DISUSUN OLEH:
INRITOEFAJARIALAM T
(2204030)
Erik Adik Putra B.K., S.Kep., Ns., MSN. Ns. Yayuk SR., S.Kep.
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat karunia-Nya
sehingga kelompok dapat menyelesaikan Laporan Praktik Klinik Keperawatan Jiwa Asuhan
Keperawatan Jiwa pada Ny. S dengan Masalah Utama Halusinasi Pendengaran Pada Kasus
Skizofrenia di Wisma Sembodro Rumah Sakit Jiwa Grhasia Yogyakarta. Dalam
penyusunan asuhan keperawatan ini, penulis banyak mendapatkan bantuan dan bimbingan
dari berbagai pihak, untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Akhmad Akhadi Syamsu Dhuha, M.P.H selaku Direktur Rumah Sakit Jiwa Grhasia
Yogyakarta.
2. Ibu Nurlia Ikaningtyas, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.Kep.MB, PhD., NS, selaku Ketua
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta.
3. Ibu Indah Prawesti. S.Kep., Ns., M.Kep, selaku Ka Prodi Sarjana Keperawatan STIKES
Bethesda Yakkum Yogyakarta.
4. Erik Adik Putra B.K, S.Kep., Ns., MSN., selaku Pembimbing Akademik
5. Ns. Yayuk SR., S.Kep., selaku Pembimbing Klinik
Dalam penyusunan asuhan keperawatan ini penulis menyadari masih banyak kekurangan.
Untuk itu, penulis mengharapkan saran dan kritikan yang membangun demi perbaikan
selanjutnya. Semoga asuhan keperawatan ini bermanfaat bagi semua pihak yang membaca.
ii
DAFTAR ISI
COVER
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................................i
KATA PENGANTAR...........................................................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................................1
A. Latar Belakang.............................................................................................................1
B. Tujuan Penulisan..........................................................................................................2
C. Metode Kepustakaan....................................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA..........................................................................................4
A. KONSEP MEDIS SKIZOFRENIA..........................................................................4
1. Definisi Skizofrenia..................................................................................................4
2. Proses terjadinya Skizofrenia...................................................................................4
3. Etiologi Skizofrenia..................................................................................................5
4. Tanda dan gejala Skizofrenia....................................................................................6
5. Jenis Skizofrenia.......................................................................................................8
6. Rentang respon.......................................................................................................13
7. Penatalaksanaan Skizofrenia..................................................................................13
B. KONSEP MEDIS HALUSINASI............................................................................14
1. Pengertian Halusinasi.............................................................................................14
2. Etiologi...................................................................................................................14
3. Rentang Respon Halusinasi....................................................................................17
4. Jenis Halusinasi......................................................................................................18
5. Tanda Gejala...........................................................................................................19
6. Fase Halusinasi.......................................................................................................20
7. Penatalaksanaan Medis...........................................................................................22
C. TEORI KEPERAWATAN......................................................................................26
1. Pengkajian...............................................................................................................26
BAB III TINJAUAN KASUS............................................................................................31
A. PENGKAJIAN..........................................................................................................31
1. Identitas Klien.........................................................................................................31
iii
2. Alasan masuk..........................................................................................................31
3. Faktor Predisposisi..................................................................................................31
4. Pemeriksaan Fisik...................................................................................................33
5. Psikososial..............................................................................................................34
6. Spiritual...................................................................................................................36
7. Status Mental..........................................................................................................36
8. Interaksi Selama Wawancara..................................................................................38
9. Persepsi Sensori......................................................................................................38
10. Proses Pikir.............................................................................................................39
11. Tingkat Kesadaran..................................................................................................39
12. Memori...................................................................................................................40
13. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung........................................................................40
14. Kemampuan Penilaian............................................................................................41
15. Daya Tilik Diri........................................................................................................41
16. Kebutuhan Perencanaan Pulang.............................................................................41
17. Mekanisme Koping.................................................................................................45
18. Masalah Psikososial Dan Lingkungan....................................................................46
19. Pengetahuan Kurang Tentang.................................................................................47
20. Aspek Medis...........................................................................................................47
B. ANALISA DATA, DAFTAR MASALAH, POHON MASALAH.......................49
1. Analisa Data............................................................................................................49
2. Daftar Masalah........................................................................................................50
3. Pohon Masalah........................................................................................................51
C. RENCANA KEPERAWATAN...............................................................................52
D. CATATAN PERKEMBANGAN............................................................................56
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................v
iv
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Skizofrenia adalah suatu bentuk psikosa fungsional dengan gangguan utama pada
proses pikir serta disharmoni (keretakan, perpecahan) antara proses pikir, afek, atau
emosi, kemauan atau psikomotor disertai distorsi kenyataan, terutama karena
waham dan halusinasi, asusiasi terbagi-bagi sehingga timbul inkoherensi (Direja,
2015). Data dari Riskesdas tahun 2018 prevalensi gangguan jiwa berat pada
penduduk Indonesia adalah sekitar 450.000 ODGJ berat. Penanganan pasien dengan
gangguan jiwa melibatkan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) meliputi dokter,
perawat, diatizen dan masih banyak lagi untuk mencapai kesembuhan klien.
Masing-masing PPA memberikan asuhan sesuai dengan profesinya. Bagi PPA
perawat memberikan asuhan keperawatan dengan melakukan pendekatan proses
keperawatan.
Upaya yang dapat dilakukan dalam peningkatan kejiwaan seseorang dapat dilakukan
melalui pendekatan secara promotif, preventif dan rehabilitatif. Pemberian asuhan
keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerja sama
antar perawat dengan klien, keluarga dan masyarakat untuk mencapai tingkat
kesehatan yang optimal. Proses keperawatan yaitu terlaksananya asuhan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu pelayanan
keperawatan menjadi optimal. Salah satu yang dapat dilakukan di dalam
keperawatan jiwa adalah dengan menerapkan Strategi Pelaksanaan (SP) dalam
tindakan keperawatan. Strategi Pelaksanaan (SP) merupakan alat yang digunakan
perawat jiwa sebagai jadikan sebagai panduan ketika berinteraksi dengan klien
(Fitria, 2019).
Skizofrenia merupakan salah satu gangguan jiwa berat, maka penderita sering
memperlihatkan berbagai gejala psikopatologis secara nyata yang membuat mereka
terlihat berbeda dalam penampilan, cara berbicara dan tingkah lakunya, sehingga
keluarga dan masyarakat sering menolak keberadaan mereka. Terjadinya pemisahan
secara sosial terhadap individu yang mengalami gangguan skizofrenia
1
mengakibatkan terjadinya kemunduran kehidupan sosial yang pada akhirnya
penderita akan mengalami ketidakmampuan bersosialisasi (social disabilitas).
Halusinasi adalah suatu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai dengan
perubahan sensori persepsi: merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,
perabaan pengecapan dan penghiduan (Keliat, 2014).
