Panduan Praktik Profesi

Stase Home Care

Program Studi Keperawatan

(Profesi) Universitas Esa Unggul
Jakarta 2022/2023
 Panduan Praktik Profesi Ners
Stase Home Care Nursing

Tim Penyusun
Dr. Rian Adi Pamungkas, S.Kep., P.H. Ns., M.N.S
Dr. Mira Asmirajanti, S.Kp., M.Kep
Ns. Adam Astrada, S.Kep., MHS., CNS, DHSc, FACCWS
Ns. Abdurrasyid, S.Kep., M.Kep., Sp. Kep.Kom
Ns. Widia Sari Skep.,M.Kep

Program Studi Ners

Universitas Esa Unggul Jakarta
2022/2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat dan karunia-Nya,
sehingga panduan praktik profesi ners mata kuliah Home Care Nursing pada Program Studi
Ners Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan Universitas Esa Unggul tahun ajaran 2022/2023 ini
telah berhasil diterbitkan.

Buku panduan praktik Home Care Nursing ini disusun untuk membantu mahasiswa mencapai
kompetensi klinik yang telah ditetapkan sehingga diharapkan mahasiswa memiliki
pengetahuan, sikap dan keterampilan dalam menerapkan asuhan keperawatan yang focus pada
perawatan luka, keperawatan gerontic dan keperawatan anak dengan penyakit kronis maupun
paliatif sesuai aspek legal dan etis.

Panduan praktik profesi Home Care Nursing ini merupakan panduan standar sebagai arahan
dalam melaksanakan praktik profesi Home Care khususnya dalam keperawatan luka. Panduan
ini berisi informasi tentang keadaan umum, materi, area kompetensi praktik, lampiran penilaian,
dan format pembuatan laporan praktik profesi Home Care.

Buku panduan ini juga diperuntukkan bagi pembimbing dari lahan praktik maupun akademik
sebagai pedoman selama pelaksanaan praktik profesi Home Care Nursing dalam bentuk online
dalam upaya mencapai tujuan Profesi Ners yang unggul dan dapat bersaing secara nasional dan
global. Masukan dari berbagai pihak terkait dalam pencapaian kompetensi dan evaluasi proses
pembelajaran sangat kami harapkan sehingga akan lebih meyempurnakan panduan ini. Semoga
buku panduan ini bermanfaat.

Jakarta, Mei 2023

Tim Penyusun
 DAFTAR ISI

Cover ............................................................................................................................ i

Kata pengantar ………………………………………………………………………… ii

Daftar Isi ………………………………………………………………………………. iii

BAB I Pendahuluan …………………………………………………………………… 1

A. Pendahuluan …………………………………………………………. 1
B. Tujuan ………………………………………………………………………….
1
C. Bobot sks dan lama praktik klinik ……………………………………………..
D. Pembimbing …………………………………………………………………... 1
E. Metoda Pembelajaran …………………………………………………………
1
F. Kompetensi ……………………………………………………………………
BAB II Pelaksanaan Praktik………………………………………... ………………… 3

A. Kegiatan Praktik Pembelajaran .………………………………………………. 3

B. Tempat Praktik ………………………………………………………………...
3
C. Tata Tertib ……………………………………………………………………..
D. Target …………………………………………………………………………. 3
E. Ketentuan-ketentuan Khusus ………………………………………………….
3
F. Tugas Pembimbing Klinik ………………………………….. ..………………
BAB III Evaluasi …………….. ……………………………………………………… 5

A. Tujuan …………………… ………………………………………………….. 5

B. Ketentuan Evaluasi ………. …………………………………………………..
5
C. Komponen Evaluasi …………………………………………………………..
D. Kriteria Kelulusan .. …………… ……………………………………………. 5

DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………………………….

8

Lampiran- lampiran ……………………………………………………………………. 9

 BAB 1

PENDAHULUAN

A. Pendahuluan
Fokus Praktik Keperawatan Home Care nursing terdiri atas 2 yaitu pertama: penerapan
asuhan keperawatan holistic yang membutuhkan perawatan di rumah pada klien lansia,
klien dengan kasus luka, dan kasus anak dengan penyakit kronis dan paliatif. Dalam
penerapan asuhan keperawatan ini, mahasiswa di wajibkan menerapkan konsep
complementary therapy sebagai bagian dalam intervensi keperawatan sehingga dapat
menjadi alternative therapy bagi pasien dan keluarga yang dirawat di rumah (home
care). Kedua: Penerapan bisnis homecare atau yang kita kenal sebagai nerspreneur.
Dalam hal ini, mahasiswa perlu menerapkan konsep bisnis kedalam penyusunan
persiapan bisnis homecare dan menggali potensi bisnis yang mungkin dapat dilakukan
sebagai bagian dari goals MK ini.

