PKL Spmi STR 2023

Pedoman PKL SPMI PRODI Sarjana Terapan Gizi & Dietetika, 2023
PEDOMAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)
SISTEM PENYELENGGARAAN MAKANAN
INSTITUSI (SPMI)
DISUSUN OLEH :
AASP.CHANDRADEWI, SKM,M.Kes
DR. MADE DARAWATI, STP,M.Sc
LUH SURANADI, SKM,M.Si
RENI SOFIYATIN, SST.M.Kes
EVA AGUSTINA, STr.Gz.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN GIZI
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
TAHUN 2023
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Mataram Telp. 0370-631130 - Fax. 621383
Website: www.poltekkes-mataram.ac.id E-mail: admin@poltekkesmataram.ac.id
PEDOMAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)

SISTIM PENYELENGGARAAN MAKANAN INSTITUSI (SPMI)
Nomor: Tanggal: Halaman:...... dari......

Revisi:.........
PENGESAHAN DOKUMEN
Tanda
PROSES Jabatan Nama Tanggal
Tangan
Perumusan Koordinator PKL AASP.Chandradewi, SKM,M.Kes

Anggota Dr. Made Darawati, STP,M.Sc
Luh Suranadi, SKM,M.Si
Reni Sofiyatin, SST.M.Kes
Eva Agustina, Str.Gz.
Pemeriksa Ka Prodi Sarjana Retno Wahyuningsih, S.Gz., M.Gizi

Terapan Gizi dan
Dietetika
Penetapan Ketua Jurusan Gizi Ni Ketut Sri Sulendri,SST.,MPH
ii
KATA SAMBUTAN
DIREKTUR POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
Guna menunjang kelancaran proses belajar mengajar di Program Studi Sarjana

Terapan Gizi & Dietetika Jurusan Gizi, khususnya pada pelaksanaan praktik kerja
lapangan (PKL) diperlukan buku pedoman. Buku pedoman ini diharapkan dapat
menunjang pelaksanaan PKL agar berjalan secara efektif dan efisien bagi dosen,
supervisor, instruktur lahan maupun mahasiswa. Oleh sebab itu saya sebagai Direktur
Politeknik Kesehatan Kemenkes Mataram, menyambut baik disusunnya buku
pedoman PKL ini sebagai panduan dalam Praktek Kerja Lapangan (PKL) untuk
Mahasiswa Prodi Sarjana Terapan Gizi & Dietetika, Jurusan Gizi, Poltekkes
Kemenkes Mataram
Saya berharap kiranya buku pedoman ini dapat memberi dorongan dan
motivasi bagi seluruh dosen pengajar di lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes
Mataram, untuk dapat menyusun buku pedoman PKL sebagai panduan
penyelenggaraan PKL mahasiswa.
Mataram, 02 Agustus 2023

Politeknik Kesehatan Mataram
Direktur,
Dr. dr. Yopi Harwinanda Ardesa, M.Kes

NIP. 19750514 200604 1 003
iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa bahwa Pedoman
Praktik Kerja Lapangan (PKL) Sistem Penyelenggaraan Makanan Institusi Program
Studi Sarjana Terapan Gizi & Dietetika telah selesai disusun. Pedoman ini merupakan
panduan dalam pelaksanaan kegiatan praktik kerja lapangan baik untuk mahasiswa
dan pembimbing lapangan.
Pendidikan Sarjana Terapan Gizi merupakan salah satu pendidikan tinggi gizi
yang mempunyai tujuan menghasilkan tenaga gizi profesional dengan sebutan Sarjana
Terapan Gizi. Untuk melaksanakan proses pendidikan dan mencapai profil sebagai
pengelola gizi institusi diperlukan Praktik Kerja Lapangan Sistem Penyelenggaraan
Makanan Institusi (SPMI). PKL SPMI harus dilengkapi dengan Pedoman PKL
sebagai arah dalam interaksi mahasiswa dengan seluruh sumber-sumber belajar
sehingga dapat dicapai kualitas pembelajaran yang optimal dalam pelaksanaan PKL.
Ucapan terima kasih disampaikan kepada tim dan kami mengharapkan
masukan yang konstruktif dari semua pihak pengguna Pedoman PKL ini demi
melengkapi kekurangan yang masih ada dalam buku pedoman ini.
.
Tim Penyusun
iv
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL …………………………………………………………. I

HALAMAN PENGESAHAN ……………………………………………... ii
KATA SAMBUTAN ………………………………………………………… iii
KATA PENGANTAR ………………………………………………………. iv
DAFTAR ISI ………………………………………………………………….. v
DAFTAR LAMPIRAN ……………………………………………………... vi
BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………………… 1
A. Latar Belakang …………………………………………………… 1
B. Maksud dan Tujuan ……………………………………………… 1
C. Ruang Lingkup ……………………………………………………… 2
D. Dasar Hukum ………………………………………………………… 4
BAB II PERSIAPAN PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN ........... 6
A. Persyaratan Peserta .............................................................................. 6
B. Administrasi dan Organisasi ....................................................... 6
C. Lahan Praktik Lapangan dan Waktu Pelaksanaan ........... 8
D. Pembiayaan ........................................................................................ 9
BAB III PELAKSANAAN PKL SISTEM PENYELENGGARAAN MAKANAN 10
INSTITUSI (SPMI) .........................................................
A. Pembekalan ........................................................................................ 10
B. Pelaksanaan PKL SPMI .................................................................. 10
C. Kompetensi, Kegiatan dan Target Luaran ............................. 15
BAB IV EVALUASI ................................................................................................. 18
Metode Evaluasi Secara Umum ...................................................... 18
BAB V PENUTUP ................................................................................................ 19
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................... 20
v
DAFTAR LAMPIRAN
1 Buku Kerja Harian PKL SPMI …………………………………………….. 22

2 Format Laporan PKL SPMI ………………………………………………... 29
3 Formulir Uji Kelayakan Fisik untuk Higiene Sanitasi Makanan Jasa Boga… 30
4 Format Laporan Pengembangan Menu/Formula ……………………………. 34
5 Format Laporan Penerapan HACCP …………………………………........... 35
6 Format Penetapan CCP ……………………………………………………... 37
7 Format Laporan Penelitian Terapan ……………………………………….... 39
8 Format Laporan Diklat ……………………………………………………... 40
9 Form Penilaian Kegiatan PKL SPMI ……….,……………………………... 41
vi
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Strategi utama pembangunan kesehatan antara lain adalah menggerakkan dan
memberdayakan masyarakat untuk hidup sehat dan meningkatkan akses masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas. Hal ini mendorong terselenggaranya
pembangunan sumberdaya manusia kesehatan (SDMK), termasuk SDMK di bidang gizi.
SDMK yang berkualitas merupakan salah satu unsur yang sangat diperlukan dalam
memberikan pelayanan yang optimal kepada masyarakat.
Tenaga gizi diharapkan mampu berperan dalam mengakhiri kelaparan dan kekurangan
gizi, mencapai ketahanan pangan, meningkatkan gizi masyarakat dan mendorong pertanian
berkelanjutan. Program Studi (Prodi) Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika di Jurusan Gizi
Institusi Poltekkes Kemenkes Mataram berkontribusi dalam menghasilkan tenaga kesehatan
di bidang gizi. Untuk menghasilkan lulusan yang berkualitas dan mampu bersaing, maka
dalam kurikulum Prodi Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika tahun 2016 telah ditetapkan
profil Sarjana Terapan Gizi yaitu sebagai Pengelola Gizi Masyarakat, Pengelola Gizi
Klinik/Dietetika, Pengelola Gizi Institusi, Edukator dan Konselor Gizi, dan Peneliti di
bidang Gizi.
Kurikulum Inti Pendidikan Prodi Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika Nomor :
HK.01.07/III/01169/2016, mengamanatkan bahwa mahasiswa diwajibkan untuk mengikuti
Praktek Kerja Lapangan (PKL) Asuhan Gizi Klinik (AGK) dan PKL Sistem
Penyelenggaraan Makanan Institusi (SPMI). Praktek Kerja Lapangan ini merupakan salah
satu bentuk pembelajaran untuk mempraktikkan teori dalam rangka mencapai jenjang
Sarjana Terapan Gizi.
Praktek kerja lapangan SPMI merupakan pengelolaan sistem penyelenggaraan
makanan institusi yaitu Rumah Sakit. Praktik kerja lapangan ini sekaligus sebagai
persiapan uji kompetensi mahasiswa. Hasil PKL ini juga sebagai bentuk manifestasi dari
Penilaian Pencapaian Kompetensi (PPK),oleh karena itu pada kegiatan PKL ini, mahasiswa
juga diwajibkan menyampaikan laporan kegiatannya sesuai dengan kompetensi yang
tercantum pada logbook PKL.
1
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
PKL Program Studi Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika merupakan program magang
(internship) sebagai bagian persyaratan untuk mencapai jenjang Sarjana Terapan Gizi.
2. Tujuan Umum
PKL ini merupakan penjabaran dari kelompok mata kuliah yang bertujuan untuk
memberikan pengalaman belajar dan keterampilan kepada mahasiswa agar memperoleh
hasil yang efisien, efektif dan optimal untuk dapat mencapai kompetensi sebagai Sarjana
Terapan Gizi, di Bidang Penyelenggaraan Makanan Institusi.
3. Tujuan Khusus
Setelah pelaksanaan PKL SPMI, mahasiswa diharapkan mampu menerapkan sistem
penyelenggaraan makanan di institusi Rumah Sakit. Tujuan Khusus tersebut adalah :
a. Menentukan dan menerjemahkan kebutuhan gizi ke dalam bentuk menu pada individu
dan kelompok sepanjang daur kehidupan dengan memperhatikan keragaman budaya,
agama dan tingkat pendapatan.
b. Menghitung dan menginterpretasikan komposisi gizi dalam makanan.
c. Memodifikasi resep dan porsi makanan untuk individu, kelompok, dan volume
produksi makanan.
d. Menganalisis pelaksanaan penyelenggaraan makanan dengan menggunakan
pendekatan sistem.
e. Menerapkan pengetahuan-pengetahuan kesehatan dikaitkan dengan partisipasi dalam
pelatihan/pendidikan kesehatan
f. Melaksanakan kegiatan gizi secara professional
g. Mengkomunikasikan hasil penelitian terapan pada masyarakat akademik.
C. Ruang Lingkup
1. Materi
Materi pembelajaran PKL tercantum dalam Struktur Program Pembelajaran Program

