Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Dasar

LAPORAN PENDAHULUAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
DI SUSUN OLEH :
MAHASISWA KEPERAWATAN TK.2
Dosen Pengampu :
Ns. Sri Melfa Damanik, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.An.
Ns. Donny Mahendra, S.Kep., M.Kep
PRODI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS VOKASI
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2023
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa. Yang telah
memberikan kita nikmat berupa nikmat kesehatan yang berlimpah sehingga kami selaku
penyusun bisa menyelesaikan pembuatan makalah ini.
Terimakasih kepada Sri Melfa Damanik, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.Kep.An dan Donny
Mahendra, S.Kep., Ns yang telah membimbing kami dalam membuat makalah ini. Kami
mengucapkan terima kasih kepada pihak-phak yang terlibat dalam pembuatan makalah ini
khususnya bagi anggota-anggota yang saling membantu dalam proses pembuatan makalah ini
sehingga makalah ini bisa tersusun dengan baik. Kami menyadari dalam pembuatan makalah
ini terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari pembaca sehingga makalah selanjutnya bisa tersusun lebih baik.
Jakarta, 20 Desember 2022
Tim Penyusun
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR....................................................................................................................i
DAFTAR ISI.................................................................................................................................ii
BAB I.............................................................................................................................................1
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH OKSIGENASI........................................1
I. Konsep Dasar Kebutuhan Oksigenasi................................................................................1
1. Pengertian.....................................................................................................................1
1. Etiologi.........................................................................................................................1
1. Klasifikasi....................................................................................................................2
1. Anatomi & Fisiologi....................................................................................................2
1. Fisiologi Sistem Pernafasan.........................................................................................4
1. Faktor yang mempengaruhi..........................................................................................5
1. Gangguan/Masalah pada Fungsi Pernapasan..............................................................6
1. Tindakan Keperawatan yang Berkaitan dengan proses oksigenasi..............................7
1. Pathway Oksigenisasi.................................................................................................10
II. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Oksigenasi.................................................................11
1. Pengkajian..................................................................................................................11
1. Penetapan diagnosis ( SDKI).....................................................................................13
1. Perencanaan ( Standar Intervensi Keperawatn Indonesia).......................................14
1. Implementasi..............................................................................................................22
1. Evaluasi......................................................................................................................22
BAB II..........................................................................................................................................23
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH AIR DAN CAIRAN.............................23
I. Konsep Dasar Kebutuhan Air dan Cairan........................................................................23
1. Pengertian....................................................................................................................23
1. Etiologi........................................................................................................................23
1. Anatomi Fisiologi........................................................................................................25
1. Klasifikasi....................................................................................................................30
1. Manifestasi klinis........................................................................................................31
1. Pathway.......................................................................................................................33
II. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Air dan Cairan...........................................................35
1. Pengkajian...................................................................................................................35
1. Diagnosa keperawatan (SDKI)....................................................................................38
1. Perencanaan ( Standar intervensi keperawatan Indonesia).........................................38
1. Implementasi...............................................................................................................48
1. Evaluasi.......................................................................................................................48
BAB III........................................................................................................................................49
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH NUTRISI..............................................49
I. Konsep Dasar Kebutuhan Nutrisi....................................................................................49
1. Definisi Nutrisi............................................................................................................49
1. Etiologi........................................................................................................................49
1. Anatomi Fisiologis......................................................................................................50
1. Fungsi Pencernaan.......................................................................................................54
1. Klasifikasi Nutrisi........................................................................................................56
1. Kebutuhan Nutrisi.......................................................................................................61
1. Karakteristik Status Nutrisi.........................................................................................65
1. Manifestasi Klinis........................................................................................................65
1. Pathway.......................................................................................................................69
1. Penatalaksanaan...........................................................................................................70
II. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Nutrisi.................................................................70
1. PENGKAJIAN................................................................................................................70
3. Diagnosa.............................................................................................................................76
4. Intervensi............................................................................................................................77
5. Implementasi......................................................................................................................85
6. Evaluasi..............................................................................................................................85
BAB IV........................................................................................................................................86
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH ELIMINASI.........................................86
I. Konsep Dasar Kebutuhan Eliminasi................................................................................86
1. Definisi.................................................................................................................86
1. Etiologi.................................................................................................................86
1. Anatomi fisiologi.................................................................................................89
1. Klasifikasi............................................................................................................93
1. Manifestasi Klinis................................................................................................93
1. Patofisiologi.........................................................................................................96
1. Faktor-faktor yang mempengaruhi.......................................................................98
1. Pathway..............................................................................................................104
1. Masalah-masalah eliminasi................................................................................106
1. Pemeriksaan penunjang......................................................................................108
1. Komplikasi.........................................................................................................108
II. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Eliminasi.................................................................108
1. Pengkajian................................................................................................................108
1. Diagnosa Keperawatan.............................................................................................115
1. Intervensi Keperawatan............................................................................................115
4. Implementasi....................................................................................................................121
5. Evaluasi............................................................................................................................122
BAB V.......................................................................................................................................123
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH ISTIRAHAT DAN TIDUR................123
I. Konsep Dasar Kebutuhan Istirahat dan Tidur................................................................123
1. Definisi.....................................................................................................................123
1. Etiologi.....................................................................................................................124
1. Anatomi Fisiologi.....................................................................................................126
1. Klasifikasi................................................................................................................133
1. Manifestasi Klinis....................................................................................................139
1. Pathway....................................................................................................................141
1. Komplikasi...............................................................................................................142
1. Penatalaksanaan.......................................................................................................142
I. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Istirahat dan Tidur.................................................145
1. PENGKAJIAN.........................................................................................................145
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN..............................................................................148
3. INTERVENSI KEPERAWATAN...........................................................................148
1. Implementasi............................................................................................................159
1. Evaluasi....................................................................................................................159
BAB VI......................................................................................................................................160
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN
LATIHAN FISIK.......................................................................................................................160
I. Konsep dasar kebutuhan aktivitas dan latihan fisik.......................................................160
1. Definisi.....................................................................................................................160
1. Etiologi Aktivitas Fisik dan Latihan........................................................................161
3. Anatomi....................................................................................................................161
1. Faktor yang mempengaruhi Aktivitas dan Latihan Fisik.........................................167
1. Pathway....................................................................................................................168
1. Manifestasi Klinis Perubahan Mobilisasi.................................................................169
1. Klasifikasi Aktivitas Fisik........................................................................................170
1. Epidemiologi Aktivitas Fisik Dan Latihan..............................................................172
1. Pemeriksaan Penunjang...........................................................................................172
1. Komplikasi...............................................................................................................172
1. Penatalaksanaan.......................................................................................................173
I. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Aktivitas dan Latihan Fisik.............................175
1. Pengkajian keperawatan...........................................................................................175
1. Diagnosa keperawatan.............................................................................................180
1. Intervensi keperawatan.............................................................................................180
1. Implementasi Keperawatan......................................................................................188
1. Evaluasi Keperawatan..............................................................................................188
BAB VII.....................................................................................................................................189
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH KEPUASAN SEKSUAL..................189
I. Konsep Dasar Kepuasan Seksual...................................................................................189
A. Definisi.....................................................................................................................189
A. Etiologi.....................................................................................................................190
A. Anatomi dan Fisiologi..............................................................................................191
A. Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Seksualitas................................198
A. Masalah – Masalah Penyimpangan Perilaku Seksual..............................................199
A. Manifestasi Klinis....................................................................................................202
A. Patofisiologi.............................................................................................................203
A. Pathoflowdiagram....................................................................................................205
A. Pemeriksaan Penunjang...........................................................................................205
I. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kepuasan Seksual............................................207
1. Pengkajian................................................................................................................207
1. Diagnosa Keperawatan (SDKI)................................................................................209
1. Intervensi Keperawatan............................................................................................209
1. Implementasi................................................................................................220
5. Evaluasi........................................................................................................220
BAB VIII...................................................................................................................................222
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH PENGATURAN SUHU....................222
I. Konsep Dasar Kebutuhan Pengaturan Suhu..................................................................222
A. Definisi Pengaturan Suhu.........................................................................................222
A. Etiologi.....................................................................................................................222
A. Anatomi....................................................................................................................223
A. Manifestasi Klinik....................................................................................................225
A. Klasifikasi................................................................................................................225
A. Patofisiologi.............................................................................................................226
A. Pathway....................................................................................................................227
A. Pemeriksaan fisik.....................................................................................................228
A. Pemeriksaan Penunjang...........................................................................................228
I. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Pengaturan Suhu..............................................230
A. Pengkajian................................................................................................................230
A. Diagnosa...................................................................................................................230
A. Intervensi..................................................................................................................231
A. Implementasi............................................................................................................241
A. Evaluasi....................................................................................................................241
BAB IX......................................................................................................................................242
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH NYERI...............................................242
I. Konsep Dasar Kebutuhan Nyeri..........................................................................................242
A. Definisi Nyeri.....................................................................................................242
A. Etiologi Nyeri.....................................................................................................242
A. Anatomi dan Fisiologi........................................................................................244
A. Klasifikasi..........................................................................................................245
I. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Klien Nyeri..............................................................253
1.PENGKAJIAN..........................................................................................................253
1.DIAGNOSA..............................................................................................................254
1.INTERVENSI............................................................................................................255
8.IMPLEMENTASI.....................................................................................................267
9.EVALUASI...............................................................................................................267
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................268
BAB I
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH OKSIGENASI
I. Konsep Dasar Kebutuhan Oksigenasi
1. Pengertian
Kebutuhan oksigenasi adalah kebutuhan dasar manusia dalam pemenuhan

oksigen yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan
hidup ada aktivitas berbagai organ atau sel. Tanpa oksigen dalam waktu tertentu sel
tubuh akan mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. (Potter &
Perry,2005).
Kebutuhan oksigenasi adalah kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk

kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai
organ atau sel. (Hidayat & Uliyah 2014).
Berdasarkan 2 para ahli kami menyimpulkan Oksigenasi adalah proses

penambahan O2 ke dalam sistem (kimia atau fisika). Oksigen (O2) merupakan gas tidak
berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel.
2. Etiologi
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi

menurut NANDA (2011), yaitu: Hiperventilasi, hipoventilasi, deformitas tulang dan
dinding dada, nyeri, cemas, penurunan energI, kelelahan, kerusakan neuromuscular,
kerusakan muskoloskeletal, kerusakan kognitif/persepsi, obesitas, posisi tubuh,
imaturitas neurologis, kelelahan otot pernafasan dan adanya perubahan membrane
kapiler-alveoli.
Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2017)

penyebab/etiologi dari ganguan oksigenasi, yaitu:
1. Spasme jalan napas.
2. Hipersekresi jalan napas.
3. Disfungsi neuromuskuler.
4. Benda asing dalam jalan napas.
5. Adanya jalan napas buatan.
6. Sekresi yang tertahan.

1
7. Hiperplasia dinding jalan napas.
8. Proses infeksi.
9. Respon alergi.
10. Efek agen farmakologis (mis. anastesi).
3. Klasifikasi
a) Nasal Canul
Adalah pemberian oksigen kepada klien yang memerlukan oksigen ekstra

dengan cara memasukan selang yang terbuat dari plastik kedalam lubang hidung
dan mengkaitkannya dibelakang telinga, oksigen yang di berikan 1-4 liter/menit
b) Face Mask
Adalah pemberian oksigen kepada klien dengan menggunakan masker yang

dialiri oksigen yang diberikan 4-8 liter/menit, dengan posisi menutupi hidung
dan mulut klien.
c) Rebrething Mask alat untuk mengalirkan oksigen yang berisi karbondioksida

dan oksigen di balon, oksigen yang dialirkan 8-12 liter/menit.
d) Non Rebreathing Mask alat untuk mengalirkan oksigen kecepatan rendah pada
pasien yang bisa bernafas spontan yang berisi oksigen di balon , oksigen yang di
alirkan 8-12 liter/menit.
4. Anatomi & Fisiologi
Anatomi sistem pernapasan dibagi menjadi 2 yaitu, saluran pernapasan atas dan
bawah. Pada saluran pernapasan atas mulai dari hidung, rongga hidung, sinus paranasal,
faring, laring, traktea, bronkus, dan bronkiolus untuk saluran pernapasan bawah mulai
paru-paru dan alveolus.
2
Keterangan :
a. Hidung
Tersusun atas tulang dan tulang rawan hialin, kecuali naris anterior yang
dindingnya tersusun atas jaringan ikat fibrosa dan tulang rawan. Pada hidung
udara yang masuk akan mengalami proses penyaringan, humidifikasi, dan
penghangatan
b. Faring
Faring merupakan saluran yang terbagi dua untuk udara dan makanan. Faring
terdiri atas nasofaring, dan orofaring yang kaya akan jaringan limfoid yang
berfungsi menangkap dan mengancurkan kuman patogen yang masuk bersama
udara.
c. Laring
Laring merupakan struktur menyerupai tulang rawan yang biasa disebut jakun.
Selain berperan dalam menghasilkan suara, laring juga berfungsi
mempertahankan kepatenan jalan napas dan melindungi jalan napas bawah dari
air dan makanan yang masuk.
d. Trakea
Trakea merupakan pipa membran yang disokong oleh cincin-cincin kartilago

yang menghubungan laring dengan bronkus utama kanan dan kiri.
e. Bronkus
Cabang utama trakea disebut bronki primer atau bronki utama. Bronki primer
bercabang menjadi bronki lobar- bronki segmental-bronki sub segmental.
Struktur bronkus primer mirip dengan trakea hanya cincin berupa lempeng
tulang rawan tidak teratur.
f. Bronkiolus
Bronkus akan bercabang menjadi bronkiolus. Bronkus kanan bercabang menjadi

bronkiolus sedangkan bronkus kiri bercabang menjadi dua bronkiolus, tidak
mengandung lempeng tulang rawan, tidak mengandung kelenjar sub mukosa.
g. Alveolus
3
Merupakan tempat terjadinya proses difusi yang terdiri dari alveoli ducts, alveoli
sacs, dan alveoli. Jumlah alveoli diperkirakan mencapai 200-600 juta atau setara
luas 40-80m2.
h. Paru-paru
Manusia memiliki sepasang paru-paru yang terletak dikanan dan kiri rongga
dada,yang masing-masing memiliki 3 lobus dikanan dan 2 lobus pada bagian
kiri. Letak paru-paru kanan lebih rendah dari pada paru-paru kiri. Paru-paru
merupakan organ ekskresi pada manusia yang berfungsi untuk mengeluarkan gas
sisa dari pernapasan (Ba. Parmadi 2017)
5. Fisiologi Sistem Pernafasan
Proses oksigenasi tersebut terdiri atas tiga tahap, yaitu ventilasi, difusi gas, dan
transportasi gas:
a. Ventilasi
Ventilasia dalah proses untuk menggerakkan gas kedalam dan keluar paru-paru.
Ventilasi membutuhkan koordinasi otot paru dan thoraks yang elastis dan
persyarafan yang utuh. Otot pernapasan inspirasi utama adalah diafragma.
Diafragma di sarafi oleh syaraf frenik, yang keluar dari medulla spinalis pada
vertebra servikal keempat.
b. Difusi gas
Difusi gas adalah bergeraknya gas O2 dan CO2 atau partikel lain dari area yang
bertekanan tinggi kearah yang bertekanan rendah. Di dalam alveoli, O2 melintasi
membrane alveoli-kapiler dari alveoli ke darah karena adanya perbedaan tekanan
PO2 yang tinggi di alveoli dan tekanan pada kapiler yang lebih rendah.
c. Transportasi gas
Transportasi gas adalah perpindahan gas dari paru ke jaringan dan dari jaringan
ke paru dengan bantuan aliran darah
6. Faktor yang mempengaruhi
a) Faktor fisiologis
Gangguan pada fungsi fisiologis akan berpengaruh terhadap kebutuhan oksigen

sesorang.
4
· Penurunan kapasitas akut O2. Secara fisiologis, daya akut hemoglobin
akan membawa O2 ke jaringan adalah 97%. Akan tetapi, Nilai tersebut
dapat berubah sewaktu-waktu apabilah terdapat gangguan pada tubuh,
misalnya; pada penderita anemia atau terpapar zat beracun.
· Hipovolemia. Kondisi ini disebabkan oleh penurunan volume sirkulasi

darah akibat kehilangan cairan ekstraseluler yang berlebihan, misalnya
pada penderita syok atau dehidrasi berat.
· Makanan & Kandungan makanan. Kandungan makanan dan juga

jumlah makanan yang dicerna dapat menyebabkan masalah yang secara
langsung mempengaruhi oksigenasi. Makanan berlemak dan
berkolesterol tinggi terkait dengan munculnya plak yang tersusun di
pembulu darah,juga disebut Ateroskelerosis.
· Usia dan Tahap perkembangan. Sistem pernapasan dan sistem

kekebalan tubuh yang tidak sempurna diikuti ukuran jatung lebih kecil
menjadikan anak-anak beresiko lebih besar terhadap gangguan
oksigenasi. Orang dewasa lanjut juga beresiko mengalami gangguan
oksigenasi karena kapasitas fungsionala paru-paru dan jantung berkurang
seiring dengan bertambahnya usia
b) Faktor Perilaku
· Nutrisi ; misalnya padda obesitas mengakibatkan penurunan

ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat
oksigen berkurang.
· Exercise ; akan meningkatkan kebutuhan oksigen
· Merokok ; nikotin menyebabkan vasokontriksi pembulu darah perifer

dan koroner
· Alkohol dan obat-obatan
· Kecemasan ; menyebabkan metabolisme meningkat
c) Faktor lingkungan
· Tempat kerja ( polusi)
· Suhu lingkungan
· Ketinggian tempat dari permukaan laut

5
7. Gangguan/Masalah pada Fungsi Pernapasan
a) Perubahan pola napas
Pola napas mengacu pada frekuensi, volume irama, dan usaha pernapasan. Pola
napas yang normal ditandai dengan pernapasan yang tenang, berirama, dan tanpa
usaha.
1) Takipnea adalah frekuensi napas yang cepat. Biasanya terlihat pada

kondisi demam, nyeri, dll.
2) Bradipnea adalah frekuensi pernapasan yang lambat dan abnormal.
3) Apnea adalah henti napas
4) Hiperventilasi adalah merupakan cara tubuh dalam mengempensasi

peningkatan jumlah oksigen dalam paru agar pernapasan lebih cepat dan
dalam. Biasanya disebabkan oleh; asidosis, infeksi dan kecemasan.
5) Hipoventilasi adalah penurunan jumlah udara yg masuk ke paru-paru. Ini

terjadi saat ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi O2 dan
mebuang CO2. Tanda & gejala: nyeri kepala, penurunan kesadaran,
disorientasi, kardiak.
6) Pernapasan kussmaul adalah salah satu jenis hiperventilasi yang

menyertai asidosis metabolik.
a. Orthopnea adalah ketidakmampuan untuk bernapas, kecuali dalam

posisi tegak atau berdiri.
b. Dispnea adalah kesulitan atau ketidaknyaman saat bernapas/sesak

napas.
7) Hipoksia
Hipoksia adalah kondisi ketika kadar oksigen dalam tubuh tidak adekuat,
akibat kurangnya penggunaan atau pengikatan O2 pada tingkat sel.
Penyebabnya antara lain penurunan Hb, dll.
Tanda dan gejala: kelelahan, kecemasan, menurunnya kemampuan

kosentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam, sianosis, sesak
napas dan clubing finger.
8) Obstruksi jalan napas
6
Baik total ataupun sebagian, dapat terjadi diseluruh tempat di sepanjang
jalan napas atas atau bawah. Obstruksi pada jalan napas dapat disebabkan
oleh benda asing seperti makanan atau akumulasi sekret pada orang yang
tidak sadar. (Siharis dan Fidrianny 2016)
8. Tindakan Keperawatan yang Berkaitan dengan proses oksigenasi
a) Postural Drainage
Adalah tindakan keperawatan untuk melepaskan sekret dari berbagai segmen

paru dengan menggunakan pengaruh gravitasi.
Tujuan: Mempercepat pengeluaran sekret,mencegah mengumpulnya sekret pada

saluran napas, mencegah terjadi ateltaksis.
b) Batuk efektif & Napas dalam
Batuk efektif merupakan suatu metode, batuk dengan benar dimana energi dapat
di hemat sehingga tidak mudah lelah dan dapat mengelurkan dahak secara
maksimal. (Smeltzer,2021).
Tujuan: membebaskan jalan napas dari akumulasi sekret, mengeluarkan sputum

untuk pemeriksaan diagnostik laboratorium, mengurangi sesak napas akibat
akumulasi sekret.
c) Nebulizer
Adalah alat yang dapat mengubah obat yang berbentuk larutan menjadi aerosol
secara terus-menerus dengan tenaga yang berasal dari udara yang didapatkan
atau gelombang ultrasonik.
Tujuan: merelaksasi jalan napas, mengecerkan dan mempermudah keluarnya

sekret, menurunkan edema mukosa, pemberian obat secara langsung pada
saluran pernapasan untuk pengobatan pernyakit seperti; bronkospasme akut,
produksi sekret yang berlebihan, dan batuk yang disertai sesak napas.
d) Suction
Merupakan tindakan untuk mempertahankan jalan napas sehingga

memungkinkan terjadinya proses pertukaran gas yang adekuat dengan cara
mengeluarkan sekret pada klien yang tidak mampu mengelurkannya sendiri.
(Timby,2009).
Tujuan; untuk mengecerkan dahak/sekret agar mudah untuk dikeluarkan.
7
9. Pathway Oksigenisasi
8
II. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Oksigenasi
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan untuk status oksigenasi meliputi; riwayat keperawatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
a) Riwayat keperawatan
Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian tentang

masalah pernapasan dulu dan sekarang; adanya batuk, sputum, nyeri; medikasi,
dan adanya faktor resiko untuk gangguan status oksigenasi.
1) Masalah pada pernapasan (dulu dan sekarang)
2) Riwayat penyakit atau masalah pernapasan.
· Nyeri
· Paparan lingkungan atau geografi
· Batuk
· Bunyi napas mengi
· Faktor resiko penyakit paru (mis, perokok aktif/pasif)
· Frekuensi infeksi pernapasan
· Masalah penyakit paru masa lalu
· Penggunaan obat adanya batuk dan penangan
3) Kebiasaan merokok
4) Masalah pada fungsi sistem kardiovaskular (kelemahan, dispnea)
5) Faktor resiko yang memperberat masalah oksigenasi
· Riwayat hipertensi, penyakit jantung, atau penyakit CVA
· Merokok
· Usia paru baya atau lanjut
· Obesitas
· Diet tinggi lemak
· Peningkatan kolesterol
6) Riwayat penggunaan medikasi

9
7) Stresor yang dialami
8) Status atau kondisi kesehatan
a. Pemeriksaan Fisik
a. Mata
a. Konjungtiva pucat (karena anemia)
b. Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)
c. Konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau

endokarditis)
b. Kulit
a. Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah

perifer)
b. Penurunan turgor (dehidrasi)
c. Edema.
d. Edema periorbital.
c. Jari dan kuku
a. Sianosis
b. Clubbing finger.
d. Mulut dan bibir
a. Membrane mukosa sianosis
b. Bernapas dengan mengerutkan mulut.
e. Hidung
a. Pernapasan dengan cuping hidung.
f. Vena leher
a. Adanya distensi / bendungan.
g. Dada
a. Retraksi otot Bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas

pernapasan, dispnea, obstruksi jalan pernapasan)
b. Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan.
10
c. Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara
melewati saluran/rongga pernapasan
b. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan diagnostik dilakukan untuk mengkaji status, fungsi, dan

oksigenasi pernapasan pasien. Beberapa jenis pemeriksaan diagnostik antara
lain:
o Penilaian ventilasi dan oksigenasi: uji fungsi paru, pemeriksaan gas dara
arteri, oksimetri, pemeriksaan dara lengkap, dll.
o Tes struktur sistem pernapasan: sistem pernapasan: sinar-x dada,

bronkoskopi, scan paru.
o Deteksi abnormalitas sel dan infeksin saluran pernapasan:kultur

kerongkongan, sputum, uji kulit, torakentesis.
2. Penetapan diagnosis ( SDKI)
Menurut 6PPNI (2016) , diagnosis keperawatan utama untuk klien dengan masalah
oksigenasi adalah:
1) Bersihan jalan napas tidak efektif.
2) Pola napas tidak efektif.
3) Gangguan pertukaran gas.
4) Gangguan ventilasi spontan
5) Gangguan Penyapihan Ventilator
11
3. Perencanaan ( Standar Intervensi Keperawatn Indonesia)
1) Bersihan jalan napas tidak efektif
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Bersihan jalan napas tidak Berishan jalan nafas (L.01001) Manajemen jalan nafas
efektif (D.0001) Setelah dilakukan tindakan (I.01011)
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam Observasi
● Batuk tidak efektif diharapkan Bersihan jalan napas 1. Monitor pola napas
● Sputum lebih tidak efektif teratasi dengan 2. Monitor bunyi napas
● Bunyi mengi, kriteria hasil :
Teraupetik
wheezing, dan 1. Betuk efektif meningkat
3. Posisikan semi fowler
rongkhi (5)
atau fowler
● Dispnae 2. Produksi sputum
4. Berikan minuman
● Frekuensi nafas menurun (5)
hangat
berubah 3. Mengi menurun (5)
5. Lakukan fisioterapi
4. Bunyi wheezing
dada, jika perlu
menurun (5)
5. Frekuensi nafas Edukasi

membaik (5) 6. Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
7. Kolaborasi pembeian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
12
2) Pola napas tidak efektif
Pola napas tidak efektif Pola nafas (L.01004) Manajemen jalan nafas (I.01011)
(D.0005) berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi
dengan : keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor pola napas
● Dispnae diharapkan Pola napas tidak 2. Monitor bunyi napas
● Pengunaan oto bantu efektif teratasi dengan kriteria Teraupetik
pernapasan hasil : 3. Posisikan semi fowler atau
● Polanapas abnormal 1. Tekanan inspirasi fowler

meningkat (5) 4. Berikan minuman hangat
2. Tekanan ekspirasi 5. Lakukan fisioterapi dada,
meningkat (5) jika perlu
3. Penggunaan otot bantu Edukasi
nafas menurun(5) 6. Ajarkan teknik batuk
4. Frekuensi nafas efektif
membaik (5) Kolaborasi

7. Kolaborasi pembeian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
13
3) Gangguan pertukaran gas
Gangguan pertukaran gas Pertukaran gas (L.01003) Pemantauan respirasi (I.01014)

(D.0003) behubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi
dengan : keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor frekuensi irama,
● Dispnae diharapkan Ganguan pertukaran kedalaman, dan upaya
● Bunyi nafas gas teratasi dengan kriteria hasil nafas
tambahan : 2. Monitor pola nafas
● Takikardia 1. Dispnae menurun (5) 3. Monitor adanya sumbatan
● Penglihatan kabur 2. Bunyi napas tambahan jalan nafas
● CO2 menurun (5)
Teraupetik
meningkat/menurun 3. Keluhan pusing
4. Atur interval pemantauan
● PO2 menurun menurun (5)
respirasi sesuai kondisi
4. PCO2 membaik (5)
pasien
5. PO2 membaik (5)
5. Dokumentasi hasil
6. Takikardia membaik (5) pemantauan
Edukasi
6. Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
14
4. Gangguan Ventilasi Spontan
Gangguan ventilasi spontan Ventilasi spontan Dukungan ventilasi (I.01002)

(D.0004) berhubungan (L. 01007) Observasi
dengan : Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya
● Ganngguan keperawatan selama 3x24 jam kelelahan otot bantu napas
metabolisme diharapkan Ganguan ventilasi 2. Identifikasi efek perubahan
● Kelemahan otot spontan teratasi dengan kriteria posisi terhadap status
pernapasan hasil : pernapasan
1. Volume tidal meningkat 3. Monitor status respirasi dan
(5) oksigenasi
2. Dispnea menurun (5)
3. Penggunaan otot bantu Terapeutik
napas menurun (5)
4. Gelisah menurun (5) 4. Pertahankan kepatenan
5. PCo2 membaik (5) jalan napas
6. PO2 membaik (5) 5. Berikan posisi semi-fowler
7. Takikardia membaik (5)
dan fowler
6. Fasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkin
Edukasi
7. Ajarkan melakukan Teknik
relaksasi napas dalam
8. Ajarkan mengubah posisi
secara mandiri
9. Ajarkan Teknik batuk
efektif
Kolaborasi
10. Kolaborasi
pemberian bronkodilator,
jika perlu
15
5. Gangguan penyapihan ventilator
16
Gangguan penyapihan Penyapihan ventilator Penyapihan Ventilasi Mekanik
ventilator (D.0002) (L. 01002) (I. 01021)
berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan Observasi
Fisiologis keperawatan selama 3x24 jam 1. Periksa kemampuan
● Hipersekresi jalan diharapkan Gangguan untuk disapih
napas penyapihan ventilator teratasi 2. Monitor predictor
● Ketidakcukupan dengan kriteria hasil : kemampuan untuk
energi 1. Kensikronan bantuan mentolerir penyapihan
● Hambatan upaya ventilator meningkat (5) 3. Monitor tanda-tanda
2. Penggunaan otot bantu
nafas (misalnya nyeri napas menurun (5) kelelahan otot
saat bernapas, 3. Napas megap-megap pernapasan
kelemahan otot menurun (5) 4. Monitor status cairan
4. Napas dangkal menurun
pernapasan, efek (5) dan elektrolit
sedasi) 5. Lelah menurun (5)
6. Frekuensi napas
Psikologis membaik (5) Terapeutik
● Kecemasan 7. Upaya napas membaik 5. Posisikan semi-fowler
(5)
● Perasaan tidak 6. Lakukan pengisapan
berdaya jalan napas, jika perlu
● Kurang terpapar 7. Berikan fisioterapi
informasi tentang dada, jika perlu
proses penyapihan 8. Lakukan uji coba
● Penurunan motivasi penyapihan (30 – 120
Situasional menit dengan napas
● Ketidakdekuatan spontan yang dibantu
dukungan sosial ventilator)
● Ketidaktepatan
kecepatan proses
Edukasi
penyapihan
9. Ajarkan cara
pengontrolan napas saat
penyapihan
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian
17
obat yang
meningkatkan
kepatenan jalan napas
dan pertukaran gas.
4. Implementasi
Merupakan tindakan yang telah direncanakan dalam rencana keperawatan. Sama seperti
tujuan dan hasil yang ditentukan oleh data, intervensi keperawatan ditentukan oleh
tujuan dan hasil yang diharapkan. Tindakan keperawatan mencakup tindakan mandiri
dan tindakan kolaborasi. Tindakan keperawatan yang akan saya lakukan pada klien
dengan masalah bersihan jalan nafas tidak efektif adalah dengan memberikan terapi
fisio terapi dada yang kemudian dilanjutkan dengan melatih batuk efektif sehingga
memudahkan untuk mengeluarkan secret. Dan melakukan Tindakan nebulizer untuk
melegakan saluan pernapasan.
5. Evaluasi
Merupakan tahap penilaian pencapaian tujuan yang ditetapkan dalam kriteria tindakan
pada kenyataannya evaluasi melihat hasil dan tindakan yang telah dilakukan terhadap
klien.Evaluasi juga dilakukan bukan hanya sekali melainkan beberapa kali sesuai target
waktu yang ditetapkan.
18
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH AIR DAN CAIRAN
I. Konsep Dasar Kebutuhan Air dan Cairan
1. Pengertian
Cairan intraseluler adalah cairan yang berada di dalamsel di seluruh tubuh,
sedangkan cairan ekstraseluler adalah cairan yang berada diluar sel dan terdiri dari tiga
kelompok yaitu: cairan intravaskuler (plasma), cairan interstitial dan cairan transeluler.
Cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh
membutuhkan perubahan yang tetap untuk melakukan respons terhadap keadaan
fisiologis dan lingkungan. (Tamsuri.2004)
Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat
terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan
listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan (Abdul 2008).
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme
tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespon terhadap stressor fisiologis
dan lingkungan (Tarwoto dan Wartonah, 2004).
Berdasarkan definisi yang disampaikan oleh para ahli, kami menyimpulkan bahwa.
Cairan tubuh elektrolit adalah cairan yang berada di dalam sel seluruh tubuh yang terdiri
dari air dan zat pelarut, yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik untuk
proses dinamika metabolisme tubuh.
2. Etiologi
a. Dehidrasi
Dehidrasi adalah kekurangan cairan tubuh, karena jumlah cairan yang keluar lebih
banyak daripada jumlah cairan yang masuk (Ambarwati Sri Ayu, 2003). Dehidrasi
dapat terjadi akibat kehilangan air yang terlalu banyak, tidak minum air dalam
jumlah cukup, ataupun akibat kedua hal di atas (Gavin, 2006).
19
Hidrasi adalah keseimbangan cairan dalam tubuh dan merupakan syarat penting
untuk menjamin fungsi metabolisme sel tubuh (Murray B, 2007). Status hidrasi
jangka pendek adalah kondisi atau keadaan yang menggambarkan jumlah cairan
dalam tubuh seseorang dalam jangka waktu pendek yang dapat diketahui dari warna
urin.
• Tingkat dehidrasi
i. Dehidrasi ringan (dehidrasi jangka pendek). Kehilangan cairan 2% sampai
5% dari berat badan semula. Tanda-tanda dehidrasi ringan adalah haus,
lelah, kulit kering, mulut dan tenggorokan kering.
ii. Dehidrasi sedang. Kehilangan cairan 5% sampai 8 % dari berat badan
semula. Tanda- tanda dehidrasi sedang adalah detak jantung makin cepat,
pusing, tekanan darah rendah, lemas, konsentrasi urinnya pekat dan
volumenya berkurang.
iii. Dehidrasi berat. Kehilangan cairan >8% dari berat badan semula. Tanda-
tanda dehidrasi berat adalah muscle spams (kejang), swollen tongue (lidah
bengkak), kegagalan fungsi ginjal, poor blood circulation (sirkulasi darah
yang tidak lancar) dan sebagainya.
• Patofisiologi dehidrasi
i. Dehidrasi isotonik
- Kehilangan cairan terutama melibatkan komponen ekstraseluler dan
volume darah sirkulasi, sehingga menyebabkan anak rentan
terhadap syok hipovolemik.
- Kadar natrium serum menurun atau tetap dalam batas normal, kadar
klorida (Cl) menurun dan kadar kalium (K) tetap normal atau
menurun.
ii. Dehidrasi hipertonik
- Kehilangan air yang berlebihan dibandingkan elektrolit,
mengakibatkan perpindahan cairan dari kompartemen intraseleluler
ke ekstraseluler, yang dapat menyebabkan gangguan neurologis
seperti kejang.
- Kadar natrium serum meningkat, kadar kalium (K) bervariasi dan
kadar klorida (Cl) meningkat.
iii. Dehidrasi hipotonik
20
- Dehidrasi hipotonik, cairan berpindah dari kompartemen
ekstraseluler ke kompartemen intraseluler sebagai usaha
mempertahankan keseimbangan osmotik, yang selanjutnya dapat
meningkatkan kebocoran CES dan secara umum mengakibatkan
syok hipovolemik
- Kadar natrium dalam serum menurun, klorida (Cl) menurun dan
kadar kalium (K) bervariasi.
3. Anatomi Fisiologi
Cairan Eksternal terdiri dari cairan tubuh total :
a. Cairan Interstitiel: bagian cairan ekstra sel yang ada diluar pembuluh darah. Plasma
darah.
b. Cairan Transeluler cairan yang terdapat pada rongga khusus seperti dalam
pleura, perikardium, cairan sendi, cairan serebrospinalis.
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme
tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap stressor fisiologis
dan lingkungan. Cairan dan elektrolit saling berhubungan, ketidakseimbangan yang
berdiri sendiri jarang terjadi dalam bentuk kelebihan atau kekurangan.
Air minum merupakan kebutuhan air manusia yang paling penting. Kebutuhan air
minum setiap orang bervariasi dari 2,1 liter hingga 2,8 liter per hari, tergantung pada
berat badan, aktivitas, umur, jenis kelamin, kebiasaan, dan suhu. Peningkatan suhu
udara akan meningkatkan kebutuhan air sebanyak setengah liter (Cahanar dan Sunandar,
2006; Guyton & Hall, 2006; Sherwood, 2007; Sulistomo dkk, 2014). Hal ini sesuai
menurut Rinzler (2006), yang juga menyebutkan bahwa angka kecukupan air berkisar 8
gelas atau 2.400 ml.
21
Pedoman minum air dalam jumlah yang cukup dan aman pada dewasa, juga
disarankan oleh Departemen Kesehatan. Departemen Kesehatan, berdasar Pesan Dasar
Umum Gizi Seimbang (2005) menyarankan untuk mengkonsumsi minimal 2 liter atau 8
gelas air minum setiap hari dalam kondisi lingkungan normal, untuk memenuhi
kebutuhan cairan tubuh serta menjaga kesehatan.
A. Volume dan Distribusi Cairan Tubuh

● Volume cairan
Total jumlah volume cairan tubuh (Total Body Water = TBW)
kira-kira 60% dari BB pria dan 50% dari BB wanita. Usia juga
berpengaruh terhadap TBW dimana makin tua usia maka sedikit
kandungan airnya. Jadi jumlah volume ini tergantung pada kandungan lemak
badan dan usia. Lemak jaringan sangat sedikit meyimpan cairan, dimana
lemak pada wanita lebih banyak daripada pria sehingga volume cairan
lebih rendah dari pria.
● Distribusi cairan
Cairan tubuh didistribusikan diantara 2 kompartemen yaitu pada intra
seluler dan ekstraselular. Cairan Intraseluler (CIS) kira-kira 2/3 atau 40% dari
BB, sedangkan Cairan Ekstraseluler (CES) 20% dari BB. Cairan ini terdiri
atas plasma (Cairan Intravaskuler) 5%, Cairan Interstisial CIT (Cairan
disekitar tubuh seperti limfe) 10-15% dan Cairan Transeluler (CTS)
(misalnya cairan cerebrospinalis, sinovial, cairan dalam peritoneum, cairan
dalam rongga mata, dan lain-lain) 1-3 %.
B. Fungsi Cairan
● Mempertahankan panas tubuh dan pengaturan temperature tubuh.
● Transport nutrient ke sel
● Transport hasil sisa metabolisme
● Transport hormone
● Pelumas antar organ
● Memperthanakan tekanan hidrostatik dalam system kardiovaskuler.
C. Keseimbangan Cairan
Keseimbangan cairan ditentukan oleh intake dan output caran. Intake cairan
berasal dari minuman dan makanan. Kebutuhan cairan setiap hari antara 1.800
22
–2.500 ml/hari. Sekitar 1.200 ml berasal dari minuman dan 1.000 ml dari
makanan. Sedangkan pengeluaran cairan melalui ginjal dalam bentuk urine 1.200-
1.500 ml/hari, paru-paru 300-500 ml, dan kulit 600-800 ml.
D. Pergerakan Cairan Tubuh

Mekanisme pergerakan cairan tubuh melalui 3 proses yaitu ;
● Difusi
Merupakan proses dimana partikel yang terdapat dala cairan
bergerak rai konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampai terjadi
keseimbangan. Cairan dan elektrolit didisfusikan menembus membrane sel.
Kecepatan difusi dipengaruhi oleh ukuran molekul, konsentrasi larutan, dan
temperature.
● Osmosis
Merupakan bergeraknya pelarut bersih seperti air, melalui membrane
semipermeabel dari larutan yang berkonsentrasi lebih rendah ke kkonsentrasi
yang lebih tinggi yang sifatnya menarik.
● Transpor aktif
Merupakan proses partikel bergerak dari konsentrasi rendah ke tinggi
karena adanya daya aktif dari tubuh seperti pompa jantung.
E. Pengaturan Keseimbangan Cairan

● Rasa dahaga
Mekanisme rasa dahaga : Penurunan fungsi ginjal merangsang pelepasan
renin, yang pada akhirnya Menimbulkan produksi angiotensin II yang dapat
merangsang hipotalamus untuk melepaskan substrat neuron yang
bertanggungjawab terhadap sensasi haus. Osmoreseptor di ipotalamus
mendeteksi penigkatan tekanan osmotic dan mengaktivasi jaringan saraf yang
dapat mengakibatkan sensasi rasa dahaga.
● Anti Diuretik Hormon (ADH)

ADH dibentuk di hipotalamus dan disimpan dalam neuro hipofisisi dari
hipofisis posterior. Stimuli utama untuk sekresi ADH adalah peningkatan
osmolaritas dan penurunan cairan ekstrasel. Hormone ini meningkatkan
rearbsorbsi air pada duktus koligentes, dengan demikian dapat menghemat
air.
23
● Aldosteron
Hormone ini disekresi oleh kelenjar adrenal yang bekerja pada tubulus
ginjal untuk meningkatkan absrsorsi natrium. Pelepasan aldosteron
dirangsang konsentrasi kalium, natrium serum dan system angiotensin
rennin serta sangat efektif dalam mengendalikan hiperkalemia.
● Prostaglandin
Adalah asam lemak alami yang terdapat dalam banyak jaringan dan
berfungsi dalam merespon radang, pengendalian tekanan darah, kontraksi
uterus dan mobilitas gastro intestinal. Dalam ginjal, prostaglandin berperan
mengatur sirkulasi ginjal, respons natrium dan efek ginjal pada ADH.
● Glukokortikoid
Menigkatkan rearbsorbsi natrium dan air, sehingga volume darah
naik dan terjadi retensi natrium. Perubahan kadar glukokortikoid menyebabkan
perubahan pada keseimbangan cairan (volume darah)
F. Cara Pengeluaran Cairan

