PEDOMAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN

PROGRAM INTERVENSI GIZI MASYARAKAT
(PIGM)

Penyusun:
Waryana
Herawati
Slamet Iskandar
Ninuk Sri Hartini
Abidillah Mursyid
Irianton Aritonang
I Made Alit Gunawan

PROGRAM STUDI DIII

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLTEKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN GIZI
2015

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur Kami panjatkan kepada Allah SWT karena berkat Rahmat dan
Hidayah-Nya, Pedoman Praktik Kerja Lapangan (PKL) Program Intervensi Gizi
Masyarakat (PIGM) ini dapat diselesaikan. Pembelajaran di lahan praktik merupakan
suatu upaya untuk meningkatkan pemahaman, pengetahuan, sikap, dan ketrampilan
yang didapat mahasiswa saat pembelajaran di kelas maupun di laboratorium kampus.
Selain itu, kegiatan PKL dilakukan untuk membentuk calon Ahli Madya Gizi yang
kompeten, professional dan siap bekerja. PKL PIGm tahun 2016 ini dipisahkan
waktu pelaksanaannya antara PIGM tingkat puskesmas dan tingkat desa.
Pelaksanaan PKL tidak hanya melibatkan institusi pendidikan dan lahan
praktik, namun melibatkan mahasiswa dan intruktur di lahan praktik yang berperan
sebagai pembimbing. Untuk itulah dibutuhkan pedoman yang dapat digunakan
sebagai panduan kegiatan dan pengelolaan PKL bagi mahasiswa, pembimbing,
institusi pendidikan, dan lahan praktik. PKL sekaligus merupakan program
‘internship’ atau pendidikan profesi Teknisi Dietisen untuk mencapai kompetensi
yang diakui oleh Persatuan Ahli Gizi Indonesia dan ditetapkan dalam Kepmenkes
nomor 374/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Gizi.

Semoga Pedoman ini bermanfaat sebagai acuan PKL PIGM dalam rangka
peningkatan kualitas calon tenaga Ahli Madya Gizi.

Yogyakarta, Januari 2016

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................... ii
DAFTAR ISI.................................................................................................... iii
DAFTAR LAMPIRAN.................................................................................... v

BAB I PENDAHULUAN................................................................................. 1
A.Latar Belakang......................................................................................... 2
B.Maksud dan Tujuan.................................................................................. 2
1.Maksud................................................................................................. 2
2.Tujuan Umum...................................................................................... 2
3.Tujuan Khusus...................................................................................... 3
C.Ruang Lingkup......................................................................................... 3
1.Materi................................................................................................... 3
2.Kompetensi dan Sub Kompetensi........................................................ 4
D. Dasar Hukum.......................................................................................... 4

BAB II PERSIAPAN PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN. . 6

A.Persyaratan Peserta................................................................................... 6
B.Administrasi dan Organisasi.................................................................... 6
1.Kepanitiaan........................................................................................... 6
2.Perizinan............................................................................................... 7
3.Dosen Pembimbing/Supervisor............................................................ 7
4.Instruktur Lapangan............................................................................. 7
C.Tempat dan Waktu PKL........................................................................... 8
1.Tempat PKL......................................................................................... 8
2.Waktu Pelaksanaan.............................................................................. 8
D.Pembiayaan.............................................................................................. 9

BAB III PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN........................ 10

1.Pembekalan............................................................................................... 10

3
 a.Metode/Strategi.................................................................................... 10
b.Materi Pembekalan PKL...................................................................... 10
c.Tempat dan Waktu Pembekalan PKL.................................................. 11
d.Tata Tertib Mengikuti PKL.................................................................. 11
2.Pelaksanaan............................................................................................... 11
a.Strategi dan Materi............................................................................... 11
b.Materi, Tempat dan Waktu PKL PIGM............................................... 12
3.Tata Tertib PKL........................................................................................ 24
a.Ketentuan Umum.................................................................................. 24
b.Ketentuan Khusus................................................................................ 24

BAB IV EVALUASI........................................................................................ 27
A.Metode Evaluasi....................................................................................... 27
B.Komponen Evaluasi................................................................................. 27
C.Bobot Komponen Evaluasi....................................................................... 28
D.Instrumen Evaluasi................................................................................... 28
E.Kriteria Lulusan PKL............................................................................... 29
F.Evaluator................................................................................................... 30

BAB V PENUTUP........................................................................................... 31
LAMPIRAN..................................................................................................... 32

4
 DAFTAR LAMPIRAN

No halaman
1.Format Laporan..............................................................................................
2.Formulir Penilaian PKL Program Intervensi Gizi..........................................
3.Rekapitulasi Nilai PKL...................................................................................

5
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes merupakan institusi yang mendidik

tenaga profesional dalam bidang gizi. Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan
RI Nomor: 374/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Gizi dan Kurikulum
Berbasis Kompetensi Pendidikan Program D III Gizi tahun 2008 (SK Kepala
Badan PPSDM Kesehatan Kemenenkes RI nomor HK.03.03.1.00810,
mencantumkan 6 (enam) peran lulusan Pendidikan Progran D III Gizi, yaitu:
1)Pelaku tatalaksana/asuhan/pelayanan gizi klinik, 2) Pelaksana pelayanan gizi
masyarakat, 3) Penyelia sistem penyelenggaraan makanan institusi/massal, 4)
Pendidik/penyuluh/pelatih/konselor gizi, 5) Pelaku pemasaran produk gizi dan
kegiatan wirausaha, 6) Pelaku praktik kegizian yang bekerja secara profesional
dan etis.

Kompetensi lulusan Diploma III Gizi (Ahli Madya Gizi) didasarkan pada
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.374/Menkes/SK/III/2007, tentang Standar
Profesi terdapat 44 kompetensi yang harus dikuasai oleh lulusan Diploma III Gizi
(terlampir). Kompetensi tersebut terbagi dalam tiga bidang kompetensi yaitu
Gizi Klinik, Gizi Masyarakat, dan Manajemen Sistem Penyelenggaraan Makanan
Institusi.

Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Program D III Gizi

tahun 2008, mengamanatkan bahwa mahasiswa diwajibkan untuk mengikuti
Praktik Kerja Lapangan (PKL) Program Intervensi Gizi Masyarakat (PIGM) di
semester VI. Praktik Kerja Lapangan ini merupakan bentuk pembelajaran untuk
mempraktikkan teori dalam rangka mencapai jenjang Ahli Madya Gizi (AMG)
dan juga merupakan bentuk internship untuk mencapai sebutan profesi Teknisi
Dietisen (TD).

Praktik Kerja Lapangan program intervensi gizi masyarakat (PIGM) ini

merupakan penerapan pengetahuan tentang pengelolaan kegiatan dan manajemen

6
 program gizi masyarakat yang dilaksanakan oleh Puskesmas dan/atau Dinas
kesehatan Kabupaten/Kota dalam skala mikro. Pengalaman kerja lapangan di
bawah bimbingan intensif untuk melaksanakan program gizi skala mikro yang
direncanakan, baik program baru maupun yang sedang dibina dan melaksanakan
evaluasi intervensi gizi dalam skala mikro di masyarakat desa. Praktik Kerja
Lapangan PIGM dilakukan untuk melampaui 9 kompetensi utama dan 4
kompetensi pendukung. Setelah melaksanakan kegiatan praktik ini, mahasiswa
mampu melaksanakan intervensi gizi dan evaluasi program gizi dalam skala
mikro di desa serta memahami pengelolaan kegiatan program gizi tingkat
Puskesmas dan/atau Dinkes Kab/Kota dalam skala mikro yang direncanakan baik
program baru maupun program yang sedang dibina

Praktik Kerja Lapangan PIGM ini merupakan persiapan uji kompetensi

mahasiswa. Hasil PKL ini merupakan bentuk manifestasi dari Penilaian
Pencapaian Kompetensi (PPK) di semester VI. Pada kegiatan PKL ini,
mahasiswa diwajibkan menyampaikan laporan kegiatan sesuai dengan
kompetensi yang tercantum pada Logbook PKL.

B. Tujuan PKL PIGM Tingkat Desa

1. Tujuan Umum

PKL ini merupakan penjabaran kelompok mata kuliah yang bertujuan

untuk memberikan pengalaman belajar dan keterampilan kepada mahasiswa agar
memperoleh hasil yang efisien, efektif dan optimal untuk dapat mencapai
kompetensi sebagai Ahli Madya Gizi, sekaligus sebagai profesi Teknisi
Dietesien pada bidang Program Intervensi Gizi Masyarakat.

2. Tujuan Khusus
Setelah melaksanakan PKL, mahasiswa diharapkan mampu merencanakan
dan melaksanakan program intervensi gizi, melakukan evaluasi program gizi
dalam skala mikro di tingkat desa. Tujuan khusus tersebut adalah:
1) Melaksanakan penyuluhan dan pelatihan gizi untuk kelompok sasaran,
melalui penyuluhan gizi

7
 2) Melaksanakan dan mempertahankan kelangsungan program pangan dan gizi
masyarakat
3) Berpartisipasi dalam pengembangan dan evaluasi program pangan dan gizi
masyarakat
4) Melaksanakan asuhan gizi untuk klien sesuai kebudayaan dan kepercayaan
dari berbagai golongan umur (tergantung level asuhan gizi kelompok umur),
untuk kasus gizi buruk atau gizi kurang di masyarakat, yaitu melakukan
asuhan gizi buruk atau gizi kurang di tingkat masyarakat.
5) Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai dengan kode etik profesi gizi
7) Menggunakan teknologi terbaru dalam kegiatan informasi dan komunikasi
8) Mendokumentasikan kegiatan pelayanan gizi

C. Tujuan PKL PIGM Tingkat Puskesmas

1. Tujuan Umum

PKL ini merupakan penjabaran kelompok mata kuliah yang bertujuan

untuk memberikan pengalaman belajar dan keterampilan kepada mahasiswa agar
memperoleh hasil yang efisien, efektif dan optimal untuk dapat mencapai
kompetensi sebagai Ahli Madya Gizi, sekaligus sebagai profesi Teknisi Dietesien
pada bidang Program Intervensi Gizi Masyarakat tingkat puskesmas.

2. Tujuan Khusus
Setelah melaksanakan PKL, mahasiswa diharapkan mampu merencanakan
dan melaksanakan pengelolaan kegiatan program gizi tingkat puskesmas dan
dinkes kab/kota dalam skala mikro yang direncanakan baik program baru
maupun program yang sedang dibina. Tujuan khusus tersebut adalah:
Berpartisipasi dalam pengembangan dan evaluasi program pangan dan gizi
masyarakat
Merujuk klien / pasien kepada ahli lain pada saat situasi berada diluar
Mendokumentasikan kegiatan pelayanan gizi.
Berpartisipasi dalam menetapkan biaya pelayanan gizi.

8
D. Ruang Lingkup
1. Materi
Materi pembelajaran PKL PIGM ini sesuai dengan aturan yang tercantum
dalam Struktur Program Pembelajaran Program Pendidikan D III Gizi yang
dilaksanakan pada semester VI, dengan beban 4 SKS.