B. Tujuan
1. Penerapan Asuhan Keperawatan Holistik dalam setting home care
a. Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan holistic yang berfokus pada
klien gerontik, perawatan luka, dan anak dengan penyakit kronis di setting home care
b. Mahasiswa mampu menerapkan complementary therapy sebagai bagian dari
alternative therapy pada saat melakukan perawatan di setting home care
c. Mahasiswa mampu memberikan promosi dan Pendidikan kesehatan bagi klien
dan keluarganya dalam mempersiapkan perawatan di setting home care.
2. Penerapan Bisnis Homecare
a. Mahasiswa mampu menyusun rencana bisnis homecare prodi Ners
b. Mahasiswa mampu mempersiapkan persyaratan dalam praktik mandiri perawat
- Penyusunan standar legal praktik mandiri
- Penyusunan standar operasional prosedur SOP

C. Bobot SKS dan Lama Praktik Klinik

1. Bobot : 4 SKS
2. Lama Praktik Klinik selama 27 hari (dengan hari senin sampai sabtu).
a. Kelas teori dilaksanakan tanggal: 29-31 M e i 2023
b. Penerapan Asuhan Keperawatan Holistik dilaksanakan tanggal: 05-24 Juni 2023
c. Penerapan Bisnis Homecare dilaksanakan tanggal: 26 Juni – 01 Juli 2023

D. Pembimbing
Penerapan Asuhan Keperawatan Holistik
1. Dr. Rian Adi Pamungkas, S.Kep., P.H. Ns., M.N.S
2. Ns. Adam Astrada, S.Kep., MHS., CNS, DHSc, FACCWS
3. Ns. Widya Sari S. Kep., M.Kep
 Penerapan Bisnis
Homecare
1. Dr. Mira Asmirajanti, S.Kp., M.Kep
2. Ns. Abdurrasyid, S.Kep., M.Kep., Sp. Kep.Kom

E. Metode Pembelajaran
1. Tutorial individual (Preceptor)
2. Diskusi kasus
3. Pemecahan masalah (Problem Solving)
4. Laporan Kasus
5. Penugasan
6. Observasi

F. Kompetensi
1. Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan holistic yang berfokus pada klien
gerontik, perawatan luka, dan anak dengan paliatif di setting home care care
2. Mahasiswa mampu menerapkan complementary therapy sebagai bagian dari
alternative therapy pada saat melakukan perawatan di setting home care care.
3. Mahasiswa mampu memberikan promosi dan Pendidikan kesehatan bagi klien dan
keluarganya dalam mempersiapkan perawatan di setting home care care
4. Mahasiswa mampu mempersiapkan persyaratan dalam praktik mandiri perawat
5. Mampu mendokumentasikan proses keperawatan yang telah dilakukan
 BAB II

PELAKSANAAN PRAKTIK

A. Kegiatan Praktik Pembelajaran

1. Setiap mahasiswa memberikan asuhan keperawatan holistic pada klien yang
berfokus pada klien gerontik, perawatan luka, dan anak dengan paliatif di setting home
care.
2. Melakukan kunjungan rumah secara rutin selama proses pembelajaran di stase
homecare
3. Mempersiapkan media dan persiapan lain dalam promosi dan Pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga di setting home care
4. Membuat laporan askep holistic secara komprehensif sesuai dengan klien kelolaan
5. Membuat proposal bisnis homecare

B. Tempat Peraktik
1. Wilayah puskesmas kalideres untuk kasus homecare lansia, anak dengan
penyakit kronis & paliatif, dan kasus dewasa kronis
2. Wilayah kerja Rumah perawatan luka (RUMAT) untuk kasus perawatan luka
3. Klinik Esa Medika, Universitas Esa Unggul untuk program Bisnis Homecare

C. Tata Tertib
1. Setiap mahasiswa wajib mengikuti kegiatan praktik dengan kehadiran 100%
2. Mahasiswa diharuskan mengisi daftar hadir yang telah disediakan
3. Mahasiswa harus datang tepat waktu sesuai kesepakatan dengan pembimbing.
4. Apabila mahasiswa tidak dapat hadir dengan alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan mahasiswa mengganti dengan hari lain atas persetujuan
pembimbing
5. Apabila tidak hadir tanpa keterangan, mahasiswa wajib mengganti dua kali dari hari
yang ditinggalkan
6. Mahasiswa wajib mengikuti dan memperhatikan ketentuan atau aturan yang
berlaku selama proses pembelajaran

D. Target
1. Laporan pendahuluan (LP) minimal 1 hari sebelum melakukan kunjungan rumah
2. Laporan askep holistic yang berfokus pada klien gerontik, perawatan luka, dan anak
dengan paliatif .
3. Membuat Pre Planning pada setiap kegiatan
4. Membuat media promosi dan pendidikan kesehatan
5. Membuat laporan bisnis homecare
6. Logbook harian
E. Tugas & tanggung jawab pembimbing
1. Menandatangani presensi mahasiswa
2. Melakukan diskusi dan pembimbingan mahasiswa sesuai dengan kefokusan
klien yang dikelolah
3. Memberikan penilaian dan komentar atas tugas yang telah diberikan .
4. Melakukan penilaian atas media dan teknik pemberian promosi dan Pendidikan
kesehatan
 BAB III

EVALUASI

A. Tujuan
Evaluasi kegiatan dilakukan bertujuan untuk mengetahui sejauhmana pencapaian
praktikan dalam pelaksanaan praktik profesi Keperawatan Home Care.

