MODUL PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
& KRITIS
TIM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bethesda Yakkum
Jln. Johar Nurhadi No. 06
Yogyakarta 55224
 MODUL
PRAKTIK PROFESI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Foto
4x6

NIM.

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bethesda Yakkum

Jln. Johar Nurhadi No. 06

Yogyakarta 55224

i
 PRAKATA

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena “Modul Praktik Profesi
Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis” ini dapat selesai disusun dan disampaikan kepada
mahasiswa Program Studi Pendidikan Profesi Ners STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta.
Buku ini dibagi dalam enam Bab yang terdiri dari Pendahuluan, Deskripsi Mata Kuliah,
Kompetensi, Proses Pelaksanaan Praktik, Evaluasi, dan Penutup.

Modul Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis ini merupakan bagian dari
rangkaian Modul Praktik Profesi STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta, yang diharapkan
dapat membantu mahasiswa yang menjalani praktik profesi, khususnya di area
Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis, sehingga kompetensi yang diharapkan dapat
dicapai dengan maksimal. Penyusunan modul praktik profesi ini telah melalui proses yang
cukup panjang dengan mempertimbangkan masukan-masukan dari pihak-pihak dan
sumber-sumber yang terkait.

Kami menyadari bahwa buku ini masih mempunyai kekurangan, oleh karenanya koreksi
dan pemikiran akan sangat diperlukan guna penyempurnaan buku ini.

Yogyakarta, April 2023

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

Hal.
HALAMAN JUDUL………………………………………………................................. I
PRAKATA……………………………………………….............................................. Ii
DAFTAR ISI………………………………………………........................................... Iii
DAFTAR LAMPIRAN………………………………………………............................. Iv

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ……………………………………………………... 1
B. Visi Misi Prodi Pendidikan Profesi Ners…………………………. 1
C. Tujuan ……………………………………………………………….. 2
1. Tujuan Umum........................................................................ 2
2. Tujuan Khusus...................................................................... 2

BAB II DESKRIPSI MATA KULIAH

A. Deskripsi Mata Kuliah ……………………………………………… 3
B. Jumlah SKS ……………………………………………..…………. 3
C. Metode Praktek .......................................................................... 3
D. Prasarat Mata Kuliah ………………………………………………. 3

BAB III KOMPETENSI

A. Kompetensi Utama ………………………………………………… 4
B. Kompetensi Pendukung …………………………………………… 4
C. Kompetensi Lainnya ……………………………………………….. 6
D. Target Pencapaian …………………………………………..……. 6
E. Target Ketrampilan ………………………………………………… 6

BAB IV PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK

A. Proses dan Desain Preceptorship Praktik Profesi ……………… 7
B. Waktu danTempat Praktik ……………………………………….... 9
C. Peralatan Praktik …………………………………………………… 9
D. Metode Pembelajaran ……………………………………………... 10
E. Tugas-Tugas ………………………………………………….. 10
F. Tata Tertib Preceptee di Lahan Praktik ………………………… 11
G. Tata Tertib Preceptor di Lahan Praktik ……………………….. 13

BAB V EVALUASI
A. Tujuan Evaluasi (formatif dan sumatif) …………………………... 14
B. Cakupan dan Bobot Evaluasi ……………………………….......... 14
C. Acuan Penilaian ……………………………………………………. 15
D. Kelulusan …………………………………………………………… 16

BAB VI PENUTUP ………………………………………………………........... 17

Daftar Pustaka ………………………………………………………………………….. 18

Lampiran

iii
Daftar Lampiran:
1. Jadwal praktik stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis
2. Daftar:
a. Preceptor
b. Preceptee
3. Format Asuhan Keperawatan:
a. Laporan pendahuluan
b. Asuhan keperawatan: Pengkajian Keperawatan di ICU
c. Resume IGD
4. Format penilaian pre- dan post-conference*
5. Format penilaian laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan*
6. Sistematika Penulisan Laporan Seminar
7. Format penilaian seminar*
8. Format penilaian laporan seminar*
9. Format Penilaian sikap*
10. Format Penilaian Ujian Praktik Akhir Stase*
11. Format daftar nilai gabungan (per-kelompok)
12. Format Surat Ijin Penggantian Dinas

Ket * = untuk diperbanyak sesuai keperluan dan diserahkan kepada preseptor/penguji.

iv
 1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keperawatan gawat darurat merupakan rangkaian asuhan keperawatan
dengan tujuan untuk memberikan pertolongan yang cepat dan tepat untuk
mencegah kematian atau kecacatan, sistem rujukan, atau menanggulangi
korban bencana. Sedangkan praktik asuhan keperawatan kritis didefinisikan
dengan interaksi perawat kritis, pasien dengan penyakit kritis, dan lingkungan
yang memberikan sumber-sumber adekuat untuk pemberian perawatan.
Preceptee pada Program Studi Pendidikan Profesi Ners diharuskan untuk
melaksanakan praktik di stase Keperawatan Gawat Darurat & Kritis supaya
dapat menerapkan fungsi-fungsi independen, dependen, dan kolaboratif
dengan supervisi dari preseptor dan staf di lahan praktik sebelum memasuki
lapangan kerja yang sesungguhnya. Untuk melaksanakan praktik profesi
keperawatan gawat darurat dan Keperawatan Kritis, maka diperlukan adanya
pedoman kerja untuk preceptee guna membantu preceptee dalam pencapaian
tujuan praktik.

B. Visi dan Misi Prodi Pendidikan Profesi Ners

Visi Prodi Pendidikan Profesi Ners STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta:
Pada tahun 2023 menjadi program studi yang menghasilkan Ners yang mampu
melakukan penelitian, pengabdian masyarakat, dan memiliki jiwa wirausaha
serta unggul dalam Keperawatan Medikal Bedah, berlandaskan kasih dan
mampu bersaing di era global.

1
 2

Misi Prodi Pendidikan Profesi Ners STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta:

1. Melaksanakan pembelajaran keperawatan yang memiliki unggulan utama
Keperawatan Medikal Bedah yang mempunyai jiwa kewirausahaan dengan
berdaya saing global
2. Mengembangkan kemampuan intelektusl berdasarkan hasil penelitian
dengan unggulan Keperawatan Medikal Bedah
3. Melakukan pengabdian pada masyarakat dengan unggulan Keperawatan
Medikal Bedah untuk membentuk lulusan yang mempunyai nilai peduli
penuh kasih.
4. Menjalin kerjasama dengan berbagai pihak untuk meningkatkan mutu
pendidikan.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Buku pedoman ini dimaksudkan untuk memberikan gambaran tentang
proses pelaksanaan praktik pendidikan profesi ners keperawatan gawat
darurat & keperawatan kritis.
2. Tujuan Khusus
a. Memberikan gambaran tentang mata kuliah keperawatan gawat darurat
& keperawatan kritis
b. Menjelaskan kompetensi yang harus dicapai selama praktik
c. Memberikan gambaran pelaksanaan praktik, termasuk proses
preseptorship, metode pembelajaran, ketentuan praktik, dan tugas-tugas
preceptee
d. Memberikan penjelasan tentang evaluasi praktik
e. Memberikan gambaran tentang format-format laporan dan penilaian.
 3

BAB II
DESKRIPSI MATA KULIAH

A. Deskripsi Mata Kuliah

Keperawatan Gawat Darurat & Kritis merupakan program yang menghantarkan
preceptee dalam adaptasi profesi untuk mengasah kemampuan mahasiswa
agar mampu bersikap dan bertindak sebagai perawat profesional. Kemampuan
yang dimaksud adalah: kemampuan melakukan analisis gangguan kebutuhan
dasar klien dan keluarga, bersikap caring di setiap kesempatan memberikan
asuhan keperawatan, membina hubungan interpersonal kepada klien dan
keluarganya, memberikan asuhan keperawatan saat klien dan keluarga
mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan dasar.

B. Jumlah SKS
Mata kuliah : Keperawatan Gawat Darurat & Kritis
Beban Studi : 3 SKS (3 X 16 X 5 jam) = 240 jam
Penempatan : Semester I

C. Prasarat Mata Kuliah

Preceptee yang akan masuk departemen Keperawatan Gawat Darurat & Kritis
harus sudah lulus uji pra-klinik program ners.

3
 4

BAB III
KOMPETENSI

A. Kompetensi Utama
Kompetensi utama lulusan Program Studi Pendidikan Profesi Ners STIKES
Bethesda Yakkum Yogyakarta untuk stase keperawatan gawat darurat dan
keperawatan kritis adalah:
1. Mampu membina hubungan interpersonal dengan menerapkan komunikasi
secara efektif kepada klien pada kasus gawat darurat dan kasus
keperawatan kritis yang terdiri dari individu, keluarga, kelompok khusus,
masyarakat dan tim kesehatan.
2. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan professional di area
keperawatan gawat darurat dan keperawatan kritis dengan menerapkan
aspek legal, etis dan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
3. Mampu mengaplikasikan kepemimpinan dan managemen keperawatan di
area keperawatan gawat darurat dan keperawatan kritis.
4. Mampu menggunakan hasil penelitian dalam upaya meningkatkan kualitas
asuhan keperawatan gawat darurat dan keperawatan kritis.
5. Mampu mengembangkan profesionalisme secara terus menerus atau belajar
sepanjang hayat.

B. Kompetensi Pendukung
Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan gawat darurat dan keperawatan
kritis, preceptee mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat dan
keadaan kritis.
2. Menggunakan ketrampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
3. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien
pada berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat dan kondisi kritis
akibat gangguan:
- Air way: gangguan patensi jalan nafas dan stabilisasi cervikal
- Breathing: Gangguan pernafasan dan pemenuhan kebutuhan oksigen

4
 5

- Circulation: gangguan sirkulasi dan management cairan

- Gangguan Neurosensori: termoregulasi, hidrochepalus, meningitis,
trauma kapitis, CVA, trauma vertebra.
- Kegawatan Endokrin: DM dengan ketoasidosis, krisis tiroid.
- Kegawatan Muskuloskeletal : fraktur, dislokasi, fiksasi, stabilisasi.
- Kegawatan Integumen : luka bakar akibat api, bahan kimia, listrik, radiasi
dan frost bite.
- Keamanan fisik : keracunan/intoksikasi, sengatan/gigitan binatang
berbisa.
4. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal pada
klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat dan
keperawatan kritis
5. Melakukan kolaborasi berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan
kesehtan klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat
dan kritis.
6. Mendemontrasikan ketrampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang
diberikan efisien dan efektif pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam
keadaan gawat darurat dan kritis: resusitasi/RJP/BHD.
7. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etik dalam mengembangkan
asuhan keperawatan pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam
keadaan gawat darurat (Triage) dan kritis
8. Menjalankan fungsi advokasi pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam
keadaan gawat darurat dan kritis untuk mempertahankan hak klien agar
dapat mengambil keputusan untuk dirinya.
9. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan startegi mangemen kualitas dan managemen resiko pada klien
dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat dan
keperawatan kritis.
10. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku
dalam bidang kesehatan.
11. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan
 6

12. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif

13. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional
14. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan
15. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan di area gawat darurat dan kritis terutama terkait COVID -19.

