PEDOMAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN

PROGRAM INTERVENSI GIZI MASYARAKAT (PIGM)
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
ALIH JENJANG

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN GIZI
2023
 PEDOMAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN
PROGRAM INTERVENSI GIZI MASYARAKAT (PIGM)
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
ALIH JENJANG

TIM PENYUSUN :

Dr. Ir. I KOMANG AGUSJAYA M., M.Kes.

I WAYAN AMBARTANA, SKM, M.Fis.
Ir. DESAK PUTU SUKRANITI, M.Kes.
Dr. I PUTU SUIRAOKA, SST.,M.Kes.

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN GIZI
2023

ii
iii
 DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR………………………………………………................. iii
DAFTAR ISI ……………...……………………………………………………. iv
DAFTAR LAMPIRAN…………………………………………………………. v

BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………….. 1
A. Latar Belakang…………………………………………………… 1
B. Maksud dan Tujuan……………………………………............... 2
1. Maksud…………………………………….............................. 2
2. Tujuan Umum………………………………………................ 3
3. Tujuan Khusus………………………………………………… 3
C. Ruang Lingkup……………………………………....................... 4
1. Materi........……………………………………………………... 4
2. Kompetensi dan Sub kompetensi……………………………. 4

BAB II PERSIAPAN PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN.... 5

A. Persyaratan Peserta…………………………………………...... 5
B. Dosen Pembimbing/Supervisor…………………………………. 5
C. Instruktur Klinik/Lapangan…………………………………….... 5
D. Lahan Praktik Lapangan………………………………………… 6

BAB III. PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN ....................... 8

A. Pembekalan .......................................................................... 8
B. Pelaksanaan PKL PIGM......................................................... 9
C. Tata Tertib ………………….................................................... 15
1. Ketentuan Umum …………………………………………… 15
2. Ketentuan Khusus ………………………………………….. 15

BAB IV EVALUASI ................................................................................. 18

A. Metode Evaluasi Secara Umum........................................... 18
B. Metode, Kompetensi, dam Kegiatan Evaluasi PKL ………… 20
C. Komponen Evaluasi …………………………………………… 25
D. Prosentase Komponen Evaluasi ........................................ 26
E. Instrumen Evaluasi ............................................................... 26
F. Kriteria Kelulusan PKL ………………………………………. 27
G. Evaluator .............................................................................. 27

BAB V. PENUTUP .................................................................................... 28

LAMPIRAN – LAMPIRAN 29

iv
 DAFTAR LAMPIRAN

No Halaman

1. Formulir Penilaian PKL Manajemen Program Intervesi Gizi (PKL

Puskesmas) .................................................................................. 29

2. Pedoman Umum Penyusunan Laporan PKL MPIG (Puskesmas)

Mahasiswa Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Denpasar……… 34

3. Formulir Penilaian PKL Manajemen Program Intervensi Gizi

(PKL Desa ) .................................................................................. 35

4. Format Laporan PKL MPIG (PKL Desa) ....................................... 47

5. Kelompok PKL MPIG 2019 ………………..…………………….….. 48

6. Buku Kerja Harian PKL PIGM ……………………………………… 49

7. Jadual PKL Tahun 2019 …………………………………………….. 60

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Jurusan Gizi merupakan institusi yang mendidik tenaga profesional
dalam bidang gizi. Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:
374/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Gizi dan Kurikulum Inti
Pendidikan Diploma IV Gizi tahun 2016 (SK Kepala Badan PPSDM
Kesehatan Kemenkes RI nomor HK.01.07/III/01169/2016, mencantumkan
7 (tujuh) peran lulusan Pendidikan Program Diploma IV Gizi (Sarjana
Saint Terapan Gizi), yaitu : 1) Pelaku tatalaksana/asuhan/pelayanan gizi
klinik, 2) Pelaksana pelayanan gizi masyarakat, 3) Penyelia sistem
penyelenggaraan makanan Institusi/massal, 4) Pendidik/Penyuluh/
Pelatih/konseling gizi, 5) Pelaku pemasaran produk gizi dan kegiatan
wirausaha, 6) Pelaku Praktik kegizian yang bekerja secara profesional
dan etis dan 7) Pelaku Penelitian terapan di bidang Gizi.

Kompetensi lulusan Diploma IV Gizi (Sarjana Saint Terapan Gizi)

didasarkan pada Keputusan Menteri Kesehatan RI No.374/Menkes/SK/III/
2007, tentang Standar Profesi, terdapat 46 kompetensi yang harus
dikuasai oleh lulusan Diploma IV Gizi. Kompetensi tersebut terbagi dalam
3 (bidang) kompetensi yaitu Gizi Klinik, Gizi Masyarakat, dan Manajemen
Sistem Penyelenggaraan Makanan Institusi.

Kurikulum Inti Pendidikan Program Diploma IV Gizi tahun 2016,

mengamanatkan bahwa mahasiswa diwajibkan untuk mengikuti Praktik
Kerja Lapangan (PKL) Manajemen Program Intervensi Gizi di Masyarakat
(MPIG), di semester VIII (regular) atau semester II (Alih Jenjang). Praktik
Kerja Lapangan ini merupakan bentuk pembelajaran untuk
mempraktikkan teori dalam rangka mencapai jenjang Ahli Gizi (Sarjana
Saint Terapan Gizi).

1
 Praktik Kerja Lapangan MPIG membahas penerapan pengetahuan
tentang pengelolaan kegiatan/manajemen program gizi yang
dilaksanakan oleh Puskesmas dan/atau Dinas Kesehatan Kabupaten
/Kota dalam skala mikro yang direncanakan baik program baru maupun
program yang sedang dibina. Pengalaman kerja lapangan di bawah
bimbingan intensif untuk melaksanakan program gizi skala mikro yang
direncanakan baik program baru maupun yang sedang dibina dan
melaksanakan evaluasi intervensi gizi dalam skala mikro di masyarakat
Desa. Praktik Kerja Lapangan MPIG dilakukan untuk menguasai 9
Kompetensi Utama dan 4 Kompetensi Pendukung. Setelah
melaksanakan kegiatan praktik ini, mahasiswa mampu melaksanakan
intervensi gizi dan evaluasi program gizi dan Rencana Tindak Lanjut (RTL)
dalam skala mikro di Desa, serta memahami pengelolaan kegiatan
program gizi tingkat Puskesmas dan/atau Dinkes Kab/Kota dalam skala
mikro yang direncanakan baik program baru maupun program yang
sedang dibina.

Praktik kerja lapangan ini sekaligus sebagai persiapan uji

kompetensi mahasiswa. Hasil PKL ini juga sebagai bentuk manifestasi
dari Penilaian Pencapaian Kompetensi (PPK) di semester VIII, oleh
karena itu pada kegiatan PKL ini, mahasiswa juga diwajibkan
menyampaikan laporan kegiatan dan mendokumentasikannya sesuai
dengan kompetensi yang tercantum pada Logbook PKL.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud

PKL Manajemen Program Intervensi Gizi (MPIG) mahasiswa

Program Studi Diploma IV Gizi merupakan program magang (internship)
sebagai salah satu persyaratan lulusan untuk memperoleh gelar Sarjana
Terapan Gizi (STr.Gz.).

2
2. Tujuan Umum
PKL ini merupakan penjabaran dari kelompok mata kuliah yang
bertujuan untuk memberikan pengalaman belajar dan keterampilan
kepada mahasiswa agar memperoleh hasil yang efektif dan efisien
serta optimal untuk dapat mencapai kompetensi sebagai Ahli Gizi
(Sarjana Terapan Gizi).
3. Tujuan Khusus
Setelah pelaksanaan PKL MPIG, mahasiswa diharapkan mampu:
Melaksanakan program intervensi gizi, monitoring dan evaluasi program
gizi dalam skala mikro di desa dan melaksanakan pengelolaan kegiatan
program gizi tingkat puskesmas dalam skala mikro yang direncanakan
baik program baru maupun program yang sedang dibina.
Tujuan khusus tersebut adalah :
1. Mampu menyelenggarakan Musyawarah masyarakat desa (MMD).
2. Mampu berperan dalam pelaksanaan program intervensi gizi mikro.
3. Mampu melaksanakan asuhan gizi terpadu pada kelompok rawan gizi
di masyarakat.
4. Mampu melaksanakan pendampingan gizi masyarakat.
5. Mampu menyelengarakan pelatihan kader gizi.
6. Mampu menyelengarakan pameran gizi sebagai salah satu metode
pendidikan.
7. Mampu memberdayakan masyarakat (posyandu, kadarzi, ASI dan MP-
ASI).
8. Mampu melakukan alih teknologi tepat guna pangan dan gizi.
9. Mampu mengelola penerapan intervensi gizi
10. Mampu mengelola program kemandirian masyarakat di bidang pangan
dan gizi.
11. Mampu melaksanakan pemantauan dan evaluasi intervensi.
12. Mampu menyusun rencana tindak lanjut (RTL).
13. Mampu menyusun laporan sesuai kegiatan yang dilaksanakan.