B. Ketentuan Evaluasi
Evaluasi hasil belajar meliputi :
1. Kehadiran mahasiswa harus 100%
2. Kinerja dinilai setiap hari di setiap bimbingan
3. Laporan di evaluasi pada akhir praktik : laporan pendahuluan, resume,
strategi pelaksanaan, dan aktivitas sehari-hari
4. Target dilakukan pada akhir praktik oleh Koordinator MK setelah satu stase selesai
5. Ujian akhir stase dilaksanakan sebanyak satu kali, dinilai dengan soal pilihan ganda
dan responsi
6. Responsi dilaksanakan pada minggu terakhir, jadwal akan diatur

C. Komponen Evaluasi
No Aspek yang dinilai Bobot (%) Nilai

ASUHAN KEPERAWATAN HOLISTIK

1 Laporan pendahuluan 15%

2 Laporan askep holistic 20 %

3 Ketepatan dalam implementasi 20%

complementary & alternative therapy
4 Promosi dan pendidikan kesehatan 20%

5 Pre Planning 15%

6 Log Book 10%

TOTAL 100%

UJIAN SUPERVISI

1 Ujian kasus individu 50%

2 Implementasi complementary & 25%

alternative therapy/ promosi kesehatan
3 Evaluasi kinerja professional individu 25%
 TOTAL 100 %

BISNIS HOMECARE

Pilot project pelaksanaan praktek mandiri 100%

a. Penyusunan standar legal praktik mandiri
b. Penyusunan standar operasional prosedur
SOP

D. Kriteria Kelulusan
Praktikan dinyatakan lulus praktik Keperawatan Home Care, apabila praktikan
mendapatkan nilai 3.00 dari seluruh kegiatan
 DAFTAR NAMA MAHASISWA KEPERAWATAN HOME CARE
NERS 18
05 s.d 10 Juni 12 s.d 17 19 s.d 24
No NIM Nama
2023 Juni 2023 Juni 2023
1 2022-03-05001 Devia Riyana Maharini Home Care: Home care Home care:
2 2022-03-05004 Ni Putu Nopia Sukadiariani Pasien Dewasa pasien anak pasien
gerontik
3 2022-03-05005 Jainab Keliwawa
4 2022-03-05006 Isjan Harisal Liambo
5 2022-03-05007 Melissa Oktofermina Sirait
6 2022-03-05008 Raja Arfeliantry
7 2022-03-05017 Firda Fadilah
8 2022-03-05009 Theophila Monica Cristy Rumat
9 2022-03-05022 Sastia Aurelyawan
10 2022-03-05015 Yohana Christina Stephany Uli
1 2022-03-05010 Anastasya Elisabeth Ruitang Home care: Home care: Home care:
2 2022-03-05011 Stanislaus Galih Prasdanto pasien gerontik Pasien pasien anak
Dewasa
3 2022-03-05012 Janita Ruth Laidya Pardede
4 2022-03-05013 Rahmah Tania Br Damanik
5 2022-03-05018 Ria Novianti Sukan
6 2022-03-05016 Fidyathul Amaliah
7 2022-03-05019 Fransina
8 2022-03-05020 Mail Kholik Rumat
9 2022-03-05024 Chalista Febra Saputri
10 2022-03-05021 Pitri Lestari
1 2022-03-05023 Febiolla Nadia Watunglawar Home care: Home Care: Rumat
2 2022-03-05027 Erni Julianti Pasien anak pasien
gerontik
3 2022-03-05028 Khadijah
4 2022-03-05025 Rica Adea Rizky Home care:
5 2022-03-05026 Desi Novalina pasien
dewasa
6 2022-03-05014 Ilham Nurhidayat
7 2022-03-05030 Agnes Murniyati
8 2022-03-05031 Yeni Manu
9 2021-03-05009 Ridolfo Ritawaemahu
 BISNIS HOME CARE
No NIM Nama Tanggal PEMBIMBING
1 2022-03-05001 Devia Riyana Maharini 26 Juni-01 Juli DR. Mira Asmirajanti, S.
2 2022-03-05004 Ni Putu Nopia Sukadiariani 2023 Kp., M. Kep
3 2022-03-05005 Jainab Keliwawa
4 2022-03-05006 Isjan Harisal Liambo
5 2022-03-05007 Melissa Oktofermina Sirait
6 2022-03-05008 Raja Arfeliantry
7 2022-03-05017 Firda Fadilah
8 2022-03-05009 Theophila Monica Cristy
9 2022-03-05022 Sastia Aurelyawan
10 2022-03-05015 Yohana Christina Stephany Uli
11 2022-03-05010 Anastasya Elisabeth Ruitang
12 2022-03-05011 Stanislaus Galih Prasdanto
13 2022-03-05012 Janita Ruth Laidya Pardede
14 2022-03-05013 Rahmah Tania Br Damanik
15 2022-03-05018 Ria Novianti Sukan
1 2022-03-05016 Fidyathul Amaliah 26 Juni-01 Juli Ns. Abdurrasyid, S. Kep.,
2 2022-03-05019 Fransina 2023 M. Kep., Ns. Sp. Kom
3 2022-03-05020 Mail Kholik
4 2022-03-05024 Chalista Febra Saputri
5 2022-03-05021 Pitri Lestari
6 2022-03-05023 Febiolla Nadia Watunglawar
7 2022-03-05027 Erni Julianti
8 2022-03-05028 Khadijah
9 2022-03-05025 Rica Adea Rizky
10 2022-03-05026 Desi Novalina
11 2022-03-05014 Ilham Nurhidayat
12 2022-03-05030 Agnes Murniyati
13 2022-03-05031 Yeni Manu
14 2021-03-05009 Ridolfo Ritawaemahu
 DAFTAR KELOMPOK UJIAN STASE HOME CARE NERS 18