2. Kompetensi dan sub kompetensi

PKL PIGM ini bertujuan untuk mencapai kompetensi lulusan Diploma III Gizi (Ahli
Madya Gizi) yang disusun oleh organisasi Profesi yaitu Persatuan Ahli Gizi
Indonesia (PERSAGI) dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan
RI No.374/Menkes/SK/III/2007, tentang Standar Profesi Gizi bidang Gizi
Masyarakat.

E. Dasar Hukum
Dasar hukum yang digunakan dalam penyusunan Pedoman Buku Pedoman PKL
ini adalah :
1. Undang-undang no 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-undang no 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
(Lembaran Negara tahun 2003 No. 78, Tambahan lembaran negara No.
4301).
3. Undang-undang Perguruan Tinggi No. 12 tahun 2012 tentang Perguruan
Tinggi
4. PP 8 tahun 2012 tentang KKNI
5. Peraturan Pemerintah No 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan (Lembaran negara tahun 2005 No. 41, tambahan lembaran
Negara No 4496).
6. Peraturan Pemerintah No 17 Tahun 2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pendidikan Tinggi
7. Peraturan Pemerintah No 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara tahun 1996 No. 49, tambahan lembaran negara No 3637).
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI, No.374/Menkes/SK/III/2007, tentang
Standar Profesi Gizi tahun 2007

9
9. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara No.
23/KEP/M.PAN/4/2001 tentang Jabatan Fungsional Nutrisionis dan
Angka Kreditnya tahun 2001
10. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No. 038/U/2003 tentang Mata
Kuliah Pengembangan Kepribadian (MPK)
11. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No. 045/U/2002 tentang
Kurikulum Inti Pendidikan Tinggi tahun 2002.
12. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia No.
232/U/2000 tahun 2000 tentang Pedoman Penyusunan Kurikulum
Pendidikan Tinggi dan Penilaian Hasil Belajar Mahasiswa.
13. Keputusan Dirjen Pendidikan Tinggi Depdiknas RI No.
43/DIKTI/Kep/2006 tentang Rambu-rambu Pelaksanaan Kelompok Mata
Kuliah Pengembangan Kepribadian di Perguruan Tinggi.
14. Keputusan Badan PPSDM Kesehatan no.HK.03.03.1.00810 tentang
Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Diploma III Gizi.
15. Keputusan Menteri Kesehatan tahun 2001 atau 2002 tentang
pembentukan Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta

10
 BAB II
PERSIAPAN PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

A. Persyaratan Peserta
Mahasiswa yang berhak untuk mengikuti PKL PIGM adalah :
1. Lulus mata kuliah semester 1 (satu) s/d 4 (empat) dan pernah mengambil dan
mengikuti UAS mata kuliah semester 5.
2. Telah melakukan registrasi semester 6
3. Mengikuti pembekalan PKL PIGM dengan kehadiran 100%.
4. Telah mendapatkan Surat Keterangan Pencapaian Kompetensi (SKPK ) tahun
kedua.
B. Administrasi dan Organisasi
1. Kepanitiaan
a. Susunan Panitia

Terdiri dari unsur direktorat, jurusan dan program studi, termasuk

pembimbing praktik lapangan (Clinical Instructor atau CI) yang
bertanggung jawab dalam urusan administrasi dan teknis pelaksanaan
praktik dan dituangkan dalam Surat Keputusan Direktur Politeknik
Kementerian Kesehatan Yogyakarta.

b. Langkah-langkah Pelaksanaan Kegiatan PKL

Dalam melaksanakan kegiatan PKL, diperlukan persiapan administratif
dengan rincian sebagai berikut :
1) Persiapan meliputi :
a) Penetapan Lahan Praktik oleh Institusi
b) Penyusunan Pedoman Teknis PKL
c) Pengurusan MOU/Perijinan dengan instansi terkait (Dinas
Kesehatan, Puskesmas, dan Pemda), Penetapan SK Panitia,
Instruktur Klinik dan Supervisor

11
Clinical Intructure Supervisor
Intructure

Kelompok Mahasiswa
2. Perijinan
Dalam mengurus perijinan diperlukan surat permohonan yang dikeluarkan
oleh Direktur Politeknik Kesehatan dilengkapi dengan pedoman PKL dan bila
telah ada kerjasama antara lahan Praktik dengan Politeknik di lampirkan MOU.

Pelaksanaan perijinan dilakukan dengan cara langsung dari Jurusan ke

Instansi yang dituju. Setelah memperoleh ijin, maka akan dilakukan koordinasi
lanjutan tentang teknis pelaksanaannya.

3. Dosen Pembimbing/Supervisor
Dosen Pembimbing/Supervisor PKL adalah Dosen/Instruktur Jurusan Gizi
yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur. Ketentuan persyaratan
supervisor lebih lanjut ditetapkan oleh masing-masing institusi pendidikan gizi
berdasarkan situasi dan kondisi. Peran supervisor adalah:
a. Mengkomunikasikan dengan instruktur lahan mengenai kerangka acuan yang
akan digunakan (maksud dan tujuan PKL)
b. Memberikan bimbingan pada mahasiswa
c. Melakukan supervisi dan menjembatani, memfasilitasi dan klarifikasi
permasalahan yang ada serta mencari solusi pemecahan masalah
d. Memberikan laporan hasil supervisi kepada Koordinator PKL
e. Menghadiri presentasi laporan PKL oleh mahasiswa
f. Bersama-sama Instruktur Lahan memberikan penilaian
g. Melaksanakan tugas-tugas lain yang di berilakn oleh pimpinan institusi

4. Instruktur Lapangan
PKL Program Intervensi Gizi Masyarakat dilaksanakan di desa dan di
puskesmas. Pembimbing PKL Program Gizi di desa adalah dosen
kelompok/bidang gizi masyarakat yang ditetapkan oleh institusi pendidikan
Diploma III Gizi, sedangkan instruktur lapangan PKL di puskesmas adalah tenaga
pelaksana gizi puskesmas (TPG) yang ditetapkan dalam surat keputusan Direktur
Politeknik Kementerian Kesehatan Yogyakarta.

12
 Tugas Pembimbing/Instruktur Lapangan:
a. Sebagai role model bagi mahasiswa (perencana, pelaksana, monitoring
dan evaluasi) program gizi di dinas kesehatan/puskesmas.
b. Menjelaskan program gizi di tingkat dinas kesehatan/puskesmas.
c. Memberikan materi dan bimbingan dalam kegiatan gizi di dinas
kesehatan/puskesmas baik pelayanan gizi di puskesmas atau di
masyarakat.
d. Merencanakan jadwal dan kegiatan PKL selama praktik berlangsung.
e. Menentukan sasaran dalam kegiatan pendidikan gizi.
f. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk berdiskusi.
g. Membimbing dalam rujukan kasus gizi.
h. Membimbing dalam pencatatan dan pelaporan kegiatan program gizi.
i. Hadir dalam presentasi kegiatan PKL mahasiswa.
j. Membimbing dalam penyusunan laporan PKL.
k. Bertanggung jawab terhadap presensi mahasiswa.
l. Memberikan sanksi kepada mahasiswa sesuai dengan ketentuan.
m. Memberikan penilaian sesuai format penilaian PKL.

C. Tempat dan Waktu PKL

1. Tempat PKL
PKL Program Intervensi Gizi Masyarakat dilaksanakan di salah satu
desa/kelurahan dan puskesmas di wilayah kerja dinas kesehatan
kota/kabupaten. PKL PIGM Prodi D III Gizi tahun 2015 dilaksanakan di
seluruh desa yang berada di wilayah kerja Puskesmas Sawangan Kabupaten
Magelang Jawa Tengah.
2. Waktu Pelaksanaan
Pelaksanaan PKL PIGM dilaksanakan tanggal 14 April 2015 s/d 20 Mei
2015. Rincian jumlah jam PKL termasuk kegiatan pembekalan dan evaluasi
sebagai berikut:
a. PKL Program Intervensi Gizi Masyarakat dilaksanakan selama 4 jam x 4
SKS x 16 kali = 256 jam, terdiri dari:

13
 1) 4 jam x 4 SKS x 14 kali = 224 jam (di lahan)
2) 4 jam x 4 SKS x 2 kali = 32 jam (di institusi pendidikan)
b. Operasionalisasi di lahan adalah:

1) Praktik di desa selama 176 jam, ditempuh selama 24 hari (176:7

jam) dalam pelaksanaannya termasuk hari libur

2) Praktik di Puskesmas selama 48 jam ditempuh selama 8 hari kerja

efektif (48:6 jam).

D. Pembiayaan
1. Sumber Dana
Dana pelaksanaan PKL berasal dari anggaran DIPA, BLU, partisipasi peserta,
masyarakat dan atau dari sumber lain yang tidak mengikat.
2. Pengelolaan Dana
Dana PKL dikelola oleh Panitia Penyelenggara PKL Jurusan Gizi Politeknik
Kesehatan sesuai dengan ketentuan pengelolaan keuangan yang berlaku.

14
 BAB III
PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan (PKL) Program Intervensi Gizi

Masyarakat (PIGM) terdiri dari 2 (dua) kegiatan yaitu Program Intervensi Gizi
Masyarakat di desa dan Intervensi Gizi Masyarakat di puskesmas. Tiga kegiatan
yang perlu dipersiapkan dalam PKL PIGM adalah pembekalan, pelaksanaan, dan
tata tertib PKL.

1. Pembekalan
a Metoda/Strategi
Metoda yang digunakan dalam pembekalan adalah ceramah, simulasi,
diskusi, praktik, workshop dan metoda lain yang sesuai dengan kebutuhan
kegiatan PKL.
b. Materi pembekalan PKL
Materi Intervensi Gizi Masyarakat di desa meliputi :
1) Penjelasan PKL PIGM
2) Masalah gizi masyarakat setempat ( di lokasi PKL)
3) Musyawarah Masyarakat Desa
4) Pembinaan program pangan dan gizi masyarakat
5) Penerapan Teknologi Tepat Guna Bidang Pangan dan Gizi
6) Kompetensi yang harus dikuasai (elemen atau sub kompetensi, kriteria
unjuk kerja/KUK, dan kegiatan
operasionalnya)
7) Pelaksnaan uji kompetensi
8) Materi lain yang diperlukan sesuai kebutuhan (Kegiatan Lomba cerdas
cermat kader, Balita sehat, dll)

Materi Pembekalan PIGM di Puskesmas lokasi PKL meliputi :

1) Penjelasan PKL Manajemen Program Gizi di puskesmas.
2) Gambaran Umum Dinas Kesehataan/Puskesmas.
3) Pengelolaan program gizi Dinas Kesehatan/Puskesmas (Perencanaan,
Pelaksanaan, monitoring, dan Evaluasi).

15
 4) Pengembangan Program Gizi antara lain: Pos Gizi, TFC (Therapeutic
Feeding Centre).
5) Sistem pencatatan, pelaporan, pemantauan, dan evaluasi
program gizi
6) Kompetensi yang harus dikuasai (Elemen atau Sub Kopetensi.
Kriteria Unjuk Kerja/KUK, dan kegiatan operasionalnya)

c. Tempat dan waktu pembekalan PKL

Pembekalan dilaksanakan sebelum pelaksanaan PKL, bertempat di

kampus dengan jumlah waktu 4 jam x 4 SKS x 2 kali = 32 jam (dengan
kegiatan terstruktur dan mandiri)

Nara sumber pembekalan: Dosen Jurusan Gizi, Dinas Kesehatan

Kabupaten dan Puskesmas.

d. Tata tertib mengikuti pembekalan PKL

Mahasiswa wajib hadir 100%.