3
C. Ruang Lingkup

1. Materi

Materi pembelajaran PKL tercantum dalam Struktur Program

Pembelajaran Program Pendidikan Diploma Sarjana Terapan Gizi dan
Dietetika yang dilaksanakan pada semester VIII (regular)/ semester II
(alih Jenjang), pada MK Program Intervensi Gizi Masyarakat (PIGM)
dengan beban 3 SKS
2. Kompetensi dan sub kompetensi
PKL Program Pendidikan Diploma Sarjana Terapan Gizi dan
Dietetika ini untuk mencapai Kompetensi lulusan Diploma IV Gizi (Sarjana
Terapan Gizi) yang disusun oleh organisasi Profesi yaitu Persatuan Ahli
Gizi Indonesia (PERSAGI) dan ditetapkan dengan Surat Keputusan
Menteri Kesehatan RI No.374/Menkes/SK/III/2007, tentang Standar
Profesi yaitu Gizi Masyarakat, meliputi kompetensi dan sub kompetensi
sebagai berikut:
a. Mampu merencanakan dan menyiapkan program intervensi gizi dalam
skala mikro berdasarkan permasalahan gizi yang ada.
b. Mampu melaksanakan program intervensi gizi dalam skala mikro
berdasarkan permasalahan gizi yang ada.
c. Mampu memonitor dan mengevaluasi program intervensi gizi dalam
skala mikro berdasarkan permasalahan gizi yang ada.
d. Mempu menyusun Rencana Tindak Lanjut (RTL) program intervensi
gizi dalam skala mikro.
e. Mampu menyusun laporan program intervensi gizi dalam skala mikro.

4
5
 BAB II

PERSIAPAN PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

A. Persyaratan Peserta
Mahasiswa yang berhak untuk mengikuti PKL PIGM adalah
1. Lulus mata kuliah semester 1 (satu).
2. Telah melakukan registrasi semester 2.
3. Mengikuti pembekalan PKL PIGM dengan kehadiran 100%.

B. Dosen Pembimbing/Supervisor

Dosen Pembimbing/Supervisor PKL adalah Dosen Jurusan Gizi yang

ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur. Ketentuan persyaratan
supervisor lebih lanjut ditetapkan oleh masing-masing institusi pendidikan
gizi berdasarkan situasi dan kondisi.

Peran Supervisor :
a. Mengkomunikasikan/mengkoordinasikan dengan instruktur lapangan
mengenai kerangka acuan yang akan digunakan (maksud dan tujuan
PKL) dan penilaian mahasiswa.
b. Memberikan bimbingan dan pendampingan pada mahasiswa.
c. Melakukan supervisi dan menjembatani/klarifikasi permasalahan yang
ada serta mencari pemecahan masalah.
d. Membuat laporan hasil supervisi berupa notulen pembimbingan
kepada Koordinator PKL.
e. Menghadiri presentasi mahasiswa.
f. Bersama-sama Instruktur Lapangan memberikan penilaian kepada
mahasiswa.
g. Melaksanakan tugas-tugas lain yang ditetapkan oleh Ketua Jurusan
Gizi Poltekkes/Panitia PKL PIGM.
h. Menyerahkan nilai mahasiswa PKL MPIG kepada koordinator MK
PIGM.

6
C. Instruktur Lapangan

Kegiatan Praktik Kerja Lapangan dibimbing oleh Instruktur lapangan.

PKL Program Intervensi Gizi Masyarakat dilaksanakan di desa dan di
Puskesmas. Pembimbing PKL di Desa adalah dosen yang ditetapkan
oleh institusi pendidikan Diploma IV Gizi, sedangkan instruktur lapangan
PKL di puskesmas adalah tenaga pelaksana gizi puskesmas (TPG) kalau
memungkinkan lulusan Sarjana Terapan Gizi yang ditetapkan dalam
surat keputusan Direktur Politeknik Kesehatan.

Tugas Pembimbing/Instruktur Lapangan:

1) Sebagai role model bagi mahasiswa (perencana, pelaksana,
monitoring dan evaluasi pelaporan) program gizi di tingkat
Puskesmas.
2) Menjelaskan program gizi di tingkat Puskesmas.
3) Memberikan materi dan bimbingan dalam kegiatan gizi di
Puskesmas baik pelayanan gizi di Puskesmas atau di masyarakat
(di gedung dan luar gedung puskesmas).
4) Minimal pengalaman kerja sebagai tenaga Gizi 3 (tiga) tahun.
5) Merencanakan jadwal dan kegiatan PKL selama praktik
berlangsung.
6) Menentukan sasaran dalam kegiatan pendidikan gizi.
4) Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk berdiskusi.
5) Membimbing dalam rujukan kasus gizi.
6) Membimbing dalam pencatatan dan pelaporan kegiatan program
gizi.
7) Hadir dalam presentasi kegiatan PKL mahasiswa.
8) Membimbing dalam penyusunan laporan PKL.
9) Bertanggung jawab terhadap daftar hadir mahasiswa.
10) Memberikan sanksi kepada mahasiswa sesuai dengan ketentuan.
11)Memberikan penilaian kepada mahasiswa sesuai format penilaian
PKL PIGM.

7
D. Lahan Praktik Lapangan dan Waktu Pelaksanaan
1. Kriteria Lahan Praktik
PKL Manajemen Program Intervensi Gizi (MPIG) dilaksanakan di salah
satu atau beberapa Desa/Kelurahan di wilayah Puskesmas. Untuk PKL
PIGM pada Tahun 2023 ini dilaksanakan di Desa wilayah Puskesmas I
Denpasar Selatan, Puskesmas I Denpasar Utara, Puskesmas Sukawati
II dan Puskesmas Tejakula I.

2. Waktu Pelaksanaan
MK MPIG dengan bobot 3 SKS, 16 kali tapat muka, setiap kali tatap
muka dengan waktu 170 menit, sehingga diperoleh rincian sebagai
berikut: 170 menit X 3 SKS x 16 kali = 8160 menit, kemudian dibagi
60 menit = 136 kemudian dibagi 8 jam X 1 Hari = 17 hari
(Permenristekdikti No:44/2015).
Untuk ujian PPK akan dilaksanakan selama 5 hari menyesuaikan
kegiatan di puskesmas, namun saat ini sudah tidak dilakukan lagi.

8
 BAB III

PELAKSANAAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan (PKL) PIGM terdiri dari 2 (dua)

kegiatan dengan lokasi yang berbeda yaitu Intervensi Gizi Masyarakat di
Desa dan Intervensi Gizi Masyarakat di Puskesmas.

Tiga hal yang perlu diperhatikan dalam PKL PIGM adalah pembekalan,
pelaksanaan dan tata tertib PKL.

A. Pembekalan
a. Materi pembekalan PKL PIGM
Materi terdiri dari: 1) Program kerja puskesmas disampaikan oleh
Kepala Puskesmas Blahbatuh II, 2) program gizi puskesmas
disampaikan secara panel oleh TPG Puskesmas Blahbatuh II, Ubud II,
Tampaksiring II dan Gianyar I, 3) Teknis MMD, 4) Lader, 5) Teknis dan
Rancangan Pameran.
b. Metoda/Strategi
Metoda yang digunakan dalam pembekalan adalah ceramah, simulasi,
diskusi, praktik dan metoda lain yang sesuai dengan kebutuhan
kegiatan PKL.

Materi Intervensi Gizi Masyarakat di Desa meliputi :

1) Penjelasan PKL PIGM (Capaian Pebelajaran Mata Kuliah).
2) Teknologi Tepat Guna Bidang Pangan dan Gizi.
3) Program intervensi gizi mikro.
4) Asuhan gizi terpadu pada kelompok rawan gizi di
masyarakat.
5) Pendampingan Gizi Masyarakat.
6) Pemberdayaan Masyarakat (Posyandu, Kadarzi, ASI dan
MPASI).
7) Program kemandirian masyarakat di bidang pangan dan gizi

9
 8) Mampu melaksanakan pemantauan dan evaluasi
intervensi gizi.
9) Mampu melaksanakan Reporting and recording program
Gizi (Pencatatan dan Pelaporan Gizi: Penimbangan anak
Balita, Pengisian KMS Anak Balita, SKDN, SIP Gizi).
10) Mampu menyusun Rencana tindak lanjut (RTL).
11) Mampu menyusun lapangan PIGM.

c. Tempat dan waktu pembekalan PKL

Pembekalan dilaksanakan sebelum pelaksanaan PKL, bertempat di

kampus dengan jumlah waktu 2 hari @ 8 jam.

Nara sumber pembekalan: Dosen Jurusan Gizi, Kepala dan TPG

Puskesmas.

d. Tata tertib mengikuti pembekalan PKL

Mahasiswa wajib hadir 100%.

B. Pelaksanaan
1. Metode dan Strategi
Manajemen Program Intervensi Gizi dilaksanakan di Desa dan di
Puskesmas. Di Desa mahasiswa berinteraksi dengan masyarakat
Desa melaksanakan Program Intervensi Gizi yang telah disusun
mahasiswa dan disepakati aparat Desa setempat. Di puskesmas
mahasiswa mempelajari perencanaan, pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi kegiatan serta pelaporan kegiatan Program Gizi di
wilayah kerja Puskesmas di bawah bimbingan Instruktur PKL.

