasarkan Kepemilikan KMS
No Variabel Jumlah %
1. Ya, terisi lengkap 19
2 Ya, tidak terisi lengkap 0
3 Ya, tidak terisi 0
4 Tidak mempunyai 0
Jumlah
Tabel 48.
Distribusi Balita Berdasarkan Keadaan Gizi
No. Variabel Jumlah %
1. Normal 19
2. AGH 0
3. BGM 0
Jumlah
Tabel 49.
Distribusi Balita Berdasarkan Status Imunisasi
NO Variabel Jumlah %
1. Lengkap 19
2. Tidak Lengkap 0
3 Tidak Pernah 0
Jumlah
Tabel 50.
Distribusi Frekuensi Berdasarkan Status Imunisasi
No Imunisasi Jumlah %
1 Lengkap 22
2 Tidak lengkap 0
Jumlah
Tabel 51.
Distribusi Frekuensi Berdasarkan Frekuensi Menimbang Berat Badan
No Frekuensi Menimbang Jumlah %
1 Ya 25
2 Kadang-kadang 0
3 Tidak pernah 0
Jumlah
Tabel 52.
Disribusi Bayi Berdasarkan Perolehan Vitamin A
No Vitamin A Jumlah %
1. Ya 11
2. Tidak 0
Jumlah
Tabel 52.
Disribusi Balita Berdasarkan Perolehan Vitamin A
No Vitamin A Jumlah %
1. Ya 16
2. Tidak 0
Jumlah
Tabel 53.
Distribusi Berdasarkan Kegiatan terlarang pada remaja
Jenis kegiatan Frekuensi Persentase
Merokok 0
Minum alkohol 0
Narkoba 0
Jumlah
Tabel 54.
Distribusi Berdasarkan kegiatan sosial
Jenis kegiatan Frekuensi Persentase
OSIS/BEM 11
Organisasi pemuda 7
Wirid remaja 8
Dll 8
Jumlah
Tabel 55.
Distribusi Berdasarkan Pacaran Dan Pergaulan
Pacaran Frekuensi Persentase
Ya 6
Tidak 12
Jumlah
Tabel 56.
Distribusi BerdasarkanYang di lakukan Saat Pacaran
Yang Anda Lakukan Saat Pacaran Frekuensi Persentase

Hanya jalan-jalan saja 6
Pegangan tangan 5
Berpelukan 0
Ciuman 0
Necking 0
Perabaan bagian tubuh yang sensitive 0
Oral sex 0
Hubungan badan 0
Jumlah
Tabel 57.
Distribusi BerdasarkanHaid Pertama
Jenis Frekuensi Persentase

Sudah 17
Belum 1
Jumlah
Tabel 58.
Distribusi BerdasarkanUsia Haid Pertama
Usia Frekuensi Persentase
< 11 Tahun 0
11-16 tahun 19
> 16 tahun 0
Jumlah
Tabel 59.
Distribusi Berdasarkan Siklus Menstruasi
Siklus Frekuensi Persentase
< 21 hari 0
21-35 hari 17
> 35 hari 0
Jumlah
Tabel 60.
Distribusi Berdasarkan Keteraturan Menstruasi
Teratur 17
Tidak teratur 0
Jumlah
Tabel 61.
Distribusi Berdasarkan Dismenorrhoe
Dismenorrhoe Frekuensi Persentase
Ya 3
Tidak 14
Jumlah
Tabel 62.
Distribusi BerdasarkanApakah remaja mengetahui tentang kesehatan reproduksi
ya 18
Tidak tahu 0
Jumlah
Tabel 63.
Distribusi BerdasarkanPengetahuan Tentang Kesehatan Reproduksi
Organ reproduksi manusia 18
Ciri-ciri puberitas 18
Proses kehamilan 17
Dampak sex bebas 18
Infeksi menular seksual 18
Personal Hygine 18
Jumlah
Tabel 64.
Distribusi Berdasarkan Pengetahuan Kesehatan Reproduksi Diberikan Oleh
Konsultasi dengan tenaga kesehatan 16
Cerita kepada orang tua 0
Cerita kepada teman 0
Dll 2
Jumlah
Tabel 65.
Distribusi Berdasarkan Personal Hygiene
Pernyataan Frekuensi Persentase
Mandi 2X sehari 18
Ganti pakaian dalam minimal 2x sehari 18
Ganti pembalut 3-4 x sehari 18
Membersihkan kemaluan dari arah depan kebelakang 17
Membersihkan alat kelamin dengan menggunakan sabun 17
pembersih
Mengganti pakaian setiap hari 18
Pakaian yang sudah dicuci dan disetrika 18
Pakaian dalam yang terbuat dari bahan yang menyerap 18
keringat
Penggunaan pantiliner 8
Tabel 66.
Distribusi BerdasarkanApakah Remaja Pernah Mengalami Masalah Kesehatan
Reproduksi?