No NIM Nama Tanggal Penguji

Home Care: Pasien Gerontik
1 2022-03-05001 Devia Riyana Maharini 21 Juni 2023 DR. PH. Rian Adi Pamungkas
2 2022-03-05004 Ni Putu Nopia Sukadiariani Ns. Abdurrasyid, M. Kep., Sp.
Kep. Kom
3 2022-03-05005 Jainab Keliwawa
4 2022-03-05006 Isjan Harisal Liambo
5 2022-03-05007 Melissa Oktofermina Sirait
6 2022-03-05008 Raja Arfeliantry
7 2022-03-05017 Firda Fadilah
8 2022-03-05022 Sastia Aurelyawan 23 Juni 2023 DR. PH. Rian Adi Pamungkas
9 2022-03-05009 Theophila Monica Cristy Ns. Widia Sari, S. Kep., M. Kep
10 2022-03-05015 Yohana Christina Stephany Uli
Home Care: Pasien anak dengan paliatif
1 2022-03-05010 Anastasya Elisabeth Ruitang 21 Juni 2023 Ns. Widia Sari, S. Kep., M. Kep
2 2022-03-05011 Stanislaus Galih Prasdanto DR. Mira Asmirajanti, S. Kp. M.
Kep
3 2022-03-05012 Janita Ruth Laidya Pardede
4 2022-03-05013 Rahmah Tania Br Damanik
5 2022-03-05018 Ria Novianti Sukan
6 2022-03-05016 Fidyathul Amaliah 22 Juni 2023 Ns. Widia Sari, S. Kep., M. Kep
7 2022-03-05019 Fransina Ns. Abdurrasyid, M. Kep., Sp.
Kep. Kom
8 2022-03-05020 Mail Kholik
9 2022-03-05024 Chalista Febra Saputri
10 2022-03-05021 Pitri Lestari
Home Care: Perawatan luka
1 2022-03-05023 Febiolla Nadia Watunglawar 23 Juni 2023 DR. Adam Astrada
2 2022-03-05027 Erni Julianti DR. Mira Asmirajanti, S. Kp. M.
Kep
3 2022-03-05028 Khadijah
Home care: Pasien dewasa
4 2022-03-05025 Rica Adea Rizky
5 2022-03-05026 Desi Novalina
Home Care: Pasien Dewasa
6 2022-03-05014 Ilham Nurhidayat 22 Juni 2023 DR. Adam
7 2022-03-05030 Agnes Murniyati DR. PH. Rian Adi Pamungkas
8 2022-03-05031 Yeni Manu
9 2021-03-05009 Ridolfo Ritawaemahu
 DAFTAR PUSTAKA

Campbell, Margaret, L.(2013). Nurse to nurse : Perawatan Paliatif. Terjemahan.Jakarta : Salemba

Medika

Hudak, Gallo. (2000).Critical Care Nursing.Philadelphia : JB.Lippincott Company

Ignativius, Donna D., Linda, W. (2011). Medical Surgical Nursing: Patient Centered Collaborative
Care.6th Edition. Canada : WB Saunders Company.

Selfridge, J. (1997). Emergency Nursing : An Essential Guide for Patient Care. Philadelphia : JB.
Saunders Company

Kurikulum Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Esa Unggul.Makalah

Lewis, Sharon, L. (2010). Medical Surgical Nursing :Assesmemnt and Management of Clinical
Problems. St. Louis : Elsevier.