Pendidikan Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika yang dilaksanakan pada semester VII, yaitu
PKL Sistem Penyelenggaraan Makanan Institusi (SPMI) beban 4 SKS.
2
2. Kompetensi dan Sub Kompetensi

Kompetensi Sarjana Terapan Gizi dikembangkan berdasarkan Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI) yang merupakan gambaran tentang Kewenangan,
Peran, Learning Outcome dari lulusan Program Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika.
Level untuk lulusan Program Studi Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika adalah level 6
(enam).
PKL Program Pendidikan Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika ini bertujuan untuk
mencapai Kompetensi Lulusan Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika (Sarjana Gizi Terapan)
yang disusun oleh Asosiasi Institusi Pendidikan Vokasi Gizi Indonesia (AIPVOGI) dan
Organisasi Profesi yaitu Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI).
a. Kompetensi Utama
1. Menetapkan standar makanan dan menginterpretasikan komposisi gizi dalam
makanan.
2. Mengawasi penerjemahan kebutuhan gizi menjadi menu makanan untuk
kelompok sasaran.
3. Mengawasi penyelenggaraan makanan dengan menggunakan pendekatan sistem.
4. Mengawasi pengembangan dan/atau modifikasi resep/formula untuk individu,
kelompok dan volume produksi makanan.
5. Mengawasi penilaian uji cita rasa/uji organoleptik makanan.
6. Mengawasi pelaksanaan keamanan dan sanitasi makanan.
b. Kompetensi Pendukung
1. Mengawasi sumber daya pelayanan gizi meliputi ; keuangan, SDM sarana dan
prasarana.
2. Berpartisipasi dalam penetapan biaya pelayanan gizi
3. Mengawasi pendidikan dan pelatihan gizi, kesehatan untuk kelompok sasaran
tertentu.
4. Melaksanakan pelayanan gizi secara profesional
5. Mengaplikasikan penelitian terapan pada tugas pelayanan gizi
D. Dasar Hukum
Dasar hukum yang digunakan dalam penyusunan Pedoman Buku Pedoman PKL ini
adalah :
1. Undang-undang no 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3
2. Undang-undang no 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara

tahun 2003 No. 78, Tambahan lembaran negara No. 4301).
3. Undang-undang Perguruan Tinggi No. 12 tentang Pendidikan Tinggi.
4. Peraturan Pemerintah No 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
tahun 1996 No. 49, tambahan lembaran negara No 3637).
5. Peraturan Pemerintah No 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran
negara tahun 2005 No. 41, tambahan lembaran Negara No 4496).
6. Peraturan Pemerintah No 17 Tahun 2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pendidikan
Tinggi.
7. Peraturan Presiden No. 8 tahun 2012 tentang Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia
(KKNI)
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI, No.374/Menkes/SK/III/2007, tentang Standar Profesi
Gizi.
9. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara No.
23/KEP/M.PAN/4/2001 tentang Jabatan Fungsional Nutrisionis dan Angka Kreditnya.
10. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No. 038/U/2003 tentang Mata Kuliah
Pengembangan Kepribadian (MPK).
11. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No. 045/U/2002 tentang Kurikulum Inti
Pendidikan Tinggi.
12. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia No. 232/U/2000 tahun
2000 tentang Pedoman Penyusunan Kurikulum Pendidikan Tinggi dan Penilaian Hasil
Belajar Mahasiswa.
13. Peraturan Menteri Kesehatan RI, No.26/Menkes/III/2012, tentang Praktik Tenaga Gizi.
14. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI nomor 73 tahun 2013 tentang
Penerapan Kerangka Kualifikasi Nasional Indoensia untuk Bidang Pendidikan Tinggi.
15. Keputusan Dirjen Pendidikan Tinggi Depdiknas RI No. 43/DIKTI/Kep/2006 tentang
Rambu-rambu Pelaksanaan Kelompok Mata Kuliah Pengembangan Kepribadian di
Perguruan Tinggi.
16. Keputusan Badan PPSDM Kesehatan No. HK.02.05/I/III/2/09019/2011 tentang
Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Diploma IV Gizi.
4
BAB II
PERSIAPAN PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN
A. Persyaratan Peserta
Mahasiswa yang berhak untuk mengikuti kegiatan PKL adalah:
1. Lulus mata kuliah semester I (satu) s/d VI (enam) dan sudah mengambil mata kuliah
di semester VII (tujuh).
2. Telah melakukan registrasi semester VII (tujuh).
3. Mengikuti pembekalan PKL dengan kehadiran 100%.
B. Administrasi dan Organisasi

1. Kepanitiaan
a. Susunan Kepanitiaan
Terdiri dari Unsur Direktorat, Jurusan dan Program Studi, termasuk Pembimbing
Praktek Lapangan (Clinical Instructur atau CI) yang bertanggungjawab dalam urusan
administrasi dan teknis pelaksanaan Praktik dan dituangkan dalam Surat Keputusan
Direktur Politeknik Kesehatan Mataram.
b. Pelaksanaan Kegiatan PKL
Dalam melaksanakan kegiatan PKL, diperlukan persiapan administrasi dengan rincian
sebagai berikut:
1) Persiapan meliputi:
a) Penetapan Lahan Praktik oleh Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Kemenkes
Mataram.
b) Penyusanan Pedoman teknis PKL.
c) Pengurusan MOU/Perijinan dengan instansi terkait (Rumah Sakit), Penetapan
SK Panitia, Instruktur klinik dan Supervisor.
5
2). Pengorganisasian:
Susunan panitia terdiri dari unsur-unsur sebagai berikut:
DIREKTUR
PUDIR I
KETUA
JURUSAN GIZI
Kaprodi Sarjana Terapan Gizi &

Dietetika / Koordinator Akademik
Koordinator
Gizi Insitusi
Clinical Instructure Supervisor
Kelompok Mahasiswa
3). Pelaksanaan meliputi: Pembekalan dan pelaksanaan PKL
2. Perizinan
Dalam mengurus perizinan diperlukan surat permohonan yang dikeluarkan oleh

Direktur Politeknik Kesehatan Mataram dilengkapi dengan pedoman PKL dan bila telah
ada kerjasama antara lahan Praktik dengan Politeknik dilampirkan Perjanjian Kerjasama.
Pelaksanaan perijinan dilakukan dengan cara permohonan ijin dari Poltekkes
Kemenkes Mataram ke Instansi yang dituju. Setelah memperoleh ijin maka akan
dilakukan pembicaraan lanjutan tentang teknis pelaksanaannya.
3. Supervisor
Supervisor PKL adalah Dosen Jurusan Gizi yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur.
6
Peran Supervisor:
a. Mengkomunikasikan dengan instruktur lahan mengenai pedoman PKL yang akan
digunakan.
b. Melakukan supervisi dan menjembatani/klarifikasi permasalahan yang ada serta
mencari pemecahan masalah.
c. Memberikan laporan hasil supervisi kepada koordinator PKL.
d. Menghadiri presentasi mahasiswa.
e. Bersama-sama instruktur lapangan memberikan penilaian.
1. Instruktur Lapangan
Kegiatan Praktik Kerja Lapangan dibimbing oleh Instuktur lapangan yaitu
Praktisi Gizi yang memiliki kemampuan implementasi penyelenggaraan makanan
institusi di rumah sakit.
Tugas Instruktur Lapangan:
a. Memberikan orientasi kepada mahasiswa tentang kegiatan dan lokasi PKL.
b. Memberikan materi dan bimbingan dalam kegiatan PKL Sistem Penyelenggaraan
Makanan Institusi.
c. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk berdiskusi
d. Hadir dalam presentasi mahasiswa terkait dengan kegiatan PKL
e. Bertanggung jawab terhadap presensi mahasiswa PKL
f. Memberikan sanksi kepada mahasiswa sesuai dengan ketentuan.
g. Memberikan penilaian sebagai hasil evaluasi sesuai dengan format yang telah
ditentukan.
C. Lahan Praktik Lapangan dan Waktu Pelaksanaan
1. Kriteria lahan Praktik
PKL Sistem Penyelenggaraan Makanan Institusi (SPMI) pada tahun 2023
dilaksanakan di Rumah Sakit Tipe A/B/C
2. Waktu Pelaksanaan
Pelaksanaan PKL Bidang Penyelenggaraan Makanan Institusi :
Pelaksanaan praktik kerja lapangan (PKL) untuk Prodi Sarjana Terapan
Gizi dan Dietetika masing- masing dilaksanakan selama 170 menit x 4 SKS x 16
kali = 10.880 menit atau 2,83 jam x 4 SKS x 16 kali = 181,12 jam. Adapun
rinciannya sebagai berikut :
7
a. Alokasi di lahan praktik memerlukan waktu dengan perhitungan = 2,83 jam x 4