Pernah 0
Tidak pernah 18
Jumlah
Tabel 67.
Distribusi BerdasarkanMasalah Kesehatan Reproduksi Yang Dialami
0
0
Jumlah
Tabel 68.
Distribusi BerdasarkanCara Memecahkan Masalah Kesehatan Reproduksi
Konsultasi dengan tenaga kesehatan 0
Cerita kepada orang tua 0
Cerita kepada teman 0
Dll 0
Jumlah
Tabel 69.
Distribusi BerdasarkanUsia Perencanaan Nikah
Usia Frekuensi Persentase
< 21 tahun 0
21-35 tahun 18
> 35 tahun 0
Jumlah
Tabel 70.
Distribusi Berdasarkan Pengetahuan Tentang HIV/AIDS
Ya/tahu 18
Tidak 0
Jumlah
Tabel 71.
Distribusi Berdasarkan Kesediaan ikut Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
Kesediaan Frekuensi Persentase
Ya 15
Tidak 3
Jumlah
Tabel 72.
Distribusi Frekuensi Kesehatan Reproduksi Ibu Menopause Berdasarkan Usia
No Rentang Usia Frekuensi %
1 40-44 Tahun 0
2 45-49 Tahun 0
3 50-54 Tahun 2
4 55-59 Tahun 0
5 60-64 tahun 1
Jumlah
Tabel 73.
Distribusi Frekuensi Kesehatan Reproduksi Ibu Menopouse Berdasarkan Haid dan
Keteraturannya
No Kriteria Haid Frekuensi %
1 Haid, teratur 0
2 Haid, Tidak Teratur 0
3 Tidak haid 3
Jumlah
Tabel 74.
Distribusi Frekuensi Kesehatan Reproduksi Ibu Menopouse Berdasarkan Keluhan yang
Dialami
No Keluhan yang Dirasakan Frekuensi %
1 Susah tidur 1
2 Rasa panas pada tubuh 1
3 Emosi yang kurang terkontrol 0
4 Sering BAK 2
5 Lain-lain 0
Jumlah
Tabel 75.
Distribusi Frekuensi Kesehatan Reproduksi Ibu Menopause Berdasarkan Keluhan yang
Ibu Rasakan yang Dapat Mengganggu Aktifitas Sehari-hari
No Mengganggu Aktifitas Sehari- Frekuensi %
hari
1 Ya 0
2 Tidak 2
Jumlah
Tabel 76.
Distribusi Frekuensi Kesehatan Reproduksi Ibu Menopause Berdasarkan Cara
Mengatasi Keluhan yang Dialaminya
No Cara Mengatasi Frekuensi %
1 Konsultasidenganbidan/dokter 0
2 Diatasisendiri 0
3 Dibiarkansaja 3
Jumlah
Tabel 77.
Distribusi Frekuensi Kesehatan Reproduksi Ibu Menopause Berdasarkan Ada atau
Tidaknya Permasalahan yang Timbul Dalam Keluarga
No Permaslahan Frekuensi %
1 Ada 0
2 Tidak 3
Jumlah
Tabel 78.
Distribus iFrekuensi Kesehatan Reproduksi Ibu Menopause Berdasarkan
KegiatanSosial / Politik yang Dilakukan oleh Istri
No JenisKegiatan Frekuensi %
1
2
3
Jumlah
DAFTAR NAMA IBU HAMIL