10
2. Materi, Tempat dan Waktu PKL MPIG
Kompetensi Kegiatan Teori
1.Melaksanakan pendidikan Memahami materi tentang
dan pelatihan gizi untuk pendidikan/penyuluhan gizi, meliputi :
kelompok sasaran (melalui - Rencana penyuluhan gizi
Penyuluhan Gizi) - Pelaksanaan penyuluhan gizi
(Kes.02.10.01) - Monitoring & evaluasi penyuluhan
gizi
2. Melaksanakan dan Memahami tentang pelaksanaan dan
mempertahankan kelangsungan program pangan dan
kelangsungan program gizi masyarakat, meliputi :
pangan dan gizi - Anailsis Situasi masalah gizi
masyarakat termasuk identifikasi sumber daya
(Kes.AG.02.43.01) masyarakat
- Perencanaan program kemandirian
masyarakat dibidang pangan, gizi
dan kesehatan
- Sosialisasi rencana program
kemandirian masyarakat dibidang
pangan, gizi dan kesehatan.
- Pelaksanaan program kemandirian
masyarakat dibidang pangan, gizi
dan kesehatan
- Evaluasi program kemandirian
masyarakat dibidang pangan, gizi
dan kesehatan
Kegiatan Praktik Tempat Waktu
(jam)
Merencanakan Penyuluhan Gizi sesuai SOP minimal 3 topik Desa : Desa = 25
permasalahan Gizi sasaran Ibu Balita / Ibu Hamil/Ibu Menyusui / Anak Sekolah (SD, SLPT,
Sekolah / Remaja/ Usia lanjut,meliputi : SLTA)
- Perencanaan / Penyusunan SATPEL -Posyandu,
- Pelaksanaan Penyuluhan -Kegiatan kema-
- Monitoring dan Evaluasi Penyuluhan syarakatan
(Berdasarkan permasalahan / Data pada kegiatan Perencanaan
Program Gizi Smt VII)
Mendemonstrasikan dan menyiapkan portofolio pelaksanaan dan Desa dan Puskesmas Desa = 32
mempertahankan kelangsungan program pangan dan gizi masyarakat,
yaitu : Puskesmas
a. Dokumentasi rencana kegiatan /program secara operasional (POA) = 18
b. Pelaksanaan kegiatan intervensi / program kemandirian masyarakat
di bidang pangan, gizi dan kesehatan sesuai POA
- Mengelola minimum satu Kegiatan intervensi /program gizi di
tingkat Desa / Puskesmas / Kabupaten / Kota:
- Perencaan Program
- Sosialisasi Program
- Pelaksanaan Program
- Monitoring dan Evaluasi Program
(Hasil Survai pengambilan data dasar semester sebelumnya
11
3. Berpartisipasi dalam Memahami materi tentang
pengembangan dan pengembangan dan evaluasi
evaluasi program program pangan dan gizi di
pangan dan gizi di masyarakat, meliputi :
masyarakat - Perencanaan pengembangan
(Kes.AG.01.42.01) program pangan dan gizi di
masyarakat
- Perencanaan pengem
Bangan monitoring dan
evaluasi program pangan dan
gizi
4.Malaksanakan asuhan Memahami materi tentang Asuhan
gizi untuk klien sesuai Gizi Buruk /Gizi Kurang) ditingkat
kebudayaan dan Masyarakat, meliputi :
kepercayaan dari - Identifikasi kondisi klien / pasien
berbagai golongan umur - Penentuan diagnosis gizi klien /
(bergantung level pasien
asuhan gizi kelompok - Perencanaan asuhan gizi buruk/
umur) (untuk kasus gizi kurang
buruk / atau gizi kurang - pelaksanaan asuhan gizi buruk/
di masyarakat, yaitu kurang)
Melakukan Asuhan Gizi - Monitoring /evaluasi asuhan gizi
Buruk / atau gizi kurang buruk / kurang)
ditingkat Masyarakat) - Dokumentasi asuhan gizi buruk
(Kes.AG.02.40.01) (atau gizi kurang)
Menyiapkan portofolio kegiatan pengembangan dan evaluasi Desa dan Desa = 32
program pangan dan gizi di masyarakat, meliputi : Puskesmas
- Perencanaan pengembangan dan evaluasi program pangan Puskesmas
dan gizi di masyarakat = 10
- Kegiatan pelaksanaan pengembangan monitoring dan
evaluasi program pangan dan gizi di masyarakat
- Mengelola kegiatan Pengembangan Program Gizi di tingkat
Desa / Puskesmas / Kabupaten / Kota
Mendemonstrasikan pelaksanaan Asuhan Gizi Buruk/Kurang Desa Desa = 26
ditingkat Masyarakat
Asuhan Gizi Kurang di salah satu keluarga / masyarakat
sesuai langkah-langkah NCP :
- Assessment data
- Diagnosis gizi
- Perencanaan asuhan
- Pelaksanaan asuhan
- Monev asuhan
- Dokumentasi / pelaporan asuhan
12
4. Berpenampilan (unjuk Memahami materi tentang
kerja) sesuai dengan identifikasi prinsip, penerapan
kode etik profesi gizi pelayanan gizi sesuai Etika
(Kes.AG.01.01.01) profesi, pada :
- Pelaksanaan kegiatan
kelangsungan program pangan
dan gizi masyarakat, serta
- Asuhan gizi buruk (atau gizi
kurang) di tingkat masyarakat
6. Merujuk klien / pasien Memahami materi tentang
kepada ahli lain pada keterbatasan penanganan klien,
saat situasi berada diluar mekanisme rujukan, formulir
kompetensinya rujukan, pelaksanaan rujukan,
(Kes.AG.01.02.01) dokumentasi dan evaluasi hasil
rujukan untuk asuhan gizi buruk/i
kurang) di tingkat masyarakat
7. Teknologi terbaru dalam Memahami materi tentang :
kegiatan informasi dan - Perencanaan teknologi informasi
komunikasi dan komunikasi tepat guna
(Kes.AG.01.06.01) - Penggunaan teknologi
informasi dan komunikasi tepat
guna
- Evaluasi penggunaan teknologi
informasi dan komunikasi tepat
guna
Pengamatan penerapan etika selama praktik pelayanan gizi Desa dan (mengikuti
pada : Puskesmas kegiatan
- Pelaksanaan kegiatan Penyuluhan Gizi no. 1, 2, 3,
- Pelaksanaan kegiatan intervensi / kelangsungan program 4)
pangan dan gizi masyarakat, serta
- Pengembangan dan monitoring serta evaluasi program
pangan dan gizi di masyarakat
- Asuhan gizi buruk (atau gizi kurang) di tingkat masyarakat
(mengikuti kegiatan no. 1, 2, 3, 4)
Mendemonstrasikan /melaksanakan proses rujukan dan sistem Desa dan Desa = 6
dokumentasi rujukan untuk asuhan gizi buruk / kurang) meliputi: Puskesmas
Puskesmas
- Mekanisme rujukan =6
- Formulir Rujukan
- Pelaksanaan rujukan
- Dokumentasi dan monitoring serta evaluasi hasil rujukan
(mengikuti kegiatan no 4 )
Mendemosntrasikan penggunaan teknologi informasi dan (mengikuti kegiatan (mengikuti
komunikasi tepat guna, pada : no. 1, 2, 3, 4, 6) kegiatan
- Pelaksanaan Penyuluhan Gizi no. 1, 2, 3,
- Pelaksanaan kegiatan kelangsungan program pangan dan gizi 4, 6)
masyarakat, serta
- Pengembangan dan evaluasi program pangan dan gizi di
masyarakat
- Asuhan gizi buruk/ kurang) di tingkat masyarakat
(mengikuti kegiatan no. 1, 2, 3, 4, 6)
13
8. Mendokumentasikan Memahami format dan sarana lain
kegiatan pelayanan dokumentasi asuhan gizi pada :
gizi - Pelaksanaan Penyuluhan Gizi
(Kes.AG.02.07.01) - Pelaksanaan kegiatan
kelangsungan program pangan
dan gizi masyarakat, serta
- Pengembangan dan evaluasi
program pangan dan gizi di
masyarakat
- Asuhan gizi buruk di tingkat
masyarakat
- Rujukan klien
(mengikuti kegiatan no. 1, 2, 3, 4,
6)
(Termasuk penyusunan laporan
PKL)
9. Berpartisipasi dalam Memahami materi tugas tentang
menetapkan biaya perencanaan, penyusunan, dan
pelayanan gizi evaluasi biaya pelayanan gizi, yaitu
(Kes.AG.02.44.01) penyusunan beaya pelayanan gizi
untuk pelayanan gizi di masyarakat,
yaitu penghitungan indeks biaya
makan / PMT Pemulihan bagi klien
gizi buruk (atau gizi kurang)
Menyiapkan alat / format dan sarana lain pada : Desa / Puskesmas / Desa = 15
- Pelaksanaan Penyuluhan Gizi Dinkes Kab-Kota
- Pelaksanaan kegiatan kelangsungan program pangan dan Puskesmas
gizi masyarakat, serta =6
- Pengembangan dan evaluasi program pangan dan gizi di
masyarakat
- Asuhan gizi buruk di tingkat masyarakat
- Rujukan klien
(mengikuti kegiatan no. 1, 2, 3, 4, 6)
(Termasuk penyusunan laporan PKL)
Menyelesaikan proyek atau tugas tentang perencanaan, Puskesmas Puskesmas
penyusunan, dan evaluasi biaya pelayanan gizi, yaitu =6
menyusun beaya pelayanan gizi untuk pelayanan gizi di
masyarakat, yaitu melakukan penghitungan indeks biaya
makan / PMT Pemulihan bagi klien gizi buruk (atau gizi
kurang)
TOTAL WAKTU Desa = 136 jam
(jam) Puskesmas = 46
Total di lapangan =182
Pembekalan dan Evaluasi di kampus (jam) ?
14
Catatan :
Total waktu PKL adalah 170 menit x 4 SKS x 16 kali = 182 jam (23 hari) yang terdiri dari kegiatan di :

a. Desa = 136 jam (6 hari / minggu; 8 jam / hari, sehingga memerlukan 17 hari)
b. Puskesmas = 46 jam (6 hari / minggu; 8 jam/hari, sehingga memerlukan 6 hari)
c. Pembekalan dan Evaluasi dikampus = 0 jam

15
C. Tata Tertib PKL MPIG
a. Ketentuan Umum
1) Selama praktek mahasiswa harus tinggal di desa
2) Tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktek tanpa izin
supervisor /ketua kelompok
3) Selalu menjaga nama baik almamater/jurusan gizi, kelompok dan
pemerintah terhadap masyarakat setempat ataupun masyarakat
umum

b. Ketentuan Khusus
1) Pakaian dan Tata Rias
a) Baju Praktek
(1) Wanita :
(a) Selama praktek diwajibkan memakai baju yang sopan
dan rapih.
(b) Setiap kegiatan diupayakan memakai jaket
almamater
(c) Tidak boleh menggunakan kaos tanpa kerah dan jika
menggunakan rok minimal 3 cm di bawah lutut
(d) Bagi yang memakai hijab diperkenankan memakai
celana panjang dan baju berlengan panjang dan panjang
blus 5 cm di atas lutut
(e) Tidak boleh menggunakan celana jeans.