Pengeluaran cairan terjadi melalui organ-organ seperti :
● Ginjal
i. Merupakan pengatur utama keseimbangancairan yang menerima 170
liter darah untuk disaring setiap hari.
ii. Produksi urine untuk semua usia 1 ml/kg/jam
iii. Pada orang dewaasa produksi urine sekitar 1,5 liter/hari.
iv. Jumlah urine yang diproduksi oleh ADH dan Aldosteron.
● Kulit
i. Hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatis yang menerima
rangsang aktivitas kelenjar keringat
ii. Rangsangan kelenjar keringat dapat dihasilkan dari aktivitas otot,
temperature lingkungan yang meningkat dan demam.
iii. Disebut Insensible Water Loss (IWL) sekitar 15–20 ml/24 jam.
● Paru –paru
i. Menghasilkan IWL sekitar 400 ml/hari
ii. Meningkatkan cairan yang hilang sebagai respon terhadap perubahan
kecepatan dan kedalaman nafas akibat pergerakan atau demam.
● Gastrointestinal
24
i. Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal setiap hari
sekitar 100 –200 ml.
ii. Perhitungan IWL secara keseluruhan adalah 10 –15 cc/kg BB/24
jam, dengan kenaikan 10 % dari IWL pada setiap kenaikan suhu 1C
G. Intake output dan balance cairan
Asupan cairan merupakan jumlah cairan yang masuk ke dalam tubuh manusia.
Secara fisiologis, manusia sudah dibekali dengan respon untuk memasukkan cairan
ke dalam tubuh. Respon haus merupakan refleks yang secara otomatis menjadi
perintah kepada tubuh memasukkan cairan. Pusat pengendali rasa haus berada di
dalam hipotalamus otak (Pranata, 2013). Asupan (intake) cairan untuk kondisi
normal pada orang dewasa adalah ± 2.400-3.200 cc per hari. Intake adalah suatu
tindakan mengukur jumbah cairan yang masuk ke dalam tubuh,
Pengeluaran (output) cairan sebagai bagian dalam mengimbangi asupan cairan

pada orang dewasa, dalam kondisi normal adalah ± 2.300 cc . Jumlah air yang
paling banyak keluar berasal dari eksresi ginjal (berupa urine), sebanyak ±1.500 cc
per hari pada orang dewasa.
Menentukan jumblah cairan yg msk kedlm tubuh klien, terdiri dari : air minum,
air dlm makanan, air oksidasi/metabolisme, cairan intravena dll. Menentukan
jumblah cairan yg keluar dr tubuh klien terdiri dr : urien, IWL, feces, muntah, dll.
Menentukan keseimbangan cairan tubuh klien dgn rumus : Intake- Output (Intake
/cairan masuk = Output / cairan keluar +IWL (Insensible Water Loss)
H. Jenis-jenis cairan
● Cairan Hipotonik
Cairan dengan osmolaritas lebih rendah dibandingkan serum (konsentrasi
ion lebih rendah dibandingkan serum). Yang berfungsi : menurunkan
osmolaritas serum, sehingga cairan ditarik dari pembuluh darah keluar ke
jaringan, digunakan pada keadaan sel yang dehidrasi. Komplikasi: kolaps
kardiovaskular, peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK). Contoh : NaCl
45%, Dekstrosa 2.5%
● Cairan Isotonik
Cairan dengan osmolaritasnya mendekati serum, sehingga terus berada
pada pembuluh darah, yang memiliki fungsi : mengembalikan tekanan dara
pada pasien yang mengalami syok hipovolemik. Komplikasi dari syok
25
hipovolemik : resiko overload, khususnya penderita gagal ginjal dan
hipertensi Contoh cairan isotonik : Ringer Laktat, NaCL 0,9%, Asering
● Cairan Hipertonik
Merupakan cairan dengan osmolaritas lebih tinggi dibandingkan serum,
sehingga menarik cairan dan elektronik dari jaringan dan sel ke pembuluh
darah. Yang berfungsi : menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi
urine, mengurangi edema (bengkak). Contoh cairan hipertonik : Dekstros 5%,
NaCL 45% Hipertonik, Dekstrosa 5% + Ringer Laktat
4. Klasifikasi
Angka Kecukupan Gizi Air (AKG) 2013 pada Remaja Jenis Kelamin Umur Angka
Kebutuhan Gizi Air
a. Laki-laki 13-15 Tahun 2000 16-18 Tahun 2200 19-29 Tahun 2500
b. Perempuan 13-15 Tahun 2000 16-18 Tahun 2100 19-29 Tahun 2300
Seluruh cairan tubuh tersebut secara garis besar terbagi ke dalam 2 kompartemen,
yaitu intraselular dan ekstraselular.
a. Cairan intraselular Pada orang dewasa, sekitar 2/3 dari cairan dalam tubuhnya
terdapat di intraselular. Sebaliknya pada bayi hanya setengah dari berat badannya
merupakan cairan intraselular.
b. Cairan ekstraselular Jumlah relatif cairan ekstraselular menurun seiring dengan
bertambahnya usia, yaitu sampai sekitar sepertiga dari volume total pada dewasa.
Cairan ekstraselular terbagi menjadi cairan interstitial dan cairan intravaskular.
Cairan interstitial adalah cairan yang mengelilingi sel dan termasuk cairan yang
terkandung diantara rongga tubuh (transseluler) seperti serebrospinal, perikardial,
pleura, sendi sinovial, intraokular dan sekresi saluran pencernaan. Sementara, cairan
intravaskular merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah, dalam hal
ini plasma darah5 . Terdapat dua jenis bahan yang terkandung di dalam cairan tubuh,
yaitu elektrolit dan non-elektrolit.
● Elektrolit Adalah zat yang terdisosiasi dalam cairan, dibedakan menjadi ion
positif (kation) dan ion negatif (anion). Kation utama dalam cairan ekstraselular
adalah sodium (Na+), sedangkan kation utama dalam cairan intraselular adalah
potasium (K+). Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan
bikarbonat (HCO3-), sedangkan anion utama dalam cairan intraselular adalah
ion fosfat (PO43-). Kandungan elektrolit dalam plasma dan cairan interstitial
26
kurang lebih sama, sehingga nilai elektrolit plasma mencerminkan komposisi
dari cairan ekstraseluler3,5 . Kation mEq/L Anion mEq/L Na+ 142 HCO3- 24
K+ 5 C1- 105 Ca++ 5 HPO4 = 2 Mg++ 1 SO4 = 1 Asam Org 6 Protein 16 Total
154 Total 154 Tabel 2. Komposisi elektrolit ekstraseluler Kation mEq/L Anion
mEq/L Kation mEq/L Anion mEq/L Na+ 15 HCO3- 10 K+ 150 CL- 1 Ca++ 2
HPO4 = 100 Mg++ 27 SO4 = 20 Protein 63 Total 194 Total 194
● Non elektrolit Zat-zat yang termasuk ke dalam nonelektrolit adalah glukosa,
urea, kreatinin, dan bilirubin yang tidak terdisosiasi dalam cairan.
5. Manifestasi klinis
Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan hipervolemia
antara lain : sesak nafas, dan ortopnea. Mekanisme kompensasi tubuh pada kondisi
hiperlemia adalah berupa pelepasan Peptida Natriuretik Atrium (PNA), menimbulkan
peningkatan filtrasi dan ekskresi natrium dan air oleh ginjal dan penurunan pelepasan
aldosteron dan ADH. Abnormalitas pada homeostatisiselektrolit, keseimbangan asam-
basa dan osmolalitas sering menyertai hipervolemia. Hipervolemia dapat menimbulkan
gagal jantung dan edema pulmuner, khususnya pada pasien dengan disfungsi
kardiovaskuler.
b. Komplikasi
Akibat lanjut dari kelebihan volume cairan adalah :
• Gagal ginjal, akut atau kronik, berhubungan dengan peningkatan preload,

penurunan kontraktilitas, dan penurunan curah jantung.
• Infark miokard.
• Gagal jantung kongestif.
• Gagal jantung kiri.
• Penyakit katup.
• Takikardi/aritmia berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan osmotik koloid
plasma rendah, etensi natrium.
• Penyakit hepar : Sirosis, Asites, Kanker berhubungan dengan kerusakan arus
balik vena.
• Varikose vena.
• Penyakit vaskuler perifer.
• Flebitis kronis
Sedangkan gangguan lainya meliputi :
27
Gangguan Ketidak Seimbangan Elektrolit yaitu :
• Hyponatremia dan hypernatremia

Hyponatremia yaitu kekurangan sodium pd cairan extrasel maksudnya terjadi
perubahan tekanan osmotic sehingga cairan bergerak dari extrasel ke intrasel
mengakibatkan sel membengkak. Sedangkan hypernatremia yaitu kelebihan
sodium pada cairan extrasel sehingga tekanan osmotic extrasel meningkat
mengakibatkan cairan intrasel keluar maka sel mengalami dehidrasi.
• Hipokalemia dan hiperkalemia

Hipokalemia adalah kekurangan kadar potasium dalam cairan extrasel sehingga
potasium keluar dari sel mengakibatkan hidrogen dan sodium ditahan oleh sel
maka terjadi gangguan (perubahan) pH plasma. Sedangkan hyperkalemia yaitu
kelebihan kadar potasium pada cairan ektrasel, hal ini jarang terjadi, kalaupun
ada hal ini sangat membahayakan kehidupan sebab akan menghambat transmisi
impuls jantung dan menyebabkan serangan jantung
• Hipokalsemia dan hiperkalsemia

Hipokalsemia yaitu kekurangan kadar calcium di cairan ekstrasel, bila
berlangsung lama, kondisi ini dapat manyebabkan osteomalasia sebab tubuh akan
berusaha memenuhi kebutuhan calcium dengan mengambilnya dari tulang.
Hiperkalsemia yaitu kelebihan kadar calcium pada cairan extrasel, kondisi ini
menyebabkan penurunan eksitabilitas otot dan saraf yang pada akhirnya
menimbulkan flaksiditas.
• Hipokloremia dan hiperkloremia

Hipokloremia yaitu penurunan kadar ion klorida dalam serum, kondisi ini
disebabkan oleh kehilangan sekresi gastrointestinal yang berlebihan.
Hiperkloremia yaitu peningkatan kadar ion klorida dalam serum, kondisi ini
kerap dikaitkan dengan hipernatremia, khususnya saat terdapat dehidrasi dan
masalah ginjal.
• Hipofosfatemia dan hiperfosfatemia

Hipofosfatemia yaitu penurunan kadar fosfat di dalam serum, kondisi ini dapat
muncul akibat penurunan absorbsi fosfat di usus, peningkatan ekskresi fosfat dan
peningkatan ambilan fosfat untuk tulang. Hiperfosfatemia yaitu peningkatan
28
kadar ion fosfat dalam serum, kondisi ini dapat muncul pada kasus gagal ginjal
atau saat kadar hormon paratiroid menurun.
6. Pathway
29
II. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Air dan Cairan
1. Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit meliputi
pengkajian riwayat kesehatan (keperawatan), pengukuran klinis (berat badan harian,
tanda vital, serta asupan dan haluaran cairan), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
laboratorium untuk mengevaluasi keseimbangan cairan dan elektrolit.
a. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan dalam pengkajian meliputi asupan makanan dan cairan, haluaran
cairan, tanda–tanda kehilangan atau kelebihan cairan, tanda-tanda gangguan
keseimbangan elektrolit, penyakit yang diderita, obat atau tindakan yang dapat
menyebabkan gangguan keseimbangan cairan
b. Pengukuran Klinis
Tiga jenis pengukuran klinis yang dapat dilakukan oleh perawat adalah pengukuran
berat badan harian, tanda-tanda vital, serta asupan dan haluaran cairan.
• Pengukuran berat badan.

Pengukuran berat badan harian menyediakan informasi yang relative akurat
tentang status cairan sebab perubahan berat badan menunjukkan adanya
perubahan cairan akut. Setiap penurunan berat badan satu kilogram menunjukkan
tubuh kekurangan cairan sebanyak satu liter. Perubahan berat badan
menunjukkan terjadinya perubahan cairan pada seluruh kompartemen tubuh.
Apabila kehilangan/kelebihan berta badan mencapai 5%-8% dari total berat
badan, ini mengindikasikan terjadinya kelebihan/kehilangan cairan sedang hingga
berat. Untuk memperoleh hasil pengukuran berat badan yang akurat, diperlukan
standardisasi alat ukur yang digunakan sebelun dan sesudah penimbangan. Selain
itu, penimbangan berat badan sebaiknya dilakukan pada waktu yang sama 22
(misalnya sebelum sarapan atau setelah buang air besar) dan dengan mengenakan
pakaian yang sama. Secara umum, jumlah cairan yang hilang dapat dihitung
dengan rumus berikut. Kehilangan air = berat badan normal – berat badan
sekarang Jika berat badan turun lebih dari 500 g/hari, ini mungkin menunjukkan
telah terjadi kehilangan cairan dari tubuh. Akan tetapi, jika penurunan kurang
dari 300 g/hari, ini mungkin disebabkan oleh penyebab lain. Begitu juga bila ada
penambahan berat bdan, mungkn ini menunjukkan retensi cairan.
30
• Tanda vital.
Perubahan tanda vital mungkin mengindikasikan adanya ketidak seimbangan
cairan, elektrolit, dan asma basa, atau sebagai upaya kompensasi dalam
mempertahankan keseimbangan dalam tubuh. Peningkatan suhu tubuh mungkin
menunjukkan kondisi dehidrasi, sedangkan takikardia merupakan tanda pertama
yang menunjukkan adanya hipovolemia akibat kekurangan cairan. Denyut nadi
cenderung menguat pada kondisi kelebihan cairan dan melemah pada kekurangan
cairan. Perubahan laju dan kedalaman pernapasan mungkin menunjukkan adanya
gangguan keseimbangan asam-basa. Tekanan darah cenderung meningkat pada
kelebihan cairan dan menurun pada kekurangan cairan.
• Asupan dan Haluaran.

Pengukuran klinis ketiga yang tidak kalah pentingnya adalah besarnya asupan
dan haluaran cairan. Pengukuran dan pencatatan asupan dan haluaran cairan
dalam 24 jam diperlukan sebagai data dalam menentukan keseimbangan cairan
tubuh. Perawat harus memberikan informasi pada klien, keluarga, dan seluruh
tenaga kesehatan tentang perlunya penghitungan asupan dan haluaran cairan yang
akurat. Penghitungan asupan cairan meliputi asupan minum per oral, makanan,
makanan cair, cairan parenteral, obat-obat intravena, serta irigasi kateter atau
selang. Adapun penghitungan haluaran cairan meliputi haluaran urine, feses
encer, muntahan, keringat, drainase (lambung atau usus), drainase luka/fistula,
serta dari pernapasan yang cepat dan dalam. Untuk menentukan apakah asupan
dan haluaran cairan proporsional, kita dapat melakukan beberapa teknik, seperti
membandingkan total asupan cairan per 24 jam dengan total haluaran dalam 24
jam atau dengan membandingkan hasil pengukuran saat ini dengan sebelumnya.
Langkah ini terutama dilakukan untuk mengukur jumlah cairan yang besar,
seperti urine. Normalnya, orang dewasa memproduksi urine 40-80 ml/jam. Jika
volume urine melebihi kisaran tersebut, kemungkinan tubuh mengalami
kelebihan cairan. Sebaliknya, jika volume urine kurang dari 30ml/jam,
kemungkinan terjadi dehidrasi.
• Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang diperlukan untuk mengkaji kebutuhan cairan dan
elektrolit difokuskan pada kulit, rongga mulut, mata, vena jugularis,vena-vena
tangan, dan sistem neurologis.
31
i. Integument : Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan,
kelemahanotot, tetani dan sensasi rasa.
ii. Kardiovaskuler: Distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin dan
bunyi jantung.
iii. Mata : cekung, air mata kering.
iv. Neurologi : Reflek, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran
v. Gastrointestinal: Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-
muntah
• Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium
- Elektrolit serum
- Pemeriksaan kadar elektrolit serum sering dilakukan untuk mengkaji adanya
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Pemeriksaan yang paling sering adalah natrium, kaliium , klorida, dan ion
bikarbonat. Penghitungan kebutuhan cairan dengan menggunakan nilai Na
adalah:
- Air yang hilang = 0,6 x BB x (Na+ serum terukur – 142) Na+ serum terukur+
- Hitung darah Hematokrit (Ht)
Menggambarkan persentase total darah dengan sel darah merah. Karena
hematokrit adalah pengukuran volume sel dalam plasma, nilainya akan
dipengaruhi oleh jumlah cairan plasma. Dengan demikian, nilai Ht pada klien
yang mengalami dehidrasi atau hipovolemia cenderung meningkat, sedangkan
nilai Ht pada pasien yang mengalami overdehidrasi dapat menurun. Normalnya,
nilai Ht pada laki-laki adalah 40%-54% dan perempuan 37%-47%. Biasanya,
peningkatan kadar 25 hemoglobin diikuti dengan peningkatan kadar hematokrit.
Air yang hilang = PAT x BB x [1- (Ht normal/Ht terukur)
- Osmolalitas
Osmolalitas merupakan indikator konsentrasi sejumlah partikel yang terlarut
dalam serum dan urine. Biasanya dinyatakan dalam mOsm/kg.
- Ph Urine
Ph urine menunjukkan tingkat keasaman urine yang dapat digunakan untuk
menggambarkan ketidakseimbangan asam-basa. pH urine normal adalah 4,68
pada kondisi asidosis metabolik
32
- Berat Jenis Urine
Berat jenis urine dapat digunakan sebagai indikator gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit, walaupun hasilnya kurang reliabel. Akan tetapi, pengukuran
BJ urine merupakan cara paling mudah dan cepat untuk menentukan konsentrasi
urine. Berat jenis urine dapat meningkat saat terjadi pemekatan akibat
kekurangan cairan dan menurun saat tubuh kelebihan cairan. Nilai BJ urine
normal adalah 1,005-1,030 (biasanya 1,010-1,025). Selain itu, BJ urine juga
meningkat saat terdapat glukosa dalam urine, juga pada pemberian dekstran, obat
kontras radiografi, dan beberapa jenis obat lainnya (Alimul H, A Azis. 2005).
2. Diagnosa keperawatan (SDKI)

a. Hipervolemia (D.0022)
b. Hipovolemia (D.0023)
c. Risiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036)
d. Risiko Ketidakseimbagan Elektrolit (D.0037)
e. Risiko Syok (D.0039)
3. Perencanaan ( Standar intervensi keperawatan Indonesia)
Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No Intervensi (SIKI)
Keperawatan (SDKI) hasil (SLKI)
33
1 Hipovolemia (D.0023) Setelah dilakukan Manajement hipovolemia
Berhubungan dengan intervensi keperawatan (I.03116)
Kehilangan cairan aktif selama 3 x 24 jam, Observasi
yang di tandai dengan maka Hipovolemia 1. Periksa tanda dan gejala
- Frekuensi nadi membaik dengan hypovolemia (mis.frekuensi
meningkat kriteria hasil : nadi meningkat, nadi teraba
- Nadi teraba lemah Status Cairan (L.03028) lemah, tekanan darah
- Tekanan darah 1. Kekuatan nadi menurun, tekanan nadi
menurun meningkat (5) menyempit, turgor kulit
- Tekanan Nadi 2. Turgor kulit membaik menurun, membrane mukosa
menyempit (5) kering, volume urine
- Turgor kulit 3. Output urin menurun, hematokrit
menyempit meningkat (5) meningkat, haus, lemah)
- Membran mukosa 4. Ortopnea menurun (5) 2. Monitor intake dan output
kering 5. Dispnea menurun (5) cairan
- Voluem urin 6. Paroxysmal nocturnal Teraupetik
menurun dyspnea (PND) 3. Hitung kebutuhan cairan
- Hemtokrit meningkat menurun (5) 4. Berikan posisi modified
7. Edema anasarka Trendelenburg
menurun (5) 5. Berikan asupan cairan oral
8. Edema perifer Edukasi
menurun (5) 6. Anjurkan memperbanyak
9. Frekuensi nadi asupan cairan oral
membaik (5) 7. Anjurkan menghindari
10. Tekanan darah perubahan mendadak
membaik (5) Kolaborasi
11. Jugular venous 8. Klaborasi pemberian cairan
pressure membaik (5) IV isotonis(Mis. NaCl,Rl)
12. Hemoglobin 9. Kolaborasi pemberian cairan
membaik (5) koloid(Mis.albumin,plasmana
13. Hematokrit te)
membaik (5)
34
2 Hipervolemia (D.0022) Setelah dilakukan Manajement hipervolemia
Berhubungan dengan intervensi keperawatan (I.03114)
kelebihan asupan selama 3 x 24 jam, Observasi :
cairan yang di tandai maka Hipervolemia 1. Periksa tanda dan gejala
dengan membaik dengan hipervolemia (Mis.
- Edema anasarka kriteria hasil : Ortopnea,dispnea,edema,JVP,
dan/atau edema Status Cairan (L.03028) CVP meningkat,suara napas
perifer 1. Asupan cairan tambahan)
- Berat badan meningkat (5) 2. Identifikasi penyebab
meningkat dalam 2. Haluran urine hypervolemia
waktu singkat meningkat (5) 3. Monitor intake dan output
- Jugular Venous 3. Kelembaban cairan
Pressure (JVP) membran mukosa 4. Monitor kecepatan infus
dan/atau Central meningkat (5) secara ketat
Venous Pressure 4. Edema menurun (5) Teraupetik
(CVP) meningkat 5. Dehidrasi menurun 5. Timbang berat badan setiap
- Refleks (5) hari pada waktu yang sama
hepatojugular positif 6. Tekanan darah 6. Batasi asupan cairan dan
membaik (5) garam
7. Denyut nadi radial 7. Tinggikan kepala tempat tidur
membaik (5) 30-40 derajat
8. Tekanan arteri rata- Edukasi
rata membaik (5) 8. Anjurkan melapor jika
9. Mata cekung haluaran urin <0,5ml/kg/jam
membaik (5) dalam 6 jam
10. Turgor kulit 9. Anjurkan melapor jika BB
membaik (5) bertambah >1kg dalam sehari
Kolaborasi
diuretic
11. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretic
35
continuous renal replacement
therapy (CRRT) jika perlu
3 Risiko Setelah dilakukan Pemantauan Elektrolit

ketidakseimbangan intervensi keperawatan (I.03122)
elektrolit (D.0037) selama 3 x 24 jam, Observasi:
Berhubungan dengan maka Risiko
1. Monitor kemungkinan
ketidakseimbangan ketidakseimbangan
penyebab ketidakseimbangan
cairan elektrolit membaik
elektrolit
dengan kriteria hasil :
2. Monitor kadar elektrolit
Keseimbangan elektrolit
serum
(L.03021)
3. Monitor mual, muntah, diare
1. Asupan cairan
4. Monitor kehilangan cairan,
Serum natrium
jika perlu
membaik (5)
5. Monitor tanda dan gejala
2. Serum kalium
hipokalemia (mis: kelemahan
membaik (5)
otot, interval QT memanjang,
3. Serum klorida
gelombang T datar atau
membaik (5)
terbalik, depresi segmen ST,
gelombang U, kelelahan,
parestesia, penurunan refleks,
anoreksia, konstipasi,
motilitas usus menurun,
pusing, depresi pernapasan)
hiperkalemia (mis: peka
rangsang, gelisah, mual,
muntah, takikardia mengarah
ke bradikardia,
fibrilasi/takikardia ventrikel,
gelombang T tinggi,
gelombang P datar, kompleks
QRS tumpul, blok jantung
mengarah asistol)
36
hiponatremia (mis:
disorientasi, otot berkedut,
sakit kepala, membrane
mukosa kering, hipotensi
postural, kejang, letargi,
penurunan kesadaran)
hipernatremia (mis: haus,
demam, mual, muntah,
gelisah, peka rangsang,
membrane mukosa kering,
takikardia, hipotensi, letargi,
konfusi, kejang)
hipokalsemia (mis: peka
rangsang, tanda Chvostek
[spasme otot wajah] dan
tanda Trousseau [spasme
karpal], kram otot, interval
QT memanjang)
hiperkalsemia (mis: nyeri
tulang, haus, anoreksia,
letargi, kelemahan otot,
segmen QT memendek,
gelombang T lebar, komplek
QRS lebar, interval PR
memanjang)
hypomagnesemia (mis:
depresi pernapasan, apatis,
tanda Chvostek, tanda
Trousseau, konfusi, disritmia)
37
12. Monitor tanda gan gejala
hypermagnesemia (mis:
kelemahan otot, hiporefleks,
bradikardia, depresi SSP,
letargi, koma, depresi)
Teraupetik
13. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
14. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
15. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
16. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
38
4 Risiko Setelah dilakukan Manajemen Cairan (I.03098)
Ketidakseimbagan intervensi keperawatan Observasi:
cairan (D.0036) selama 3 x 24 jam, 1. Monitor status hidrasi (mis:

berhubungan dengan maka Risiko frekuensi nadi, kekuatan nadi,
penyakit ginjal dan ketidakseimbangan akral, pengisian kapiler,
kelenjar cairan membaik dengan
kelembaban mukosa, turgor
kriteria hasil :
kulit, tekanan darah)
Keseimbangan Cairan
2. Monitor berat badan harian
(L.03020)
3. Monitor berat badan sebelum
1. Asupan cairan
dan sesudah dialisis
meningkat (5)
4. Monitor hasil pemeriksaan
2. Output urin
laboratorium (mis:
meningkat (5)
hematokrit, Na, K, Cl, berat
3. Membrane mukosa
jenis urin, BUN)
lembab meningkat
5. Monitor status hemodinamik
(5)
(mis: MAP, CVP, PAP,
4. Edema menurun (5)
PCWP, jika tersedia)
5. Dehidrasi menurun
Teraupetik
(5)
6. Catat intake-output dan
6. Tekanan darah
hitung balans cairan 24 jam
membaik (5)
7. Berikan asupan cairan, sesuai
7. Frekuensi nadi
kebutuhan
membaik (5)
8. Berikan cairan intravena, jika
8. Kekuatan nadi
perlu
membaik (5)
Kolaborasi
9. Tekanan arteri rata-
rata membaik (5)
diuretik, jika perlu
10. Mata cekung
membaik (5)
11. Turgor kulit
membaik (5)
39
5 Risiko Syok (D.0039) Setelah dilakukan Pemantauan Cairan (L.03121)
berhubungan dengan intervensi keperawatan Observasi:
kekurangan volume selama 3 x 24 jam, 1. Monitor frekuensi dan

cairan maka Risiko syok
kekuatan nadi
membaik dengan
2. Monitor frekuensi napas
kriteria hasil :
3. Monitor tekanan darah
Tingkat Syok (L.03032)
4. Monitor berat badan
1. Kekuatan nadi
5. Monitor waktu pengisian
meningkat (5)
kapiler
2. Output urin
6. Monitor elastisitas atau turgor
meningkat (5)
kulit
3. Tingkat kesadaran
7. Monitor jumlah, warna, dan
meningkat (5)
berat jenis urin
4. Akrat dingin
8. Monitor kadar albumin dan
menurun (5)
protein total
5. Pucat menurun (5)
9. Monitor hasil pemeriksaan
6. Tekanan arteri rata-
serum (mis: osmolaritas
rata membaik (5)
serum, hematokrit, natrium,
7. Tekanan darah
kalium, dan BUN)
sistolik membaik (5)
10. Monitor intake dan output
8. Tekanan darah
cairan
diastolik membaik
11. Identifikasi tanda-tanda
(5)
hypovolemia (mis: frekuensi
9. Tekanan dari
nadi meningkat, nadi teraba
membaik (5)
lemah, tekanan darah
10. Pengisian kapiler
menurun, tekanan nadi
membaik (5)
menyempit, turgor kulit
11. Frekuensi nadi
menurun, membran mukosa
membaik (5)
kering, volume urin menurun,
12. Frekuensi napas
hematokrit meningkat, hasil,
membaik (5)
lemah, konsentrasi urin
meningkat, berat badan
menurun dalam waktu
singkat)
40
12. Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia (mis: dispnea,
edema perifer, edema
anasarca, JVP meningkat,
CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam waktu
singkat)
13. Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbagnan cairan
(mis: prosedur pembedahan
mayor, trauma/perdarahan,
luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)
Teraupetik
14. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
pemantauan
Edukasi
16. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
pemantauan
4. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan
yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994,
41
dalam Potter & Perry, 2011). Merupakan tindakan yang telah direncanakan dalam
rencana keperawatan.
5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk
menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan
dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana keperawatan (Manurung,
2011).
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH NUTRISI
I. Konsep Dasar Kebutuhan Nutrisi
1. Definisi Nutrisi
Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dan
penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima makanan
atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan tersebut untuk
42
aktivitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan zat sisa. Nutrisi dapat dikatakan
sebagai ilmu tentang makanan, zat-zat gizi dan zat lain yang terkandung, aksi, reaksi,
keseimbangan yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit (Tarwoto & Wartonah.
2006).
Nutrisi adalah elemen yang dibutuhkan untuk proses dan fungsi tubuh. Kebutuhan
energi didapatkan dari berbagai nutrisi, seperti: karbohidrat, protein, lemak, air, vitamin,
dan mineral. Makanan terkadang dideskripsikan berdasarkan kepadatan nutrisi mereka,
yaitu proporsi nutrisi yang penting berdasarkan jumlah kilo kalori. Makanan dengan
kepadatan nutrisi yang rendah, seperti alkohol atau gula, adalah makanan yang tinggi
kilokalori tetapi rendah nutrisi. (Potter & Perry, 2010; 274).
Nutrisi adalah proses pemasukan dan pengolahan zat makanan oleh tubuh yang
bertujuan menghasilkan energi dan digunakan dalam aktivitas tubuh. (AAA, Hidayat, 2006;
52).
Berdasarkan Definisi dari 3 para ahli diatas, kami menyimpulkan bahwa Nutrisi adalah
Elemen atau Zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh sebagai sumber membangun struktur
tubuh, memperbaiki kerusakan struktur tubuh dan sumber energi.
2. Etiologi
Beberapa faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi, diantaranya perkembangan, jenis

kelamin, kesehatan, dan umur.
a. Perkembangan
Individu yang sedang dalam masa pertumbuhan yang cepat (pada bayi & remaja)
memiliki kebutuhan nutrisi yang meningkat. Disisi lain, lansia memerlukan
sedikit kalori dan perubahan diet mengingat risiko penyakit jantung korononer,
osteoporosis, dan hipertensi.
b. Jenis Kelamin
Kebutuhan nutrisi berbeda bagi pria dan wanita karena komposisi tubuh dan
fungsi reproduksi. Masa otot yang lebih besar pada pria menjelaskan besarnya
kebutuhan kalori dan protein. Karena menstruasi, wanita memerlukan lebih
banyak zat besi dibandingkan pria sebelum menopause. Wanita hamil dan
menyusui memiliki peningkatan kebutuhan kalori dan cairan.
43
c. Kesehatan Status
Kesehatan individu sangat memengaruhi kebiasaan makan dan status nutrisi. Gigi
tanggal, gigi goyang, atau sariawan mempersulit mengunyah makanan. Kesulitan
menelan (disfagia) akibat inflamasi tenggorokan yang menyakitkan atau karena
struktur esofagus dapat menghambat seseorang untuk mendapat nutrisi yang
memadai (Kozier, dkk. 2010).
d. Umur
Kebutuhan nutrisi pada usia muda lebih tinggi dari pada usia tua. Waktu lahir
akan meningkat kebutuhan nutrisi hingga umur dua tahun dan akan berangsur
menurun untuk meningkat lagi pada saat remaja (Almatsier, 2001)
3. Anatomi Fisiologis
Sistem yang berperan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi adalah sistem

pencernaan yang terdiri atas saluran pencernaan dan organ asesoris. Saluran pencernaan
dimulai dari mulut sampai usus halus bagian distal, sedangkan organ asesoris terdiri atas
hati, kantong empedu, dan pankreas. Ketiga organ ini membantu terlaksananya pencernaan
makanan secara kimiawi. (AAA.Hidayat.2006;52).
a. Saluran Pencernaan
1) Mulut
Mulut merupakan bagian awal dari saluran pencernaan terdiri atas dua bagian luar
yang sempit (vestibula), yaitu ruang diantara gusi, gigi, bibir, pipi dan bagian dalam, yaitu
rongga mulut. Di dalam mulut, makanan mengalami proses mekanis melalui pengunyahan
yang akan membuat makanan dapat hancur sampai merata, dibantu oleh enzim amilase
44
yang akan memecah amilum yang terkandung dalam makanan menajdi maltosa.
(AAA.Hidayat.2006;52).
2) Faring & Esofagus
Faring merupakan bagian saluran pencernaan yang terletak di belakang hidung,

mulut, dan laring. Faring berbentuk kerucut dengan bagian terlebar di bagian atas hingga
vertebra servikal keenam. Faring langsung berhubungan dengan esofagus, sebuah tabung
yang memiliki otot dengan panjang kurang lebih 20 – 25 sentimeter dan terletak di
belakang trakea, di depan tulang punggung, kemudian masuk melalui toraks menembus
diafragma yang berhubungan langsung dengan abdomen serta menyambung dengan
lambung.
Esofagus merupakan bagian yang berfungsi menghantarkan makanan dari faring

menuju ke lambung. Esofagus berbentuk seperti silinder yang berongga dengan panjang
kurang lebih dua sentimeter dengan kedua ujungnya dilindungi oleh sfingter. Dalam
keadaan normal, sfingter bagian atas selalu tertutup, kecuali bila ada makanan dilakukan
dengan cara peristaltik, yaitu lingkaran serabut otot di depan makanan mengendor dan yang
di belakang makanan berkontraksi. (AAA.Hidayat.2006;52).
3) Lambung
Lambung merupakan bagian saluran pencernaan yang terdiri atas bagian atas
disebut fundus bagian utama, dan bagian bawah berbentuk horizontal (antrum pilorik).
Lambung berhubungan langsung dengan esofagus melalui orifisium atau kardia dan dengan
duodenum melalui orifisium pilorik. Lambung terletak di bawah diafragma dan di depan
pankreas, sedangkan limpa menempel pada sebelah kiri fundus.
Lambung mempunyai dua fungsi, yaitu fungsi sekresi dan pencernaan. Fungsi
motoris lambung adalah sebagai reservoir untuk menampung makanan samapi dicerna
sedikit demi sedikit dan sebagai pencampur adalah memecah makanan menjadi partikel –
partikel kecil yang dapat bercampur dengan asam lambung. Fungsi sekresi dan pencernaan
adalah mensekresi pepsin dan HCl yang akan memecah protein menjadi pepton, amilase
memecah amilum menjadi maltosa, lipase memecah lemak menjadi asam lemak, dan
gliserol membentuk sekresi gastrin, mensekresi faktor intrinsik yang memungkinkan
absorbsi vitamin B12 yaitu di ileum, dan mensekresi mukus yang bersifat protektif.
Makanan berada pada lambung selama 2 – 6 jam, kemudian bercampur dengan getah
45
lambung (cairan asam bening tak berwarna) yang mengandung 0,4% HCl untuk
mengasamkan semua makanan serta bekerja sebagai antiseptik dan desinfektan. Dalam
getah lambung terdapat beberapa enzim, diantaranya pepsin, dihasilkan oleh pepsinogen
serta berfungsi mengubah makanan menjadi bahan yang lebih mudah larut dan renin,
berfungsi mengubah makanan menjadi bahan yang lebih dari karsinogen yang dapat larut.
(AAA.Hidayat.2006;53).
4) Usus Halus
Usus halus merupakan tabung berlipat – lipat dengan panjang kurang lebih 2,5
meter dalam keadaan hidup. Usus halus terdiri atas tiga bagian, yaiut duodenum dengan
panjang kurang lebih 25 cm, jejunum dengan panjang kurang lebih 2 m, dan ileum dengan
panjang kurang lebih 1 m atau 3/5 akhir dari usus. Lapisan dinding dalam usus halus
menyerupai beludru. Pada permukaan setiap vili terdapat tonjolan yang menyerupai jari –
jari, yang disebut mikrovili.
Fungsi usus halus pada umumnya adalah mencerna dan mengabsorbsi chime dari
lambung. Zat – zat makanan yang telah halus akan diabsorbsi di dalam usus halus, yaitu
pada duodenum, dan disini terjadi absorbsi besi, kalsium dengan bantuan vitamin D.
Vitamin A, D, E, dan K dengan bantuan empedu dan asam folat. (AAA.Hidayat.2006;53).
5) Usus Besar
Usus besar atau juga disebut sebagi kolon merupakan sambungan dari usus halus
yang dimulai dari aktup ileokolik yang merupakan tempat lewatnya makanan. Usus besar
memilki panjang kurang lebih 1,5 meter. Kolon terbagi atas desenden, sigmoid, dan
berakhir di rektum yang panjangnya kira – kira 10 cm dari usus besar, dimulai dari kolon
sigmoideus dan berakhir pada saluran anal. Tempat kolon asenden membentuk belokan
tajam di abdomen atas bagian kanan disebut fleksura hepatis, sedang tempat kolon
transversum membentuk belokan tajam di abdomen atau bagian kiri disebut fleksura
lienalis.
Fungsi utama usus besar adalah mengabsorbsi air (kurang lebih 90%) elektrolit,
vitamin, dan sedikit glukosa. Kapasitas absorbsi air kurang lebih 5000 cc/hari. Flora yang
terdapat pada usus besar berfungsi untuk menyintesis vitamin K dan B serta
memungkinkan pembusukan sisa – sisa makanan. (AAA.Hidayat.2006;54).
6) Anus
46
Anus bertugas mengeluarkan feses yang sebelumnya telah dikumpulkan di rektum.
Proses ini sering disebut proses defikasi. Anus bekerja ditopang oleh otot polos yang berada
di dalam anus dan otot lurik yang terletak di luar anus. Otot lurik akan terpicu ketika feses
menyentuh dinding rektum. Pada kondisi ini otot polos mengendur hingga feses akan
keluar tubuh. (Sarwadi & Erwanto. 2014; 37). Buku Pintar Anatomi Tubuh
Manusia.Jakarta:Dunia Cerdas.
b. Organ Asesoris
1). Hati
Hati merupakan kelenjar tersbesar di dalam tubuh yang terletak di bagian paling
atas rongga abdomen, di sebelah kanan di bawah diafragma, dan memiliki berat kurang
lebih 1500 gram (kira – kira 2,5% orang dewasa).
Hati terdiri atas dua lobus, yaitu lobus kanan dan kiri yang dipisahkan oleh ligamen
falsiformis. Pada lobus kanan bagian belakang kantong empedu terdapat sel yang bersifat
fagositosis terhadap bakteri dan benda asing lain dalam darah. Fungsi hati adalah
menghasilkan cairan empedu, fagositosis bakteri, dan benda asing lainnya, memproduksi
sel darah merah dan menyimpan glikogen. (AAA.Hidayat.2006;56).
2). Kantong Empedu
Kantung emepedu merupakan sebuah organ berbentuk seperti kantong yang terletak
di bawah kanan hati atau lekukan permukaan bawah hati sampai pinggiran depan yang
memiliki panjang 8 – 12 cm dan berkapasitas 40 – 60 cm2. Kantong empedu memilki
bagian fundus, leher, dan tiga pembungkus, yaitu sebelah luar pembungkus peritoneal,
sebelah tengah jaringan berotot tak bergaris, dan sebelah dalam membran mukosa.
Fungsi kantong empedu adalah tempat menyimpan cairan empedu, memekatkan

cairan empedu yang berfungsi memberi pH sesuai dengan pH optimum enzim – enzim pada
usus halus, mengemulsi garam – garam empedu, mengemulasi lemak, mengekskresi
beberapa zat yang tak digunakan oleh tubuh, dan memberi warna pada feses, yaitu kuning
kehijau – hijauan (dihasilkan oleh pigmen empedu). Cairan empedu mengandung air,
garam, empedu, lemak, kolesterol, pigmen fosfolipid, dan sedikit protein.
(AAA.Hidayat.2006;55)
3). Pankreas
47
Pankreas meupakan kelenjar yang strukturnya sama seperti kelenjar ludah dan
memilki panjang kurang lebih 15 cm. Pankreas terdiri atas tiga bagian, yaitu bagian kepala
pankreas yang paling lebar, badan pankreas yang letaknya di belakang lambung dan di
depan vertebra lumbalis pertama, serta bagian ekor pankreas yang merupakan bagian
runcing di sebelah kiri dan menyentuh limpa.
Pankreas memilki dua fungsi, yaitu fungsi eksokrin yang dilaksanakan oleh sel
sekretori yang membentuk getah pankreas berisi enzim serta elektrolit dan fungsi endokrin
yang tersebar di antara alveoli pankreas. (AAA.Hidayat.2006;56).
4. Fungsi Pencernaan
Sistem pencernaan membentuk makanan yang diubah ke zat dimana sel tubuh dapat
mengabsorbsi dan menggunakannya.
a. Mencerna
Proses memecah makanan oleh tubuh untuk pertumbuhan, perkembangan,

penyembuhan, dan pencegahan penyakit. Mencerna meliputi proses mekanik dan kimia
untuk mengubah makanan dalam bentuk yang bisa dicerna.
Proses mekanik meliputi mengunyah, menelan, mencampur dan menggerakkan