Peraturan akademik Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Esa Unggul.Makalah

Potter & Perry. (2009). Fundamental keperawatan .terjemahan .edisi 7. Jakarta :Salemba Medika

Smeltzer, C., Suzzane. (2010). Handbook for Brunner&Suddarh’s textbook of medical surgical
nursing. 12 th edition. Philadelphia: JB.Lippincott Company

Taylor, C.(1997). Fundamental of nursing : the art and science of nursing care. Philadelphia:
JB.Lippincott Company.
Lampiran 1

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

(Menyesuaikan Kasus yang diangkat)

Persiapan praktek diruang :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Nama pembimbing :
Tanda tangan :

A. KONSEP DASAR
1. Definisi
2. Etiologi
3. Klasifikasi/mascam/jenis
4. Patofisiologi
5. Komplikasi
6. Pemeriksaan penunjang
7. Penatalaksanaan

B. ASUHAN KEPERAWATAN (Format NANDA, NIC, dan NOC)

1. Pengkajian fokus (tuliskan data yang berhubungan dengan masalah keperawatan yang
muncul)
2. Pathway
3. Analisis data
4. Prioritas diagnosa keperawatan
5. Perencanaan keperawatan (prioritas keperawatan, tujuan dan kriteria hasil, rencana
tindakan yang disertai rasional sesuai teori)

DAFTAR PUSTAKA

Keterangan:
1. Laporan pendahuluan dalam bentuk ketik Times Romans 12 spasi 1,5
2. Buku sumber berasal dari buku (10 tahun terakhir), jurnal (5 tahun terakhir), dan e-book

24
Lampiran 2
OUTLINE FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN KELUARGA

A. Data Keluarga
1. Nama KK : …………. Usia : Pendidikan: ……
2. Pekerjaan : ……………
3. Alamat : …………….
4. Komposisi Keluarga

Hubungan Riwayat
N Nama Usia L/P Pendidika Pekerjaan Agam
o dengan KK n Kesehatan a

5. Genogram
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Tipe Bentuk Keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. Suku
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
8. Agama
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
9. Status Kelas Sosial (Ekonomi)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
10. Aktivitas Rekreasi Keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

B. Tahap dan Riawayat Keluarga

1. Tahap Perkembangan Saat Ini
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Keluarga Inti
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Keluarga Sebelumnya
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
C. Data Lingkungan
1. Karakteristik Rumah
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Mobilitas Georgafi Keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Sistem Pendukung Keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
D. Struktur Keluarga
1. Pola Komunikasi Keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2. Struktur Kekuatan Keluarga

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Struktur Peran
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Nilai dan Norma Budaya
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
E. Fungsi Keluarga
1. Fungsi Afektif
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Fungsi Sosialisasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Fungsi Perawatan Kesehatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
F. Stressor dan Koping Keluarga
1. Stressor Jangka Pendek
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Stressor Jangka Panjang
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Masalah
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Strategi Koping Keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 5. Strategi Adaptasi Disfungsional Keluarga
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Harapan Keluarga terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
G. PEMERIKASAN FISIK ANGGOTA KELUARGA

No Nama Pemeriksaan Kulit dan Kepala Kardiovaskuler Ekstremitas Ekstremitas

Diagnosic Kuku Atas Bawah

Inspeksi: Inspeksi: Inspeksi: Inspeksi: Inspeksi:

Palpasi: Palpasi: Palpasi: Palpasi: Palpasi:

Perkusi: Perkusi: Perkusi: Perkusi: Perkusi:

Auskultasi: Auskultasi: Auskultasi: Auskultasi: Auskultasi:

A. ANALISIS DATA
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN
1 DS:
DO:
2 DS:
DO:
3 DS:
DO:

B. SCORING KEPERAWATAN KELUARGA

C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1…………..
2………….dst

D. RENCANA KEPERAWATAN
TGDiagnosa Keperawatan Tujuan Umum Tujuan Umum Khusus Intervensi
L (TUM) (TUK)

17

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
Lampiran 3

OUTLINE LAPORAN RESUME

ANGGOTA KELUARGA YANG MEMBUTUHKAN HOMECARE
PASIEN GERONTIK

F. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Nama lansia (inisial) :
b. Jenis kelamin :
c. Agama :
d. Usia :
e. Status perkawinan :
f. Pendidikan terakhir :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :

2. RIWAYAT ESEHATAN
a. Riwayat kesehatan yang lalu
b. Riwayat kesehatan yang sekarang
c. Riwayat kesehatan keluarga

3. KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Biologis:
1) Pola makan
2) Pola minum
3) Pola tidur
4) Pola eliminasi
5) Aktivitas dan istirahat
6) Rekreasi

b. Psikologis:
1) keadaan social

c. Hubungan sosial
1) Hubungan dengan anggota kelompok
2) Hubungan dengan keluarga

d. Spiritual/kultur
1) Pelaksanaan ibadah
2) Keyakinan terhadap kesehatan

4. PEMERIKSAAN FISIK (Fokuskan pada area yang bermasalah)

a. Tingkat kesadaran
b. Tanda vital: TD, N, S, RR
c. Pengukuran BB dan TB
d. Pemeriksaan dan kebersihan perorangan
1) Periksa pandang
2) Hasil dari pemeriksaan
e. Pemeriksaan fisik
1) Kepala:
 a) Mata
b) Rambut
c) Telinga
d) Hidung
e) Mulut
2) Dada
a) Paru
b) sistem vaskulerisasi/jantung
3) Abdomen
4) Genetalia
5) Ektremitas
f. Laboratorium (bila ada)
g. Informasi penunjang (bila ada)
h. Therapi medis (bila ada)