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Setelah melakukan praktik mahasiswa mampu memahami Asuhan Keperawatan
klien dengan masalah utama Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi pada kasus
Skizofrenia: Paranoid.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu memahami secara teori apa itu halusinasi.
b. Mahasiswa mampu memahami secara teori apa itu skizofrenia: paranoid.
c. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian asuhan keperawatan pada klien
halusinasi.
d. Mahasiswa mampu membuat analisa data, daftar masalah, pohon masalah
asuhan keperawatan pada klien dengan halusinasi.
e. Mahasiswa mampu membuat rumusan diagnosa yang sering muncul
asuhan keperawatan pada klien dengan halusinasi.
f. Mahasiswa mampu membuat rencana asuhan keperawatan pada klien dengan
halusinasi.
g. Mahasiswa mampu melaksanakan rencana keperawatan yang telah dibuat
pada klien dengan halusinasi.
h. Mahasiswa mampu membuat evaluasi dari tindakan yang telah diberikan pada
klien dengan halusinasi.
C. Metode Kepustakaan
Dalam penulisan laporan ini, penulis mencoba menerapkan beberapa metode, antara
lain:
1. Wawancara
Berbicara langsung dengan klien secara tatap muka sehingga di dapatkan data
subjektif maupun objektif
2. Observasi
2
Mengumpulkan data dengan cara melihat atau mengobservasi.
3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik perlu dilakukan karena gangguan jiwa sering sekali disertai
dengan masalah fisik yang sangat berpengaruh bagi kesehatan jiwa. Sebagai
kesatuan yang utuh dan holistik, penulis pun menggunakan metode ini untuk
pengumpulan data.
4. Studi dokumentasi
Mengumpulkan data dengan cara melihat atau mempelajari dokumen atau catatan
yang berhubungan dengan status klien guna melengkapi data yang dibutuhkan.
5. Studi kepustakaan
Metode pengumpulan data dari sumber buku yang berhubungan dengan kasus
yang dikelola.
6. Preceptor dan Staf Karyawan
Masukan dan bimbingan dari staf yang telah lama mengikuti dan mengamati
klien dapat dijadikan perbandingan.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
4
Gejala mulai timbul biasanya pada masa remaja atau dewasa awal samapi
umur pertengahan dengan melalui beberapa fase antara lain :
a) Fese prodormal
- Berlangsung antara 6 bulan – 1 tahun
- Genggua dapat berupa self care, gangguan dalam akademik, gangguan dalam
pekerjaan, gangguan fungsi sosial, gangguan pikiran dan persepsi.
b) Fase aktif
- Berlangsung kurang lebih 1 bulan.
- Gangguan dapat berupa gejala psikotik; halusinasi, delusi, disorganisasi
proses berpikir, gangguan bicara, gangguan perilaku, disertai kelainan
neurokimia.
c) Fase residual
- Klien mengalami minimal 2 gejala; gangguan afek dan ganggua peran,
serangan iasanya berulang.
Dalam beberapa kasus, serangan dapat meningkat menjadi apa yang disebut
skizofrenia kronis. Klien menjadi buas, kehilangan karakter sebagai manusia
dalam kehidupan sosial, tidak memiliki motivasi sama sekali, depresi dan
tidak memiliki kepekaan tentang perasaanya sendiri (Yosep, 2019).
3. Etiologi Skizofrenia
Skizofrenia dapat dianggap sebagai gangguan yang penyebabnya multiple
yang slaning berinteraksi. Diantara faktor multiple itu dapat disebut :
a. Keturunan
1) Neroanatomi
2) Nerofisiologis
3) Nerokimia
4) Tingkat kematangan dan perkemangan organik.
5) Faktor-faktor pre dan perinatal
comforting
condeming
controlling
conquering
gangguan jiwa
2) Penyesatan pikiran (delusi) adalah kepercayaan yang kuat
dalam menginterpretasikan sesuatu yang kadang berlawanan
dengan kenyataan. Beberapa dari penderita skizofrenia
berubah menjadi seorang paranod.
3) Kegagalan berpikir.
Kebanyakan klien tidak mampu memahami hubungan antara
kenyataan dan logika.
7
happening to them.
3) Autism : misinterprest things in the enviroment
5. Jenis Skizofrenia
Menurut Yosep dan Sutini (2014), gejala klinis skizofrenia secara umum dan
menyeluruh telah diuraikan di muka, skizofrenia dibagi lagi dalam tujuh tipe
atau kelompok yang mempunyai spesifikasi masing- masing, yaitu:
a. Skizofrenia Paranoid
Memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia. Sebagai tambahan:
Halusinasi dan atau waham harus menonjol:
1) Suara-suara halusinasi yang mengancam klien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi
pluit, mendengung, atau bunyi tawa.
8
Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak dapat diramalkan, serta
mannerisme; ada kecenderungan untuk selalu menyendiri (solitary), dan
perilaku menunjukkan hampa tujuan dan hampa perasaan; Afek klien
dangkal (shallow) dan tidak wajar (inappropriate), sering disertai oleh
cekikikan (giggling) atau perasaan puas diri (self-satisfied), senyum
sendirir (self-absorbed smiling), atau oleh sikap, tinggi hati (lofty
manner), tertawa menyeringai (grimaces), mannerisme, mengibuli secara
bersenda gurau (pranks), keluhan hipokondrial, dan ungkapan kata yang
diulang-ulang (reiterated phrases); Proses pikir mengalami disorganisasi
dan pembicaraan tak menentu (rambling) serta inkoheren.
9
5) Rigiditas (mempertahankan posisi tubuh yang kaku untuk melawan
upaya menggerakkan dirinya)
6) Fleksibilitas cerea / ”waxy flexibility” (mempertahankan anggota
gerak dan tubuh dalam posisi yang dapat dibentuk dari luar);
10
kemudian.
Klien dengan skisofrenia paling sedikit ada. Dua gejala dibawah ini yang
terus ada secara jelas, yaitu:
1) Halusinasi yang menetap disertai dengan waham yang
mengembang.
2) Arus pikir yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan.
3) Perilaku katatonik seperti gaduh dan gelisah
4) Gejala- gejala seperti sikap, apatis, bicara yang jarang dan
cenderung menarik diri.
e. Depresi Pasca-Skizofrenia
Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau:
1) Klien telah menderita skizofrenia (yang memenuhi kriteria diagnosis
umum skizofrenia) selama 12 bulan terakhir ini.
2) Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tetapi tidak lagi
mendominasi gambaran klinisnya).
3) Gejala-gejala depresif menonjol dan menganggu, memenuhi paling
sedikit kriteria untuk episode depresif, dan telah ada dalam kurun
waktu paling sedikit 2 minggu. Apabila klien tidak lagi
menunjukkan gejala skizofrenia diagnosis menjadi episode depresif.
Bila gejala skizofrenia diagnosis masih jelas dan menonjol, diagnosis
harus tetap salah satu dari subtipe skizofrenia yang sesuai.
f. Skizofrenia Residual
Diagnosis yang meyakinkan, persyaratan berikut ini harus dipenuhi
semua
1) Gejala “negative” dari skizofrenia yang menonjol misalnya
perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, afek yang menumpul,
sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau
isi pembicaraan, komunikasi non-verbal yang buruk seperti dalam
ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh,
perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk.
2) Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa
lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofenia.
3) Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana
11
intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan
halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul
sindrom “negative” dari skizofrenia.
4) Tidak terdapat dementia atau penyakit / gangguan otak organik lain,
depresi kronis atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan
disabilitas negative tersebut.
Menurut DSM IV, tipe residual ditandai oleh bukti-bukti yang terus
menerus adanya gangguan skizofrenik, tanpa adanya kumpulan
lengkap gejala aktif atau gejala yang cukup untuk memenuhi tipe
lain skizofrenia. Penumpulan emosional, penarikan sosial, perilaku
eksentrik, pikiran yang tidak logis, dan pengenduran asosiasi ringan
adalah sering ditemukan pada tipe residual. Jika waham atau
halusinasi ditemukan maka hal tersebut tidak menonjol dan tidak
disertai afek yang kuat.
g. Skizofrenia Simpleks
Diagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan karena
tergantung pada pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dan
progresif dari: gejala “negative” yang khas dari skizofrenia residual tanpa
didahului riwayat halusinasi, waham, atau manifestasi lain dari episode
psikotik, dan disertai dengan perubahan-perubahan perilaku pribadi yang
bermakna, bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok,
tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, dan penarikan diri secara
sosial.
Gangguan ini kurang jelas gejala psikotiknya dibandingkan subtipe
skizofrenia lainnya.
12
menolongnya ia mungkin akan menjadi pengemis, pelacur, atau penjahat.
6. Rentang respon
respon adaptif respon maladaptif
halusinasi
berlebihan emosi
(Yosep, 2019).
7. Penatalaksanaan Skizofrenia
Menurut Dermawan, dkk. (2013), penatalaksanaan skizofrenia adalah
sebagai berikut:
a. Terapi Biologis/Medis
Obat bagi penderita skizofrenia biasa disebut neuroleptics (berarti
mengendalikan syaraf). Jika efektif, obat ini mampu membantu
orang untuk berpikir lebih jernih dan mengurangi delusi atau halusinasi.
Obat ini bekerja dengan cara mempengaruhi gejala positif (delusi,
halusinasi, agitasi). Dalam kadar yang lebih rendah, obat ini dapat
mempengaruhi gejala-gejala negatif dan disorganisasi. Fungsi neuroleptics
adalah antagonis dopamin. Seperti diketahui bahwa jumlah dopamine yang
berlebihan menjadi pemicu munculnya skizofrenia.
13
b. Terapi Keluarga
Terapi obat, psikoterapi keluarga adalah aspek penting dalam pengobatan.
Pada umumnya, tujuan psikoterapi adalah untuk membangun hubungan
kolaborasi antara klien, keluarga, dan dokter atau psikolog. Melalui
psikoterapi ini, maka klien dibantu untuk melakukan sosialisasi dengan
lingkunganya. Keluarga dan teman merupakan pihak yang juga sangat
berperan membantu klien dalam bersosialisasi. Dalam kasus skizofrenia
akut, klien harus mendapat terapi khusus dari rumah sakit. Kalau perlu,
klien harus tinggal di rumah sakit tersebut untuk beberapa lama sehingga
dokter dapat melakukan kontrol dengan teratur dan memastikan keamanan
penderita.
c. Terapi Psikososial
Efek buruk skizofrenia adalah dampak negatif pada kemampuan orang
untuk berinteraksi dengan orang lain. Meskipun tidak sedramatis
halusinasi dan delusi, masalah ini dapat menimbulkan konflik dalam
hubungan sosial. Para klinisi berusaha mengajarkan kembali berbagai
keterampilan sosial seperti keterampilan percakapan dasar, asertivitas, dan
cara membangun hubungan pada penderita skizofrenia. Klien juga
diberikan terapi okupasi sebagai bagian untuk membantu mereka
melaksanakan tugas sederhana dalam kehidupan sehari-hari.
14
sebenarnya tidak terjadi.
2. Etiologi
Menurut Stuart dan Laraia (2011) dalam Pambayun (2015), faktor- faktor
yang menyebabkan klien gangguan jiwa mengalami halusinasi adalah sebagai
berikut :
a. Faktor Predisposisi
1) Faktor genetis
Secara genetis, skizofrenia diturunkan melalui kromosom- kromosom
tertentu. Namun demikian, kromosom ke berapa yang menjadi faktor
penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian.
Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami skizofrenia
sebesar 50% jika salah satunya mengalami skizofrenia, sementara jika
dizigote, peluangnya sebesar 15%. Seorang anak yang salah satu
orang tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami
skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia maka
peluangnya menjadi 35%.
15
2) Faktor neurobiologis
Klien skizofrenia mengalami penurunan volume dan fungsi otak yang
abnormal. Neurotransmitter juga ditemukan tidak normal, khususnya
dopamin, serotonin, dan glutamat.
a) Studi neurotransmitter
Skizofrenia diduga juga disebabkan oleh adanya
ketidakseimbangan neurotransmitter. Dopamin berlebihan, tidak
seimbang dengan kadar serotonin.
b) Teori virus
Paparan virus influenza pada trimester ketiga kehamilan dapat
menjadi faktor predisposisi skizofrenia.
c) Psikologis
Beberapa kondisi psikologis yang menjadi faktor predisposisi
skizofrenia antara lain anak yang diperlakukan oleh ibu yang
pencemas, terlalu melindungi, dingin, dan tak berperasaan,
sementara ayah yang mengambil jarak dengan anaknya.
b. Faktor Presipitasi
1) Berlebihannya proses informasi pada sistem saraf yang menerima
dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak.
2) Mekanisme penghantaran listrik di syaraf terganggu.
3) Kondisi kesehatan, meliputi : nutrisi kurang, kurang tidur,
ketidakseimbangan irama sirkadian, kelelahan, infeksi, obat- obat
sistem syaraf pusat, kurangnya latihan, hambatan untuk menjangkau
pelayanan kesehatan.
4) Lingkungan, meliputi : lingkungan yang memusuhi, krisis masalah
di rumah tangga, kehilangan kebebasan hidup, perubahan kebiasaan
hidup, pola aktivitas sehari-hari,
16
kesukaran dalam hubungan dengan orang lain, isolasi social,
kurangnya dukungan sosial, tekanan kerja, kurang ketrampilan
dalam bekerja, stigmatisasi, kemiskinan, ketidakmampuan mendapat
pekerjaan.
5) Sikap/perilaku, meliputi : merasa tidak mampu, harga diri rendah,
putus asa, tidak percaya diri, merasa gagal, kehilangan kendali diri,
merasa punya kekuatan berlebihan, merasa malang, bertindak tidak
seperti orang lain dari segi usia maupun kebudayaan, rendahnya
kernampuan sosialisasi, perilaku agresif, ketidakadekuatan
pengobatan, ketidakadekuatan penanganan gejala.