makanan ke lambung dan duodenum. Dalam usus, makanan diaduk dan dicampur dengan
enzim pencernaan, dan diabsorbsi mukosa usus halus. Peristaltik membawa makanan ke
dalam kolon untuk disimpan sampai dikeluarkan dari tubuh.
Proses kimia mengubah komposisi makanan yang masuk. Karbohidrat, lemak, dan
protein harus dipecah secara kimia untuk diabsorbsi. Pencernaan karbohidrat meliputi
hidrolisis polisakarida (kecuali selulosa dan fiber) menjadi disakarida oleh enzim amilase.
Disakarida dihidrolisis menjadi monosakarida oleh enzim sukrase, maltase, dan laktase
yang disekresi oleh usus halus.
Pencernaan lemak dilakukan oleh emulsi lemak yang difasilitasi oleh empedu. Emulsi
memecah lemak menjadi lemak yang lebih kecil dan diurai menjadi solution. Enzim lipase
ancreas menghidrolisis lemak kecil menjadi asam lemak dan gliserol. Pencernaan protein
meliputi hidrolisis protein menjadi asam amino oleh enzim protease (pepsin dari cairan
gaster, tripsin, dan protease lain dari cairan ancreas, dan peptidase dari cairan usus halus).
b. Absorbsi
48
Absorbsi adalah proses mencerna protein, lemak, karbohidrat, vitamin, mineral, dan air
yang secara aktif dan pasif dibawa melalui mukosa usus halus ke darah atau sirkulasi
limfatik. Asam amino, monosakarida diabsorbsi ke aliran darah melalui kapiler usus halus.
Gliserol dan asam lemak diabsorbsi ke sistem limfatik melalui kapiler limfatik di vili usus
halus. Beberapa lemak netral yang diemulsi diabsorbsi tanpa dicerna ke kapiler.
c. Metabolisme
Metabolisme adalah proses kimia kompleks yang terjadi di sel yang digunakan untuk
energi, untuk pertumbuhan dan perbaikan sel. Katabolisme adalah proses memecah zat
kompleks menjadi zat simpel (misalnya, memecah jaringan), dan anabolisme adalah proses
mengubah zat sederhana menjadi sesuatu yang lebih kompleks (misalnya, perbaikan
jaringan). Sel hepar merubah glukosa menjadi glikogen oleh insulin. Proses anabolisme ini
disebut glikogenesis. Glikogen disimpan di hepar dan jaringan otot, kemudian diubah
kembali menjadi glukose oleh proses katabolisme yang disebut glikogenolisis. Simpanan
glukose oleh insulin dalam bentuk deposit lemak (jaringan adiposa). Jika glukosa yang
masuk sel tidak cukup untuk kebutuhan sel, glukoneogenesis (bentuk glukosa dari protein
dan lemak di hepar) terjadi. Proses katabolisme menghasilkan energi 4 kcal/g. Lemak
diubah menjadi jaringan adiposa dan disimpan di deposit lemak tubuh. Simpanan deposit
lemak membuat sumber energi paling besar. Katabolisme lemak menghidrolisis lemak
menjadi gliserol dan asam lemak. Asam lemak diubah oleh reaksi kimia yang disebut
ketogenesis menjadi keton. Dalam jaringan sel, keton diubah oleh siklus asam sitras
menjadi energi, karbon dioksida, dan air. Gliserol diubah oleh glukoneogenesis menjadi
glukosa. Lemak menghasilkan energi 9 kcal/g. Anabolisme protein membangun jaringan,
menghasilkan antibodi, membentuk sel darah, dan memperbaiki jaringan. Protein disimpan
di hepar dan jaringan otot atau diubah menjadi lemak. Katabolisme protein menghidrolisis
protein sel menjadi asam amino di jaringan sel. Asam amino dipecah menjadi amoniak dan
ketoacid. Proses ini terjadi di sel hepar untuk membentuk glukosa dan urea.
d. Ekskresi
Organ ekskretori (ginjal, kelenjar keringat, kulit, paru, dan usus) mengeluarkan produk
pembuangan dari tubuh. Air, toksin, garam, dan nitrogen diekskresikan melalui ginjal,
kulit, dan kelenjar keringat. Karbon dioksida dan air diekskresikan melalui paru.
Pembuangan pencernaan diekskresikan melalui usus dan rectum.
5. Klasifikasi Nutrisi
49
a. Karbohidrat
Karbohidrat adalah gula sederhana (monosakarida dan disakarida) dan gula kompleks
(polisakarida). Karbohidrat terdiri dari karbon, hidrogen, dan oksigen. Gula, sirup, madu,
buah, dan susu adalah sumber karbohidrat sederhana. Roti, sereal, kentang, beras, pasta, dan
gandum berisi karbohidrat kompleks.
Fungsi karbohidrat adalah memberikan energi. Setiap gram karbohidrat mengandung 4

kcal. Karbohidrat juga penting dalam oksidasi lemak, meningkatkan pertumbuhan bakteri
dalam saluran pencernaan, yang membantu sintesis vitamin K dan B12, memproduksi
komponen karbon dalam sintesis asam amino esensial. Sirkulasi darah membawa glukosa ke
sel sebagai sumber energi dan untuk produksi substansi penting. Kadar glukosa darah
normal 80-110 mg/dL, pada kondisi puasa kadar glukosa darah 60-80 mg/dL, dan pada 2
jam setelah puasa meningkat menjadi 140-180 mg/dL, tergantung usia. Hiperglikemia
dimana kadar glukosa darah lebih tinggi dari normal akibat produksi atau penggunaan
insulin tidak adekuat, terjadi pada diabetes militus. Hipoglikemia dimana kadar glukosa
darah lebih rendah dari normal, dapat sebagai tanda dari abnormalitas liver dan pankreas.
b. Protein
Protein adalah zat kimia organik yang berisi asam amino, yang dihubungkan dengan
rantai peptida. Protein terdiri dari karbon, hidrogen, oksigen, dan nitrogen. Tubuh
mensintesis protein antara lain membentuk hemoglobin untuk membawa oksigen ke
jaringan, insulin untuk regulasi glukosa darah, dan albumin untuk regulasi tekanan osmotik
darah.
Fungsi protein untuk pertumbuhan, regulasi fungsi dan proses tubuh, pembentukan
kembali protein sel, dan energi, memelihara sistem imunitas tubuh, sel, cairan tubuh,
tulang, kulit, gigi, otot, rambut, darah, dan serum. Katabolisme protein memberi 4 kcal/g.
Katalis enzim dibentuk dari protein pada regulasi pencernaan, absorbsi, metabolisme, dan
katabolisme.
Diit protein diklasifikasikan menjadi :
1) Protein lengkap, berisi asam amino esensial untuk memelihara jaringan tubuh dan
meningkatkan pertumbuhan. Tubuh tidak dapat mensintesis asam amino esensial. Tubuh
50
dapat mensintesis asam amino nonesensial dari sumber lain. Sumber protein lengkap antara
lain daging, ikan, susu, keju, dan telur.
2) Protein lengkap sebagian, berisi asam amino untuk memelihara kehidupan, tetapi
tidak meningkatkan pertumbuhan.
3) Protein tidak lengkap, tidak berisi asam amino esensial untuk memelihara kehidupan,
membentuk jaringan, dan meningkatkan pertumbuhan. Sumber protein tidak lengkap antara
lain buah dan sayuran, buncis, roti, sereal, beras, pasta, kacang-kacangan.
Status protein diukur dalam keseimbangan nitrogen. Keseimbangan nitrogen adalah

jumlah nitrogen yang digunakan sama dengan jumlah nitrogen yang dikeluarkan.
Keseimbangan nitrogen positif jika intake nitrogen lebih besar dari nitrogen yang
dikeluarkan. Keadaan ini terjadi jika jaringan baru disintesis, misalnya sembuh dari sakit,
latihan, hamil, dan pertumbuhan masa anak. Keseimbangan nitrogen negatif jika
pengeluaran nitrogen lebih besar dari intake nitrogen. Keadaan ini terjadi pada penyakit
yang disebabkan kerusakan jaringan, atau diet protein dan/atau kalori tidak adekuat.
c. Lemak
Lemak atau lipid, termasuk lemak netral, minyak, asam lemak, kolesterol, dan
phospholopid. Lemak adalah zat organik yang terdiri dari karbon, hidrogen, dan oksigen.
Lemak secara ideal membentuk sekitar 20% berat badan pada orang yang tidak gemuk.
Lemak berfungsi sebagai transport sel, proteksi organ vital, energi, simpanan energi pada
jaringan adiposa, absorbsi vitamin, dan transport vitamin larut lemak.
Lemak yang dioksidasi menghasilkan energi 9 kcal/g. Lemak memberikan rasa kenyang
karena menetap di lambung lebih lama daripada karbohidrat atau protein. Lemak
diklasifikasikan sebagai lemak jenuh dan lemak tidak jenuh. Daging sapi, daging domba,
minyak kelapa, minyak kelapa sawit, dan minyak biji kelapa sawit mengandung asam
lemak jenuh lebih tinggi dan lebih keras. Daging ayam, ikan dan sayuran berisi asam lemak
tidak jenuh lebih tinggi dan lebih lunak.
d. Vitamin
Vitamin adalah zat organik yang penting bagi tubuh untuk pertumbuhan,
perkembangan, pemeliharaan, dan reproduksi, serta membantu dalam penggunaan energi
nutrient. Vitamin diklasifikasikan sebagai vitamin larut lemak dan vitamin larut air.
51
1) Vitamin larut lemak
Vitamin larut lemak disimpan di hati atau jaringan adiposa, sehingga intake vitamin
berlebihan dapat menyebabkan keracunan.
(a) Vitamin A
Vitamin A berfungsi untuk memelihara penglihatan, memelihara jaringan epitel,

meningkatkan perkembangan tulang dan gigi, meningkatkan proliferasi sel. Kekurangan
vitamin A ditandai dengan buta senja atau buta total, degenerasi sel keratin yang
menyebabkan infeksi mata, telinga, dan rongga hidung. Kulit menjadi kasar, kering, dan
bersisik, mata kering, perkembangan gigi dan tulang tidak adekuat. Vitamin A disimpan di
hati dan intake berlebihan menyebabkan keracunan.
(b) Vitamin D
Vitamin D berfungsi untuk mineralisasi tulang, kartilago, dan gigi, memelihara calcium
cairan ekstra selular, dan untuk kontraksi otot. Kekurangan vitamin D menyebabkan
riketsia, kesehatan gigi kurang, otot kaku dan kejang, osteomalasia (tulang lunak dan
mudah fraktur spontan).
(c) Vitamin E
Vitamin E berperan sebagai antioksidan yang membantu memelihara integritas

membran sel dan melindungi vitamin A dan C dari oksidasi. Kekurangan vitamin E
ditandai dengan meningkatnya hemolisis eritrosit, refleks kurang, kerusakan fungsi
neuromuskular, dan anemia.
(d) Vitamin K
Vitamin K berfungsi untuk pembentukan protrombin dan faktor pembekuan lain untuk
pembekuan darah. Kekurangan vitamin K dimanifestasikan dengan perdarahan, dan
penyakit perdarahan pada bayi baru lahir.
2) Vitamin larut air
Vitamin larut air disimpan dalam tubuh. Intake berlebihan diabsorbsi oleh jaringan, dan
diekskresikan dalam urine.
(a) Vitamin B kompleks
52
- Vitamin B1 (thiamine) berfungsi dalam metabolisme karbohidrat, memelihara fungsi
syaraf, nafsu makan dan pencernaan. Gejala kekurangan vitamin B1 adalah nafsu makan
menurun, apatis, depresi mental, fatigue, konstipasi, edema, gagal jantung, dan neuritis.
- Vitamin B2 (riboflavin) berfungsi dalam metabolisme protein dan karbohidrat,

memelihara kulit dan penglihatan. Gajala kekurangan vitamin B2 adalah sudut mulut
pecah-pecah, dermatitis, dan peningkatan vaskularisasi kornea dan penglihatan tidak
teratur.
- Vitamin B3 (niacin) berfungsi dalam metabolisme glikogen, regenerasi jaringan, dan

sintesis lemak. Kekurangan vitamin B3 menyebabkan pellagra, ditandai dengan fatigue,
sakit kepala, anoreksi, penurunan berat badan, nyeri abdomen, diare, dermatitis, gangguan
syaraf.
- Vitamin B12 (cyanocobalamin) berfungsi dalam membentuk eritrosit matang, dan

sintesis DNA dan RNA, absorbsi vitamin A. Kekurangan vitamin B12 menyebabkan anemi
pernisiosa, dan kerusakan syaraf. Asam folat berfungsi sebagai ko enzim metabolisme
protein dan pertumbuhan sel, membentuk eritrosit, perkembangan tulang dan sumsum
tulang belakang janin. Tanda kekurangan asam folat adalah glositis, diare, anemi
makrositik, defek kelahiran (spina bifida)
(b) Vitamin C
Vitamin C penting untuk absorbsi Fe, melawan infeksi, penyembuhan luka,

pembentukan kolagen, metabolisme beberapa asam amino. Vitamin C adalah antioksidan,
dan melindungi vitamin A dan E dari oksidasi berlebihan. Kekurangan vitamin C ditandai
dengan penyembuhan luka kurang, rentan infeksi, retardasi pertumbuhan dan
perkembangan, nyeri sendi, anemi, gusi berdarah.
e. Mineral
Mineral membantu membentuk jaringan tubuh dan regulasi metabolisme
1) Kalsium
Kalsium berfungsi untuk membentuk dan memelihara tulang dan gigi, pembekuan
darah, tansmisi syaraf, kontraksi dan relaksasi otot, permeabilitas icketts sel. Tanda dan
gejala kekurangan calcium adalah pertumbuhan pendek, ickettsia, osteoporosis, tetani.
2) Magnesium
53
Magnesium berfungsi untuk pembentukan tulang, relaksasi otot, sintesis protein. Tanda
dan gejala kekurangan magnesium adalah penyakit ginjal, tremor mengakibatkan kejang.
3) Sodium
Sodium berfungsi untuk membantu memelihara keseimbangan cairan tubuh dan asam
basa. Makanan rendah sodium penting bagi orang dengan penyakit jantung, hipertensi,
edema, gangguan ginjal, penyakit liver.
4) Potasium/kalium
Fungsi potasium untuk sintesis protein, keseimbangan cairan, dan regulasi kontraksi
otot. Pembatasan potasium dilakukan pada klien dengan kerusakan/gagal ginjal
5) Fosfor
Fosfor berfungsi untuk pembentukan dan pemeliharaan tulang dan gigi, keseimbangan
asam basa, metabolisme energi, struktur membran sel, regulasi hormon dan ko enzim.
Tanda dan gejala kekurangan fosfor adalah pertumbuhan pendek, riketsia.
6) Besi (Fe)
Besi berfungsi untuk membawa oksigen melalui hemoglobin dan myoglobin, unsur
pokok sistem enzim. Kekurangan besi ditandai dengan deplesi simpanan besi, anemi, pucat.
7) Iodine
Fungsi iodine adalah unsur pokok hormon tiroid yang meregulasi basal metabolisme
rate. Kekurangan iodine menyebabkan goiter.
8) Zinc
Fungsi zinc untuk pertumbuhan jaringan, perkembangan dan penyembuhan,

kematangan seksual dan reproduksi, unsur utama beberapa enzim dalam energi dan
metabolime asam nukleat. Kekurangan zinc menyebabkan kerusakan pertumbuhan,
kematangan seksual, dan fungsi sistem imun, lesi kulit, akrodermatitis, penurunan sensasi
rasa dan penghidu
9) Air
54
Air diperlukan untuk memelihara fungsi sel. Air diperoleh dari minum cairan dan
makan makanan tinggi air, dan dengan oksidasi makanan. Haus menandakan butuh air dan
mendorong seseorang untuk minum.
6. Kebutuhan Nutrisi
a. Bayi (Umur 0 – 12 bulan)
Bayi sebelum usia 6 bulan, nutrisi yang pokok adalah air susu ibu (ASI
eksklusif). Kalori yang dibutuhkan sekitar 110-120 kalori/kg/hari. Kebutuhan
cairan sekitar 140-160 ml/kg/hari.
Keuntungan pemberian ASI adalah:
1) ASI merupakan nutrisi yang komplet.
2) ASI mengandung lactobacillus bifidus, berguna untuk menghambat pertumbuhan

mikroorganisme berbahaya dalam intestinal.
3) Protein (laktalbumin) lebih mudah dicerna bayi. Protein ASI tidak dapat
menyebabkan alergi.
4) Laktose dalam ASI lebih banyak dan lebih dapat meningkatkan absorbsi kalsium
dan mineral lain.
5) Mineral dalam ASI (calsium: pospor = 2 : 1) baik untuk bayi. Zat besi ASI lebih
mudah diabsorbsi.
6) Lipose ASI membantu bayi yang immatur dalam pencernaan lemak.
b. Masa Toddler (Umur 1–3 tahun) dan pra sekolah (Umur 3–5 tahun)
Masa untuk mendidik pola, cara dan jenis makan yang benar. Kebiasaan yang
sebaiknya diajarkan pada usia ini antara lain:
1) penyediaan makanan dalam berbagai variasi;
2) membatasi makanan manis;
3) konsumsi diet yang seimbang;
4) penyajian waktu makan yang teratur.
Kebutuhan kalori pada masing-masing usia:

55
1) 1 tahun = 100 kcal / hari
2) 3 tahun = 300 -500 kcal / hari.
c. Anak sekolah (Umur 6 – 12 tahun
Usia (Th) Kalori Protein Cal (gr) Fe (mg) Vit A (u) Vit B1 Vit C
(Cal) (gr) (mg) (mg)
5–6 1400 40 0,50 6 2500 0,6 25
7-9 1600 50 0,75 7 2500 0,6 25
10-12 1900 60 0,75 8 2500 0,7 25
d. Masa adolescents atau remaja (Umur 13 – 21 tahun)
Lemak tubuh meningkat, mengakibatkan obesitas sehingga menimbulkan

stres terhadap body image yang dapat mengakibatkan masalah kesehatan,
seperti anoreksia nervosa, bulimia. e. Masa dewasa muda (Umur 23 – 30
tahun) Kebutuhan nutrisi pada dewasa muda digunakan untuk proses
pemeliharaan dan perbaikan tubuh, dan untuk mempertahankan keadaan gizi
lebih baik.
e. Masa dewasa muda (Umur 23 – 30 tahun)
Kebutuhan nutrisi pada dewasa muda digunakan untuk proses pemeliharaan

dan perbaikan tubuh, dan untuk mempertahankan keadaan gizi lebih baik.
f. Masa dewasa (Umur 31 - 45 tahun)

Masa dewasa merupakan masa produktif khususnya terkait dengan aktivitas
fisik. Kebutuhan nutrisi pada masa dewasa ini dibedakan antara tingkat
pekerjaan ringan, sedang dan berat.
Keadaan pekerjaan
56
Unsur gizi Ringan Sedang Berat
Lk Pr Lk Pr Lk Pr
Kalori 210 175 250 210 300 2500

0 0 0 0 0
Protein 60 55 65 65 70 70
Calsium 0,5 0,5 0,5 0,5 0,7 0,7
Ferum 8 10 8 8 10 8
Vit A 250 250 250 250 250 2500

0 0 0 0 0
Vit B1 1 0,8 1,2 1 1,5 1,5
g. Dewasa tua (Usia 46 tahun keatas)
Pada usia lanjut BMR berkurang 10–30%. Umumnya aktivitas berkurang,

maka akan banyak organ tubuh mengalami degeneratif, organ pencernaan
sudah mengalami kemunduran.
h. Wanita masa kehamilan dan menyusui
Untuk menghasilkan 1 liter ASI, ibu harus menyediakan kalori sebanyak 350
kal, sedangkan ASI sendiri mengandung 750 kal, 12 gr protein, 45 gr lemak,
laktosa, vitamin dan lainnya. Kebutuhan kalori bertambah kira-kira 40
kcal/kg BB (300 kcal/hari).
Kebutuhan nutrisi masa kehamilan mencakup protein, besi, calcium, zinc,

vitamin A B C. Pada masa menyusui kebutuhan nutrisi lebih banyak dari
pada saat kehamilan (500-600 kcal/hari)
Jenis Ibu Ibu

kebutuhan ha menyu
mil sui
Kalori 250 3000

0
Protein 85 100 gr
gr
57
Calsium 1,5 2 gr
gr
Ferum 15 15 gr
gr
Vit A 800 8000

0 U.I
u.i
Vit B 1,8 2,3 mg

mg
Vit C 100 150 mg

mg
Riboflavin 2,5 3 mg
mg
Vit D 400 400-

- 800 U.I
800
U.I
Air 6-8 6-8

gel gelas
as
7. Karakteristik Status Nutrisi
Karaktristik status nutrisi ditentukan dengan adanya Body Mass Index (BMI). Body
Mass Index atau indeks masa tubuh merupakan ukuran dari gambaran berat badan
seseorang dengan tinggi badan. BMI dihubungkan dengan total lemak dalam tubuh dan
sebagai panduan untuk mengkaji kelebihan berat badan (over weight) dan obesitas.
Indeks Masa Tubuh =

Tabel: batas ambang indeks masa tubuh (IMT) di Indonesia
Kategori IMT
Kurus Kekurangan berat badan tingkat berat < 17,0
Kekurangan berat badan tingkat sedang 17,0 ─ 18,5
58
Normal 18,5 ─ 25,0
Gemuk Kelebihan berat badan tingkat ringan >25,0 – 27,0
Kelebihan berat badan tingkat berat >27,0
(Sumber: Depkes 2002, dalam Asmadi, 2008
8. Manifestasi Klinis
a. Kurang dari Kebutuhan Nutrisi
Kondisi ketika individu, yang tidak puasa, mengalami atau berisiko mengalami
ketidakadekuatan asupan atau metabolisme nutrien untuk kebutuhan metabolisme dengan
atau tanpa disertai penurunan berat badan. (Carpenito, LJ.2012; 346).
Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik. (Wilkinson

Judith, 2011; 503).
Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang dalam keadaan tidak
berpuasa (normal) atau resiko penurunan berat badan akibat ketidakcukupan asupan nutrisi
kebutuhan matabolisme. (AAA.Hidayat. 2006; 67).
Tanda klinis :
a) Berat badan 10-20% dibawah normal
b) Tinggi badan dibawah ideal
c) Lingkar kulit trisep lengan tengah kurang dari 60% ukuran standar.
d) Adanya kelemahan dan nyeri tekan pada otot
e) Adanya penurunan albumin serum
f) Adanya penurunan transferrin
Kemungkinan penyebab :
59
a) Meningkatnya kebutuhan kalori dan kesulitan dalam mencerna kalori akibat penyakit
infeksi atau kanker
b) Disfagia karena adanya kelainan
c) Penurunan absrobsi nutrisi akibat penyakit crohn atau intoleransi laktosa.
d) Nafsu makan menurun. (AAA.Hidayat. 2006; 67).
b. Lebih dari Kebutuhan Nutrisi
Kondisi ketika individu mengalami atau berisiko mengalami kenaikan berat badan yang
berhubungan dengan asupan yang melebihi kebutuhan metabolik. (Carpenito, LJ.2012;
360).
Asupan nutrisi yang melebihi kebutuhan metabolik. (Wilkinson Judith M, 2011; 512).
Kelebihan nutrisi merupakan suatu keadaan yang dialami seseorang yang mempunyai
resiko peningkatan berat badan akibat asupan kebutuhan metabolisme secara berlebih.
Tanda klinis :
a) Berat badan lebih dari 10% berat ideal
b) Obesitas (lebih dari 20% berat ideal).
c) Lipatan kulit trisep lebih dari 15 mm pada pria dan 25 mm pada Wanita
d) Adanya jumlah asupan yang berlebihan
e) Aktivitas menurun atau monoton.
Kemungkinan penyebab :
a) Perubahan pola makan
b) Penurunan fungsi pengecapan dan penciuman. (AAA.Hidayat.2006; 67).
c. Obesitas
60
Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yang mencapai lebih dari 20%
berat badan normal. (AAA.Hidayat.2006; 68).
Perubahan pola makan normal yang mengakibatkan perubahan berat badan. (Taylor, M,
2010; 235).
Munculnya resiko perubahan pola makan normal yang mengakibatkan peningkatan

berat badan (Taylor, M, 2010; 237).
d. Malnutrisi
Kurang nutrisi merupakan masalah yang berhubungan dengan kekurangan zat gizi
pada tingkat seluler atau dapat dikatakan sebagai masalah asupan zat gizi yang tidak sesuai
dengan kebutuhan tubuh. Gejala umumnya adalah berat badan rendah dengan asupan
makanan yang cukup atau asupan kurang dari kebutuhan tubuh, adanya kelemahan otot,
dan penurunan energi, pucat pada kulit, membrane mukosa , konjungtiva, dan lain – lain.
(AAA.Hidayat.2006; 68)
e. Diabetes Melitus
Diabetes melitus merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang ditandai dengan adanya
gangguan metabolisme karbohidrat akibat kekurangan insulin atau penggunaan karbohidrat
secara berlebihan. (AAA.Hidayat.2006; 68).
f. Hipertensi
Hipertensi merupakan gangguan nutrisi yang juga disebabkan oleh berbagai masalah
pemenuhan kebutuhan nutrisi seperti penyebab dari adanya obesitas serta asupan kalsium,
natrium, dan gaya hidup yang berlebihan. (AAA.Hidayat.2006; 68)
g. Jantung Koroner
Penyakit jantung coroner merupakan gangguan nutrisi yang disebabkan oleh adanya
peningkatan kolesterol darah dan merokok. Saat ini, penyakit jantung koroner sering
dialami karena adanya perilaku atau gaya hidup yang tidak sehat, obesitas dan lain-lain.
(AAA.Hidayat.2006; 68).
h. Kanker
Kanker merupakan gangguan nutrisi yang disebabkan pengkonsumsian lemak secara

berlebihan. (AAA.Hidayat.2006; 68).
61
i. Anoreksia Nervosa
Merupakan penurunan berat badan secara mendadak dan berkepanjangan, ditandai

dengan adanya konstipasi, pembengkakan badan, nyeri abdomen, kedinginan, letargi, dan
kelebihan energi. (AAA.Hidayat.2006; 69).
62
9. Pathway
10. Penatalaksanaan
a) Pemberian Nutrisi melalui oral
Pemberian nutrisi melalui oral merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada
pasien yang tidak mampu memenuhi keutuhan nutrisi secara sendiri dengan cara membantu
memberikan makan atau nutrisi melalui oral (mulut), bertujuan memenuhi kebutuhan
nutrisi pasien dan membangkitkan selera makan pada pasien.
b) Pemberian Nutrisi melalui pipa penduga/Lambung
63
Pemberian nutrisi secara enteral merupakan tindakan yang dilakukan pada klien yang
tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi per oral atau adanya gangguan fungsi menelan.
Tindakan pemberian nutrisi nutrisi melalui pipa lambung dapat dilakukan dengan
pemasangan pipa lambung terlebih dahulu kemudian dapat dilakukan pemberian nutrisi.
c) Pemberian Nutrisi melalui Parenteral.
Nutrisi parenteral merupakan bentuk pemberian nutrisi secara intravena untuk

memenuhi kebutuhan nutrisi dan kalori bagi pasien yang tidak dapat menerima makanan
melalui saluran cerna.
II. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Nutrisi
64
1. PENGKAJIAN
Pengkajian keperawatan terhadap masalah kebutuhan nutrisi dapat meliputi

pengkajian khusus masalah nutrisi dan pengkajian fisik secara umum yang berhubungan
dengan kebutuhan nutrisi:
a. Identitas
Melakukan pengkajian yang meliputi nama pasien, jenis kelamin, umur, status
perkawinan, pekerjaan, alamat, pendidikan terakhir, tanggal masuk, nomer register,
diagnosa medis, dan lain-lain.
b. Riwayat Kesehatan
Riwayat makanan meliputi informasi atau keterangan tentang pola makanan, tipe
makanan yang dihindari ataupun diabaikan, makanan yang lebih disukai, yang dapat
digunakan untuk membantu merencanakan jenis makanan untuk sekarang dan rencana
makanan untuk masa selanjutnya.
· Keluhan Utama
Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien saat dilakukan pengkajian
· Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien bercerita tentang riwayat penyakit, perjalanan dari rumah ke rumah sakit
· Riwayat Penyakit Dahulu
Data yang diperoleh dari pasien, apakah pasien mempunyai penyakit di masa
lalu maupun sekarang
· Riwayat Penyakit Keluarga
Data yang diperoleh dari pasien maupun keluarga pasien, apakah keluarga ada
yang memiliki riwayat penyakit menurun maupun menular.
65
c. Tingkat Aktifitas sehari-hari
Pola Istirahat /Tidur
· Waktu tidur
Waktu tidur yang dialami pasien pada saat sebelum sakit dan dilakukan di
rumah, waktu tidur yang diperlukan oleh pasien untuk dapat tidur selama di
rumah sakit
· Waktu bangun
Waktu yang diperlukan untuk mencapai dari suatu proses NERM ke posisi yang
rileks, waktu bangun dapat dikaji pada saat pasien sebelum sakit dan pada saat
pasien sudah di rumah sakit
· Masalah tidur
Apa saja masalah-masalah tidur yang dialami oleh pasien pada saat sebelum
sakit dan pada saat sudah masuk di rumah sakit
· Hal-hal yang mempermudah tidur
Hal-hal yang dapat membuat pasien mudah untuk dapat tidur secara nyenyak
· Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun
Hal-hal yang menyangkut masalah tidur yang menyebabkan pasien secara

mudah terbangun.
d. Pola Eliminasi
· Buang Air Kecil
Berapa kali dalam sehari, adakah kelainan, berapa banyak, dibantu atau secara
mandiri
· Buang Air Besar
Kerutinan dalam eliminasi alvi setiap harinya, bagaimanakah bentuk dari BAB
pasien (encer, keras, atau lunak)
· Kesulitan BAK / BAB

66
Kesulitan-kesulitan yang biasanya terjadi pada pasien yang kebutuhan nutrisinya
kurang, diet nutrisi yang tidak adekuat
· Upaya mengatasi BAK / BAB
Usaha pasien untuk mengatasi masalah yang terjadi pada pola eliminasi
e. Pola Makan dan Minum
· Jumlah dan jenis makanan
Seberapa besar pasien mengkonsumsi makanan dan apa saja makanan yang di
konsumsi
· Waktu pemberian makanan
Rentang waktu yang diperlukan pasien untuk dapat mengkonsumsi makanan

yang di berikan
· Jumlah dan jenis cairan
Berapakah jumlah dan apasajakah cairan yang bisa dikonsumsi oleh pasien yang
setiap harinya di rumah maupun dirumah sakit
· Waktu pemberian cairan
Waktu yang di butuhkan pasien untuk mendapatkan asupan cairan
· Masalah makan dan minum
Masalah-masalah yang dialami pasien saat akan ataupun setelah mengkonsumsi

makanan maupun minuman
f. Kebersihan Diri / Personal Hygiene
· Pemeliharaan badan
Kebiasaan pasien dalam pemeliharaan badan setiap harinya mulai dari mandi,
keramas, membersihkan kuku dan lain-lain
· Pemeliharaan gigi dan mulut
Rutinitas membersihkan gigi, berapa kali pasien menggosok gigi dalam sehari
67
· Pola kegiatan lain
Kegiatan yang biasa dilakukan oleh pasien dalam pemeliharaan badan
g. Data Psikososial
· Pola komunikasi
Pola komunikasi pasien dengan keluarga atau orang lain, orang yang paling
dekat dengan pasien
· Dampak di rawat di rumah sakit
Dampak yang ditimbulkan dari perawatan di rumah sakit
h. Data Spiritual
· Ketaatan dalam beribadah
· Keyakinan terhadap sehat dan sakit
· Keyakinan terhadap penyembuhan
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Composmentis, somnolen, koma, delirum
b. Kesadaran
c. Tanda-tanda vital
Ukuran dari beberapa criteria mulai dari tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu
d. Pemeriksaan Kepala
Pada kepala yang dapat kita lihatadalah bentuk kepala, kesimetrisan, penyebaran
rambut, adakah lesi, warna, keadaan rambut
e. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : adakah sianosis, bentuk dan struktur wajah

68
f. Pemeriksaan Mata
Pada pemeriksaan mata yang dapat dikaji adalah kelengkapan dan kesimetrisan
g. Pemeriksaan Hidung
Bagaimana kebersihan hidung, apakah ada pernafasan cuping hidung, keadaan

membrane mukosa dari hidung
h. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi : Keadaan telinga, adakah serumen, adakah lesi infeksi yang akut atau
kronis
i. Pemeriksaan Leher
Inspeksi : adakah kelainan pada kulit leher
Palpasi : palapasi trachea, posisi trachea (miring, lurus, atau bengkok), adakah
pembesaran kelenjar tiroid, adakah pembendungan vena jugularis
j. Pemeriksaan Integumen
Bagaimanakah keadaan turgor kulit, adakah lesi, kelainan pada kulit, tekstur,
warna kulit
k. Pemeriksaan Thorax
Inspeksi dada, bagaimana bentuk dada, bunyi normal
l. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi : mendeteksi letak jantung, apakah ada pembesaran jantung
Perkusi : mendiagnosa batas-batas diafragma dan abdomen
Auskultasi : bunyi jantung I dan II
m. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bagaimana bentuk abdomen (simetris, adakah luka, apakah ada

pembesaran abdomen)
Auskultasi : mendengarkan suara peristaltic usus 5-35 dalam 1 menit
69
Perkusi : apakah ada kelainan pada suara abdomen, hati (pekak), lambung
(timpani)
Palpasi : adanya nyeri tekanan atau nyeri lepas saat dilakukan palpasi
n. Pemeriksaan Genetalia
Inspeksi : keadaan rambut pubis, kebersihan vagina atau penis, warna dari kulit
disekitar genetalia
Palpasi : adakah benjolan, adakah nyeri saat di palpasi
o. Pemeriksaan Anus
Lubang anus, peripelium, dan kelainan pada anus
p. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Kesimetrisan otot, pemeriksaan abdomen, kekuatan otot, kelainan pada anus
q. Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran atau meninggal ringan, syaraf otak, fungsi motorik, fungsi
sensorik
r. Pemeriksaan Status Mental
Tingkat kesadaran emosi, orientasi, proses berfikir, persepsi dan bahasa, dan
motivasi
s. Pemeriksaan Tubuh Secara Umum
Kebersihan, normal, postur
t. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium yang langsung berhubungan dengan pemenuhan

kebutuhan nutrisi adalah pemeriksaan albumin serum, Hemoglobin, glukosa,
elektrolit, dan lain-lain.
70
3. Diagnosa
1) Defisit Nutrisi (D.0019)
2) Disfungsi motilitas Gastrointestinal (D.0021)
3) Diare (D. 0020)
4) Obesitas (D. 0030)
4. Intervensi
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan dan Nama

Keperawatan Prosedur
71
Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Nutrisi (I. 03119)
(D.0019) berhubungan keperawatan 3x24 jam Observasi
dengan asupan diharapkan status nutrisi
1. Identifikasi status nutrisi
makanan, ditandai (L.03030) dapat teratasi dengan
dengan hasil : 2. Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
Ds : 1. Kekuatan otot
pengunyah meningkat 3. Identifikasi makanan
1. cepat kenyang
(5) yang disukai
setelah makan
2. Kekuatan otot menelan 4. Identifikasi kebutuhan
2. Kram/nyeri
menigkat (5) kalori dan jenis nutrient
abdomen
3. Pengetahuan tetang 5. Monitor asupan makanan
3. Nafsu makan
menurun pilihan makanan yang 6. Monitor berat badan
sehat meningkat (5) 7. Monitor hasil
Do :
4. Peningkatan tentang pemeriksaan
1. Berat badan
minuman yang sehatan laboratorium
menurun
meningkat (5) Teraupetik
minimal 100%
dibawah rentang 5. Pengetahuan tentang 8. Siapkan makanan secara
ideal standar asupan nuntrisi menarik dan suhu yang
yang tepat meningkat sesuai
2. Bisisng usus
(5)
hiperaktif 9. Berikan makanan tinggi
6. Penyiapan dan serat untuk mencegah
3. Otot pengunya
penyimpanan makanan konstipasi
lemah
yang aman meningkat
4. Otot menelan 10. Berikan makanan tinggi
(5)
lemah kalori dan tinggi protein
7. Penyiapan dan
5. Membrane 11. Berikan suplemen
penyimpanan minuman
mukosa pucat makanan, jika perlu
yang aman meningkat
6. Sariawan Edukasi
(5)
7. Serum albumin 12. Ajarkan diet yang di

8. Sikap terhadap
turun programkan
makanan/minuman
8. Diare sesuai dengan tujuan Kolaborasi

Kesehatan meningkat 13. Kolaborasi dengan ahli
72
(5) gizi untuk menentukan
9. Perasaan cepat kenyang jumlah kalori dan jenis
menurun (5) nutrient yang

dibutuhkan, jika perlu
10. Nyeri abdomen
menurun (5)
11. Sariawan menurun (5)
12. Diare menurun (5)
13. Indeks masa tubuh

(IMT) membaik (5)
14. Frekuensi makan

membaik (5)
15. Nafsu makan membaik

(5)
16. Bising usus membaik

(5)
17. Membrane mukosa

membaik (5)
73
Disfungsi motilitas Setelah dilakukan Tindakan Pengontrolan infeksi (I.14451)
gastrointestinal keperawatan 3x24 jam Observasi
(D.0021) berhubungan diharapkan motilitas
1. identifikasi pasien-pasien
dengan intoleransi gastrointestinal (L.03023) dapat
yang mengalami penyakit
makanan, ditandai teratasi dengan hasil :
infeksi menular
dengan :
1. Nyeri menurun (1)
Terapeutik
Ds :
2. Kram abdomen menurun
2. terapkan kewaspadaan
1. Nyeri/kram (1)
universal (mis. Cuci tangan
abdomen
3. Mual menurun (1) aseptik,gunakan alat
2. Merasa mual pelindung diri seperti
4. Muntah menurun (1)
Do : masker, sarung tangan)
5. Diare menurun (1)
3. Suara peristaltic 3. tempatkan pada ruang
6. Suara peristaltic
berubah (tidak isolasi bertekanan positif
menurun (5)
ada, hipoaktif, untuk pasien yang
atau hiperaktif 7. Pengosongan lambung mengalami imunitas
menurun (5)
4. Muntah 4. tempatkan pada ruang
8. Flatus menurun (5) isolasi bertekanan negatif
5. Pengosongan
untuk pasien dengan resiko
lambung cepat
penyebaran infeksi via
6. Diare droplet atau udara
7. Feses kering dan 5. sterilisasi dan desinfeksi
sulit keluar alat-alat , furniter,lantai
8. Feses kering sesuai kebutuhan
6. berikan tanda khusus untuk

pasien-pasien dengan
penyakit menular
Edukasi
7) ajarkan cara mencuci

tangan dengan benar
74
Diare (D.0020) Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Diare (I.03101)
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam Observasi
malabsorpsi, ditandai diharapkan eliminasi fekal
1. Identifikasi penyebab
dengan : (L.04033) dapat teratasi dengan
Diare (mis. Inflamasi
Ds : hasil :
gastrointestinal)
1. Nyeri/kram 1. kontrol pengeluaran
2. identifikasi Riwayat
abdomen feses meningkat (5)
pemberian makanan
Do : 2. keluhan defekasi lama
3. monitor warna, volume,
dan sulit menurun (5)
1. Defekasi lebih frekuensi, konsistensi
dari tiga kali 3. mengejan saat defekasi tinja
dalam 24 jam menurun (5)
4. monitor jumlah
2. Feses lembek 4. distensi abdomen pengeluaran diare
atau cair menurun (5)
5. monitor keamanan
3. Bisisng usus 5. nyeri abdomen menurun penyiapan makanan
hiperaktif (5)
Teraupetik
6. kram abdomen menurun
1. berikan asupan cairan
(5)
oral (mis. Larutan gula
7. konsistensi feses garam, oralit)
membaik (5)
Edukasi
8. frekuensi defekasi 8. anjurkan makan
membaik (5) makanan porsi kecil dan
9. peristaltic usus sering secara bertahap
membaik (5) 9. anjurkan menghindari
makanan pembentukan
gas, pedas dan
mengandung laktosa
Kolaborasi
10. kolaborasi pemberian

obat pengeras feses (mis.
Atapulgit, smektit,
75
kaolinpektin
Obesitas (D.0030) Setelah dilakukan Tindakan Edukasi Berat Badan Efektif (I.
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam 12365)
gangguan kebiasaan diharapkan Berat Badan Observasi
makan, ditandai (L.03018) dapat teratasi dengan
1. identifikasi kesiapan dan
dengan kriteria hasil :
kemampuan menerima
Ds : - 1. Berat badan membaik informasi
Do : (5)
Teraupetik
1. IMT > 27 kg/m2 2. Tebal lipatan kulit
2. sediakan materi dan
(pada dewasa ) membaik (5)
media edukasi
atau lebih dari 3. Indeks masa tubuh 3. jadwalkan Pendidikan
presentil ke 95 membaik (5) Kesehatan sesuai
untuk usia dan
kesepakatan
jenis kelamin
4. beri kesempatan pada
(pada anak )
keluarga untuk bertanya
2. Tebal lipatan
Edukasi
kulit trisep >
25mm 5. jelaskan hubungan
asupan makanan,
Latihan, peningkatan dan
penurunan berat badan
6. jelaskan kondisi medis

yang dapat
mempengaruhi berat
badan
7. jelaskan risiko kondisi

kegemukan (overweight)
dan kurus (underweight)
8. jelaskan kebiasaan,
tradisi dan budaya, serta
factor genetik yang
76
mempengaruhi berat
badan
9. ajarkan cara mengelola

berat badan secara
efektif
5. Implementasi
Implemetasi keperawatan adalah kategori serangkaian perilaku perawat yang

berkoordinasi dengan pasien, keluarga, dan anggota tim kesehatan lain untuk membantu
masalah kesehatan pasien yang sesuai dengan perencanaan dan kriteria hasil yang telah
ditentukan dengan cara mengawasi dan mencatat respon pasien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilakukan. (Dr. suprayanto M.Kes 2013)
6. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah Tindakan
keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu masalah.
(Meirisa, 2013).
77
BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH ELIMINASI
I. Konsep Dasar Kebutuhan Eliminasi
1. Definisi
Menurut kamus bahasa Indonesia, eliminasi adalah pengeluaran, penghilangan,

penyingkiran, penyisihan dalam bidang kesehatan.
Eliminasi merupakan proses pembuangan sisa-sisa metabolisme tubuh baik yang

melalui ginjal berupa urin maupun melalui gastrointestinal yang berupa fekal. Eliminasi
fekal (defekasi) adalah pengeluaran feses dari anus dan rektum (Tarwoto &
Wartonah,2015)
Eliminasi fekal adalah kondisi dimana seseorang mengalami perubahan pola

yang normal dalam berdefekasi dengan karakteristik tidak terkontrolnya buang air besar
(NANDA 2012)
Miksi adalah proses pengosongan kandung kemih bila kandung kemih sudah
terisi. Sistem tubuh yang berperan dalam terjadinya proses eliminasi urin adalah ginjal,
ureter, kandung kemih, dan uretra. (Hidayat,2017)
2. Etiologi
1. Gangguan Eliminasi Urin
a. Intake cairan
Jumlah dan type makanan merupakan faktor utama yang mempengaruhi

output urine atau defekasi. Seperti protein dan sodium mempengaruhi jumlah
urine yang keluar, kopi meningkatkan pembentukan urine intake cairan dari
kebutuhan, akibatnya output urine lebih banyak.
b. Aktivitas
78
Aktivitas sangat dibutuhkan untuk mempertahankan tonus otot. Eliminasi
urine membutuhkan tonus otot kandung kemih yang baik untuk tonus
sfingter internal dan eksternal. Hilangnya tonus otot kandung kemih terjadi
pada masyarakat yang menggunakan kateter untuk periode waktu yang lama.
Karena urine secara terus menerus dialirkan keluar kandung kemih, otot-otot
itu tidak pernah merenggang dan dapat menjadi tidak berfungsi. Aktivitas
yang lebih berat akan mempengaruhi jumlah urine yang diproduksi, hal ini
disebabkan karena lebih besar metabolisme tubuh
c. Obstruksi; batu ginjal, pertumbuhan jaringan abnormal, striktur uretra.
2. Eliminasi Fekal
a. Pola diet tidak adekuat/tidak sempurna
Makanan adalah faktor utama yang mempengaruhi eliminasi feses.