C. Kompetensi Lainnya
1. Melakukan komunikasi yang efektif dengan menggunakan bahasa Inggris
dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien dari negara lain dengan
berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat dan kritis.
2. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.

D. Target Pencapaian
1. Setiap preceptee membuat Kontrak belajar, Logbook, tiga Laporan
Pendahuluan untuk Asuhan Keperawatan kelolaan atau ujian stase dan
resume di IGD (6 resume dalam satu minggu periode praktik)
2. Setiap preceptee melakukan jenis ketrampilan (pada buku saku) dan
dinyatakan kompeten untuk setiap jenis ketrampilan.
3. Ujian Praktik akhir stase

E. Target Ketrampilan disesuaikan dengan yang di atas

(Lampiran 5 pada Buku Saku)
 7

BAB IV
PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK

A. Desain dan Proses Preceptorship Praktik Profesi

1. Desain Praktik Profesi ( tentatif sesuai jadwal praktik)
Waktu Kegiatan
Minggu I Pre-conference
Menyusun kontrak pembelajaran
Menyusun log book
Mengisi buku saku
Melakukan seminar jurnal
Memenuhi target ketrampilan
Mengelola Kasus individu/ resume kasus
Pengumpulan laporan kasus
Post-conference
Minggu II Pre-conference
Menyusun kontrak pembelajaran
Menyusun log book
Mengisi buku saku
Memenuhi target ketrampilan
Mengelola Kasus individu/ ujian stase, resume kasus
Melakukan presentasi kasus kelompok
Pengumpulan laporan kasus
Post-conference
Minggu III Pre-conference
Menyusun kontrak pembelajaran
Menyusun log book
Mengisi buku saku
Memenuhi target ketrampilan
Mengelola Kasus individu/ ujian stase, resume kasu
Pengumpulan laporan kasus
Post-conference

7
 8

2. Proses Preseptorship Praktik Profesi

a. Untuk kasus keperawatan gawat darurat, kasus yang dikelola merupakan
kasus-kasus yang sudah terdiagnosa penyakitnya. Format pengkajian
terlampir. Dikarenakan kasus-kasus true emergensi kemungkinan besar
mobilitas perawatan pasiennya tinggi, maka konsep dasar (seperti laporan
pendahuluan) penyakit/kasus disusun setelah kasus didapatkan. Format
konsep dasar sama dengan sistematika laporan pendahuluan.
b. Untuk kasus keperawatan kritis, laporan pendahuluan dan asuhan
keperawatan dibuat lengkap sesuai dengan sistematika
c. Tahapan proses pelaksanaan praktik:
- Fase pra-interaksi
Merupakan fase dimana preceptee diharapkan dapat memperoleh
informasi sebanyak-banyaknya mengenai pasien sebelum berinteraksi
langsung dengan pasien. Fase ini dapat juga dimanfaatkan oleh
preceptee untuk mengenal area keperawatan, termasuk lingkungan
perawatan (fasilitas), staf, dan kegiatan rutin di bangsal tersebut. Salah
satu tugas preceptee adalah mempertanggungjawabkan Laporan
Pendahuluan yang sudah disusun kepada preseptor dengan waktu
sesuai kontrak waktu dengan preseptor. Preseptor berhak untuk tidak
mengijinkan preceptee mengambil kasus tersebut bila preceptee yang
bersangkutan tidak dapat menunjukkan pemahamannya terhadap LP
yang telah dibuat. Laporan Pendahuluan (LP) disusun dengan
menggunakan sistematika yang berlaku (terlampir di buku pedoman
umum) dan menggunakan kaidah penulisan seperti pada petunjuk
penulisan karya tulis ilmiah (skripsi).
Setelah preceptee dapat menunjukkan pemahamannya terhadap LP,
preceptee diijinkan untuk mempelajari rekam medis pasien untuk
melakukan studi dokumentasi sebagai bagian dari proses pengumpulan
data. Preceptee juga dapat bertanya kepada kepala ruang, kepala jaga,
atau tim kesehatan lain yang bertanggung jawab atau terkait dengan
perawatan pasien kelolaan.
 9

- Fase introduksi
Pada fase ini, preceptee mulai melakukan kontak langsung dengan
pasien. Preceptee diharuskan memperkenalkan diri kepada pasien dan
keluarganya didampingi oleh preseptor, sebagai perawat yang akan
merawat pasien dalam kurun waktu tertentu (sesuai jadwal praktik
minggu tersebut) dan menentukan kontrak kerja.
- Fase kerja
Preceptee praktik melakukan pengkajian langsung dengan pasien
melalui pengkajian fisik. Selain itu, preceptee juga dapat melakukan
wawancara dengan pasien dan keluarganya, tetapi data yang sudah
bisa didapatkan melalui studi dokumentasi tidak perlu ditanyakan
kembali ke pasien/keluarganya, kecuali untuk klarifikasi atau data yang
sifatnya selalu berubah (contoh: keluhan utama).
Setelah pengkajian dilakukan, maka diagnossis keperawatan disusun
(menggunakan acuan SDKI) dari semua masalah keperawatan yang
muncul dalam analisis data dan diprioritaskan. Dari prioritas masalah
yang sudah dibuat, maka preceptee dapat menyusun minimal 3 (tiga)
rencana asuhan keperawatan menggunakan acuan yang berlaku (SIKI
& SLKI). Proses selanjutnya sesuai dengan proses keperawatan adalah
pelaksanaan rencana tindakan dan evaluasi menggunakan rumusan IE
(SOAP) untuk shift pertama dan SOAPIE (SOAP)R untuk shift
berikutnya.
- Fase terminasi
Preceptee diharuskan melaporkan semua asuhan keperawatan yang
telah dilakukan dan perkembangan pasien kepada staf ruangan dan
preseptor, serta rencana tindak lanjut perawatan pasien tersebut sesuai
dengan dengan evaluasi terakhir.

B. Waktu dan Tempat Praktik

Waktu dan tempat praktik diatur tersendiri (terlampir pada lampiran 1 Modul
Praktik)
 10

C. Peralatan Praktik
Peralatan/ perlengkapan berikut ini WAJIB disiapkan untuk menunjang
pencapaian tujuan praktik.
1. Nursing kit yang terdiri dari stetoskop, sphygmomanometer (tensimeter),
meteran, 2 buah penggaris transparan, reflex hammer, senter kecil, pinset
anatomis-chirurgis, piala ginjal, dan galipot.
2. Jas praktik
3. Jam tangan (detik)
4. Block note kecil dan ballpoint.
5. APD sesuai dengan kondisi masa Pandemi COVID -19
6. Pakaian khusus di ruang tertentu (seperti ICU dan IGD)

D. Metode Pembelajaran
1. Laporan tertulis (laporan pendahuluan, asuhan keperawatan, resume,
kontrak belajar, log book)
2. Penugasan klinik: asuhan keperawatan, pencapaian target ketrampilan
3. Pre- dan post- konferensi
4. Demonstrasi
5. Bed side teaching
6. Belajar mandiri
7. Tutorial individual
8. Diskusi kasus

E. Tugas-tugas
Tugas Preceptee
Untuk mengetahui perkembangan preceptee dan melakukan evaluasi secara
berkesinambungan, maka preceptee diwajibkan untuk memenuhi tugas-tugas
sebagai berikut:
1. Menyusun kontrak pembelajaran
2. Membuat log book
3. Mengisi buku saku preceptee
4. Pencapaian target ketrampilan
5. Menyusun laporan pendahuluan
 11

6. Menyusun asuhan keperawatan/resume

7. Melaksanakan seminar kasus kelompok
8. Melaksanakan seminar analisis PICO kelompok
9. Melaksanakan ujian praktik stase.

Tugas Preseptor
1. Merencanakan dan melaksanakan proses preseptorsip dan seluruh
kegiatan praktik klinik di lahan bimbingan praktik masing-masing
2. Memeriksa dan memberikan penilaian terhadap tugas-tugas praktik
mahasiswa, meliputi penilaian sikap, verifikasi pencapaian target
ketrampilan, log book, dan buku saku.
3. Menghadiri dan memberikan masukan dan penilaian seminar kasus dan
kajian jurnal.
4. Mengumpulkan hasil-hasil penilaian, laporan ujian, daftar hadir
mahasiswa, daftar hadir preseptor, dan dokumentasi preseptorsip pada
akhir periode praktik.

F. Tata Tertib Preceptee di Lahan Praktik

1. Disiplin
a. Kehadiran perceptee 100%
b. Ketidakhadiran karena sakit/ijin harus ada surat keterangan dan
diberitahukan kepada preseptor, koordinator stase dan ketua program
studi dan perceptee wajib mengganti sesuai jumlah hari yang
ditinggalkan. Apabila perceptee tidak hadir tanpa keterangan, maka
perceptee harus mengganti sebanyak dua kali ketidakhadiran.
c. Perceptee wajib hadir di lahan praktik 15 menit sebelum shift dimulai,
pulang sesuai waktu yang berlaku di lahan praktik dan menandatangani
daftar hadir/pulang sesuai dengan waktu datang/pulang (online).
d. Perceptee wajib mengikuti tata tertib khusus yang diberlakukan oleh
lahan praktik.
2. Sikap dan Tingkah Laku
a. Mematuhi dan menerapkan protokol kesehatan
 12

b. Memahami dan melaksanakan semua ketentuan yang tertulis dalam

janji kepaniteraan
c. Perceptee wajib menjaga kebersihan, kerapian, ketertiban, keamanan,
ketenangan, dan nama baik lahan praktik dan insitusi pendidikan
d. Menggunakan Bahasa Indonesia dengan baik dan benar
e. Perceptee wajib menjaga perilaku, sikap, dan kejujuran baik terhadap
seluruh staf di lahan praktik, staf dari insitusi pendidikan, maupun
terhadap pasien, keluarganya, dan pengguna lahan praktik
f. Perceptee yang akan menggunakan fasilitas dan sarana lahan praktik
harus atas seijin (bila perlu tertulis) dari pihak yang berwenang di lahan
praktik. Bila merusakkan atau menghilangkan alat-alat yang ada di
lahan praktik atau dari kampus, maka perceptee wajib menyampaikan
hal tersebut kepada pembimbing atau pihak yang berwenang di lahan
praktik/kampus dan mengganti alat-alat tersebut.
g. Perceptee dilarang keras membawa senjata tajam, merokok, minum
minuman keras, mabuk, dan menggunakan NAPZA.
3. Pelaksanaan Tugas
a. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencana keperawatan
dengan memperhatikan dan melaksanakan prinsip-prinsip tindakan
keperawatan (steril, bersih), secara efektif dan efisien. Perceptee tidak
diperkenankan melakukan tindakan keperawatan tanpa
sepengetahuan atau pengawasan preseptor/petugas yang berdinas.
b. Mengikuti arahan dari preseptor dan staf terkait di lahan praktik
c. Mengikuti kegiatan rutin di lahan praktik sebagai kesempatan yang baik
untuk memperoleh pengalaman dan pengembangan diri, atas
sepengetahuan preseptor atau kepala jaga di lahan praktik
d. Mengutamakan hak-hak pasien terutama privasi dan kerahasiaan klien
dengan tidak menyampaikan informasi medik pada
pasien/keluarga/orang lain.
4. Seragam dan Penampilan
a. Mahasiswa mengenakan baju seragam putih, lengkap dengan atribut
sesuai ketentuan yang berlaku di STIKES Bethesda Yakkum
 13