17
Respon adaptif Respon maladaptif
4. Jenis Halusinasi
Menurut Stuart (2015) dalam Yusalia (2017), jenis halusinasi antara lain :
a. Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara
orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan
apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan
sesuatu.
b. Halusinasi penglihatan (visual) 20 %
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran
cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang
luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
18
e. Halusinasi pengecap (gustatory)
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan
menjijikkan, merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
5. Tanda Gejala
Beberapa tanda dan gejala perilaku halusinasi adalah tersenyum atautertawa
yang tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa suara, bicarasendiri,pergerakan
mata cepat, diam, asyik dengan pengalamansensori,kehilangan kemampuan
membedakan halusinasi dan realitas rentangperhatian yang menyempit hanya
beberapa detik atau menit, kesukaranberhubungan dengan orang lain, tidak
mampu merawat diri,perubahan
Berikut tanda dan gejala menurut jenis halusinasi Stuart & Sudden, (1998)
dalam Yusalia (2015).
Jenis halusinasi Karakteriostik tanda dan gejala
Pendengaran Mendengar suara-suara / kebisingan, paling sering
suara kata yang jelas, berbicara dengan klien
bahkan sampai percakapan lengkap antara dua
orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang
terdengar jelas dimana klien mendengar perkataan
bahwa pasien disuruh untuk melakukan sesuatu
kadang-kadang dapat membahayakan.
19
Kinestetik Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa
stimulus yang jelas rasa tersetrum listrik yang
datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
6. Fase Halusinasi
Halusinasi yang dialami oleh klien bisa berbeda intensitas dan keparahannya
Stuart & Sundeen, (2014) dalam Bagus, (2016), membagi fase halusinasi
dalam 4 fase berdasarkan tingkat ansietas yang dialami dan kemampuan
klien mengendalikan dirinya. Semakin berat fase halusinasi, klien semakin
berat mengalami ansietas dan makin dikendalikan oleh halusinasinya.
20
mencoba untuk menjauhkan pernapasan, dan tekanan
dirinya dengan sumber yang darah, penyempitan
dipersepsikan. Klien kemampuan konsentrasi,
mungkin merasa malu dipenuhi dengan
karena pengalaman pengalaman sensori dan
sensorinya dan menarik diri kehilangan kemampuan
dari orang lain. (Psikotik membedakan antara
ringan) halusinasi dengan realita.
Fase 4: Controlling- Klien berhenti Cenderung mengikuti
ansietas tingkat berat, menghentikan perlawanan petunjuk yang diberikan
pengalaman sensori menjadi terhadap halusinasi dan halusinasinya daripada
berkuasa menyerah pada halusinasi menolaknya, kesukaran
tersebut. Isi halusinasi berhubungan dengan orang
menjadi menarik, dapat lain, rentang perhatian
berupa permohonan. Klien hanya beberapa detik atau
mengkin mengalami menit, adanya tanda-tanda
kesepian jika pengalaman fisik ansietas berat:
sensori tersebut berakhir berkeringat, tremor, tidak
mampu mengikuti petunjuk.
Fase 5: Conquering – panik, Pengalaman sensori menjadi Perilaku menyerang teror
umumnya halusinasi mengancam dan seperti panik, berpotensi
menjadi lebih rumit, menakutkan jika klien tidak kuat melakukan bunuh diri
melebur dalam mengikuti perintah. atau membunuh orang lain.
halusinasinya Halusinasi bisa berlangsung Aktivitas fisik yang
dalam beberapa jam atau merefleksikan isi halusinasi
hari jika tidak ada intervensi seperti amuk, agitasi,
terapeutik (Psikotik berat). menarik diri, atau katatonia,
tidak mampu berespon
terhadap perintah yang
kompleks, tidak mampu
berespon terhadap lebih dari
satu orang.
21
7. Penatalaksanaan Medis
Menurut Keliat (2011) dalam Pambayun (2015), tindakan keperawatan untuk
membantu klien mengatasi halusinasinya dimulai dengan membina hubungan
saling percaya dengan klien. Hubungan saling percaya sangat penting dijalin
sebelum mengintervensi klien lebih lanjut. Pertama-tama klien harus
difasilitasi untuk merasa nyaman menceritakan pengalaman aneh
halusinasinya agar informasi tentang halusinasi yang dialami oleh klien dapat
diceritakan secara konprehensif. Untuk itu perawat harus memperkenalkan
diri, membuat kontrak asuhan dengan klien bahwa keberadaan perawat adalah
betul- betul untuk membantu klien. Perawat juga harus sabar,
memperlihatkan penerimaan yang tulus, dan aktif mendengar ungkapan
klien saat menceritakan halusinasinya. Hindarkan menyalahkan klien atau
menertawakan klien walaupun pengalaman halusinasi yang diceritakan aneh
dan menggelikan bagi perawat. Perawat harus bisa mengendalikan diri agar
tetap terapeutik.
Setelah hubungan saling percaya terjalin, intervensi keperawatan selanjutnya
adalah membantu klien mengenali halusinasinya (tentang isi halusinasi,
waktu, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan munculnya
halusinasi, dan perasaan klien saat halusinasi muncul). Setelah klien
menyadari bahwa halusinasi yang dialaminya adalah masalah yang harus
diatasi, maka selanjutnya klien perlu dilatih bagaimana cara yang bisa
dilakukan dan terbukti efektif mengatasi halusinasi. Proses ini dimulai dengan
mengkaji pengalaman klien mengatasi halusinasi. Bila ada beberapa usaha
yang klien lakukan untuk mengatasi halusinasi, perawat perlu mendiskusikan
efektifitas cara tersebut. Apabila cara tersebut efektif, bisa diterapkan,
sementara jika cara yang dilakukan tidak efektif perawat dapat membantu
dengan cara-cara baru.
Menurut Keliat (2011) dalam Pambayun (2015), ada beberapa cara yang bisa
dilatihkan kepada klien untuk mengontrol halusinasi, meliputi :
a. Menghardik halusinasi.
Halusinasi berasal dari stimulus internal. Untuk mengatasinya, klien
harus berusaha melawan halusinasi yang dialaminya secara internal juga.
Klien dilatih untuk mengatakan, ”tidak mau dengar…, tidak mau lihat”.
Ini dianjurkan untuk dilakukan bila halusinasi muncul setiap saat. Bantu
22
pasien mengenal halusinasi, jelaskan cara-cara kontrol halusinasi, ajarkan
pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama yaitu menghardik
halusinasi.
1) Menggunakan obat.
Salah satu penyebab munculnya halusinasi adalah akibat
ketidakseimbangan neurotransmiter di syaraf (dopamin, serotonin).
Untuk itu, klien perlu diberi penjelasan bagaimana kerja obat dapat
mengatasi halusinasi, serta bagairnana mengkonsumsi obat secara
tepat sehingga tujuan pengobatan tercapai secara optimal. Pendidikan
kesehatan dapat dilakukan dengan materi yang benar dalam
pemberian obat agar klien patuh untuk menjalankan pengobatan
secara tuntas dan teratur. Keluarga klien perlu diberi penjelasan
tentang bagaimana penanganan klien yang mengalami halusinasi
sesuai dengan kemampuan keluarga. Hal ini penting dilakukan dengan
dua alasan. Pertama keluarga adalah sistem di mana klien berasal.