STATUS
ANC CAKUPAN
NO NAMA/SUAMI HASIL ASSESMENT ALAMAT
FE, NUTRISI
(Kunjungan)
1. Roza/Sayandra G…1….P…0…Ab…0.. 3x cukup biaro
UK :…24……Minggu
2. Rizka / irwan G…1….P…0…Ab…0.. Perumnas
2x cukup
UK :…11……Minggu kubang putih
3. G…1….P…0…Ab…0.. Belakang
Reni saputri / pirdaus 3x cukup
UK :…16……Minggu balok
4. Aisyah/Zulkarnain G…3….P…2…Ab…0.. Kubu
4X ADA
UK :…24……Minggu tanjung
5. G…1….P…0…Ab…0..
Dini / Tono Kubu
UK :…9-10…… 1x Ada
tanjung
Minggu
6. G…1….P…0…Ab…0..
Kubu
Sarah /Erman UK :…23-24…… 3x Ada
tanjung
Minggu
7. G…2….P…1…Ab….0. Kubu
Rani /Riski 3x Ada
UK 24-25 …Minggu tanjung
8. G…1….P…0…Ab…0.. Kubu
Ulfa /Adek 5x Ada
UK :…28 ……Minggu tanjung
9. G3P2A0H2 Kubu
Nuraini/Dodi 3x cukup
UK :24 Minggu Tanjung
10. G1P0A0H0 Belakang
Jihan S/Fauzan 4X cukup
UK :13-14Minggu Balok
11. G2P1A0H1 Kubu
Mutia/Doni 3x Cukup
UK :12Minggu Tanjung
12. G1P0A0H0 Belakang
Wanda/Firman 2x Cukup
UK :8-9Minggu Balok
13. YANTI G1 P0 A0 H0 KUBU
3X ADA,CUKUP
UK :19-20 Minggu TANJUNG
14. SULASTRI G1P0AOH0 KUBU
1X ADA,CUKUP
15.
G1P0A0H0 KUBU
SYIFA 2X ADA,CUKUP
UK : 17-18 Minggu TANJUNG
16. G1P0A0H0 KUBU

DENI 3X ADA,CUKUP
G1P0A0H0 KUBU
SUSI SUSANTI 5X ADA,CUKUP
17. UK :31 Minggu TANJUNG
18.
G1P0A0H0 KUBU
SOFIA 1X ADA,CUKUP
UK :8 Minggu TANJUNG
19.
G1P0A0H0 KUBU
SYUHADA 5X ADA,CUKUP
20.
G1P0A0H0 KUBU
SITI 5X ADA,CUKUP
21.
G1P0A0H0 KUBU
AFIFAH 5X ADA,CUKUP
22.
Sopia Ananda/Andika G1P0A0H0. Kubu
2 kali
UK : 8 Minggu Tanjung
23.
Salsa/Firdaus G1P0A0H0 Guguak
3 kali
UK :13-14Minggu Panjang
24.
G1P0A0H0 Kubu
Hesti/Arif 4 kali
UK :22-23Minggu Tanjung
G1P0A0H0
25. Dilla/Muhammad 6 kali Bukittinggi
UK :35-36Minggu
G1P0A0H0 Kubu
26. Putri Marselina/Erianto 3 kali
G3P2A0H2. Kubu
27. Rasti Hayati/Robi Saputra 4 kali
DAFTAR NAMA IBU NIFAS