Cukupnya selulosa, serat pada makanan, penting untuk memperbesar volume
feses. Makanan Tertentu pada beberapa orang sulit atau tidak bisa dicerna.
Ketidakmampuan ini berdampak pada gangguan pencernaan, di beberapa
bagian jalur dari pengairan feses. Makan yang teratur mempengaruhi
defekasi. Makan yang tidak teratur dapat mengganggu keteraturan pola
defekasi. Individu yang makan pada waktu yang sama setiap hari
mempunyai suatu keteraturan waktu, respon fisiologi pada pemasukan
makanan dan keteraturan pola aktivitas peristaltik di colon.
b. Cairan
Pemasukan cairan juga mempengaruhi eliminasi feses. Ketika pemasukan

cairan yang adekuat ataupun pengeluaran (cth: urine, muntah) yang
berlebihan untuk beberapa alasan, tubuh melanjutkan untuk mereabsorbsi air
dari chyme ketika ia lewat di sepanjang colon. Dampaknya chyme menjadi
lebih kering dari normal, menghasilkan feses yang keras. Ditambah lagi
berkurangnya pemasukan cairan memperlambat perjalanan chyme di
sepanjang intestinal, sehingga meningkatkan reabsorbsi cairan dari chyme
c. Meningkatnya stress psikologi
79
Dapat dilihat bahwa stres dapat mempengaruhi defekasi. Penyakit-penyakit
tertentu termasuk diare kronik, seperti ulkus pada collitis, bisa jadi
mempunyai komponen psikologi. Diketahui juga bahwa beberapa orang
yang cemas atau marah dapat meningkatkan aktivitas peristaltik dan
frekuensi diare. Ditambah lagi orang yang depresi bisa memperlambat
motilitas intestinal, yang berdampak pada konstipasi
d. Kurang aktivitas, kurang berolahraga, berbaring lama.
Pada pasien immobilisasi atau bedrest akan terjadi penurunan gerak

peristaltic dan dapat menyebabkan melambatnya feses menuju rectum dalam
waktu lama dan terjadi reabsorpsi cairan feses sehingga feses mengeras
e. Obat-obatan
Beberapa obat memiliki efek samping yang dapat berpengaruh terhadap

eliminasi yang normal. Beberapa menyebabkan diare; yang lain seperti dosis
yang besar dari tranquilizer tertentu dan diikuti dengan prosedur pemberian
morfin dan codein, menyebabkan konstipasi. Beberapa obat secara langsung
mempengaruhi eliminasi. Laxative adalah obat yang merangsang aktivitas
usus dan memudahkan eliminasi feses. Obat-obatan ini melunakkan feses,
mempermudah defekasi. Obat-obatan tertentu seperti dicyclomine
hydrochloride (Bentyl), menekan aktivitas peristaltik dan kadang-kadang
digunakan untuk mengobati diare
f. Usia
Umur tidak hanya mempengaruhi karakteristik feses, tapi juga

pengontrolannya. Anak-anak tidak mampu mengontrol eliminasinya sampai
sistem neuromuskular berkembang, biasanya antara umur 2 – 3 tahun. Orang
dewasa juga mengalami perubahan pengalaman yang dapat mempengaruhi
proses pengosongan lambung. Di antaranya adalah atony (berkurangnya
tonus otot yang normal) dari otot-otot polos colon yang dapat berakibat pada
melambatnya peristaltik dan mengerasnya (mengering) feses, dan
menurunnya tonus dari otot-otot perut yang juga menurunkan tekanan
selama proses pengosongan lambung. Beberapa orang dewasa juga
80
mengalami penurunan kontrol terhadap muskulus spinkter yang dapat
berdampak pada proses defekasi.
g. Penyakit-penyakit seperti obstruksi usus, paralitik ileus, kecelakaan pada

spinal cord dan tumor.
Cedera pada sumsum tulang belakan dan kepala dapat menurunkan stimulus
sensori untuk defekasi. Gangguan mobilitas bisa membatasi kemampuan
klien untuk merespon terhadap keinginan defekasi ketika dia tidak dapat
menemukan toilet atau mendapat bantuan. Akibatnya, klien bisa mengalami
konstipasi. Atau seorang klien bisa mengalami fecal inkontinentia karena
sangat berkurangnya fungsi dari sfingter.
3. Anatomi fisiologi
1. Eliminasi Urine
Gambar 1 http://jainiyubmee.blogspot.com/2015/12/eliminasi-urine.html
Eliminasi urine bergantung pada fungsi ginjal, ureter, kandung kemih dan uretra. Ginjal
menyaring produk limbah dari darah untuk membentuk urine. Ureter mentransfer urine
dari ginjal ke kandung kemih. Kandung kemih menyimpan urine sampai timbul
keinginan untuk berkemih. Urine keluar dari tubuh melalui uretra semua organ
perkemihan harus utuh dan fungsinya supaya urine berhasil dikeluarkan dengan baik.
Saluran perkemihan terdiri atas ginjal, ureter, kandung kemih dan uretra.
1. Kerja Perkemihan
Kandung kemih dalam kondisi normal dapat menampung 600 ml urine. Namun
keinginan untuk berkemih dapat dirasakan saat kandung kemih berisi urine dalam
81
jumlah yang lebih kecil (150-200 ml pada orang dewasa dan 50-200 pada anak-anak
kecil).Urine yang normal memiliki ciri-ciri sebagai berikut:
1) Jumlah dalam 24 jam ± 1500 cc, tergantung pada banyaknya asupan cairan
2) Berwarna orange bening, pucat dan ada endapan
3) Berbau tajam
4) Sedikit asam (Ph rata-rata 6)
2. Proses Pembentukan Urine
Ada 3 proses dasar yang berperan dalam pembentukan urine yaitu:
a. Filtrasi glomerulus
Proses ini terjadi karena pembukaan aferen lebih besar dari permukaan
aferen sehingga terjadi penyerapan darah
b. Reabsorbsi tubulus
Pada tubulus bagian atas terjadi, penyerapan kembali sebagian besar zat-zat
penting seperti glukosa, natrium, klorida, sulfat dan ion bikarbonat.
c. Sekresi tubulus
Mekanisme ini merupakan cara kedua bagi darah untuk masuk ke dalam
tubulus disamping melalui filtrasi glomerulus
2. Eliminasi Fekal
82
Gambar 2 https://www.blogperawat.net/2019/01/konsep-dasar-eliminasi-fekal-bowel-bab.html
a. Mulut : Proses pencernaan dimulai di mulut dan diakhiri pada usus halus. mulut
secara mekanis dan kimiawi memecah nutrisi ke ukuran dan bentuk yang dapat
digunakan. Gigi mengunyah makanan, memecahnya menjadi ukuran yang dapat
dilewati dalam proses menelan. Saliva, yang diproduksi oleh kelenjar saliva di
mulut, melarutkan dan melembutkan makanan dalam mulut untuk mempermudah
proses menelan.
b. Esofagus : Saat makanan memasuki esofagus atas, makanan akan melewati sfingter
esofagus atas, otot sirkuler mencegah udara masuk ke dalam esofagus dan mencegah
refluks makanan ke dalam tenggorokan. Bolus makanan turun ke esofagus dan
didorong melalui gerakan peristaltik, mendorong makanan melewati seluruh sistem
pencernaan. Saat makanan didorong melewati esofagus, makanan akan melewati
sfingter esofagus bawah atau kardiak, yang berada di antara esofagus dan ujung atas
lambung. Sfingter ini berfungsi untuk mencegah refluks isi lambung ke esofagus.
c. Lambung : Lambung berfungsi sebagai tempat menyimpan makanan dan cairan;

mencampur makanan, cairan dan enzim-enzim pencernaan; serta mengosongkan
isinya ke dalam usus halus. Lampung memproduksi dan mensekresikan asam
hidroklorida (HCl), mukus, enzim pepsin, dan faktor faktor intrinsik. Pepsin dan
HCl membantu dalam pencernaan protein. Mukus melindungi mukosa lambung dari
asam dan aktivitas enzim. Faktor intrinsik penting untuk absorbsi vitamin b12.
d. Usus Halus : Segmentasi dan gerakan peristaltik pada usus halus membantu dalam
proses pencernaan serta absorpsi. Kimos bercampur dengan enzim-enzim
pencernaan (seperti yang peduli dan amilase). Reabsorpsi pada usus halus sangat
efisien hingga kimus mencapai ujung akhir usus halus, dan membentuk suatu
konsistensi pencernaan. Usus halus memiliki tiga bagian: duodenum, jejenum, dan
ileum. Duodenum memiliki panjang kurang lebih 8- 11 inch (20-28 cm), dan
meneruskan proses pembentukan kimus yang berasal dari lambung. Jejenum
memiliki panjang kurang lebih 8 kali (2,5 meter)mengabsorbsi karbohidrat dan
protein. Ileum memiliki panjang kurang lebih 12 kaki dan mengabsorpsi air, lemak,
serta garam empedu.
83
e. Usus besar : Sistem pencernaan bagian bawah disebut dengan usus besar (kolon)
karena diameternya lebih besar dari pada usus halus. meskipun panjangnya 5-6 kaki
(1,5-1,8 m) jauh lebih pendek, tetapi usus ini lebih besar. Usus besar dibedakan atas
sekum, kolom, dan rektum. usus besar merupakan organ utama eliminasi fekal.
Posisinya membentuk tanda tanya, dan sebagian besar melingkari usus halus. Kimus
memasuki usus besar melalui gerakan peristaltik dan melewati vulva ileosekal, yaitu
lapisan otot sirkuler yang mencegah regurgitasi. Kolon dibedakan atas kolon
asendens, kolon transversum, kolon desendens, dan kolon sigmoid. lapisan otot
kolon memungkinkan kolon membantu dan mengeliminasi sejumlah besar hasil sisa
pencernaan dan gas (flatus). Cologne memiliki tiga fungsi, yaitu absorpsi, sekresi,
dan eliminasi. Usus besar mengabsorpsi air, natrium, dan klorida dari makanan yang
dicerna yang telah melewati usus halus. Orang dewasa yang sehat mengabsorpsi
lebih dari 1 galon air dan 1 ons garam dari cologne setiap 4 jam. Jumlah air yang
diarsir dari kimus bergantung pada kecepatan gerakan isi kolon. Kimus normalnya
membentuk massa yang lembek. Jika gerakan peristaltic bergerak cepat secara
abnormal, hanya sedikit waktu yang digunakan untuk absorpsi air, sehingga feses
menjadi sedikit cair. Jika kontraksi lambat, maka air akan terus diabsorpsi dan akan
terbentuk feces dengan massa yang keras, yang dapat menyebabkan konstipasi.
Fungsi sekresi usus adalah membantu keseimbangan elektrolit. Bikarbonat

disekresikan untuk menggantikan ion klorida. Kolon mengekskresikan 4-9 mEq
kalium setiap hari. Gangguan yang serius pada fungsi kolon(seperti diare) dapat
menyebabkan gangguan elektrolit yang parah.
f. Rektum : Rektum adalah bagian terakhir usus besar. Pada rektum, bakteri mengubah
isi fekal menjadi bentuk terakhirnya. Rectum secara normal berfungsi untuk
mengosongkan produk-produk sisa (feses) sesaat sebelum buang air besar. Rectum
dibentuk oleh lipatan-lipatan jaringan yang tersusun secara vertikal dan transversal,
yang dapat membantu menahan fekal selama defekasi. Masing-masing lipatan
disusun oleh arteri dan vena yang dapat mengalami distensi karena tekanan selamat
seseorang mengejan. Distensi ini sering menyebabkan pembentukan hemoroid.
g. Anus : Tubuh mengeluarkan feses dan gas dari rektum melalui kanal anal dan anus.
Kontraksi dan relaksasi sfingter internal dan eksternal diinervasi oleh stimulus saraf
simpatis dan parasimpatis, membantu dalam control defekasi. Kanal anal dilengkapi
dengan saraf sensorik yang membantu mengontrol inkontinensia fekal.
84
4. Klasifikasi
Eliminasi terbagi atas dua, yakni eliminasi urine (kebutuhan buang air kecil) dan
eliminasi fekal (kebutuhan buang air besar).
a. Eliminasi Urine
Eliminasi urin merupakan pengeluaran melalui saluran air kencing berupa

urin tubuh yang dibersihkan dari bahan bahan yang melebihi kebutuhan.
b. Eliminasi Fekal
Eliminasi fekal adalah proses pembuangan atau pengeluaran sisa

metabolisme berupa feses yang berasal dari saluran 9 pencernaan melalui
anus.
1. Tanda Gangguan Eliminasi urin
a. Retensi Urin
1) Ketidaknyamanan daerah pubis.
2) Distensi dan ketidaksanggupan untuk berkemih.
3) Urine yang keluar dengan intake tidak seimbang.
4) Meningkatnya keinginan berkemih dan resah
5) Ketidaksanggupan untuk berkemih
b. Inkontinensia urin
1) pasien tidak dapat menahan keinginan BAK sebelum sampai di WC
2) pasien sering mengompol
c. Enuresis
1) Pasien seirng mengompol
85
2) Pasien sering berkemih pada malam hari
d. Urgency
Perasaan seseorang yang takut mengalami inkontinensia jika tidak berkemihnya.

Sering terjadi pada anak kecil yang tidak bisa mengontrol sfingter eksternal.
e. Dysuria.
Adanya rasa sakit dan kesulitan pada saat berkemih.
f. Polyuria
Produksi urine yang berlebihan dan jumlah yang besar oleh ginjal tanpa adanya
peningkatan asupan cairan.
g. Urinari suppresi
Berhentinya produksi urine secara mendadak.
2. Tanda dan Gejala eliminasi fekal
a. Konstipasi
1) Menurunnya frekuensi BAB
2) Pengeluaran feses yang sulit, keras dan mengejan
3) Nyeri rektum
b. Impaction
1) Tidak BAB
2) Anoreksia
3) Kembung/kram
4) Nyeri rektum
c. Diare
1) BAB sering dengan cairan dan feses yang tidak berbentuk

86
2) Isi intestinal melewati usus halus dan kolon sangat cepat
3) Iritasi di dalam kolon merupakan faktor tambahan yang menyebabkan

meningkatkan sekresi mukosa.
4) Feses menjadi encer sehingga pasien tidak dapat mengontrol dan menahan
BAB.
d. Inkontinensia Fekal
1) Tidak mampu mengontrol BAB dan udara dari anus,
2) BAB encer dan jumlahnya banyak
3) Gangguan fungsi spingter anal, penyakit neuromuskuler, trauma spinal cord

dan tumor spingter anal eksternal
e. Flatulens
1) Menumpuknya gas pada lumen intestinal,
2) Dinding usus meregang dan distended, merasa penuh, nyeri dan kram.
3) Biasanya gas keluar melalui mulut (sendawa) atau anus (flatus)
f. Hemoroid
1) Pembengkakan vena pada dinding rektum
2) Perdarahan jika dinding pembuluh darah vena meregang
3) Merasa panas dan gatal jika terjadi inflamasi
4) Nyeri.
6. Patofisiologi
1. Eliminasi Urine
Gangguan pada eliminasi sangat beragam seperti yang telah dijelaskan di atas.
Masing-masing gangguan tersebut disebabkan oleh etiologi yang berbeda. Pada pasien
dengan usia tua, trauma yang menyebabkan cedera medulla spinal, akan menyebabkan
gangguan dalam mengontrol urin/ inkontinensia urin. Gangguan traumatik pada tulang
87
belakang bisa mengakibatkan kerusakan pada medulla spinalis. Lesi traumatik pada
medulla spinalis tidak selalu terjadi bersama-sama dengan adanya fraktur atau dislokasi.
Tanpa kerusakan yang nyata pada tulang belakang, efek traumatiknya bisa
mengakibatkan efek yang nyata di medulla spinalis. Cedera medulla spinalis (CMS)
merupakan salah satu penyebab gangguan fungsi saraf termasuk pada persarafan
berkemih dan defekasi.
Komplikasi cedera spinal dapat menyebabkan syok neurogenik dikaitkan dengan
cedera medulla spinalis yang umumnya dikaitkan sebagai syok spinal. Syok spinal
merupakan depresi tiba-tiba aktivitas refleks pada medulla spinalis (areflexia) di bawah
tingkat cedera. Dalam kondisi ini, otot-otot yang dipersarafi oleh bagian segmen
medulla yang ada di bawah tingkat lesi menjadi paralisis komplit dan flaksid, dan
refleks-refleks nya tidak ada. Hal ini mempengaruhi refleks yang merangsang fungsi
berkemih dan defekasi. Distensi usus dan ileus paralitik disebabkan oleh depresi refleks
yang dapat diatasi dengan dekompresi usus (Brunner & Suddarth, 2002). Hal senada
disampaikan Sjamsuhidajat (2004), pada komplikasi syok spinal terdapat tanda
gangguan fungsi autonom berupa kulit kering karena tidak berkeringat dan hipotensi
ortostatik serta gangguan fungsi kandung kemih dan gangguan defekasi.
Proses berkemih melibatkan 2 proses yang berbeda yaitu pengisian dan
penyimpanan urine dan pengosongan kandung kemih. Hal ini saling berlawanan dan
bergantian secara normal. Aktivitas otot-otot kandung kemih dalam hal penyimpanan
dan pengeluaran urin dikontrol oleh sistem saraf otonom dan somatik. Selama fase
pengisian, pengaruh sistem saraf simpatis terhadap kandung kemih menjadi bertekanan
rendah dengan meningkatkan resistensi saluran kemih. Penyimpanan urin
dikoordinasikan oleh hambatan sistem simpatis dari aktivitas kontraktil otot detrusor
yang dikaitkan dengan peningkatan tekanan otot dari leher kandung kemih dan
proksimal uretra.
Pengeluaran urine secara normal timbul akibat dari kontraksi yang simultan otot
detrusor dan relaksasi saluran kemih. Hal ini dipengaruhi oleh sistem saraf parasimpatis
yang mempunyai neurotransmitter utama yaitu asetilkolin, suatu agen kolinergik.
Selama fase pengisian, impuls aferen ditransmisikan ke saraf sensoris pada ujung
ganglion dorsal spinal sakral segmen 2-4 dan informasikan ke batang otak. Impuls saraf
dari batang otak menghambat aliran parasimpatis dari pusat kemih sakral spinal. Selama
fase pengosongan kandung kemih, hambatan pada aliran parasimpatis sakral dihentikan
dan timbul kontraksi otot detrusor.
88
Hambatan aliran simpatis pada kandung kemih menimbulkan relaksasi pada otot
uretra trigonal dan proksimal. Impuls berjalan sepanjang nervus pudendus untuk
merelaksasikan otot halus dan skelet dari sphincter eksterna. Hasilnya keluarnya urine
dengan resistensi saluran yang minimal. Pasien post operasi dan post partum merupakan
bagian yang terbanyak menyebabkan retensi urine akut. Fenomena ini terjadi akibat dari
trauma kandung kemih dan edema sekunder akibat tindakan pembedahan atau obstetri,
epidural anestesi, obat-obat narkotik, peregangan atau trauma saraf pelvik, hematoma
pelvik, nyeri insisi episiotomi atau abdominal, khususnya pada pasien yang
mengosongkan kandung kemihnya dengan manuver Valsava. Retensi urine post operasi
biasanya membaik sejalan dengan waktu dan drainase kandung kemih yang adekuat.
2. Eliminasi Fekal
Defekasi adalah pengeluaran feses dari anus dan rektum. Hal ini juga disebut
bowel movement. Frekuensi defekasi pada setiap orang sangat bervariasi dari beberapa
kali perhari sampai 2 atau 3 kali perminggu. Banyaknya feses juga bervariasi setiap
orang. Ketika gelombang peristaltik mendorong feses dalam kolon sigmoid dan rektum,
saraf sensoris dalam rektum dirangsang dan individu menjadi sadar terhadap kebutuhan
untuk defekasi.
Defekasi biasanya dimulai oleh dua refleks defekasi yaitu refleks defekasi
intrinsik. Ketika feses masuk kedalam rektum, pengembangan dinding rektum memberi
suatu sinyal yang menyebar melalui pleksus mesentrikus untuk memulai gelombang
peristaltik pada kolon desenden, kolon sigmoid, dan di dalam rektum. Gelombang ini
menekan feses ke arah anus. Begitu gelombang peristaltik mendekati anus, sfingter anal
interna tidak menutup dan bila sfingter eksternal tenang maka feses keluar.
Refleks defekasi kedua yaitu parasimpatis. Ketika serabut saraf dalam rektum
dirangsang, sinyal diteruskan ke spinal cord (sakral 2 – 4) dan kemudian kembali ke
kolon desenden, kolon sigmoid dan rektum. Sinyal – sinyal parasimpatis ini
meningkatkan gelombang peristaltik, melemaskan sfingter anus internal dan
meningkatkan refleks defekasi intrinsik. Spingter anus individu duduk ditoilet atau
bedpan, spingter anus eksternal tenang dengan sendirinya.
Pengeluaran feses dibantu oleh kontraksi otot-otot perut dan diaphragma yang
akan meningkatkan tekanan abdominal dan oleh kontraksi muskulus levator ani pada
dasar panggul yang menggerakkan feses melalui saluran anus. Defekasi normal
dipermudah dengan refleksi paha yang meningkatkan tekanan di dalam perut dan posisi
89
duduk yang meningkatkan tekanan ke bawah ke arah rektum. Jika refleks defekasi
diabaikan atau jika defekasi dihambat secara sengaja dengan mengkontraksikan
muskulus sfingter eksternal, maka rasa terdesak untuk defekasi secara berulang dapat
menghasilkan rektum meluas untuk menampung kumpulan feses. Cairan feses
diabsorpsi sehingga feses menjadi keras dan terjadi konstipasi.
7. Faktor-faktor yang mempengaruhi
1. Eliminasi Urine
1) Pertumbuhan dan perkembangan
Jumlah urine yang diekskresikan dapat dipengaruhi oleh usia dan berat
badan seseorang. Normalnya, bayi dan anak-anak mengekskresikan 400-
500 ml urine setiap harinya
2) Asupan cairan dan makanan
Kebiasaan mengkonsumsi jenis makanan atau minuman tertentu.

Misalnya, teh, kopi, coklat, alkohol dapat menyebabkan peningkatan
ekskresi urine dapat menghambat hormone antidiuretik (AHD)
3) Kebiasaan/gaya hidup
Gaya hidup ada kaitannya dengan kebiasaan seseorang ketika berkemih.

Privasi dan waktu yang adekuat untuk berkemih biasanya penting untuk
kebanyakan individu. Beberapa individu memerlukan distraksi
(misalnya: membaca) untuk rileks.
4) Faktor psikososial cultural
a. Faktor psikologis: kondisi stress dan kecemasan dapat menyebabkan

peningkatan stimulasi berkemih, disamping stimulus buang air besar
(diare), sebagai upaya kompensasi
b. Faktor sosial-kultural: adat istiadat tentang privasi berkemih berbeda-

beda
90
5) Aktivitas dan tonus otot
Eliminasi urine membutuhkan kerja (kontraksi) otot-otot, kandung

kemih, abdomen, pelvis.
6) Status volume
Cairan yang diminum akan meningkatkan volume filtrate glomerulus dan

ekskresi urine
7) Kondisi penyakit
Misalnya, Diabetes Mellitus dan sklerosis multipel menyebabkan kondisi

neuropatik yang mengubah fungsi kandung kemih
8) Medikasi
Beberapa obat mengubah warna urine. Klien yang fungsi ginjalnya

mengalami perubahan memerlukan penyesuaian pada dosis obat yang
diekskresi oleh ginjal
9) Prosedur pembedahan
Tindakan pembedahan menyebabkan stress yang akan memicu syndrome

adaptasi umum. Kelenjar hipofisis anterior akan melepaskan hormone
ADH sehingga meningkatkan reabsorbsi air dan menurunkan
pengeluaran urine
10) Pemeriksaan diagnostic
Pemeriksaan ini bertujuan melihat langsung struktur perkemihan (misal,

siloskopi) dapat menyebabkan edema pada outlet uretra dan spasme pada
sfingter kandung kemih. Hal ini menyebabkan klien sering mengalami
retensi urine dan mengeluarkan urine berwarna merah muda akibat
pendarahan.
2. Eliminasi Fekal
91
Faktor-faktor yang mempengaruhi proses eliminasi proses eliminasi fekal. Pengetahuan
akan faktor-faktor tersebut akan membantu mengantisipasi cara yang dibutuhkan untuk
mempertahankan pola eliminasi normal:
a. Umur
Tahap perkembangan mempengaruhi eliminasi di sepanjang kehidupan. Bayi

memiliki kapasitas lambung yang kecil dan mengeluarkan enzim pencernaan yang
lebih sedikit. Makanan akan lebih cepat melewati system pencernaan bayi karena
gerakan peristaltic yang cepat. Bayi tidak dapat mengontrol neuromuscular.
Perkembangan ini biasanya belum berkembang hingga usia 2-3 tahun. Perubahan
pada disfungsi digestif dan absorpsi nutrisi lansia lebih disebabkan oleh system
kardiovaskular dan neurologis lansia, daripada system pencernaan diri sendiri.
Misalnya, aterosklerosis menyebabkan menurunnya aliran darah mesenterika, yang
kemudian dapat mengurangi absorpsi pada usus halus (Meiner Lueckenotte, 2006).
Jika gerakan peristaltic berkurang, maka pengosongan esophagus juga akan berjalan
dengan adekuat. Lansia sering mengalami perubahan pada gastrointestinal yang
mengganggu pencernaan eliminasi.
b. Diet
Asupan makanan harian yang teratur dapat membantu mempertahankan pola

peristaltic pada kolon. Serat, makanan yang tidak dicerna, membentuk bungkal,
sebagian besar fekal. Makanan yang membentuk bungkal adalah seluruh makanan
yang terbuat dari gandum, buah segar, dan sayur; membantu membuang lemak dan
produk sisa dari tubuh secara lebih efisien. Dinding usus menegang, membentuk
peristaltic dan memulai refleks defekasi. Dengan menstimulasi gerakan peristaltic,
makanan yang membentuk bangkal akan keluar dengan cepat melalui usus, dan
mempertahankan feces tetap lembek. Memakan makanan tinggi serat dapat
meningkatkan pola eliminasi yang normal.
c. Asupan cairan
Asupan cairan yang tidak adekuat atau gangguan yang dapat menyebabkan
kehilangan cairan (seperti muntah) mempengaruhi karakteristik feses. Cairan
mengencerkan isi usus, mempermudah gerakannya melalui kolon. Berkurangnya
asupan cairan dapat memperlambat gerakan makanan melalui usus dan
92
menyebabkan feses mengeras. Jika tidak ada kontraindikasi medis, orang dewasa
harus minum enam atau delapan gelas (1500-2000 ml) cairan yang tidak
mengandung kafein setiap hari. Meningkatnya asupan cairan yang buruk dapat
meningkatkan peristaltic. Asupan cairan yang buruk dapat meningkatkan risiko
konstipasi karena absorbsi cairan pada kolon terjadi, menyebabkan feses mengeras
dan kering (Wilson, 2005).
d. Aktivitas fisik
Aktivitas fisik dapat meningkatkan gerakan peristaltic, sedangkan imobilitas dapat

menurunkan gerakan peristaltic. Dukung ambulasi segera saat penyakit mulai
sembuh atau sesegera mungkin setelah pembedahan, untuk mempertahankan
gerakan peristaltic dan eliminasi normal. Mempertahankan tonus otot harus
dilakukan selama defekasi. Melemahnya otot abdomen dan dinding pelvis dapat
mengganggu kemampuan untuk meningkatkan tekanan intra abdomen dan untuk
mengontrol sfingter eksternal. Tonus otot terkadang melemah atau hilang karena
menderita penyakit jangka panjang atau penyakit neurologis yang dapat
mengganggu transmisi saraf. Perubahan yang terjadi pada otot abdomen dan dinding
pelvis tersebut akan meningkatkan risiko konstipasi.
e. Faktor psikologis
Stress emosional mengganggu fungsi hampir seluruh system pencernaan tubuh.

Selama stress emosional, proses digestif terjadi dengan cepat dan gerakan peristaltic
adalah diare dan distensi abdomen oleh adanya gas.
f. Kebiasaan diri
Kebiasaan eliminasi seseorang akan mempengaruhi fungsi usus. Sebagian besar

orang dapat menggunakan fasilitas toilet sendiri di rumahnya, hal tersebut dirasa
lebih efektif dan praktis. Jadwal kerja yang sibuk terkadang menghalangi individu
memberikan respons yang tepat terhadap defekasi, mengganggu kebiasaan sehari-
hari dan menyebabkan gangguan yang mungkin terjadi yaitu konstipasi. Individu
perlu mengenal waktu yang paling tepat bagi dirinya untuk melakukan eliminasi.
g. Posisi selama buang air besar
93
Duduk adalah posisi normal selama buang air besar. Toilet modern memfasilitasi
posisi ini, memungkinkan seseorang bersandar ke depan, meningkatkan tekanan
intra abdomen, dan mengkontraksikan otot paha. Bagi tempat tidur, buang air besar
terkadang sulit dilakukan. Posisi telentang tidak memungkinkan pasien untuk
mengkontraksi otot yang diperlukan selama buang air besar. Jika keadaan klien
memungkinkan, tinggikan kepala tempat tidur, bantu klien untuk berada pada posisi
duduk normal di pispot, sehingga dapat meningkatkan kemampuan buang air besar.
h. Nyeri
Umumnya kegiatan buang air besar tidak menyebabkan nyeri. Namun, sejumlah
keadaan dapat menyebabkan ketidaknyamanan, misalnya seperti hemoroid,
pembedahan rektum, fistula rektum, dan pembedahan abdomen. Pada keadaan
tersebut, klien menekan keinginan untuk buang air besar untuk menghindari rasa
nyeri, dan kemudian akan menyebabkan konstipasi.
i. Kehamilan
Pada saat kehamilan berkembang, ukuran janin bertambah dan menimbulkan

tekanan pada rektum. Obstruksi yang sementara ini disebabkan karena janin
menghambat jalan keluar feses. Gerakan peristaltic yang lambat selama trimester
ketiga sering menyebabkan konstipasi. Ibu hamil yang sering mengedan saat buang
air besar atau melahirkan akan menyebabkan pembentukan hemoroid permanen.
j. Pembedahan dan anestesi
Agen anestesi general yang digunakan selama pembedahan dapat menghentikan

gerakan peristaltic secara temporer. Agen anestesi inhalasi akan menghalangi impuls
parasimpatis ke otot intestinal. Aksi anestesi ini akan memperlambat dan
menghentikan gelombang peristaltik. Klien yang menerima anestesi lokal dan
regional memiliki risiko rendah untuk mengalami gangguan eliminasi, Karena
anestesi tersebut mempengaruhi aktivitas usus secara minimal atau tidak sama sekali
k. Medikasi
Beberapa obat-obatan memiliki reaksi tertentu pada usus, misalnya obat-obatan

untuk memperlancar defekasi atau mengontrol diare. Obat-obatan yang digunakan
untuk keadaan akut dan kronis sering memiliki efek sekunder terhadap pola
94
eliminasi. Laksatif dan katartik melembabkan konsistensi feses dan mendukung
gerakan peristaltic. Meskipun sama, efek laksatif lebih ringan daripada reaksi yang
diberikan oleh katarik. Jika digunakan dengan tepat, laksatif dan katartik dapat
mempertahankan pola eliminasi normal. Namun, penggunaan katarik yang
memanjang dapat menyebabkan usus besar kehilangan tonus ototnya, sehingga
menjadi kurang reproduktif terhadap stimulasi laksatif. Penggunaan laksatif yang
berlebihan juga dapat menyebabkan dehidrasi dan penurunan elektrolit.
8. Pathway
95
96
9. Masalah-masalah eliminasi
1. Eliminasi Urine
a. Retensi, yaitu adanya penumpukan urine didalam kandung kemih dan

ketidak sanggupan kandung kemih untuk mengosongkan diri.
b. Inkontinensia urine, yaitu ketidaksanggupan sementara atau permanen otot

sfingter eksterna untuk mengontrol keluarnya urine dari kandung kemih.
c. Enuresis, Sering terjadi pada anak-anak, umumnya terjadi pada malam hari
(nocturnal enuresis), dapat terjadi satu kali atau lebih dalam semalam.
d. Urgency, adalah perasaan seseorang untuk berkemih.
e. Dysuria, adanya rasa sakit atau kesulitan dalam berkemih.
f. Polyuria, Produksi urine abnormal dalam jumlah besar oleh ginjal, seperti
2.500 ml/hari, tanpa adanya peningkatan intake cairan.
97
g. Urinari suppresi, adalah berhenti mendadak produksi urine.
2. Eliminasi Fekal
a. Konstipasi, merupakan gejala, bukan penyakit yaitu menurunnya frekuensi

BAB disertai dengan pengeluaran feses yang sulit, keras, dan mengejan.
BAB yang keras dapat menyebabkan nyeri rektum. Kondisi ini terjadi karena
feses berada di intestinal lebih lama, sehingga banyak air diserap.
b. Impaction, merupakan akibat konstipasi yang tidak teratur, sehingga

tumpukan feses yang keras di rektum tidak bisa dikeluarkan. Impaction
berat, tumpukan feses sampai pada kolon sigmoid.
c. Diare, merupakan BAB sering dengan cairan dan feses yang tidak berbentuk.
Isi intestinal melewati usus halus dan kolon sangat cepat. Iritasi di dalam
kolon merupakan faktor tambahan yang menyebabkan meningkatkan sekresi
mukosa. Akibatnya feses menjadi encer sehingga pasien tidak dapat
mengontrol dan menahan BAB.
d. Inkontinensia fekal, yaitu suatu keadaan tidak mampu mengontrol BAB dan
udara dari anus, BAB encer dan jumlahnya banyak. Umumnya disertai
dengan gangguan fungsi spingter anal, penyakit neuromuskuler, trauma
spinal cord dan tumor spingter anal eksternal. Pada situasi tertentu secara
mental pasien sadar akan kebutuhan BAB tapi tidak sadar secara fisik.
Kebutuhan dasar pasien tergantung pada perawat.
e. Flatulens, yaitu menumpuknya gas pada lumen intestinal, dinding usus

meregang dan distended, merasa penuh, nyeri dan kram. Biasanya gas keluar
melalui mulut (sendawa) atau anus (flatus). Hal-hal yang menyebabkan
peningkatan gas di usus adalah pemecahan makanan oleh bakteri yang
menghasilkan gas metana, pembusukan di usus yang menghasilkan CO2.
f. Hemoroid, yaitu dilatasi pembengkakan vena pada dinding rektum (bisa

internal atau eksternal). Hal ini terjadi pada defekasi yang keras, kehamilan,
gagal jantung dan penyakit hati menahun. Perdarahan dapat terjadi dengan
mudah jika dinding pembuluh darah teregang. Jika terjadi inflamasi dan
pengerasan, maka pasien merasa panas dan gatal. Kadang-kadang BAB
98
dilupakan oleh pasien, karena saat BAB menimbulkan nyeri. Akibatnya
pasien mengalami konstipasi.
10. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan USG
b. Pemeriksaan foto rontgen
c. Pemeriksaan laboratorium urine dan feses
11. Komplikasi
1. Eliminasi Urine
Beberapa komplikasi yang bisa terjadi akibat inkontinensia urine kronis, antara lain:
Masalah Kulit. seperti ruam, infeksi kulit dan luka dan juga Infeksi Saluran Kemih.
2. Eliminasi Fekal
Dari masalah keperawatan yang muncul salah satunya adalah gangguan eliminasi
fekal yang meliputi konstipasi, diare dan inkontinensia fekal.
II. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Eliminasi
1. Pengkajian
Menurut Rohmah & Walid (2019) Pengkajian adalah proses melakukan

pemeriksaan atau penyelidikan oleh seorang perawat untuk mempelajari kondisi pasien
sebagai langkah awal yang akan dijadikan pengambilan keputusan klinik keperawatan.
Pada pasien Gangguan Eliminasi pengkajian meliputi :
1. Identitas pasien
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, pendidikan, pekerjaan, agama,
suku/bangsa, status pernikahan
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, pendidikan, pekerjaan, agama,
suku/bangsa, status pernikahan, hubungan dengan pasien
3. Riwayat Kesehatan
● Keluhan utama
99
Keluhan utama pada pasien gangguan eliminasi
● Riwayat Keluhan Utama
Keluhan utama disertai Keluhan lain yang dirasakan klien seperti lemah,
nyeri, tidak dapat BAB, diare.
● Riwayat Kesehatan Masa lalu
Dikaji apakah klien pernah menderita penyakit gangguan eliminasi
sebelumnya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya
faktor predisposisi.
● Riwayat kesehatan keluarga
Dikaji apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang
disinyalir sebagai penyebab gangguan eliminasi
4. Pemeriksaan Fisik
1. Eliminasi Urine
Pemeriksaan ini akan memberikan data tentang adanya masalah eliminasi urine dan
keparahannya. Struktur primer yang perlu diperiksa adalah kulit dan membrane
mukosa, ginjal, kandung kemih dan meatus uretra. Kulit dan membrane mukosa,
masalah eliminasi urine sering berhubungan dengan gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit. Perhatikan turgor kulit dan mukosa mulut sehingga anda memperoleh
data tentang status hidrasi klien. Inkontinensia urine meningkatan resiko kerusakan
kulit. Periksa perineum untuk melihat adanya rubor, bengkak, iritasi, dan gangguan
integritas
1. Ginjal. Perawat dengan keahliannya dapat memalpasi ginjal saat pemeriksaan
abdomen. Posisi, bentuk, dan ukuran ginjal akan memperlihatkan masalah seperti
tumor, sedangkan nyeri mengidentifikasikan inflamasi. Auskultasi dapat dilakukan
untuk mendeteksi bruit arteri renalis (suara yang timbul akibat aliran turbulensi
darah melalui arteri yang menyempit)
2. Kandung kemih. Kandung kemih pada orang dewasa terletak di bawah simpisis
pubis. Saat ber distensi, kandung kemih akan naik di atas simpisis pubis, pada garis
tengah abdomen dan berada di bawah umbilikus. Pada inspeksi anda dapat melihat
adanya pembengkakan atau tampilan cembung abdomen bawah. Lakukan palpasi
perlahan pada abdomen bagian bawah. Kandung kemih yang terisi parsial biasanya
terasa mulus dan bulat. Palpasi perlahan pada kandung kemih yang terdistensi
membuat klien merasa ingin berkemih bahkan nyeri. Perkusi pada kandung kemih
menimbulkan bunyi yang redup.
100
3. Meatus uretra. Perhatikan adanya secret, inflamasi atau lesi pada meatus uretra.
Pada wanita posisikan klien pada posisi telentang untuk memberikan pandangan
yang penuh terhadap genitalia. Setelah mengenakan sarung tangan bersih,
tertraksikan lipatan labium untuk mengevaluasi meatus uretra. Meatus normal
tampak berwarna merah muda dengan lubang kecil dibawah klitoris dan diatas
orifisium vagina. Meatus yang normal tidak memiliki secret, jika ada secret tersebut
diambil untuk diperiksa sebelum klien berkemih.
4. Wanita penderita infeksi vagina rentan terhadap ISK karena aliran tersebut dapat
berpindah ke meatus uretra. Wanita lansia dapat menderita vaginitis akibat defisiensi
estrogen. Perhatikan orivisium vagona secara cermat untuk melihat inflamasi dan
adanya secret.
5. Meatus uretra pria yang normal berupa lubang kecil di ujung penis. Periksa
meatus untuk melihat adanya secret, inflamasi, dan lesi. Lakukan retraksi preputium
pada pria yang tidak disirkumsisi untuk melihat mateus. Kenakan sarung tangan
bersih saat melakukan retraksi. Pastikan untuk mengembalikannya ke keadaan
semula setelah pemeriksaan.
6. Pemeriksaan urine. Pemeriksaan urine melibatkan pengukuran asupan dan
keluaran cairan klien serta pengamatan karakteristik urine klien.
7. Asupan dan keluaran. Perhatikan rata-rata asupan cairan harian klien. Jika klien
berada dirumah, minta klien untuk memperkirakannya sesuai dengan gelas atau
cangkir yang sering digunakan.
8. Pada tatanan pelayanan kesehatan, pemeriksaan asupan cairan dilakukan jika
terdapat instruksi pengukuran asupan dan pengeluaran atau saat anda membutuhkan
pengukuran yang lebih tepat. Perubahan volume urine merupakan indikator penting
adanya perubahan cairan atau ginjal. Saat melakukannya gunakan wadah dengan
skala pengukur untuk mengukur pengeluaran urine dari prispot setiap kali klien
selalu berkemih. Wadah khusus (urine meter) terletak diantara kateter dan kantong
aliran, dan merupakan alat yang efektif untuk mengukur volume.
2. Eliminasi Fekal
Pengkajian pola dan abnormalitas eliminasi fekal meliputi riwayat keperawatan,