Pengaruh sikap keluarga akan sangat menentukan kesehatan jiwa
klien. Klien mungkin sudah mampu mengatasi masalahnya, tetapi
jika tidak didukung secara kuat, klien bisa mengalami kegagalan, dan
halusinasi bisa kambuh lagi. Alasan kedua, halusinasi sebagai salah
satu gejala psikosis bisa berlangsung lama (kronis), sekalipun klien
pulang ke rumah, mungkin masih mengalarni halusinasi. Dengan
mendidik keluarga tentang cara penanganan halusinasi, diharapkan
keluarga dapat menjadi terapis begitu klien kembali ke rumah. Latih
pasien menggunakan obat secara teratur:
Jenis-jenis obat yang biasa digunakan pada pasien halusinasi adalah:
a) Clorpromazine ( CPZ, Largactile ), Warna : Orange
Indikasi:
Untuk mensupresi gejala – gejala psikosa : agitasi, ansietas,
ketegangan, kebingungan, insomnia, halusinasi, waham, dan
gejala – gejala lain yang biasanya terdapat pada penderita
skizofrenia, manik depresi, gangguan personalitas, psikosa
involution, psikosa masa kecil.
Cara pemberian:
Untuk kasus psikosa dapat diberikan per oral atau suntikan
23
intramuskuler. Dosis permulaan adalah 25 – 100 mg dan
diikuti peningkatan dosis hingga mencapai 300 mg perhari. Dosis
ini dipertahankan selama satu minggu. Pemberian dapat dilakukan
satu kali pada malam hari atau dapat diberikan tiga kali sehari.
Bila gejala psikosa belum hilang, dosis dapat dinaikkan secara
perlahan – lahan sampai 600 – 900 mg perhari.
Kontra indikasi:
Sebaiknya tidak diberikan kepada klien dengan keadaan koma,
keracunan alkohol, barbiturat, atau narkotika, dan penderita yang
hipersensitif terhadap derifat fenothiazine.
Efek samping:
Yang sering terjadi misalnya lesu dan mengantuk, hipotensi
orthostatik, mulut kering, hidung tersumbat, konstipasi, amenore
pada wanita, hiperpireksia atau hipopireksia, gejala
ekstrapiramida. Intoksikasinya untuk penderita non psikosa
dengan dosis yang tinggi menyebabkan gejala penurunan
kesadaran karena depresi susunan syaraf pusat,
hipotensi,ekstrapiramidal, agitasi, konvulsi, dan perubahan
gambaran irama EKG. Pada penderita psikosa jarang sekali
menimbulkan intoksikasi.
b) Haloperidol (Haldol, Serenace), Warna : Putih besar
Indikasi:
Yaitu manifestasi dari gangguan psikotik, sindroma gilies de la
tourette pada anak – anak dan dewasa maupun pada gangguan
perilaku yang berat pada anak – anak.
Cara pemberian:
Dosis oral untuk dewasa 1 – 6 mg sehari yang terbagi menjadi 6 –
15 mg untuk keadaan berat. Dosis parenteral untuk dewasa 2 -5
mg intramuskuler setiap 1 – 8 jam, tergantung kebutuhan.
Kontra indikasi:
Depresi sistem syaraf pusat atau keadaan koma, penyakit
parkinson, hipersensitif terhadap haloperidol.
Efek samping:
Yang sering adalah mengantuk, kaku, tremor, lesu, letih, gelisah,
24
gejala ekstrapiramidal atau pseudoparkinson. Efek samping yang
jarang adalah nausea, diare, kostipasi, hipersalivasi, hipotensi,
gejala gangguan otonomik. Efek samping yang sangat jarang yaitu
alergi, reaksi hematologis. Intoksikasinya adalah bila klien
memakai dalam dosis melebihi dosis terapeutik dapat timbul
kelemahan otot atau kekakuan, tremor, hipotensi, sedasi, koma,
depresi pernapasan.
c) Trihexiphenidyl (THP, Artane, Tremin ), Warna: Putih kecil
Indikasi:
Untuk penatalaksanaan manifestasi psikosa khususnya gejala
skizofrenia.
Cara pemberian:
Dosis dan cara pemberian untuk dosis awal sebaiknya rendah
(12,5 mg ) diberikan tiap 2 minggu. Bila efek samping ringan,
dosis ditingkatkan 25 mg dan interval pemberian diperpanjang 3 –
6 mg setiap kali suntikan, tergantung dari respon klien. Bila
pemberian melebihi 50 mg sekali suntikan sebaiknya peningkatan
perlahan – lahan. Kontra indikasi:
Pada depresi susunan syaraf pusat yang hebat, hipersensitif
terhadap fluphenazine atau ada riwayat sensitif terhadap
phenotiazine. Intoksikasi biasanya terjadi gejala – gejala sesuai
dengan efek samping yang hebat. Pengobatan over dosis ;
hentikan obat berikan terapi simtomatis dan suportif, atasi
hipotensi dengan levarteronol hindari menggunakan ephineprine
ISO, (2008) dalam Pambayun (2015).
2) Berinteraksi dengan orang lain.
Klien dianjurkan meningkatkan keterampilan hubungan sosialnya.
Dengan meningkatkan intensitas interaksi sosialnya, kilen akan dapat
memvalidasi persepsinya pada orang lain. Klien juga mengalami
peningkatan stimulus eksternal jika berhubungan dengan orang lain.
Dua hal ini akan mengurangi fokus perhatian klien terhadap stimulus
internal yang menjadi sumber halusinasinya. Latih pasien mengontrol
halusinasi dengan cara kedua yaitu bercakap-cakap dengan orang lain.
3) Beraktivitas secara teratur dengan menyusun kegiatan harian.
25
Kebanyakan halusinasi muncul akibat banyaknya waktu luang yang
tidak dimanfaatkan dengan baik oleh klien. Klien akhirnya asyik
dengan halusinasinya. Untuk itu, klien perlu dilatih menyusun rencana
kegiatan dari pagi sejak bangun pagi sampai malam menjelang tidur
dengan kegiatan yang bermanfaat. Perawat harus selalu memonitor
pelaksanaan kegiatan tersebut sehingga klien betul-betul tidak ada
waktu lagi untuk melamun tak terarah. Latih pasien mengontrol
halusinasi dengan cara ketiga, yaitu melaksanakan aktivitas terjadwal.
C. TEORI KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahapan awal dan dasar utama dari proses keperawatan.
Tahapan pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan
kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi, data biologis,
psikologis, sosial, dan spiritual (Stuart dan Sundeen, 2012). Data pengkajian
kesehatan jiwa dapat dikelompokkan menjadi faktor predisposisi, faktor
presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan kemampuan
koping yang dimiliki klien. Isi pengkajian meliputi :
a. Identitas Klien
Meliputi Nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, pendidikan,
pekerjaan, dan dari penanggung jawab.
b. Keluhan utama dan alasan masuk
Keluhan utama atau alasan masuk ditanyakan pada keluarga/klien, apa
yang menyebabkan klien dan keluarga datang ke rumah sakit.
c. Faktor predisposisi
Faktor yang mempengaruhi harga diri, penampilan peran dan identitas
diri.
d. Faktor presipitasi
Faktor internal dan eksternal : trauma dan ketegangan peran. (transisi
peran : perkembangan, situasi, dan sehat sakit).
e. Aspek fisik
Mengukur dan mengobservasi TTV, ukur TB dan BB, aktivitas sehari-
hari, pola tidur, pola istirahat, rekreasi dan kaji fungsi organ tubuh bila
ada keluhan.