5. PENGKAJIAN KHUSUS LANSIA

a. Katz Index : tingkat ketergantungan aktivitas harian lansia
b. Screening Fall: Risiko Jatuh
c. Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)
d. Apgar Score Keluarga
e. Norton Scale : perkiraan terjadinya decubitus (Jika pasien memiliki risiko)

G. ANALISIS DATA
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN
1 DS:
DO:
2 DS:
DO:
3 DS:
DO:

H. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1…………..
2………….dst

I. RENCANA KEPERAWATAN
TGDiagnosa Keperawatan Tujuan Umum Tujuan Umum Khusus Intervensi
L (TUM) (TUK)

17

J. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
Lampiran 4

OUTLINE LAPORAN RESUME

ANGGOTA KELUARGA YANG MEMBUTUHKAN HOMECARE PASIEN ANAK

Nama :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
(Untuk usia ≥ 29 hari sampai dengan 18 tahun) No. RM :

Tgl.Lahir: □ Laki-laki
□ Perempuan
Tgl Pengkajian : Jam :
Sumber data:  Pasien  Keluarga  Lainnya ……………………………………………
Rujukan : Tidak Ya,  RS…………………. Puskesmas…………..
 Dokter …………….
Diagnosa rujukan……………………………………………………………………
1. IDENTITAS (Orang Tua/Keluarga)
Nama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku :
Gol darah :
Alamat :
2. KELUHAN UTAMA

.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

3. DIAGNOSIS MEDIS : .....................................................................................................................

4. PEMERIKSAAN FISIK
BB:….............. kg PB / TB:…........... cm LK : ………….. cm
5. RIWAYAT IMUNISASI
a. Lengkap
b. Tidak lengkap : ……………………………………………………………………………..
6. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu:  Tidak  Ya,Penyakit
……………………………………………………………….............
• Pernah dirawat :  Tidak  Ya,Diagnosa ………………… Kapan : ……………..
Di : ………............
• Pernah di operasi :  Tidak Ya, Jenis operasi : ………………
Kapan : ……………..................................
• Masih dalam pengobatan:  Tidak  Ya,Obat
………………………………………….................................
b. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak Ya ( Hipertensi,  Jantung,  Paru, DM,  Ginjal,
 Lainnya ………………..)
c. Ketergantungan terhadap :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol
Lainnya………………………..
 d. Riwayat alergi : Tidak  Ya: Obat …………….  Makanan ……………
Lainnya …………....
Reaksi : ………………………………………………...........................................

7. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Status Psikologis
Anak kandung :  Tidak  Ya Penelantaran fisik / mental :  Tidak

 Ya
Penurunan prestasi sekolah :  Tidak  Ya
Gangguan tumbuh kembang : Tidak Ya
Kekerasan fisik : Tidak  Ya Jelaskan :
……………………………………………...
Bila terdapat masalah psikologis,pasien dikonsultasikan ke psikiater/psikolog

b. Status Sosial
Saudara :  Kandung, Jumlah…………. Orang  Tiri,
jumlah : ………………………… Orang
Tinggal bersama :  Orang Tua Lainnya, ………………........................
Nama:…………………….........................
No. Telp : .......................
Pendidikan saat ini : Belum Sekolah  SD SMP SMA / SMK
c. Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan (untuk usia > 6 tahun)
:…………………………………………………..
8. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Edukasi diberikan kepada : Pasien  Keluarga (Hubungan dengan pasien
................................................)
Bicara :  Normal Gejala awal gangguan bicara, kapan:
………………………………….
Bahasa sehari-hari : Indonesia : aktif/ pasif  Daerah, jelaskan
…………………………………….................
 Inggris : aktif/ pasif  Lain – lain,
jelaskan………………………………….................
Perlu penterjemah : Tidak Ya, Bahasa ………………………
Bahasa Isyarat:  Tidak Ya
Hambatan Edukasi (untuk usia > 6 tahun)Cara edukasi yang disukai (untuk usia > 6 tahun):
Tidak ada hambatan Menulis
Mendengar
Ada hambatan : Audio – Visual / Gambar
Membaca
□ Bahasa Cemas Diskusi
Demonstrasi
□ Pendengaran  Emosi
□ Hilang memori Kesulitan bicara
□ Motivasi buruk Kognitif
□ Masalah penglihatan Secara fisiologi tidak mampu belajar

Kebutuhan edukasi : Proses penyakit Pengobatan/ Tindakan Terapi/ Obat

Nutrisi
Lainnya,
Jelaskan………………………………………………………………………………
Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak  Ya, ( Keluarga  Kerabat  Rohaniawan )
9. STATUS GIZI ANAK
BB :......................................................................................................
TB/ PB :......................................................................................................
BB Ideal Anak :......................................................................................................
Diet saat ini :......................................................................................................
Porsi Makanan yang dihabiskan :......................................................................................................
Alergi Makanan :...............................................................................................................