2. Pelaksanaan

a. Strategi dan materi

Pelaksanaan PKL Program Intervensi Gizi Masyarakat dilaksanakan

dengan strategi bersamaan di desa dan di puskesmas. Di desa mahasiswa
langsung berinteraksi dengan masyarakat desa melaksanakan Program
Intervensi Gizi yang telah disusun oleh mahasiswa dan disepakati
pelaksanaannya oleh aparat desa dan masyarakat. Di puskesmas mahasiswa
mengikuti dan mempelajari pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
manajemen Program Gizi di wilayah kerja puskesmas di bawah bimbingan
Instruktur lapangan (petugas gizi puskesmas).

16
 b. Materi, Tempat dan Waktu PKL PIGM Tingkat Desa
Kompetensi Kegiatan Praktik Tempat Waktu Out put
(jam)

1. Melaksanakan - Melakukan Penyuluhan Gizi
pendidikan dan sesua sesuai kebutuhan dan
pelatihan gizi maslah gizi yang ada di
untuk sasaran masyarakat untuk minimal 3
kelompok/masyara topik permasalahan Gizi
kat (melalui dengan sasaran Ibu Balita / Ibu
Penyuluhan Gizi) Hamil/Ibu Menyusui / Anak
(Kes.02.10.01) Sekolah / Remaja/ Usia lanjut,
dengan tahap :
- Perencanaan / Penyusunan
SATPEL
- Pelaksanaan Penyuluhan
- Monitoring dan Evaluasi
Penyuluhan
Desa : Desa = 36 Dilakukannya penyuluhan gizi sesuai
Sekolah (SD, kebutuhan dan masalah gizi yang ada di
SLTP, SLTA) masyarakat minimal 3 topik permasalahan
-Posyandu, gizi dengan sasaran Ibu Balita/Ibu
-Kegiatan Hamil/Ibu Menyusu/Anak Sekolah/
kemasyarakata Remaja/Usia lanjut. Dengan tahapan
n Perencanaan / Penyusunan SATPEL,
Pelaksanaan, Monitoring dan Evaluasi
Penyuluhan.
Setiap mahasiswa melakukan 3 paket
penyuluhan (3 topik pada 3 kelompok
sasaran, dan 3 tempat yang berbeda).
Setiap kelompok melakukan pelatihan
kader di tingkat desa.

12
 Bukti Kegiatan :
Tahap pelatihan: Laporan Penyuluhan :
- Perencanaan pelatihan Dokumen mulai satpel sampai monev
(kerangka acuan pelatihan) Laporan Pelatihan kader di desa :
- Pelaksanaan pelatihan kader - Perencanaan pelatihan (kerangka acuan
- Monitoring dan Evaluasi pelatihan)
pelatihan - Pelaksanaan pelatihan kader
- Monitoring dan Evaluasi pelatihan
(Berdasarkan permasalahan /
Data pada kegiatan Perencanaan
Program Gizi /PPG Smt V)
2. Melaksanakan dan Mendemonstrasikan dan Puskesmas Desa = 40 Dilaksanakannya minimum satu
mempertahankan menyiapkan portofolio rencana &/atau Dinkes Puskesmas peningkatan pelaksanaan program
kelangsungan dan pelaksanaan kegiatan Kab-Kota / Dinkes intervensi pangan, gizi, dan kesehatan
program pangan mempertahankan kelangsungan Kab-Kota untuk mempertahankan kelangsungan
dan gizi program pangan dan gizi = 25 program pangan dan gizi masyarakat
masyarakat masyarakat, berupa : (Mulai dari perencanaan, sosialisasi,
(Kes.AG.02.43.01) a. Dokumentasi rencana pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi)

13
 kegiatan /program
secara operasional Teridentifikasinya program gizi yang
(POA) mengalami permasalahan dan upaya
b. Pelaksanaan kegiatan perbaikan (melalui edukasi) program gizi
perbaikan program , menuju yang mengalami permasalahan di desa
kemandirian wilayah kerja puskesmas.
masyarakat di bidang
pangan, gizi dan Bukti Kegiatan :
kesehatan sesuai POA Dokumen kegiatan rapat/kunjungan rumah
- Mengelola minimum satu dan pelaksanaan kegiatan mahasiswa.
kegiatan intervensi /program Dokumen MMD
gizi di tingkat desa
- Perencaan Program
- Sosialisasi Program
- Pelaksanaan Program
- Monitoring dan Evaluasi
Program
( Sesuai hasil survai

14
 pengambilan data dasar )
3. Berpartisipasi Menyiapkan portofolio kegiatan
dalam pengembangan dan evaluasi
pengembangan program pangan dan gizi di
dan evaluasi masyarakat, meliputi :
program pangan - Pengertian program pangan
dan gizi di dan gizi
masyarakat - Peran ahli gizi dalam
(Kes.AG.01.42.01) pengembangan program
pangan dan gizi
- Perencanaan pengembangan
dan evaluasi program pangan
dan gizi di masyarakat
- Kegiatan pelaksanaan
pengembangan monitoring dan
evaluasi program pangan dan
gizi di masyarakat
Desa / Desa = 40 Disiapkannya portofolio kegiatan
Puskesmas pengembangan dan evaluasi program
&/atau Dinkes Puskesmas pangan dan gizi di masyarakat, meliputi :
Kab-Kota /Dinkes - Perencanaan pengembangan dan evaluasi
Kab-Kota program pangan dan gizi di masyarakat
= 15 - Kegiatan pelaksanaan pengembangan
monitoring dan evaluasi program pangan
dan gizi di masyarakat
- Pengelolaan kegiatan Pengembangan
Program Gizi di tingkat Desa /
Puskesmas / Kabupaten / Kota
Contoh Kegiatan :
- Menambah kegiatan KP Ibu (ASI
Eks dan IMD)
- Menambah kegiatan penyluhan gizi
15
 - Mengelola kegiatan di yandu Lansia
Pengembangan Program - Mengembangkan TFC
Gizi di tingkat Desa /
Puskesmas / Kabupaten / Bukti Kegiatan :
Kota - Laporan kegiatan mahasiswa
diketahui oleh CI

4. Melaksanakan Mendemonstrasikan pelaksanaan Desa Desa = 34 Dilaksanakannya Asuhan Gizi Buruk (atau
asuhan gizi untuk Asuhan Gizi Buruk (atau gizi gizi kurang) pada salah satu keluarga
klien sesuai kurang) ditingkat Masyarakat ditingkat Masyarakat, sesuai langkah-
kebudayaan dan Melakukan pengelolaan Asuhan langkah :
kepercayaan dari Gizi kurang) di salah satu - Assessment data
berbagai golongan keluarga / masyarakat sesuai - Diagnosis gizi
umur (tergantung langkah-langkah NCP : - Perencanaan asuhan
level asuhan gizi - Assessment data - Pelaksanaan asuhan
kelompok umur) - Diagnosis gizi - Monev asuhan
(untuk kasus gizi - Perencanaan asuhan - Dokumentasi/pelaporan asuhan
buruk atau gizi - Pelaksanaan asuhan
kurang di

16
 masyarakat, yaitu - Monev asuhan Setiap mahasiswa melakukan 1 kali asuhan
Melakukan - Dokumentasi / pelaporan gizi buruk (atau gizi kurang) di tingkat
Asuhan Gizi asuhan masyarakat .
Buruk atau gizi Untuk mencapai kompetensi :
kurang ditingkat - Mengikuti program asuhan gizi
Masyarakat) buruk puskesmas
(Kes.AG.02.40.01) - Melaksanakan tatalaksana gizi
buruk (intervensi edukasi) sesuai
teori (konsultasi dg CI).

Bukti Kegiatan :
Laporan asuhan gizi buruk/gizi kurang
diketahui oleh CI.

4.Berpenampilan Pengamatan penerapan etika Desa / (mengikuti Diterapkannya etika selama praktik
(unjuk kerja) selama praktik pelayanan gizi Puskesmas / kegiatan pelayanan gizi sesuai dengan norma dan
sesuai dengan kode pada : Dinkes Kab- no. 1, 2, 3, budaya yang ada di masyarakat pada :
etik profesi gizi - Pelaksanaan kegiatan Kota 4) - Pelaksanaan kegiatan Penyuluhan Gizi
- Pelaksanaan kegiatan intervensi /

17
 (Kes.AG.01.01.01) Penyuluhan Gizi
- Pelaksanaan kegiatan
intervensi / kelangsungan
program pangan dan gizi
masyarakat, serta
- Pengembangan dan monitoring
serta evaluasi program pangan
dan gizi di masyarakat
- Asuhan gizi buruk (atau gizi
kurang) di tingkat masyarakat
(mengikuti kegiatan no. 1, 2, 3,
4)
6.Menggunakan Mendemosntrasikan penggunaan (mengikuti
teknologi terbaru teknologi informasi dan
dalam kegiatan komunikasi tepat guna, pada :
informasi dan - Pelaksanaan Penyuluhan Gizi
komunikasi - Pelaksanaan kegiatan
(Kes.AG.01.06.01) kelangsungan program pangan
kelangsungan program pangan dan gizi
masyarakat, serta
- Pengembangan dan monitoring serta
evaluasi program pangan dan gizi di
masyarakat
- Asuhan gizi buruk (atau gizi kurang) di
tingkat masyarakat
Bukti Kegiatan :
Lembar Observasi kegiatan di desa dan
puskesmas
(mengikuti Digunakannya teknologi informasi dan
kegiatan no. 1, kegiatan komunikasi tepat guna, pada :
2, 3, 4, 6) no. 1, 2, 3, - Pelaksanaan Penyuluhan Gizi
4, 6) - Pelaksanaan kegiatan kelangsungan
program pangan dan gizi masyarakat
- Pengembangan dan evaluasi program
18
 dan gizi masyarakat, serta pangan dan gizi di masyarakat
- Pengembangan dan evaluasi - Asuhan gizi buruk (atau gizi kurang) di
program pangan dan gizi di tingkat masyarakat
masyarakat
- Asuhan gizi buruk (atau gizi
kurang) di tingkat masyarakat
(mengikuti kegiatan no. 1, 2, 3,
4, 6)
TOTAL WAKTU Desa = 176 - 22 hari di desa
(jam)
Pembekalan dan Evaluasi di 32 - 2 hari pembekalan
kampus (jam) - 2 hari evaluasi