(2) Pria

Selama praktek diwajibkan memakai baju dan celana

sopan. Jika menggunakan kaos/hem sebaiknya
dimasukkan supaya rapi.

b) Sepatu
(1) Diwajibkan memakai sepatu hak rendah berwarna netral/
sepatu olah raga.

16
 (2) Tidak diperkenankan menggunakan sandal saat kegiatan
formal, namun sepatu sandal masih bisa ditolerir dan
menggunakan kaos kaki.

c) Rias muka dan rambut

(1) Hendaknya dilakukan secara sederhana dan sopan.
(2) Warna yang menyolok dihindarkan
(3) Rambut dipelihara dengan rapi, dipotong pendek atau
Sanggul
(4) Bagi yang memakai tutup kepala, hendaknya memakai
tutup yang menjurai tidak melebihi bahu

d) Perhiasan
(1) Selama praktek hendaknya tidak menggunakan hiasan-
hiasan seperti kalung, hiasan rambut dsb, yang menyolok
(2) Cincin dan anting yang sederhana diperbolehkan

1) Tingkah Laku

Selama praktek hendaknya berlaku sopan dan ramah. Upayakan

sikap menghargai selalu ditumbuhkan baik pada saat di rumah kost,
sesama teman supervisor maupun masyarakat.

2) Pembicaraan
a) Keadaan masyarakat / penerimaan masyarakat hanya boleh
dibicarakan sesuai dengan program intervensi
b) Pendapat pribadi mengenai anggota masyarakat, tuan rumah
kost, teman, supervisor hendaknya dihindarkan.
c) Hindari pembicaraan pribadi yang sifatnya gosip
d) Tidak boleh menerima tamu dari luar rumah selama praktek

3) Makan dan Minum

a) Mempunyai perasaan tahu diri dan menghargai bagi mahasiswa
yang disediakan makan dan minum oleh tuan rumah/ ibu kost.
Misalnya membantu membereskan dan mencuci piring dan lain-
lain. Untuk membantu bagaimana sikap anda agar anda berlaku

17
 bijak, cobalah bercermin diri dan tempatkan diri anda seandainya
anda jadi mereka.

b) Bagi mahasiswa yang masak sendiri, bagilah tugas dan

pekerjaan serata mungkin. Misalkan anda mendapat giliran
memasak, tetapi pada saat yang bersamaan harus
mengumpulkan data atau melakukan penyuluhan, anda harus
diskusikan pada kelompok.

5) Istirahat
a) Waktu istirahat tidak tercantum dengan resmi, disesuaikan
dengan kondisi pedesaan
b) Kegiatan di lapangan sebaiknya didiskusikan dengan pamong
desa/ sesepuh desa, apakah waktu tersebut layak atau tidak.
Demikian pula pada saat berkunjung sebaiknya waktu istirahat,

6) Perlengkapan yang Diperlukan

Setiap mahasiswa sebaiknya diwajibkan membawa perlengkapan
pribadi termasuk obat pribadi. Perlengkapan lain yang perlu dibawa
antara lain payung, senter dan jas hujan.
7) Presensi/kehadiran
(a) Setiap mahasiswa diwajibkan mengisi daftar hadir di ketua
kelompok
(b) Apa bila ada anggota kelompok yang sakit harus ada surat
dokter, jika lebih 2 hari harus ada persetujuan melalui ketua
jurusan gizi.
8) Logbook dan buku harian :
Setiap mahasiswa wajib mengisi logbook dan buku harian setiap
hari.
12) Bila ada hal-hal penting dapat menghubungi bagian PKL
Jurusan Gizi Poltekes

18
 BAB IV
EVALUASI

Evaluasi PKL ditujukan untuk menilai kemampuan peserta didik dalam

menerapkan teori dan praktek yang berkaitan dengan kompetensi Ahli Gizi.
Pelaksanaan evaluasi diuraikan dalam beberapa bahasan, yaitu; Metode,
Komponen, Prosentase Komponen, Instrumen, Kriteria Kelulusan, Evaluator,
Sistematika Pelaporan.

A. Metode Evaluasi Secara Umum

Metode evaluasi didasarkan pada karaktersitik kompetensi yang dinilai
(elemen dan kriteria unjuk kerja). Metode penilaian tersebut dapat
dilakukan dalam bentuk :
a. Tulis, dan/atau
b. Lisan, dan/atau
c. Observasi praktek langsung atau melalui Objective Structured Clinical
Examination (OSCE), Demonstrasi, Role Play, Proyek, Protofolio.
1. Evaluasi tertulis adalah penilaian yang dilaksanakan dengan
mengutamakan pada jawaban peserta didik secara tertulis. Jawaban
peserta didik dapat berupa pilihan, isian atau uraian jawaban. Evaluasi
tertulis didasarkan pada Kompetensi, Elemen Kompetensi dan kriteria
Unjuk kerja yang harus dikuasasi oleh peserta didik.
2. Evaluasi lisan, yaitu memberikan sejumlah pertanyaan lisan yang
disusun berdasarkan Kompetensi, Elemen Kompetensi dan kriteria
Unjuk kerja yang harus dikuasasi oleh peserta didik.Tes lisan dapat
dilakukan dengan cara bertanya, wawancara, presentasi. Evaluasi ini
dapat menggunakan dua pendekatan, yaitu :
a. “Sosiometri” yaitu evaluasi yang dilakukan diantara (oleh dan untuk)
peserta PKL, dan/atau

19
 b. Evaluasi dari lahan PKL, yaitu penilaian sikap dari pembimbing
lahan (Clinical Instructor / CI).
Nilai kedua pendekatan ini kemudian digabung untuk mendapatkan
nilai akhir sikap dengan porsi 1:2.
3. Evaluasi praktek langsung / observasi, yaitu peserta melakukan praktik
asuhan gizi pada pasien atau klien diamati dan dinilai langsung oelh
Clinical Instruction (CI), demonstrasi / role play / menyelesaikan proyek
/ penyertakan porto folio dari kompetensi, elemen kompetensi dan
kriteria unjuk kerja.

20
B. Metode, Kompetensi, dan Kegiatan evaluasi PKL PIGM
Kompetensi Metode Kegiatan Evaluasi
Teori Praktik Teori / Tulis Praktik
1. Melaksanakan V V Uji Tulis materi tentang pendidikan / 1. Memainkan peran sebagai ahli gizi dalam pelaksanaan
pendidikan dan penyuluhan gizi, meliputi : penyuluhan gizi (melakukan penyuluhan gizi) (C3-A5-P5)
pelatihan gizi untuk - Rencana penyuluhan gizi (C3) 2. Melakukan Penyuluhan Gizi sesuai SOP untuk minimal 3 topik
kelompok sasaran - Pelaksanaan penyuluhan gizi (C4) permasalahan Gizi dengan sasaran Ibu Balita / Ibu Hamil / Ibu
(melalui - Monitoring & evaluasi (C4) Menyusui / Anak Sekolah / Remaja/ Usia lanjut, dengan tahap :
Penyuluhan Gizi) - Penyuluhan gizi (C3) a. Perencanaan / Penyusunan SATPEL
(Kes.02.10.01) b. Pelaksanaan Penyuluhan
c. Evaluasi Penyuluhan
(Berdasarkan permasalahan / Data pada kegiatan Perencanaan
Program Gizi /PPG Smt V)
Kompetensi Metode Kegiatan Evaluasi
Teori Praktik Teori / Tulis Praktik
2. Melaksanakan dan V V Uji Tulis materi tentang pelaksanaan dan Mendemonstrasikan dan menyiapkan portofolio dalam pelaksanaan
mempertahankan kelangsungan program pangan dan gizi dan mempertahankan kelangsungan program pangan dan gizi
kelangsungan masyarakat, meliputi : masyarakat, yaitu :
program pangan dan - Identifikasi sumber daya masyarakat (C3) - Kegiatan pelaksanaan program kemandirian masyarakat dibidang
gizi masyarakat - Perencanaan program kemandirian pangan, gizi dan kesehatan (C5-A5-P5)
(Kes.AG.02.43.01) masyarakat dibidang pangan, gizi dan Mengelola 1 Program Gizi di tingkat Desa / Puskesmas / Kabupaten /
kesehatan (C4) Kota:
- Sosialisasi proposal program kemandirian - Identifikasi SDM
masyarakat dibidang pangan, gizi dan - Perencaan Program
kesehatan (C4) - Sosialisasi Program
- Pelaksanaan program kemandirian - Pelaksanaan Program
masyarakat dibidang pangan, gizi dan - Evaluasi Program
kesehatan (C5) (Berdasarkan permasalahan / Data pada kegiatan Perencanaan
- Evaluasi program kemandirian masyarakat Program Gizi /PPG Smt V)
dibidang pangan, gizi dan kesehatan (C5) (penilaian kegiatan praktik dilakukan bersamaan dengan PKL atau
setelah PKL)