SKS x 14 kali = 158,48 jam : 7,5 jam = 21,13 hari = 21 hari (6 hari kerja).
Rincian pelaksanaan hari efektif di lahan praktik adalah 21 hari, dengan alokasi
sebagai berikut :
1) Selama 18 hari pelaksanaan PKL SPMI dilokasi Rumah Sakit
2) 1 (Satu) hari pada hari pertama dialokasikan untuk
penerimaan/penyerahan mahasiswa, pembukaan dan
orientasi/pengenalan RS lahan praktik.
3) 2 (Dua) hari pada minggu terakhir PKL mahasiswa disediakan waktu
untuk presentasi dan melakukan revisi laporan.
b. Alokasi di institusi Pendidikan memerlukan waktu dengan perhitungan = 2,83
jam x 4 SKS x 2 kali = 23 jam : 7,5 jam = 3 hari. Selama 3 hari mahasiswa akan
melakukan kegiatan pembekalan dengan materi terkait PKL.
D. Pembiayaan
1. Sumber Dana
Dana pelaksanaan PKL berasal dari anggaran DIPA Politeknik Kesehatan Mataram tahun
2023
2. Pengelolaan Dana
Dana PKL dikelola oleh Panitia Penyelenggara PKL Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan
Mataram sesuai dengan ketentuan pengelolaan keuangan yang berla
8
BAB III
PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN
SISTEM PENYELENGGARAAN MAKANAN INSTITUSI (SPMI)
A. Pembekalan
1. Metoda/Strategi
Metoda yang digunakan dalam pembekalan adalah ceramah dan diskusi, praktik, dan
metoda lain yang sesuai dengan kebutuhan kegiatan PKL Sistem Penyelenggaraan
Makanan Institusi.
2. Materi Pembekalan PKL

a. Penjelasan Pedoman PKL
b. Materi kajian dan Kompetensi yang harus dikuasai (Kompetensi utama dan pendukung
serta kegiatan operasionalnya).
c. Materi lain yang diperlukan sesuai dengan kebutuhan.
3. Tempat dan waktu pembekalan PKL
Pembekalan dilaksanakan di Kampus selama 3 hari . Adapun alokasi waktu adalah = 2,83
jam x 4 SKS x 2 kali = 23 jam : 7,5 jam = 3 hari.
4. Tata tertib mengikuti pembekalan PKL
Mahasiswa wajib hadir 100%
B. Pelaksanaan PKL SPMI
1. Lokasi
Adapun lahan praktek PKL SPMI adalah
No. Lokasi PKL
1. RSUD Provinsi NTB
2. RSUD Kota Mataram
3. RSI Siti Hajar Mataram
4. RSUD Sumbawa
5. RSUD Patuh Patut Patju, Gerung Lombok Barat
6. RSUD Manambai
7. RSUD Praya
8. RSUD Kabupaten Lombok Utara
9
3. Waktu dan Peserta PKL
a. Jadual pelaksanaan kegiatan PKL SPMI terbagi menjadi 2 (dua) gelombang

sebagai berikut :
Pelaksanaan PKL SPMI Waktu
Gelombang 1 23 Oktober – 15 November 2023
Gelombang 2 16 November – 9 Desember 2023
b. Jumlah Peserta PKL SPMI TA. 2023/2024 adalah sebanyak 76 mahasiswa, dengan
rincian pembagian rumah sakit sebagai berikut :
Jumlah Mahasiswa
No. Lokasi PKL Rumah Sakit Reguler Alih
Jenjang
1. RSUD Provinsi NTB 10 0
2. RSUD Kota Mataram 6 4
3. RSI Siti Hajar Mataram 6 4
4. RSUD Sumbawa 8 0
5. RSUD Patuh Patut Patju, Gerung Lombok 6 4
Barat
6. RSUD Manambai 7 1
7. RSUD Praya 5 5
8. RSUD Kabupaten Lombok Utara 10 0
Total Mahasiswa 58 18
4.Tata Tertib PKL

Tata tertib selama menjalankan Praktik Kerja Lapangan SPMI dibagi menjadi dua, yaitu
ketentuan umum dan ketentuan khusus.
1. Ketentuan Umum
a. Selama melaksanakan praktik kerja lapangan setiap peserta didik harus datang tepat
pada waktu sesuai jadwal yang telah ditetapkan dan mengisi buku presensi yang
sudah disediakan.
b. Tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktik tanpa ijin
pembimbing/instruktur praktik.
c. Mahasiswa wajib mengikuti semua kegiatan di lokasi PKL.
d. Apabila selama kegiatan PKL mahasiswa sakit, harus ada surat keterangan sakit
dari dokter dan wajib mengikuti PKL susulan dengan pengaturan waktu oleh
instruktur lapangan.
e. Mengikuti peraturan yang telah ditetapkan oleh institusi tempat kegiatan PKL.
10
f. Selalu menjaga nama baik institusi dan korps tenaga gizi terhadap masyarakat
setempat maupun masyarakat umum.
2. Ketentuan Khusus :
a. Busana dan Tata Rias
1. Baju Seragam
Selama menjalankan praktik diwajibkan mengenakan baju seragam putih-putih dan
jas almamater.
2. Model baju wanita dengan potongan sederhana, lengan pendek dan panjang rok 5
cm dibawah lutut. Bagi yang memakai jilbab warna jilbab putih dengan lis biru.
Sedangkan kemeja pria berlengan pendek dan memakai kaos singlet putih dan ikat
pinggang.
3. Sepatu.
Diwajibkan memakai sepatu berhak rendah bersol karet, berwarna hitam, dan
berkaos kaki .
4. Tanda Pengenal.
Diwajibkan menggunakan nama di dada sebelah kanan dan lambang Jurusan di
dada sebelah kiri, serta bila diperlukan memakai tanda pengenal instansi tempat
PKL.
5. Rias muka dan rambut.
Tata rias muka dan rambut harus sederhana dan sopan, hindari warna yang
mencolok, rambut disisir rapi, dipotong pendek atau disanggul. Bagi yang memakai
jilbab tidak melebihi baju.
6. Kuku.
Kuku dipotong pendek dan selalu bersih, dan tidak dibenarkan memakai kuteks
dengan alasan apapun.
7. Perhiasan.
Selama praktek kerja lapangan baik pria maupun wanita tidak diperkenankan
memakai perhiasan kalung, hiasan rambut, anting-anting, cincin. Bila ada ketentuan
khusus dari institusi, maka tata tertib ini akan disesuaikan.
8. Protokol Kesehatan
Selama praktek kerja lapangan wajib mentaati penerapan protokol kesehatan :
memakai masker medis, mencuci tangan dengan sabun pada air mengalir
(menggunakan hand sanitiser), menjaga jarak, dan menghindari kerumunan
11
b. Tingkah Laku
Selama praktik tingkah laku peserta didik merupakan salah satu aspek yang dinilai.
Peserta didik harus berlaku sopan dan ramah kepada semua orang, serta harus
memperhatikan etika profesi gizi.
1. Pembicaraan.
Selama menjalankan praktek pembicaraan pribadi hendaknya dibatasi. Pendapat
pribadi mengenai anggota staf dan bagian lain hendaknya dihindari. Penerimaan
tamu-tamu dari luar selama praktek/dinas tidak diperbolehkan.
2. Makan hanya diperkenankan pada jam istirahat, sedangkan minum dapat dilakukan
sesaat tanpa mengganggu pelaksanaan waktu praktek/dinas.
3. Lain – Lain
a. Istirahat : waktu istirahat akan ditentukan oleh Instruktur praktik lahan.
b. Perlengkapan : perlengkapan lain yang harus disiapkan sendiri sesuai peraturan
yang berlaku pada institusi tempat praktik.
c. Diwajibkan menandatangani buku presensi (datang dan pulang) yang telah
disediakan oleh Instruktur praktek. Tidak hadir praktik hanya dibenarkan
apabila ada surat keterangan dokter.
d. Penggunaan telepon genggam dibatasi (tidak mengganggu kegiatan PKL)
12
C.Kompetensi, Kegiatan dan Target Luaran