10. KEBUTUHAN CAIRAN PADA ANAK

INTAKE:

OUTPUT:

BALANCE CAIRAN:

11. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda-tanda Vital:
Keadaan Umum :
..................................................................................................................................................
GCS : E............ M............ V............
Tekanan darah: ………… mmHg Suhu : ……ºC Nadi:..............x/mnt, isi …………… teratur:
 Tidak  Ya
Respirasi:.............x/mnt
Tipe:...............................................................................................................................
Saturasi Oksigen :...........% pada Udara Ruangan Sungkup  Nasal Prong
 Lainnya...................
b. Pemeriksaan Umum:
Kepala :  Normal  Mikrosefali  Makrosefali  Lainnya:
....................................................................
Rambut :
• Warna :  Hitam  Seperti rambut jagung
• Mudah dicabut :  Ya  Tidak
Mata : Palpebra :  Normal  Cekung  Oedema
Konjungtiva pucat :  Ya  Tidak, Hiperemi :  Ya  Tidak
Sekret:  Ya  Tidak
Sklera Ikterik  Ya  Tidak, Pupil isokor :  Ya  Tidak
Reflek cahaya………..............................................................
THT :  Telinga........................... Hidung: ....................  Tenggorokan: faring: …………
tonsil…………
 Lidah..............................  Bibir..............................................
Leher :  JVP................................  Pembesaran Kelenjar:  Ya  Tidak; ukuran........cm 
Tunggal
 Multipel Kaku Kuduk.............................................
 Lainnya………………………………..............
Thoraks:  Simetris  Asimetris, Bentuk dada :
• Cor :  S1,S2..............................reguler/Ireguler
Murmur.......................................................
Lainnya .
• Pulmo :  Suara napas.................................  Rales...............................
Wheezing
Lainnya.................................................................................................................
 Abdomen :  Distensi  Nyeritekan,
Lokasi............................................................................................
 Meteorismus  Peristaltik  Turgor  Asites
• Hepar :
...............................................................................................................................................
• Lien :.......................................................................... Ginjal : .......................................
• Massa :………..……………………………………...................................................................

Ekstremitas :  Hangat/Dingin  Oedema............................

CRT...................................................
 Refleks Fisiologi  Refleks Patologi
 Lainnya...............................................................
Kulit :………………………………………………………………………………………………………………
Genitalia eksterna :…………………………………………………………………………………………......
Status pubertas :  Perempuan: Mammae……… Pubis………
 Laki-laki : Gonad………… Pubis…………
1. TINGKAT PERKEMBANGAN ANAK SAAT INI
Motorik Halus : ...................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Motorik Kasar : ...................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Personal Sosial : ..................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Bahasa : ....................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

2. SKALA NYERI METODE FLACC SCALE (Khusus untuk anak usia 2 bulan – 7 tahun)
Nilai
Score
Kategori Score
0 1 2
Menyeringai, mengerutkan
Tidak ada ekspresi Dagu gemetar, gerutu
Face (Wajah) khusus, senyum
dahi, tampak tidak tertarik
berulang (sering)
(kadang-kadang)
Menendang, kaki
Leg (Kaki) Posisi normal atau santai Gelisah, tegang
tertekuk
Activity Berbaring tenang, posisi Menggeliat, tidak bisa diam,
Kaku atau tegang
(Aktivitas) normal, gerakan mudah tegang
Cry Merintih, merengek, kadang- Terus menangis,
Tidak menangis
(Menangis) kadang mengeluh, berteriak
Consolability dapat ditenangkan dengan
Sering mengeluh, sulit
(Kemampuan rileks sentuhan, pelukan, bujukan,
dibujuk
Consol) dapat dialihkan
Total Score
Bila usia diatas 7 tahun menggunakan Numeric Scale (lihat panduan pengkajian nyeri)
Nyeri :  Tidak  Ya

1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat
unggu
8 – 10 : nyeri berat, konsul Tim Nyeri

□ Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… frekuensi : …………. Durasi ………….

□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… frekuensi : …………. Durasi ………….

□ SkoreNyeri (0-10): …............................
Nyeri Hilang
□ Minum Obat Istirahat  Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
□ Lain–lain
sebutkan…………………………………………………………………………………………….....................

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN NILAI LABORATORIUM

4. TERAPI DAN OBAT-OBATAN

5. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

a. ............................................................................................................................................................
b. ............................................................................................................................................................
c. ............................................................................................................................................................
d. ............................................................................................................................................................
e. ............................................................................................................................................................