21
 Kompetensi Metode Kegiatan Evaluasi
Teori Praktik Teori / Tulis Praktik
3. Berpartisipasi dalam V V Uji Tulis materi tentang pengembangan dan Menyelesaikan proyek atau tugas dan menyiapkan portofolio kegiatan
pengembangan dan evaluasi program pangan dan gizi di pengembangan dan evaluasi program pangan dan gizi di masyarakat,
evaluasi program masyarakat, meliputi : meliputi :
pangan dan gizi di - Perencanaan pengembangan dan evaluasi 1. Perencanaan pengembangan dan evaluasi program pangan dan
masyarakat program pangan dan gizi di masyarakat (C3) gizi di masyarakat (C3-A4-P4)
(Kes.AG.01.42.01) - Pelaksanaan pengembangan dan evaluasi 2. Kegiatan pelaksanaan pengembangan dan evaluasi program
program pangan dan gizi di masyarakat (C3) pangan dan gizi di masyarakat (C3-A4-P4)
- Evaluasi pengembangan program pangan 3. Kegiatan evaluasi pengembangan program pangan dan gizi di
dan gizi di masyarakat (C4) masyarakat (C4-A5-P5)

Mengelola Pengembangan 1 Program Gizi di tingkat Desa /

Puskesmas / Kabupaten / Kota :
1. Perencaan Pengembangan dan evaluasi program yang telah
dilakukan (dan usulannya)
2. Pelaksanaan pengembangan dan evaluasi Program yang tekah
dilakukan (dan usulannya)
3. Evaluasi pengembangan program pangan dan gizi di masyarakat
(Berdasarkan permasalahan / Data pada kegiatan Perencanaan
Program Gizi /PPG Smt V)
(penilaian kegiatan praktik dilakukan bersamaan dengan PKL atau
setelah PKL)

22
 Kompetensi
Teori Praktik
4. Malaksanakan asuhan V V
gizi untuk kien sesuai
kebudayaan dan
kepercayaan dari
berbagai golongan
umur (bergantung level
asuhan gizi kelompok
umur) (untuk kasus gizi
buruk /atau Gizi
Kurang di masyarakat,
yaitu Melakukan
Asuhan Gizi Buruk
/atau Gizi Kurang
ditingkat Masyarakat)
(Kes.AG.02.40.01)
5. Berpenampilan (unjuk V V
kerja) sesuai dengan
kode etik profesi gizi
(Kes.AG.01.01.01)
Metode
Teori / Tulis
Uji Tulis materi tentang Asuhan Gizi Buruk
ditingkat Masyarakat, meliputi :
- Identifikasi kondisi klien/pasien (C3)
- Penentuan diagnosis gizi klien /pasien (C4)
- Perencanaan asuhan gizi buruk (C3)
- Pelaksanaan asuhan gizi buruk klien/sasaran
(C3)
- Monitoring /evaluasi asuhan gizi buruk (C4)
- Dokumentasi asuhan gizi buruk (C3)
Uji Tulis materi tentang identifikasi prinsip (C4),
penerapan dalam pelayanan gizi sesuai Etika
profesi (C3), pada :
1. Pelaksanaan kegiatan kelangsungan
program pangan dan gizi masyarakat, serta
2. Asuhan gizi buruk (atau gizi kurang) di
tingkat masyarakat
23
Kegiatan Evaluasi
Praktik
Mendemonstrasikan atau memainkan peran sebagai ahli Gizi dalam
pelaksanaan Asuhan Gizi Buruk (atau Gizi Kurang) ditingkat Masyarakat,
yaitu
- Melaksanakan asuhan gizi buruk (atau Gizi Kurang) klien/sasaran (C3-A3-
P3)
- Mendokumentasikan asuhan gizi buruk (C3-A3-P3)
Melakukan pengelolaan Asuhan Gizi (atau Gizi Kurang) untuk 1 kasus gizi
buruk (atau Gizi Kurang), di salah satu keluarga / masyarakat sesuai
langkah-langkah NCP :
1. Assessment data
2. Diagnosis gizi
3. Perencanaan asuhan
4. Pelaksanaan asuhan
5. Monev asuhan
6. Dokumentasi / pelaporan asuhan
(Berdasarkan permasalahan / Data pada kegiatan Perencanaan Program
Gizi /PPG Smt V)
(penilaian kegiatan praktik dilakukan bersamaan dengan PKL atau setelah
PKL)
Pengamatan penerapan etika selama praktik pelayanan gizi pada (C3-A3-
P3) :
1. Pelaksanaan Penyuluhan Gizi
2. Pelaksanaan kegiatan kelangsungan program pangan dan gizi
masyarakat, serta
3. Pengembangan dan evaluasi program pangan dan gizi di masyarakat
4. Asuhan gizi buruk (atau Gizi Kurang) di tingkat masyarakat
(mengikuti kegiatan no. 1, 2, 3, 4)
(penilaian kegiatan praktik dilakukan bersamaan dengan PKL atau setelah
PKL)
 Kompetensi Metode Kegiatan Evaluasi
Teori Praktik Teori / Tulis Praktik
6. Merujuk klien / pasien V V Uji Tulis materi tentang keterbatasan penanganan klien (C2), Mendemonstrasikan proses rujukan (C3-A4-P4) dan sistem
kepada ahli lain pada mekanisme rujukan (C2), formulir rujukan (C3), pelaksanaan dokumentasi rujukan (C3-A4-P4), pada :
saat situasi berada rujukan (C3), dokumentasi (C3)dan evaluasi (C3) hasil rujukan, 1. Pelaksanaan Penyuluhan Gizi
diluar kometensinya Pada : 2. Pelaksanaan kegiatan kelangsungan program pangan dan
(kes.AG.01.02.01) 1. Pelaksanaan Penyuluhan Gizi gizi masyarakat, serta
2. Pelaksanaan kegiatan kelangsungan program pangan dan 3. Pengembangan dan evaluasi program pangan dan gizi di
gizi masyarakat, serta masyarakat
3. Pengembangan dan evaluasi program pangan dan gizi di 4. Asuhan gizi buruk (atau gizi kurang) di tingkat masyarakat
masyarakat 5. (mengikuti kegiatan no. 1, 2, 3, 4)
4. Asuhan gizi buruk (atau gizi kurang) di tingkat masyarakat
5. (mengikuti kegiatan no. 1, 2, 3, 4) (penilaian kegiatan praktik dilakukan bersamaan dengan PKL
atau setelah PKL)
7. Menggunakan V V Uji Tulis tentang : Mendemosntrasikan penggunaan teknologi informasi dan
teknologi terbaru - Perencanaan teknologi informasi dan komunikasi tepat guna komunikasi tepat guna (C3-A4-P5), pada :
dalam kegiatan (C3) 1. Pelaksanaan Penyuluhan Gizi
informasi dan 1. Penggunaan teknologi informasi dan komunikasi tepat 2. Pelaksanaan kegiatan kelangsungan program pangan
komunikasi guna (C3) dan gizi masyarakat, serta
(Kes.AG.01.06.01) 2. Evaluasi penggunaan teknologi informasi dan komunikasi 3. Pengembangan dan evaluasi program pangan dan gizi di
tepat guna (C3) pada : masyarakat
3. Pelaksanaan Penyuluhan Gizi 4. Asuhan gizi buruk (atau gizi kurang) di tingkat masyarakat
4. Pelaksanaan kegiatan kelangsungan program pangan dan 5. Rujukan klien
gizi masyarakat, serta (mengikuti kegiatan no. 1, 2, 3, 4, 6)
5. Pengembangan dan evaluasi program pangan dan gizi di
masyarakat
6. Asuhan gizi buruk (atau gizi kurang) di tingkat masyarakat
7. Rujukan klien
(mengikuti kegiatan no. 1, 2, 3, 4, 6)

24
 Kompetensi Metode Kegiatan Evaluasi
Teori Praktik Teori / Tulis Praktik
8. Mendokumentasikan V V Uji Tulis materi tentang persiapan alat / format dan sarana Mendemonstrasikan persiapan alat / format dan sarana
kegiatan pelayanan lain untuk dokumentasi rencana asuhan gizi (C3), lain (C3-A3-P3) untuk dokumentasi (C2-A3-P3) pada :
gizi pelaksanaan dokumentasi rencana asuhan gizi (C2) pada : 1. Pelaksanaan Penyuluhan Gizi
(Kes.AG.02.07.01) 1. Pelaksanaan Penyuluhan Gizi 2. Pelaksanaan kegiatan kelangsungan program
2. Pelaksanaan kegiatan kelangsungan program pangan dan gizi masyarakat, serta
pangan dan gizi masyarakat, serta 3. Pengembangan dan evaluasi program pangan
3. Pengembangan dan evaluasi program pangan dan gizi di masyarakat
dan gizi di masyarakat 4. Asuhan gizi buruk (atau Gizi Kurang), di tingkat
4. Asuhan gizi buruk (atau Gizi Kurang), di tingkat masyarakat
masyarakat 5. Rujukan klien
5. Rujukan klien (mengikuti kegiatan no. 1, 2, 3, 4, 6)
(mengikuti kegiatan no. 1, 2, 3, 4, 6) (Termasuk penyusunan laporan PKL)
(Termasuk laporan PKL) (penilaian kegiatan praktik dilakukan bersamaan dengan
PKL atau setelah PKL)
9. Berpartisipasi dalam V V Uji Tulis tentang perencanaan, penyusunan, dan evaluasi Menilai hasil proyek atau tugas tentang perencanaan,
menetapkan beaya biaya pelayanan gizi di masyarakat, yaitu penghitungan penyusunan, dan evaluasi biaya pelayanan gizi di
pelayanan gizi indeks biaya makan / PMT Pemulihan bagi klien gizi buruk masyarakat, yaitu melakukan penghitungan indeks biaya
(Kes.AG.02.44.01) (atau gizi kurang). makan / PMT Pemulihan bagi klien gizi buruk (atau gizi
perencanaan (C3), penyusunan (C3), dan evaluasi (C3), kurang)
perencanaan (C3-A3-P4), penyusunan (C3-A3-P4), dan
evaluasi (C3-A3-P4),