WAKTU
NO UNIT KOMPETENSI KEGIATAN & TARGET LUARAN
TEMPAT
PELAK
SANAAN
1 Mengawasi sumber daya 1. Memahami Visi, Misi dan Sekretariat Pemahaman dan
dalam unit pelayanan tujuan Instalasi gizi (2 hari) terdokumentasi : Visi,
gizi meliputi keuangan, 2. Konsep manajemen untuk Misi, Tujuan,
sumber daya manusia, perekrutan, pengelplaan Keuangan, Konsep
sarana prasarana dan tenaga kerja, pemasaran, manajemen perekrutan,
pelayanan gizi. pembiayaan (perencanaan, pengelolaan tenaga
pengawasan, pembinaan dan kerja, pemasaran,
pengembangan SDM), pembiayaan
menghitung kebutuhan (perencanaan,
tenaga berdasarkan pembinaan,
kuantitas, kualifikasi pengawasan, &
3. Mendiskripsikan tupoksi pengembangan SDM
SDM pada PMI
4. Mengidentifikasi kebutuhan
dan pemeliharaan sarana
prasarana pada PMI
5. Mengidentifikasi denah
dapur, tata letak peralatan
dapur, arus kerja
6. Membuat usulan tata letak
dapur baru
2 Menetapkan standar 1. Menetapkan menetapkan Sekretariat Pemahaman dan
makanan dan standar makanan, jumlah terdokumentasi: standar
menginterpretasikan produksi, persiapan, makanan, jumlah
komposisi gizi dalam produksi dan pengawasan produksi, persiapan,
makanan makanan produksi dan
2 Menghitung komposisi zat pengawasan makanan,
gizi dalam makanan perhitungan komposisi
zat gizi makanan.
3 Mengawasi 1. Mengkaji jenis, fungsi, Bagian Pemahaman dan
penerjemahan kebutuhan struktur menu dan factor- Perencanaan teridentifikasi :jenis zat
gizi kedalam bentuk faktor yang mempengaruhi (2 hari) gizi yang dibutuhkan
menu pada kelompok perencanaan menu pasien, perencanaan &
sasaran 2. Menetapkan prosedur penilaian menu, dan
perencanaan dan penilaian tersusun menu
menu
3. Mengenal menyusun
menu dan memproduksi
dari berbagai jenis
makanan/kulinari dari
berbagai budaya di
Indonesia
4. Menetapkan biaya
5. menu makanan dengan
mempertimbangkan
tingkat pendapatan
konsumen/klien
4 Berpartisipasi dalam 1. Menyelesaikan tugas Bag. Pemahaman dan

penetapan biaya menyusun biaya pelayanan Perencanaan tedokumentasinya:
13
pelayanan gizi gizi untuk penyelenggaraan penyusunan biaya

makanan antara lain : pelayanan gizi untuk
2. Unit cost makan untuk penyelenggaraan
berbagai kelas makanan dan kegiatan
pelayanan/perawatan manajerial, analisis
3. Indeks Indeks biaya lain biaya, ketenagaan,
yang sesuai (overhead sarana & prasarana, dll:
cost, labour cost, biaya target konsumen (jml,
lainnya, biaya tipe, BOR), unit cost
pemeriksaan mutu makan untuk berbagai
makanan dan cost benefit) kelas, indeks biaya lain
4. Menghitung harga jual (overhead cost, labour
makanan cost, food cost, benefit
5. Melakukan analisis biaya cost, dll)
makanan
5 Mengawasi 1. Mengkaji system Unit Produksi Pemahaman dan
penyelenggaraan perencanaan (9 hari) dihasilkan: laporan
makanan dengan penyelengaraan makanan kajian sistem
menggunakan untuk konsumen dalam penyelenggaraan
pendekatan sistem jumlah besar makanan institusi, alur
2. Alur kerja/ diagram alir kerja, diagram alir
proses persiapan produksi proses mulai dari
dan penyajian makanan persiapa, produksi,
3. Mengkaji system penyajian, distribusi,
pengolaham dalam monitoring, evaluasi,
penyelenggaraan makanan dll
untuk konsumen dalam
jumlah besar
4. Mengkaji system distribusi
dan pelayanan dalam
penyelenggaraan makanan
jumlah besar
5. Mengkaji system
monitoring/evaluasi dalam
jumlah besar
6 Mengawasi 1. Melakukan analisa situasi Unit Produksi Pemahaman dan
pengembangan dan atau klien/pasien/kelompok terdokumentasi: analisis
modifikasi resep/formula klien yang membutuhkan situasi pasien yang
untuk individu/kelompok modifikasi resep/formula membutuhkan
dan volume produksi 2. Melakukan modifikasi modifikasi menu,
makanan resep/formula dalam dihasilkan modifikasi
jumlah, bahan makanan & menu berdasarkan
bentuk makanan kebutuhan pasien
3. Melakukan modifikasi
resep makanan/formula
sesuai kebutuhan gizi/diet
klien individu/kelompok
14
7 Mengawasi penilain uji Melakukan uji organoleptic : Unit Produksi Pemahaman prosedur
citarasa/uji organoleptic - Pengembangan formulir uji uji organoleptic dan
makanan citarasa terlaksana uji
- Persiapan waktu, klien, organoleptic dan
sarana prasarana yang terdokumentasi dengan
dibutuhkan untuk baik
pelaksanaan uji citarasa
- Pelaksanaan uji citarasa
- Pengolahan data uji
citarasa
8 Mengawasi masalah 1. Mengevaluasi penerapan Unit Produksi Pemahaman dan
keamanan dan sanitasi hygiene sanitasi dengan terdokumentasi laporan
dalam penyelenggaraan form penilaian kelayakan pengelolaan keamanan
makanan (industry fisik untuk HS makanan pangan: GMP, SOP,
pangan) jasaboga berdasarkan SSOP, HACCP, dll
kepmenkes no 1096/2011
(lihat lampiran)
2. Mengamati keamanan
makanan produk masakan
dengan menggunakan
hazard analysis critical
control point (HACCP)
9 Mengawasi pendidikan 1. Menerapkan pengetahuan- Bagian Diklat Tersusun, terlaksana,
dan pelatihan pengetahuan kesehatan (1hari) dan terdokumentasi
gizi/kesehatan untuk dalam penyusunan proposal Diklat untuk tenaga
kelompok sasaran 2. Melaksanakan pendidikan kerja
tertentu dan latihan sesuai dengan
proposal
3. Melakukan evaluasi dalam
penyelenggaraan diklat
10 Melaksanakan kegiatan 1. Melaksanakan kegiatan gizi Semua bagian Pemahaman dan
gizi secara professional sesuai Standar Pelayanan terlaksananya standar
Gizi pelayanan gizi,
2. Menerapkan Etika dalam penerapan etika, norma,
proses Asuhan Gizi dan nilai, serta
terstandar penguasaan teknologi
3. Menerapkan Kode Etik dan sistem rujukan
Profesi Gizi terkait pelayanan gizi
4. Mengikuti Norma, Nilai dan
Etika
5. Menggunakan teknologi
sistem rujukan
11 Mengaplikasikan 1. Melaksanakan penelitian 2 hari Pemahaman dan
penelitian terapan pada terapan dalam tugas pelaksanaan penelitian
tugas pelayanan gizi di pelayanan gizi terapan dalam bidang
rumah sakit 2. Menggunakan hasil-hasil gizi
penelitian dalam analisis
tugas-tugas pelayanan gizi
12 Penyelesaian Laporan 1. Penyusunan laporan akhir 2 hari Tersusunnya laporan
PKL SPMI di Rumah
Sakit.
15
BAB IV
EVALUASI
Evaluasi PKL ditujukan untuk menilai kemampuan peserta didik dalam menerapkan teori
dan praktek yang berkaitan dengan kompetensi Sarjana Terapan Gizi. Pelaksanaan evaluasi
diuraikan dalam beberapa bahasan, yaitu; Metode, Komponen, Prosentase Komponen, Instrumen,
Kriteria Kelulusan, Evaluator, Sistematika Pelaporan.
A. Metode Evaluasi Secara Umum

Metode evaluasi didasarkan pada karaktersitik kompetensi yang dinilai (elemen dan kriteria
unjuk kerja). Metode penilaian tersebut dapat dilakukan dalam bentuk :
1. Evaluasi tertulis adalah penilaian yang dilaksanakan dengan mengutamakan pada
jawaban peserta didik secara tertulis. Jawaban peserta didik dapat berupa pilihan, isian
atau uraian jawaban. Evaluasi tertulis didasarkan pada Kompetensi, Elemen Kompetensi
yang harus dikuasasi oleh peserta didik.
2. Evaluasi lisan, yaitu memberikan sejumlah pertanyaan lisan yang disusun berdasarkan
Kompetensi, Elemen Kompetensi yang harus dikuasasi oleh peserta didik. Tes lisan dapat
dilakukan dengan cara bertanya, wawancara, presentasi.
3. Evaluasi praktek langsung / observasi, yaitu peserta melakukan praktik SPMI dinilai
langsung oleh Instruktur lapangan.
16
BAB V
PENUTUP
Terlaksananya PKL SPMI bagi mahasiswa Program Studi Sarjana Terapan Gizi dan
Dietetika, diharapkan dapat memberikan bekal dalam mencapai kompetensi Sarjana Terapan
Gizi. Sekaitan dengan itu, maka buku pedoman ini harus dijadikan acuan dalam pelaksanaannya,
sehingga lulusan Politeknik Kesehatan Mataram Jurusan Gizi mempunyai Standar Kompetensi
yang sama.
Pedoman ini perlu dilakukan evaluasi sesuai dengan kebutuhan dan perkembangan
IPTEK di bidang gizi.
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Peraturan Menteri Republik Indonesia N0. 26 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan

Pekerjaan dan Praktek Tenaga Gizi
2. Pedoman Implementasi Kurikulum Pendidikan Diploma III Gizi –Pedoman Praktik
Lapangan Pendidikan Diploma III Gizi tahun 2013 (Pusdiklatnakes Badan PPSDM
Kesehatan Kementeriaan Kesehatan RI.
3. Keputusan Kepala Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia
Kesehatan Nomor : HK. 03.03.1.00810 tentang Kurikulum Pendidikan D-III Gizi Tahun
2008
4. Pedoman Penyusunan Kurikulum Pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan
RI Badan PPSDM Kesehatan Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan 2009.
5. Kurikulum Inti Pendidikan Diploma IV Gizi. Pusat Pendidikan SDM Kesehatan 2016
18
LAMPIRAN
1. Buku Cacatan Harian Mahasiswa
2. Format Laporan PKL
3. Format Penilaian
4. Format Laporan Pengembangan dan Modifikasi resep/makanan formula
5. Formulir Uji Kelaikan Fisik untuk Higiene Sanitasi Jasaboga
6. Formulir yang diperlukan untuk observasi selama PKL
7. Daftar Nama Peserta PKL SPMI
19
Lampiran 1. BUKU KERJA HARIAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN

BUKU KERJA HARIAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN

Logo Institusi
Pendidikan
NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………
NIM : ……………………………………………………
NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN

TAHUN
BUKU KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
20
Petunjuk Pengisian:
1. Kolom 1 berisi nomor kode kompetensi

2. Kolom 2 berisi unit kompetensi
3. Kolom 3 berisi kegiatan yang harus dilakukan mahasiswa
4. Kolom 4 diisi oleh pembimbing setelah mahasiswa selesai melakukan
kegiatan
Ketercapaian Mahasiswa:
a. KT = Kurang terpenuhi (< 60% penguasaan materi)
b. CT = Cukup terpenuhi (60 – 75% penguasaan materi)
c. T = Terpenuhi (> 75% penguasaan materi)
d. Tidak = Tidak melakukan kegiatan
e. Apabila pelaksanaan pada tingkat KT (Kurang Terpenuhi), maka mahasiswa
harus meningkatkan ketercapaian penguasaan materi, dan jika mahasiswa
tidak melakukan kegiatan, jelaskan alasannya pada kolom 7 (kolom
Keterangan)
5. Kolom 5 diisi oleh mahasiswa berupa keterangan tentang tanggal, waktu/jam

dilakukannya kegiatan tersebut.
6. Kolom 6 diisi oleh instruktur setelah melakukan validasi pencapaian dan
memberikan paraf apabila telah sesuai
7. Kolom 7 diisi oleh instruktur dengan hal-hal sebagai berikut:
a. Perbaikan tingkat pencapaian materi setelah remedial
b. Hal-hal lain yang dianggap perlu
21
Tanggal
Paraf
Unit Kompetensi Pelaksanaan Jam
Kegiatan Hasil Kegiatan Pembimbing
pelaksanaan
KT CT T TDK
1. 1. Mengawasi sumber 1.Memahami Visi, Misi dan

daya dalam unit tujuan Instalasi gizi
pelayanan gizi 2. Konsep manajemen untuk
meliputi keuangan, perekrutan, pengelplaan
sumber daya tenaga kerja, pemasaran,
manusia, sarana pembiayaan (perencanaan,
prasarana dan pengawasan, pembinaan dan
pelayanan gizi. pengembangan SDM),
menghitung kebutuhan tenaga
berdasarkan kuantitas,
kualifikasi
3. Mendiskripsikan tupoksi
SDM pada PMI
4. Mengidentifikasi kebutuhan
dan pemeliharaan sarana
prasarana pada PMI
5. Mengidentifikasi denah
dapur, tata letak peralatan
dapur, arus kerja
6. Membuat usulan tata letak
dapur baru
2. Menetapkan 1. Menetapkan menetapkan
standar makanan standar makanan, jumlah
dan produksi, persiapan, produksi
menginterpretasika dan pengawasan makanan
n komposisi gizi 2. Menghitung komposisi zat
dalam makanan gizi dalam makanan
3. Mengawasi 1. Mengkaji jenis, fungsi,
penerjemahan struktur menu dan faktor-
kebutuhan gizi faktor yang mempengaruhi
kedalam bentuk perencanaan menu
menu pada 1. Menetapkan prosedur
22
kelompok sasaran perencanaan dan penilaian

menu
2. Mengenal menyusun menu
dan memproduksi dari
berbagai jenis
makanan/kulinari dari
berbagai budaya di
Indonesia
3. Menetapkan biaya menu
makanan dengan
mempertimbangkan tingkat
pendapatan konsumen/klien
2. Berpartisipasi dalam 1. Menyelesaikan tugas
penetapan biaya menyusun biaya pelayanan
pelayanan gizi gizi untuk penyelenggaraan
makanan antara lain :
2. Unit cost makan untuk
berbagai kelas
pelayanan/perawatan
3. Indeks Indeks biaya lain
yang sesuai (overhead cost,
labour cost, biaya lainnya,
biaya pemeriksaan mutu
makanan dan cost benefit)
4. Menghitung harga jual
makanan
5. Menganalisis biaya makanan
3. Mengawasi 1. Mengkaji system
penyelenggaraan perencanaan penyelengaraan
makanan dengan makanan untuk konsumen
menggunakan dalam jumlah besar
pendekatan 2. Alur kerja/ diagram alir
system proses persiapan produksi
dan penyajian makanan
3. Mengkaji system pengolaham
23
dalam penyelenggaraan
makanan untuk konsumen
dalam jumlah besar
4. Mengkaji system distribusi
dan pelayanan dalam
jumlah besar
5. Mengkaji system
monitoring/evaluasi dalam
jumlah besar
6. Mengawasi 1. Melakukan analisa situasi
pengembangan klien/pasien/kelompok klien
dan atau yang membutuhkan
modifikasi modifikasi resep/formula
resep/formula 2. Melakukan modifikasi
untuk individu/ resep/formula dalam jumlah,
kelompok dan bahan makanan & bentuk
volume produksi makanan
makanan 3. Melakukan modifikasi resep
makanan/formula sesuai
kebutuhan gizi/diet klien
individu/kelompok
4. Mengawasi 1. Melakukan uji organoleptik :
penilain uji - Pengembangan formulir uji
citarasa/uji citarasa
organoleptic - Persiapan waktu, klien,
makanan sarana prasarana yang
dibutuhkan untuk
pelaksanaan uji citarasa
- Pengolahan data uji citarasa
24
5. Mengawasi 1. Mengevaluasi penerapan

masalah hygiene sanitasi dengan form
keamanan dan penilaian kelayakan fisik
sanitasi dalam untuk HS makanan jasaboga
penyelenggaraan berdasarkan kepmenkes no
makanan (industry 1096/2011 (lihat lampiran).
pangan) 2. Mengamati keamanan
makanan produk masakan
dengan menggunakan hazard
analysis critical control point
(HACCP)
3. Mengawasi 1. Menerapkan pengetahuan- -
pendidikan dan pengetahuan kesehatan dalam
pelatihan penyusunan proposal
gizi/kesehatan 2. Melaksanakan pendidikan dan
untuk kelompok latihan sesuai dengan
sasaran tertentu proposal
3. Melakukan evaluasi dalam
penyelenggaraan diklat
4. Melaksanakan 1. Melaksanakan kegiatan gizi
kegiatan gizi secara sesuai Standar Pelayanan
professional Gizi
2. Menerapkan Etika dalam
proses Asuhan Gizi
terstandar
3. Menerapkan Kode Etik
Profesi Gizi
4. Mengikuti Norma, Nilai dan
Etika
5. Menggunakan teknologi
1. Sistem rujukan
5. Mengaplikasikan 1. Melaksanakan penelitian
penelitian terapan terapan dalam tugas
pada tugas pelayanan gizi
pelayanan gizi di
25
rumah sakit 2. Menggunakan hasil-hasil

penelitian dalam analisis
tugas-tugas pelayanan gizi
26
LAMPIRAN 2. FORMAT LAPORAN PKL SPMI
Lembar Persetujuan
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan (Umum dan Khusus)
C. Waktu dan Tempat
D. Manfaat
E. Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB II. Hasil Dan Pembahasan Penyelenggaraan Makanan RS

A. Perencanaan Biaya Pelayanan Gizi
B. Menu dan standar Makanan
C. Ketenagaan
D. Produksi makanan (Pengadaan sampai distribusi)
E. Dapur, Kelaikan Hygiene Sanitasi
F. Pengawasan Mutu dan lain-lain
BAB III. Simpulan dan Saran

A. Simpulan
B. Saran
Lampiran
1. POA
2. Tugas 1 Ketenagaan
3. Tugas 2 Perencanaan
4. Tugas 3 Siklus menu dan sandar makanan
5. Tugas 4 Dapur (tata letak, alur kerja dan peralatan dapur
Uji Kelaikan hygiene Sanitasi Penyelenggaraan Makanan RS
6. Tugas 5 Pengawasan mutu, kegiatan pengelolaan, keamanan pangan
7. Penelitian sederhana
27
Lampiran 3. FORMULIR UJI KELAYAKAN FISIK UNTUK HYGIENE

SANITASI MAKANAN JASA BOGA (PERMENKES RI, NOMOR:
1096/Menkes/PER/VI/2011)
Lokasi PKL : ___________________________________