Yogyakarta. Saat akan pulang, kembali berganti menggunakan seragam

putih-putih.
b. Mahasiswa mempersiapkan Alat Pelindung Diri: masker, sarung
tangan, yas.
c. Seragam praktik hanya boleh dipergunakan di lingkungan internal lahan
praktik.
d. Mahasiswa putri: rambut ditata rapi bila panjang dipasang hairnet,
rambut tidak diperbolehkan dicat warna-warni, dilarang memanjangkan
kuku, menggunakan cat kuku, memakai perhiasan (anting, kalung,
gelang, cincin dll) dan tidak diperkenankan menggunakan make-up yang
berlebihan
e. Mahasiswa putra: rambut dipotong rapi, panjang tidak boleh melebihi
kerah baju dan tidak dicat berwarna-warni, tidak berkumis dan
berjenggot.
f. Mahasiswa wajib membawa perlengkapan untuk keperluan praktik:
nursing kit atau pakaian khusus
g. Mahasiswa wajib membawa jam tangan yang mempunyai detik.

G. Tata Tertib Preceptor di Lahan Praktik

1. Mengisi daftar hadir dan mendokumentasikan kegiatan preseptorsip
2. Mengikuti seluruh alur kegiatan praktik klinik mulai dari pre-conference
sampai dengan post-conference.
3. Berkomunikasi dengan Ketua Prodi apabila berhalangan hadir, terlambat,
atau menemukan kendala dalam proses preseptorsip preceptee praktik.
4. Saling menghargai dan bekerjasama dengan preseptor lain dan pihak
kampus
5. Bersedia memberi dan menerima masukan yang berhubungan dengan
proses pelaksanaan praktik.
6. Berkomunikasi dan bekerjasama secara aktif antara perceptor klinis dan
akademik terkait proses bimbingan baik secara online dan offline.
 14

BAB V
EVALUASI

A. Tujuan Evaluasi (formatif dan sumatif)

Jenis evaluasi pembelajaran pada program profesi ners dilakukan secara
berkala selama praktik (evaluasi formatif) dan evaluasi akhir setia area/ stase
(evaluasi sumatif). Jenis evaluasi di setiap area/ stase menggunakan DOPS
(Direct Observasional Prosedur Skill / Ujian prosedur tindakan keperawatan),
ujian lisan / responsi, laporan kasus, tutorial, dan evaluasi seminar. Evaluasi
diperlukan untuk menilai pencapaian peserta praktik dalam hal pengetahuan,
ketrampilan, dan sikap, sehingga menyerupai kompetensi perawat professional.

B. Cakupan dan Bobot Evaluasi

1. Evaluasi proses (30%)
a. Pre- dan post-conference (40%)
b. Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan/resume (40%)
c. Pencapaian target keterampilan (20%)
2. Seminar (20%)
a. Presentasi kasus (50%)
b. Presentasi jurnal PICO (50%)
3. Ujian praktik akhir stase (30%): sikap, pengetahuan, dan ketrampilan
praktik.
4. Sikap (20%).

Prosedur evaluasi:
1. Evaluasi proses:
- Preceptee membawa laporan pendahuluan dan format penilaian laporan
preceptor.
- Preceptor dapat meminta preceptee memperbaiki laporan pendahuluan
jika diperlukan.
- Setelah LP disetujui, maka preceptee membuat asuhan keperawatan/
resume asuhan keperawatan.

14
 15

- Laporan perkembangan dibuat setiap dinas.

- Laporan resume asuhan keperawatan/ askep dikumpulkan kepada
preceptor, dilakukan perbaikan jika diperlukan.
- Nilai laporan pendahuluan dan askep didokumentasikan dan disimpan
oleh preceptor untuk diserahkan kepada kaprodi ners pada akhir stase.
2. Ujian praktik akhir stase:
- Preceptee melakukan ujian praktik akhir stase untuk dilakukan evaluasi
terhadap sikap, pengetahuan, dan ketrampilan praktiknya. Syarat ujian
adalah kehadiran 100%.
- Perwakilan preceptee menghubungi Ketua Prodi Pendidikan Profesi Ners
untuk dilakukan validasi jadwal ujian praktik stase
- Preceptee melakukan kontrak kegiatan ujian dengan penguji
- Pada hari pertama ujian, preceptee akan dibagi kasus yang akan diujikan
oleh perceptor klinik (hasil diskusi dengan perceptor akademik). Setelah
mendapatkan kasus, perceptee menyusun laporan pendahuluan setelah
itu melakukan pengkajian, menentukan diagnose keperawatan dan
rencana keperawatan
- Pada hari kedua, preceptee diharuskan mengumpulkan laporan
pendahuluan dan hasil pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan
dan rencana keperawatan yang berhubungan dengan kasus yang akan
diujikan dan melakukan asuhan keperawatan pada pasien kelolaannya
- Preceptee melakukan ujian presentasi dengan perceptor klinik dan
akademik sebagai bentuk pertanggungjawaban terhadap asuhan
keperawatan yang telah dilakukan.
- Laporan ujian dapat diminta untuk diperbaiki jika diperlukan dan baru
akan dinilai setelah laporan akhir dikumpulkan kepada penguji.
- Rekapitulasi nilai ujian dan laporan pelaksanaan ujian dikumpulkan oleh
penguji kepada Ketua Prodi Pendidikan Profesi Ners segera setelah ujian
hari keempat selesai dilakukan.
3. Sikap
- Preseptor melakukan penilaian berdasarkan performance sikap
preceptee selama melakukan praktik klinik.
- Penilaian dilakukan setiap minggu menggunakan form evaluasi sikap
 16

C. Acuan Penilaian
Acuan penilaian praktik diberikan dengan menggunakan angka 1 – 4, dengan
menggunakan format-format penilaian laporan seminar, sikap yang terlampir
dalam modul praktik ini.

D. Kelulusan
Seorang preceptee dinyatakan berhasil menyelesaikan (lulus) stase
keperawatan medikal bedah setelah mendapatkan nilai minimal 3,00, sehingga
preceptee yang belum lulus harus mengulang kembali.
 17

BAB VI
PENUTUP

Penguasaan ilmu pengetahuan, ketrampilan, sikap, dan perilaku sebagai

kompetensi yang didapat selama pendidikan akan merupakan landasan utama bagi
perawat untuk dapat melakukan asuhan keperawatan dalam upaya pelayanan
kesehatan. Oleh karena itu, praktik klinik Keperawatan Gawat Darurat & Kritis
merupakan komponen penting dan tahapan yang perlu dilalui oleh preceptee
keperawatan sebelum memasuki praktik profesi pada tahap selanjutnya atau
kembali ke dunia kerja yang sesungguhnya. Proses pembelajaran praktik
Keperawatan Gawat Darurat & Kritis dirancang sedemikian rupa sehingga terjadi
integrasi antara ilmu dan praktik.

Dengan adanya buku modul praktik Keperawatan Gawat Darurat & Kritis ini,
diharapkan preceptee mempunyai pegangan dalam melaksanakan praktik profesi
untuk stase berikutnya, sehingga pencapaian kompetensi dapat dilakukan dengan
sebaik-baiknya dan se-optimal mungkin. Pengembangan Modul Keperawatan
Gawat Darurat & Kritis ini akan dilakukan secara terus-menerus berdasarkan
masukan dari berbagai pihak.

17
 18

Daftar Pustaka

Amelia K., Hanny H (2005). Buku Panduan Ketrampilan Gawat Darurat & Kritis
Keperawatan. Fakultas Ilmu Keperawatan UI. Jakarta: Penerbit Fakultas
Ekonomi UI.

Harkreader, H., Hogan M.A., Thobaben M. (2007). Fundamentals of Nursing Caring

and Clinical Judgement. Canada: Elsevier.

Kozier, B., Erb, G. Berwan, A.J. & Burke, K. (2008). Fundamentals of Nursing :
Concepts, Process, and Practice.

Lyndon, S. (2013). Panduan Praktik Keperawatan Klinis”. Karisma, Tangerang.

Lynn.P. (2011). Taylor’s Handbook of Clinical Nursing Skills. 3 rd ed.

Smeltzer, S.C & Bare, B.G (2011).“Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
& Suddarth”. Volume 1-3. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Haryanti, Fitri. (Ed). (2016). “Kurikulum Inti Pendidikan Ners Indonesia 2015”. AIPNI,
Jakarta.
 19

LAMPIRAN
 JADWAL PRAKTIK PROFESI STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
MAHASISWA SEMESTER II PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XVII
STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA
TA 2022/2023

Tanggal RS Bethesda RS Bethesda RS Panti Wilasa Dr. RS Panti Rahayu Purwodadi

Lempuyangwangi Cipto
IGD ICU IMC/ICCU IGD IGD ICU IGD ICU HCU
02 – 06 Mei 2023 1 2* 3* 4 5 6 7 8* 9
08 – 13 Mei 2023 4 1* 2 3 5 6* 9 7* 8
15 – 20 Mei 2023 2 3 4* 1 6 5* 8 9* 7

Keterangan:

: Presentasi Jurnal
: Presentasi Kasus
* : Ujian stase
 Lampiran 2

DAFTAR PERCEPTOR PRAKTEK MAHASISWA SEMESTER II ANGKATAN XVII

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES BETHESDA YAKKUM
YOGYAKARTA

RS Bethesda Yogyakarta

Ruang Preseptor Pendidikan Preseptor Lahan Praktik

IGD Isnanto, S.Kep., Ns., MAN. Ns. Asung Joko S. S.Kep.,

IMC/ICC Dwi Nugroho HS, S.Kep., Ns., Ns. Andar Setyowati, S.Kep
U M.Kep., Sp. Kep.MB., Ph.D.NS

ICU Diah Pujiastuti, S.Kep., Ns., M.Kep Ns. Margaretha Rina A, S.Kep

RS Bethesda Lempuyangwangi Yogyakarta

Ruang Preseptor Pendidikan Preseptor Lahan Praktik

IGD Diah Pujiastuti, S.Kep., Ns., M.Kep Nila Sari Chandra, S.Kep., Ns
Lambang Prasojo A.Md.Kep
Sandra Sukmawati, S.Kep.,Ns
RS Panti Wilasa Dr. Cipto

Ruang Preseptor Pendidikan Preseptor Lahan Praktik

IGD Dwi Nugroho HS, S.Kep., Ns., Gabriela Rayani, S.Kep.,Ns.