Tanggal………….. Jam…….……
Perawat Yang Melakukan Pengkajian

(……………………………….....………….)
Lampiran 5
OUTLINE LAPORAN RESUME
ANGGOTA KELUARGA YANG MEMBUTUHKAN HOMECARE PERAWATAN LUKA

Pengkajian Luka Umum (Form 1)

Nama Pasien :
Jenis kelamin, usia :
No rekam medis :
Subjektif Riwayat luka:
- Penyebab perlukaan
- Lama luka (sejak dari perlukaan hingga awal pengkajian)
- Status nyeri dan demam
Riwayat pengobatan:
- Tindakan yang sudah dilakukan sebelum ditangani perawat luka
- Penyakit penyerta
- Obatan yang dikonsumsi dalam 1 – 2 minggu terakhir
Riwayat merokok:
Objektif Lokasi luka (beri markah/tanda)

Status sirkulasi (ankle brachial index atau palpasi)

Kiri: Kanan:
Tampilan luar luka:
- Jenis dan kondisi balutan saat pengkajian awal
- Jenis alas kaki yang dipakai
- Gaya berjalan dan/atau alat bantu mobilitas
Foto luka (lampirkan foto luka)
Jenis luka (tentukan jenis luka yang sesuai)
Pengkajian spesifik berdasarkan jenis luka (lampirkan lembar pengkajian
sesuai jenis luka)
Pengkajian Luka Akut
Pengkajian Luka Bakar
Revised Photographic Wound Assessment Tool (Rev-NPWAT)
Pengkajian Khusus Luka Kronis (Lihat materi pada slide)
✓ Diabetic Foot Ulcer ➔ Wagner’s Staging dan DMIST Scale (Form 2.2.1a&b)
✓ Luka Vena dan Arterial ➔ Revised Photographic Wound Assessment Tool
(Rev-NPWAT) (Form 2.1.3)
✓ Luka Bedah Terinfeksi ➔ ASEPSIS Score (Form 2.1.1)
✓ Luka Dekubitus ➔ Staging dan DESIGN-P (Form 2.2.2)

Diabetic Foot Ulcer Healing Scale (DMIST)

Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan
Luka Dekubitus DESIGN-P
Hari, tanggal Ukuran Pocket: X cm Ukuran luka: X
cm

Senin, 5 Juni 2023 Tindakan selama perawatan luka dan rencana Topikal (jenis/merk salep
follow-up: basah atau kering, dsb.)
(paraf)
- Mencuci luka • Iodosrob
Ns. Fulan
- Ekstraksi pus

- Irigasi NaCl 0,9% Primary dressing

(jenis/merk):
- Sharp debridemen/insisi… cm
• Calcium alginate
- Pemberian salep, primary dan
secondary dressing

- Rawat luka kembali 2 hari berikutnya Secondary dressing

(jenis/merk):
- Foto luka (lampirkan foto sebelum dan
sesudah tindakan) • Kasa steril

Lain-lain (hasil laboratorium, pemeriksaan

kaki, dsb.):
Plester (jenis/merk):
- Pemeriksaan random blood glucose:
347 mg/dL • Ultrafix

- TD: 155/89 mmHg

- Hb: 11,1 g/dL, Leu: 9000 sel/dL

- Pemeriksaan neuropati: neuropati

sensorik plantar bilateral
Lampiran 6
LOG BOOK
Nama : ………………………….....................................
NIM : ………………………….....................................
Tempat : .............................................................................

Waktu Target Kegiatan Pencapaian Kompetensi Di Mandiri Preceptor

Kompetensi
Hari, Bimbing
TGL, Jam

Contoh: Melakukan - Melakukan pengkajian anatomi lapisan Diceklis Diceklis Komentator

Hari..... pengkajian kulit saat perawatan luka. Pemeriksaan /paraf
anatomi fisik pada Bp. A dengan diabetes
Tgl:....... melitus. Dari hasil observasi didapat
lapisan kulit
data luka mencapai lapisan dermis pada
saat
Jam........... tumit kaki sebelah kiri dengan ciri-ciri:
perawatan terjadi perdarahan saat disentuh, rasa
.
luka nyeri pada bagian luka
Lampiran 7

DAFTAR HADIR
MAHASISWA PROFESI PRODI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ESA UNGGUL

NO NAMA MAHASISWA NIM TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Jakarta, Juni 2020

Program Studi Ners
Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan
Universitas Esa Unggul

Dr. Rian Adi Pamungkas, S.Kep. Ns., M.N.S

Ka. Prodi Ners
Lampiran 8

BERITA ACARA UJIAN STASE HOMECARE

MAHASISWA PROFESI PRODI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ESA UNGGUL

Pada hari ini: Tanggal: Pukul: _ di ruang:

Telah dilaksanakan UJIAN PRAKTIK PROFESI NERS MATA KULIAH
tahun akademik 2022/2023
NAMA :
NIM :

Mata Kuliah yang Diujikan :

Judul : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Kejadian penting selama pelaksanaan ujian:

NO NAM A PENGUJI TANDA TANGAN NILAI

1.

2.

3.

JUMLAH NILAI

NILAI RATA-RATA

NILAI HURUF

Nilai: Jakarta, 2023

A = > 80 Ketua Tim Penguji
B = 68,00 s.d 79,99
C = 56,00 s.d 67,99
Tidak lulus = < 55,99

( )
35