Penilai:
Petunjuk:
1. Formulir ini digunakan untuk melakukan uji kelaikan atau penilaian jasaboga
untuk mendapatkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Jasaboga.
2. Digunakan di lapangan dengan cara mengisi nilai pada kolom “X” dengan
angka maksimum sebagaimana terdapat dalam kolom bobot. Nilai yang
diberikan adalah angka satuan (bulat), untuk memudahkan penjumlahan dan
memperkecil kesalahan.
Contoh :
No.1. Dalam kolom bobot tertulis 1, artinya nilai yang dapat diberikan adalah
0 dan 1
No.2. Kolom bobot tertulis 5, artinya nilai yang dapat diberikan adalah 0, 1, 2,
3, 4, dan 5.
No.3. Kolom bobot tertulis 3, artinya nilai yang dapat diberikan adalah 0, 1, 2,
dan 3.
3. Setiap uraian pemeriksaan (item) telah mempunyai bobot nilai masing-masing,
yaitu nilai terkecil 1 (satu) dan nilai tertinggi 5 (lima).
4. Dasar pemberian bobot nilai berdasarkan titik rawan (kritis) dalam
menimbulkan kemungkinan kerusakan makanan (reference : Ben Fredman).
5. Formulir ini berlaku untuk semua golongan jasaboga, dengan catatan setiap
golongan mempunyai batas penilaian sebagai berikut :
Golongan A1 sampai dengan nomor 28 dengan nilai bobot : 70.
Golongan B sampai dengan nomor 40 dengan nilai bobot : 92.
Golongan C sampai dengan nomor 44 dengan nilai bobot : 100.
6. Nilai dari hasil penjumlahan uraian yang telah memenuhi syarat, menentukan
terhadap dipenuhi tidaknya persyaratan secara keseluruhan, dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Untuk golongan A1 : minimal mencapai 65, atau 65/70 = 93%.
b. Untuk golongan A2 : minimal mencapai 70, atau 71/74 = 94,5%.
c. Untuk golongan A3 : minimal mencapai 74, atau 75/83 = 92,5%.
d. Untuk golongan B : minimal mencapai 83, atau 84/92 = 90,2%.
e. Untuk golongan C : minimal mencapai 92, atau 92/100 = 92 %.
28
Nama Pemeriksa :............................. Tanggal Penilaian:.............
URAIAN
NO BOBOT Skor
LOKASI, BANGUNAN, FASILITAS
1. Halaman bersih, rapi, kering dan berjarak sedikitnya 500 1
meter dari sarang lalat/tempat pembuangan sampah, serta
tidak tercium bau busuk atau tidak sedap yang berasal
dari sumber pencemaran
2. Konstruksi bangunan kuat, aman, terpelihara, bersih dan 1
bebas dari barang-barang yang tidak berguna atau barang
sisa
3. Lantai rapat air, kering, terpelihara dan mudah 1
dibersihkan
4. Dinding, langit-langit dan perelengkapannya dibuat 1
dengan baik, terpelihara dan bebas dari debu
5. Bagian dinding yang kena percikan air dilapisi bahan 1
kedap air setinggi 2 (dua) meter
6. Pintu dan jendela dibuat dengan baik dan kuat.Pintu 1
dibuat menutup sendiri, membuka kedua arah dan
dipasang alat penangkap lalat dan bau-bauan. Pintu dapur
yang berhubungan keluar membuka ke arah luar
PENCAHAYAAN
7. Pencahayaan sesuai dengan kebutuhan dan tidak 1
menimbulkan bayangan. Kuat cahaya sedikitnya 10 fc
pada bidang kerja
PENGHAWAAN
8. Ruangan kerja maupun peralatan dilengkapi ventilasi 1
yang baik sehingga diperoleh kenyamanan dan sirkulasi
udara
SUMBER AIR BERSIH
9. Sumber air bersih yang aman, jumlahnya cukup dan air 5
bertekanan
AIR KOTOR
10. Pembuangan air kotor dari dapur, kamar mandi, WC dan 1
air hujan lancar, bak dan kering sekitar
FASILITAS CUCI TANGAN DAN TOILET
11. Jumlah cukup, nyaman dipakai dan mudah dibersihkan 3
PEMBUANGAN SAMPAH
12. Tersedia bak/tong sampah yang cukup untuk menampung 2
sampah, dibuat anti lalat, tikus dan dilapisi kantong
plastik yang selalu diangkat setiap kali penuh
RUANG PENGOLAHAN MAKANAN
13. Tersedia lantai yang cukup untuk pekerja pada bangunan 1
yang terpisah dari tempat tidur atau tempat mencuci
pakaian
14. Keadaan ruangan bersih dari barang yang tidak berguna. 1
Barang tersebut disimpan rapi di gudang
KARYAWAN
15. Semua karyawan yang bekerja bebas dari penyakit 5
29
infeksi, penyakit kulit, bisul, luka terbuka dan infeksi

saluran pernafasan atas (ISPA)
16. Tangan selalu dicuci bersih, kuku dipotong pendek, bebas 5
kosmetik, dan perilaku yang hygienis
17. Pakaian kerja, dalam keadaan bersih, rambut pendek dan 1
tubuh bebas dari perhiasan
MAKANAN
18. Sumbernya, keutuhan dan tidak rusak 5
19. Bahan yang terolah dalam wadah/kemasan asli, terdaftar,
berlabel dan tidak kedaluwarsa
PERLINDUNGAN MAKANAN
20. Penangan makanan yang potensi berbahaya pada suhu, 5
cara dan waktu yang memadai selama penyimpanan,
peracikan, persiapan, penyajian dan pengangkutan
makanan serta melunakkan makanan beku sebelum
dimasak (thawing)
21. Penangan makanan yang potensial berbahaya karena tidak 4
ditutup atau disajikan ulang
PERALATAN MAKAN DAN MASAK
22. Perlindungan terhadap peralatan makan dan masak dalam 2
cara pembersihan, penyimpanan, penggunaan dan
pemeliharaan
23. Alat makan dan masak yang sekali pakai tidak dipakai 2
ulang
24. Proses pencucian melalui tahapan mulai dari pembersihan 5
sisa makanan, perendaman, pencucian dan pembilasan
25. Bahan racun/pestisida disimpan tersendiri di tempat yang 5
aman terlindung, menggunakan label/tanda yang jelas
untuk digunakn
26. Perlindungan terhadap serangga, tikus, hewan peliharaan 4
dan hewan pengganggu lainnya
JUMLAH 65
KHUSUS GOLONGAN A.1.
27 Ruang pengolahan makanan tidak dipakai sebagai ruang 1
tidur
28 Tersedia 1 buah lemari es 4
JUMLAH 70
KHUSUS GOLONGAN A.2.
29 Pengeluaran asap dapur dilengkapi dengan alat 1
pembuangan asap
30 Fasilitas pencucian dilengkapi dengan 3 bak pencuci 2
31 Tersedia kamar ganti pakaian dan dilengkapi dengan 1
penyimpanan pakaian/loker
JUMLAH
KHUSUS GOLONGAN A.3. 74
32 Saluran pembuangan limbah dapur dilengkapi dengan 1
grease trap (penangkap lemak)
33 Tempat memasak terpisah secara jelas dengan tempat 1
penyajian makanan matang
30
34 Lemari penyimpanan dingin dengan suhu -5˚C dilengkapi 4

dengan termometer pengontrol
35 Tersedia kendaraan pengangkut makanan yang khusus 3
JUMLAH 83
KHUSUS GOLONGAN B
36 Sudut lantai dan dinding konus 1
37 Tersedia ruang belajar 1
38 Alat pembuangan asap dilengkapi filter 1
39 Dilengkapi saluran air panas untuk pencucian 2
40 Lemari pendingin dapat mencapai suhu -10˚C 4
JUMLAH 92
31
LAMPIRAN 4. FORMAT LAPORAN PENGEMBANGAN MENU/FORMULA
PENGEMBANGAN MENU/FORMULA
PKL BIDANG PENYELENGGARAAN MAKANAN INSTITUSI
- HALAMAN JUDUL
- HALAMAN PERSETUJUAN
- KATA PENGANTAR
- DAFTAR ISI
- DAFTAR GAMBAR
- DAFTAR TABEL
- DAFTAR ..............
I. PENDAHULUAN
a. Latar Belakang Pengembangan Menu/Formula, Berdasarkan Evaluasi
Terhadap Menu yang telah ada
b. Tujuan Pengembangan Menu/Formula
c. Manfaat Pengmbangan Menu/Formula
II. METODE PENGEMBANGAN MENU/FORMULA

a. Bahan dan Alat yang Diperlukan
b. Cara Pengolahan
c. Cara Penyajian
d. Analisis Nilai Gizi
e. Analisis Biaya
f. Standar-standar yang digunakan (standar porsi, standar resep, standar
bumbu, standar spesifikasi bahan)
g. Uji Daya Terima
III. HASIL DAN PEMBAHASAN
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN :
Form-form yang terkait dengan standar, perhitungan, dll.
Dokumentasi kegiatan dan hasil pengembangan menu/formula
32
Lampiran 5. FORMAT LAPORAN PENERAPAN HACCP
PENERAPAN HAZARD ANALYSIS CRITICAL CONTROL POINTS (HACCP)