N NAMA/SUAMI ASI KUNJUNGA HASIL ALAMAT
O EKSKLUSI N BIDAN ASSESMENT
F
YA/TIDAK
1. Ana / Aji Ibu postpartum 28
Ya 1x Kubu tanjung
hari normal
2. Desi fitri / Aldebaran Ibu postpartum 7
Ya 1x Kubu tanjung
hari normal
3. Ibu postpartum 30
√ Ada Jl.Perwira 2
Risa Safitri/M.Fahri hari normal
4. Ibu postpartum 2
√ Ada Pintu Kabun
Desna Rahmi/Ahmad Fariz minggu normal
5. √ Ibu postpartum 28
Desi Fitri/Darius Ada Kubu Tanjung
hari normal
6. IBU
LINA NUR AINI/JEFRISON POSTPARTUM KUBU
YA 2X
28 HARI TANJUNG
NORMAL
7. IBU
TARMELIA POSTPARTUM KUBU
YA 2X
28 HARI TANJUNG
NORMAL
8. Ibu Postpartum 7
Ya 1 kali Kubu Tanjung
Mastinar/ Mista Effendi hari normal
9. Sinur/Baharuddin Ibu Postpartum 7
Ya 2 kali Kubu Tanjung
hari normal
DAFTAR NAMA BALITA
ASI
N EKSKLUSI HASIL
NAMA IBU IMUNISASI ALAMAT
O F ASSESMENT
YA/TIDAK
1.
Ya lengkap Balita usia 2 tahun Kubu tanjung
Balqis
2. Kubu tanjung
Ya lengkap Balita usia 4 tahun
Revi
3.
Putri Regina Lengkap Balita usia 3 tahun Kubu tanjung
ya
4 Ya
Desna Rahmi Lengkap Bayi usia 2 bulan Kubu tanjung
5. Ya
Mutia Lengkap Balita usia 3 tahun Kubu tanjung
6.
Risa Safitri lengkap Bayi usia 1 bulan Kubu tanjung
ya
7. Ya
Fina Lengkap Balita usia 4 tahun Kubu tanjung
8. Ya
Desi Fitri Lengkap Bayi usia 1 bulan Kubu tanjung
9.
Ya Lengkap Kubu Tanjung
Amelia Putri
10.
Ya Lengkap Kubu Tanjung
Nurlaili
11.
Fadilla Yulia Lengkap Kubu Tanjung
Ya
12.
Annisa Lengkap Kubu Tanjung
Ya
13. NAINA HERLINA YA,LENGK KUBU
YA BALITA SEHAT
AP TANJUNG
14. Rara
Ya Lengkap Kubu tanjung
15.
Ya Lengkap Kubu tanjung
Gita
16. Ya
Yanti Lengkap Kubu tanjung
17. Ya
Vera Lengkap Kubu tanjung
18. Ya
Bery nofrianti Lengkap Kubu tanjung
19. Ya
Aura Lengkap Kubu tanjung
DAFTAR NAMA MAHASISWA DAN KELUARGA BINAAN
NAMA NAMA KK
NO MASALAH SOLUSI
MAHASISWA BINAAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
DAFTAR HADIR PEMBIMBING
TANGGAL NAMA DOSEN TANDA TANGAN
DAFTAR HADIR PENYULUHAN
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN BUKITTINGGI
POLTEKKES KEMENKES PADANG
T.A. 2022 – 2023
TANGGAL :___________________________
JUDUL :___________________________
WAKTU :___________________________
TEMPAT :___________________________
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
Bukittinggi,………………………2022
Diketahui Oleh :
…………………………………………….
________________________________
DAFTAR HADIR MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA
T.A. 2022 – 2023
TANGGAL :___________________________
WAKTU :___________________________
TEMPAT :___________________________
Diketahui Oleh :
…………………………………………….
________________________________
DAFTAR HADIR ACARA PENUTUPAN PRAKTIK
T.A. 2022 – 2023
TANGGAL :___________________________
WAKTU :___________________________
TEMPAT :___________________________
Diketahui Oleh :
…………………………………………….
________________________________
DAFTAR HADIR FOCUS GROUP DISCUSSION (FGD)
T.A. 2022 – 2023
TANGGAL :___________________________
MODERATOR :___________________________
WAKTU : ___________________________
NOTULEN :___________________________
TEMPAT :___________________________
FASILITATOR :___________________________
JUDUL :___________________________
Diketahui Oleh :
…………………………………………….
________________________________