19
 b. Materi, Tempat dan Waktu PKL PIGM Tingkat Puskesmas
Kompetensi Kegiatan Praktik
1. Berpartisipasi Menyiapkan portofolio kegiatan
dalam pengembangan pengembangan dan evaluasi
dan evaluasi program program pangan dan gizi di
pangan dan gizi di masyarakat, meliputi :
masyarakat - Pengertian program pangan
(Kes.AG.01.42.01) dan gizi
- Peran ahli gizi dalam
pengembangan program
pangan dan gizi
- Perencanaan pengembangan
dan evaluasi program pangan
dan gizi di masyarakat
- Kegiatan pelaksanaan
pengembangan monitoring dan
evaluasi program pangan dan
gizi di masyarakat
Tempat Waktu Out put
(jam)
Desa / Desa = 40 Disiapkannya portofolio kegiatan
Puskesmas pengembangan dan evaluasi program
&/atau Dinkes Puskesmas pangan dan gizi di masyarakat, meliputi :
Kab-Kota /Dinkes - Perencanaan pengembangan dan evaluasi
Kab-Kota program pangan dan gizi di masyarakat
= 15 - Kegiatan pelaksanaan pengembangan
monitoring dan evaluasi program pangan
dan gizi di masyarakat
- Pengelolaan kegiatan Pengembangan
Program Gizi di tingkat Desa /
Puskesmas / Kabupaten / Kota
Contoh Kegiatan :
- Menambah kegiatan KP Ibu (ASI
Eks dan IMD)
- Menambah kegiatan penyluhan gizi

20
 - Mengelola kegiatan
Pengembangan Program
Gizi di tingkat Desa /
Puskesmas / Kabupaten /
Kota
2.Merujuk klien/ Mendemonstrasikan
pasien kepada ahli /melaksanakan proses rujukan
lain pada saat situasi dan sistem dokumentasi rujukan
berada diluar untuk asuhan gizi buruk (atau
kompetensinya gizi kurang) di tingkat
(Kes.AG.01.02.01) masyarakat, meliputi:
- Mekanisme rujukan
- Formulir Rujukan
- Pelaksanaan rujukan
- Dokumentasi dan monitoring
serta evaluasi hasil rujukan
di yandu Lansia
- Mengembangkan TFC
Bukti Kegiatan :
- Laporan kegiatan mahasiswa
diketahui oleh CI
Desa / Puskes Desa = 6 Didemonstrasikannya /dilaksanakannya
Mas proses rujukan dan sistem dokumentasi
Puskesmas rujukan untuk asuhan gizi buruk (atau gizi
=6 kurang) di tingkat masyarakat, meliputi:
- Mekanisme rujukan
- Formulir Rujukan
- Pelaksanaan rujukan
- Dokumentasi dan monitoring serta
evaluasi hasil rujukan.
Setiap mahasiswa melakukan demontrasi 1
rujukan dan sistem dokumentasi rujukan
21
 (mengikuti kegiatan no 4 ) untuk asuhan gizi buruk (atau gizi kurang)
di tingkat desa (sesuai keadaan di
(Diberikan pada pembekalan puskesmas lokasi PKL)
PKL)
Bukti Kegiatan :
Laporan pelaksanaan rujukan gizi buruk
diketahui oleh CI.

3.Mendokumentasika Melakukan persiapan alat / Desa / Desa = 20 Disiapkannya alat/format dan sarana lain
n kegiatan pelayanan format dan sarana lain untuk Puskesmas / untuk dokumentasi pada :
gizi dokumentasi pada : Dinkes Kab- Puskesmas - Pelaksanaan Penyuluhan Gizi
(Kes.AG.02.07.01) - Pelaksanaan Penyuluhan Gizi Kota /Dinkes - Pelaksanaan kegiatan kelangsungan
- Pelaksanaan kegiatan Kab- program pangan dan gizi masyarakat
kelangsungan program pangan Kota= 6 - Pengembangan dan evaluasi program
dan gizi masyarakat, serta pangan dan gizi di masyarakat
- Pengembangan dan evaluasi - Asuhan gizi buruk di tingkat masyarakat
program pangan dan gizi di - Rujukan klien
masyarakat
- Asuhan gizi buruk di tingkat

22
 masyarakat
- Rujukan klien
(mengikuti kegiatan no. 1, 2, 3,
4, 6)
(Termasuk penyusunan laporan
PKL)
4. Berpartisipasi Menyelesaikan proyek atau
dalam menetapkan kegiatan entang perencanaan,
beaya pelayanan gizi penyusunan, dan evaluasi biaya
(Kes.AG.02.44.01) pelayanan gizi.
Menyusun beaya (rencana
anggaran) pelayanan gizi untuk
pelayanan gizi di masyarakat
dengan melakukan
penghitungan indeks biaya
makan/PMT pemulihan bagi
klien gizi buruk (atau gizi
kurang) di puskesmas.
Bukti Kegiatan :
Setiap mahasiswa membuat dokumentasi
kegiatan di atas sesuai dengan topik yang
dikerjakan.
Puskesmas Puskesmas Disusunnya biaya pelayanan gizi untuk
=6 pelayanan gizi di masyarakat, yaitu
melakukan penghitungan indeks biaya
makan/PMT Pemulihan bagi klien gizi
buruk (atau gizi kurang).
Setiap mahasiswa melakukan penghitungan
indeks biaya makan / PMT Pemulihan bagi
1 (satu) klien gizi buruk (atau gizi kurang)
sampai dengan mengetahui unit cost /
anak / hari dengan nilai gizi: 400 – 500
kkal/hari dan protein: 5-7 gr/hari.
23
 Bukti Kegiatan :
Dokumen hasil perhitungan unit cost sesuai
asuhan gizi buruk/gizi kurang disertai
menu PMT

TOTAL WAKTU Puskesmas = - 6 hari praktik di puskesmas

(jam) 48
Total di
lapangan = 224
Pembekalan dan Evaluasi di 32 - 2 hari pembekalan
kampus (jam) - 2 hari evaluasi

Catatan.
Total waktu PKL adalah 4 jam x 4 SKS x 16 kali = 256 jam, yang terdiri dari kegiatan di :

24
a. Lahan praktik= 224 jam, terdiri dari :
1) Desa = 176 jam (6 hari / minggu; 7 jam / hari, sehingga memerlukan 24 hari)
2) Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kab/Kota = 48 jam (6 hari / minggu 7 jam/hari, sehingga memerlukan 8 hari)
Dengan asumsi jam pembelajaran 7 jam/hari di lahan, maka membutuhkan waktu total di
desa dan Puskesmas / Dinkes selama 32 hari
b. Pembekalan dan Evaluasi dikampus = 32 jam

25
3. Tata Tertib PKL Program Intervensi Gizi Masyarakat

a. Ketentuan Umum

1) Selama praktik mahasiswa harus tinggal di desa

2) Tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktik tanpa izin supervisor
/ketua kelompok
3) Selalu menjaga nama baik almamater/jurusan gizi, kelompok dan
pemerintah terhadap masyarakat setempat ataupun masyarakat umum

b. Ketentuan Khusus

1) Pakaian dan Tata Rias

Baju Praktik

Wanita :

a) Selama praktik diwajibkan memakai baju yang sopan dan rapih.

Setiap kegiatan diupayakan memakai jaket almameter
b) Hindari menggunakan kaos tanpa kerah dan jika menggunakan
rok minimal 10 cm di bawah lutut
c) Bagi yang memakai tutup kepala diperkenankan memakai celana
panjang dan baju berlengan panjang dan panjang blus 5 cm di atas
lutut
d) Hindari menggunakan celana jeans ketat/blus ketat/pendek yang
memperlihatkan perut

Pria
a) Selama praktik diwajibkan memakai baju dan celana sopan. Jika
mengenakan kaos/hem sebaiknya dimasukkan supaya rapi.
b) Hindari memakai jeans ketat

2) Sepatu

a) Diwajibkan memakai sepatu hak rendah berwarna netral/sepatu

olah raga.

24
 b) Tidak diperkenankan menggunakan sandal, diperbolehkan
menggunakan sepatu sandal harus menggunakan kaos kaki.

3) Rias muka dan rambut

a) Hendaknya dilakukan secara sederhana dan sopan.

b) Warna yang menyolok dihindarkan
c) Rambut dipelihara dengan rapi, dipotong pendek atau sanggul
d) Bagi yang memakai tutup kepala, hendaknya memakai tutup yang
menjurai tidak melebihi bahu

4) Perhiasan

Selama praktik hendaknya tidak menggunakan perhiasan

yang berlebihan.

5) Tingkah Laku

Selama praktik hendaknya berlaku sopan dan ramah. Upayakan sikap

menghargai selalu ditumbuhkan baik pada saat di rumah kost, sesama
teman supervisor maupun masyarakat.
6) Pembicaraan
a) Keadaan masyarakat/penerimaan masyarakat hanya boleh
dibicarakan sesuai dengan program intervensi
b) Pendapat pribadi mengenai anggota masyarakat, tuan rumah kost,
teman, supervisor hendaknya dihindarkan.
c) Hindari pembicaraan pribadi yang sifatnya gosip
d) Tidak boleh menerima tamu dari luar rumah selama praktik

7) Makan dan Minum

a) Mempunyai perasaan tahu diri dan menghargai bagi mahasiswa
yang disediakan makan dan minum oleh tuan rumah/ ibu kost.
Misalnya membantu membereskan dan mencuci piring dan lain-
lain. Untuk membantu bagaimana sikap anda agar anda berlaku

25
 bijak, cobalah bercermin diri dan tempatkan diri anda seandainya
anda jadi mereka.
b) Bagi mahasiswa yang masak sendiri, bagilah tugas dan pekerjaan
serata mungkin. Misalkan anda mendapat giliran memasak, tetapi
pada saat yang bersamaan harus mengumpulkan data atau
melakukan penyuluhan, anda harus diskusikan pada kelompok.

8) Istirahat
a) Waktu istirahat tidak tercantum dengan resmi, disesuaikan dengan
kondisi pedesaan
b) Kegiatan di lapangan sebaiknya didiskusikan dengan pamong
desa/ sesepuh desa, apakah waktu tersebut layak atau tidak.
Demikian pula pada saat berkunjung sebaiknya waktu istirahat,
dll.

9) Perlengkapan yang diperlukan

Setiap mahasiswa sebaiknya diwajibkan membawa perlengkapan

pribadi termasuk obat pribadi. Perlengkapan lain yang perlu dibawa
antara lain payung, senter dan jas hujan.
10) Presensi/kehadiran

a) Setiap mahasiswa diwajibkan mengisi daftar hadir di ketua

kelompok
b) Apa bila ada anggota kelompok yang sakit harus ada surat dokter,
jika lebih 2 hari harus ada persetujuan melalui ketua jurusan gizi.

11) Logbook dan buku harian :

Setiap mahasiswa wajib mengisi logbook dan buku harian setiap hari.
12) Bila ada hal-hal penting dapat menghubungi dosen pembimbing
lapangan atau penanggunga jawab PKL PIGM Jurusan Gizi Poltekes
Kemenkes Yogyakarta.

26
 BAB IV
EVALUASI

Evaluasi PKL PIGM dimaksudkan untuk menilai kemampuan peserta didik dalam
menerapkan teori dan praktik yang berkaitan dengan kompetensi Ahli Madya Gizi
(pencapaian kompetensi). Pelaksanaan evaluasi diuraikan dalam beberapa aspek,
yang meliputi; metode evaluasi, komponen evaluasi, bobot setiap komponen
evaluasi, instrumen evaluasi, kriteria kelulusan, penilai, dan sistematika pelaporan.