M.Kep., Sp. Kep.MB., Ph.D.NS
ICU Diah Pujiastuti, S.Kep., Ns., M.Kep Lisa Floriana, S.Kep.,Ns.

RS Panti Rahayu Purwodadi

Ruang Preseptor Pendidikan Preseptor Lahan Praktik

IGD Ns. Martono, S.Kep.

Ns. Winoto, S.Kep.
ICU Isnanto, S.Kep., Ns., MAN. Ns. Sutarja, S.Kep.
Ns. Erna Triyantiningsih, S.Kep
HCU Ns. Agus Kristanto, S.Kep.
Ns. Martani Betayoga, S.Kep.
 DAFTAR KELOMPOK
MAHASISWA SEMESTER II PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGAKATAN XVII
STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA
TA 2022/2023

Kelompok 1 Kelompok 2 Kelompok 3

No Nama Mahasiswa
1 Beatrich Alfika Manu Putri
2 Elizabeth Reggina Anggraini
3 Illena Rizqika Fitra
4 Made Charita Delayanti
5 Purwanto Panca Putra Kaka
6 Zinta Ayu Suryana
No Nama Mahasiswa No Nama Mahasiswa
1 Ajis Sucipto 1 Amazia Bintang Wicaksono
2 Dianisa Martatia 2 Helena Cindi
3 Jessica Angel Melynda 3 Irene Linda
4 Made Intan Pandini 4 Lorianti Rambu Toda Bitu
5 Vellia Hemas Zulkarnain 5 Yuni Atika Handayani
6 Welfa Cintya Ningrum

Kelompok 4 Kelompok 5 Kelompok 6

No Nama Mahasiswa
1 Astralita Natasia K Holo
2 Brigitta Santi Pujiantari
3 Inggawati Pravitasari
4 Ni Putu Puspa Dewi
5 Nikolaus Namsa
6 Wahyuningtyas Hendri Astuti
No Nama Mahasiswa No Nama Mahasiswa
1 Bagus Wahyuda 1 Ananda Kurniawati
2 Ester Isabella Gracetydhea C. M. 2 Iis Ariska
3 Monica Sonya Novenda 3 Inritoefajarialam Tition T.
4 Myrnawasti Duwanti Gollu 4 Tri Utami
5 Reni Triastuti 5 Yohana Rambu Anarara Retang
 Kelompok 7 Kelompok 8 Kelompok 9
No Nama Mahasiswa No Nama Mahasiswa No Nama Mahasiswa
1 Darpuji Setyaningsih 1 Finar Sih Widi Lestari 1 Bangun Wicaksono
2 Dwi Puji Atminingtyas 2 Indah Winarti 2 Gunarti
3 Martiningrum Tri Utami 3 Kristina Dian Ayu Wulandari L. T. 3 Ika Rahayuningtyas
4 Maryani 4 Manik Indriastuti 4 Maryati
5 Nila Wulandhani Susetyo Putri 5 Mateus Bekti Kesuma 5 Naning Widyawati
6 Mikha Anitasari 6 Reginawati 6 Pipit Fibrianti Permatasari
7 Yulius Primanda Adi Putra 7 Widyastuti 7 Yeni Wiji Putri Winantuningtyas
 Lampiran 3a

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Laporan Pendahuluan (LP) diketik dalam kertas A4 sistematika sebagai berikut:

A. Definisi diagnosis medis (sesuai kasus)

B. Anatomi-fisiologi dalam bentuk dot points/diagram
C. Patoflodiagram dari kasus/penyakit:

Etiologi/ factor predisposisi/ presipitasi/ factor resiko

Mekanisme penyakit/gangguan

Pemeriksaan diagnostik

Manifestasi klinis

Komplikasi

Diagnosis keperawatan

Intervensi keperawatan (utama)

D. Discharge Planning
 Lampiran 3b.1 STIKES BETHESDA YAKKUM
YOGYAKARTA

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

INTENSIF CARE UNIT

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : (initial)
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tgl masuk RS :
Tgl pengkajian :
Sumber informasi :

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit dahulu

4. Diagnosa medik

5. Pemeriksaan penunjang

6. Tindakan yang telah dilakukan

III OBSERVASI DAN PENGKAJIAN FISIK (BODY SYSTEM)

a. Breath (pernafasan)
- Respirasi rate :
- Pola Nafas :
- Suara nafas :
- Suara nafas tambahan :
- Slem :
- Kesimetrisan gerak dada :
- Kelainan bentuk dada :
- Penggunaan otot bantu pernafasan :
- Penggunaan artifisial airway :

Form Askep ICU/IMC

 - Mode Ventilator :
- Terapi Oksigen (Alat) : Dosis:
- Saturasi Oksigen :

b. Blood (Kardiovaskuler):
- Tekanan darah: Lengan:
- Nadi :
- Irama :
- Bunyi Jantung : Split:
- Murmur :
- Capilary Refill :
- Jenis Disritmia

c. Brain (Persyarafan)
- Kesadaran :
- GCS : E: M: V:
- Pupil :
a. Diameter :
b. Refleks terhadap cahaya :
- Refleks fisiologis :
a. Bisep :
b. Trisep :
c. Patela :
d. Achiles :
- Refleks Patologis :
a. Babinsky :
b. Hoffman Trommer :
- Tanda Rangsang Meningeal :
1. Kaku Kuduk :
2. Brudzinky Neck sign :
3. Kernig sign:
4. Laseque :
- Kekuatan otot :

e. Bladder (Perkemihan):
- Urine Output :
- Warna :
- Catheter : Ukuran: Jml Cairan Pengunci :
- Distensi kandung kemih :
- Retensi urine :

Form Askep ICU/IMC

 - Inkontinesia urine :
- Nyeri :

f. Bowel:
- Peristaltik :
- Vascular Sound (Bruit) :
- Distensi abdomen :
- Asites :
- Blooding :
- Mual :
- Muntah :
- Hepatomegali:
- Spleenomegali :
- Pembesaran ginjal:

g. Bone
- Fraktur:
- Nyeri :
- Deformitas sendi:
- Oedema:
- Perfusi perifer:
- Cianosis:
- Compartemen syndrom :

V. PROGRAM TERAPI
1.
Paracetamol 3x500 mg secara oral
2.
dll
analisis obat
No. Nama Obat Indikasi Kontra Efek Implikasi
Indikasi Samping Keperawatan
1. Paracetamol
2.
3.
Dst

VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATORIUM

- AGD :

- EKG :

- Echokardiografi :

- PTCA :

- Enzim jantung :

- Treadmill :

- Pemeriksaan Urin:

- Pemeriksaan darah :

Form Askep ICU/IMC

VII. ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH PENYEBAB

VII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Form Askep ICU/IMC

Tanggal : ------------------------- TT:--------------------------

VIII. RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien :
Ruangan :
Tanggal :
Nama mahasiswa :

DIAGNOSIS TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL

KEPERAWATAN & DATA Tujuan dan Tindakan
PENUNJANG kriteria
Tgl.....................jam................ Tgl.......jam....... Tgl.........jam............. Tgl......jam

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda

tangan

Form Askep ICU/IMC

IX. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
Ruangan :
Diagnosis Medis :

No. No. DK/MK Tgl PERKEMBANGAN (SOAPIE) TANDA

jam TANGAN

Form Askep ICU/IMC

 Lampiran 3b.2
Prodi Pendidikan Profesi Ners STIKes Bethesda Yakkum Yogyakarta
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian: Pukul: Oleh:

I. IDENTITAS

A. Pasien
Nama : initial
Tempat/tgl lahir (umur) :
Agama :
Status perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Suku / Bangsa :
Tgl. Masuk RS :
No. RM :
Ruang :
Diagnosis Kerja/Medis : 1. ..... (tgl), 2. ..... (tgl). dst
Alamat : s.d tingkat Kabupaten
B. Keluarga/ penanggungjawab
Nama : initial
Hubungan :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat : s.d tingkat Kabupaten

A. Kesehatan pasien
1. Keluhan utama saat dikaji
2. Keluhan tambahan saat dikaji
3. Alasan utama masuk Rumah Sakit
4. Riwayat Penyakit Sekarang (sejak sblm masuk RS sampai saat dikaji)
5. Riwayat Penyakit yang lalu:
- Nama penyakit/waktu
- Upaya pengobatan
- Hasil
6. Alergi
- Jenis
- ReaksiAlergi
- Tindakan

B. Kesehatan Keluarga
Genogram (tiga generasi)

II. POLA FUNGSI KESEHATAN (dikembangkan sesuai dengan kasus)

A. Pola nutrisi-Metabolik
 1. Sebelum sakit
- Frekuensi makan (dalam 24 jam)
- Jenis makanan/diet
- Porsi yang dihabiskan
- Makanan yang disukai
- Makanan yang tidak disukai
- Makanan pantang
- Makanan tambahan/vitamin
- Kebiasaan makan (di rumah, di warung, di restoran, dll)
- Nafsu makan: ( ) Baik
( ) Sedang, alasan : ............
( ) Kurang, alasan : ............
- Banyaknya minum (cc/24 jam)
- Jenis minuman
- Minuman yang tidak disukai
- Minuman pantang
- Perubahan BB 6 bulan terakhir:
( ) bertambah ................. Kg
( ) tetap
( ) berkurang ................. Kg
2.Selama sakit
- Jenis makanan
- Frekuensi makan
- Porsi makan yang dihabiskan (tidak hanya makanan yang didapat di rumah
sakit)
- Banyak minum dalam sehari.............. cc, jenis.............
- Keluhan:
 Mual, muntah, tidak nafsu makan, perut terasa penuh, diare, banyak
keringat, rasa haus, rasa lapar terus
 Gangguan menelan
 Kesulitan menguyah
 Masalah gigi
 Alat bantu untuk memasukan zat makanan (sonde, infus, dll)
 Pengetahuan tentang zat gisi dan kegunaan makanan bagi tubuh

B. Pola Eliminasi
1. Sebelum sakit
a. Buang air besar BAB
- Frekuensi
- Waktu
- Warna
- Konsistensi
- Posisi waktu BAB duduk/jongkok
- Penghantar untuk BAB, misal: membaca, merokok, dll
- Pemakaian obat, misal: obat pencahar, dll
- Keluhan
- Upaya yang dilakukan
b. Buang air kecil (BAK)
- Frekuensi (x/24 jam)
- Jumlah (cc/24 jam)
- Warna
- Bau
 - Keluhan
- Upaya yang dilakukan
2. Selama sakit
a. Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi
- Waktu
- Warna
- Konsistensi
- Keluhan:
 Sembelit............... sejak: ..........................
 Perdarahan selama/sesudah BAB
 Diare,berapa kali, bentuknya
 Sakit perut/kembung
- Upaya yang dilakukan keluarga/pasien untuk mengatasi keluhan
b. Buang air kecil (BAK)
- Frekuensi (x/24 jam)
- Jumlah (cc/jam)
- Warna
- Bau
- Keluhan:
 Rasa sakit berkemih, tertahan saat berkemih, inkonteninsia urine
 Sering buang air kecil di waktu malam hari, anuria
- Upaya yang dilakukan keluarga/ pasien
- Alat bantu buang air kecil, kateter, kondom, dll, sejak.........