pengkajian fisik abdomen, inspeksi karakteristik feses, dan informasi hasil pemeriksaan
yang relevan. Tentukan juga riwayat perawatan medis klien dan jenis asupan cairan dan
makanan, kemampuan mengunyah, medikasi, dan penyakit yang baru-baru ini
diderita/stresor.
101
a. Riwayat keperawatan.
Riwayat keperawatan memberikan informasi tentang pola dan kebiasaan eliminasi

dilakukan oleh klien. hal normal dan abnormal yang dideskripsikan klien sering berbeda
dari faktor atau keadaan yang mendukung eliminasi normal. Mengidentifikasi pola,
kebiasaan normal dan abnormal terhadap eliminasi fekal membantu menentukan masalah
klien. Anda dapat mengorganisasi riwayat keperawatan melalui faktor yang mempengaruhi
eliminasi dengan cara sebagai berikut :
− Tentukan pola eliminasi normal klien : sertakan frekuensi dan waktunya dalam
sehari. Minta klien dan pemberi perawatan untuk melengkapi catatan eliminasi
fekal, sehingga dapat membantu melakukan pengkajian yang akurat tentang pola
eliminasi fekal harian klien saat ini
− Deskripsi klien terhadap karakteristik fekal yang biasanya : tentukan apakah feses
memiliki bentuk normal, lembek atau keras, warna, dan apakah mengandung darah
atau tidak. Minta klien untuk mendeskripsikan bentuk feses biasanya dan jumlah
feses per hari.
− Identifikasi rutinitas yang dilakukan untuk mendukung pola eliminasi normal :

contohnya mengonsumsi minuman hangat, memakan makanan tertentu, atau buang
air besar pada waktu tertentu.
− Pengkajian penggunaan alat bantu artifisial di rumah : kaji apakah klien

menggunakan enema, laksatif, atau makanan tambahan yang membentuk bungkal
sebelum air buang besar. Tanyakan seberapa sering klien menggunakannya.
− Keberadaan dan status pengalihan usus : jika klien memiliki stomata, kaji frekuensi
drainase feses, karakter feses, penampilan dan keadaan stoma (warna,
pembengkakan, dan iritasi), jenis alat yang digunakan untuk mengumpulkan feses,
serta metode yang digunakan untuk mempertahankan fungsi otonomi.
− Perubahan nafsu makan : termasuk perubahan pola makan dan perubahan berat
badan (jumlah berat badan yang berkurang atau meningkat). Jika terjadi perubahan
berat badan, tanyakan klien apakah perubahan tersebut direncanakan, seperti
kehilangan berat badan disertai diet.
− Riwayat diet : tentukan pilihan makanan klien dalam satu hari. Tentukan asupan
buah, sayur, sereal, dan roti; dan apakah klien makan teratur atau tidak.
102
− Deskripsi asupan cairan per hari : meliputi jenis dan jumlah cairan. Klien
memperkirakan jumlah asupan cairan menggunakan alat ukur yang ditemukan di
rumah.
− Riwayat pembedahan dan penyakit yang mempengaruhi sistem pencernaan :

informasi ini sering membantu untuk menjelaskan tanda dan potensi untuk
mempertahankan dan mengembalikan pola eliminasi fekal yang normal, dan apakah
klien memiliki riwayat keluarga dengan penyakit kanker gastrointestinal.
− Riwayat medikasi : tanyakan apakah klien menggunakan mediasi (misalnya laksatif,

antasida, suplemen zat besi, dan analgesic) yang dapat mengganggu defekasi atau
karakteristik fekal.
− Keadaan emosional. Keadaan emosional klien secara signifikan dapat mengganggu

frekuensi buang air besar.
− Riwayat latihan : minta klien untuk mendeskripsikan jenis dan jumlah latihan per
hari secara spesifik.
− Riwayat nyeri atau ketidaknyamanan : tanyakan klien apakah terdapat riwayat nyeri
abdomen atau anal. Jenis, frekuensi, dan lokasi nyeri dapat membantu
mengidentifikasi sumber penyakit.
− Riwayat sosial : klien mungkin memiliki berbagai bentuk penataan pada tempat
tinggal. Dimana pasien tinggal dapat mempengaruhi kebiasaan buang air besar
klien.
− Mobilitas dan ketangkasan : mobilitas dan ketangkasan klien perlu dievaluasi

sehingga dapat membantu menentukan apakah klien membutuhkan alat bantu atau
bantuan dari orang lain.
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik abdomen terkait dengan eliminasi fekal meliputi inspeksi, auskultasi,
perkusi dan palpasi dikhususkan pada saluran intestinal. Auskultasi dikerjakan sebelum
palpasi, sebab palpasi dapat merubah peristaltik. Pemeriksaan rektum dan anus meliputi
inspeksi dan palpasi. Inspeksi feses, meliputi observasi feses klien terhadap warna,
konsistensi, bentuk permukaan, jumlah, bau dan adanya unsur-unsur abdomen. Perhatikan
tabel berikut :
KARAKTERISTIK FESES NORMAL DAN ABNORMAL
103
Karakteristik Normal Abnormal Kemungkinan penyebab
Warna Dewasa : Pekat / putih Adanya pigmen empedu
kecoklatan (obstruksi empedu);
Bayi : pemeriksaan diagnostik
kekuningan menggunakan barium
Hitam / spt ter. Obat (spt. Fe); PSPA
(lambung, usus halus);
diet tinggi buah merah
dan sayur hijau tua (spt.
Bayam)
Merah PSPB (spt. Rektum),
beberapa makanan spt
bit.
Pucat Malabsorbsi lemak; diet
tinggi susu dan produk
susu dan rendah daging.
Orange atau Infeksi usus
hijau
Konsistensi agak cair / Keras, kering Dehidrasi, penurunan
lembek, motilitas usus akibat
basah. kurangnya serat, kurang
latihan, gangguan emosi
dan laksatif abuse.
Diare Peningkatan motilitas usus
(mis. akibat iritasi kolon
oleh bakteri).
Be Bentuk Silinder Mengecil, Kondisi obstruksi rektum
(bentuk bentuk
rektum) pensil atau
dgn Æ 2,5 seperti
cm u/ benang
orang
dewasa
Jumlah Tergantung
diet (100 –
400
gr/hari)
Bau Aromatik : Tajam, pedas Infeksi, perdarahan
dipengaruh
i oleh
makanan
yang
dimakan
dan flora
104
bakteri.
Unsur pokok Sejumlah Pus Infeksi bakteri
kecil Mukus Kondisi peradangan
bagian Parasit Perdarahan gastrointestinal
kasar Darah Malabsorbsi
makanan Lemak dalam Salah makan
yg tdk jumlah
dicerna, besar
potongan Benda asing
bakteri
yang mati,
sel epitel,
lemak,
protein,
unsur-
unsur
kering
cairan
pencernaan
(pigmen
empedu
dll)
5. Pemeriksaan Diagnostik
1. Eliminasi Urine
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan di awal adalah urinalisis dan voiding
diary selama 3 hari. Pada keadaan klinis yang spesifik, pemeriksaan lanjutan dapat
diperlukan, misalnya pemeriksaan kadar kreatinin serum, uroflowmetry, post void
residual volume (PVR), sistoskopi, dan studi urodinamik.
1) Urinalisis dilakukan untuk mendeteksi adanya infeksi saluran kemih (ISK). ISK
dapat menimbulkan gejala berkemih iritatif dan inkontinensia urgensi. Inflamasi
lokal akibat ISK menyebabkan iritasi vesika urinaria, sehingga terjadi kontraksi
yang tidak diimbangi inhibisi.
- Warna (N: jernih kekuningan)
- Penampilan (N: jernih)
- Bau (N: beraroma)
- pH(N:4,5-8,0)
- Berat jenis (N: 1.005-1.030)
105
- Glukosa (N: negatif)
- Keton (N:negatif)
2) Post Void Residual Volume (PRV)merupakan salah satu komponen pemeriksaan

urodinamik yang dapat dilakukan dengan mudah menggunakan kateterisasi atau
ultrasonografi. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui volume urine yang
tersisa di dalam kandung kemih pasca miksi. Volume PRV tinggi pada umumnya
menunjukkan kelemahan otot dinding kandung kemih atau obstruksi outlet kandung
kemih.
3) Tes Urodinamik, Pemeriksaan urodinamik lengkap merupakan pemeriksaan baku

emas inkontinensia urine.
2. Eliminasi Fekal
Pemeriksaan diagnostik saluran gastrointestinal meliputi teknik visualisasi langsung / tidak

langsung dan pemeriksaan laboratorium terhadap unsur-unsur yang tidak normal.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada kasus Eliminasi Urine dan Fekal menurut
PPNI (2017) sebagai berikut
1. Gangguan Eliminasi Urine D.0040
2. Konstipasi D.0049
3. Diare D.0020
4. Inkontinensia fekal D.0041
5. Retensi urine (D. 0050)
3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
106
1. Gangguan Eliminasi Setelah diberikan asuhan 1. Monitor keadaan bladder
Urine (D. 0040) selama 2 x 24 jam setiap 2 jam
berhubungan dengan diharapkan pola eliminasi 2. Tingkatkan aktivitas dengan
faktor lingkungan pasien normal dengan kolaborasi dokter/fisioterapi
yang berubah kriteria hasil : 3. Kolaborasi dalam bladder

1. Pasien dapat training
mengontrol 4. Hindari faktor pencetus
pengeluaran urine inkontinensia urine seperti
setiap 4 jam cemas
2. Tidak ada retensi 5. kolaborasi dengan dokter
dan inkontinensia dalam pengobatan dan
urine kateterisasi
3. Pasien berkemih 6. Jelaskan tentang :
dalam keadaan ● Pengobatan
rileks ● Kateter
● Penyebab
● Tindakan
107
2. Retensi urine Setelah diberikan asuhan 1. Monitor keadaan bladder
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 selama 2 jam
sumbatan (D. 0050) jam diharapkan tanda dan 2. Ukur intake dan output cairan
gejala retensi urine tidak selama 4 jam
ada dengan kriteria hasil : 3. Berikan cairan 2000 ml/hari
1. Pasien dapat 4. Kurangi minum setelah jam 6
mengontrol malam
pengeluaran 5. Kaji dan monitor analisis urine
bladder selama 5 elektrolit dan berat badan
jam sekali 6. Lakukan latihan pergerakan

7. Lakukan relaksasi ketika
duduk berkemih
8. Ajarkan teknik latihan dengan
kolaborasi dokter/fisioterapi
9. Kolaborasi dalam pemasangan

kateter
108
3. Konstipasi D.0049 Setelah diberikan asuhan Observasi
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 1. Periksa tanda dan gejala
motilitas jam diharapkan tanda dan konstipasi
gastrointestinal gejala konstipasi tidak ada 2. Periksa pergerakan usus,

dengan kriteria hasil : karakteristik feses
1. Frekuensi BAB (konsistensi, bentuk, volume,
membaik dan warna)
2. Keluhan defekasi lama 3. Identifikasi faktor risiko
dan sulit menurun konstipasi (mis: obat-obatan,
3 Konsistensi feses tirah baring, dan diet rendah
membaik serat
4. Peristaltik usus 4. Monitor tanda dan gejala
membaik rupture usus dan/atau
peritonitis
Terapeutik
5. Anjurkan diet tinggi serat
6. Lakukan masase abdomen,
jika perlu
7. Lakukan evaluasi feses secara
manual, jika perlu
8. Berikan enema atau irigasi,
jika perlu
Edukasi
9. Jelaskan etiologi masalah dan
alasan Tindakan
10. Anjurkan peningkatan asupan
cairan, jika tidak ada
kontraindikasi
11. Latih buang air besar secara
teratur
12. Ajarkan cara mengatasi
konstipasi/impaksi
Kolaborasi
Konsultasi dengan tim medis tentang
109
penurunan/peningkatan frekuensi
suara usus
13. Kolaborasi penggunaan obat
pencahar, jika perlu
4. Diare D.0020 Setelah dilakukan tindakan 1. Evaluasi efek samping
berhubungan dengan keperawatan 2x24 jam pengobatan terhadap
proses infeksi, diharapkan tanda dan gastrointestinal
inflamasi di usus gejala Diare tidak ada 2. Ajarkan pasien untuk

dengan Kriteria hasil : menggunakan obat anti diare
1. Feses berbentuk, BAB 3. Evaluasi intake makanan yang
sehari sekali tiga kali masuk
2. Menjaga daerah sekitar 4. Identifikasi faktor penyebab
rectal dari iritasi dari diare
3. Tidak mengalami diare 5. Monitor tanda dan gejala diare
4. Menjelaskan penyebab 6. Observasi turgor kulit secara
diare dan rasional tindakan rutin
5.Mempertahankan turgor 7. Hubungi dokter jika ada
kulit kenaikan bising usus

8. Monitor persiapan makanan
yang aman
110
5. Inkontinensia fekal D. Setelah dilakukan tindakan Observasi:
0041 berhubungan keperawatan 2x24 jam 1. Monitor peristaltic usus
dengan kehilangan diharapkan tanda dan

Terapeutik:
fungsi pengendalian gejala Inkontinensia fekal
2. Anjurkan waktu yang
sfingter rektum tidak ada dengan Kriteria
konsisten untuk buang air
hasil :
besar
1. Kemampuan
3. Berikan privasi, kenyamanan
mengontrol
dan posisi yang meningkatkan
pengeluaran feses
proses defekasi
meningkat
4. Gunakan enema rendah, jika
2. Kemampuan
perlu
menunda
5. Anjurkan dilatasi rektal
pengeluaran feses
digital, jika perlu
meningkat
6. Ubah program latihan
3. Frekuensi BAB
eliminasi fekal, jika perlu
menurun
Edukasi:
7. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tertentu, sesuai
program atau hasil konsultasi
8. Anjuran asupan cairan yang
adekuat sesuai kebutuhan
9. Anjurkan olahraga sesuai
toleransi
Kolaborasi:
10. Kolaborasi penggunaan
suppositoria, jika perlu
4. Implementasi
Implementasi merupakan tahap keempat dalam proses keperawatan yang mana

serangkaian proses keperawatan yang terus berkesinambungan yang dilakukan oleh
111
perawat secara langsung kepada pasien . Implementasi merupakan proses pelaksanaan
dari rencana keperawatan (intervensi), dan dengan dilaksanakannya setiap proses ini
diharapkan mendapatkan hasil yang baik yaitu masalah keperawatan teratasi.
5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah
ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan
mengukur hasil dari proses keperawatan. Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang
terus menerus dilakukan untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan
bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan
rencana keperawatan (Manurung, 2011)
112
BAB V
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH ISTIRAHAT DAN

TIDUR
I. Konsep Dasar Kebutuhan Istirahat dan Tidur
1. Definisi
Istirahat dan Tidur merupakan proses fisiologis yang bersiklus bergantian dengan
periode yang lebih lama dari keterjagaan. Tidur merupakan suatu keadaan tidak sadar
dimana persepsi dan reaksi individu terhadap lingkungan menurun atau hilang dan dapat
dibangunkan kembali dengan stimulus dan sensori yang cukup. Selain itu tidur juga
dikatakan sebagai keadaan tidak sadarkan diri yang relatif, bukan hanya keadaan penuh
ketenangan tanpa kegiatan, melainkan merupakan sesuatu urutan siklus yang berulang
(Feralisa, 2020).
Istirahat merupakan keadaan relaks tanpa adanya tekanan emosional, bukan hanya
dalam keadaan tidak beraktivitas tetapi juga kondisi yang membutuhkan ketenangan.
Isirahat berarti berhenti sebentar untuk melepaskan lelah, bersantai untuk menyegarkan diri,
atau suatu keadaan melepaskan diri dari segala hal yang membosankan, menyulitkan,
bahkan menjengkelkan. (Rahmadani, 2017).
Istirahat dan tidur merupakan kebutuhan dasar yang mutlak harus dipenuhi oleh
semua orang. Istirahat dan tidur yang cukup, tubuh baru dapat berfungsi secara optimal.
Istirahat dan tidur sendiri memiliki makna yang berbeda pada setiap individu. Secara
umum, istirahat berarti suatu keadaan tenang, relaks, tanpa tekanan emosional dan bebas
dari perasaan gelisah. Beristirahat bukan berarti tidak melakukan aktivitas sama sekali,
terkadang berjalan-jalan di taman juga bisa dikatakan sebagai suatu bentuk istirahat
(Ambarwati, 2014). (Rahmadani, 2017).
Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan oleh kelompok bahwa istirahat dan
tidur adalah salah satu komponen dasar yang memiliki arti penting dalam memenuhi
kebutuhan dasar manusia ,dimana tidur merupakan kondisi tidak sadar dan terbangun jika
mendapat stimulus dan sensori yang cukup. Sedangkan, istirahat merupakan kondisi untuk
menenangkan pikiran,dan merubah perilaku emosi dan stress menjadi lebih baik.
113
Pola Tidur Normal :
Tabel 1.
Pola Tidur Normal Berdasarkan Usia
Usia Tingkat Jumlah Kebutuhan Tahapan Tidur

Perkembangan Tidur
0-3 bulan Neonatus 14-18 jam/hari REM 50% (Minggu

pertama kelahiran)
1-18 bulan Bayi 12-14 jam/hari REM 20-30%
18 bulan-3 tahun Anak 11-12 jam/hari REM 25%
3-6 tahun Prasekolah 11 jam/hari REM 20%
6-12 tahun Sekolah 10 jam/hari REM 18,5%
12-18 tahun Remaja 8,5 jam/hari REM 20%
18-40 tahun Dewasa Muda 7-8 jam/hari REM 20-25%
40-60 tahun Dewasa Pertengahan 7 jam/hari REM 20%
60 tahun keatas Usia Tua 6 jam/hari REM 20-25% NREM 4

Menurun
(Haswita, 2017)
2. Etiologi
Faktor-faktor yang mempengaruhi tidur :
Kualitas dan kuantitas tidur dipengaruhi oleh beberapa faktor. Kualitas tersebut dapat
menunjukkan adanya kemampuan individu untuk tidur dan memperoleh jumlah istirahat
sesuai dengan kebutuhannya. Berikut ini faktor-faktor yang dapat mempengaruhi
pemenuhan kebutuhan tidur, antara lain :
a. Usia
114
Semakin bertambah umur manusia semakin berkurang total waktu kebutuhan
tidur. Hal ini dipengaruhi oleh pertumbuhan dan fisiologis dari sel-sel dan organ,
pada neonati kebutuhan tidur tinggi karena masih dalam proses adaptasi dengan
lingkungan dari dalam rahim Ibu, sedangkan pada lansia sudah mulai terjadi
degenerasi sel dan organ yang mempengaruhi fungsi dan mekanisme tidur.
b. Status kesehatan
Seseorang yang kondisi tubuhnya sehat memungkinkan dapat tidur dengan

nyenyak. Tetapi pada orang yang sakit dan rasa nyeri, maka kebutuhan istirahat
dan tidurnya tidak dapat dipenuhi dengan baik sehingga tidak dapat tidur dengan
nyenyak. Banyak penyakit yang dapat memperbesar kebutuhan tidur, seperti
penyakit yang disebabkan oleh infeksi terutama infeksi limpa. Infeksi limpa
berkaitan denga keletihan sehingga penderitanya membutuhkan banyak tidur
untuk mengatasinya. Banyak juga keadaan sakit yang membuat penderitanya
kesulitan tidur atau bahkan tidak bisa tidur. Misalnya pada klien dengan
gangguan pada sistem pernapasan. Dalam kondisinya yang sesak napas, maka
seseorang tidak mungkin dapat istirahat dan tidur.
c. Lingkungan
Keadaan lingkungan yang nyaman dan aman bagi seseorang dapat mempercepat
proses terjadinya tidur. Sebaliknya, lingkungan yang tidak aman dan nyaman
bagi seseorang dapat menyebabkan hilangnya ketenangan sehingga
mempengaruhi proses tidur. Lingkungan dapat meningkatkan atau menghalangi
seseorang untuk tidur. Pada lingkungan bersih, bersuhu dingin, suasana yang
tidak gaduh (tenang), dan penerangan yang tidak terlalu terang akan membuat
seseorang tersebut tertidur dengan nyenyak, begitupun sebaliknya jika
lingkungan kotor, bersuhu panas, susana yang ramai dan penerangan yang
sangat terang, dapat mempengaruhi kualitas tidurnya.
d. Stress psikologis
Kecemasan merupakan perasaan yang tidak jelas, keprihatinan dan kekhawatiran

karena ancaman pada sistem nilai atau pola keamanan seseorang (Carpenito,
2000). Cemas dan depresi akan menyebabkan gangguan pada frekuensi tidur.
Hal ini disebabkan karena pada kondisi cemas akan meningkatkan norepinefrin
115
darah melalui sistem saraf simpatis. Zat ini akan mengurangi tahap IV NREM
dan REM.
e. Obat-obatan
Obat dapat juga memengaruhi proses tidur. Beberapa jenis obat yang
memengaruhi proses tidur, seperti jenis golongan obat diuretic yang dapat
menyebabkan insomnia, antidepresan yang dapat menekan REM, kafein yang
dapat meningkatkan saraf simpatis sehingga menyebabkan kesulitan untuk tidur,
golongan beta blocker dapat berefek pada timbulnya insomnia, dan golongan
narkotik dapat menekan REM sehingga mudah mengantuk.
f. Nutrisi
Terpenuhinya kebutuhan nutrisi dapat mempercepat proses tidur. Konsumsi

protein yang tinggi dapat menyebabkan individu tersebut akan mempercepat
proses terjadinya tidur karena dihasilkan tripofan. Tripofan merupakan asam
amino hasil pencernaan protein yang dapat membantu kemudahan dalam tidur.
Demikian sebaliknya, kebutuhan gizi yang kurang dapat juga mengaruhi proses
tidur, bahkan terkadang sulit untuk tidur.
g. Motivasi
Motivasi merupakan suatu dorongan atau keinginan seseorang untuk tidur,

sehingga dapat mempengaruhi proses tidur. Selain itu, adanya keinginan untuk
tidak tidur dapat menimbulkan gangguan proses tidur.
3. Anatomi Fisiologi
116
Neuroanatomi Pusat Pengaturan Tidur
Gambar 1. Neuroanatomi Pusat Pengaturan Tidur
Berdasarkan gambar diatas komponen utama dari neuromodulator penginduksi

siklus tidur-bangun. Untuk menginduksi tidur, proyeksi dari VLPO sebagai neuro
penghasil GABA dan galanin (gal) yang terletak di anterior dari hipotalamus
mengirimkan sinyal yang berfungsi menginhibisi ascending arousal system di pons,
basis frontalis dan hipotalamus. Sistem ini meliputi; nukleus tuberomamilarius (TMN)
yang terletak di posterior dari hipotalamus yang memproduksi histamin (HIST), sel
raphe dorsalis yang memproduksi serotonin (5-HT). Sel penghasil asetilkolin (Ach)
yang terletak di laterodorsal dari tegmentum (LDT), nukleus ditegmentum dari
pedukulopontin (PPT) serta nukleus di locus coeruleus yang memproduksi noreprinefrin
(NA). Sistem lain yang tidak diilustrasikan pada gambar ini meliputi area perifornikal
dari hipotalamus yang memproduksi orexin, sel produsen dopamin yang terletak di
periaquaduktus mesencephalon dan serta proyeksi kolinergik yang berasal dari basis
frontalis (nukleus basalis, pita diagonal dari brocca, dan septum medialis) semua
struktur ini memberikan proyeksi ke istem limbik dan korteks (Chiong, 2008).
Tidur berasal dari beberapa proses dalam otak yang meliputi beberapa sirkuit
neural yang saling berhubungan satu sama lain, serta meliputi beberapa neurotransmitter
yang saling mempengaruhi satu sama lain. Berdasarkan penelitian percobaan transeksi
terhadap tikus yang telah dilakukan sebelumnya didapatkan bahwa terdapat regio yang
mencetuskan terjadinya proses tidur di medulla oblongata.Berikut dibawah ini
117
merupakan area-area di otak yang berperan dalam siklus tidur-bangun (Posner, 2007,
Blumenfeld, 2002, Shneerson, 2005, Aminoff. 2008).
a. Ascending Reticular Activating System (ARAS)
ARAS merupakan sistem saraf pusat yang berfungsi sebagai promotor dari
proses tidur-bangun. Bagian ini terletak di formatio retikularis di batang otak yang
terdiri atas beberapa kelompok sel dan nukleus serta sejumlah besar interneuron serta
traktus ascenden dan descenden yang saling berhubungan satu sama lain. Sebagian
besar dari formatio retikularis terletak di sentral atau tegmentum dari pons dan
mesencephalon serta memanjang sampai medula, hipothalamus dan thalamus. Struktur
ini dipengaruhi oleh GABA yang disekresi oleh sebagian besar sinapsnya, serta
dipengaruhi oleh input sensoris yang masuk melalui batang otak baik stimulus yang
berasal dari sistem sensoris,motorik maupun saraf kranial ( Carney, 2005, Shneerson,
2005, Chiong, 2008).
b. Nukleus Traktus Solitarius
Bagian ini terletak di bagian medulla oblongata, bersifat noradrenergik serta

memiliki hubungan dengan pons , hipothalamus dan thalamus. Nukleus ini lebih aktif
saat fase NREM dibandingkan pada saat bangun (Carney, 2005, Shneerson, 2005).
c. Locus Coeruleus
Bagian ini terletak pada pons bagian atas dan dorsal serta bersifat
Noradrenergik. Locus coeruleus aktif pada saat bangun dan tersupresi parsial pada fase
118
NREM serta inaktif pada fase REM. Bagian ini memiliki fungsi untuk menginhibisi
aktivitas dari LDT/PPT, juga aktivitas dari bagian ini pula terinhibisi oleh neuron
GABA-ergik (Carney, 2005, Posner, 2007, Shneerson, 2005).
d. Nucleus Raphe
Nukleus ini terletak di garis tengah dan bersifat serotonergik. Bagian yang
terpenting dari nukleus ini adalah nucleus raphe dorsalis. Nukleus ini bersifat aktif saat
bangun, tersupresi secara parsial saat NREM dan inaktif saat REM. Kinerja nya di
inhibisi oleh neuron GABA-ergik serta jika aktif, berfungsi menghambat aktivitas
LDT/PPT serta memberikan proyeksi ke hipotalamus. Diduga nukleus ini memliki
kontribusi terhadap respon motorik, otonom serta status emosional saat perubahan dari
tidur ke bangun (Carney, 2005, Shneerson, 2005, Chiong, 2008 ).
e. Laterodorsal Tegmental dan Pedunculopontine Tegmental (LTD/PPT) nuclei
Nukleus-nukleus ini terletak di bagian Formasio Retikularis di bagian dorsal dari

tegmentum pons serta bersifat kolinergik. Aktivitasnya di inhibisi oleh locus coeruleus,
nucleus raphe dan nucleus tubero-mammilary serta berfungsi menghubungkan area-area
di batang otak dengan thalamus. LTD/PPT ini merupakan generator dari siklus REM,
juga berkontribusi terhadap komponen visual dari mimpi dan halusinasi. Jika nukleus
ini aktif, maka akan terjadi inhibisi dari locus coeruleus dan nukleus raphe (Shneerson,
2005).
f. Sistem Mesolimbik
Sistem ini berasal dari area ventral dari tegmentum mesencephalon, serta
memiliki proyeksi ke area prefrontal dari korteks serebri dan sistem limbik yang
meliputi amigdala hipokampus serta nukleus retikularis thalami. Sistem ini bersifat
dopaminergik serta dapat menyebabkan keterjagaan sebagai akibat dari stimulus yang
didapat (Posner, 2007, Shneerson, 2005).
g. Nukleus Tubero-Mammilary (TMN)
Nuklei ini terletak di bagian posterior dari hipotalamus dan bersifat

histaminergik dan hanya menerima input afferen dari ventrolateral preoptic nucleus
(VLPO) dan sistem orexin yang berasal dari hipotalamus bagian lateral.Nuleus ini
119
berfungsi menginhibisi VLPO dan LDT/PPT serta bersifat aktif saat bangun, tersupresi
parsial pada fase NREM dan inaktif saat fase REM (Shneerson, 2005, Chiong, 2008).
h. Nuklei Perifornical
Terletak di lateral dari hipothalamus, berfungsi mensekresi orexin (hipokretin).

Nukleus-nukleus ini memiliki fungsi eksitatorik pada pusat aminergik di batang otak
yakni locus coeruleus dan nuklei raphe serta inhibisi terhadap LDT/PPT. Nuklei ini aktif
pada saat fase wakefulness dimana juga berfungsi melimitasi durasi fase REM (Posner,
2007, Shneerson, 2005).
i. Nukleus Suprakhiasmatik (SCN)
Nukleus ini bertanggung jawab terhadap ritme sirkadian serta sebagai promotor
bangun. Jika terjadi lesi pada bagian ini maka akan menimbulkan rasa kantuk yang
berlebihan (Shneerson, 2005).
j. Area Preoptik Hipotalamus
Area ini terletak di anterior dari thalamus, dimana merupakan pusat integrasi
dari homeostasis dan ritme sirkadian. Area ini meliputi VLPO dan VMPO yang
letaknya berdekatan dengan SCN, dimana fungsi dari area ini adalah sebagai reseptor
osmotik penghasil arginin vasopressin (AVP) (Shneerson, 2005).
k. Ventrolateral Preoptic Nuclei (VLPO)
Nuklei ini terletak di inferior dari SCN dan di lateral dari ventrikel III, dekat
dengan nukleus VMPO. Nukleus-nukleus ini menghasilkan GABA dan galanin yang
berfungsi sebagai neurotransmitter penginhibisi nukleus yang mengatur keterjagaan di
batang otak yang bersifat aminergik meliputi locus coeruleus, nukleus raphe, sistem
mesolimbik dan nukleus tuberomamilary. sehubungan dengan fungsinya yang
mempengaruhi banyak kinerja nukleus, maka VLPO berpotensi untuk menyebabkan
reaktivasi dari pusat pencetus tidur. Sebaliknya pula fungsi dari nukleus ini di inhibisi
oleh sistem Keterjagaan yang bersifat aminergik (Posner, 2007, Shneerson, 2005,
Chiong, 2008, Smith, 2008). Bagian dorsal dari VLPO mencetuskan fase NREM dan
bagian medialnya memberikan proyeksi ke LDT/PPT, sehingga menginduksi fase REM.
Kinerja dari VLPO tidak dipengaruhi oleh ritme sirkadian, namun meningkat dengan
120
adanya kekurangan tidur, .Nukleus ini aktif pada saat tidur dan inaktif pada saat bangun
(Carney, 2005, Chiong, 2008).
l. Ventromedial Preoptic Nuclei (VMPO)
Nukleus ini berperan dalam pengaturan suhu tubuh dan modifikasi fungsi tidur-
bangun (Shneerson, 2005).
m. Median Preoptic Nucleus (MPN)
Terletak di hipothalamus, di bagian dorsal dari ventrikel III dan bersifat GABA-
ergik. Nukleus ini menerima input dari SCN dan memproyeksikannya ke neuron
kolinergik di basal dari lobus frontalis dan nuklei perifornical. Nukleus ini aktif saat
tidur, terutama fase NREM fase 3 dan 4 (Shneerson, 2005, Chiong, 2008).
n. Zona Subparaventrikuler
Letaknya berdekatan dengan dengn SCN input yang berasal dari bagian ini
kemudian akan secara terintegrasi akan mempengaruhi ritme sirkadian, temperatur
(melalui VMPO),perilaku dan fungsi endokrin (Chiong, 2008, Aminoff, 2008).
o. Nukleus Dorsomedial
Nukleus ini menerima jaras dari zona subparavetrikuler serta memberikan

proyeksi ke nukleus paraventrikuler dan nukleus perifornikal dan berperan dalam
inhibisi VLPO, pengaturan suhu tubuh, perilaku makan dan keterjagaan. (Carney, 2005,
Shneerson, 2005, Chiong, 2008).
p. Basis Frontalis (Substansia inominata)
Lokasinya terdapat pada area preoptik dari Hipotalamus.Terdiri atas nukleus-

nukleus penting yang memegang peran penting dalam proses tidur (Shneerson, 2005).
q. Nukleus Basalis dari Meynert
Neuron-neuronnya di aktivasi oleh neuron glutamat-ergik yang terletak di pons

meliputi locus coeruleus, nukleus raphe dan nucleus perifornical. Neuron dari meynert
ini bersifat kolinergik dan dapat di inhibisi oleh akumulasi dari adenosin (Shneerson,
2005, Chiong, 2008).
r. Neuron yang berkaitan dengan Amigdala
121
Nukleus Accumbens dan Ventral Putamen nukleus-nukleus in memiliki fungsi
yang beragam, beberapa dari mereka bersifat GABA-ergik yang aktif saat fase 3 dan 4
NREM dan memberikan proyeksi ke LDT/PPT, sedangkan yang lain mensekresi
glutamat atau galanin sebagai transmitter (Shneerson, 2005, Chiong, 2008, Aminoff,
2008). Para nukleus ini memberikan proyeksi yang luas ke SCN dan ke sistem limbik.
area yang terletak di basis frontalis ini membentuk jalur ascending menuju ke sistem
aktivasi rekular serta menghasilkan relay di ekstra-thalamik ventralis sebelum menuju
ke korteks serebri. Area ini aktif pada saat bangun dan fase REM, tetapi inaktif pada
fase NREM. Adenosine terakumulasi di ekstraseluler dan menempel pada reseptor A1
dan menginhibisi kinerja dari neuron basis frontalis yang bersifat kolinergik, sehingga
mencetuskan fase NREM (Shneerson, 2005, Chiong, 2008).
s. Sistem Limbik
Sistem limbik meregulasi baik sistem saraf otonomik maupun reaksi emosional
seseorang terhadap stimulus eksternal dan memori sehingga menyebabkan sistem ini
bersifat fleksibel dan adaptif. Area –area yang termasuk dalam sistem limbik meliputi
girus cingulate anterior, girus para-hipokampalis, formasio hipokampal di lobus
temporalis, regio orbito-frontal di korteks prefrontal. Sistem ini tidak aktif pada fase
NREM tetapi aktif pada saat REM. Bagian dari sistem limbik yang terletak di substansia
grisea dari periaquaduktus sylvii memberikan impuls yang mempengaruhi kinerja dari
saraf simpatis (Carney, 2005, Posner, 2007, Shneerson, 2005).
t. Thalamus
Thalamus merupakan stasiun relay yang terahkir yang menghubungkan jaras

informasi dari reseptor ke korteks serebri, kecuali input yang berasal dari regio
olfaktorius, sebaliknya pula aktivitas dari thalamus ini sendiri diatur oleh korteks
serebri. Thalamus memiliki beberapa kumpulan nukleus yakni nukleus retikuler dari
thalamus yang memegang peranan penting dalam proses keterjagaan, bagian ini terdiri
atas kelompok neuron eksitatorik yang berfungsi menghasilkan glutamate serta
kelompok neuron inibitorik yang menghasilkan GABA, Neuron intratalamikus yang
berfungsi memodifkasi aktivitas dari thalamus sedangkan nukleus-nukleus thalamus
yang lainnya membentuk jaras proyeksi thalamokortikal (Carney, 2005, Posner, 2007,
Shneerson, 2005, Chiong, 2008, Aminoff, 2008).
122
Thalamus mengatur aktivitas ARAS dan impuls lainnya yang melewati
mesencephalon. Thalamus memodifikasi aktifitas spindel dari mesencephalon serta
melalui sistem proyeksinya yang luas bagian ini mampu mengintegrasikan dan
mensinkronisasi aktivitas korteks. Sinkronisasi aktivitas dari korteks ini menyebabkan
korteks serebri dapat menginisiasi serta mempertahankan fase NREM. Bagian ini secara
efektif memutus hubungan antara korteks dengan batang otak serta stimulus-stimulus
lainya secara reversibel. Melalui neuron pensekresi GABA-nya, thalamus menginhibisi
promotor keterjagaan yang terletak di batang otak juga memberikan pengaruh terhadap
fase REM melalui proyeksinya ke LDT/PPT.
4. Klasifikasi
Berdasarkan prosesnya, terdapat dua jenis tidur, pertama jenis tidur yang disebabkan
oleh menurunnya kegiatan di dalam sistem pengaktivasi retikularis. Jenis tidur tersebut
disebut dengan tidur gelombang lambat karena gelombang otaknya sangat lambat, atau
disebut tidur (NREM). Kedua jenis tidur yang nonrapid eye movement disebabkan oleh
penyaluran isyarat-isyarat abnormal dari dalam otak, meskipun kegiatan otak tidak
tertekan secara berarti. Jenis tidur yang kedua disebut dengan jenis tidur paradox atau
rapid eye movement (REM).
a. Tidur gelombang lambat/NREM, jenis tidur ini dikenal dengan tidur yang dalam, atau
juga dikenal dengan tidur yang nyenyak. Ciri-ciri tidur nyenyak adalah menyegarkan,
tanpa mimpi atau tidur dengan gelombang delta. Ciri lainnya adalah individu berada
dalam keadaan istirahat penuh, tekanan darah menurun, frekuensi napas menurun,
pergerakan bola mata melambat, mimpi berkurang dan metabolisme menurun.
Perubahan selama proses NREM tampak melalui elektroensefalografi dengan
memperlihatkan gelombang otak berada pada setiap tahap tidur NREM. Tahap tersebut
yaitu : kewaspadaan penuh dengan gelombang delta yang berfrekuensi tinggi dan
bervoltase rendah, istirahat tenang yang dapat diperlihatkan pada gelombang alfa, tidur
ringan karena terjadi perlambatan gelombang alfa ke jenis beta atau delta yang
bervoltase rendah, dan tidur nyenyak gelombang lambat dengan gelombang delta
bervoltase tinggi dan berkecepatan 1-2 perdetik. Tahapan tidur jenis NREM :
· Tahap I
Tahap ini adalah tahap transisi antara bangun dan tidur dengan ciri sebagai berikut :
rileks, masih sadar dengan lingkungan, merasa mengantuk, bola mata bergerak dari
123
samping kesamping, frekuensi nadi dan napas sedikit menurun, serta dapat bangun
segera selama tahap ini berlangsung selama 5 menit. Tahap I ini ditandai dengan :
a) Mata menjadi kabur dan rileks.
b) Seluruh otot menjadi lemas.
c) Kedua bola mata bergerak ke kiri dan ke kanan.
d) Tanda-tanda vital dan metabolisme menurun.
e) EEG: penurunan Voltasi gelombang-gelombang Alfa.
f) Dapat terbangun dengan mudah.
g) Bila terbangun terasa sedang bermimpi.
· Tahap II
Tahap ini merupakan tahap tidur ringan dan proses tubuh terus menurun dengan ciri
sebagai berikut : mata pada umumnya menetap, denyut jantung dan frekuensi napas
menurun, temperature tubuh menurun, metabolisme menurun, serta berlangsung
pendek dan berakhir 10-15 menit.
a) Kedua bola mata berhenti bergerak.
b) Suhu tubuh menurun.
c) Tonus otot perlahan-lahan berkurang.
d) Tanda-tanda vital turun dengan jelas EEG : Timbul gelombang beta Frekuensi
15-18 siklus/detik yang disebut gelombang tidur.
· Tahap III
Tahap III merupakan tahap tidur dengan ciri denyut nadi, frekuensi napas, dan
proses tubuh lainnya lambat. Hal ini disebabkan oleh adanya dominasi sistem
parasimpatis sehingga sulit dibangunkan.
a) Relaksasi otot menyeluruh.
b) Tanda-tanda vital menurun tetapi tetap teratur.
124
c) EEG: perubahan gelombang Beta menjadi 1-2 siklus / detik
d) Sulit dibangunkan dan digerakkan.
· Tahap IV
Tahap ini merupakan tahap tidur dalam dengan ciri kecepatan jantung dan
pernapasan menurun, jarang bergerak, sulit dibangunkan, gerak bola mata cepat,
sekresi lambung menurun dan tonus otot menurun.
a) Jarang bergerak dan sangat sulit dibangunkan.
b) Tanda-tanda vital secara signifikan lebih rendah dari pada jam bangun pagi.
c) Tonus Otot menurun (relaksasi total).
d) Denyut jantung dan pernapasan menurun sekitar 20-30%.
e) EEG : hanya terlihat gelombang delta yang lambat dengan frekuensi 1-2S
detik.
f) Gerak bola mata mulai meningkat.
g) Terjadi mimpi dan terkadang tidur sambil berjalan serta enuresis

(mengompol).
b. Tidur paradox/REM, tidur jenis ini dapat berlangsung pada tidur malam yang terjadi
selama 5-20 menit, rata-rata timbul 90 menit. Periode pertama timbul 80-100 menit.
Namun apabila kondisi seseorang sangat lelah, maka awal tidur sangat cepat dan
bahkan jenis tidur ini tidak ada. Ciri tidur REM adalah sebagai berikut :
· Biasanya disertai dengan mimpi aktif
· Lebih sulit dibangunkan daripada selama tidur nyenyak NREM
· Tonus otot selama tidur nyenyak sangat tertekan, menunjukan
· inhibisi kuat proyeksi spinal atas sistem pengaktivasi retikularis
· Frekuensi jantung dan pernapasan menjadi tidak teratur
· Pada otot perifer, terjadi gerakan otot yang tidak teratur
125
· Mata cepat tertutup dan terbuka, nadi cepat dan irregular, tekanan darah
meningkat atau berfluktuasi, sekresi gaster meningkat, dan metabolisme
meningkat
· Tidur ini penting untuk keseimbangan mental, emosi, juga berperan dalam
belajar, memori, dan adaptasi
Apabila seseorang mengalami kehilangan tidur REM, maka akan menunjukkan gejala-
gejala sebagai berikut :
· Cenderung hiperaktif
· Kurang dapat mengendalikan diri dan emosi
· Nafsu makan bertambah
· Bingung dan curiga
Secara umum, siklus tidur normal adalah sebagai berikut:
Jenis-jenis gangguan tidur :
a. Insomnia
Insomnia merupakan suatu keadaan yang menyebabkan individu tidak mampu

mendapatkan tidur yang adekuat, baik secara kualitas maupun kuantitas
sehingga individu tersebut hanya tidur sebentar atau susah tidur. Insomnia
terbagi menjadi tiga jenis, yaitu inisial insomnia. intermiten insomnia dan
terminal insomnia. Inisial insomnia merupakan ketidakmampuan individu untuk
126
jatuh tidur atau memulai tidur. Intermitten insomnia merupakan
ketidakmampuan tetap tidur karena selalu terbangun pada malam hari.
Sedangkan terminal insomnia merupakan ketidakmampuan untuk tidur kembali
setelah bangun tidur pada malam hari. Proses gangguan tidur ini kemungkinan
besar di sebakan adanya rasa khawatir dan tekanan jiwa.
b. Hipersomia
Hipersomia merupakan gangguan tidur dengan criteria tidur berlebihan. Pada

umumnya, lebih dari sembilan jam pada malam hari, yang disebabkan oleh
kemungkinan masalah psikologis, depresi, cemas, gangguan sususnan sistem
saraf pusat, ginjal, hati, dan gangguan metabolisme.
c. Parasomia
Parasomia merupakan kumpulan penyakit yang dapat menyebabkan gangguan

pola tidur. Misalnya somnmbulisme yang banyak terjadi pada anak-anak yaitu
pada tahap III dan IV dari tidur NREM.
d. Enuresis
Enuresis merupakan buang air kecil yang tidak sengaja pada waktu tidur.
Enuresis ada dua macam, yaitu enuresis nocturnal dan enuresis diurnal. Enuresis
nocturnal merupakan mengompol pada waktu tidur. Umumnya, terjadi sebagai
gangguan tidur NREM. Enuresis diurnal merupakan mengompol pada saat
bangun tidur.
e. Somnambulisme
Somnambulisme adalah gangguan tingkah laku yang sangat kompleks mencakup

adanya otomatis dan semipurposeful aksi motorik, seperti membuka pintu,
menutup pintu, duduk di tempat tidur, menabrak kursi, termasuk tingkah laku
berjalan dalam beberapa menit kemudian kembali tidur.
f. Narkolepsi
Narkolepsi merupakan suatu kondisi yang dicirikan oleh keinginan yang tidak
terkendali untuk tidur. Dapat dikatakan bahwa narkolepsi adalah serangan
mengantuk yang mendadak, sehingga ia dapat tertidur pada saat dimana
127
serangan tidur tersebut datang. Biasanya Narkolepsi muncul secara tiba – tiba
pada siang hari. Gangguan ini disebut juga sebagai “serangan tidur” atau sleep
attack.
g. Night terrors
Night terrors merupakan mimpi buruk. Umumnya terjadi pada anak-anak.