A. Metode Evaluasi
Metode evaluasi didasarkan pada karakteristik kompetensi yang dinilai mencakup
elemen dan kriteria unjuk kerja. Metode penilaian PKL dilakukan dalam bentuk :
a. Tulis dan/atau
b. Lisan dan/ atau
c. Observasi praktik langsung atau melalui objective structured clinical
examination (OSCE), demonstrasi, role play, portofolio.
1. Evaluasi tulis dilakukan dengan menggunakan metode tes.
2. Evaluasi lisan dilaksanakan dengan memberikan sejumlah pertanyaan lisan
yang disusun berdasarkan kompetensi, elemen kompetensi, dan kriteria unjuk
kerja yang harus dikuasi mahasiswa. Tes lisan dapat dilakukan dengan cara
wawancara atau presentasi
3. Evaluasi praktik langsung/observasi, dilakukan pada saat mahasiswa
melakukan praktik/kegiataan naya dan diamati dan dinilai langsung oleh CI
setempat (petugas gizi puskesmas), demonstrasi/role play/menyelesaikan
kegiatan/penyertakan porto folio dari kompetensi, elemen kompetensi dan
kriteria unjuk kerja.

B. Komponen Evaluasi
Komponen evaluasi diidentifikasi berdasarkan tingkat kemampuan yang akan
dicapai sesuai dengan kompetensi, elemen kompetensi, dan kriteria unjuk kerja.
Komponen evaluasi meliputi :

27
 1. Kognitif (pengetahuan),
2. Afektif (sikap),
3. Psikomotor (ketrampilan)
a. Evaluasi pengetahuan adalah menilai kemampuan peserta didik dalam
memahami kompetensi, elemen kompetensi, dan kriteria unjuk kerja yang
harus dikuasai. Evaluasi ini dilakukan dengan metode tes tertulis.
b. Evaluasi sikap adalah menilai kemampuan peserta didik dalam Menerima
(receiving), Menanggapi (responding), Menilai (evaluating),
Mengorganisasikan (organization), Membentuk watak (characterization).
Penilaian sikap dilakukan oleh CI (pembimbing lahan).
c. Evaluasi keterampilan adalah menilai kemampuan peserta didik dalam
menerapkan secara prosedural kegiatan-kegiatan yang didasarkan pada
kompetensi, elemen kompetensi, dan kriteria unjuk kerja.

C. Bobot Komponen Evaluasi

Komponen evaluasi pengetahuan, sikap, dan keterampilan dengan bobot
prosentase secara umum adalah :
1. Pengetahuan (teori / tulis) = 30 %
2. Sikap = 20 %.
3. Keterampilan (praktik) = 50 %

D. Instrumen Evaluasi
Instrumen evaluasi dikembangkan berdasarkan pada komponen (pengetahuan,
sikap, dan ketrampilan) dan karakteristik kompetensi (Kompetensi, Elemen
Kompetensi, dan Kriteria Unjuk Kerja).
1. Evaluasi konponen pengetahuan
dilaksanakan dalam bentuk tes tertulis menggunakan format vignette.
2. Instrumen evaluasi untuk komponen
sikap, dalam pelaksanaan kegiatan/ tindakan tertentu dilakukan oleh Instruktur
lahan.

28
 3. Instrumen evaluasi untuk komponen
ketrampilan mencakup penilaian produk, proses, serta produk dan proses, yaitu
:
a. Evaluasi terhadap produk/hasil kegiatan dilakukan dengan mengidentifikasi
hasil-hasil kegiatan dibandingkan dengan kriteria unjuk kerja sebagai
indikator keberhasilan.
b. Evaluasi terhadap proses dilakukan dengan mengobservasi pelaksanaan
kegiatan dibandingkan dengan standar prosedur/standar kerja yang sudah
ditetapkan.
c. Evaluasi terhadap proses dan produk dilakukan dengan mengidentifikasi
proses dan hasil kegiatan dibandingkan dengan kriteria.

F. Kriteria Kelulusan PKL

1. Hasil evaluasi secara umum kegiatan PKL dengan cara menjumlahkan nilai
komponen pengetahuan, sikap dan ketrampilan dengan proporsi
pembobotan sebagai berikut: pengetahuan (30%), sikap (20%), dan
keterampilan (50%).
2. Hasil rekapitulasi dari komponen-komponen yang dinilai seperti tersebut
diatas digunakan untuk menentukan tingkat keberhasilan atau kelulusan
peserta didik, dengan katagori :

Nilai atau Skor Absolut Akhir Huruf Mutu (HM)

Rentang 0 – 100 Atau Rentang 0,00 – 4,00
79 – 100 3,51 – 4,00 A
68 – 78 2,75 – 3,50 B
56 – 67 2,00 – 2,74 C
41 – 55 1,00 – 1,99 D
0 – 40 0,0 – 0,99 E

29
 Peserta didik dinyatakan lulus PKL jika nilai mutu minimal “B”. Bagi peserta
didik yang mempunyai nilai “C”, “D” dan “E” diharuskan mengulang PKL untuk
materi atau kompetensi yang belum dikuasai.

G. Evaluator
Evaluator kegiatan PKL PIGM adalah Pembimbing Akademik/Supervisor dan
instruktur lahan.
1. Pembimbing akademik/supervisor dari Prodi D III Gizi akan menilai
pengetahuan, sikap dan ketrampilan baik selama melakukan kegiatan praktik
di lahan praktik atau praktik di kelas/laboratorium atau dinilai berdasarkan uji
tulis.
2. Pembimbing lahan (CI) menilai langsung kepada mahasiswa sesuai yang
dipraktikkan di lapangan ( di desa).

30
 BAB V
PENUTUP

PKL PIGM bagi mahasiswa Program Diploma III Gizi merupakan kegiatan yang
mempunyai arti strategis, karena mahasiswa dapat menerapkan ilmu dan
ketrampilan dalam mengelola program intervensi gizi di masyarakat. Mahasiswa
mendapat pengalaman teknik mengelola program intervesi gizi masyarakat serta
hambatan yang dihadapi. Diharapkan program PKL yang telah dibakukan dapat
memberikan kontribusi positif bagi mahasiswa, sehingga dapat memperoleh
pengalaman praktik yang dapat diterapkan di tempat kerja nanti.
Adanya buku Pedoman PKL PIGM ini, diharapkan dapat memberikan informasi
pada pihak-pihak yang terlibat dalam PKL sehingga pelaksanaannya dapat
dipersiapkan lebih seksama dan menggunakan system serta acuan yang sama.
Dengan persiapan dan system serta acuan yang sama segala kekurangan dapat
diminimalkan guna mendapatkan hasil yang optimal.

31
LAMPIRAN 2
FORMULIR PENILAIAN PKL PIGM (FORM 1 s/d 10 )

Penilaian Praktik Kerja Lapangan PIGM

No Kompetensi Form KET

1. Penilaian Sikap Form1
2. Melaksanakan dan mempertahankan penilaian per Form 2
item program pangan dan gizi masyarakat
(Kes.AG.02.43.01)
3. Berpartisipasi dalam pengembangan dan evaluasi Form 3
program pangan dan gizi di masyarakat
(Kes.AG.01.42.01
4. Melaksanakan asuhan gizi untuk klien sesuai Form 4
kebudayaan dan kepercayaan dari berbagai
golongan umur (bergantung level asuhan gizi
kelompok umur) (untuk kasus gizi buruk di
masyarakat, yaitu Melakukan Asuhan Gizi Buruk
ditingkat Masyarakat) (Kes.AG.02.40.01)
5. Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai dengan kode Form 5
etik profesi gizi
6. Berpartisipasi dalam menetapkan beaya pelayanan Form 6
gizi (Kes.AG. 02.44.01)
7. Merujuk klien /pasien kepada ahli lain pada saat Form 7
situasi diluar kompetensinya (Kes.AG.01.02.01)
8. Mendokumentasikan kegiatan pelayanan gizi Form 8

32
 (Kes.AG.02.07.01)

LAMPIRAN
PEDOMAN UMUM PENYUSUNAN LAPORAN PKL PIGM

MAHASISWA JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN

Sistematika Laporan PKL PIGM:

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL (kalau ada)
DAFTAR LAMPIRAN (kalau ada)
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang perlunya PKL
B. Tujuan PKL (Umum dan Khusus)
C. Lokasi PKLdan waktu

BAB II PELAKSANAAN PKL

A. Gambaran Umum Lokasi PKL
B. Hasil Pelaksanan Kegiatan PKL (berdasarkan tujuan PKL)
(pelaksanaan Program Gizi, Pengembangan dan Evaluasi Program Gizi
Penyuluhan gizi, asuhan gizi buruk, biaya layanan gizi dll )
C. Pembahasan (kajian manajemen program gizi di lokasi PKL dengan
teoritis)

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
B. Saran

33
34
Formulir 1 :
FORMAT PENILAIAN ASPEK SIKAP MAHASISWA PKL PIGM
PRODI D III JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN 2015

LOKASI PKL : .……………………………………....………

KODE MAHASISWA
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Disiplin (tepat waktu, tepat janji,
1
mengikuti tata tertib yang berlaku)
Ketelitian (dalam perhitungan,
2 analisa, evaluasi, dan dokumentasi/
pencatatan)
Inisiatif & Kreatifitas (dalam
mengambil keputusan memberikan
usulan/ saran/ rekomendasi,
3
meyelesaikan tugas, laporan, masalah,
dll)

41
 Kejujuran (dalam menyampaikan
4 data, membuat laporan, melaksanakan
tugas, megutip sumber pustaka, dll)
Penampilan (Penampilan: dalam
5 berpakaian, berbicara, berjalan, berias
dll)
Keramahan (Sopan santun dan
keramahan: dengan pasien, instruktur,
6
pengunjung RS, tenaga kesehatan/
profesi lain)
Tanggung jawab (Kesungguhan
dalam menyelesaikan tugas
7 kelompok/ individu, tugas lain dari
pembimbing, dan menjaga
kerahasiaan)
Kerjasama (dengan pasien, teman,
8 pembimbing, tenaga kesehatan/
profesi lain, di RS)

42
Rentang Nilai = 0 – 100

…………….., ………………..2015.
Pembimbing,

(…...……………………….……)

43
Keterangan :
Tanggung Jawab : Usaha menyelesaikan kewajiban dengan baik dan mandiri
Disiplin : Tepat waktu, tepat janji, dan taat terhadap perintah
Kesungguhan : Bersemangat dalam melaksanakan tugas, tekun, teliti dan
serius
Inisiatif : Keinginan untuk menyelesaikan masalah, keberanian
mengemukakan pendapat/ serta melaksanakannya.
Sopan Santun : Kemauan untuk menyesuaikan diri dengan norma-norma yang
berlaku disekitarnya.
Kerjasama dalam tim : Dapat menghargai pendapat orang lain dan berpartisipasi
dalam kegiatan kelompok dengan baik.