25
C. Komponen Evaluasi
Komponen evaluasi diidentifikasi berdasarkan tingkat kemampuan yang
akan dicapai sesuai dengan kompetensi, elemen kompetensi, dan kriteria
unjuk kerja. Komponen evaluasi meliputi :
 Kognitif (pengetahuan),
 Afektif (sikap),
 Psikomotor (ketrampilan)

1. Evaluasi pengetahuan adalah menilai kemampuan peserta didik

dalam memahami kompetensi, elemen kompetensi, dan kriteria unjuk
kerja yang harus dikuasai. Evaluasi ini dilakukan dengan metode tes
tertulis.
2. Evaluasi sikap adalah menilai kemampuan peserta didik dalam
Menerima (receiving), Menanggapi (responding), Menilai (evaluating),
Mengorganisasikan (organization), Membentuk watak
(characterization). Evaluasi ini dapat menggunakan dua pendekatan,
yaitu :
a. “Sosiometri” yaitu evaluasi yang dilakukan diantara (oleh dan
untuk) peserta PKL, dan/atau
b. Evaluasi lahan PKL, yaitu penilaian sikap dari pembimbing
lahan.
Nilai akhir sikap adalah nilai yang diberikan oleh pembimbing di lahan
praktik atau gabungan dari nilai kedua pendekatan tersebut kemudian
digabung untuk mendapatkan nilai akhir sikap dengan porsi 1:2.
3. Evaluasi keterampilan adalah menilai kemampuan peserta didik dalam
menerapkan secara prosedural kegiatan-kegiatan yang didasarkan
pada kompetensi, elemen kompetensi, dan kriteria unjuk kerja.

26
D. Persentase Komponen Evaluasi
Komponen evaluasi pengetahuan, sikap, dan keterampilan dengan bobot
prosentase secara umum adalah :
a. Pengetahuan (teori / tulis) = 30 %
b. Sikap = 20 %.
c. Keterampilan (praktek) = 50 %

E. Instrumen Evaluasi

Instrumen evaluasi dikembangkan berdasarkan pada komponen

(pengetahuan, sikap, dan ketrampilan) dan karakteristik kompetensi
(Kompetensi, Elemen Kompetensi, dan Kriteria Unjuk Kerja).
1. Instrumen evaluasi untuk komponen pengetahuan, dikembangkan
dalam bentuk tes tertulis menggunakan format “Vignette”
2. Instrumen evaluasi untuk komponen sikap, dalam pelaksanaan
kegiatan/ tindakan tertentu dapat dilakukan dengan Sosiometri oleh dan
untuk peserta PKL dan penilaian oleh Instruktur lahan.
3. Instrumen evaluasi untuk komponen ketrampilan mencakup penilaian
produk, proses, serta produk dan proses, yaitu :
a. Evaluasi terhadap produk/hasil kegiatan dilakukan dengan
mengidentifikasi hasil-hasil kegiatan dibandingkan dengan kriteria
unjuk kerja sebagai indicator keberhasilan.
b. Evaluasi terhadap proses dilakukan dengan mengobservasi
pelaksanaan kegiatan dibandingkan dengan standar
prosedur/standar kerja yang sudah ditetapkan.
c. Evaluasi terhadap proses dan produk dilakukan dengan
mengidentifikasi proses dan hasil kegiatan dibandingkan dengan
kriteria.
Instrumen evaluasi mengacu pada “Logbook” PKL.

27
F. Kriteria Kelulusan PKL
1. Hasil evaluasi secara umum kegiatan PKL dengan cara menjumlahkan
nilai komponen pengetahuan, sikap dan ketrampilan dengan proporsi
pembobotan sebagai beikut : pengetahuan (30%), sikap (20%), dan
keterampilan (50%).
2. Hasil rekapitulasi dari komponen-komponen yang dinilai seperti tersebut
diatas digunakan untuk menentukan tingkat keberhasilan atau kelulusan
peserta didik, dengan katagori :
Nilai atau Skor Absolut Akhir Huruf Mutu (HM)
Rentang 0 – 100 Atau Rentang 0,00 – 4,00
79 – 100 3,51 – 4,00 A
68 – 78 2,75 – 3,50 B
56 – 67 2,00 – 2,74 C
41 – 55 1,00 – 1,99 D
0 – 40 0,0 – 0,99 E

Peserta didik dinyatakan lulus PKL jika nilai mutu minimal “B”. Bagi
peserta didik yang mempunyai nilai “C”, “D” dan “E” diharuskan
mengulang PKL untuk materi atau kompetensi yang belum dikuasai.

G. Evaluator
Evaluator kegiatan PKL disesuaikan dengan komponen yang akan dinilai
dan jenis kegiatan PKL yang terdiri dari :
1. Clinical Instructur (CI) yang akan menilai langsung kepada mahasiswa
sesuai kegiatan yang dipraktikkan di lahan praktik.
2. Pembimbing Akademik/Supervisor yang akan menilai pengetahuan,
sikap dan ketrampilan baik selama melakukan kegiatan praktik di lahan
praktik seperti pada kegiatan PKL Intervensi Gizi Masyarakat atau
dinilai berdasarkan uji tulis atau paktik di kelas/laboratorium.

28
 BAB V
PENUTUP

PKL bagi mahasiswa Alih Jenjang Program Diploma Sarjana Terpan Gizi dan
Dietetika merupakan kegiatan yang mempunyai arti strategis, karena
mahasiswa dapat menerapkan ilmu, ketrampilan, dan pengalamannya yang
diperoleh setelah mengikuti kegiatan kuliah dan praktikum yang diberikan di
institusi pendidikan.

Diharapkan program PKL yang telah dibakukan dapat memberikan kontribusi

positif bagi mahasiswa, sehingga dapat memperoleh pengalaman praktik
yang dapat diterapkan di tempat kerja nanti.

Adanya buku Pedoman PKL ini, diharapkan dapat memberikan informasi

pada pihak-pihak yang terlibat dalam PKL sehingga pelaksanaannya dapat
dipersiapkan lebih seksama dan menggunakan system serta acuan yang
sama. Dengan persiapan dan system serta acuan yang sama segala
kekurangan dapat diminimalkan guna mendapatkan hasil yang optimal.

29
LAMPIRAN 1. (FORMULIR 1, 2, 3A, 3B, 4)

Formulir 1.

FORMULIR PENILAIAN PKL

MANAJEMEN PROGRAM INTERVENSI GIZI (MPIG)
( PUSKESMAS )
JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
TAHUN 2023

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………….

NIM : ……………………………………………….
LOKASI PKL : .………………………………………………
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI X
BOBOT
1 Memahami fungsi, tanggung jawab dan 30
tugas Dinas Kesehatan dan Puskesmas

2 Memahami masalah kesehatan dan gizi 30

serta cara penanggulangannya

3 Memahami pengawasan dan pembinaan 10

terhadap institusi yang menyelenggarakan
makanan banyak*)

4 Memahami pelaksanaan evaluasi program 30

gizi

Jumlah Nilai 100

*) Jika di wilayah kerja puskesmas terdapat institusi penyelenggaraan makanan
banyak, apabila tidak ada maka bobot aspek ke-2 menjadi 40.
Rentang Nilai : 0 – 100

: ………………………….
………….., ………………..

Pembimbing,

(……………………………….…)

30
 Formulir 2.

FORMAT PENILAIAN ASPEK SIKAP PKL MPIG

JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
TAHUN 2023

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………….

NIM : ……………………………………………….

LOKASI PKL : .……………………………………………

NILAI X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
BOBOT

20
1 Tanggung jawab
20
2 Disiplin
10
3 Kesungguhan
15
4 Inisiatif
15
5 Sopan Santun
20
6 Kerjasama
100
Jumlah Nilai
Rentang Nilai = 0 – 100

Jumlah Bobot X Nilai

Nilai Akhir Sikap  X20%
100
.
…………….., ……………….
Pembimbing,

(…...……………………….……)

Keterangan :
Tanggung Jawab : Usaha menyelesaikan kewajiban dengan baik dan mandiri
Disiplin : Tepat waktu, tepat janji, dan taat terhadap perintah
Kesungguhan : Bersemangat dalam melaksanakan tugas, tekun, teliti dan serius

Inisiatif : Keinginan untuk menyelesaikan masalah, keberanian

Sopan Santun
Kerjasama dalam tim
mengemukakan pendapat/ serta melaksanakannya.
: Kemauan untuk menyesuaikan diri dengan norma-norma yang
berlaku disekitarnya.
: Dapat menghargai pendapat orang lain dan berpartisipasi dalam
kegiatan kelompok dengan baik.

31
 Formulir 3 A.

FORMAT PENILAIAN ASPEK PENGETAHUAN

PKL MPIG (PUSKESMAS)
JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
TAHUN 2023

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………….