Setelah tidur beberapa jam, anak tersebut langsung terjaga dan berteriak, pucat,
dan ketakutan.
h. Mendengkur
Mendengkur disebabkan oleh adanya rintangan terhadap pengaliran udara di

hidung dan mulut. Amandel yang membengkak dan adenoid dapat menjadi
faktor yang turut menyebabkan mendengkur. Pangkal lidah yang menyumbat
saluran napas pada lansia. Otot-otot di bagian belakang mulut mengendur lalu
bergetar jika dilewati udara pernapasan.
i. Sleep apnea
Sleep apnea adalah gangguan tidur dengan kesulitan bernafas. Ada dua jenis
sleep apnea, yaitu sentral dan obstruktif. Orang yang menderita hal ini biasanya
tidak sadar, walaupun setelah bangun.
j. Delayed sleep phase disorder
Orang dengan kondisi ini ditandai dengan kesulitan tidur pada malam hari,
sehingga mengalami kesulitan untuk bangun pagi. Kondisi ini dianggap normal
jika yang mengalaminya sesekali, tetapi jika mengalaminya hampir setiap pagi
maka perlu ada perhatian serius.
Selain gangguan tidur yang telah diuraikan diatas, terdapat pula gangguan tidur yang
diklasifikasikan menjadi empat kategori utama (Thorpy, 1994), yaitu :
a. Disomnia
Merupakan gangguan primer yang berasal dari sistem tubuh yang berbeda dan
dibagi lagi menjadi tiga kelompok besar, diantaranya :
128
· Gangguan tidur intrinsik meliputi gangguan untuk memulai dan
mempertahankan tidur, yaitu berbagai bentuk insomnia dan gangguan rasa
kantuk yang berlebihan seperti narkolepsi dan apnea tidur obstruktif
· Gangguan tidur ekstrinsik terjadi akibat beberapa faktor eksternal, yang jika
dihilangkan menyebabkan hilangnya gangguan tidur.
· Gangguan irama sirkadian sewaktu tidur dapat terjadi karena

ketidaksejajaran antara waktu tidur dan apa yang diinginkan oleh individu
atau norma sosial.
b. Parasomnia
Merupakan perilaku tidak diinginkan yang terjadi terutama pada saat tidur
diantaranya gangguan terjaga, terjaga sebagian, atau selama transisi dalam siklus
tidur atau dari tidur ke terbangun. Gangguan tidur yang berhubungan dengan
gangguan medis dan psikiatrik
c. Gangguan tidur yang berhubungan dengan gangguan medis dan psikiatrik
Banyak gangguan tidur medis dan psikiatrik yang berhubungan dengan

gangguan tidur dan bangun. Gangguan tidur tersebut dibagi menjadi gangguan
tidur yang yang berhubungan dengan psikiatrik, neurologik, atau gangguan
medis lainnya.
d. Gangguan tidur yang masih bersifat usulan
Merupakan gangguan baru yang belum memiliki banyak informasi yang adekuat
mengenai keberadaan gangguan tersebut.
A. Dewasa
1) Data Mayor : Kesulitan untuk tertidur atau tetap tidur
2) Data Minor
· Keletihan saat bangun atau letih sepanjang hari
· Perubahan mood
129
· Agitasi
· Mengantuk sepanjang hari
B. Anak
Gangguan pada anak sering kali dihubungkan dengan ketakutan, enuresis, atau respons
tidak konsisten dari orang tua terhadap permintaan anak untuk mengubah peraturan
dalam tidur seperti permintaan untuk tidur larut malam.
· Keengganan untuk istirahat, keinginan untuk tidur bersama orang tua.
· Sering bangun saat malam hari
Tanda-tanda kualitas tidur yang kurang dapat dibagi menjadi tanda fisik dan tanda
psikologis (Hidayat, 2017) :
1. Tanda Fisik Ekspresi wajah (gelap di area sekitar mata, bengkak di kelopak mata,
konjungtiva kemerahan dan mata terlihat cekung), kantuk yang berlebihan (sering
menguap), tidak mampu berkosentrasi (kurangnya perhatian), terlihat tanda-tanda
keletihan seperti penglihatan kabur, mual dan pusing.
2. Tanda Psikologis Menarik diri, apatis dan respon menurun, merasa tidak enak
badan, malas berbicara, daya ingat menurun, bingung, timbul halusinasi, dan ilusi
pengliihatan atau pendengaran, kemampuan memberikan keputusan atau
pertimbangan menurun.
130
6. Pathway
131
132
7. Komplikasi
a. Efek psikologis
Dapat berupa gangguan memori, gangguan berkonsentrasi, irritable, kehilangan

motivasi, depresi, dan sebagainya.
b. Efek fisik/somatic
Dapat berupa kelelahan, nyeri otot, hipertensi, dan sebagainya.
c. Efek social (social)
Dapat berupa kualitas hidup yang terganggu, seperti susah mendapat promosi pada
lingkungan kerjanya, kurang bisa menikmati hubungan sosial dan keluarga.
d. Kematian
Orang yang tidur kurang dari 5 jam semalam memiliki angka harapan hidup lebih
sedikit dari orang yang tidur 7-8 jam semalam. Hal ini mungkin disebabkan karena
penyakit yang menginduksi insomnia yang memperpendek angka harapan hidup atau
karena high arousal state yang terdapat pada insomnia mempertinggi angka
mortalitas atau mengurangi kemungkinan sembuh dari penyakit.
Selain itu, orang yang menderita insomnia memiliki kemungkinan 2 kali lebih besar
untuk mengalami kecelakaan lalu lintas jika dibandingkan dengan orang normal.
8. Penatalaksanaan
1. Terapi Non Farmakologi
Menurut Rahmadani (2017), Pilihan utama sebelum menggunakan obatobatan karena

penggunaan obat-obatan dapat memberikan efek ketergantungan. Ada pun cara yang
dapat dilakukan antara lain :
a. Terapi relaksasi
Terapi ini ditujukan untuk mengurangi ketegangan atau stress yang dapat
mengganggu tidur. Bisa dilakukan dengan tidak membawa pekerjaan kantor ke
rumah, teknik pengaturan pernapasan, aromaterapi, peningkatan spiritual dan
pengendalian emosi.
b. Terapi tidur yang bersih

133
Terapi ini ditujukan untuk menciptakan suasana tidur bersih dan nyaman. Dimulai
dari kebersihan penderita diikuti kebersihan tempat tidur dan suasana kamar yang
dibuat nyaman untuk tidur.
c. Terapi pengaturan tidur
Terapi ini ditujukan untuk mengatur waktu tidur perderita mengikuti irama
sirkardian tidur normal penderita. Jadi penderita harus disiplin menjalankan waktu-
waktu tidurnya.
d. Terapi psikologi/psikiatri
Terapi ini ditujukan untuk mengatasi gangguan jiwa atau stress berat yang
menyebabkan penderita sulit tidur. Terapi ini dilakukan oleh tenaga ahli atau dokter
psikiatri.
e. CBT (Cognitive Behavioral Therapy)
CBT digunakan untuk memperbaiki distorsi kognitif si penderita dalam memandang

dirinya, lingkungannya, masa depannya, dan untuk meningkatkan rasa percaya
dirinya sehingga si penderita merasa berdaya atau merasa bahwa dirinya masih
berharga.
f. Sleep Restriction Therapy
Sleep restriction therapy digunakan untuk memperbaiki efisiensi tidur si penderita

gangguan tidur
g. Stimulus Control Therapy
Stimulus control therapy berguna untuk mempertahankan waktu bangun pagi si

penderita secara reguler dengan memperhatikan waktu tidur malam dan melarang si
penderita untuk tidur pada siang hari meski hanya sesaat.
h. Cognitive Therapy
Cognitive Therapy berguna untuk mengidentifikasi sikap dan kepercayaan si

penderita yang salah mengenai tidur.
i. Imagery Training
134
Imagery Training berguna untuk mengganti pikiran-pikiran si penderita yang tidak
menyenangkan menjadi pikiran-pikiran yang menyenangkan.
j. Mengubah gaya hidup
Bisa dilakukan dengan berolah raga secara teratur, menghindari rokok dan alkohol,
mengontrol berat badan dan meluangkan waktu untuk berekreasi ke tempat-tempat
terbuka seperti pantai dan gunung.
2. Terapi Farmakologi
Menurut Rahmadani (2017), Mengingat banyaknya efek samping yang ditimbulkan dari
obat-obatan seperti ketergantungan, maka terapi ini hanya boleh dilakukan oleh dokter
yang kompeten di bidangnya. Obat-obatan untuk penanganan gangguan tidur antara
lain:
a) Golongan obat hipnotik
b) Golongan obat antidepresan
c) Terapi hormone melatonin dan agonis melatonin.
d) Golongan obat antihistamin.
Untuk tindakan medis pada pasien gangguan tidur yaitu dengan cara pemberian obat
golongan hipnotik-sedatif misalnya : Benzodiazepin (Diazepam, Lorazepam, Triazolam,
Klordiazepoksid) tetapi efek samping dari obat tersebut mengakibatkan Inkoordinsi
motorik, gangguan fungsi mental dan psikomotor, gangguan koordinasi berpikir, dan
mulut kering. (Rahmadani, 2017).
· Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
· Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur
· Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
· Latih teknik relaksasi
· Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur,
duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi
· Anjurkan beraktiviktas fisik sesuai toleransi

135
· Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
II. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Istirahat dan Tidur
1. PENGKAJIAN
A. Identitas keluarga
Nama Keluarga (KK), Alamat, Komposisi keluarga : Terdiri dari (nama, jenis
kelamin, umur, hubungan keluarga, pendidikan, pekerjaan), Tipe, suku, agama,
status kesehatan, dan status ekonomi.
B. Riwayat Keperawatan
· Keluhan utama :
Perawat memfokuskan pada hal-hal yang menyebabkan klien meminta bantuan

pelayanan seperti :
- Apa yang dirasakan klien
- Apakah masalah atau gejala yang dirasakan terjadi secara tiba-tiba atau
perlahan dan sejak kapan dirasakan
- Bagaimana gejala itu mempengaruhi aktivitas hidup sehari-hari
- Apakah ada perubahan fisik tertentu yang sangat mengganggu klien
C. Tahap Perkembangan dan Riwayat Keluarga
1. Tahap perkembangan saat ini
Dalam menentukan tahap perkembangan keluarga mengacu pada delapan tahap

kehidupan keluarga
2. Tahap perkembangan belum terpenuhi
Pada tahap ini yang perlu dikaji adalah tugas perkembangan keluarga sesuai
dengan tahapan perkembangan
3. Riwayat keluarga inti
136
Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga inti yaitu meliputi
riwayat penyakit keturunan, riwayat kesehatan ma singmasing anggota dan
sumber pelayanan yang digunakan keluarga.
4. Riwayat keluarga sebelumnya
Diuraikan riwayat keluarga baik dari pihak suami maupun dari pihak istri
sebelum membentuk keluarga sampai saat ini.
D. Data Lingkungan
1) Karakteristik rumah
2) Karakteristik lingkungan
3) Mobilitas geografis keluarga
4) Perkumpulan dengan masyarakat
5) Sistem pendukung keluarga
E. Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi keluarga
Menjelaskan mengenai cara berkomunikasi antar anggota keluarga, bahasa apa

yang digunakan dalam keluarga, bagaimana frekuensi dan kualitas komunikasi
yang berlangsung dalam dan hal-hal dalam keluarga yang tertutup untuk
didiskusikan.
2. Struktur kekuatan keluarga
Kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan mempengaruhi anggota

keluarga lainnya untuk mengubah perilaku yang berkaitan dengan kesehatan
3. Struktur peran
Menjelaskan peran dan masing-masing keluarga baik ssecara formal maupun

informal dan siapa yang menjadi model peran dalam keluarga dan apakah ada
konflik dalam pengaturan peran yang selama ini dijalani.
4. Nilai dan norma budaya
137
Menjelaskan mengenai nilai dan norma yang dianut keluarga yang berhubungan
dengan kesehatan.
a) Fungsi Keluarga : Fungsi afektif, Fungsi sosialisasi, Fungsi perawatan

keluarga
b) Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Bagaimana keadaan klien apakah lemah, letih dan lesu
2. Tanda vital : Suhu, Nadi, Pernafasan, Tekanan darah
3. Kepala : Kebersihan kulit kepala, rambut, serta bentuk kepala, apakah ada
kelainan atau lesi pada kepala.
4. Mata : Bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera

ikterik/tidak dan apakah ada gangguan pada penglihatan.
5. Hidung : Biasanya terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat secret

berlebihan.
6. Mulut : Keadaan membrane mukosa dan apakah ada gangguan menelan.
7. Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid dan apakah ada

distensi vena jugularis.
8. Thoraks : Bentuk dada simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada

wheezing, apakah ada gangguan pada pernafasan.
a. Inspeksi
1. Membrane mukosa-faring tampak kemerahan,tonsil tampak
2. kemerahan dan edema, tampak batuk tidak produktif, tidak ada

jaringan perut dan leher, tidak tampak penggunaan otototot
pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung.
b. Palpasi
Adanya demam, teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada

daerah leher/nyeri tekan pada daerah nodus limfe servikalis, tyroid
c. Auskultasi
138
Adanya stridor atau weezing.
d. Pengkajian kebutuhan dasar manusia (Nutrisi, Cairan, Eliminasi,
Istirahat tidur, Aktivitas sehari-hari)
e. Stress dan koping keluarga
1) Stressor jangka panjang
2) Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
3) Strategi koping yang digunakan
4) Strategi adaptasi disfungsional
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti tentang masalah
pasien yang nyata serta penyebabnya dapat dipecahkan atau diubah melalui tindakan
keperawatan menurut Gordon (1982, dalam Dermawan, 2012).
· Gangguan pola tidur (D.0055)
· Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
· Keletihan (D.0057)
· Resiko intoleransi aktivitas (D.0060)
· Kesiapan peningkatan tidur (D.0058)
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. DX KEP SLKI SIKI
139
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Dukungan Tidur (I.05174)
(D.0055) berhubungan intervensi keperawatan Observasi :
kurang kontrol tidur selama 3 x 24 jam, maka
1. Identifikasi pola
ditandai dengan : pola tidur (L.05045)
aktivitas dan tidur
- Mengeluh sulit tidur membaik, dengan kriteria
hasil : 2. Identifikasi faktor
- Sering terjaga pengganggu tidur (fisik
1. Keluhan sulit tidur
- Tidak puas tidur pola dan/atau psikologis)
menurun
tidur berubah 3. Identifikasi makanan
2. Keluhan sering
- Istirahat tidak cukup dan minuman yang
terjaga menurun
- Kemampuan istirahat mengganggu tidur (mis:
3. Keluhan tidak puas kopi, teh, alcohol,
tidak cukup
tidur menurun makan mendekati
4. Keluhan pola tidur waktu tidur, minum
berubah menurun banyak air sebelum
5. Keluhan istirahat tidur)
tidak cukup 4. Identifikasi obat tidur

menurun yang dikonsumsi
Terapeutik :
5. Modifikasi lingkungan
(mis: pencahayaan,
kebisingan, suhu,
matras, dan tempat
tidur)
6. Batasi waktu tidur

siang, jika perlu
7. Fasilitasi
menghilangkan stress
sebelum tidur
8. Tetapkan jadwal tidur

rutin
9. Lakukan prosedur
140
untuk meningkatkan
kenyamanan (mis: pijat,
pengaturan posisi,
terapi akupresur)
10. Sesuaikan jadwal

pemberian obat
dan/atau Tindakan
untuk menunjang siklus
tidur-terjaga
Edukasi :
11. Jelaskan pentingnya

melakukan aktivitas
fisik/olahraga secara
rutin
12. Anjurkan menyusun

jadwal aktivitas dan
istirahat
13. Ajarkan cara

mengidentifikasi
kebutuhan istirahat
(mis: kelelahan, sesak
napas saat aktivitas)
14. Ajarkan cara

mengidentifikasi target
dan jenis aktivitas
sesuai kemampuan
Keletihan (D.0057) Setelah dilakukan Edukasi Aktivitas/Istrihat

berhubungan dengan intervensi keperawatan (I.12362)
program perawatan jangka selama 3 x 24 jam, maka Observasi :
panjang ditandai dengan tingkat keletihan (L.05046)
1. Identifikasi kesiapan
- Merasa energi tidak menurun, dengan kriteria
dan kemampuan
hasil :
141
pulih walaupun telah 1. Verbalisasi menerima informasi
tidur kepulihan energi Terapeutik :
- Merasa kurang meningkat
2. Sediakan materi dan
tenaga 2. Tenaga meningkat media pengaturan
- Mengeluh Lelah 3. Kemampuan aktivitas dan istirahat
- Tampak lesu. melakukan aktivitas 3. Jadwalkan pemberian

rutin meningkat Pendidikan Kesehatan
4. Verbalisasi Lelah sesuai kesepakatan
menurun 4. Berikan kesempatan
5. Lesu menurun kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya
Edukasi :
melakukan aktivitas
rutin
6. Anjurkan terlibat dalam

aktivitas kelompok,
aktivitas bermain atau
aktivitas lainnya
istirahat
8. Ajarkan cara
mengidentifikasi
kebutuhan istirahat
9. Ajarkan cara
dan jenis aktivitas
142
sesuai kemampuan

melakukan aktivitas
rutin

aktivitas kelompok,
aktivitas bermain atau
aktivitas lainnya

istirahat
13. Ajarkan cara

mengidentifikasi
kebutuhan istirahat
14. Ajarkan cara

dan jenis aktivitas
sesuai kemampuan
143
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi
(D. 0054) berhubungan intervensi keperawatan (I.05173)
dengan penurunan selama 3 x 24 jam, maka Observasi :
kekuatan otot ditandai mobilitas fisik (L.05042)
1. Identifikasi adanya
dengan meningkat, dengan kriteria
nyeri atau keluhan
- Mengeluh sulit hasil :
fisik lainnya
menggerakan 1. Pergerakan
2. Identifikasi toleransi
ekstremitas, ekstremitas
fisik melakukan
- Kekuatan otot meningkat
pergerakan
menurun, 2. Kekuatan otot
3. Monitor frekuensi
- Rentang gerak meningkat
jantung dan tekanan
menurun. 3. Rentang gerak darah sebelum
(ROM) meningkat memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum

selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik :
5. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (mis: pagar
tempat tidur)
6. Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
7. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi :

prosedur mobilisasi
144
9. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
10. Ajarkan mobilisasi

sederhana yang harus
dilakukan (mis: duduk
di tempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur ke kursi)
145
Risiko intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi
aktivitas (D.0060) intervensi keperawatan (I.05178)
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam, maka Observasi :
gangguan sirkulasi toleransi aktivitas
1. Identifikasi gangguan
ditandai dengan : (L.05047) meningkat,
fungsi tubuh yang
- Keluhan Lelah dengan kriteria hasil :
mengakibatkan
menurun 1. Kemudahan dalam kelelahan
- Dispnea saat melakukan
2. Monitor kelelahan fisik
aktivitas menurun aktivitas sehari-hari
dan emosional
meningkat
3. Monitor pola dan jam
2. Keluhan Lelah
tidur
menurun
4. Monitor lokasi dan
3. Frekuensi nadi
- Dispnea setelah ketidaknyamanan
membaik
aktivitas menurun selama melakukan
aktivitas
- Frekuensi nadi
membaik 5. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
Terapeutik :
6. Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis: cahaya,
suara, kunjungan)
7. Lakukan latihan
rentang gerak pasif
dan/atau aktif
8. Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
9. Fasilitasi duduk di sisi
146
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi :
10. Anjurkan tirah baring

aktivitas secara
bertahap
12. Anjurkan
menghubungi perawat
jika tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
13. Ajarkan strategi

koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
14. Kolaborasi dengan

ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan.
Kesiapan peningkatan Setelah dilakukan asuhan Dukungan Tidur (I. 05174)
tidur (D. 0058) keperawatan selama 3x24 Observasi :

berhubungan dengan jam masalah pola tidur 1. Identifikasi pola
gangguan pola tidur (L.05045) dapat teratasi
aktivitas dan istirahat
dengan kriteria hasil:
2. Identifikasi faktor
1. Keluhan sulit tidur
pengganggu tidur(fisik
menurun
meningkat dengan
2. Keluhan tidak puas dan/atau psikologis)
tidur menurun
3. Identifikasi makanan
3. Keluhan pola tidur
147
berubah dan minuman yang
mengganggu tidur
(mis.kopi, teh, alkohol)
Teraupetik :
4. Modifikasi lingkungan
(mis. Pencahayaan,
kebisingan,Suhu,
matras, dan tempat
tidur).
5. Batasi waktu tidur

siang, jika perlu
6. Tetapkan jadwal tidur

rutin
7. Lakukan prosedur untuk

meningkatkan
kenyamanan (mis. pijat,
pengaturan posisi, terapi
akupresur)
Edukasi :
tidur cukup selama sakit
9. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
10. Anjurkan menghindari

makanan/minuman
yang mengganggu tidur
4. Implementasi
Implementasi merupakan tahap dari proses keperawatan yang dimulai setelah perawat
menyusun rencana keperawatan. Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah
diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan untuk mencapai tujuan yang telah
148
ditetapkan dan partisipasi klien dalam tindakan keperawatan berpengaruh pada hasil
yang diharapkan (Tim Pokja DPP PPNI, 2018)
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Tahap ini perawat melihat
perkembangan pasien berdasarkan hasil dari tindakan yang diberikan. Tujuannya adalah
untuk mengetahui sejauh mana tujuan perawat atau kriteria hasil dapat dicapai dan
memberikan umpan balik terhadap asuhan keperawatan yang diberikan.
BAB VI
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH KEBUTUHAN

AKTIVITAS DAN LATIHAN FISIK
I. Konsep dasar kebutuhan aktivitas dan latihan fisik
1. Definisi
Aktivitas fisik merupakan suatu kegiatan yang melibatkan pergerakan otot

rangka yang membutuhkan lebih banyak energi dibandingkan dengan fase istirahat, hal
ini merupakan suatu faktor penting dalam keseimbangan energi pada tubuh. (Komite
Penanggulangan Kanker Nasional, 2019).
149
Aktivitas fisik merupakan setiap gerakan tubuh yang diakibatkan kerja otot
rangka dan meningkatkan pengeluaran tenaga serta energi yang mencakup aktivitas
yang dilakukan disekolah, tempat kerja, aktivitas dalam keluarga/rumah tangga,
aktivitas selama dalam perjalanan dan aktivitas lain yang dilakukan untuk mengisi
waktu senggang sehari-hari. (Kemenkes, 2019)
Aktivitas fisik merupakan segala aktivitas yang memacu kegiatan fisik seseorang
secara keseluruhan dan membakar kalori. Seperti naik turun tangga, jalan cepat,
jogging, berenang, dan bersepeda juga bagus untuk memacu metabolisme tubuh secara
keseluruhan. (AHA, 2018)
Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia

memerlukannya untuk dapat memenuhi kebutuhan hidup. Kemampuan seseorang
untuk melakukan suatu aktivitas seperti berdiri, berjalan dan bekerja merupakan salah
satu dari tanda kesehatan individu tersebut dimana kemampuan aktivitas
sesorang tidak terlepas dari keadekuatan sistem persarafan dan muskuloskeletal
(Riayadi & Harmoko, 2016)
Aktivitas fisik adalah setiap gerakan tubuh yang meningkatkan pengeluaran

tenaga/energi dan pembakaran energi. Aktivitas fisik dikategorikan cukup apabila
seseorang melakukan latihan fisik atau olah raga selama 30 menit setiap hari atau
minimal 3-5 hari dalam seminggu. (Dinas Kesehatan RSUD Bali Mandara, 2021).
Latihan fisik adalah suatu bentuk aktivitas fisik yang terencana, terstruktur, dan
berkesinambungan dengan melibatkan gerakan tubuh berulang-ulang serta ditunjukkan
untuk meningkatkan kesehatan dan kebugaran jasmani. (Buku Saku Kemenkes RI,
2017)
Mobilitas merupakan suatu kemampuan individu untuk bergerak secara bebas,

mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas dalam rangka
mempertahankan kesehatannya (Hidayat & Uliyah, 2015). Mobilitas adalah kemampuan
seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur yang bertujuan untuk
memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilitas diperlukan untuk meningkatkan
kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya
penyakit degeneratif, dan uantuk aktualisasi diri Lingkup mobilitasi tusen diri mencaku
pexercise atau range of motion (ROM), ambulansi, dan body mechanic (Kozier,2000
dalam Mubarak, Indrawati, & Susanto, 2015)
150
2. Etiologi Aktivitas Fisik dan Latihan
· Kelainan postur
· Gangguan perkembangan otot
· Kerusakan sistem saraf pusat
· Trauma langsung pada sistem musculoskeletal dan neuromuscular kekakuan otot
· Faktor penyebab terjadinya gangguan mobilitas fisik yaitu :

1. Penurunan kendali otot
2. Penurunan kekuatan otot
3. Kekakuan sendi
4. Kontraktur
5. Gangguan muskuloskletal
6. Gangguan neuromuscular
7. Keengganan melakukan pergerakan (Tim Pokja DPP PPNI, 2017)
3. Anatomi
a. anatomi dan fisiologi aktvitas dan latihan fisik
1) Sistem musculoskeletal adalah komponen sistem muskuloskeletal melibatkan tulang,

otot, tendon, ligamen, kartilago, dan sendi (Asmadi, 2008).
151
a) Tulang
Tulang adalah jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel, yaitu osteoblas,
osteosit, dan osteoklas. Fungsi tulang:
· Sebagai penunjang jaringan tubuh yang membentuk otot tubuh.
· Melindungi organ yanng lunak, seperti otak, jantung, paru-paru, dan sebagainya.
· Membantu pergerakan tubuh.
· Menyimpan garam-garam mineral, seperti kalsium.
· Membantu proses hematopoiesis, yaitu proses pembentukan sel darah merah di

sumsum tulang.
b) Otot
Otot secara umum berfungsi untuk kontraksi dan menghasilkan gerakan-gerakan.

Otot ada tiga macam, yaitu otot rangka, otot polos, dan otot jantung. Otot rangka
terdapat pada sistem skletal dan merupakan otot yang paling berperan dalam
aktivitas fisik. Otot rangka berfungsi dalam membantu pengontrolan gerakan,
mempertahankan postur tubuh, dan menghasilkan panas.
c) Tendon
Tendon adalah sekumpulan jaringan fibrosa padat yang merupakan perpanjangan

dari pembungkus otot dan membentuk ujung-ujung otot yang mengikatkannya pada
tulang. Tendon ini dibatasi oleh membran sinovial yang berfungsi untuk
memberikan pelicin agar pergerakan tendon menjadi mudah.
d) Ligamen
Ligamen adalah sekumpulan jaringan penyambung fibrosa yang padat, lentur, dan
kuat. Ligamen berfungsi menghubungkan ujung persendian dan menjaga kestabilan.
e) Kartilago
Kartilago terdiri atas serat yang tertanam dalam suatu gel yang kuat tetapi elastis dan
tidak mempunyai pembuluh darah. Fungsi kartilago antara lain:
· Mengurangi gesekan dan berperan sebagai bantalan antar tulang di persendian.
· Membantu menopang berat badan saat tubuh melakukan kegiatan seperti berlari,
membungkuk, atau melakukan peregangan.
152
· Sebagai perekat tulang-tulang di tubuh.
· Menjalankan fungsi sesuai organ yang dibentuknya. Contoh, telinga yang

seluruhnya terdiri dari kartilago berfungsi untuk mendengar.
f) Sendi
Persendian memfasilitasi pergerakan dengan memungkinkan terjadinya kelenturan.

Ada tiga jenis sendi, yaitu sendi sinartroses (sendi yang tidak bergerak, seperti batas
tulang tengkorak), sendi amfiartosis (sendi yang pergerakannya terbatas hanya satu
gerakan, seperti tulang vertebrae), dan sendi diartrosis (sendi yang bebas
pergerakannya, seperti sendi bahu dan sendi leher).
2) Sistem persarafan
Menurut Mubarak, Indrawati, dan Susanto (2015), secara spesifik sistem persarafan
memiliki beberapa fungsi, yaitu:
a) Saraf eferen (reseptor), berfungsi menerim rangsangan dari luar kemudian

meneruskannya ke susunan saraf pusat.
b) Sel saraf atau neuron, berfungsi membawa implus dari bagian tubuh satu ke
bagian tubuh lainnya.
c) Sistem saraf pusat (SPP), berfungsi memproses impuls dan kemudian

memberikan respon melalui saraf eferen.
d) Saraf eferen, berfungsi menerima respon dari SPP kemudian meneruskannya ke

otot rangka.
a. Tujuan mobilitas
Tujuan mobilitas adalah memenuhi kebutuhan dasar (termasuk melakukan aktivitas

hidup sehari-hari dan aktivitas rekreasi), mempertahankan diri (melindungi diri dari
trauma), mempertahankan konsep diri, dan mengekspresikan emosi dengan gerakan
tangan nonverbal. Adapun tujuan dari mobilitas menurut Brunner dan Suddarth (2002)
dalam Mubarak, Indrawati, dan Susanto (2015) meliputi :
· Mempertahankan fungsi tubuh dan mencegah kemunduran serta

mengembalikan rentang gerak aktivitas tertentu sehingga penderita dapat
153
kembali normal atau setidak-tidaknya dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari.
· Memperlambat peredaran darah
· Membantu pernafasan menjadi lebih kuat
· Mempertahankan tonus otot, memelihara, dan meningkatkan pergerakan dari

persendian
· Memperlancar eliminasi alvi dan urine
· Melatih atau ambulasi
b. Jenis mobilitas
Menurut Hidayat dan Uliyah (2015) jenis mobilitas:
· Mobilitas penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara

penuh, bebas tanpa pembatasan jelas yang dapat mempertahankan untuk
berinteraksi sosial dan menjalankan peran sehari-harinya. Mobilitas penuh
memberikan fungsi saraf motoric volunter dan sensori yang dapat mengontrol
seluruh area tubuh seseorang yang melakukan mobilitas.
· Mobilitas sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan

batasan jelas atau tidak mampu bergerak secara bebas, halter sebut dapat
dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuh
seseorang. Mobilitas sebagian ada dua jenis yaitu mobilitas sebagian
temporer dan mobilitas sebagian permanen.
c. Dampak gangguan mobilitas fisik
Imobilitas dalam tubuh dapat memengaruhi sistem tubuh, seperti perubahan pada
metabolisme tubuh, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan dalam
kebutuhan nutrisi, gangguan fungsi gastrointestinal, perubahan sistem pernafasan,
perubahan kardiovaskular, perubahan sistem musculoskeletal, perubahan kulit,
perubahan eliminasi (buang air besar dan kecil), dan perubahan perilaku (Widuri,
2010).
a) Perubahan Perubahan Metabolisme
Secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme secara normal,

mengingat imobilitas dapat menyebabkan turunnya kecepatan metabolisme
dalam tubuh. Hal tersebut dapat dijumpai pada menurunnya basal metabolism
154
rate (BMR) yang menyebabkan berkurangnya energy untuk perbaikan sel-sel
tubuh, sehingga dapat memengaruhi gangguan oksigenasi sel.
b) Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai dampak dari

imobilitas akan mengakibatkan persediaan protein menurun dan konsentrasi
protein serum berkurang sehingga dapat mengganggu kebutuhan cairan tubuh.
c) Gangguan Pengubahan Zat Gizi
Terjadinya gangguan zat gizi disebabkan oleh menurunnya pemasukan protein

dan kalori dapat mengakibatkan perubahan zat-zat makanan pada tingkat sel
menurun, dimana sel tidak lagi menerima glukosa, asam amino, lemak, dan
oksigen dalam jumlah yang cukup untuk melaksanakan aktivitas metabolisme.
d) Gangguan Fungsi Gastrointestinal
Imobilitas dapat menyebabkan gangguan fungsi gastrointestinal. Hal ini

disebabkan karena imobilitas dapat menurunkan hasil makanan yang dicerna,
sehingga penurunan jumlah masukan yang cukup dapat menyebabkan
keluhan, seperti perut kembung, mual, dan nyeri lambung yang dapat
menyebabkan gangguan proses eliminasi.
e) Perubahan Sistem Pernapasan
Imobilitas menyebabkan terjadinya perubahan sistem pernapasan. Akibat

imobilitas, kadar haemoglobin menurun, ekspansi paru menurun, dan
terjadinya lemah otot yang dapat menyebabkan proses metabolisme
terganggu.
f) Perubahan Kardiovaskular
Perubahan sistem kardiovaskular akibat imobilitas antara lain dapat berapa

hipotensi ortostatik, meningkatnya kerja jantung, dan terjadinya pembentukan
thrombus.
g) Sistem musculoskeletal
Perubahan yang terjadi dalam sistem musculoskeletal sebagai dampak dari

imobilitas adalah sebagai berikut :
1. Gangguan Muskular
155
Menurunnya massa otot sebagai dampak imobilitas dapat menyebabkan
turunnya kekuatan otot secara langsung. Menurunnya fungsi kapasitas otot
ditandai dengan menurunnya stabilitas. Kondisi berkurangnya massa otot
dapat menyebabkan atropi pada otot. Sebagai contoh, otot betis seseorang
yang telah dirawat lebih dari enam minggu ukurannya akan lebih kecil
selain menunjukkan tanda lemah atau lesu.
2. Gangguan Skeletal
Adanya mobilitas juga dapat menyebbakan gangguan skeletal, misalnya

akan mudah terjadinya kontraktur sendi dan osteoporosis. Kontraktur
merupakan kondisi yang abnormal dengan criteria adanya fleksi dan
fiksasi yang disebabkan atropi dan memendeknya otot. Terjadinya
kontraktur dapat menyebabkan sendi dalam kedudukan yang tidak
berfungsi.
h) Perubahan Sistem Integumen
Perubahan sistem integument yang terjadi berupa penurunan elastisitas kulit

karena menurunnya sirkulasi darah akibat imobilitas dan terjadinya iskema
serta nekrosis jaringan superficial dengan adanya luka dekubitus sebagai
akibat tekanan kulit yang kuat dan sirkulasi yang menurun ke jaringan.
i) Perubahan Eliminasi
Perubahan dalam eliminasi misalnya penurunan jumlah urine yang mungkin

disebabkan oleh kurangnya asupan dan penurunan curah jantung sehingga
aliran darah renal dan urine berkurang.
j) Perubahan Perilaku
Perubahan perilaku sebagai akibat imobilitas, antara lain timbulnya rasa

bermusuhan, bingung, cemas, emosional tinggi, depresi, perubahan siklus
tidur dan menurunnya koping mekanisme. (Widuri, 2010).
4. Faktor yang mempengaruhi Aktivitas dan Latihan Fisik
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2015), faktor yang memengaruhi aktivitas dan latihan
fisik antara lain sebagai berikut:
1) Tingkat perkembangan tubuh
156
Usia akan mempengaruhi tingkat perkembangan neuromuskular dan tubuh
secara proporsional, postur, dan refleks akan berfungsi secara optimal sesuai
dengan tingkat perkembangan.
2) Kesehatan fisik
Penyakit, cacat tubuh, dan imobilisasi akan memengaruhi pergerakan tubuh.