44
Formulir 2
FORMAT PENILAIAN
MELAKSANAKAN DAN MEMPERTAHANKAN KELANGSUNGAN PROGRAM PANGAN DAN GIZI MASYARAKAT

LOKASI PKL : .……………………………………....………

ASPEK KODE MAHASISWA

N
YANG
O NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DINILAI
1 Mengidentifikasi 0 : tidak melaksanakan
sumber daya identikasi sumberdaya,
masyarakat organisasi masyarakat,
potensi hasil pertanian,
industri pangan, lingkungan
alam, mengalang dana, dan
identifikasi program
1: melaksanakan
indetifikasi ,< 3
2 : melaksanakan identifikasi

45
 4-5
3 : melaksanakan identifikasi
seluruh (7) identifikasi
0: Tidak melakukan
penyusunan proposal
kegiatan, kajian prioritas
masalah, perencanaan
Menyusun program , dan tidak
perencanaan menyusun instrumen
program monitoring dan evaluasi
kemandirian program
2
masyarakat 1: hanya
dibidang menyiapkan/melaksanakan
pangan, gizi dan salah satu kegiatan
kesehatan 2 : hanya melaksanakan 2
kegiatan
3 : menyiapkan dan
melaksanakan semua
kegiatan
3 Melakukan 0 : Pelaksanaan sosialaisasi

46
sosialisasi tidak disertai penyusunan
proposal proposal, perbaikan
program proposal, pembentukan
kemandirian organisasi, dan
masyarakat pengembangan program
dibidang
pangan, gizi dan 1 : Pelaksanaan sosialisasi
kesehatan hanya disertai 2 syarat
(penyusunan proposal,
perbaikan proposal,
pembentukan organisasi,
dan pengembangan
program).
2 : Pelaksanaan sosialisasi
hanya disertai 3 syarat
(penyusunan proposal,
perbaikan proposal,
pembentukan organisasi,
dan pengembangan
program).

47
 3 : Pelaksanaan sosialisasi
dilaksanakan dengan baik
dan memenuhi semua sarat
(penyusunan proposal,
perbaikan proosal,
pembentukan organisasi,
dan pengembangan
program).
4 Melaksanakan 0 : Pelaksanaan program
program kemandirian dilaksanakan
kemandirian tidak sesuai langkah:
masyarakat pelatihan SDM,
dibidang memfasilitasi, monitoring,
pangan, gizi dan dan melakukan pencatatan
kesehatan dan pelaporan.
1 : Pelaksanaan program
kemandirian dilaksanakan
sesuai 2 langkah: pelatihan
SDM, memfasilitasi,
monitoring, dan melakukan

48
 pencatatan dan pelaporan.
2 : Pelaksanaan program
kemandirian dilaksanakan
sesuai 3 langkah: pelatihan
SDM, memfasilitasi,
monitoring, dan melakukan
pencatatan dan pelaporan.
3: program pelaksanaan
kemandirian dilaksanakan
dengan baik sesuai semua
langkah: pelatihan SDM,
memfasilitasi, monitoring,
dan melakukan pencatatan
dan pelaporan.
5 Melaksanakan 0 : Melaksanakan evaluasi
evaluasi program kemandirian tetapi
program tidak dilakukan
kemandirian musyawarah, perbaikan, dan
masyarakat tanpa dolumen
dibidang 1 : Melaksanakan evaluasi

49
 program kemandirian
dengan memenuhi 2 syarat
dari (musyawarah,
perbaikan, dan dokumen)
2 : Melaksnakan evaluasi
program kemandirian
dengan memenuhi 3 syarat
pangan, gizi dan
dari (musyawarah,
kesehatan
perbaikan, dan dokumen)
3 : Melaksanakan evaluasi
program kemandirian
dengan baik dengan
memenuhi semua syarat
dari (musyawarah,
perbaikan, dan dokumen

…………….., ………………..2015.
Pembimbing,

50
 (…...……………………….……)

Formulir 3
FORMAT PENILAIAN
BERPARTISIPASI DALAM PENGEMBANGAN DAN EVALUASI PROGRAM PANGAN DAN GIZI DI MASYARAKAT

LOKASI PKL : .……………………………………....………

ASPEK KODE MAHASISWA

N
YANG
O NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DINILAI
Merencanakan 0 : Tidak melakukan
1 pengembangan perencanaan yang
dan evaluasi mencakup data dasar,

51
 tujuan peengembangan,
metode, indikator
evaluasi, dan instrumen
evaluasi
1 : Melakukan perencanaan
pengembangan tetapi
program hanya mengandung 2
pangan dan unsur
gizi di 2 : Melakukan perencanaan
masyarakat pengembangan tetapi
hanya mengandung 3 s/d
4 unsur
3 : Melakukan perencanaan
pengembangan
mengandung semua
unsur

52
 0 : Pelaksanaan
pengembangan program
tidak berdasarkan usulan
program, cheking
pengembangan program,
dan dokumen tidak
Melaksanakan
lengkap.
pengembangan
1 : Pelaksanaan
dan evaluasi
pengembangan program
2 program
didukung 2 syarat
pangan dan
2 : Pelaksanaan
gizi di
pengembangan program
masyarakat
didukung 3 syarat
3 : Melaksanakan
pengembangan program
pengembangan dengan
baik dan didukung semua
persyaratan
3 Mengevaluasi 0 : Tidak melaksanakan
pengembangan evaluasi porses,

53
 dampak/hasil, dan umpan
balik
1 : melaksanakan salah 2
program
unsur evaluasi
pangan dan
2 : melaksanakan 3 unsur
gizi di
evaluasi
masyarakat
3 : melaksanakan evaluasi
dengan baik dan sesuai
semua unsur

…………….., ………………..2015.
Pembimbing,

(…...……………………….……)

54
 Formulir 4
FORMAT PENILAIAN

MELAKSANAKAN ASUHAN GIZI UNTUK KLIEN SESUAI KEBUDAYAAN DAN KEPERCAYAAN DARI BERBAGAI
GOLONGAN UMUR (BERGANTUNG LEVEL ASUHAN GIZI KELOMPOK UMUR) (UNTUK KASUS GIZI BURUK DI
MASYARAKAT, YAITU MELAKUKAN ASUHAN GIZI BURUK DITINGKAT MASYARAKAT)

N ASPEK YANG KODE MAHASISWA

O DINILAI NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Mengidentifikasi 0 : Tidak melakukan
kondisi klien/pasien identifikasi kondisi
gizi buruk klien/ pasien gizi buruk

55
 1 : Melakukan identifikasi
karakteristik sasaran
tetapi tidak tepat
2 : Melakukan identifikasi
karakteristik sasaran,
kebutuhan gizi klien
3 : Identifikasi karakteristik
sasaran, kebutuhan gizi
klien, analisa
Kebutuhan gizi
dengan lengkap dan
tepat
2 Menentukan 0 : Melakukan tapi tidak
diagnosa gizi mendiagnosa gizi
klien/pasien gizi 1 : Hanya menyiapkan
buruk
formulir
2. : Menyiapkan formulir,
menemukan masalah-
masalah gizi

56
 3 : Menyiapkan formulir,
menemukan masalah-
masalah gizi,
menentukan penyebab
masalah
0 : Tidak merencanakan
asuhan gizi
1 : Hanya menentukan
tujuan asuhan
2 : Merencanakan tujuan
asuhan, merencanakan
Merencanakan indicator keberhasilan
3
asuhan gizi buruk asuhan (tidak lengkap)
3 : Merencanakan tujuan
asuhan, merencanakan
indicator keberhasilan
asuhan, merencanakan
alat dan bahan konseling
(lengkap)
4 Melaksanakan 0 : Tidak melaksanakan

57
 asuhan gizi
1 : Hanya menjelaskan
pengolahan
2 : Menjelaskan pengolahan,
asuhan gizi buruk menjelaskan cara masak
klien/sasaran tapi tidak lengkap
3 : Menjelaskan pengolahan,
menjelaskan cara masak,
menjelaskan cara makan
dengan lengkap
5 Melakukan 0 : Tidak melakukan
monitoring /evaluasi monitoring /evaluasi
asuhan gizi buruk asuhan
1 : Hanya mempersiapkan
formulir evaluasi
2 : Menyiapkan formulir
evaluasi, mengisi hasil
dan analisis tapi tidak
lengkap
3 : Persiapan formulir

58
 evaluasi, mengisi hasil
dan analisis, kesimpulan
dengan lengkap
0 : Tidak
mendokumentasikan
asuhan
1 : Persiapan formulir
dokumentasi tetapi tidak
Mendokumentasikan menulis hasil
6 2 : Persiapan formulir
asuhan gizi buruk dokumentasi, menulis
hasil
3 : Mendokumentasikan
secara lengkap formulir
dokumentasi, menulis
hasil, tersusun
dokumentasi asuhan gizi

…………….., ………………..2015.
Pembimbing,

59
 (…...……………………….……)

Formulir 5
FORMAT PENILAIAN
BERPENAMPILAN (UNJUK KERJA) SESUAI DENGAN
KODE ETIK PROFESI GIZI

ASPEK KODE MAHASISWA

N
YANG
O NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DINILAI
1 Mengidentifikasi 0 : Tidak melakukan
prinsip etika identifikasi prinsip
etika
1 : Melakukan
identifikasi kondisi
klien hanya (sebagian

60
 kecil)
2 : Melakukan identifikasi
kondisi klien, etika
penampilan (sebagian
besar)
3 : Melakukan identifikasi
kondisi klien, etika
penampilan, etika
pelayanan gizi
(lengkap)

2 Melakukan 0 : Tidak melakukan

pelayanan gizi pelayanan gizi tidak
sesuai prinsip sesuai prinsip etika
etika (tidak empati, tidak
sabar, tidak tanggap)
1 : Dengan empati
2 : Dengan empati,
dengan sabar

61
3 : Dengan empati,
dengan sabar, tanggap
dalam diskusi

…………….., ………………..2015.
Pembimbing,

(…...……………………….……)

62
 Formulir 6
FORMAT PENILAIAN
MENGGUNAKAN TEKNOLOGI TERBARU DALAM KEGIATAN INFORMASI DAN KOMUNIKASI

N ASPEK KODE MAHASISWA

63
 YANG
O NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DINILAI
0 : Tidak merencanakan
1 : Merencanakan sebagian
(hanya topic, sasaran dan
metode).
Merencanakan 2. :Merencanakan kurang
teknologi lengkap ( topic, sasaran
1 informasi dan dan metode, menyebutkan
komunikasi jenis teknologi)
tepat guna 3. Merencanakan dengan
lengkap topic, sasaran dan
metode, menyebutkan jenis
teknologi, menyebutkan
jenis media
2 Menggunakan 0 : Tidak menggunakan
teknologi teknologi informasi dan
informasi dan komunikasi tepat guna
komunikasi 1 : Hanya menggunakan
tepat guna media disebutkan.