BUKU PEDOMAN PRAKTIK PEMBERDAYAAN PEREMPUAN 22 Ayin Dan Yosi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PEDOMAN PRAKTIK PEMBERDAYAAN PEREMPUAN 22 Ayin Dan Yosi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PEDOMAN

PROGRAM STUDI KEBIDANAN BUKITTINGGI

PANDUAN PRATIK KOMUNITAS

Bukittinggi , Oktober 2022

Siti Khadijah, S.SiT, M.Biomed

Assalaamu’alaikum warohmatullohi Wabarokatuh

Wassalaamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Bukittinggi, Oktober 2022

b. Manfaat Bagi Institusi Program Studi Kebidanan Bukittinggi

c. Manfaat Bagi Lahan Praktik

3. Tempat dan Waktu Pelaksanaan

1. Siti Khadijah, S.SiT, M.Biomed

b. Tahap Implementasi dan Pemantauan

8. Penilaian dan Evaluasi

Aspek penilaian : Penilaian kinerja mahasiswa selama kegiatan praktik

Persentase total dari hasil penilaian adalah:

Nilai Batas Lulus adalah B (3,25)

DAFTAR STRUKTUR KEPANITIAAN PRAKTIK PEMBERDAYAAN

STRUKTUR ORGANISASI KELOMPOK BESAR

Struktur Kelompok 1 Kelompok 2

PERLENGKAPAN PRAKTIK PEMBERDAYAAN PEREMPUAN BERBASIS

PERATURAN PRAKTEK PEMBERDAYAAN PEREMPUAN BERBASIS

1. Prensentase kehadiran mahasiswa 100%

NO HARI/ TANGGAL KEGIATAN NARASUMBER

6. Teknik pengumpulan data

JADWAL KEGIATAN PRAKTIK KOMUNITAS DAN PPBG

DAFTAR SIMBOL YANG DIGUNAKAN DALAM PRAKTIK PEMBERDAYAAN

IBU HAMIL TIDAK NORMAL

IBU NIFAS/ IBU MENYUSUI

IBU NIFAS TIDAK NORMAL/ TIDAK

BALITA TIDAK NORMAL

KAMIS/ H-3 OBSERVER TURUN KE LAPANGAN (H-1)

JUM'AT/ H-4 PERSIAPAN

SABTU /H-12, PENUTUPAN,

TAHAPAN KEGIATAN PRAKTIK PEMBERDAYAAN PEREMPUAN BERBASIS GENDER

1. Membagi kelompok dalam wilayah tersebut secara merata dan

 Bahan ADVOKASI KE STAKE HOLDER

1. Pertemuan dengan stake holder (bu bidan  RT/ RW  pak lurah /

1. Tentukan masalah kesehatan ibu dan anak oleh masyarakat

 Menyusun laporan refleksi Kelompok besar kegiatan praktik

LAPORAN PRAKTIK PRAKTIK PEMBERDAYAAN

MAHASISWA PROGRAM STUDI KEBIDANAN BUKITTINGGI

LAPORAN PRAKTIK PEMBERDAYAAN PEREMPUAN

PROGRAM STUDI KEBIDANAN BUKITTINGGI

FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT DINAS KESEHATAN

1. Profil daerah tempat Praktik Komunitas

h. Data Cakupan tahun 2013

14) Masalah kesehatan dalam 1 tahun terakhir :

22) Data Promosi Kesehatan Yang Telah Dilakukan

23) Data Kejadian Luar Biasa

FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT KECAMATAN

14. Kondisi geografis :

FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT PUSKESMAS

a. Jumlah penduduk : …………………………………..

j. Tren penyakit dalam 1 tahun terakhir

k. Data penanggulangan PMS

Jaminan Kesehatan yang

o. Jumlah kunjungan ke puskesmas

FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT BIDAN KOORDINATOR

a. Jumlah bidan di wilayah kerja (termasuk bidan polindes, BPS/ klinik) :

11) Kasus rujukan dan penyebab

g. Peran dan tanggung jawab bidan dalam komunitas