Banyak penyakit yang menimbulkan keterbatasan aktivitas, baik karena efek
penyakitnya maupun faktor terapi pembatasan aktivitas.
3) Keadaan nutrisi
Kurangnya nutrisi dapat menyebabkan kelemahan pada otot, sedangkan obesitas

dapat menyebabkan pergerakan menjadi kurang bebas.
4) Kelemahan neuromuskular dan skeletal
Adanya postur abnormal seperti skoliosis, lordosis, dan kifosis dapat

berpengaruh terhadap pergerakan.
5) Pekerjaan
Seseorang yang bekerja di kantor kurang melakukan aktivitas bila dibandingkan

dengan petani atau buruh.
157
5. Pathway
Rentang gerak dalam mobilitas
Rentang gerak merupakan jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada
salah satu dari tiga potongan tubuh, yaitu sagital, frontal, dan transversal. Menurut Carpenito
(2000) dalam Mubarak, Indrawati, dan Susanto (2015) terdapat tiga rentang gerak:
· Rentang gerak pasif, berguna untuk menjaga kelenturan otot-ototdan persendian dengan
menggerakkan otot orang lain secara pasif missal nya perawat mengangkat dan
menggerakkan kaki pasien.
· Rentang gerak aktif, berguna untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi
dengan cara menggunakan otot-otot nya secara aktif misalnya berbaring pasien
menggerakkan kakinya.
· Rentang gerak fungsional, berguna untuk memperkuat otot-ototdansendi dengan

melakukan aktivitas yang diperlukan.
158
Gambar Garis Potongan Pada Tubuh
Sumber: Mubarak, Indrawati, dan Susanto (2015)
6. Manifestasi Klinis Perubahan Mobilisasi
Respon fisiologik dari perubahan mobilisasi, adalah perubahan pada:
a. Muskuloskeletal seperti kehilangan daya tahan, penurunan massa otot, atropi dan
abnormalnya sendi (kontraktur) dan gangguan metabolisme kalsium.
b. Kardiovaskuler seperti hipotensi ortostatik, peningkatan beban kerja jantung,

dan pembentukan thrombus.
c. Pernafasan seperti atelektasis dan pneumonia hipostatik, dispnea setelah

beraktifitas.
d. Nutrisi antara lain laju metabolik; metabolisme karbohidrat, lemak dan protein;
ketidak seimbangan cairan dan elektrolit; ketidak seimbangan metabolisme dan
kalsium; dan gangguan pencernaan (seperti konstipasi).
e. Eliminasi urin seperti stasis urin meningkatkan risiko infeksi saluran perkemihan
dan batu ginjal.
f. Integument seperti ulkus dekubitus adalah akibat iskhemia dan anoksia jaringan.
g. Neurosensori: sensori deprivation (Asmadi, 2008).
7. Klasifikasi Aktivitas Fisik
Menurut RISKESDAS (dalam Erwinanto, 2017) terdapat dua klasifikasi aktivitas fisik,
yaitu aktif dan tidak aktif. Dikatakan aktif apabila seseorang melakukan salah satu dari
aktivitas berat, sedang atau melakukan kombinasi antara keduanya. Sedangkan
dikatakan tidak aktif apabila seseorang tidak melakukan salah satu dari aktivitas berat
159
ataupun sedang. Emma Pandi Wirakusumah (dalam Erwinanto, 2017) menjelaskan
bahwa terdapat 3 klasifikasi aktivitas fisik, yaitu :
a) Aktivitas Fisik Ringan
Aktivitas fisik ringan merupakan kegiatan yang dilakukan dalam kehidupan

sehari-hari seperti istirahat (tidur) selama 8 jam, bekerja sejenis pekerjaan kantor
selama 4 jam, kegiatan rumah tangga 2 jam, ½ jam kegiatan olahraga, dan 9½
sisanya adalah kegiatan ringan atau sangat ringan.
b) Aktivitas Fisik Sedang
Aktivitas fisik sedang meliputi setara istirahat (tidur) selama 8 jam, 8 jam
pekerjaan lapangan (industri, perkebunan, dan sejenisnya), 2 jam pekerjaan
rumah tangga, dan 6 jam sisanya pekerjaan ringan atau sangat ringan.
c) Aktivitas Fisik Berat
Aktivitas fisik berat meliputi 8 jam tidur, 4 jam pekerjaan berat seperti pekerjaan
pertanian, 2 jam pekerjaan ringan, dan 10 jam sisanya pekerjaan ringan atau
sangat ringan. Menurut Kemenkes (2018) berdasarkan intensitas dan besar
kalorinya, aktivitas fisik diklasifikasikan menjadi tiga kelompok yaitu
Contoh Aktivitas Fisik sesuai Klasifikasi
Aktivitas Fisik Ringan Aktivitas Fisik Sedang Aktivitas Fisik Berat
Berdiri melakukan pekerjaan Aktivitas rumah tangga seperti Aktivitas rumah tangga seperti
rumah seperti menyapu, memindahkan barang yang ringan, memindahkan barang yang berat,
mengepel, memasak, mencuci menanam pohon atau kegiatan bermain atau menggendong anak
piring, setrika. berkebun, mencuci mobil.
Duduk bekerja di depan Memotong rumput menggunakan Memindahkan batu bata,

komputer, membaca, menulis, mesin, pekerjaan seperti tukang menyekop pasir, mencangkul,
menyetir. kayu, mengangkat dan menyusun menggali selokan, pekerjaan
balok kayu. seperti mengankut beban berat.
160
Berjalan santai dirumah, kantor, Jalan cepat (kecepatan 5km/jam) Berjalan sangat cepat (kecepatan
taman, pusat perbelanjaan. pada permukaan rata didalam atau lebih dari 5km/jam),
diluar ruangan untuk menuju suatu menggendong beban berat di
tempat. punggung, mendaki gunung,
jogging (kecepatan 8km/jam),
berlari.
Latihan peregangan dan Bulu tangkis, rekreasional, dansa, Bersepeda lebih dari 15 km/jam
pemanasan, bermain video bermain tenis meja, bersepeda pada dengan lintasan mendaki,
game, melukis, menggambar, lintasan yang datar, bermain skate badminton kompetitif, tenis, voli
bermain music, bermain board, bowling, berlayar, ski air. kompetitif, sepak bola, tinju.
billyard, memanah, memancing,
golf, latihan menembak, naik
kuda.
Manfaat aktivitas fisik dan latihan
Manfaat dari gerakan tubuhh antara lain, tubuh menjadi segar, memperbaiki tonus otot,
mengontrol berat badan, merangsang peredarah darah, mengurangi stress, meningkatkan
relaksasi, memperlambat proses penyakit (penyakit degenaratif), untuk aktualisasi diri (harga
diri dan citra tubuh)
8. Epidemiologi Aktivitas Fisik Dan Latihan
Pemenuhan kebutuhan aktivitas dan latihan biasanya menyangkut tentang kemampuan

untuk mobilisasi secara mandiri. Gangguan mobilisasi dapat terjadi pada semua
tingkatan umur, yang beresiko tinggi terjadi. Gangguan mobilisasi adalah pada orang
yang lanjut usia, post cedera dan post trauma.
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan diagnostic
1) Foto Rontgen
2) CT Scan
3) MRI
b. Pemeriksaan laboratorium
161
1) Pemeriksanaan darah dan urine
2) Pemeriksaan Hb
10. Komplikasi
Imobilisasi dapat menyebabkan degenerasi yang terjadi pada sebagian besar sistem
organ sebagai akibat perubahan tekanan gravitasi dan penurunan fungsi motor. Berikut
merupakan komplikasi dari imobilisasi (Sunarti, 2019) :
1. Thrombosis
2. Emboli paru
3. Kelemahan otot
4. Kontraktur otot dan sendi
5. Osteoporosis
6. Ulkus dekubitus
7. Hipotensi postural
8. Pneumonia dan infeksi saluran kemih
9. Gangguan nutrisi
10. Konstipasi dan skibala
11. Penatalaksanaan
Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan adalah pengaturan posisi tubuh sesuai
kebutuhan pasien serta melakukan Latihan ROM pasif dan aktif. Pasien yang mobilitas
sendinya terbatas karena penyakit, disabilitas, atau trauma memerlukan Latihan sendi
untuk mengurangi bahaya imobilitas. Latihan dilakukan untuk memelihara dan
mempertahankan kekuatan otot serta memelihara mobilitas persendian. Seperti
memposisikan pasien :
a) Posisi fowler
b) Posisi dorsal recumbent
c) Posisi litotomi
d) Pronasi dan supinasi lengan bawah
e) Abduksi dan adduksi
162
f) Fleksi dan ekstensi jari-jari
g) Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki
h) Rotasi pangkal paha
i) Abduksi dan adduksi pangkal paha
j) Fleksi dan ekstensi lutut
k) Fleksi dan ekstensi kaki
l) Rotasi bahu
m) Pronasi fleksi bahu
n) Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
o) Fleksi dan ekstensi siku
p) Posisi genu pectoral
163
II. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Aktivitas dan Latihan Fisik
1. Pengkajian keperawatan
Menurut Hidayat & Uliyah (2015) pengkajian kebutuhan mobilitas:
· Pengkajian riwayat pasien saat ini, meliputi alasan pasien yang menyebabkan
terjadi keluhan/gangguan mobilitas, seperti adanya kelemahan otot,
kelelahan, tingkat mobilitas, daerah terganggunya mobilitas, dan lama
terjadinya gangguan mobilitas.
· Pengkajian riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan pemenuhan

kebutuhan mobilitas, seperti adanya riwayat penyakit sistem neurologis
(cerebrovascular ascident, trauma kepala, peningkatan intrakranial, miastenia
gravis, gullain barre, cedera medulla spinalis, dan lain-lain), riwayat sistem
kardiovaskuler (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit
sistem musculoskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit
sistem pernafasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia, dan lain-
lain), riwayat pemakaian obat-obatan (sedatif, hipotik, depressansistem saraf
pusat, laksantif, dan lain-lain).
· Pengkajian fungsi motorik dilakukan pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan
dan kiri untuk dinilai ada tidaknya kelemahan dan kekuatan.
· Pengkajian terhadap kemampuan mobilitas, meliputi kemampuan untuk

miring secara sendiri, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah. Untuk mengkaji
kemampuan mobilitas maka ditentukan tingkatan mobilitas atau aktivitas.
Tabel 2.1 Tingkat Mobilitas Sumber: Hidayah dan Uliyah (2015)
Tingkat Kategori
mobilisasi
Tingkat 0 Mampu merawat sendiri secara penuh.
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat atau peralatan.
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain.
164
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan oranglain, danalat.
Tingkat 4 Semua tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan.
165
Mengukur tingkat mobilitas dengan tingkatan 1-4 yang diinterpretasikan sebagai berikut:
· Tingkat 0 : dapat melakukan aktivitas secara total tanpa bantuan perawat ataupun
bantuan peralatan
· Tingkat 1 : dapat melakukan aktivitas tidak secara total dan hanya bisa melakukan
aktivitas jika dibantu oleh peralatan
· Tingkat 2 : dapat melakukan aktivitas tidak secara total dan harus dibawa pengawasan
orang lain
· Tingkat 3 : tidak dapat melakukan aktivitas mandiri sehingga memerlukan 2 bantuan

yaitu bantuan dari peralatan dan bantuan dari orang lain
· Tingkat 4 : tidak dapat melakukan aktivitas sama sekali sehingga tidak dapat melakukan
atau berpatisipasi dalam perawatan
Pemeriksaan fisik, pemeriksaan ini bertujuan untuk mendapatkan data adanya indikasi
rintangan dan keterbatasan sehingga klien perlu bantuan perawat meliputi :
· Tingkat kesadaran dan postur/bentuk tubuh.
· Skoliosis, kifosis, lordosis, dan cara berjalan.
· Ekstremitas : kelemahan, gangguan sensorik, tonus otot, atropi, tremor, gerakan tak
terkendali, kekuatan otot, kemampuan jalan, kemampuan duduk, kemampuan berdiri.
· Pergerakan, kemerahan, deformitas, nyeri sendi, dan kripitasi, suhu sekitar sendi.
Pengkajian rentang gerak
Tabel 2.2 Pengkajian Rentang Gerak Sendi

Sumber: Hidayah dan Uliyah (2015)
Gerak sendi Derajat

rentang
normal
Bahu
Aduksi : gerakan lengan ke lateral dari posisi samping keatas kepala, 180
telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh.
166
Siku
Fleksi : angkat lengan bawah ke arah depan dan ke arah atas menuju bahu. 150
Pergelangan tangan
1. Fleksi : tekuk jari-jari tangan ke bagian dalam lengan bawah. 80-90
2. Ekstensi : luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi. 80-90
3. Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh 70-90

mungkin.
4. Abduksi : tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak 0-20
tangan menghadap ke arah atas.
5. Adduksi : tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak

30-50
tangan menghadap ke arah atas.
Tangan dan kaki
1. Fleksi : buat kepalan tangan. 90
2. Ekstensi : luruskan jari. 90
3. Hiperekstensi : tekuk jari-jari ke belakang sejauh mungkin. 30
4. Abduksi : kembangkan jari tangan. 20
5. Adduksi : rapatkan jari-jari dari posisi abduksi. 20
Pengkajian terhadap kekuatan otot untuk menentukan derajat kekuatan otot.
Yaitu kontraksi maksimal yang dihasilkan oleh otot, merupakan suatu kemampuan
untuk membangkitkan tegangan terhadap suatu tahanan. Kekuatan otot penting untuk
meningkatkan kondisi fisik secara keseluruhan. Kekuatan otot dipengaruhi oleh: usia, jenis
kelamin, aktivitas fisik, suhu otot. Untuk memeriksa kekuatan otot ada 2 cara yaitu :
1. Pasien disuruh menggerakkan bagian ekstremitas atau badannya dan pemeriksaan

menahan gerakan ini.
2. Pemeriksaan menggerakkan bagian ekstremitas atau badan pasien dan ia disuruh

menahan.
Tabel 2.3 Derajat Kekuatan Otot
Sumber: Hidayah & Uliyah (2015)

167
Skala Presentase Karakteristik
kekuatan normal
0 0 Parasilisis sempurna.
1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau

dilihat.
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan.
3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi.
4 75 Gerakan yang normal melawan gravitasi.
5 100 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan

melawan tahanan minimal.
Mengukur/menilai kekuatan otot pasien dengan memakai skala klasik 0,1,2,3,4,5 antara lain :
1. Skala 0 artinya otot tak mampu bergerak/lumpuh total, misalnya jika telapak tangan dan
jari mempunyai skala 0 berarti telapak tangan dan jari tetap saja ditempat walau sudah
diperintahkan untuk bergerak.
2. Skala 1 artinya terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada
persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut.
3. Skala 2 artinya dapat menggerakkan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah
misalnya telapak tangan disuruh telungkup atau lurus bengkok tapi jika ditahan sedikit
saja sudah tak mampu bergerak.
4. Skala 3 artinya dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal misalnya dapat
menggerakkan telapak tangan dan jari.
5. Skala 4 artinya dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan.
6. Skala 5 artinya dapat bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal (normal).
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan adanya gangguan mobilitas antara lain
perubahan perilaku, meningkatnya emosi, perubahan dalam koping mekanisme, dan lain-
lain.
168
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon klien terhadap

masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung actual
maupun potensial. Diagnosa keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons
klien individu, keluarga, dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan
kesehatan. Diagnosa keperawatan dari kebutuhan aktivitas dan latihan fisik yaitu :
1. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
2. Intoleransi Aktivitas (D.0056)
3. Resiko Infeksi (D.0142)
4. Keletihan (D.0057)
5. Resiko Cedera (D.0136)
6. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129)
7. Nyeri Akut (D.0077)
(Sumber SDKI, 2017)
3. Intervensi keperawatan
No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
169
1. Gangguan mobilitas fisik Setelah diberikan asuhan selama Dukungan mobilisasi (I.05173)
(D.0054) berhubungan 2x24 jam diharapkan mobilitas Observasi
dengan gangguan fisik (L.05042) dengan kriteria
1. Identifikasi adanya nyeri
muskuloskeletal hasil :
atau keluhan fisik lainnya
1. Pergerakan ekstremitas 2. Identifikasi toleransi fisik
meningkat (5) melakukan pergerakan
2. Kekuatan otot meningkat (5) 3. Monitor frekuensi jantung
3. Rentang gerak (ROM) dan tekanan darah sebelum
meningkat (5) melakukan mobilisasi
4. Nyeri menurun (5) 4. Monitor kondisi umum
5. Kaku sendi menurun (5) selama melakukan
6. Gerakan tidak terkoordinasi mobilisasi
menurun (5) Terapeutik
7. Gerakan terbatas menurun (5) 5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
8. Kelemahan fisik menurun (5) dengan alat bantu (mis. kruk,
kursi roda)
6. Fasilitasi melakukan
pergerakkan
7. Libatkan keluarga untuk

membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakkan
Edukasi

prosedur mobilisasi
9. Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk
ditempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur)
2. Intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan selama Terapi aktivitas (I.05186)
(D.0056) 2x24 jam diharapkan toleransi Observasi
berhubungan dengan aktivitas (L.05047) dengan kriteria
170
imobilitas hasil :
1. Identifikasi defisit tingkat
1. Kemudahan dalam melakukan
aktivitas
aktivitas sehari-hari meningkat
2. Identifikasi kemampuan
(5)
berpartisipasi dalam
2. Kekuatan tubuh bagian atas aktivitas tertentu
meningkat (5) 3. Identifikasi strategi
3. Kekuatan tubuh bagian bawah meningkatkan partisipasi
meningkat (5) dalam aktivitas
4. Monitor respon
4. Keluhan Lelah menurun (5)
emosional fisik, social,
5. Perasaan lemah menurun (5)
spiritual terhadap
aktivitas
Terapuetik
5. Fasilitasi memilih aktivitas

dan tetapkan tujuan aktivitas
yang konsisten sesuai
kemampuan fisik, psikologis
dan social
6. Fasilitasi pasien dan
keluarga dalam
menyesuaikan lingkungan
untuk mengakomodasi
aktivitas yang dipilih
7. Fasilitas aktivitas rutin (mis.
ambulasi, mobilisasi,
perawatan diri)
8. Fasilitasi aktivitas motorik
kasar untuk pasien
hiperaktif
9. Fasilitasi aktivitas motorik
untuk merelaksasi otot
10. Tingkatkan keterlibatan dan
aktivitas rekreasi dan
171
diversifikasi untuk
menurunkan kecemasan
(mis. main kartu,
mengerjakan teka-teki,
perawatan diri)
11. Libatkan keluarga dalam
aktivitas
12. Fasilitasi pasien dan
keluarga memantau
kemajuannya sendiri untuk
mencapai tujuan
13. Jadwalkan aktivitas dalam
rutinitas sehari-hari
Edukasi
14. Jelaskan metode aktivitas

sehari-hari
aktivitas fisik, social,
spiritual, dan kognitif dalam
menjaga fungsi dan
kesehatan
aktivitas kelompok atau
terapi
Kolaborasi
17. Kolaborasi dengan terapis

okupasi dalammerencanakan
dan memonitor program
aktivitas
3. Resiko infeksi (D.0142) Setelah diberikan asuhan selama Pencegahan infeksi (I.14539)
berhubungan dengan 2x24 jam diharapkan tingkat Observasi
efek prosedur invasif infeksi (L. 14137) dengan kriteria
hasil :
172
1. Kemerahan menurun (5) infeksi lokal dan sistemik
2. Nyeri menurun (5) Teraupetik
3. Bengkak menurun (5)
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Berikan perawatan kulit
pada area edema
4. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
5. Pertahankan teknik aseptic
pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
6. Jelaskan tanda dan gejala

infeksi
7. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
8. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
9. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberihan

imunisasi (jika perlu)
173
4. Keletihan (D. 0057) Setelah diberikan asuhan selama 2x24 Edukasi Aktivitas atau Istirahat
berhubungan dengan jam diharapkan tingkat keletihan (I.12362)
kondisi fisiologis (L.05046) dengan kriteria hasil : Observasi
1. Tenaga meningkat (5) 1. Idenifikasi kesiapan dan

2. Kemampuan melakukan kemampuan menerima
aktivitas rutin meningkat (5) informasi
3. Pola istirahat membaik (5) Terapeutik
2. Sediakan materi dan media

pengaturan aktivitas dan
istirahat
3. Jadwalkan pemberian
pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
Edukasi

aktivitas kelompok, aktivitas
bermain atau aktivitas
lainnya
5. Anjurkan menyusun jadwal
aktivitas dan istirahat
6. Ajarkan cara
mengidentifikasi kebutuhan
istirahat
174
5. Resiko cedera (D. Setelah diberikan asuhan selama Manajemen Keselamatan
0136) berhubungan 2x24 jam diharapkan tingkat Lingkungan (I. 14513)
dengan perubahan cedera (L. 14136) dengan kriteria Observasi
fungsi psikomotor hasil :
1. Identifikasi kebutuhan
1. Toleransi aktivitas meningkat (5)
keselamatan
2. Kejadian cedera menurun (5) 2. Monitor perubahan status
3. Luka atau lecet menurun (5) keselamatan lingkungan
Teraupetik
4. Ketegangan otot menurun (5)
5. Fraktur menurun (5) 3. Hilangkan bahaya

6. Ekspresi wajah kesakitan keselamatan lingkungan
menurun (5) 4. Modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
7. Gangguan mobilitas menurun (5)
bahaya dan resiko
8. Pola istirahat atau tidur membaik
5. Sediakan alat bantu
(5)
keamanan lingkungan
6. Gunakan perangkat pelindung
(pagar, rel samping)
7. Lakukan program skrining
bahaya lingkungan
Edukasi
8. Ajarkan individu, kelurga

dan kelompok resiko tinggi
bahaya dan lingkungan
175
6. Gangguan integritas Setelah diberikan asuhan selama Perawatan Integritas Kulit
kulit/jaringan (D.0129) 2x24 jam diharapkan integritas (I.11353)
berhubungan dengan kulit dan jaringan (L.14125) Observasi
penurunan mobilitas dengan kriteria hasil :
1. Identifikasi gangguan
1. Kerusakan jaringan menurun (5)
penyebab integritas kulit
2. Kerusakan lapisan kulit menurun Teraupetik
(5)
2. Ubah posisi tiap dua jam jika
3. Nyeri menurun (5)
tirah baring
4. Kemerahan menurun (5)
3. lakukan pemijatan pada area
5. Hematoma menurun (5) penojolan tulang
6. Pigmentasi abdormal menurun 4. Gunakan produk berbahan
(5) petroleum atau minyak pada
kulit kering
7. Jaringan parut menurun (5)
5. Gunakan produk berbahan
8. Nekrosis menurun (5)
ringan atau alami dan
9. Sensasi membaik (5) hipoalergik pada kulit
sensitif
6. Hindari produk berbahan
dasar alkohol
Edukasi
7. Anjurkan mengunakan
pelembab
8. Anjurkan minum air yang
cukup
asupan nutrisi
asupan buah dan sayur
11. Anjurkan mandi dan
mengunakan sabun
secukupnya
7. Nyeri akut (D. 0077) Setelah diberikan asuhan selama Manajemen Nyeri (I. 08238)
176
berhubungan dengan 2x24 jam diharapkan tingkat nyeri Observasi
agen pencedera fisik (L. 08066) dengan kriteria hasil :
1. Identifikasi lokasi,
1. Kemampuan menuntaskan karakterikstik, durasi,
aktivitas meningkat (5) frenkuensi, kualitas,
2. Keluhan nyeri menurun (5) intesitas nyeri
3. Meringis menurun (5) 2. Identifikasi skala nyeri
4. Kesulitan tidur menurun (5) 3. Identifikasi respon nyeri
5. Perasaan takut mengalami non verbal
cedera berulang menurun (5) 4. Identifikasi factor yang
6. Ketegangan otot menurun (5) memperberat dan
7. Pola tidur membaik (5) memperingan nyeri
5. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
Teraupetik
6. Memberikan kompres
hangat
7. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
8. Fasilitas istirahat dan
tidur
Edukasi
9. Jelaskan penyebab, periode

dan pemicu nyeri
10. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
11. Anjurkan mengunakan
analgetik (paracetamol atau
asam mefenamat) secara
tepat
Kolaborasi
177
12. kolaborasi pemberian
analgetik (paracetamol
atau asam mefenamat)
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi/tindakan keperawatan mencakup tindakan mandiri dan tindakan

kolaborasi. Tindakan mandiri adalah aktivitas perawat yang didasarkan pada keputusan
sendiri. Tindakan kolaborasi adalah tindakan yang didasarkan hasil keputusan bersama,
seperti dokter (Tarwoto & Wartonah, 2010). Implementasi keperawatan dapat
disesuaikan dengan rencana tindakan yang telah ditetapkan dalam Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI) meliputi tindakan observasi, terapeutik, edukasi, dan
kolaborasi.
5. Evaluasi Keperawatan
Langkah-langkah evaluasi pasien antara lain: membuat daftar tujuan pasien, melakukan
pengkajian apakah pasien dapat melakukan sesuatu, membandingkan antara tujuan
dengan kemampuan pasien, dan mendiskusikan dengan pasien mengenai tujuan dapat
tercapai atau tidak (Tarwoto & Wartonah, 2010). Evaluasi keperawatan terhadap pasien
dengan masalah gangguan mobilitas fisik mengacu pada capaian tujuan yang telah
ditetapkan berdasarkan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) meliputi apakah
pasien mengalami peningkatan terhadap kemampuan pergerakan ekstremitas, kekuatan
otot, dan rentang gerak (ROM) serta apakah pasien mengalami penurunan terhadap
nyeri, kecemasan, kaku sendi, gerakan tidak terkoordinasi, gerakan terbatas, dan
kelemahan fisik
178
BAB VII
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH KEPUASAN

SEKSUAL
I. Konsep Dasar Kepuasan Seksual
A. Definisi
Seksualitas adalah sebuah bentuk perilaku yang didasari oleh faktor fisiologis
tubuh. Istilah seks dan seksualitas adalah suatu hal yang berbeda. Kata seks sering
digunakan dalam dua cara. Paling umum seks digunakan untuk mengacu pada bagian
fisik dari berhubungan, yaitu aktivitas seksual genital. Seks juga digunakan untuk
memberi label jender, baik seseorang itu pria atau wanita (Zawid, 1994; Perry & Potter
2005).
Seksualitas adalah kebutuhan dasar manusia dalam manifestasi kehidupan yang

berhubungan dengan alat reproduksi. Setiap orang mempunyai kebutuhan seksualitas.
Di sini dapat dibedakan menjadi tiga yaitu fisik, rohani dan sosial. Secara jasmani sikap
seksual akan berfungsi secara biologis melalui organ organ kelamin, yang berhubungan
dengan proses reproduksi (Stefen P.J.M. 1997).
Demon dan Byers (dalam Wahyuningsih, 2006) menyatakan kepuasan seksual

adalah suatu bentuk kedekatan seksual yang dirasakan oleh pasangan suami istri dalam
wilayah interpersonal, yaitu dalam kualitas komunikasi seksual, penyingkapan
hubungan seksual dan keseimbangan hubungan seksual. Kepuasan seksual merupakan
suatu bentuk perasaan yang dirasakan oleh pasangan atas kualitas hubungan seksual
mereka yang dapat berupa sentuhan fisik dan psikis.
Berdasarkan 3 definisi menurut para ahli, maka dapat kelompok simpulkan

bahwa perilaku seksual adalah segala bentuk tingkah laku yang dapat menimbulkan
rangsangan dengan tujuan mencari kenikmatan atau kepuasan seksual seksualitas adalah
sebuah bentuk perilaku yang didasari oleh factor fisiologis tubuh. Seksualitas adalah
istilah yang lebih luas. Seksualitas diekspresikan melalui interaksi dan hubungan dengan
individu dari jenis kelamin yang berbeda dan mencakup pikiran, pengalaman, pelajaran,
ideal, nilai, fantasi, dan emosi. Seksualitas berhubungan dengan bagaimana seseorang
merasa tentang diri mereka dan bagaimana mereka mengkomunikasikan perasaan
tersebut kepada lawan jenis melalui tindakan yang dilakukannya, seperti sentuhan,
179
ciuman, pelukan, dan senggama seksual, dan melalui perilaku yang lebih halus, seperti
isyarat gerakan tubuh, etiket, berpakaian, dan perbendaharaan kata.
B. Etiologi
Yang menyebabkan atau mempengaruhi kepuasan seksual :
a) Demografik
Tingkat pendidikan serta status social ekonomi yang tinggi dapat mempengaruhi
kepuasan seksual khususnya pada wanita (shahhosseini, gardeshi,pourasghar, & salehi
2014). Dalam penelitian ini juga menyatakan bahwa umur dalam hal durasi pernikahan
merupakan salah satu faktor penting dalam kepuasan seksual pada wanita. Tampaknya
dengan bertambah usia, aktivitas seksual akan terpengaruh oleh munculnya tugas baru
seperti pekerjaan, mengurus anak, dan tanggung jawab lainnya dalam keluarga serta
komunitas. Hal ini dapat menyebabkan kepuasan seksualnya dan pasangan terlupakan.
b) Interpersonal
- Masalah dalam hubungan perkawinan : Hasil penelitian Shakeriana, Nazari,
Masoomi, Ebrahimi dan Danai (2014) menunjukkan bahwa ada hubungan negatif
yang signifikan antara kepuasan seksual dan masalah hubungan perkawinan.
Penelitian ini melaporkan bahwa permasalahan dalam hubungan perkawinan
berhubungan dengan rendahnya kepuasan seksual. Selain itu, tingkat kepuasan
seksual yang tinggi juga dapat menurun ketidakstabilan perkawinan dan
perceraian.
- Dukungan social : Individu yang mendapatkan dukungan sosial yang cukup
memiliki kepuasan seksual serta memiliki kehidupan seksual yang lebih baik
dibandingkan dengan individu yang kurang mendapatkan dukungan sosial
(Ojanlatva, et al., 2005)
c) Kondisi fisik
180
Performansi fisik serta kesehatan yang baik secara keseluruhan menunjukkan tingkat
kepuasan seksual yang lebih tinggi (McCallHosenfeld, et al., 2008). Selain kondisi
fisik secara umum, fungsi seksual juga dapat memengaruhi kepuasan seksual. Fungsi
seksual mencakup kemampuan untuk orgasme, ereksi, serta kemampuan dalam
lubrikasi. Fungsi seksual yang baik dapat memprekdiksi kepuasan seksual seseorang
(Henderson, Lehavot, & Simoni, 2009).
C. Anatomi dan Fisiologi
I. Anatomi Fisiologi Sistem Reproduksi Pria
Gambar 1. Source: https://www.psychologymania.com/2012/06/sistem-reproduksi-pria.html
a) Penis
Secara anatomi organ penis dibagi menjadi dua yaitu pars occulta dan pars libera.
Pars occulta yang disebut juga radiks penis atau pars fiksa adalah bagian penis yang
tidak bergerak, terletak dalam spatium perinea superfisialis. Pars occulta merupakan
jaringan erektil. Pars occulta terdiri dari crus penis dan bulbus penis.Crus penis
melekat pada bagian kaudal sebelah dalam dari ramus inferior ossis ischii ventral
dari tuber iskiadum.Masing-masing crus penis ini tertutup oleh muskulus
ischiokavernosus dan selanjutnya kaudal dari simfisis pubis, kedua crus penis
tersebut bergabung disebut sebagai corpora kavernosa penis.Sedangkan, bulbus
181
penis terletak antara kedua crus penis dalam spatium perinea superfisialis. Fascies
superiror melekat pada fasia diafragma urogenital inferior, sedangkan fascies
lateralis dan inferior tertutup oleh muskulus bulbokavernosus. Ke arah kaudal
berubah menjadi korpus spongiosum penis yang juga ikut membentuk korpus penis.
b) Skrotum
Skrotum merupakan kantong yang terdiri dari jaringan kutis dan subkutis yang
terletak dorsal dari penis dan kaudal dari simfisis pubis. Skrotum juga terbagi atas
dua bagian dari luar oleh raphe scrota dan dari dalam oleh septum skrotum scrota.
Masing-masing skrotum membungkus testis, epididimis, dan sebagai funikulus
spermatikus. Skrotum sinistra lebih rendah rendah daripada dekstra. Lapisan
skrotum terdiri atas lapisan cutis dan lapisan subcutis. Lapisan cutis merupakan
lapisan kulit yang sangat tipis mengandung pigmen lebih banyak daripada kulit
sekitarnya sehingga lebih gelap warnanya. Terdapat sedikit rambut, tetapi memiliki
kelenjar sebasea dan kelenjar keringat yang lebih banyak.Yang kedua dalah lapisan
subcutis disebut juga tunika dartos. Lapisan ini terdiri atas serabut-serabut otot polos
dan tidak didapatkan jaringan lemak. Lapisan subcutis melekat erat pada jaringan
cutis superficial dan merupakan lanjutan dari fasia superfisialis dan fasia penis
superfisialis.
c) Testis
Merupakan organ berbentuk ovoid dengan jumlah dua buah, biasanya testis sebelah
kiri lebih berat dan lebih besar daripada yang kanan. Testis terletak di dalam
skrotum dan dibungkus oleh tunica albuginea, beratnya 10-14 gram, panjangnya 4
cm, diameter anteroposterior kurang lebih 2,5 cm. Testis merupakan kelenjar
eksokrin (sitogenik) karena pada pria dewasa menghasilkan spermatozoa, dan
disebut juga kelenjar endokrin karena menghasilkan hormon untuk pertumbuhan
182
genitalia eksterna. Testis terbagi menjadi lobulus-lobulus kira-kira 200 sampai 400.
Pada bagian dalam lobuluslobulus tersebut terletak jaringan parenkim yang
membentuk tubuli seminiferi kontorti. Pada waktu mencapai mediastinum testis,
tubulustubulus ini berubah menjadi tubuli seminiferi recti, jalannya kurang lebih 20
– 30 tubulus di mana mereka membentuk anyaman sehingga disebut rete testis
(halleri). Dari rete ini keluar kurang lebih 15 – 20 duktus efferentes yang masuk ke
dakam kaput epididimis.
d) Epididimis
Merupakan organ yang berbentuk organ yang berbentuk seperti huruf C, terletak
pada fascies posterior testis dan sedikit menutupi fascies lateralis. Epididimis terbagi
menjadi tiga yaitu kaput epididimis, korpus epididimis dan kauda epididimis. Kaput
epididimis merupakan bagian terbesar di bagian proksimal, terletak pada bagian
superior testis dan menggantung. Korpus epididimis melekat pada fascies posterior
testis, terpisah dari testis oleh suatu rongga yang disebut sinus epididimis (bursa
testikularis) celah ini dibatasi oleh epiorchium (pars viseralis) dari tunika vagianlis.
Kauda epididymis merupakan bagian paling distal dan terkecil di mana duktus
epididimis mulai membesar dan berubah jadi duktus deferens.
e) Vas Deferens
Vas deferens, berupa saluran panjang dan lurus mengangkut sperma ke vesika
seminalis. Vas deferens atau saluran sperma (duktus deferens) merupakan saluran
lurus yang mengarah ke atas dan merupakan lanjutan dari epididimis. Vas deferens
tidak menempel pada testis dan ujung salurannya terdapat di dalam kelenjar prostat.
Vas deferens berfungsi sebagai saluran tempat jalannya sperma dari epididimis
menuju kantung semen atau kantung mani (vesikula seminalis).
f) Saluran Ejakulasi
183
Saluran ejakulasi merupakan saluran yang pendek dan menghubungkan vesikula
seminalis dengan urethra. Saluran ini berfungsi untuk mengeluarkan sperma agar
masuk ke dalam uretra.
g) Uretra
Uretra merupakan saluran panjang terusan dari saluran ejakulasi dan terdapat di
penis.
II. Anatomi Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita
Gambar 2. Source: http://adhkediri.ac.id/media/file/96257506869ANfis_reproduksi.pdf
a) Mons pubis
Mons pubis adalah penonjolan berlemak di sebelah ventral simfisis dan daerah supra
pubis. Sebagian besar mons pubis terisi oleh lemak, jumlah jaringan lemak bertambah
pada pubertas dan berkurang setelah menopause. Setelah dewasa, mons pubis tertutup
oleh rambut kemaluan yang kasar.
b) Labia mayora
Labia mayora merupakan organ yang terdiri atas dua lipatan yang memanjang berjalan
ke kaudal dan dorsal dari mons pubis dan keduanya menutup rima pudendi (pudendal
cleft). Permukaan dalamnya licin dan tidak mengandung rambut. Kedua labia mayora di
184
bagian ventral menyatu dan terbentuk komisura anterior. Jika dilihat dari luar, labia
mayora dilapisi oleh kulit yang mengandung banyak kelenjar lemak dan tertutup oleh
rambut setelah pubertas.
c) Labia minora
Labia minora merupakan organ yang terdiri atas dua lipatan kulit kecil terletak di antara
kedua labia mayora pada kedua sisi introitus vaginae. Kedua labium minus membatasi
suatu celah yang disebut sebagai vestibulum vaginae. Labia minora ke arah dorsal
berakhir dengan bergabung pada aspectus medialis labia mayora dan di sini pada garis
mereka berhubungan satu sama lain berupa lipatan transversal yang disebut frenulum
labii. Sementara itu, ke depan masing-masing minus terbagi menjadi bagian lateral dan
medial.Pars lateralis kiri dan kanan bertemu membentuk sebuah lipatan di atas
(menutup) glans klitoris disebut preputium klitoridis. Kedua pars medialis kiri dan
kanan bergabung di bagian kaudal klitoris membentuk frenulum klitoris. Labia minora
tidak mengandung lemak dan kulit yang menutupnya berciri halus, basah dan agak
kemerahan.
d) Klitoris
Terletak dorsal dari komisura anterior labia mayora dan hampir keseluruhannya tertutup
oleh labia minora. Klitoris mempunyai tiga bagian yaitu krura klitoris, korpus klitoris
dan glans klitoris
e) Glandula vestibularis mayor
Sering disebut juga kelenjar Bartholini, merupakan kelenjar yang bentuknya bulat/ovoid
yang ada sepanjang dan terletak dorsal dari bulbus vestibule atau tertutup oleh bagian
posterior bulbus vestibuli. Berfungsi melubrikasi bagian distal vagina.
f) Glandula vestibularis minor
185
Glandula vestibularis minor mengeluarkan lendir ke dalam vestibulum vagina untuk
melembapkan labia minora dan mayora serta vestibulum vagina. Organ ini adalah
daerah dengan peninggian di daerah dengan peninggian di daerah median membulat
terletak ventral dari simfisis pubis. Sebagian besar terisi oleh lemak. Setelah pubertas,
kulit diatas tertutup rambut kasar. Berfungsi mengeluarkan lendir untuk melembabkan
vestibulum vagina dan labium pudendi.
g) Vagina
Secara anatomi, vagina merupakan organ yang berbentuk tabung dan membentuk sudut
kurang lebih 60 derajat dengan bidang horizontal. Namun, posisi ini berubah sesuai
dengan isi vesika urinaria. Dinding ventral vagina yang ditembus serviks panjangnya7,5
cm, sedangkan panjang dinding posterior kurang lebih 9 cm. Dinding anterior dan
posterior ini tebal dan dapat diregang. Dinding lateralnya di bagian cranial melekat pada
ligament Cardinale, dan di bagian kaudal melekat pada diafragma pelvis sehingga lebih
rigid dan terfiksasi. Vagina ke bagian atas berhubungan dengan uterus, sedangkan
bagian kaudal membuka pada vestibulum vagina pada lubang yang disebut introitus
vaginae. Sebagai organ kopulasi, jalan lahir dan menjadi duktus ekskretorius darah
menstruasi.
h) Himen
Adalah lipatan mukosa yang menutupi sebagian dari introitus vagina. Himen tidak dapat
robek disebut hymen imperforatus. Terdapat beberapa bentuk himen diantaranya :
himen anular, himen septal, himen kribiformis, himen parous.
i) Tuba uterine
Tuba uterina atau tuba fallopi memiliki panjang masing-masing tuba kurang lebih 10
cm. Dibagi atas 4 bagian (dari uterus kea rah ovarium) yaitu pars uterine tubae (pars
intramuralis), isthmus tubae, ampulla tubae, dan infundibulum tubae. Berfungsi