26
f. Aspek psikososial
1) Membuat genogram yang memuat paling sedikit tiga generasi.
2) Konsep diri :
3) Citra tubuh : Persepsi klien terhadap tubuhnya
4) Identitas diri : Status dan posisi klien sebelum dirawat
5) Peran diri : Tugas yang diemban dalam keluarga
6) Ideal diri : Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas dll.
7) Harga diri : Hubungan klien dengan orang lain, penilaian dan
penghargaan orang lain terhadap dirinya.
27
melindungi diri sendiri dalam menghadapi persepsi diri yang
meyakinkan.
j. Masalah psikososial dan lingkungan
Dari data keluarga atau klien mengenai masalah yang dimiliki klien.
k. Pengetahuan
Dapat didapatkan melalui wawancara dengan klien kemudian tiap
bagian yang dimiliki klien disimpulkan dalam masalah.
l. Aspek medis
Terapi yang diterima klien yaitu ECT, terapi lain seperti terapi
psikomotor, terapi tingkah laku, terapi keluarga, terapi spiritual, terapi
okupasi, dan terapi lingkungan serta rehabilitasi.
m. Pohon masalah
29
6) Rencana Keperawatan
Rencana Tindakan Keperawatan Klien
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Nama Klien : ……… Dx.Medis : ……..
No.RM : ……… Ruangan : …….
31
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 28 November 2022 Pukul : 10.39 WIB
Oleh : Inritoefajarialam Tition T
1. Identitas Klien
Nama : Ny. N (P)
Umur : 38 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Brajan Potorono RT 03 RW 10 Banguntapan
Bantul
Tgl. Masuk RS : 22 November 2022
Ruang : Sembodro
Nomor CM : 00176xx
2. Alasan masuk
Pasien awal masuk sering mendengarkan ajakan-ajakan untuk keluar
berjalan-jalan, mendengar suara-suara buruk saat ia beribadah (sholat),
pasien mengatakan ia juga merasakan ada orang yang mengikutinya saat ia
berjalan, pasien merasakan stress dengan beban kerja yang banyak
ditambah sikap suaminya yang keras kepala bahkan ia pernah dipukul
sekali oleh suaminnya. Ketika sedang banyak masalah pasien sering
memarah-marahi anaknya, mengebrak-gebrak meja, dan teriak-teriak.
Klien sebelumnya sudah pernah dibawa ke RSJ Grhasia Yogyakarta
sebanyak 14x sejak tahun 2002 namun gangguan kejiwaanya hilang
timbul. Klien juga mengatakan sering lupa minum obat karena sibuk
bekerja. Dalam keluarga klien terdapat keponakan yang memiliki masalah
kejiwaan yang sama dengan pasien. Pada 22 November 2022 pukul 04.47
WIB klien dibawa suaminya ke IGD Grhasia dan masuk ke Wisma
Sembodro untuk dilakukan perawatan.
32
3. Faktor Predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
√ Ya Tidak
b. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang Berhasil √ Tidak Berhasil
c. Trauma
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik - - - -
Aniaya Seksual - - - -
Penolakan - - - -
Kekerasan dalam 37 th Suami Klien -
keluarga
Tindakan Kriminal - - - -
Lain-lain - - - -
33
d. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
√ Ya Tidak
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Ketidakmampuan Koping Keluarga
Resiko Tinggi Kekerasan
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Pasien mengatakan memiliki pengalaman masalalu yang tidak
menyenangkan dengan beberapa kali di bentak-bentak suaminya dan
pernah sekali dipukul
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
4. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital :
TD: 102/69 mmHg SPO2: 99%
N: 67x/menit
S: 36,30C
RR: 22x/menit
2. Ukuran
Berat Badan (BB): 57 kg
Tinggi Badan (TB): 150 cm
BB( kg) 5 7 kg
IMT: = = 25,3 kg (BB Normal)
TB2(m) 1,5 x 1,5
3. Keluhan Fisik
√ Tidak ada Ada
34
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
Perubahan perlindungan
Defisit volume cairan
Kerusakan integritas jaringan
Perubahan volume cairan
Perubahan membran mukosa oral
Resiko tinggi terhadap infeksi
Kerusakan integritas kulit
5. Psikososial
• Genogram
Ket:
: Perempuan
: Laki-laki
35 : Pasien
: Tinggal serumah
Keterangan:
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Pasien sudah menikah dan
memiliki dua orang anak berjenis kelamin perempuan dan laki-laki. Pasien
tinggal serumah dengan suami dan kedua anaknya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Ketidakmampuan koping keluarga
Penurunan koping keluarga
Koping defensif
Lain-lain, jelaskan…………………………
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri: Penampilan pasien rapi dan bersih, kontak mata
sering
b. Identitas diri: Pasien mengatakan mampu menyebutkan nama,
umur, alamat, dan jenis kelaminnya
c. Peran: peran Ny. N dalam keluarga adalah seorang ibu dan istri dan
tidak ada masalah didalam keluarganya
d. Ideal diri: Pasien memiliki harapan lagi atas hidupnya, pasien ingin
cepat pulang ke rumah
e. Harga diri: Pasien mengatakan ia merasa bersalah karena tidak bisa
mengasuh anak-anaknya dan cucunya. Pasien juga merasa bersalah
karena merawat kedua anaknya justru saat ini dirawat orang tua
berserta suaminya.
Masalah Keperawatan : HDR Situasional
Risiko HDR kronis
Risiko HDR situasional
Gangguan citra tubuh
√ Harga diri rendah situasional
36
Harga diri rendah kronik
Gangguan identitas diri
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti: Pasien mengatakan seseorang yang berarti
baginya adalah suami dan anak-anaknya.
b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat: Pasien mengatakan
sering mengikuti arisan dan kegiatan kampungnya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Klien lebih
suka berada dirumah sebelum berada dirumah sakit. Pasien sering
menyendiri.
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial
Gangguan komunikasi verbal Isolasi sosial
Gangguan interaksi sosial Lain-lain, ……
Tidak ada Masalah Keperawatan
6. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: Pasien menyebutkan beragama Islam, dan
mempercayai adanya Tuhan, klien beranggapan sakitnya ini adalah
sebuah cobaan dari Tuhan.
b. Kegiatan ibadah: Pasien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu dan
sholat sunah.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Distress spiritual
Risiko Distress Spiritual
7. Status Mental
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, makan, toilet
training dan pemakaian sarana prasarana atau instrumentasi dalam
mendukung penampilan, apakah klien:
37
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasa
√ Lain-lain, …….