NIM : ……………………………………………….
LOKASI PKL : .………………………………………………
NILAI X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
BOBOT

1 Cara mengidentifikasi masalah kesehatan dan 25

gizi di wilayah Kerja Dinkes
2 Cara membuat rencana operasional untuk 25
pemecahan masalah kesehatan dan gizi yang
ditemukan
3 Kemampuan pengolahan data program gizi 25
(spt data SKDN, suplementasi tablet Fe bumil,
Vit A, dll) serta melakukan pencatatan dan
pelaporan
4 Kemampuan dalam menginterpretasikan data- 25
data hasil monitoring dan evaluasi program di
tingkat Dinkes
Jumlah Nilai 100

Rentang Nilai = 0 – 100

Jumlah Bobot x Nilai
Nilai Akhir Sikap = X 40 %
100
= ………………………………..

……………….., ………………..

Pembimbing,

(…...…………………………….…)

32
 Formulir 3 B.

FORMAT PENILAIAN ASPEK KETERAMPILAN

PKL MPIG
JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
TAHUN 2023

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………….

NIM : ……………………………………………….
LOKASI PKL : .………………………………………………

NILAI X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
BOBOT

1 Cara mengumpulkan , mengolah, 30

menganalisis, dan menyajikan data kesehatan
dan gizi
2 Cara mengidentifikasi masalah kesehatan dan 15
gizi menurut wilayah untuk prioritas pembinaan
3 Kemampuan memberikan pelayanan gizi 30
(assesment/screening, penyuluhan/konsultasi,
pelacakan dan penaganan kasus gizi buruk,
distribusi paket gizi dll)
4 Cara membuat rencana operasional kegiatan 25
gizi

Jumlah Nilai 100

Rentang Nilai = 0 – 100

Jumlah Bobot x Nilai
Nilai Akhir Sikap = X 40 %
100
= ………………………………..

…………….., ………………..

Pembimbing,

(...………………………….……)

33
 Formulir 4.

FORMAT REKAPITULASI NILAI

PKL MPIG (PUSKESMAS)

JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
TAHUN 2023

NILAI
JUMLAH
NO NAMA MAHASISWA PENGETA KETERAMPILA LAPORAN
SIKAP NILAI
HUAN N AKHIR AKHIR
(20 %)
(20 %) (40 %) (20%) *)
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

………….., ………………..

Pembimbing/Supervisor,
Keterangan :
*)
= Penilaian dilakukan oleh jurusan
Rentang nilai :
A = 80 – 100
B = 68 – 79 (batas lulus)/Kompeten
C = 56 – 67
(….…………………….……)
D = 45 – 55
E = ≤ 44

34
 LAMPIRAN 2 (FORMULIR 1, 2.3,4,5,6,7)
FORMULIR PENILAIAN PKL
MANAJEMEN PROGRAM INTERVENSI GIZI (MPIG)
(PKL DESA)

Formulir 1. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) (Bobot Nilai 10 %)

Nama Desa : .......................................................

MAHASISWA

1 2 3 4 5 6

No Aspek Yang Dinilai Kompeten

Bila Ya Beri Nilai Dengan Rentang Nilai 68-100
Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1. Mampu Melaksanakan
Kegiatan MMD:
a. Tahap persiapan
b. Pelaksanaan
c. Megevaluasi
keberhasilan
pelaksanaan MMD

Jumlah Seluruh Nilai Ya

( A)

Nilai Absolut (A : 3 )= ….

(B)

Huruf Mutu

10 % Nilai Absolut

( 10 % X B )

35
CARA MENILAI :

- Memberika tanda (√) pada kolom YA atau Tdk sesuai aspek yang dinilai pada
tiap mahasiswa (No 1,2 dst).
- Jumlah aspek yang bertanda “Ya” dibagi jumah seluruh aspek yang ada.

Mahasiswa dinyatakan kompeten bila minimal 2 aspek mendapat jawaban Ya. Nilai
yang diperoleh untuk PIGM adalah sebagai berikut:

Nilai A, jika melaksanakan semua aspek mendapat jawaban Ya : >80 (Lulus)

Nilai B, jika mendapat 2 aspek mendapat jawaban Ya :70 (Lulus)

Nilai C, jika kurang 2 aspek mendapat jawaban Ya : 60 (Tidak Lulus)

Belun mencapai kompetensi PIGM sesuai kode etik profesi perlu mengulang pada
aspek yang tidak lulus

Keterangan Nama dan NIM mahasiswa ..................,...........

Supervisor yang menilai,

1. ....................... .....NIM.............
2. .............................NIM.............
3. ....................... .....NIM............. (_______________________)
4. ....................... .....NIM............. tanda tangan dan nama jelas
5. ....................... .....NIM.............
6. ....................... .....NIM.............

36
 Formulir 2. Penilaian Persiapan Penyuluhan/Satpel (Bobot nilai 20 %)

Nama Desa : ............................................

MAHASISWA

1 2 3 4 5 6

KOMPETEN
Berikan tanda √pada salah satu pilihan (Ya / Tidak)
No ASPEK YANG DINILAI T

Y T Y T Y T Y Y T Y T

1. Tujuan Penyujuhan (TIU/TIK)

2. Kesesuain materi dengan tujuan

3. Kesesuain metode yang digunakan

4. Kesesuain waktu

5. Kesesuain penggunaan AVA

6. Ketrampilan membuka penyuluhan

7. Ketrampilan menjelaskan

8. Ketrampilan bertanya

9. Ketrampilan memberi penguatan

10 Ketrampilan menggunakan variasi

11 Ketrampilan mengelola kegiatan

12 Ketrampilan menutup penyuluhan

JUMLAH SELURUH NILAI YA ( A)

NILAI ABSOLUT (A : 12 )= ………….

(B)
HURUF MUTU

20 % NILAI ABSOLUT ( 20 % X B )

37
 CARA MENILAI :

- Memberika tanda (√) pada kolom YA atau TDK sesuai aspek yang dinilai pada
tiap mahasiswa (No 1,2 dst).
- Jumlah aspek yang bertanda “Ya” dibagi jumah seluruh aspek yang ada.

Mahasiswa dinyatakan kompeten bila minimal 2 aspek mendapat jawaban Ya. Nilai
yang diperoleh untuk PIGM adalah sebagai berikut:

Nilai A, bila ≥10 aspek mendapat jawaban Ya : >80 (Lulus)

Nilai B, bila mendapat 8--9 aspek mendapat jawaban Ya :70 (Lulus)

Nilai C, bila ≤7 aspek mendapat jawaban Ya : 60 (Tidak Lulus)

Belun mencapai kompetensi PIGM sesuai keode etik profesi perlu mengulang pada
aspek yang tidak lulus atau belum kompeten

1. ........................ NIM.............
2. ....................... NIM.............
3. ........................ NIM............. (__________________)
4. ....................... NIM............. Penilai
5. ....................... NIM.............
6. ....................... NIM.............

38
Formulir 3. Pelatihan ( Bobot Nilai 20 %)
Nama Desa : .........................................

MAHASISWA
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6
KOMPETEN
Berikan tanda √ pada salah satu pilihan (Ya/Tidak)
Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1. Tahap persiapan (materi, satpel,

peserta, pelatih, bahan/alat)

2. Pelaksanaan Pelatihan (metode,

materi, AVA, waktu)

3. Pengorganisasian

4. Evaluasi pelatihan (jumlah

peserta, respons peserta)

JUMLAH SELURUH NILAI YA ( A)

NILAI ABSOLUT (A : 4 )= …………. ( B )
HURUF MUTU
20 % NILAI ABSOLUT ( 20 % X B )

CARA MENILAI :

- Memberika tanda (√) pada kolom YA atau TDK sesuai aspek yang dinilai pada tiap
mahasiswa (No 1,2 dst).
- Jumlah aspek yang bertanda “Ya” dibagi jumah seluruh aspek yang ada.

Mahasiswa dinyatakan kompeten bila minimal 2 aspek mendapat jawaban Ya. Nilai yang
diperoleh untuk PIGM adalah sebagai berikut:

Nilai A, bila minimum 3 aspek mendapat jawaban Ya : >80 (Lulus)

Nilai B, bila mendapat 2 aspek mendapat jawaban Ya :70 (Lulus)
Nilai C, bila kurang dari 2 aspek mendapat jawaban Ya : 60 (Tidak Lulus)
Belum mencapai kompetensi PIGM sesuai kode etik profesi perlu mengulang pada aspek
yang tidak lulus/belum kompeten
1. ....................... NIM.............
2. .......................NIM.............
3. ....................... NIM.............
4. ....................... NIM............. (..................................)
5. ....................... NIM............. Penilai
6. .......................NIM.............

39
Formulir 4. Keluarga Binaan (Bobot 20 %)

Nama Desa : ........................................

NO ASPEK YANG DINILAI MAHASISWA

1 2 3 4 5 6

KOMPETEN
Berikan tanda √ pada salah satu pilihan (Ya/Tidak)
Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1. Tahap persiapan
(identifkasi sasaran,
materi, rencana intervensi,
bahan/alat)

2. Pelaksanaan Pembinaan
(metode, materi, AVA,
waktu)

3. Pengorganisasian (waktu,
biaya, tenaga)

4. Evaluasi pembinaan (hasil

pembinaan, pencapaian
tujuan)

JUMLAH SELURUH NILAI YA

( A)
NILAI ABSOLUT (A :
4 )= …………. ( B )
HURUF MUTU
20 % NILAI ABSOLUT
( 20 % X B )

40
CARA MENILAI :

- Memberika tanda (√) pada kolom YA atau TDK sesuai aspek yang dinilai pada
tiap mahasiswa (No 1,2 dst).
- Jumlah aspek yang bertanda “Ya” dibagi jumah seluruh aspek yang ada
Mahasiswa dinyatakan kompeten bila minimal 2 aspek mendapat jawaban Ya. Nilai
yang diperoleh untuk PIGM adalah sebagai berikut:

Nilai A, bila minimum 3 aspek mendapat jawaban Ya : >80 (Lulus)

Nilai B, bila mendapat 2 aspek mendapat jawaban Ya :70 (Lulus)

Nilai C, bila kurang dari 2 aspek mendapat jawaban Ya : 60 (Tidak Lulus)

Belum mencapai kompetensi PIGM sesuai kode etik profesi perlu mengulang pada
aspek yang tidak lulus/belum kompeten

1. ....................... NIM.............
2. ....................... NIM.............
3. ....................... NIM.............
4. ....................... NIM.............
5. ....................... NIM............. (.............................)
6. ....................... NIM............. Penilai

41
Formulir 5. Penentuan Status Gizi ( Bobot Nilai 20 %)

Nama Desa : ..........................................