64
 2 : Menggunakan media
disebutkan, dan melakukan
evalusi proses
3 : Menggunakan media dan
melakukan evalusi proses,
melakukan evalusi dampak
0 : Tidak melakukan
Melakukan
evaluasi
evaluasi
1 : Hanya sesuai tujuan.
penggunaan
2 : Digunakan Sesuai tujuan,
3 teknologi
digunakan Sesuai sasaran
informasi dan
3 : Digunakan Sesuai tujuan,
komunikasi
digunakan Sesuai sasaran,
tepat guna
digunakan Sesuai SOP

65
 Formulir 7.
FORMAT PENILAIAN
BERPARTISIPASI DALAM MENETAPKAN BEAYA PELAYANAN GIZI

ASPEK KODE MAHASISWA

NO YANG
NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DINILAI
1 0 : tidak melakukan
Melakukan

66
perencanaan perencanaan biaya
biaya pelayanan gizi (identifikasi
pelayanan gizi biaya pelayanan gizi,
perhitungan biaya
pelayanan gizi sesuai
variable biaya yang terkait,
biaya pelayanan gizi hasil
identifikasi)
1: melakukan perencanaan
biaya pelayanan gizi namun
tidak sesuai langkah.
2 : melakukan perencanaan
biaya pelayanan gizi sesuai
langkah namun tidak
lengkap
3 : melakukan perencanaan
biaya pelayanan gizi sesuai
dengan langkah yang benar
dan tepat (identifikasi biaya
pelayanan gizi, perhitungan
biaya pelayanan gizi sesuai

67
 variable biaya yang terkait,
biaya pelayanan gizi hasil
identifikasi)
2 Menyusun 0 : tidak menyusun kebutuhan 1.
kebutuhan biaya pelayanan gizi
biaya (identifikasi sumber biaya
pelayanan gizi pelayanan gizi, identifikasi
variabel biaya dalam
pelayanan gizi, perhitungan
kebutuhan biaya pelayanan
gizi (total cost, unit cost),
indikator penggunaan biaya
dalam pelayanan gizi)
1 : menyusun kebutuhan
biaya pelayanan gizi,
namun tidak sesuai langkah
2 : menyusun kebutuhan
biaya pelayanan gizi, sesuai
langkah namun tidak
lengkap

68
 3 : menyusun kebutuhan
biaya pelayanan gizi, sesuai
langkah dan tepat
3 Melakukan 0 : tidak melakukan 2.
pengawasan pengawasan dan evaluasi
dn evaluasi biaya pelayanan gizi
biaya (pengawasan dan evaluasi
pelayanan gizi penggunaan biaya sesuai
prosedur yang berlaku,
serta hasil pengawasan dan
evaluasi penggunaan biaya
dibandingkan dengan
indikator yang ditetapkan.
1 : melakukan pengawasan
dan evaluasi biaya
pelayanan gizi, namun
tidak sesuai langkah
2 : melakukan pengawasan
dan evaluasi biaya
pelayanan gizi, sesuai

69
 langkah namun tidak
lengkap
3 : melakukan pengawasan
dan evaluasi biaya
pelayanan gizi secara tepat
dan lengkap

Formulir 8
FORMAT PENILAIAN
MERUJUK KLIEN

ASPEK YANG KODE MAHASISWA

NO
DINILAI NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Memahami adanya 0: tidak memahami adanya
keterbatasan dalam keterbatasan dalam
penanganan klien penanganan klien (Data
gizi dan kesehatan klien,

70
 Keadaaan gizi dan
kesehatan klien,
Kewenangan dan bukan
kewenangan ahli gizi,
dan Klien harus dirujuk
1: sedikit memahami
adanya keterbatasan
dalam penanganan klien
2: cukup memahami adanya
keterbatasan dalam
penanganan klien
3: dapat memahami adanya
keterbatasan dalam
penanganan klien
2 Memahami 0: tidak dapat menyebutkan
mekanisme rujukan mekanisme rujukan klien
klien ke N/D atau ke N/D atau disiplin
disiplin lain lainnya (tahap-tahap
rujukan dan profesional
lain yang dapat dirujuk)

71
 1: dapat menyebutkan
mekanisme rujukan klien
ke N/D atau disiplin
lainnya, namun tidak
sesuai langkah
2: tidak dapat menyebutkan
mekanisme rujukan klien
ke N/D atau disiplin
lainnya, sesuai langkah
namun tidak lengkap
3: tidak dapat menyebutkan
mekanisme rujukan klien
ke N/D atau disiplin
lainnya, sesuai langkah
dan tepat
3 Menyiapkan 0: tidak dapat menyiapkan
formulir rujukan formulir klien atau disiplin
klien ke N/D atau lain (formulir yang sesuai
disiplin lain dan hal-hal yang perlu
ditulis dalam formulir

72
 rujukan)
1: dapat menyiapkan
formulir klien atau disiplin
lain, namun hal yang ditulis
dalam form kurang lengkap
2: dapat menyiapkan
formulir klien atau disiplin
lain, dengan isian yang lebih
sempurna
3: dapat menyiapkan
formulir klien atau disiplin
lain, dengan lengkap dan
sempurna
4 Melakukan rujukan 0: tidak melakukan rujukan
sesuai mekanisme sesuai dengan mekanisme
yang ditetapkan yang ditetapkan
(Profesional lain yang
dapat dirujuk dengan
form rujukannya)
1: melakukan rujukan

73
 namun tidak sesuai
dengan mekanisme yang
ditetapkan (Profesional
lain yang dapat dirujuk
dengan form rujukannya)
2: melakukan rujukan sesuai
dengan mekanisme yang
ditetapkan, namun
kurang sempurna
(Profesional lain yang
dapat dirujuk dengan
form rujukannya)
3: melakukan tujukan sesuai
dengan mekanisme yang
ditetapkan (Profesional
lain yang dapat dirujuk
dengan form
rujukannya), dengan
lengkap dan sempurna
0: tidak melakukan
5 Mendokumentasikan

74
hasil rujukan pendokumentasian hasil
rujukan dan rujukan-
rujukan klien ke
profesional lain atau
diluar kewenangan
1: melakukan
pendokumentasian hasil
rujukan dan rujukan-
rujukan klien ke
profesional lain atau
diluar kewenangan,
namun sangat kurang
sempurnna dan benar
2: melakukan
pendokumentasian hasil
rujukan dan rujukan-
rujukan klien ke
profesional lain atau
diluar kewenangan,
mendekati sempurna dan

75
 benar
3: melakukan
pendokumentasian hasil
rujukan dan rujukan-
rujukan klien ke
profesional lain atau
diluar kewenangan,
dengan sempurna dan
benar
6 Mengevaluasi hasil 0: tidak melakukan evaluasi
rujukan hasil rujukan (Hasil-hasil
kasus rujukan yang
belum dapat ditangani
sendiri serta
Pendokumentasian hasil)
1: melakukan salah satu
evaluasi hasil rujukan
(Hasil-hasil kasus
rujukan yang belum
dapat ditangani sendiri

76
 atau Pendokumentasian
hasil)
2: melakukan evaluasi hasil
rujukan (Hasil-hasil
kasus rujukan yang
belum dapat ditangani
sendiri atau
Pendokumentasian hasil,
namun hasilnya kurang
sempurna dan lengkap
3: melakukan evaluasi hasil
rujukan (Hasil-hasil
kasus rujukan yang
belum dapat ditangani
sendiri atau
Pendokumentasian hasil,
namun hasilnya lengkap
dan sempurna

77
 Form 10.
FORMAT PENILAIAN
MENDOKUMENTASIKAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI

ASPEK YANG KODE MAHASISWA

NO
DINILAI NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Menyiapkan alat / 0: tidak menyiapkan alat/
format dan sarana format dan sarana lain
lain untuk untuk dokumentasi
dokumentasi rencana asuhan gizi
rencana asuhan gizi 1: menyiapkan hanya salah
satu alat/ format atau

78
 sarana lain untuk
dokumentasi rencana
asuhan gizi
2: menyiapkan alat/ format
dan sarana lain untuk
dokumentasi rencana
asuhan gizi, namun tidak
sempurna
3: menyiapkan alat/ format
dan sarana lain untuk
dokumentasi rencana
asuhan gizi dengan
sempurna

2 Mendokumentasikan 0: tidak melakukan

rencana asuhan gizi dokumentasi rencana
asuhan gizi sesuai SOP
1: melakukan dokumentasi
rencana asuhan gizi
namun tidak sesuai SOP

79
2: melakukan dokumentasi
rencana asuhan gizi,
dengan SOP namun
tidak sempurna
3: melakukan dokumentasi
rencana asuhan gizi
sesuai SOP

80
Lampiran
FORMULIR REKAP PENILAIAN PKL PROGRAM INTERVENSI GIZI MASYARAKAT (PIGM)
LOKASI DESA
Nama Mahasiswa : ...................................................
NIM : ...................................................

Kompetensi Kegiatan Evaluasi Tempat Nilai (60 – 100), batas lulus = 68 (nilaiB )
Teori / Tulis Praktik Teori Praktik Sikap Akhir
(30%) (50%)*) **)
(20%)

1. Melaksanakan Uji Tulis materi Memainkan peran sebagai ahli Desa :

pendidikan tentang gizi dalam pelaksanaan - Sekolah (SD,

81
dan pelatihan pendidikan / penyuluhan gizi (melakukan SLPT, SLTA) ... ... ... ...
gizi untuk penyuluhan gizi, penyuluhan gizi) (C3-A5-P5) -Posyandu,
kelompok meliputi : Melakukan Penyuluhan Gizi -Kegiatan
sasaran - Rencana sesuai SOP untuk minimal 3 topik kemasyarakata
(melalui penyuluhan gizi permasalahan Gizi dengan sasaran n
Penyuluhan (C3) Ibu Balita / Ibu Hamil / Ibu
Gizi) - Pelaksanaan Menyusui / Anak Sekolah /
(Kes.02.10.01) penyuluhan gizi Remaja/ Usia lanjut, dengan tahap
(C4) :
- Monitoring & - Perencanaan / Penyusunan
evaluasi (C4) SATPEL
- Penyuluhan gizi - Pelaksanaan Penyuluhan
(C3) - Evaluasi Penyuluhan

(Berdasarkan permasalahan /
Data pada kegiatan Perencanaan
Program Gizi /PPG Smt V)

82
2. Melaksanakan V V Uji Tulis materi Mendemonstrasikan dan Puskesm
dan tentang menyiapkan portofolio as &/atau ... ... ... ...
mempertahank pelaksanaan dan dalam pelaksanaan dan Dinkes
an kelangsungan mempertahankan Kab-
kelangsungan program pangan kelangsungan program Kota
program dan gizi pangan dan gizi
pangan dan masyarakat, masyarakat, yaitu :
gizi meliputi : - Kegiatan pelaksanaan
masyarakat - Identifikasi program kemandirian
(Kes.AG.02.43.0 sumber daya masyarakat dibidang
1) masyarakat (C3) pangan, gizi dan
- Perencanaan kesehatan (C5-A5-P5)
program
kemandirian Mengelola 1 Program Gizi
masyarakat di tingkat Desa /
dibidang pangan, Puskesmas / Kabupaten /
gizi dan kesehatan Kota:
(C4)

83
- Sosialisasi - Identifikasi SDM
proposal program - Perencaan Program
kemandirian - Sosialisasi Program
masyarakat - Pelaksanaan Program
dibidang pangan, - Evaluasi Program
gizi dan kesehatan
(C4) (Berdasarkan
- Pelaksanaan permasalahan / Data pada
program kegiatan Perencanaan
kemandirian Program Gizi /PPG Smt
masyarakat V)
dibidang pangan,
gizi dan kesehatan
(C5)
- Evaluasi program
kemandirian
masyarakat
dibidang pangan,
gizi dan kesehatan