C. Pola Aktifitas istirahat-tidur

1. Sebelum sakit
a. Keadaan aktifitas sehari-hari
- Kebiasaan olahraga: waktu, lama, teratur/tidakJenis
- Lingkungan rumah/tempat kerja: luas/panjang/sempit, ada
tangga/eskalator, dll.
- Alat bantu untuk memenuhi aktifitas setiap hari: kursi roda, tongkat, dll.
- Apakah kegiatan sehari-hari dapat dilakukan sendiri, bantuan alat,
orang lain,sangat tergantung.

AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi
Mobilisasi di tempat
tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Memasak
Belanja
Merapikan rumah
Ket. 0 = mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = tergantung total
 b. Kebutuhan tidur
- Jumlah tidur dalam sehari
 Tidur siang :
 Tidur malam :
- Apakah tidur malam yang diutamakan atau tidur siang yang
diutamakan
- Kebiasaan pengantar tidur : membaca, mendengar radio, minum obat
tidur dan lain-lain
- Apakah klien selalu tidur dengan teman atau seorang diri
- Perangkat/alat yang selalu digunakan untuk tidur : selimut, bantal,
guling, dll
- Keluhan dalam hal tidur
c. Kebutuhan istirahat
- Kapan
- Berapa lama
- Kegiatan untuk mengisi waktu luang
- Apakah menyediakan waktu untuk istirahat pada waktu siang hari
- Dalam suasana yang bagaimana klien dapat istirahat dan mengisi
waktu luang
2. Selama sakit
a. Keadaan Aktifitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di TT
Berpindah
Ambulasi/ROM
Ket. 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total
b. Kebutuhan Tidur
- Jumlah tidur dalam sehari
 Tidur siang :
 Tidur malam :
- Penghantar untuk tidur
- Keluhan tidur
- Apakah klien kesakitan atau sesak nafas, dll
c. Kebutuhan Istirahat
- Apakah klien mengungkapkan perasaan jenuh, bosan atau capai/lelah,
kurang istirahat, dsb
- Apakah klien merasa terganggu dengan suasana lingkungan yang
baru
- Apakah ada alat-alat medik yang dipakai klien/klien lain yang
mengganggu klien untuk istirahat.
D. Pola Kebersihan Diri (sebelum sakit)
1. Kebersihan kulit
- Kapan kebiasaan mandi
- Apakah mandi menggunakan sabun/kosmetik/krim
- Keluhan: ...............................
2. Kebersihan rambut
- Kebiasaan mencuci rambut menggunakan shampoo atau tidak
- Keluhan: ...............................
3. Kebersihan telinga
- Kapan merawat/membersihkan telinga
- Apakah menggunakan alat pendengar, bila ya bagaimana cara
merawatnya
- Keluhan: ...............................
4. Kebersihan mata
- Kebiasaan membersihkan mata
- Keluhan: ...............................
5. Kebersihan mulut
- Berapa kali menggosok gigi tiap hari
- Apakah menggunakan pasta gigi
- Keluhan: ...............................
6. Kebersihan kuku
- Kapan memotong kuku
- Apakah anda biasa menggunakan cat kuku
- Keluhan: ...............................

E. Pola Pemeliharaan Kesehatan

1. Penggunaan tembakau
- Ya
- Tidak
- Berhenti tanggal/tahun
- Macam:
 pipa
 cerutu
- Frekuensi
 < 1 pak/hari
 1-2 pak/hari
 > 2 pak /hari
2. NAPZA:
- Tidak / ya, jika ya:
 Lama mengkonsumsi
 Tanggal terakhir mengkonsumsi
 Banyaknya: ......... /bulan
3. Alkohol
- Tidak / ya, jika ya:
 Lama mengkonsumsi
 Tanggal terakhir minum
 Banyaknya: ......... /bulan
4. Intelektual
- Pengetahuan tentang penyakit yang diderita
- Pengertian tentang perawatan, pencegahan penyakit yang diderita
F. Pola reproduksi-seksualitas
1. Gangguan hubungan seksual : ada/tidak. Jika ada, karena:
- Fertilitas
- Libido
- Ereksi
- Menstruasi
- Kehamilan
- Alat kontrasepsi
- Menopause
2. Pemahaman terhadap fungsi seksual
3. Perkembangan karakteristik seks sekunder
4. Masalah menstruasi/hormonal
5. Pap smear terakhir
6. Pemeriksaan payudara (SARARI) setiap ...... bulan

G. Pola kognitif-persepsi/sensori
1. Keadaan mental
- Sadar - Gelisah
- Afasia - Takut
- Kacau mental - Sedih
- Menyerang - Murung
- Tidak ada respon - Marah
- Mudah tersinggung
2. Berbicara
- Jelas
- Tidak jelas
- Relevan
- Bicara berputar-putar
- Mampu mengekspresikan pendapat
3. Bahasa yang dikuasai
- Indonesia
- Lain-lain: .............
4. Kemampuan membaca
5. Kemampuan berkomunikasi
6. Kemampuan memahami informasi
7. Tingkat ansietas (dengan alasannya)
- Ringan
- Sedang
- Berat
- Panik
8. Ketrampilan berinteraksi: memadai
9. Pendengaran
- Alat bantu
- Tinitus
- Terganggu: kanan/kiri
- Tuli : kanan/kiri
10. Penglihatan
- Kacamata
- Lensa kontak
- Kerusakan: kanan/kiri
 - Mata palsu: kanan/kiri
- Buta: Kanan/kiri
11. Vertigo
12. Tak nyaman/nyeri
13. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi nyeri

H. Pola Konsep Diri

1. Identitas diri:
2. Ideal diri:
3. Harga diri:
4. Gambaran diri:
5. Peran diri:

I. Pola Koping
1. Pengambilan keputusan : sendiri / dibantu orang, siapa
2. Hal-hal yang dilakukan jika mempunyai masalah
- Tidur
- Makan
- Minum obat
- Cari pertolongan
- Marah
- Diam
- Lain-lain (sebutkan)

J. Pola Peran – berhubungan

1. Status pekerjaan
- Bekerja
- Tidak mampu bekerja jangka pendek
- Tidak mampu bekerja jangka panjang
- Tidak bekerja
2. Jenis pekerjaan
3. Apakah klien berkecimpung dalam kelompok masyarakat (sebutkan)
4. Sistem pendukung
- Tidak ada / ada. Jika ada, siapa:
 Pasangan
 Tetangga/teman
 Keluarga dalam rumah yang sama
 Keluarga dalam rumah terpisah
 Lain-lain
- Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit
5. Kesulitan dalam keluarga
- Hubungan orang tua
- Hubungan dengan anak saudara
- Hubungan perkawinan
6. Selama sakit
- Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga
- Bagaimana hubungan dengan masyarakat
- Bagaimana hubungan dengan pasien lain, anggota kesehatan lain

K. Pola Nilai dan keyakinan

1. Sebelum sakit
 - Agama
- Larangan agama : tidak ada, jika ada sebutkan.......
- Kegiatan keagamaan
 Macam
 Frekuensi
2. Selama sakit
- Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit
- Membutuhkan bantuan (sebutkan)
- Membutuhkan kunjungan rohaniawan

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pengukuran TB
B. Pengukuran BB
C. Pengukuran tanda vital
1. Tekanan darah: mmHg, diukur di...., posisi pasien...., ukuran manset......
2. Nadi: x/mnt, reguler/irreguler, diukur di..., kualitas........
3. Suhu: oC, diukur di........
4. Respirasi: x/mnt, reguler/irreguler, tipe pernapasan......
D. Tingkat Kesadaran (kuantitatif & kualitatif)
E. Keadaan umum: tampak sakit berat/sedang/ringan. Alasan: .....
F. Urutan Pemeriksaan Fisik:
1. Kepala
- Bentuk kepala, kulit kepala, luka, ketombe
- Pertumbuhan rambut: lebat, mudah rontok
- Kesan wajah (simetris/tidak, pembengkakan)
2. Mata
- Kebersihan, gangguan pada mata: kemerahan, air mata, dll
- Pemeriksaan celah mata, konjungtiva, dan sklera
- Pemeriksaan otot-otot ekstraokuler
- Pemeriksaan pupil
- Pemeriksaan visus dengan kartu snellen
- Pemeriksaan tekanan bolamata (TIO)
- Refleks terhadap cahaya
3. Telinga
- Fungsi pendengaran
- Bentuknya
- Periksa lubang telinga dan membrana tympani
- Mastoid (nyeri, dll)
- Apakah keluar cairan
- Kebersihan
4. Hidung
- Posisi septum
- Sekret hidung
- Nyeri sinus, polip
- Fungsi pembauan
- Penggunaan aksesoris (tindik)
5. Mulut dan tenggorokan
- Kemampuan berbicara
- Keadaan bibir: Seilosis, Seilisis, gusi dan selaput lendir dan lain-lain
- Warna lidah
 - Keadaan palatum
- Uvula
- Gigi gerigi, letak gigi, kondisi gigi
- Orofaring: bau napas, suara parau, luka dahak
- Tonsil: T0, T1, T2, T3, T4
- Penggunaan aksesoris (tindik)
6. Leher
- Bentuk, gerakan
- Pembuluh darah (JVP)
- Pembesaran thiroid
- Deviasi thrakea
- Kelenjar getah bening
- Kelainan lainnya: ...............................
7. Tengkuk
- Kaku kuduk
8. Dada
a. Inspeksi
- Perhatikan semetris atau tidak
- Perhatikan bentuk dada baik dari depan, lateral dan belakang
- Kelainan bentuk dada al: barel chest, peetum ex cavatum, peetum
carivatum
- Retraksi dada
- Ketinggalan gerak
- Jenis pernafasan
- Ukuran (konfigurasi) dada anterio-posterior : transversal
- Ictus cordis
- Lain-lain
b. Palpasi
- Simetris atau tidak pada waktu bernafas
- Menentukan suara fremitus
- Rasa sakit
- Nyeri tekan
- Adanya masa
- Pernafasan (kecepatan, kedalaman, jenis pernafasan)
- Ictus cordis
- Heart rate
c. Perkusi
- Bandingkan suara perkusi dari seluruh dada
- Bunyi dullness
- Batas-batas jantung
- Batas-batas paru-paru
d. Auskultasi
- Suara vesikuler
- Suara bronkhovesikuler
- Suara bronkheal
- Suara rales
- Suara ronkhi
- Suara friction rub akibat sisa pleuritis
- Suara pernafasan
- Bunyi suara tambahan (rales, ronkhy, wheezing)
- Bunyi jantung IV, I, II, III
 - Suara mur-mur
9. Payudara
a. Inspeksi
- Bentuk
- Kebersihan
- Aerola
- Papilla menonjol atau tidak
- Colostrum
- ASI
- Pembesaran
b. Palpasi
- Konsistensi
- Pembesaran kelenjar mammae
- Massa/tumor
10. Punggung
- Bentuk (kifosis, skoliosis, lordosis)
- Spina bivida, meningokel, encephalokel
11. Abdomen
a. Inspeksi
- Warna kulit
- Bentuk/kontur
- Simetris atau tidak
- Striae gravidarum
- Hiperpigmentasi linea alba
- Scar
- Luka
b. Auskultasi
- Frekuensi peristaltik
- Intensitas peristaltik
- Suara vaskuler
- Suara friction rub
c. Perkusi
- Udara
- Cairan/tumor
- Organ- organ
d. Palpasi
- Tonus otot
- Kekenyalan organ
- Massa
- Hernia
- Hepar: ukuran dll
- Lien
Catatan: Pengkajian fokus pada abdomen sesuaikan dengan kasus
Pemeriksaan abdomen yang perlu dikembangkan sesuai kasus:
kasus
Apendiksitis, ginjal, serosis hepatis dll
12. Anus dan rektum
- Pembesaran vena / hemoroid
- Adanya tumor
13. Genetalia
a. Pada wanita
 - Edema
- Varices
- Keputihan
- Kebersihan
- Condiloma
- Pembesaran kelenjar bartolini/bartolitis
- Keadaan perineum
- Keadaan lokhea: warna, jumlah, bau
b. Pada Pria
- Scrotum
- Luka penis
- Sekret
- Kelainan: hipospadia, cystocel, dll
14. Ekstermitas
a. Atas
- Kelengkapan anggota gerak
- Kelainan jari (Syndactili, polidactili))
- Tonus otot
- Kesimetrisan: bentuk & gerak
- Clubbing Finger
- Oedema/tidak
b. Bawah
- Adanya oedema (ket. pitting oedema)
- Kelengkapan anggota gerak
- Kekuatan otot
- Bentuk kaki (X, O)
- telapak kaki (drop food, flatfood)
- Adanya kaki gajah.
- varices