Jelaskan: Pada saat dilakukan pengkajian pasien menggunakan seragam
rumah sakit, berpenampilan rapih dan bersih.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berpakaian, toileting,
berhias)
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap
Inkoherensi Apatis Tidak mampu mulai
pembicaraan
Lambat Membisu
Jelaskan: Saat dilakukan pengkajian, bicara pasien jelas, sesuai dengan
pertanyaan yang diajukan, bicaranya dengan nada normal.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Kerusakan komunikasi
Gangguan komunikasi verbal
3. Aktivitas Motorik
Lesu Grimasen
TIK √ Kompulsif
Agitasi √ Gelisah
Tegang Tremor
Jelaskan: Saat dilakukan pengkajian pasien memperhatikan perawat
dengan baik namun seringkali mengalami kecemasan secara tiba-tiba yang
hilang timbul serta klien sering kali mondar-mandir seperti orang
kebinggungan dan tidak tenang.
38
4. Afek dan Emosi
a. Afek
Datar Tumpul √ Labil Tidak sesuai
Lain-lain
Jelaskan: Pasien saat diwawancara ekspresi berubah-rubah yang
didominasi ekspresi gembira namun sesekali muncul kesedihan dan
kemarahan.
39
Gangguan interaksi sosial
Perilaku kekerasan
9. Persepsi Sensori
a. Apakah ada gangguan? √ Ada Tidak
b. Halusinasi: √ Pendengaran Penglihatan
Pengecapan Penghidu Perabaan
c. Ilusi:
40
Jelaskan: ……………….
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Perubahan proses pikir: Waham Somatik & Curiga
12. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka menengah
Gangguan daya ingat jangka pendek
Konfabulasi
Jelaskan: Pasien dapat mengingat dengan baik, pasien dapat menceritakan
permasalahan yang dialami.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Perubahan proses pikir
41
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: Pasien mampu menghitung angka sederhana (1 s/d 10), pasien
mampu menghitung penjumlahan, pengurangan, perkalian, dan
pembagian, pasien mampu menyebutkan nama-nama mata pelajaran.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Perubahan proses pikir,
Isolasi sosial
√ Ketidakpatuhan
42
Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak
Makanan V
Keamanan V
Perawatan Kesehatan V
Pakaian V
Transportasi V
Tempat tinggal V
Keuangan V
Lain-lain V
43
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Pemeliharaan kesehatan tidak efektif
Sindroma defisit perawatan diri
Inkontinensia fekal
Gangguan eliminasi urin
b. Nutrisi
- Apakah anda puas dengan pola makan anda?
√ Puas Tidak puas
Bila tidak puas, jelaskan : Pasien puas dengan pola makannya
- Apakah saat makan anda memisahkan diri?
Ya √ Tidak
Bila ya, jelaskan: Pasien makan bersama dengan yang lain
- Frekuensi makan sehari: 2x dalam sehari
- Nafsu makan
√ Meningkat Menurun Berlebihan Sedikit-sedikit
- Berat badan
√ Meningkat Menurun
BB saat ini: 57 BB sebelum sakit 57.6 kg, BB naik 0,6 kg.
Jelaskan: Berat badan pasien meningkat dan IMT pasien dalam rentang normal.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Defisit nutrisi
Berat Badan Lebih
Obesitas
c. Tidur
- Apakah ada masalah tidur?
Tidak ada
√ Ada, jelaskan: ……..
44
Pasien mengatakan semenjak masuk rumah sakit ia kesulitan untuk
merawatnnya
- Apakah merasa segar setelah bangun tidur?
√ Segar
Tidak segar, jelaskan …….
- Apakah ada yang menolong anda untuk mempermudah tidur?
√ Tidak ada
Ada, jelaskan:
- Tidur malam jam: 01.00, bangun jam: 05.00. Rata-rata tidur malam 3 jam
karena klien sulit untuk tidur dan terjaga hingga pagi hari..
- Apakah ada gangguan tidur?
√ Sulit untuk tidur Bangun terlalu pagi
Samnambulisme Terbangun saat tidur
Gelisah saat tidur Berbicara saat tidur
Jelaskan: Klien tidak memiliki gangguan dalam tidurnya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
√ Gangguan pola tidur, spesifiknya:
Klien mengatakan selama di RSJ kesulitan untuk tidur
45
Pasien pernah melakukan pemeriksaan kesehatan. Pasien mampu untuk
mengambil keputusan sendiri.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Konflik pengambilan keputusan
Ketidakpatuhan
Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
Lain-lain, jelaskan: ………
46
Bercocok tanam
Jelaskan: Mekanisme koping adaptif pasien adalah memasak dan juga
bercocok tanam. Pasien tidak memiliki mekanisme koping yang
maladaptif.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Koping tidak efektif
Koping defensif
Lain-lain, jelaskan : …………
47
Inkontinensia urin berlebih
Keputusasaan
Inkontinensia fungsional
Perubahan kinerja peran
Inkontinensia refleks
Inkontinensia stress
Perilaku mencari bantuan
Gangguan citra tubuh
Gangguan identitas diri
Harga Diri Rendah Kronis
Harga diri rendah Situasional
√ Lain-lain,
Jelaskan: pasien mengatakan tidak hafal dengan nama-nama obatnya yang
banyak disini dan sering kali lupa meminum obatnya..
48
a. Risperidone 2 mg
b. Frimania 400 mg
c. Divalproex 25 mg
d. Quetiapine 50 mg
49
khusus harus
diberikan pada
pasien menyusui,
gangguan ginjal,
dan gangguan
hepar.
1. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1. DS: Gangguan Persepsi Gangguan
- Pasien ada bisikan-bisikan yang buruk
Sensori Pendengaran
saat ia melakukan ibadah
- Pasien mengatakan ada bisikan yang
mengajaknya untuk berjalan (tanpa
disadari)
DO:
- Pasien tampak sesekali berbicara sendiri
- Pasien tampak binggung dan berjalan-
jalan sendiri
- Penyakit pasien sempat kambuh karena
berhenti minum obat
- TD: 102/69 mmHg
- Nadi: 67x/menit
- Suhu: 36,30C
- RR: 20x/menit
2. DS: Resiko Perilaku Alam perasaan
- Pasien mengatakan sebelum ke rumah Kekerasan depresi
sakit dirinya sempat membentak-bentak
dan mengebrak meja didepan anaknya
yang masih bayi
- Pasien mengatakan marah dengan teman-
teman kantornya karena dirinya dipindah
tugaskan
- Pasien merasa stress dengan beban kerja
yang tinggi dan kondisi keluarga dimana
suaminya keras kepala dan sering
membentak klien
DO:
- Pasien sering mengeluarkan nada bicara
tinggi
50
- Bicara seringkali menangis saat bercerita
kehidupannya
- TD: 102/69 mmHg
- Nadi: 67x/menit
3. DS: Waham Stress Berlebihan
- Pasien mengatakan merasakan ada orang
dengan bayang-bayang yang selalu
mengikutinya
- Pasien mengatakan kondisi dirinya saat ini
karena diguna-guna oleh orang lain
DO:
- Pasien binggung
- Pasien berkomunikasi diulang-ulang
dengan topik pembicaraan yang sama
- Komunikasi pasien logore
4. DS: Ketidak Patuhan Lingkungan tidak
- Pasien mengatakan dirinya sesekali lupa terapeutik
minum obat karena terlalu sibuk dengan
pekerjaan dan urusan rumah
- Pasien mengatakan sudah masuk RSJ
Grhasia sejak lama
DO:
- Pasien binggung
- Pasien tampak banyak berbicara dengan
topik yang diulang-ulang
2. Daftar Masalah
a. Gangguan persepsi sensori (halusinasi pendengaran) berhubungan
dengan gangguan pendengaran dibuktikan dengan pasien mendengar
suara-suara buruk saat dirinya beribadah dan bisikan untuk
mengajaknya berjalan
b. Resiko perilaku kekerasan berhubungan dengan alam perasaan depresi
dibuktikan dengan perilaku kekerasan terhadap anaknya dengan kondisi
klien yang masih sering marah-marah dan emosi labil.