NO ASPEK YANG DINILAI MAHASISWA

1 2 3 4 5 6
Kompeten
Berikan tanda √ pada salah satu pilihan (Ya/Tidak)
Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1. Peragaan atau praktik

langsung teknik / cara
melakukan
penimbangan sesuai
alat/bahan yang tersedia

2. Peragaan/praktik cara
mengukur tinggi/panjang
badan

3. Peragaan/praktik
langsung cara mengukur
LLA

JUMLAH SELURUH NILAI

YA ( A)

NILAI ABSOLUT (A :
3 )= …………. ( B )

HURUF MUTU

20 % NILAI ABSOLUT
( 20 % X B )

42
CARA MENILAI :

- Memberika tanda (√) pada kolom YA atau TDK sesuai aspek yang dinilai pada
tiap mahasiswa (No 1,2 dst).
- Jumlah aspek yang bertanda “Ya” dibagi jumah seluruh aspek yang ada.

Mahasiswa dinyatakan kompeten bila minimal 2 aspek mendapat jawaban Ya. Nilai
yang diperoleh untuk PIGM adalah sebagai berikut:

Nilai A, bila minimum 2 aspek mendapat jawaban Ya : >80 (Lulus)

Nilai B, bila mendapat 2 aspek mendapat jawaban Ya :70 (Lulus)

Nilai C, bila kurang dari 2 aspek mendapat jawaban Ya : 60 (Tidak Lulus)

Belum mencapai kompetensi PIGM sesuai kode etik profesi perlu mengulang pada
aspek yang tidak lulus/belum kompeten.

1.......................................... NIM.............

2.......................................... NIM.............

3.......................................... NIM.............

4.......................................... NIM.............

5.......................................... NIM.............

6........................................... NIM.............

(………………………….)

Peniliai

43
 Formulir 6. Penilaian Sikap/Perilaku (10% )
Nama Desa : .......................................
KODE MAHASISWA
No ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6
KOMPETEN
Berikan tanda √ pada salah satu pilihan (Ya / Tidak)
YA T YA T YA T YA T YA T YA T
1. Disiplin:
(tepat waktu, tepat janji, mengikuti tata
tertib yang berlaku)
2 Ketelitian:
(dalam perhitungan, analisa, evaluasi
dan dokumentasi / pencatatan)
3. Inisiatif & Kreativitas:
(dalam mengambil keputusan,
memberikan usulan / saran /
rekomendasi, menyelesaikan tugas,
laporan, masalah dll)
4. Kejujuran:
(dalam menyampaikan data, membuat
laporan, melaksanakan tugas, mengutip
sumber pustaka dll)
5. Penampilan:
(Penampilan : dalam berpakaian,
berbicara, berjalan, berias dll )
6. Keramahan:
(Sopan santun dan keramahan:dengan
pasien, instruktur, pengunjung RS,
tenaga kesehatan /profesi lain)
7. Tanggung jawab:
(Kesungguhan dalam
menyelesaikan tugas kelompok /
individu, tugas lain dari
pembimbing, dan menjaga
kerahasiaan).
8 Kerjasama:
(dengan pasien, teman,
pembimbing, tenaga kesehatan /
profesi lain,di RS).

JUMLAH SELURUH NILAI YA ( A)

NILAI ABSOLUT (A : 8 )= ……. ( B )

HURUF MUTU
10 % NILAI ABSOLUT (10 % X B )

44
Catatan:
Total aspek yang harus dinilai adalah 8

Mahasiswa dinyatakan kompeten bila minimal 6 aspek mendapat jawaban “Ya”

Sehingga Nilai untuk Sikap/Perilaku adalah:

-8 Aspek jawan Ya =100

-7 Aspek jawan Ya = 87,5

-6 Aspek jawan Ya = 75

Keterangan Nama dan NIM mahasiswa

1. ............................... NIM.............
2. .............................. NIM.............
3. .................... .......... NIM.............
4. ............................... NIM.............
5. .............................. NIM.............
6. .............................. NIM.............
......................., ......,......... ……

(...............................................)

PenilaI

45
 FORMULIR 3
REKAPITULASI NILAI PKL MANAJEMEN PROGRAM INTERVENSI GIZI
(PKL MPIG DESA)

No Aspek yang dinilai Bobot MAHASISWA

1 2 3 4 5 6
1 Musyawarah 10%
Masyarakat Desa
(MMD)
2 Penilaian Persiapan 20%
Penyuluhan/Satpel
3 Pelatihan 20%
4 Keluarga Binaan 20%
5 Penentuan Status 20%
Gizi
6 Penilaian 10%
Sikap/Perilaku
Total 100%

……………., -
Pembimbing,

( )

46
 LAMPIRAN 3

FORMAT LAPORAN
PKL PROGRAM INTERVENSI GIZI MASYARAKAT

HALAMAN COVER DEPAN

HALAMAN COVER TENGAH
HALAMAN PENGESAHAN
KATA PENGANTAR……………………………………………………….
DAFTAR ISI…………………………………………………………………
BAB I PENDAHULUAN………………………………………………….
Gambaran umum lokasi PKL

BAB II PELAKSANAAN…………………………………………………..

A. DESA
1. Musyawarah Masyarakat Desa
2. Latihan Kader
3. Penentuan Status Gizi
4. Pelaksanaan Posyandu
5. Pelatihan Teknologi Pangan
6. Keluarga Binaan
7. Penyuluhan-penyuluhan
8. Lomba Cerdas Cermat
9. Pameran
10. Kegiatan lain

B. PUSKESMAS

1. Pelaksanaan Program Gizi, Pengembangan dan Evaluasi Program

Gizi
2. Penyuluhan gizi, asuhan gizi buruk, biaya layanan gizi dll.
3. Pembahasan (kajian manajemen program gizi di lokasi PKL dengan
teoritis)

BAB III PEMBAHASAN………………………………………………………..

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN………………………………………….

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………….

LAMPIRAN………………………………………………………………………

47
Lampiran 4. Nama Kelompok
PEMBAGIAN KELOMPOK PKL PROGRAM INTERVENSI GIZI MASYARAKAT (PIGM)
NO PUSKESMAS DESA NAMA MAHASIWA NIM INSTRUKTUR PEMBIMBING

1 Puskesmas 1 Desa Sesetan 1. Lailiya Fitriani
Denpasar Selatan 2. Putu Rosa Efriani
3. Ni Wayan Vera Sri Marta
4. Ni Wayan Pradana Yanti
5. Kadek Wita Linley
P07131222101 Irma Dwi Cahyanti Putri Dr. Ir. I Komang
P07131222107 NIP.198512102009032009 Agusjaya Mataram,
P07131222112 Jabatan: Nutrisionist M.Kes.
P07131222117
Pelaksana Lanjutan
P07131222119
Pangkat/Golongan:
Penata Muda Tk. I / III b

2 Puskesmas 1 Desa Dangin Puri 1. Ni Pt. Ayu Devy Ratna P07131222114 Ni Kadek Patmiwati, S.Tr.Gz Ir. Desak Putu
Denpasar Utara Kaja Ninggrum P07131222115 NIP.197906162006042015 Sukraniti, M.Kes.
2. Ni Made Candra Dewi P07131222116 Jabatan: Nutrisionist
P07131222120
3. Ni Putu Mustika Dewi Penyelia
P07131222121
4. Ni Putu Anita Candri Pangkat/Golongan: Penata
5. Novi Tri Rahmasari TK.1 / III d

48
3 Puskesmas Desa Batubulan 1. AA Ayu Rai P07131222100 dr. Ida Bagus Ketut I Wayan
Sukawati II Kangin Kristiantari P07131222102 Sugamia Ambartana,
2. I Kadek Arya P07131222103 NIP.196809141999031008 SKM.,M.Fis.
P07131222104
Apriandana Jabatan: Kepala UPTD
P07131222105
3. Tatis Yenny Cahyari P07131222106 Puskesmas Sukawati II /
4. Ni Kadek Dwi Dokter Madya
Damayanti Pangkat/Golongan:
5. Putu Sri Ikadewi Pembina TK.1 / IV b
Prajiandini
6. Ni Nyoman Yuliartini

4 Puskesmas Desa Les 1. Ni Komang Ayu P07131222109 Ni Putu Penti Dr. I Putu
Tejakula I Rimbawati P07131222110 Purnami,S.Tr.Gz Suiraoka,
2. IA Putu Wintari P07131222111 NIP.198311202006042015 SST.,M.Kes.
P07131222108
3. Ni Pt. Lisna Meriana Jabatan: Nutrisionist Ahli
P07131222113
4. Rini Lestari P07131222118 Madya
5. Ni Made Supardiani Pangkat/Golongan: Penata
6. Ni Luh Dian Ariati / III c

Denpasar, 16 Maret 2023

49