15. Refleks
- Refleks fisiologis:
 Biseps, triseps, lutut, achiles
- Reflek patologis
 Babinski
 Lain-lain

IV. RENCANA PULANG (sesuaikan dengan kasus)

1. Bantuan yang diperlukan setelah pulang (contoh: diet, perawatan luka)
2. Antisipasi masalah perawatan diri di rumah
3. Di tempat tinggalnya, pasien tinggal dengan: (sendirian/anak/suami/istri)
4. Keinginan tinggal setelah pulang: di rumah/tidak tahu/sebutkan ....
5. Pelayanan kesehatan yang di gunakan sebelumnya: home care, puskesmas,
rumah sakit, lainnya (sebutkan)
6. Kendaraan yang digunakan saat pulang: mobil, ambulance, bus, lainnya
(sebutkan)
7. Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang
V. DIAGNOSTIK TEST

 Radiologi
 Laboratorium
 EEG
 USG
 CT. Scan
 Dll

VI. PROGRAM PENGOBATAN

1. Paracetamol 3x500 mg secara oral
2. dll
analisis obat

No. Nama Obat Indikasi Kontra Efek Implikasi

Indikasi Samping Keperawatan
1.
2.
3.
Dst

VII. PROGRAM TINDAKAN (tulis rencana tindakan untuk klien kelolaan, misalnya)
- Diet : apa, berapa kalori, berapa protein dll
- Posisi : apa, elevasinya berapa dll
- Angkat jahit : apa, berapa, kapan
- Inspeksi luka : kapan
- Rencana operasi : kapan, persiapannya apa dll
 ANALISIS DATA
(tidak ada batasan jumlah masalah keperawatan --- masalah keperawatan ditegakkan
berdasarkan semua data senjang yang ditemukan di pengkajian)

NO DATA MASALAH PENYEBAB

PSMM
(Pathofisiologi,
Situasional,
Maturasional &
Medication)
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(disusun berdasarkan urutan prioritasnya)

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tanggal : ------------------------- TT:--------------------------

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien :
Ruangan :
Tanggal :
Nama mahasiswa :

DIAGNOSIS KEPERAWATAN & TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL

DATA PENUNJANG Tujuan dan kriteria Tindakan
Tgl.....................jam................ Tgl.......jam....... Tgl.........jam............. Tgl.........jam

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
Ruangan :
Diagnosis Medis :

No. No. DK/MK Tgl PERKEMBANGAN (SOAPIE) TANDA

jam TANGAN
Ket:
- shift pertama  IE(SO)
- shift selanjutnya  SOAPIE(SO)(R)
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. K

DENGAN TRAUMA THORAK DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

RS BETHESDA YOGYAKARTA

Disusun Oleh:
Briantoko Lilih Waluyo Utomo
2104049

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES BETHESDA YAKKUM

YOGYAKARTA
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Resume Keperawatan Pada Ny. K dengan Trauma Thorax

di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta

telah diperiksa dan disetujui oleh pembimbing akademik dan pembimbing klinik.

Yogyakarta, Januari 2023

Mengetahui:

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Isnanto, S. Kep., Ns., MAN. Ns. Asung Joko Sulistyo, S. Kep.

 Lampiran LP KGD

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Laporan Pendahuluan (LP) diketik pada format kertas A4 maksimal 4 halaman dengan sistematika
sebagai berikut:

A. Definisi diagnosis medis (sesuai kasus)

B. Anatomi-fisiologi dalam bentuk dot points/ diagram
C. Patoflo diagram dari kasus/ penyakit:

Etiologi/ faktor predisposisi/presipitasi/faktor resiko

Mekanisme penyakit/ gangguan

Pemeriksaan diagnostik

Manifestasi klinis

Komplikasi

Diagnosis keperawatan (Muncul diagnosis berkaitan dengan ABC system)

Intervensi Keperawatan (utama yang relevant untuk aplikasi di IGD)

D. Daftar Pustaka maksimal 5 tahun terakhir.

 KGD

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KASUS GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa :.........................................................................................................

Semester/Tingkat :.........................................................................................................
Tempat Praktik :.........................................................................................................
Tanggal Pengkajian :.........................................................................................................

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : .........................................................
2. Umur :.........................................................
3. Alamat :.........................................................
4. Agama : .........................................................
5. Tanggal masuk RS/RB : .........................................................
6. Nomor Rekam Medis : .........................................................
7. Diagnosa Medis DD/Definitif :......................................................
8. Tingkat Kegawatan : I/ II/ III/IV /V

B. PENGKAJIAN PRIMER:
1. Airway (jalan nafas) + Cervical kontrol (untuk kasus trauma)
...........................................................................................................................................
.........................................................................................................................
2. Breathing
............................................................................................................................
............................................................................................................................
3. Circulation
a. Vital sign:
1) Tekanan darah :
2) Nadi :
3) Suhu :
b. Capilarry refill :
c. Akral :
d. Sa02 / AGD :
4. Disability :
a. Keadaan Umum : ...................................
b. AVPU:
c. GCS
E: ..... M: ........ V: ......

C. ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

 D. RENCANA KEPERAWATAN DAN IMPLEMENTASI RESUME KEPERAWATAN
Diagnosis Tujuan & Kriteria Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi
Tanggal/Jam Data
Keperawatan hasil Keperawatan Keperawatan Keperawatan
…………… O: ………………… ……………………… ……………………………. ……………… S:………………….
…………… ………………… ………………… ……………………… ……………………………. ……………… O:…………………
…………… ………………… …………………… ……………………… ……………………………. ……………… A:…………………
…………… ……………………. ……………………… ……………………………. ………………… P:………………….
…………………… ……………………… ……………………………. ………………… I:.......…………
…………………… ……………………… …………………………... ………………… E...........................
……………………. ……………………… ……………………………. ………………… R .........................
…………………… ……………………… ……………………………. …………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….

E.PENGKAJIAN SEKUNDER :
1. Riwayat Kesehatan :
a. Keluhan Utama : .......................
b. KeluhanTambahan :.......................
c. Riwayat Penyakit Sekarang :.................
d. Riwayat Penyakit Dahulu :.....................

2. Pemeriksaan Fisik Fokus : Pemeriksaan Fisik dilakukan terhadap sistem yang ber Implikasi terhadap kasus .
Melalui Inspeksi , Palpasi, Perkusi dan Auskultasi .

3. Data Penunjang : Laboratorium , Radiologi, dll.

4. Therapi Medik :..............................................

F . ANALISIS DATA PENGKAJIAN SEKUNDER

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

G. RENCANA DAN IMPLEMENTASI RESUME KEPERAWATAN
Diagnosis Tujuan & Kriteria Rencana Intervensi Implementasi
Tanggal/Jam Data Evaluasi Keperawatan
Keperawatan hasil Keperawatan Keperawatan
……………… S : ………………… ………………………. ……………………… ……………………… …………………… S:………………….
……………… ………………… ………………………. ……………………… ……………………… …………………… …………………….
……………… …………………… ………………………. ……………………… ……………………… …………………… …………………….
……………… O: ………………………. ……………………… ……………………… …………………… …………………….
…………………… ………………………. ……………………… ……………………… …………………… O:………………….
…………………… ………………………. ……………………… ……………………… …………………… …………………….
………………………. ……………………… ……………………… …………………… …………………….
………………………. ……………………… ……………………… …………………… …………………….
……………………… A:………………….
……………………… …………………….
……………………… …………………….
……………………… P:………………….
……………………… …………………….
I .......………………

E...........................

R .........................

Yogyakarta, Januari 2023

Preceptee
ttd

Nama mahasiswa
 Lampiran 4

Prodi Pendidikan Profesi Ners STIKes Bethesda Yakkum Yogyakarta

FORMAT PENILAIAN
PERAN SERTA PRE-POST CONFERENCE

Nama preceptee : ……………………………………….

Ruang/stase : ………………………………………………………..
Periode praktik : …………………………………..

NILAI
NO ASPEK KET
1 2 3 4
1 Mengidentifikasi masalah atau
mengemukakan argument untuk diskusi
kelompok

2 Memberi ide selama conference

3 Mensintesa ide selama conference

4 Menerima ide-ide orang lain

5 Mengontrol emosi sendiri

6 Memusatkan perhatian dalam diskusi yang

dilakukan kelompok/group

TOTAL

NILAI = ………… / 6 = ……………

Keterangan:
1 = Kurang
2 = Sedang
3 = Baik
4 = Sangat Baik

Yogyakarta……………………..