c. Waham berhubungan dengan stress berlebihan dibuktikan klien
merasakan ada orang dengan bayang-byang yang mengikutinya serta
mempercayai kondisinya saat ini karena diguna-guna orang lain.
51
3. Pohon Masalah
Resiko Perilaku
Kekerasan Efek
Waham Etiologi
52
Nursing Care Plan (NCP)
C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. N
Ruangan : Wisma Sembodro
Tanggal : 28 November 2022
Nama Mahasiswa : Inritoefajarialam Tition T
Tindakan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Rasional
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Tgl: 28 November 2022 Tgl: 28 November 2022 Tgl: 28 November 2022 Tgl: 28 November 2022
Jam: 09.10 WIB Jam: 09.15 WIB Jam: 09.20 WIB Jam: 09.25 WIB
53
- Pasien tampak binggung antipsikotik dan antiansietas,
dan berjalan-jalan jika perlu
sendiri
- Penyakit pasien sempat
kambuh karena berhenti
(Inritoefajarialam)
minum obat
(Inritoefajarialam)
- TD: 102/69 mmHg
- Nadi: 67x/menit
- Suhu: 36,30C
RR: 20x/menit
(Inritoefajarialam)
Tindakan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Rasional
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
2. Tgl: 28 November 2022 Tgl: 28 November 2022 Tgl: 28 November 2022 Tgl: 28 November 2022
Jam: 09.10 WIB Jam: 09.15 WIB Jam: 09.20 WIB Jam: 09.25 WIB
54
anaknya yang masih bayi 4. Suara keras menurun (1) ekspresi amarah adaptif) pengendalian perilaku
- Pasien mengatakan marah 4. Ajarkan metode untuk kekerasan klien)
dengan teman-teman memodulasi pengalaman 4. Meningkatkan ketenangan
kantornya karena dirinya emosi yang kuat (latihan dan relaksasi pada klien
dipindah tugaskan asertif, tehnik relaksasi, 5. Memberikan efek tenang
- Pasien merasa stress (Inritoefajarialam)
aktifitas penyaluran energi) klien.
dengan beban kerja yang 5. Kolaborasi pemberian obat
tinggi dan kondisi (jika perlu)
keluarga dimana
suaminya keras kepala
dan sering membentak (Inritoefajarialam)
klien (Inritoefajarialam)
DO:
- Pasien sering
mengeluarkan nada
bicara tinggi
- Bicara seringkali
menangis saat bercerita
kehidupannya
- TD: 102/69 mmHg
Nadi: 67x/menit
(Inritoefajarialam)
Tindakan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Rasional
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
55
3. Tgl: 28 November 2022 Tgl: 28 November 2022 Tgl: 28 November 2022 Tgl: 28 November 2022
Jam: 09.10 WIB Jam: 09.15 WIB Jam: 09.20 WIB Jam: 09.25 WIB
(Inritoefajarialam) (Inritoefajarialam)
(Inritoefajarialam)
56
Implementasi dan Evaluasi
D. CATATAN PERKEMBANGAN
Catatan Perkembangan Hari ke-1
Diagnosa
No. Hari/Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) TTD
Keperawatan
1. Gangguan Selasa, 29 Nov 22 1. Memonitor isi halusinasi (mis. S:
persepsi sensori 15.20 WIB kekerasan atau membahayakan - Pasien mengatakan masih suka
berhubungan diri) mendengar bisikan-bisika yang buruk
dengan 2. Melakukan pembersihan ruangan saat ia beribadah
gangguan dari barang yang membahayakan - Pasien mengatakan masih (Inritoefa)
pendengaran klien dan orang lain. mendengarkan bisikan untuk dirinya
3. Menganjurkan melakukan strategi terus berjalan
pelaksanaan terapi pengenalan O:
halusinasi dan cara melakukan - Pasien memiliki halusinasi
menghardik pendengaran
4. Mengkolaborasi pemberian obat A:
antipsikotik dan antiansietas, jika Masalah keperawatan gangguan persepsi
perlu sensori belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi: memonitor isi
halusinasi (mis. kekerasan atau
membahayakan diri), mempertahankan
lingkungan yang aman, dan melakukan
strategi pelaksanaan terapi bercakap-
cakap
2. Resiko Selasa, 29 Nov 22 1. Identifikasi penyebab/pemicu S:
perilaku 15.30 marah - Pasien mengatakan masih merasakan
kekerasan 2. Memotivasi klien untuk tenang marah dengan teman-temanya (Inritoefaja)
berhubungan dan tidak bingung (mondar- O:
57
dengan alam mandir) - Pasien terlihat sesekali masih
perasaan 3. Dukung menerapkan strategi berekpresi tajam dengan nada suara
depresi pelaksanaan terapi resiko perilaku yang tinggi
kekerasan dengan membina
hubungan saling percaya, A:
mengidentifikasi penyebab Masalah keperawatan resiko perilaku
marahdan tanda gejala yang kekerasan belum teratasi
dirasakan) P:
4. Mengjarkan metode untuk Lanjutkan intervensi: identifikasi
memodulasi pengalaman emosi penyebab/pemicu marah, cegah aktifitas
yang kuat (latihan asertif, tehnik pemicu agresif (mondar-mandir,
relaksasi, aktifitas penyaluran memukul), lakukan strategi pelaksanaan
energi) terapi memukul bantal dan pelampiasan
5. Melakukan kolaborasi pemberian emosi, ajarkan metode relaksasi,
obat (jika perlu) kolaborasikan pemberian obat)
58
realita, diskusikan kebutuhan yang P:
tidak terpenuhi,membantu Lanjutkan intervensi: mengidentifikasi
memenuhi kebutuhan realistis dan pemicu waham,
memasukan jadwal kegiatan) Memonitor frekuensi waham, dan
memotivasi penalaran waham,
5. Latih mengontrol pikiran melakukan strategi pelaksanaan terapi
(distraksi pemikiran) aktifitas kemempuan yang dipilih), latih
mengontrol pikiran (distraksi)
59
DAFTAR PUSTAKA