PKL SISTEM PENYELENGGARAAN MAKANAN INSTITUSI (SPMI)
COVER
HALAMN JUDUL
HALAMAN PERSETUJUAN
I. PENDAHULUAN
Latar Belakang dan Tujuan
II. METODE PELAKSANAAN

a. Bahan Pengamatan
b. Waktu Pelaksanaan
c. Prosedur Kerja
III. URAIAN TIM HACCP
IV. DESKRIPSI PRODUK
V. IDENTIFIKASI BAHAYA DAN CARA PENCEGAHAN
VI. BAHAN ALUR PROSES
VII. PENETAPAN CCP
VIII. MATRIK PENERAPAN HACCP
IX. KESIMPULAN DAN SARAN
LAMPIRAN :
Form-form yang digunakan
Dokumentasi hasil kegiatan
33
Contoh Tabel Analisis Bahaya
Analisis
Tahap Bahan Jenis Bahaya Sumber Resiko/Signifikan
Tindakan Pengendalian Justifikasi/tindakan pengendalian
Baku/Proses (F,K,B)* Bahaya
P* K* R*
Ket : * F = Fisik, K= Kimia, B= Biologis’

P = Peluang, K = Keparahan R= Resiko
34
Lampiran 6. Format Penetapan CCP
Bahan
Bahaya
Mentah/Tahap P1 P2 P3 P4 P5 P6 Kesimpulan
Potensial
Proses
Keterangan:
P1 Apakah bahan mentah mengandung bahaya sampai pada tingkat yang
berbahaya
P2 Apakah pengolahan/penanganan selanjutnya (termasuk cara penggunaan oleh
konsumen) dapat menghilangkan atau mengurangi bahaya sampai tingkat yang
aman?
P3 Apakah formulasi/komposisi atau struktur produk antara atau produk akhir
penting untuk mencegah meningkatnyabahaya sampai pada tingkat yang dapat
diterima
P4 Mungkinkah kontaminasi ulang terjadi? Mungkinkah bahaya akan meningkat?
P5 Apakah pengolahan/penanganan (termasuk penggunaan oleh konsumen) dapat
menghilangkan bahaya?
P6 Apakah tahap proses ditujukan untuk menghilangkan atau mengurangi bahaya
sampai batas aman?
35
Contoh Tabel Master Plan HACCP
TAHAPAN MONITORING
BATAS TINDAKA VERI DOKU
BAHAN SUMBER TINDAKAN A
JENIS BAHAYA RESIKO CCP LIMIT KAPA DIMA BAGAI N FIKAS MENTA
BAKU/ BAHAYA PENGENDALIAN P SIAPA
/CL N NA MANA KOREKSI I SI
PROSES A
36
Lampiran 7. FORMAT LAPORAN PENELITIAN TERAPAN
PENELITIAN TERAPAN
- COVER
- HALAMAN JUDUL
- KATA PENGANTAR
- DAFTAR ISI
- DAFTAR GAMBAR
- DAFTAR TABEL
- DAFTAR ..............
I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG + TINJAUAN PUSTAKA
B. TUJUAN (UMUM DAN KHUSUS)
C. MANFAAT
II. METODE PENELITIAN

A. SASARAN PENELITIAN
B. PROSEDUR KERJA
C. CARA PENGUMPULAN DATA
D. CARA PENGOLAHAN DAN ANALISIS DATA
III. HASIL DAN PEMBAHASAN
IV. KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN:
Form-form yang digunakan
Dokumentasi hasil kegiatan
37
Lampiran 8. FORMAT LAPORAN DIKLAT
PELAKSANAAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TENAGA KERJA

- COVER
- HALAMAN JUDUL
- KATA PENGANTAR
- DAFTAR ISI
- DAFTAR GAMBAR
- DAFTAR TABEL
- DAFTAR ..............
I. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan
II. MATERI DIKLAT
III. METODE PELAKSANAAN
1. Peserta/Sasaran diklat
2. Pelaksana
3. Sarana/Prasarana Diklat
4. Susunan/Jadual Kegiatan
5. Evaluasi Diklat
IV. HASIL DAN PEMBAHASAN
V. KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN:
Dokumentas Kegiatan
38
Lampiran: 9. Form Penilaian Kegiatan PKL SPMI (Bobot 70 %)
LOKASI PKL:
Petunjuk Penilaian : beri Salah Satu Angka Penilaian dengan rentang 2 – 4 dengan
kriteria
4 (80 – 100) = Sangat Baik, 3 (68 – 79) = Baik, 2 ( 56 – 67 ) = Cukup
Kompetensi Nilai Mahasiswa
1. Mengawasi sumberdaya dalam unit pelayanan 1 2 3 4 5
gizi meliputi : Keuangan, Sumber daya
Manusia, sarana Prasarana dan Pelayanan Gizi :
- Memahami Visi, Misi dan tujuan Instalasi
gizi
- Konsep manajemen
- Mendiskripsikan tupoksi SDM pada PMI
- Mengidentifikasi kebutuhan dan
pemeliharaan sarana prasarana pada PMI
- Mengidentifikasi denah dapur, tata letak
peralatan dapur, arus kerja
- Membuat usulan tata letak dapur baru
2. Menetapkan standar makanan dan
menginterpretasikan komposisi gizi dalam
makanan :
- Menetapkan menetapkan standar makanan,
jumlah produksi, persiapan, produksi dan
pengawasan makanan.
- Menghitung komposisi zat gizi dalam
makanan
3. Mengawasi penerjemahan kebutuhan gizi
kedalam bentuk menu pada kelompok sarasan
- Mengkaji jenis, fungsi, struktur menu dan
factor-faktor yang mempengaruhi
perencanaan menu
- Menetapkan prosedur perencanaan dan
penilaian menu
- Mengenal menyusun menu dan
memproduksi dari berbagai jenis
makanan/kulinari dari berbagai budaya di
Indonesia
- Menetapkan biaya menu makanan dengan
mempertimbangkan tingkat pendapatan
konsumen/klien
4. Berpartisipasi dalam penetapan biaya pelayanan
gizi :
- Unit cost makan untuk berbagai kelas
pelayanan/perawatan
- Indeks Indeks biaya lain yang sesuai
(overhead cost, labour cost, biaya lainnya,
biaya pemeriksaan mutu makanan dan cost
benefit)
39
- Menghitung harga jual makanan Analisis

biaya makanan
5. Mengawasi penyelenggaraan makanan dengan
menggunakan pendekatan sistem :
- Mengkaji sistem perencanaan
penyelengaraan makanan untuk konsumen
dalam jumlah besar.
- Alur kerja/ diagram alir proses persiapan
produksi dan penyajian makanan
- Mengkaji sistem pengolaham dalam
penyelenggaraan makanan untuk konsumen
dalam jumlah besar
- Mengkaji sistem distribusi dan pelayanan
dalam penyelenggaraan makanan untuk
konsumen dalam jumlah besar
- Mengkaji sistem monitoring/evaluasi dalam
penyelenggaraan makanan untuk konsumen
dalam jumlah besar
6. Mengawasi pengembangan dan atau modifikasi
resep/formula untuk individu/kelompok dan
volume produksi makanan:
- Malakukan analisa situasi klien/pasien
/kelompok klien yang membutuhkan
modifikasi resep/formula
- Melakukan modifikasi resep/formula dalam
jumlah, bahan makanan & bentuk makanan
- Melakukan modifikasi resep makanan/
formula sesuai kebutuhan gizi/diet klien
individu/kelompok
7. Mengawasi penilaian uji citarasa/uji
organoleptik makanan :
- Pengembangan formulir uji citarasa
- Persiapan waktu, klien, sarana prasarana
yang dibutuhkan untuk pelaksanaan uji
citarasa
- Pengolahan data uji citarasa
8. Mengawasi masalah keamanan makanan dan
sanitasi dalam penyelenggaraan makanan/
catering :
- Mengevaluasi penerapan hygiene sanitasi
dengan form penilaian kelayakan fisik untuk
HS makanan jasaboga berdasarkan
kepmenkes no 1096/2011 (lihat lampiran)
- Mengamati keamanan makanan produk
masakan dengan menggunakan hazard
analysis critical control point (HACCP)
9. Mengawasi pendidikan dan pelatihan gizi/
kesehatan untuk kelompok sasaran tertentu :
- Menerapkan pengetahuan-pengetahuan
40
kesehatan dalam penyusunan proposal

- Melaksanakan pendidikan dan latihan sesuai
dengan proposal
- Melakukan evaluasi dalam penyelenggaraan
diklat
10. Melaksanakan kegiatan gizi secara professional:
- Melaksanakan kegiatan gizi sesuai Standar
Pelayanan Gizi
- Menerapkan Etika dalam proses Asuhan
Gizi terstandar
- Menerapkan Kode Etik Profesi Gizi
- Mengikuti Norma, Nilai dan Etika
- Menggunakan teknologi
- Sistem rujukan
11. Mengaplikasikan penelitian terapan pada tugas
pelayanan gizi :
- Melaksanakan penelitian terapan dalam
tugas pelayanan gizi
- Menggunakan hasil-hasil penelitian dalam
analisis tugas-tugas pelayanan gizi
Penilai,
(..................................)
Keterangan :
Nama mahasiswa :
1. ____________________________________
2. ____________________________________
3. ____________________________________
4. ____________________________________
5. ____________________________________
41
PENILAIAN SIKAP DAN PERILAKU (BOBOT 30%)