Preseptor,

(………………………………………)
11 Lampiran 5

Prodi Pendidikan Profesi Ners STIKes Bethesda Yakkum Yogyakarta

PENILAIAN LP & ASKEP INDIVIDU

Nama Preceptee : .......................................................................................

Stase : .......................................................................................
Tempat Praktik : .......................................................................................

No. Aspek yang Dinilai Skor Ket

1 2 3 4
A. Laporan Pendahuluan (LP)
1 Kelengkapan patoflodiagram

2 Penguasaan LP

B. Asuhan Keperawatan
1 Pengkajian Kasus Kelolaan

2 Penentuan Diagnosa Keperawatan

3 Penentuan Rencana Asuhan

Keperawatan:
- Tujuan
- Intervensi
- Rasionalisasi
4 Pendokumentasian Implementasi

5 Pelaksanaan Evaluasi

6 Penguasaan Kasus

Jumlah Total

Rentang : 1 – 4
Keterangan :
4 = baik sekali
3 = baik
2 = cukup
1 = kurang
Nilai asuhan keperawatan = Jumlah Skor (A & B)
8

Jika format ini dipergunakan untuk penilaian resume asuhan keperawatan, poin B saja yang
dinilai:

Nilairesume askep = Jumlah Skor (B)

Yogyakarta......................
Preseptor,

(...................................................)
 Lampiran 6

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN SEMINAR

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

HALAMAN JUDUL
HALAMAN PERSETUJUAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL (kalau ada)
DAFTAR GAMBAR (kalau ada )
DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Penulisan
C. Sistematika Penulisan

BAB II LANDASAN TEORI

BAB III HASIL PENGAMATAN DI LAHAN PRAKTIK (Asuhan Keperawatan atau
Analisis Jurnal PICO)
BAB IV PEMBAHASAN
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran ditujukan kepada lembaga yang terkait dan bersifat relevan

DAFTAR PUSTAKA
1. Penulisan menggunakan APA (American Phsycology Assosiation), 2001 Atau
HARVARD (2007).
2. Jumlah sumber minimal 3 buah dengan tahun terbit maksimal 10 tahun

LAMPIRAN
 Lampiran 7
FORMAT PENILAIAN SEMINAR

Topik : ………………………………………………………….
Kelompok/ Nama : …………………………………………………………….
Ruang : ……………………………………………………………
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
Skala 1-4
1. Penyajian lisan :
a. Menggunakan kata-kata dan istilah yang tepat 3
atau lazim
b. Menggunakan waktu sesuai alokasi
c. Menggunakan AVA secara efektif
d. Presentasi dilakukan dengan menarik, suara
yang jelas dan intonasi tegas mudah diterima
peserta presentasi tugas individu.
Nilai = x Bobot

2. Isi 4
a. Kelengkapan komponen materi
b. Kedalaman pembahasan
c. Realistis
Nilai = x Bobot

3. Kemampuan Menjawab 3
a. Ketepatan menjawab pertanyaan dan ketajaman
argumentasi
b. Sikap percaya diri
c. Mampu mengontrol emosi selama menjawab
pertanyaan
Nilai = x Bobot

Rentang nilai = 1- 4
Keterangan :
4 = baik sekali
3 = baik
2 = cukup
1 = kurang

NI + NII + NIII
Nilai akhir = --------------------- =
10
Yogyakarta, .................................
Tutor

(...................................................)
 Lampiran 8

FORMAT LAPORAN SEMINAR

Topik : ………………………………………………………….
Kelompok/ Nama : …………………………………………………………….
Ruang : ……………………………………………………………

NO ITEM PENELITIAN Nilai

1 PENDAHULUAN (Bobot : 2)
A. Latar Belakang .........................
B. Tujuan Penulisan .........................
C. Sistematika Penulisan .........................
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖
Nilai 1 = 3
𝑥𝑏𝑜𝑏𝑜𝑡
.........................
2 LANDASAN TEORI (Bobot : 2)
.........................
Penjabaran topik yang dipilih dari berbagai referesi (jurnal/buku)
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖
Nilai 2 = 1
𝑥𝑏𝑜𝑏𝑜𝑡
.........................
3 HASIL PENGAMATAN DI LAHAN PRAKTIK (Bobot: 2)
.........................
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖
Nilai 3 = 1
𝑥𝑏𝑜𝑏𝑜𝑡
........................
4 PEMBAHASAN (Bobot : 3)
........................
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖
Nilai 4 = 1
𝑥𝑏𝑜𝑏𝑜𝑡
........................
5 PENUTUP (Bobot : 1)
A. Kesimpulan .........................
B. Saran ditujukan kepada lembaga yang terkait dan bersifat
relevan
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖
Nilai 5 = 2
𝑥𝑏𝑜𝑏𝑜𝑡
.........................
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 1+2+3+4+5
Nilai Akhir = 10
=

Yogyakarta,.......................
Penguji

.............................
Lampiran 9

EVALUASI SIKAP
Preceptee: ………………………….............................. Ruang: ………………… Tgl.: …………………………………….

Petunjuk:Nilai 1 = Kurang, 2 = Cukup, 3 = Baik, 4 = Sangat baik. Untuk (*) hanya ada nilai 1 dan 4
No Aspek yang dinilai Nilai
1. Datang dan pulang tepat pada waktunya*
2. Menandatangani daftar hadir sesuai dengan jam datang dan pulang*
3. Kemampuanmelakukan pendekatandanberkomunikasi kepada klien/keluarga
4. Kemampuan komunikasi dengan preceptor, teman sejawat
5. Kemampuan komunikasi dengan tim kesehatan yang lain
6. Partisipasi dan inisiatif di tempat praktek
7. Menerima beban tugas sesuai dengan prosedur*
8. Menggunakan setiap kesempatan untuk belajar/mendapat pengalaman
9. Melaksanakan tugas sesuai dengan wewenangnya
10. Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai yang berlaku*
11. Efisien penggunaan fasilitas/alat/bahan
12. Proaktif, kreatif, dan inovatif dalam melaksanakan tugas
13. Kemampuan mencari jalan keluar pada setiap permasalahan yang dihadapi
selama praktik
14. Usaha membantu mengatasi kesukaran/kesulitan orang lain
15. Bersikap hormat pada preceptor maupun setiap orang
16. Kepedulian terhadap pasien, situasi lingkungan
17. Kemampuan menyesuaikan diri dengan norma-norma yang berlaku ditempat
praktik
18. Menghargai klien/keluarga
19. Menghargai preceptor, teman sejawat
20. Menghargai anggota tim kesehatan lain
21. Kemampuankerjasama dalam tim
22. Kemampuan menerima saran dari orang lain
23. Menggunakan uniform sesuai ketentuan*
24. Kebersihan, kerapihan dan kesopanan berpakaian selama praktik
25. Tidak ragu-ragu dalam bertindak*
26. Teliti dalam melakukan asuhan keperawatan
27. Teliti dalam melakukan pendokumentasian
28. Merahasiakan dan menghindari pembicaraan yang tidak perlu tentang
klien/keluarga/teman sejawat
29. Meninggalkan tempat tugas setelah serah terima tugas*
30. Menyerahkan & meminta Kembali buku penilaian saat awal dan akhir praktik*
31 Menyelesaikan tugas-tugas sesuai dengan waktu yang diberikan*
32. Menyerahkan laporan (studi kasus, praktek, dll) setelah selesai tugas*
Jumlah
NILAI = 32
Yogyakarta, _________________

Preceptor,

(_________________)
 LAMPIRAN 10
FORMAT PENILAIAN
UJIAN PRAKTIK AKHIR STASE
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

Nama Mahasiswa Teruji : ………………………………………………………

Stase : …………………………………………

Ruang ujian : ………………………………….

Tanggal ujian : ………………………….. s.d. …………………………………….

Nama assessor : 1. ………………………………………………….

2. ………………………………………………….

Nilai kumulatif : Tahap I ……………

Tahap II ……………

Catatan khusus dari assessor terkait pelaksanaan ujian praktik mahasiswa tsb:

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

Yogyakarta, ……………………

Koord. Assessor,

……………………………………
 2

FORMAT PENILAIAN
UJIAN PRAKTIK AKHIR STASE

PENILAIAN A (PA)
N A M A : ………………….. RUANG : ……………………
NIM : ………………….. KASUS : ……………………

NILAI BULAT (N) 1 – 4

ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
Hari I Hari II

A. PENGKAJIAN (BOBOT 2)
1. Relevansi data dengan kondisi pasien ………… …………
2. Penggunaan metode pengumpul data ………… …………
3. Pengunaan alat pengumpul data ………… …………
4. Penentuan sumber data ………… …………
5. Penentuan discharge planning ………… …………

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊
Nilai A = 𝟓
𝑿 𝑩𝒐𝒃𝒐𝒕 =

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (BOBOT 2)

1. Kesesuaian diagnosis keperawatan dengan
kondisi pasien ………… …………
2. Rumusan diagnosis keperawatan ………… …………

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊
Nilai B = 𝑿 𝑩𝒐𝒃𝒐𝒕 =
𝟐

A. PERENCANAAN (BOBOT 2) **
1. Penentuan prioritas diagnosis ………… …………
2. Penentuan tujuan ………… …………
3. Penentuan kriteria hasil ………… …………
4. Penetapan dan penulisan rencana tindakan
keperawatan ………… …………
5. Penetapan dan penulisan rasionalisasi
tindakan keperawatan ………… …………

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊
Nilai C = 𝟓
𝑿 𝑩𝒐𝒃𝒐𝒕 =

D. CATATAN PERKEMBANGAN (BOBOT 2)

1. Kesesuaian antara rencana dengan
tindakan ………… …………
2. Rasionalisasi waktu dan implementasi ………… …………
3. Legalitas tindakan ………… …………

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊
Nilai D = 𝟑
𝑿 𝑩𝒐𝒃𝒐𝒕 =
 3

NILAI BULAT (N) 1 – 4

ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
Hari I Hari II

E. PENDOKUMENTASIAN (BOBOT 2)
1. Kelengkapan dokumentasi ………… …………
2. Penulisan singkatan/simbol/lambang ………… …………
3. Mencantumkan tanggal, jam/waktu, tanda
tangan dan inisial ………… …………
4. Pembetulan ………… …………

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊
Nilai E = 𝟒
𝑿 𝑩𝒐𝒃𝒐𝒕 =

F. SIKAP (BOBOT 2)
(Empati, komunikasi, menjaga privasi,
berinisiatif, teliti, rapi dalam melakukan proses ………… …………
keperawatan)

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊
Nilai F = 𝑿 𝑩𝒐𝒃𝒐𝒕 =
𝟏
𝑵𝒊𝒍𝒂𝒊 𝑨+𝑩+𝑪+𝑫+𝑬+𝑭
Nilai Akhir PPK = =
𝑩𝒐𝒃𝒐𝒕

Yogyakarta, ………………

Penguji,

….….….….….….….