84
(C5)

85
3. Berpartisipasi V V Uji Tulis materi Menyelesaikan proyek Desa /
dalam tentang atau tugas dan menyiapkan Puskesm ... ... ... ...
pengembanga pengembangan dan portofolio kegiatan as &/atau
n dan evaluasi evaluasi program pengembangan dan Dinkes
program pangan dan gizi di evaluasi program pangan Kab-
pangan dan masyarakat, dan gizi di masyarakat, Kota
gizi di meliputi : meliputi :
masyarakat - Perencanaan - Perencanaan
(Kes.AG.01.4 pengembangan pengembangan dan
2.01) dan evaluasi evaluasi program pangan
program pangan dan gizi di masyarakat
dan gizi di (C3-A4-P4)
masyarakat (C3) - Kegiatan pelaksanaan
- Pelaksanaan pengembangan dan
pengembangan evaluasi program pangan
dan evaluasi dan gizi di masyarakat
program pangan (C3-A4-P4)
dan gizi di - Kegiatan evaluasi

86
 masyarakat (C3) pengembangan program
- Evaluasi pangan dan gizi di
pengembangan masyarakat (C4-A5-P5)
program pangan
dan gizi di Mengelola Pengembangan
masyarakat (C4) 1 Program Gizi di tingkat
Desa / Puskesmas /
Kabupaten / Kota :
- Perencaan
Pengembangan dan
evaluasi program yang
telah dilakukan (dan
usulannya)
- Pelaksanaan
pengembangan dan
evaluasi Program yang
tekah dilakukan (dan
usulannya)
- Evaluasi pengembangan

87
 program pangan dan gizi
di masyarakat
(Berdasarkan
permasalahan / Data pada
kegiatan Perencanaan
Program Gizi /PPG Smt
V)

88
4. Malaksanakan V V Uji Tulis materi Mendemonstrasikan atau Desa
asuhan gizi tentang Asuhan memainkan peran sebagai ... ... ... ...
untuk kien Gizi Buruk ahli Gizi dalam
sesuai ditingkat pelaksanaan Asuhan Gizi
kebudayaan Masyarakat, Buruk (atau Gizi Kurang)
dan meliputi : ditingkat Masyarakat,
kepercayaan - Identifikasi yaitu
dari berbagai kondisi - Melaksanakan asuhan
golongan klien/pasien (C3) gizi buruk (atau Gizi
umur - Penentuan Kurang) klien/sasaran
(bergantung diagnosis gizi (C3-A3-P3)
level asuhan klien /pasien (C4) - Mendokumentasikan
gizi kelompok - Perencanaan asuhan gizi buruk (C3-
umur) (untuk asuhan gizi buruk A3-P3)
kasus gizi (C3)
buruk /atau - Pelaksanaan Melakukan pengelolaan
Gizi Kurang di asuhan gizi buruk Asuhan Gizi (atau Gizi
masyarakat, klien/sasaran (C3) Kurang) untuk 1 kasus gizi

89
 yaitu - Monitoring buruk (atau Gizi Kurang),
Melakukan /evaluasi asuhan di salah satu keluarga /
Asuhan Gizi gizi buruk (C4) masyarakat sesuai
Buruk /atau - Dokumentasi langkah-langkah NCP :
Gizi Kurang asuhan gizi buruk - Assessment data
ditingkat (C3) - Diagnosis gizi
Masyarakat - Perencanaan asuhan
(Kes.AG.02.40.0 - Pelaksanaan asuhan
1) - Monev asuhan
- Dokumentasi / pelaporan
asuhan
(Berdasarkan
permasalahan / Data pada
kegiatan Perencanaan
Program Gizi /PPG Smt
V)

90
5. Berpenampila V V Uji Tulis materi Pengamatan penerapan
n (unjuk kerja) tentang identifikasi etika selama praktik
sesuai dengan prinsip (C4), pelayanan gizi pada (C3-
kode etik penerapan dalam A3-P3) :
profesi gizi pelayanan gizi - Pelaksanaan Penyuluhan
(Kes.AG.01.0 sesuai Etika profesi Gizi
1.01) (C3), pada : - Pelaksanaan kegiatan
- Pelaksanaan kelangsungan program
kegiatan pangan dan gizi
kelangsungan masyarakat, serta
program pangan - Pengembangan dan
dan gizi evaluasi program pangan
masyarakat, serta dan gizi di masyarakat
- Asuhan gizi buruk - Asuhan gizi buruk (atau
(atau gizi kurang) Gizi Kurang) di tingkat
di tingkat masyarakat
masyarakat (mengikuti kegiatan no. 1,

91
2, 3, 4)

92
6. Merujuk V V Uji Tulis materi Mendemonstrasikan Desa /
klien / pasien tentang proses rujukan (C3-A4-P4) Puskesm ... ... ... ...
kepada ahli keterbatasan dan sistem dokumentasi as /
lain pada saat penanganan klien rujukan (C3-A4-P4), Dinkes
situasi berada (C2), mekanisme pada : Kab-
diluar rujukan (C2), - Pelaksanaan Penyuluhan Kota
kompetensiny formulir rujukan Gizi
a (C3), pelaksanaan - Pelaksanaan kegiatan
(Kes.AG.01.02.0 rujukan (C3), kelangsungan program
1) dokumentasi pangan dan gizi
(C3)dan evaluasi masyarakat, serta
(C3) hasil rujukan, - Pengembangan dan
Pada : evaluasi program pangan
- Pelaksanaan dan gizi di masyarakat
Penyuluhan Gizi - Asuhan gizi buruk (atau
- Pelaksanaan gizi kurang) di tingkat
kegiatan masyarakat
kelangsungan (mengikuti kegiatan no. 1,

93
 program pangan 2, 3, 4)
dan gizi
masyarakat, serta (penilaian kegiatan praktik
- Pengembangan dilakukan bersamaan
dan evaluasi dengan PKL atau setelah
program pangan PKL)
dan gizi di
masyarakat
- Asuhan gizi buruk
(atau gizi kurang)
di tingkat
masyarakat
(mengikuti
kegiatan no. 1, 2, 3,
4)

94
7. Menggunakan V V Uji Tulis tentang : Mendemosntrasikan (mengi
teknologi - Perencanaan penggunaan teknologi kuti ... ... ... ...
terbaru dalam teknologi informasi informasi dan kegiata
kegiatan dan komunikasi komunikasi tepat guna n no. 1,
informasi dan tepat guna (C3) (C3-A4-P5), pada : 2, 3, 4,
komunikasi - Penggunaan - Pelaksanaan 6)
(Kes.AG.01.0 teknologi informasi Penyuluhan Gizi
6.01) dan komunikasi tepat - Pelaksanaan kegiatan
guna (C3) kelangsungan program
- Evaluasi penggunaan pangan dan gizi
teknologi informasi masyarakat, serta
dan komunikasi tepat - Pengembangan dan
guna (C3) evaluasi program
pada : pangan dan gizi di
- Pelaksanaan masyarakat
Penyuluhan Gizi - Asuhan gizi buruk (atau
- Pelaksanaan kegiatan gizi kurang) di tingkat
kelangsungan

95
 program pangan dan masyarakat
gizi masyarakat, - Rujukan klien
serta (mengikuti kegiatan no.
- Pengembangan dan 1, 2, 3, 4, 6)
evaluasi program
pangan dan gizi di
masyarakat
- Asuhan gizi buruk
(atau gizi kurang) di
tingkat masyarakat
- Rujukan klien
(mengikuti kegiatan
no. 1, 2, 3, 4, 6)

96
8. Mendokument V V Uji Tulis materi Mendemonstrasikan Desa /
asikan tentang persiapan persiapan alat / format Puskes ... ... ... ...
kegiatan alat / format dan dan sarana lain (C3-A3- mas /
pelayanan gizi sarana lain untuk P3) untuk dokumentasi Dinkes
(Kes.AG.02.0 dokumentasi rencana (C2-A3-P3) pada : Kab-
7.01) asuhan gizi (C3), - Pelaksanaan Kota
pelaksanaan Penyuluhan Gizi
dokumentasi rencana - Pelaksanaan kegiatan
asuhan gizi (C2) kelangsungan program
pada : pangan dan gizi
- Pelaksanaan masyarakat, serta
Penyuluhan Gizi - Pengembangan dan
- Pelaksanaan kegiatan evaluasi program
kelangsungan pangan dan gizi di
program pangan dan masyarakat
gizi masyarakat, - Asuhan gizi buruk (atau
serta Gizi Kurang), di tingkat
- Pengembangan dan

97
 evaluasi program masyarakat
pangan dan gizi di - Rujukan klien
masyarakat (mengikuti kegiatan no.
- Asuhan gizi buruk 1, 2, 3, 4, 6)
(atau Gizi Kurang), (Termasuk penyusunan
di tingkat masyarakat laporan PKL)
- Rujukan klien
(mengikuti kegiatan
no. 1, 2, 3, 4, 6)
(Termasuk
laporanPKL)

98
9. Berpartisipasi V V Uji Tulis tentang Menilai hasil proyek atau Puskes
dalam perencanaan, tugas tentang mas ... ... ... ...
menetapkan penyusunan, dan perencanaan,
beaya evaluasi biaya penyusunan, dan evaluasi
pelayanan giz pelayanan gizi di biaya pelayanan gizi di
(Kes.AG.02.44.0 masyarakat, yaitu masyarakat, yaitu
1) penghitungan indeks melakukan penghitungan
biaya makan / PMT indeks biaya makan /
Pemulihan bagi klien PMT Pemulihan bagi
gizi buruk (atau gizi klien gizi buruk (atau
kurang). gizi kurang)
perencanaan (C3), perencanaan (C3-A3-P4),
penyusunan (C3), dan penyusunan (C3-A3-P4),
evaluasi (C3), dan evaluasi (C3-A3-P4),
RATA-RATA NILAI ... ... ... ...
HURUF MUTU NILAI ...
AKHIR

99
 *) Penilaian praktik didasarkan pada pencapaian kompetensi dari Form Observasi PPK kemudian dilakukan konversi skoring sesuai
ketentuan pencapaian kompetensinya (lihat di Form Observasi Logbook PKL, batas kompeten praktik adalah ≥ 68% KUK tercapai
atau dikerjakan Sesuai SOP)

**) Penilaian sikap untuk PKL Desa dilakukan oleh Supervisor dan mahasiswa (Sosiometri), sedangkan untuk PKL Puskesmas
hanya dilakukan oleh instruktur Puskesmas lokasi praktik.

Rentang HURUF MUTU

79 – 100 A
68 – 78 B
56 – 67 C
41 – 55 D
0 – 40 E

Peserta didik dinyatakan lulus PKL (kompeten) jika nilai mutu minimal “B”. Bagi peserta didik yang mempunyai nilai “C”,
“D” dan “E” diharuskan mengulang PKL untuk materi atau kompetensi yang belum dikuasai.

100
Kepada Yth
Kepala Badan Akreditasi Nasional di Jakrta
Berdasarkan pengalaman menanggapi asesor dari lembaga akreditasi mandiri kesehatan (LAMPTKES) ada beberapa hal
yang perlu kami sampaikan. Hal tersebut antara lain:

101