LOKASI PKL:
Petunjuk Penilaian : beri Salah Satu Angka Penilaian dengan rentang 2 – 4 dengan
kriteria :
4 (80 – 100) = Sangat Baik, 3 (68 – 79) = Baik, 2 ( 56 – 67 ) = Cukup
NILAI MAHASISWA
No INDIKATOR PENILAIAN
1 2 3 4 5
1 Disiplin (Tepat waktu, tepat janji dan mengikuti tata
tertib)
2 Ketelitian (dalam perhitungann, analisis, evaluasi,
tugas dari pembimbing dan menjaga kerahasiaan)
3 Kerjasama (dengan pasien, teman, pembimbing, tenaga
kesehatan lain, staf di lokasi
4 Kreatifitas dan inisiatif (dalam mengambil keputusan,
memberikan usulan dan saran/rekomendasi,
menyelesaikan tugas, laporan, masalah ddan lain-lain)
5 Tanggung jawab terhadap pekerjaan (kesungguhan
dalam menyelesaikan tugas kelompok atau individu,
tugas dari pembimbing dan menjaga kerahasiaan)
6 Sopan santun dan keramahan (sopan dan ramah dengan
pasien, instruktur, pengunjung RS dan tenaga
kesehatan lainnya)
7 Penampilan (dalam berpakaian, berbicara, berjalan,
berhias dan lain—lain
8 Kejujuran (dalam menyampaikan data, membuat
laporan, melaksanakan tugas, mengutip sumber pustaka
dan lain-lain)
JUMLAH NILAI
RATA-RATA NILAI = (JUMLAH NILAI : 8)
................................................., 2022
PENILAI
(............................................................)
Keterangan :
Nama Mahasiswa :
1. ___________________________________________
2. ___________________________________________
3. ___________________________________________
4. ___________________________________________
5. ___________________________________________
42
REKAPITULASI NILAI PKL

BIDANG PENYELENGGARAAN MAKANAN INSTITUSI (BPMI)
LOKASI PKL : .......................................................................................................

TANGGAL :........................................................................................................
SIKAP
NILAI
KETERAMPILAN DAN KET.
NAMA AKHIR
NO PERILAKU
MAHASISWA
BOBOT
BOBOT 70%
30%
1
.......................,..................
...........
PENILAI,
(........................................................)
KETERANGAN:
KRITERIA NILAI AKHIR (Angka & Huruf)
4 (80 – 100 ) = A
3 (68 – 79 ) = B
2 (56 – 67 ) = C
43
Lampiran 10. DAFTAR NAMA KELOMPOK PESERTA PKL SPMI

RSUD PROV. NTB RSUD Kota Mataram RSUD Gerung
Gelombang 1 (Reguler) Gelombang 1 (Alih jenjang) Gelombang 1 (Alih jenjang)
1. Desi Ratno Sabriyatin 1. Chairunnisa Rabiensela Prasetyo* 1. Baiq Hardiyanti*
2. Fania Ayu Lestari 2. Lutviatun Akhiriah 2. Dina Ayu Susilawati
3. Nova Erdina* 3. Ni Kadek Karsini 3. Juliana Febrianti
4. Octavia Rizki Mutiah 4. Norma Thursina Satria 4. Nurul Lasmini
5. Wiwik Oktorinda
Gelombang 2 (Reguler)
Gelombang 2 (Reguler) 1. Ardiana Pebriyan Ayu Lestari
1. Annida Pertiwi Hidayati
1. Aolia Hadiningsih 2. Arif Rahman Hakim
2. Annisa Ayu Syafitri
2. Lely Sagitha Abror 3. Firda Nurmalina Aisya
3. Rindi Audia*
3. Lia Husnaini* 4. Garnish Charlis Safitri*
4. Ely Zam zam Firdaus
4. Sofia Juita Zati Bayani 5. Meliana Putri Yandani
5. Ika Rosalba
5. Vini Auliya Putri Putu Devya Ayu Savitri
6. Ita Sofia
RSUD KLU RSI Siti Hajar RSUD Praya

Gelombang 1 (Reguler) Gelombang 1 (Alih Jenjang) Gelombang 1 (Alih Jenjang)
1. Nur Surviana 1. Atik Rahmawati* 1. Arif Adytia Pratama Putra
2. Merissa Yuliastri Kharisma 2. Hidayaturrahmi 2. Himmatul Fajri
3. Miratunnisa Putri Dini 3. Lehmi Nurul Suci 3. Nur Izzatun Adawiyah
4. Olvi Aldira Meilega* 4. Ranti Dwi Cahyani 4. Paesal Patoni
5. Ridha Dhiyaulliana M 5. Wiwik Sundari*
Gelombang 2 (Reguler) Gelombang 2 (Reguler) Gelombang 2 (Reguler)
1. Destia Susantariana 1. Agnia Khairo Ulya* 1. Baiq Nuha Nur Afaf Amatullah
2. Luthfia Ulayya 2. Eka Susanti 2. Dwi Dinda Wahyuni
44
3. Baiq Haziratul Qudsi 3. Hidayatusolihah 3. Elina Hafizah*

4. Sastia Anelsa* 4. Mayshara Haliza Yasmin 4. Lale Nisrina Maharani
5. Ulandari 5. Silfia Surianti 5. Nurul Jumiatul Saripah
6. Zilan Zalila
RSUD Sumbawa RSUD Manambai

Gelombang 1 (Reguler + 1 Alih Jenjang)
1. Agitsna Biddiqati Rahmatika*
1. Julia Asriani
2. Raodatol Jannah
2. Maria Muksin
3. Yustikasari
3. Tista Vinolia Jayanti
4. Rahayu Wulandari (Alih Jenjang)
4. Zelin Mujijatul Aini*
Gelombang 2 (Reguler) Gelombang 2 (Reguler)
1. Anggina Dian Purnama* 1. Azizah Nuryanti Fitriani
2. Baiq Ranti Nalarisma 2. Lesty Lesta Luhu
3. Nurul Azizah 3. Sefti Azhari*
5. Regita Husnul Khotimah 4. Ulfa Nurfika
45
46

PKL Spmi STR 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKL Spmi STR 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman PKL SPMI PRODI Sarjana Terapan Gizi & Dietetika, 2023

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PEDOMAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)

Nomor: Tanggal: Halaman:...... dari......

Perumusan Koordinator PKL AASP.Chandradewi, SKM,M.Kes

Pemeriksa Ka Prodi Sarjana Retno Wahyuningsih, S.Gz., M.Gizi

Guna menunjang kelancaran proses belajar mengajar di Program Studi Sarjana

Mataram, 02 Agustus 2023

Dr. dr. Yopi Harwinanda Ardesa, M.Kes

HALAMAN JUDUL …………………………………………………………. I

1 Buku Kerja Harian PKL SPMI …………………………………………….. 22

B. Maksud dan Tujuan

Materi pembelajaran PKL tercantum dalam Struktur Program Pembelajaran Program

2. Kompetensi dan Sub Kompetensi

2. Undang-undang no 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara

B. Administrasi dan Organisasi

Kaprodi Sarjana Terapan Gizi &

Clinical Instructure Supervisor

3). Pelaksanaan meliputi: Pembekalan dan pelaksanaan PKL

Dalam mengurus perizinan diperlukan surat permohonan yang dikeluarkan oleh

a. Alokasi di lahan praktik memerlukan waktu dengan perhitungan = 2,83 jam x 4

2. Materi Pembekalan PKL

3. Waktu dan Peserta PKL

a. Jadual pelaksanaan kegiatan PKL SPMI terbagi menjadi 2 (dua) gelombang

Gelombang 2 16 November – 9 Desember 2023

4.Tata Tertib PKL

C.Kompetensi, Kegiatan dan Target Luaran

4 Berpartisipasi dalam 1. Menyelesaikan tugas Bag. Pemahaman dan

pelayanan gizi gizi untuk penyelenggaraan penyusunan biaya

A. Metode Evaluasi Secara Umum

1. Peraturan Menteri Republik Indonesia N0. 26 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan

Lampiran 1. BUKU KERJA HARIAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN

BUKU KERJA HARIAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………

NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN

BUKU KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

1. Kolom 1 berisi nomor kode kompetensi

5. Kolom 5 diisi oleh mahasiswa berupa keterangan tentang tanggal, waktu/jam

1. 1. Mengawasi sumber 1.Memahami Visi, Misi dan

kelompok sasaran perencanaan dan penilaian

5. Mengawasi 1. Mengevaluasi penerapan

rumah sakit 2. Menggunakan hasil-hasil

LAMPIRAN 2. FORMAT LAPORAN PKL SPMI

BAB II. Hasil Dan Pembahasan Penyelenggaraan Makanan RS

BAB III. Simpulan dan Saran

Lampiran 3. FORMULIR UJI KELAYAKAN FISIK UNTUK HYGIENE

Lokasi PKL : ___________________________________

Nama Pemeriksa :............................. Tanggal Penilaian:.............

infeksi, penyakit kulit, bisul, luka terbuka dan infeksi

34 Lemari penyimpanan dingin dengan suhu -5˚C dilengkapi 4

LAMPIRAN 4. FORMAT LAPORAN PENGEMBANGAN MENU/FORMULA

II. METODE PENGEMBANGAN MENU/FORMULA

III. HASIL DAN PEMBAHASAN

IV. KESIMPULAN DAN SARAN

Lampiran 5. FORMAT LAPORAN PENERAPAN HACCP

PENERAPAN HAZARD ANALYSIS CRITICAL CONTROL POINTS (HACCP)

II. METODE PELAKSANAAN

III. URAIAN TIM HACCP

IV. DESKRIPSI PRODUK

V. IDENTIFIKASI BAHAYA DAN CARA PENCEGAHAN

VI. BAHAN ALUR PROSES

VII. PENETAPAN CCP