Catatan :

** Pada hari ke II (dua) bila ditemukan diagnosis keperawatan yang baru, maka pada
bagian perencanaan dinilai kembali.
 4

FORMAT PENILAIAN
TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

PENILAIAN T (Hari I)
N A M A : ………………….. RUANG : ……………………
NIM : ………………….. KETERANGAN : ……………………
NILAI BULAT (N) 1 – 4
ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
T1 T2 T3
A. KETRAMPILAN KEPERAWATAN
(BOBOT 5)
1. Kesesuaian tindakan dengan kondisi
pasien dan atau Nursing Care Plan
(NCP) ……... ……... ……...
2. Jenis alat yang disediakan ……... ……... ……...
3. Kualitas alat (hanya ada nilai 4 dan 1) ……... ……... ……...
4. Penggunaan alat sesuai fungsi …….. …….. ……..
5. Langkah-langkah tindakan (pra interaksi,
orientasi, tahap kerja, evaluasi) ……... ……... ……...
6. Prinsip tindakan keperawatan
(hanya ada nilai 4 dan 1) ……... ……... ……...
7. Efesiensi tindakan ……... ……... ……...
8. Efektifitas tindakan ……... ……... ……...
9. Evaluasi tindakan keperawatan ……... ……... ……...
10. Sikap saat melakukan tindakan ……... ……... ……...
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊
Nilai A = 𝑿 𝑩𝒐𝒃𝒐𝒕 =
𝟏𝟎

B. PROMOSI KESEHATAN (BOBOT 5) **

1. Kesesuaian materi promosi kesehatan
dengan kondisi pasien (hanya ada nilai
4 dan 1) ……... ……... ……...
2. Kesesuaian tujuan promosi kesehatan
dengan kondisi pasien (hanya ada nilai 4
dan 1) ……... ……... ……...
3. Kedalaman materi promosi kesehatan ……... ……... ……...
4. Alat bantu yang digunakan ……... ……... ……...
5. Metoda yang digunakan ……... ……... ……...
6. Evaluasi promosi kesehatan ……... ……... ……...
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊
Nilai B = 𝑿 𝑩𝒐𝒃𝒐𝒕 =
𝟔
 5

NILAI BULAT (N) 1 – 4

ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
T1 T2 T3
NA + NB
NILAI T = ----------------- =
 BOBOT

Yogyakarta, ………………
Penguji,

….….….….….….….

** dilakukan penilaian apabila mahasiswa melakukan promosi kesehatan.

 6

FORMAT PENILAIAN
TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

PENILAIAN T (Hari II)

N A M A : ………………….. RUANG : ……………………
NIM : ………………….. KETERANGAN : ……………………
NILAI BULAT (N) 1 – 4
ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
T1 T2 T3
A. KETRAMPILAN KEPERAWATAN
(BOBOT 5)
1. Kesesuaian tindakan dengan kondisi
pasien dan atau Nursing Care Plan
(NCP) ……... ……... ……...
2. Jenis alat yang disediakan ……... ……... ……...
3. Kualitas alat (hanya ada nilai 4 dan 1) ……... ……... ……...
4. Penggunaan alat sesuai fungsi …….. …….. ……..
5. Langkah-langkah tindakan (pra interaksi,
orientasi, tahap kerja, evaluasi) ……... ……... ……...
6. Prinsip tindakan keperawatan
(hanya ada nilai 4 dan 1) ……... ……... ……...
7. Efesiensi tindakan ……... ……... ……...
8. Efektifitas tindakan ……... ……... ……...
9. Evaluasi tindakan keperawatan ……... ……... ……...
10. Sikap saat melakukan tindakan ……... ……... ……...
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊
Nilai A = 𝑿 𝑩𝒐𝒃𝒐𝒕 =
𝟏𝟎

B. PROMOSI KESEHATAN (BOBOT 5) **

1. Kesesuaian materi promosi kesehatan
dengan kondisi pasien (hanya ada nilai
4 dan 1) ……... ……... ……...
2. Kesesuaian tujuan promosi kesehatan
dengan kondisi pasien (hanya ada nilai 4
dan 1) ……... ……... ……...
3. Kedalaman materi promosi kesehatan ……... ……... ……...
4. Alat bantu yang digunakan ……... ……... ……...
5. Metoda yang digunakan ……... ……... ……...
6. Evaluasi promosi kesehatan ……... ……... ……...
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊
Nilai B = 𝑿 𝑩𝒐𝒃𝒐𝒕 =
𝟔
 7

NILAI BULAT (N) 1 – 4

ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
T1 T2 T3
NA + NB
NILAI T = ----------------- =
 BOBOT

Yogyakarta, ………………
Penguji,

….….….….….….….

** dilakukan penilaian apabila mahasiswa melakukan promosi kesehatan.

 8

NILAI UJI PRAKTIK TAHAP I

NAMA MHS. : ________________________

N.I.M. : ________________________

HARI NILAI

I
50% x PA   50% x PT1  PT 2  PT3 

 3 
(...............) + ( ……………… ) =
II  PT1  PT 2  PT3 
40% x PA   60% x 

 3 
( ……….. ) + ( ……………) =
𝑵𝒊𝒍𝒂𝒊 𝑰+𝑵𝒊𝒍𝒂𝒊 𝑰𝑰
Nilai Akhir = =
𝟐

KET. : PA = Penilaian Askep

PT123 = Penilaian Tindakan
NH = Nilai Hari
Yogyakarta, ……………….
Assessor,

…….….….….….….….
 9

REKAPITULASI NILAI UJIAN PRAKTIK TAHAP I

Nama Peserta Ujian : ________________________

N.I.M. : ________________________

NO. NAMA Nilai Paket Ujian Tanda

Praktik Tangan

1. Penguji I : Np. I =

2. Penguji II : Np. II =

Np = = =
Np.I +2Np.II 2

Yogyakarta, ……………….
Koord. Assessor,

…….….….….….….….

Keterangan: Np.I&Np.II adalah nilai ujian praktik yang diberikan oleh Penguji I & II.
Perbedaan nilai antar penguji lain tidak boleh lebih atau sama dari 0,5.
 10

FORMAT PENILAIAN RESPONSI

UJIAN PRAKTIK AKHIR STASE

Nama Peserta Ujian :

Nomor Induk Mahasiswa :

I. ISI TULISAN (Bobot : 4)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1 Dasar medis : (Nilai 1 – 4) .....................
 Pengertian tentang penyakit
 Anatomi fisiologi terkait
 Epidemiologi
 Patoflowdiagram
- Etiologi
- Mekanisme penyakit/gangguan
- Manifestasi klinis
- Komplikasi
- Masalah keperawatan
 Pemeriksaan diagnostik
 Penatalaksanaan medik
 Prognosis
 Pencegahan
2 Dasar keperawatan : (Nilai 1 – 4) .......................
 Pengkajian
(termasuk Discharge Planning)
 Diagnosis keperawatan
 Rencana keperawatan
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒏𝒊𝒍𝒂𝒊
Nilai I = 𝟐
𝑿 𝑩𝒐𝒃𝒐𝒕 =

II. PENYAJIAN LISAN ( Bobot 1 )

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
Skala 1 - 4

1. Penyajian sesuai waktu (10-15 menit) ………….

2. Kejelasan dalam mengemukakan intisari tulisan …………
3. Kelancaran dalam penyajian …………
4. Kelengkapan komponen penyajian …………
5. Penampilan / sikap selama penyajian …………

Jumlah Nilai
Nilai = -------------------------- x Bobot =
5 Aspek
 11

III. PROSES DISKUSI / TANYA JAWAB ( Bobot 3 )

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
Skala 1 - 4

1. Ketepatan menjawab …………

2. Kemampuan mengemukakan argumentasi …………
3. Penampilan / sikap selama diskusi …………

Jumlah Nilai
Nilai = ----------------------------- x Bobot =
3 Aspek

I + II + III

NILAI AKHIR = --------------------- =

Yogyakarta, ………………...

Assessor,

…………………………………….
 12

REKAPITULASI NILAI UJIAN PRAKTIK TAHAP II

NamaPesertaUjian : ________________________
N.I.M. : ________________________

NO. Nama Assessor Nilai Paket Ujian Praktik Tanda Tangan

1. Np. I =

2. Np. II =

Np = = =
Np.I 2+ Np.II 2

Yogyakarta, ……………….
Koord. Assessor,

…….….….….….….….

Keterangan: Np.I & Np.II adalah nilai ujian praktik yang diberikan oleh Penguji I & II.
Perbedaan nilai antar penguji lain tidak boleh lebih atau sama dari 0,5
 Lampiran 11 REKAPITULASI NILAI PRAKTIK PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA

Kelompok : …………….......................................

Stase : ………………………………………..

Tempat praktik : ………………………………………..

Nilai
Ket.
Evaluasi proses (40%) Ujian
No. Nama Preceptee Pre- dan Laporan Pencapaian Praktik
post- Asuhan Target Akhir Sikap (20%)
conference Keperawatan Kompetensi Program
(40%) (40%) (20%) (40%)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Yogyakarta, …………………………………..
Preseptor

(…………………………….)
 Lampiran 12

IJIN MENINGGALKAN DINAS

PRAKTIK PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA

Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Ners STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : ..................................................................................................

NIM : ..................................................................................................

Untuk meninggalkan dinas pada:

Hari / Tanggal : ..................................... s.d .........................................( .... hari)

Di : ...................................................................................................

Keterangan : ...................................................................................................

Preceptee yang bersangkutan berkewajiban untuk mengganti dinas yang ditinggalkan atas
persetujuan tim Preceptee di ruang/ bagian tersebut.

Demikian surat ijin dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ..................................
Ka Prodi Pendidikan Profesi Ners,

Ethic Palupi, S.Kep., Ns., MNS

 RENCANA MENGGANTI DINAS
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Tempat Praktik :

Menyatakan bahwa saya akan mengganti dinas praktik pada:

Ruang :
Hari / Tanggal :
Keterangan shift jaga :
- Pagi : ........... kali
- Sore : ........... kali
- Malam : ........... kali

Demikian pernyataan Rencana Mengganti Dinas saya buat, atas kebijaksanaannya saya
ucapkan terima kasih.

Yogyakarta,..................................
Hormat saya,

(...........................................................)
Keterangan (diisi oleh Preceptor):
............................................................................................................................. .......................
....................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .......................

Mengetahui,

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

(.............................................) (................................................)
 PERNYATAAN PENGGANTIAN DINAS
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Tempat praktik :

menyatakan bahwa saya telah mengganti dinas praktik sesuai dengan rencana yang telah
diajukan sebelumnya selama …...... hari, pada ……………. s/d ………………….
Keterangan shift jaga :
- Pagi : ………… Kali
- Sore : ………… Kali
- Malam : ………… Kali

Demikian pernyataan ini saya buat, atas perhatiannya saya mengucapkan terimakasih

Yogyakarta, ……………….....
Hormat saya,

( …………………………… )

Keterangan (Diisi oleh Perceptor) :

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui,

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

(.............................................) (................................................)