186
membawa ovum dari ovarium ke kavum uteri dan mengalirkan spermatozoa dalam arah
berlawanan dan tempat terjadinya fertilisasi.
j) Uterus
Uterus merupakan organ berongga dengan dinding muscular tebal, terletak di dalam
kavum pelvis minor (true pelvis) antara vesika urinaria dan rectum. Ke arah kaudal,
kavum uteri berhubungan dengan vagina. Uterus berbentuk seperti buah pir (pyriformis)
terbalik dengan apeks mengarah ke kauda dorsal, yang membentuk sudut dengan vagina
sedikit lebih 90 derajat uterus seluruhnya terletak di dalam pelvis sehingga basisnya
terletak kaudal dari aperture pelvis kranialis. Organ ini tidak selalu terletak tepat di garis
median, sering terletak lebih kanan. Posisi yang tidak tepat (fixed) bisa berubah
tergantung pada isi vesika urinaria yang terletak ventro kaudal dan isi rectum yang
terletak dorso cranial. Panjand uterus kurang kebih 7,5 cm, lebarnya kurang lebih 5 cm,
tebalnya kurang lebih 2,5 cm, beratnya 30-40 gram. Uterus dibagi menjadi tiga bagian
yaitu fundus uteri, korpus uteri dan serviks uteri. Sebagai tempat ovum yang telah
dibuahi secara normal tertanam dan tempat normal dimana organ selanjutnya tumbuh
dan mendapat makanan sampai bayi lahir.
k) Ovarium
Ukuran dan bentuk ovarium tergantung umur dan stadium siklus menstruasi. Bentuk
ovarium sebelum ovulasi adalah ovoid dengan permukaan licin dan berwarna merah
muda keabu-abuan. Setelah berkali-kali mengalami ovulasi, maka permukaan ovarium
tidak rata/licin karena banyaknya jaringan parut (cicatrix) dan warnanya berubahm
menjadi abu-abu. Pada dewasa muda ovarium berbentuk ovoid pipih dengan panjang
kurang lebih 4 cm, lebar kurang lebih 2 cm, tebal kurang lebih 1 cm dan beratnya
kurang lebih 7 gram. Posisi ovarium tergantung pada posisi uterus karena keduanya
dihubungkan oleh ligamen-ligamen. Sebagai organ eksokrin (sitogenik) dan endokrin.
187
Disebut sebagai organ eksokrin karena mampu menghasilkan ovum saat pubertas,
sedangkan disebut sebagai organ kelenjar endokrin karena menghasilkan hormone
estrogen dan progesteron.
D. Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Seksualitas
1. Pertimbangan Perkembangan
a. Proses perkembangan manusia mempengaruhi aspek psikososial, emosional dan
biologik kehidupan uang selanjutnya akan mempengaruhi seksualitas individu
b. Hanya aspek seksualitas yang telah dibedakan sejak fase konsepsi
2. Kebiasaan hidup Sehat dan Kondisi Kesehata
a. Tubuh, jiwa dan emosi yang sehat merupakan persyaratan utama untuk dapat
mencapai kepuasan seksual
b. Trauma atau stres dapat mempengaruhi kemampuan individu untuk melakuakn
kegiatan atau fungsi kehidupan sehari-hari yang tentunya juga mempengaruhi
ekspresi seksualitasnya, termasuk penyakit.
c. Kebiasaan tidur, istirahat, gizi yang adekuat dan pandangan hidup yang positif
berkontribusi pada kehidupan sosial yang membahagiakan.
3. Peran dan Hubungan
a. Kualitas hubungan seseorang dengan pasangan hidupnya sangat mempengaruhi
kualitas hubungan seksualnya
b. Cinta dan rasa percaya merupakan kunci utama yang memfasilitasi rasa nyaman
seseorang terhadap seksualitas dan hubungan seksualnya dengan seseorang yang
dicintai dan dipercayainya
c. Pengalaman dalam berhubungan seksual seringkali ditentukan oleh dengan siapa
individu tersebut berhubungan seksual.
188
4. Konsep Diri
a. Pandangan individu terhadap dirinya sendiri mempunyai dampak langsung
terhadap seksualnya.
5. Budaya, Nilai dan Keyakinan
a) Faktor budaya, termasuk pandangan masyarakat tentang seksualitas dapat
mempengaruhi individu
b) Tiap budaya mempunyai norma-norma tertentu tentang identitas dan eprilaku
seksual
c) Budaya turut menentukan lama hubungan seksual, cara stimulasi seksual dan hal
lain terkait dengan kegiatan seksual
6. Agama
a) Pandangan agama tertentu yang diajarkan, ternyata berpengaruh terhadap
ekspresi seksualitas seseorang
b) Berbagi bentuk ekspresi seksual yang diluar kebiasaan, dianggap tidak wajar
c) Konsep tentang keperawatan dapat diartikan sebagai kesucian dan kegiatan
seksual dianggap dosa, untuk agama tertentu.
E. Masalah – Masalah Penyimpangan Perilaku Seksual
a) Transeksualisme
Rasa tidak nyaman yang menetap dan adanya ketidakwajaran seks dengan
preokupasi yangmenetap (sedikitnya untuk 2 tahun) dengan menyisihkan
karakteristik seks primer dan sekunder danmemperoleh karakteristik lawan jenis.
b) Gangguan identitas jender pada masa kanak-kanak, remaja dan dewasa
189
Tekanan yang kuat dan menetap mengenai status sebagai laki-laki atau
perempuan dengankeinginan yang kuat untuk berjenis kelamin lawan seks dan
penanggalan struktur anatomis individu.
c) Pedofilia
Terjadinya hubungan yang menetap, sedikitnya berlangsung selama 6 bulan
antara rangsangan dankeinginan seksual, tindakan, fantasi atau rangsangan lain
yang melibatkan seorang anak atau lebihyang berusia 13 tahun kebawah.
d) Eksibisionisme
Terjadinya hubungan yang menetap, sedikitnya berlangsung selama 6 bulan,
dengan memamerkan genitalnya kepadaorang asing/orang yang belum dikenal.
e) Sadisme Seksual
Terjadinya hubungan yang menetap, sedikitnya berlangsung selama 6 bulan
yang menimbulkan kesakitan yang nyataatau stimulasi psikologis dan
penderitaan fisik.
f) Masokisme Seksual
Terjadinya hubungan yang menetap, sedikitnya berlangsung selama 6 bulan,
antara rangsangan dankeinginan seksual, tindakan ,fantasi atau rangsangan lain
yang melibatkan penghinaan, pemukulan,pengikatan atau hal-hal lain yang
sengaja dilakukan untuk menderita.
g) Voyeurisme
Terjadinya hubungan yang menetap, sedikitnya berlangsunag selama 6 bulan,
antara rangsangandan keinginan seksual, tindakan, fantasi atau rangsangan lain
190
yang melibatkan pengamatanterhadap orang-orang yang telanjang, sedang
menanggalkan pakaian atau sedang melakukankegiatan seksual tanpa diketahui
mereka.
h) Fetisisme
Terjadi hubungan yang menetap, sedikitnya berlangsung selama 6 bulan, antara
rangsangan dankeinginan seksual, tindakan, fantsi atau rangsangan lain dengan
menggunakan objek mati.
i) Fetisisme Transvestik
Terjadinya hubungan yang menetap, sedikitnya berlangsung selam 6 bulan,
dengan menggunakan pakaian orang lain.
j) Frotterurisme
Terjadinya hubungan yang menetap, sedikitnya berakhir 6 bulan antara
rangsangan dan keinginanseksual, tindakan, fantasi atau rangsangan lain meraba
tanpa persetujuam pihak lain.
k) Gangguan keinginan Seksual Hipoaktif
Defisit yang menetap/berulang atau tidak terdapatnya fantasi seksual dan
keinginan untukmelakukan kegiatan seksual.
l) Gangguan Keengganan Seksual
Keengganan yang berlebihan dan menetap dan menghindari semua atau hampir
semua kontakdengan pasangan seksual.
m) Gangguan Ransangan Seksual
191
Kegagalan yang menetap dan sebagian untuk mencapai atau mempertahankan
respons fisiologisdari kegiatan seksual atau hilangnya kepuasan seksual selama
kegiatan seksual dilakukan.
n) Hambatan Orgasme
Keterlambatan yang menetap atau tidak adanya orgasme yang menyertai pada
saat fase puncakhubungan seksual, walaupun menurut tenaga profesional
terhadap intensitas, lama dan fokus yangsesuai dengan usia individu.
F. Manifestasi Klinis
Disfungsi seksual dapat bermanifestasi dalam berbagai bentuk bergantung pada
tipe dan penyebab dari masalah tersebut. Gejala dan tanda terjadinya disfungsi seksual
yang terjadi pada pria maupun wanita, meliputi:
· Berkurangnya keinginan untuk melakukan aktivitas seksual.
· Kesulitan untuk membangkitkan gairah seksual atau terangsang.
· Terasa sakit atau nyeri saat berhubungan seksual.
Lalu, gejala yang khusus pada pria adalah:
· Ketidakmampuan untuk mencapai atau mempertahankan ereksi selama melakukan
hubungan seksual.
· Tidak ada atau tertundanya ejakulasi meskipun rangsangan seksual cukup.
· Ketidakmampuan untuk mengontrol waktu ejakulasi.
Untuk gejala pada wanita, yaitu:
192
· Ketidakmampuan untuk mencapai orgasme.
· Pelumasan pada Miss V yang tidak memadai sebelum dan selama berhubungan seksual.
· Ketidakmampuan untuk mengendurkan otot-otot Miss V agar bisa berhubungan seksual.
G. Patofisiologi
A. Olahraga
Kurang berolahraga atau tidak berolahraga sama sekali bisa memicu masalah
kesuburan dan menurunkan gairah seksual. Selain itu, pola makan yang berantakan
dan tidak sehat juga akan berdampak pada hal ini. Sebab aktivitas fisik yang terlalu
tunggu justru bisa menurunkan performa seksual pria maupun wanita. Hal ini terjadi
karena terlalu banyak olahraga bisa menggangu kesuburan alami tubuh. Pada
wanita, terlalu banyak berolahraga bisa menyebabkan lemak di tubuh turun secara
drastis. Kondisi ini dapat mengganggu produksi estrogen dalam tubuh. Hormon ini
adalah hormon seks pada wanita.
Hal lain yang terjadi adalah masa ovulasi wanita akan menjadi berantakan. Hal
ini ditandai dengan haid atau menstruasi yang menjadi tidak teratur, tentunya hal ini
pun akan menurunkan gairah seksual. Sementara pada pria, olahraga secara
berlebihan dapat membuat motilitas sperma menjadi menurun. Selain itu, hal ini
juga akan berpengaruh pada bentuk sperma yang akan menjadi kurang sempurna.
B. Kurang tidur
Salah satu kebiasaan yang juga bisa menurunkan gairah seksual adalah kurang tidur
di malam hari. Sejumlah penelitian menyebut bahwa wanita dan pria yang tidur
kurang dari enam jam dalam sehari menjadi kurang berminat untuk melakukan
aktivitas seksual. Hal ini berbanding lurus dengan penurunan hasrat seksual
seseorang.
193
Salah satu yang terjadi saat seseorang kurang tidur adalah menurunnya kadar
hormon estrogen yang berkaitan dengan seks. Selain itu, kurang tidur juga dapat
berdampak buruk bagi kesehatan fisik dan psikis yang merupakan aspek penting
untuk menunjang kepuasan seksual. Selain itu, kurang tidur juga membuat
seseorang menjadi rentan tertekan dan mengalami depresi. Saat seseorang depresi,
maka gairah seksual pun akan ikut terganggu dan mengalami penurunan.
C. Kurang zat besi
Ternyata penurunan kepuasan seksual seseorang juga berkaitan dengan
pemenuhan zat gizi harian. Jika kamu atau pasangan kekurangan zat gizi tertentu,
biasanya hal ini juga akan memengaruhi hubungan intim. Salah satunya adalah
kekurangan zat besi.
D. Diabetes
Mengidap penyakit tertentu juga dapat menyebabkan kualitas hubungan
pasangan menurun. Salah satunya penyakit diabetes. Hal ini karena diabetes
berpotensi menyebabkan kerusakan saraf dan membuat seseorang kurang sensitif
terhadap sentuhan.
194
H. Pathoflowdiagram
195
I. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang perlu dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan
penyebab biologis dari gangguan yang dialami. Pemeriksaan penunjang dilakukan
sesuai dengan indikasi klinis, misalnya pemeriksaan kadar prolaktin dan tiroid.
Pemeriksaan testosterone dan hormon seksual tidak diperlukan, kecuali bila ada
pertimbangan untuk dilakukan terapi hormonal untuk mengatasi gangguan ini.
1. Pemeriksaan Prolaktin
Hiperprolaktinemia pada pria dilaporkan berhubungan dengan disfungsi ereksi
yang disertai dengan penurunan gairah seksual dan gangguan orgasme. Karena itu
kadar prolaktinemia bisa diperiksa pada pria yang mempunyai keluhan demikian.
Pada wanita, kadar prolaktin meningkat setelah mengalami orgasme sehingga
dihipotesiskan bahwa kadar prolaktin berhubungan dengan kepuasan seksual pada
perempuan. Kepuasan seksual akan memodulasi dorongan seksual lewat jaras
feedback ke neuron dopaminergic. Keluhan penurunan gairah seksual pada
perempuan mungkin disebabkan karena kegagalan mencapai kepuasan ketika
berhubungan seksual yang mungkin disebabkan oleh rendahnya kadar prolaktin
atau tidak ada peningkatan prolaktin pasca berhubungan seksual.
2. Pemeriksaan Tiroid
Baik hipertiroid maupun hipotiroid dilaporkan berhubungan dengan gangguan
libido, baik pada pria maupun wanita. Namun bukti pengaruh tiroid pada pria
masih tumpang tindih. Sebaliknya pada perempuan dilaporkan bahwa, baik hiper
maupun hipotiroid, berhubungan dengan gangguan gairah seksual,
rangsangan/lubrikasi, orgasme, kepuasan, dan nyeri ketika berhubungan seksual.
3. Pemeriksaan Neuroimaging
196
Pemeriksaan neuroimaging bisa dilakukan pada pasien-pasien yang mengalami
keluhan penurunan gairah seksual, misalnya dengan pemeriksaan MRI. Namun
pemeriksaan-pemeriksaan ini hanya digunakan sebagai sarana penelitian, bukan
untuk penegakan diagnosis atau terapi. Gangguan keinginan dan gairah seksual
berhubungan dengan disfungsi area fronto-limbik-parietal otak.
II. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kepuasan Seksual
1. Pengkajian
Dalam proses pengkajian, riwayat kesehatan seksual dan pemeriksaan fisik
sangat penting dikaji dan dilakukan untuk mengetahui latar belakang permasalahan dan
untuk menentukan perencanaan yang akurat (Whitehouse, 2009). Dengan tetap
memperhatikan seluruh aspek yang ada dalam diri klien dan diri perawat sendiri, serta
memberikan rasa nyaman ketika melakukan pengkajian sehingga tercipta rasa saling
percaya sebagai kunci utama proses keperawatan selanjutnya (Potter & Perry, 2005).
Sikap profesional sangat diperlukan dalam proses penggalian data ini, menerima
keberadaan klien, menemukan cara bekerjasama dengan klien, menjamin bahwa klien
menerima perawatan dan perlakuan kesehatan terbaik yang paling mungkin tanpa
menghilangkan nilai-nilai diri klien. Untuk itu diperlukan dasar pengetahuan yang benar
dan memadai tentang seksualitas pada pasien diabetes, keterampilan dalam mengkaji,
kemampuan komunikasi dan sikap jujur serta sensitif penting juga oleh perawat
197
mengenali bahwa masalah seksual mempunyai nilai dan bias seksual (Potter & Perry,
2005)
Dalam proses menghadirkan diri dan memberikan rasa nyaman untuk berdiskusi
dengan klien, perawat perlu:
1) Membangun dasar pengetahuan dan pemahaman yang wajar tentang dimensi
seksualitas sehat dan area umum dari perubahan atau disfungsi seksual
2) Perawat mengkaji tingkat kenyamanan dan keterbatasan diri sendiri dalam
mendiskusikan seksualitas dan disfungsinya
3) Menyadari kemungkinan bahwa masalah seksual itu ada
4) Menyadari bahwa klien memungkinkan untuk mendiskusikan keprihatinan mereka
5) Mampu membongkar dan mengarahkan mitos seksual bahwa seks adalah kotor
6) Mengidentifikasi dan mengatasi masalah seksual
7) Menyediakan perawatan yang relevan dan informasi yang akurat selama prosedur
perawatan
8) Advis obat, manajemen, dan seksualitas
9) Menyarankan untuk tetap memantau kualitas kesehatan seksual
10) Saran untuk mengontrol kadar gula, kondisi tubuh dan mencari pertolongan
kesehatan sehingga dapat meningkatkan kesejahteraan seksualnya.
Menurut Potter & Perry (2005), pengkajian utama yang dapat dilakukan pada
klien dengan disfungsi seksual antara lain:
1) Riwayat kesehatan seksual
Riwayat kesehatan seksual yang penting digali pada klien adalah persepsi,
pemahaman, pengalaman, masalah dan kehawatiran seksual. Selain itu perlu
198
didapatkan dampak disfungsi seksual secara biopsikososial spiritual, kesulitan
dan hambatan menghadapi disfungsi seksual, upaya yang dilakukan, harapan dan
dukungan lingkungan dan tenaga profesional pada klien dengan disfungsi
seksual. Perlu juga digali tentang lama disfungsi, pandangan klien terhadap
kekhawatiran disfungsi seksual, anggapan klien atas penyebab disfungsi,
kehendak dan tujuan penyelesaian masalah.
2) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada pria dan wanita dengan disfungsi seksual antara lain
dengan memeriksa organ seksual secara mandiri, dengan sistem syaraf yang
mendukung proses seksual. Pemeriksaan umum dapat dilakukan dengan
memeriksa karakteristik seksual sekunder dan melihat tanda-tanda anemia,
penyakit tyroid, penyakit kardiovaskuler, gangguan sistem saraf pusat, keadaan
dermatologis, penyakit kronis.
3) Pemeriksaan Genital
Bagaimana tanggapan seorang Wanita dan pria terhadap pemeriksaan genital
akan memberikan petunjuk nonverbal atau verbal mengenai kenyamanan dengan
seksual dirinya
2. Diagnosa Keperawatan (SDKI)
a) Disfungsi Seksual (D. 0069)
b) Kesiapan Persalinan (D. 0070)
c) Pola Seksual Tidak Efektif (D. 0071)
d) Resiko Disfungsi Seksual (D.0072)
e) Resiko Kehamilan Tidak Dikehendaki (D.0073)
199
3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
200
Disfungsi Seksual Setelah dilakukan asuhan Intervensi: Edukasi Seksualitas
(D. 0069) keperawatan selama 3x24 jam, (I.12447)
diharapkan Fungsi Seksual (L.07055) Observasi
membaik dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi kesiapan dan
1.Kepuasan hubungan seksual kemampuan menerima
meningkat (5) informasi
2.Verbalisasi aktivitas seksual Terapeutik
berubah menurun (5) 2. Sediakan materi dan media
3.Verbalisasi eksitasi seksual Pendidikan Kesehatan
berubah menurun (5) 3. Jadwalkan Pendidikan
4.Verbalisasi peran seksual Kesehatan sesuai
berubah menurun (5) kesepakatan
5.Verbalisasi fungsi seksual 4. Berikan kesempatan untuk
berubah menurun (5) bertanya
6.Keluhan nyeri saat 5. Fasilitasi kesadaran
berhubungan seksual keluarga terhadap anak dan
(dispareunia) menurun (5) remaja serta pengaruh
7.Hasrat seksual membaik (5) media
8.Orientasi seksual membaik Edukasi
(5) 6. Jelaskan anatomi dan
fisiologi sistem reproduksi
laki-laki dan perempuan
7. Jelaskan perkembangan
seksualitas sepanjang siklus
kehidupan
201
emosi masa anak dan
remaja
9. Jelaskan pengaruh tekanan
kelompok dan sosial
terhadap aktivitas seksual
10. Jelaskan konsekuensi
negatif mengasuh anak pada
usia dini (mis: kemiskinan,
kehilangan karir dan
Pendidikan)
11. Jelaskan risiko tertular
penyakit menular seksual
dan AIDS akibat seks bebas
12. Anjurkan orang tua menjadi
educator seksualitas bagi
anak-anaknya
13. Anjurkan anak/remaja tidak
melakukan aktivitas seksual
di luar nikah
14. Ajarkan keterampilan
komunikasi asertif untuk
menolak tekanan teman
sebaya dan sosial dalam
aktivitas seksual.
Kesiapan Setelah dilakukan asuhan Intervensi: Edukasi Persalinan
202
Persalinan (D. keperawatan selama 3x24 jam, (I.12437)
0070) diharapkan Status Antepartum Observasi
(L.07059) membaik dengan kriteria 1. Identifikasi tingkat
hasil: pengetahuan ibu
1. Kelekatan emosional dengan 2. Identifikasi pemahaman ibu
janin meningkat (5) tentang persalinan
2. Koping dengan Terapeutik
ketidaknyamanan kehamilan 3. Sediakan materi dan media
meningkat (5) Pendidikan Kesehatan
3. Nausea menurun (5) 4. Jadwalkan Pendidikan
4. Muntah menurun (5) Kesehatan sesuai
5. Edema menurun (5) kesepakatan
6. Nyeri abdomen menurun (5) 5. Berikan kesempatan untuk
7. Nyeri epigastric menurun (5) bertanya
8. Perdarahan vagina menurun 6. Berikan reinforcement
(5) positif terhadap perubahan
9. Konstipasi menurun (5) perilaku ibu
10. Berat badan membaik (5) Edukasi
11. Tekanan darah membaik (5) 7. Jelaskan metode persalinan
12. Hemoglobin membaik (5) yang ibu inginkan
8. Jelaskan persiapan dan
tempat persalinan
9. Anjurkan ibu mengikuti
kelas ibu hamil pada usia
kehamilan lebih dari 36
minggu
203
10. Anjurkan ibu menggunakan
Teknik manajemen nyeri
persalinan tiap kala
11. Anjurkan ibu cukup nutrisi
12. Ajarkan Teknik relaksasi
untuk meredakan
kecemasan dan
ketidaknyamanan
persalinan
13. Ajarkan ibu cara mengenali
tanda-tanda persalinan
Pola Seksual Setelah dilakukan intervensi Intervensi: Konseling Seksualitas
Tidak Efektif (D. keperawatan selama 3 x 24 jam, (I.07214)
0071) maka Identitas Seksual (L.07056) Observasi
membaik, dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi tingkat
1. Menunjukkan pendirian pengetahuan, masalah
seksual yang jelas sistem reproduksi, masalah
meningkat (5) seksualitas, dan penyakit
2. Integrasi orientasi seksual menular seksual
ke dalam kehidupan 2. Identifikasi waktu disfungsi
sehari-hari meningkat (5) seksual dan kemungkinan
3. Menyusun Batasan- penyebab
batasan sesuai jenis 3. Monitor stres, kecemasan,
kelamin (5) depresi, dan penyebab
disfungsi seksual
204
Terapeutik
4. Fasilitasi komunikasi antara
pasien dan pasangan
5. Berikan kesempatan kepada
pasangan untuk
menceritakan permasalahan
seksual
6. Berikan pujian terhadap
perilaku yang benar
7. Berikan saran yang sesuai
kebutuhan pasangan dengan
menggunakan Bahasa yang
mudah diterima, dipahami,
dan tidak menghakimi
Edukasi
8. Jelaskan efek pengobatan,
Kesehatan dan penyakit
terhadap disfungsi seksual
9. Informasikan pentingnya
modifikasi pada aktivitas
seksual
Kolaborasi
10. Kolaborasi dengan spesialis
seksologi, jika perlu
Resiko Disfungsi Setelah dilakukan asuhan Intervensi: Edukasi Seksualitas
205
Seksual (D.0072) keperawatan selama 3x24 jam, (I.12447)
diharapkan Fungsi Seksual (L.07055) Observasi
membaik dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi kesiapan dan
1. Kepuasan hubungan seksual kemampuan menerima
meningkat (5) informasi
2. Verbalisasi aktivitas seksual Terapeutik
berubah menurun (5) 2. Sediakan materi dan media
3. Verbalisasi eksitasi seksual Pendidikan Kesehatan
berubah menurun (5) 3. Jadwalkan Pendidikan
4. Verbalisasi peran seksual Kesehatan sesuai
berubah menurun (5) kesepakatan
5. Verbalisasi fungsi seksual 4. Berikan kesempatan untuk
berubah menurun (5) bertanya
6. Keluhan nyeri saat 5. Fasilitasi kesadaran
berhubungan seksual keluarga terhadap anak dan
(dispareunia) menurun (5) remaja serta pengaruh
7. Hasrat seksual membaik (5) media
8. Orientasi seksual membaik Edukasi
(5) 6. Jelaskan anatomi dan
fisiologi sistem reproduksi
laki-laki dan perempuan
seksualitas sepanjang siklus
kehidupan
emosi masa anak dan

206
remaja
9. Jelaskan pengaruh tekanan
kelompok dan sosial
terhadap aktivitas seksual
10. Jelaskan konsekuensi
negatif mengasuh anak pada
usia dini (mis: kemiskinan,
kehilangan karir dan
Pendidikan)
11. Jelaskan risiko tertular
penyakit menular seksual
dan AIDS akibat seks bebas
12. Anjurkan orang tua menjadi
educator seksualitas bagi
anak-anaknya
13. Anjurkan anak/remaja tidak
melakukan aktivitas seksual
di luar nikah
14. Ajarkan keterampilan
komunikasi asertif untuk
menolak tekanan teman
sebaya dan sosial dalam
aktivitas seksual
207
Resiko Kehamilan Setelah dilakukan intervensi Intervensi: Edukasi Keluarga
Tidak keperawatan selama 3 x 24 jam, Berencana (I.12381)
Dikehendaki maka penerimaan kehamilan Observasi
(D.0073) meningkat, dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi kesiapan dan
1. Verbalisasi penerimaan kemampuan menerima
kehamilan meningkat (5) informasi
2. Verbalisasi perasaan yang 2. Identifikasi pengetahuan
dialami meningkat (5) tentang alat kontrasepsi
3. Perilaku mencari perawatan Terapeutik
kehamilan meningkat (5) 3. Sediakan materi dan media
4. Menyusun perencanaan Pendidikan Kesehatan
kehamilan meningkat (5) 4. Jadwalkan Pendidikan
Kesehatan sesuai
kesepakatan
5. Berikan kesempatan untuk
bertanya
6. Lakukan penapisan pada
ibu dan pasangan untuk
penggunaan alat kontrasepsi
7. Lakukan pemeriksaan fisik
8. Fasilitasi ibu dan pasangan
dalam mengambil
keputusan menggunakan
alat kontrasepsi
9. Diskusikan pertimbangan
agama, budaya,
208
perkembangan, sosial
ekonomi terhadap
pemilihan alat kontrasepsi
Edukasi
9. Jelaskan tentang sistem
reproduksi
10. Jelaskan metode-metode
alat kontrasepsi
11. Jelaskan aktivitas seksual
setelah mengikuti program
KB
4. Implementasi
Manajemen implementasi pada pasien dengan disfungsi seksual secara garis besar
adalah dengan memberikan dukungan (support) dan edukasi. Support dapat diberikan
dengan peka terhadap kebutuhan dan masalah klien, menggunakan pendekatan dengan
penuh kepedulian (caring) sehingga klien tidak merasa malu untuk menyampaikan masalah
bahkan mengikuti semua treatment yang diberikan. Mengikutsertakan pasangan untuk
meningkatkan dukungan serta memberikan alternatif treatment, baik mengikuti rencana
medis yang disusun dokter maupun tindakan mandiri keperawatan (Black & Hawks, 2009;
Potter & Perry, 2005).
Memberikan pendidikan dengan promosi kesehatan dan penyuluhan kesehatan
khususnya tentang seksual merupakan implementasi umum yang dapat diberikan.
Mengajarkan kepada klien tentang fungsi normal dari ereksi, faktor yang mempengaruhi
dan bagaimana pendekatan yang benar untuk menyelesaikan masalah. Selain dengan tetap
209
menggali dan mendiskusikan tentang kepuasan, upaya mengatasi disfungsi seksual yang
dialami (Black & Hawks, 2009; Potter & Perry, 2005).
Menyertai dan mengajak klien untuk dapat bertemu dengan kelompok yang sama, untuk
melakukan sharing masalah. Jika menggunakan obat, jelaskan bagaimana cara
pemberiannya dan agar seyogyanya mengikuti aturan yang telah diberikan sesuai resep,
termasuk di dalamnya bagaimana menggunakan dan beradaptasi dengan penis implan,
inject syringe, dan obat-obatan yang lain.
5. Evaluasi
Individu berhak memahami fungsi tubuhnya dan memprediksi perubahan yang ada pada
dirinya, dengan memahami perkembangan dan cara merespon serta mengekspresikan
seksualitasnya (Potter & Perry, 2005). Pengungkapan dari klien dan pasangan menentukan
tercapainya tujuan dan hasil, termasuk di dalamnya bagaimana klien dan pasangan dapat
mengekspresikan seksualitas yang membutuhkan keintiman, kemampuan klien
mengungkapkan kekuatiran, aktifitas dan kepuasan seksual, serta menunjukkan faktor
resiko yang mungkin akan dihadapinya (Potter & Perry, 2005).
Perubahan non-verbal dari klien dan pasangan perlu dievaluasi seperti kontak mata,
interaksi, postur, gesture, gerakan tangan, mimik wajah, dan respon non verbal lainnya
sehingga perawat dapat menentukan tingkat kenyamanan, kecemasan dan kehawatiran
klien. Hasil pengamatan ini bertujuan untuk dapatnya mengubah harapan dan menentukan
kerangka waktu yang lebih sesuai untuk mencapai tujuan yang ditetapkan (Potter & Perry,
2005). Perlu dipertimbangkan tingkat kepuasan seksual, kemampuan klien dan pasangan
mengatasi disfungsi seksualnya, komunikasi yang terjalin dan harga diri sehingga
kesejahteraan seksual dapat terwujud (Potter & Perry, 2005).
210
BAB VIII
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH PENGATURAN

SUHU
I. Konsep Dasar Kebutuhan Pengaturan Suhu
A. Definisi Pengaturan Suhu
Suhu adalah pernyataan tentang perbandingan (derajat) panas suatu zat. Dapat
pula dikatakan sebagai ukuran panas / dinginnya suatu benda. Sedangkan dalam bidang
thermodinamika suhu adalah suatu ukuran kecenderungan bentuk atau sistem untuk
melepaskan tenaga secara spontan. (Arif, 2009).
Suhu tubuh adalah ukuran dari kemampuan tubuh dalam menghasilkan dan
menyingkirkan hawa panas. Suhu tubuh bisa dipengaruhi oleh berbagai hal, misalnya
suhu lingkungan. Tinggi atau rendahnya suhu tubuh seseorang juga bisa menjadi
indikator kondisi kesehatannya. (Brooker, Chris. 2008)
Berdasarkan para ahli penulis menyimpulkan, suhu tubuh adalah ukuran dari
kemampuan tubuh yang dapat menghasilkan panas atau dingin dari suatu lingkungan
luar.
B. Etiologi
211
Menurut Potter dan Perry (2010), faktor-faktor yang mempengaruhi suhu tubuh antara
lain:
1. Usia
Pada bayi dan balita belum terjadi kematangan mekanisme pengaturan suhu
sehingga dapat terjadi perubahan suhu tubuh yang drastis terhadap lingkungan.
Regulasi suhu tubuh baru mencapai kestabilan saat pubertas. Suhu normal akan
terus menurun saat seseorang semakin tua. Mereka lebih sensitif terhadap suhu yang
ekstrem karena perburukan mekanisme pengaturan, terutama pengaturan vasomotor
(vasokonstriksi dan vasodilatasi) yang buruk, berkurangnya jaringan subkutan,
berkurangnya aktivitas kelenjar keringat, dan metabolisme menurun.
2. Olahraga
Aktivitas otot membutuhkan lebih banyak darah serta peningkatan

pemecahan karbohidrat dan lemak. Berbagai bentuk olahraga meningkatkan
metabolisme dan dapat meningkatkan produksi panas terjadi peningkatan suhu
tubuh.
3. Kadar Hormon
Umumnya wanita mengalami fluktuasi suhu tubuh yang lebih besar. Hal ini
karena ada variasi hormonal saat siklus menstruasi. Kadar progesteron naik dan
turun sesuai siklus menstruasi. Variasi suhu ini dapat membantu mendeteksi masa
subur seorang wanita. Perubahan suhu tubuh juga terjadi pada wanita saat
menopause. Mereka biasanya mengalami periode panas tubuh yang intens dan
perspirasi selama 30 detik sampai 5 menit. Pada periode ini terjadi peningkatan suhu
tubuh sementara sebanyak 40℃, yang sering disebut hot flashes. Hal ini diakibatkan
ketidakstabilan pengaturan vasomotor.
4. Irama Sirkadian
Suhu tubuh yang normal berubah 0,5 sampai 10℃ selama periode 24 jam.
Suhu terendah berada diantara pukul 1 sampai 4 pagi. Pada siang hari, suhu tubuh
meningkat dan mencapai maksimum pada pukul 6 sore, lalu menurun lagi sampai
pagi hari. Pola suhu ini tidak mengalami perubahan pada individu yang bekerja di
malam hari dan tidur di siang hari.
5. Stress
212
Stress fisik maupun emosional meningkatkan suhu tubuh melalui stimulasi
hormonal dan saraf. Perubahan fisiologis ini meningkatkan metabolisme, yang akan
meningkatkan produksi panas.
6. Lingkungan
Lingkungan mempengaruhi suhu tubuh. Tanpa mekanisme kompensasi yang

tepat, suhu tubuh manusia akan berubah mengikuti suhu lingkungan.
C. Anatomi
Menurut (W.F.Ganong, 2002), dalam tubuh manusia, panas dihasilkan oleh
gerakan otot, asimilasi makanan, dan oleh semua proses vital yang berasal dari dalam
tingkat metabolisme.
Sistem yang mengatur suhu tubuh ada 3 bagian utama yaitu :
1. Sensor pada kulit

2. Inti integrator dalam hypothalamus
3. Sistem efektor yang mengatur
produksi dan pembuangan panas
Sebagian besar sensori atau penangkap sensori ada di kulit. Kulit lebih
menangkap respon dingin daripada panas. Adapun panca indra kulit mendeteksi dingin
lebih efesien dari panas. Untuk merasakan perubahan suhu tubuh dan suhu sekitarnya,
thermoreseptor ditempatkan sebagian besar di kulit dan otak, dimana neuron
213
thermosensitif didalam Preoptik – Anterior Hypotalamus (PO-AH) merasakan suhu
dalam darah yang melewati daerah yang banyak terdapat pembuluh darahnya. (Sloane,
Ethel. 2003)
Dari bermacam – macam reseptor tepi, kedua syaraf bertemu di hipothalamus

anterior dan posterior mengkoordinasikan aktifitas yang dibutuhkan untuk
keseimbangan suhu tubuh dalam batas yang tipis. Didalam respon untuk peningkatan
suhu tubuh, neuron di hipothalamus melakukan rangkaian proses yang menghasilkan
kehilangan panas, termasuk vasodilatasi perifer dan berkeringat. Sebuah penurunan
suhu sekitar, dibutuhkan sebuah rangkaian kejadian diantaranya vasokonstruksi perifer,
piloereksi, peningkatan metabolisme dan menggigil untuk mempertahankan panas.
(Sloane, Ethel. 2003).
D. Manifestasi Klinik
Menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016) gejala dan tanda hipertermia,yaitu:
a. Gejala dan Tanda Mayor Suhu tubuh di atas nilai normal (> 37,5ºC) b. Gejala dan
Tanda Minor Kulit merah, kejang, takikardia, takipnea, dan kulitterasahangat. Gejala-
gejala yang timbul dari demam typhoid bervariasi, dalam minggu pertama keluhan dan
gejala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri kepala,
pusing, nyeri otot, anoreksia, mual muntah obstipasi atau diare, perasaan tidak enak
diperut, batuk dan epistaris pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan peningkatan suhu
tubuh. Dalam minggu kedua gejala-gejala terjadi lebih jelas berupa demam, bradikardi
relatif, lidah pada penderita penyakit typhoid (kotor, ditengah, tepi dan ujung merah dan
tremor). Hepatomegali, splenomegali, metiorisme, gangguan kesadaran berupa
salmonella sampai koma,(H. Nabiel Ridha, 2017).
E. Klasifikasi
Secara umum suhu tubuh manusia berkisar 36,5 – 37,5 °C. Gangguan suhu
tubuh dapat diklasifikasikan menjadi hipotermia (<35°C), demam (>37.5–38.3°C),
hipetermia (>37.5–38.3°C), dan hiperpireksia (>40 –41,5°C). Ditilik dari tingginya
suhu, pada demam dan hipertermia memiliki nilai renta2ng suhu yang sama yaitu
berkisar antara > 37.5-38.3°C. Yang membedakan antara keduanya adalah mekanisme
terjadinya. Pada demam, peningkatan suhu tubuh disebabkan oleh peningkatan titik
214
pengaturan suhu (set point) di hipotalamus. Sementara, pada hipertermia titik
pengaturan suhu dalam batas normal. (poltekkes, Malang)
Demam memiliki pola tertentu yang mengindikasikan suatu penyakit. Demam

terus-menerus (Continuous fever) memiliki pola suhu tetap di atas normal sepanjang
hari dan tidak terjadi fluktuasi lebih dari 1°C dalam 24 jam. Demam ini sering terjadi
pada penyakit pneumonia lobaris, infeksi saluran kemih, atau brucellosis. Apabila
fluktuasi suhu lebih dari 1°C dalam 24 jam disebut dengan demam remitten. Demam
intermitten mempunyai pola peningkatan suhu hanya terjadi pada satu periode tertentu
dan siklus berikutnya kembali normal. Contohnya demam pada malaria atau septikemia.
(poltekkes, Malang).
F. Patofisiologi
Pada demam, peningkatan suhu tubuh dipicu oleh zat pirogen yang
menyebabkan pelepasan prostaglandin E2 (PGE2) yang pada gilirannya memicu respon
balik sistemik keseluruh tubuh menyebabkan efek terciptanya panas guna
menyesuaikan dengan tingkat suhu yang baru. Jadi pusat pengatur suhu yang letaknya
di hipotalamus sesungguhnya seperti termostat. Jika titik pengatur dinaikkan, maka
tubuh menaikkan suhu dengan cara memproduksi panas dan menahannya di dalam
tubuh.
Panas ditahan dalam tubuh dengan cara vasokonstriksi pembuluh darah. Jika
dengan cara di atas suhu darah di dalam otak tidak cukup untuk menyesuaikan dengan
pengaturan baru yang ada di hipotalamus, maka tubuh akan menggigil dalam rangka
untuk memproduksi panas lebih banyak lagi. Ketika demam berhenti dan pusat
pengaturan suhu di hipotalamus disetel lebih rendah, maka berlaku proses sebaliknya
dimana pembuluh darah akan bervasodilatasi sehingga banyak dikeluarkan keringat.
Panas badan selanjutnya dilepas bersama dengan penguapan keringat.
Pada hipertermia, pusat pengaturan suhu dalam batas normal yang berarti bahwa
tidak ada upaya hipotalamus untuk meningkatkan suhu tubuh. Akan tetapi, tubuh
215
kelebihan panas akibat dari retensi dan produksi panas yang tidak diinginkan.
(Poltekkes, Malang)
G. Pathway
Sumber Gambar: WCO
216
H. Pemeriksaan fisik
- Keadaan Umum Lemah
- Kesadaran Composmentis
GCS E : 4, V: 5, M: 6
- Tanda-Tanda Vital (TTV):

▪ Suhu
36℃-37,5℃
- Kepala - Inspeksi : Bentuk kepala normal, rambut berwarna hitam, Tidak ada
ketombe, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi - Palpasi : Tidak ada benjolan
- Mata - Inspeksi : mata simetris,pupil isokor, sclera normal, konjugtiva anemis,
pergerakan bola mata normal, - Palpasi : Tidak
- oedem Hidung - Inspeksi : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada sputum, terdapat bulu
halus, nafas spontan.
- Telinga - Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat serumen
- Mulut & Gigi - Inspeksi : Gigi berwarna putih, tidak terdapat caries, tidak terdapat
stomatitis, mukosa bibir kering
- Leher - Inspeksi : Tidak ada benjolan, lesi. - Palpasi : Tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid.
- Thorax & Jantung - Inspeksi : Bentuk dada simetris, Tidak ada bekas luka operasi,
ictus cordis tidak terlihat, tidak terdapat pembesaran dada kanan dan kiri - Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada daerah dada. - Perkusi : Sonor - Auskultasi : Suara nafas
vesikuler, Tidak ada suara tambahan, suara jantung S1S2 bunyi tunggal
- Abdomen - Inspeksi : Bentuk datar, umbilicus tidak keluar, Tidak ada bekas luka
operasi, tidak ada pembesaran pada abdomen - Aukultasi : bising usus 15x/mnt -
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada bagian epigastrium – Perkusi : timpani
- Extremitas Akral teraba panas, CRT : < 2 detik
- Integument - Inspeksi : tidak terdapat bintik-bintik kemerahan pada punggung dan
ekstremitas - Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
- Genetalia Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit atau masalah pada daerah
genetalia.
I. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium meliputi :
217
a. Pemeriksaan darah lengkap, Untuk mengidentifikasi kemungkinan terjadinya resiko
infesi
b. Pemeriksaan urin
c. Uji widal, suatu reaksi antigen dan antibody / agglutinin. Agglutinin yang spesifik
terdapat salmonella terdapat serum demam pasien. Antigen yang digunakan pada
uji widal adalah suspensi salmonella yang sudah dimatikan dan telah diolah di
laboratoriaum. Maksud uji Widal ini adalah untuk menentukan adanya agglutinin
dalam serum pasien yang disangka menderita demam thypoid.
d. Pemeriksaan elektrolit : Na, K, Cl
e. Uji tourniquet
f. Pemeriksaan SGOT (Sserum glutamat Oksaloasetat Transaminase) dan ISGPT
(Serum Glutamat Piruvat Transaminase) SGOT SGPT sering meningkat tetapi
kembali normal setelah sembuhnya demam, kenaikan SGOT SGPT tidak
memerlukan pembatasan pengobatan. Biopsi pada tempat-tempat yang dicurigai,
juga dapat dilakukan pemeriksaan seperti angiografi, autografi atau limfangi
giografi
J. Penatalaksanaan
1.Mengawasi kondisi klien (monitor suhu berkala 4-6 jam)

2.Berikan motivasi untuk minum banyak
3.Tidur yang cukup agar metabolisme berkurang
4.Kompres dengan air hangat pada dahi, dada, ketiak, dan lipatan paha
5.Pemberian obat Antipiretik seperti paracetamol, asetaminofen untuk membantu
dalam penurunan panas
6.Pemberian antibiotik sesuai indikasi
7.Ditempatkan dalam ruangan bersuhu normal, menggunakan pakaian yang tidak
tebal, dan memberikan kompres.
8.Terapi keperawatan nonfarmakologis juga dapat digunakan untuk menurunkan
demam dengan cara peningkatan pengeluaran panas melalui evaporasi, konduksi
konveksi atau radiasi.
9.Tindakan keperawatan mandiri meningkatkan kenyamanan, menurunkan kebutuhan
metabolik dan memberi nutrisi untuk memenuhi peningkatan kebutuhan energi
(Potter and Perry, 2005)
218
II. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Pengaturan Suhu
A. Pengkajian
A. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
1. Data Identitas Pasien
2. Riwayat Keperawatan
3. Riwayat Kesehatan sekarang
4. Riwayat kesehatan dahulu
5. Riwayat kesehatan keluarga
6. Riwayat kesehatan lingkungan
7. Riwayat psikososial
8. Riwayat imunisasi
B. Pola Nutrisi Metabolik
1. Nafsu makan berkurang karena merasa tidak enak di bagian perut
C. Pola Aktivitas dan latihan
1. Lelah dan lemas
2. Keringat berlebihan
3. Sakit kepala
4. Sulit berkonsentrasi
D. Pola tidur dan istirahat
1. Tidak dapat istirahat karena pasien merasakan sakit pada perutnya
2. Mual , muntah dan diare
E. Pola persepsif kognitif
F. Pola Persepsi dan konsep diri
1. Pasien merasa sebagai orang yang lemah atau sakit – sakitan , perubahan body
image
G. Pola Hubungan dengan sesama
1. Pasien mengeluh karena penyakitnya dicetuskan dari orang sekitar Seperti :
lingkungan luar yang kurang bersih “orang suka membuangan sampah
sembarangan sehingga menimbulkan peyakit” makanan yang dijual pedagang
kehigen2isannya tidak terjaga.
H. Pola Koping dan toleransi terhadap stress
1. Pasien cemas dan sedih terhadap penyakit yang di alaminya sekarang.
219
B. Diagnosa
Diagnosa keperawatan adalah suatu kesimpulan yang dihasilkan dari analisa data
(Carpenito, 2009). Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik tentang respon
individu keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan
yang aktual atau potensia. Diagnosa keperawatan memberikan dasar untuk pemilhan
intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang merupakan tanggung jawab perawat
menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (1990, dalam
Allen, 1998).
1. Hipertermia (D.0130)
2. Hipotermia (D.0131)
3. Termoregulasi tidak efektif (D.0149)
4. Resiko termoregulasi tidak efektif (D.0148)
C. Intervensi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan san Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)

(SDKI) (SLKI)
220
1. Hipertermia (D.0130) Setelahdiberikan asuhan Manajemen Hipertermia
berhubungan dengan proses keperawatan selama 3 x 24 jam (I.15506)
penyakit ditandai dengan diharapkan pengaturan suhu Observasi:
suhu tubuh diatas nilai tubuh agar tetap berada pada

1. Identifikasi penyebab
normal rentang normal menjadi
hipertermia
membaik, dengan kriteria
(mis.Dehidrasi, terpapar
hasil: (L.14134)
lingkungan
1. Menggigil Menurun (1) panas,penggunaan
incubator)
2. Kulit merah menurun
(1) 2. Monitor suhu tubuh
3. Kejang menurun (1) 3. Monitor kadar elektrolit
4. Konsumsi oksigen 4. Monitor haluaran urine-

menurun (1) Komplikasi akibat
hipertermiaTerapeutik
Teraupetik:
6. Tachikardi menurun
(1)
yang dingin
7. Takipnea menurun (1)
6. Longgarkan atau
8. Bradikardia menurun
lepaskan pakaian
(1)
7. Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
8. Berikan cairan oral-

Ganti linen setiap hari
atau lebih seringjika
mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
9. Lakukan pendinginan
eksternal (mis. Selimut
hipotermia atau
kompresdingin pada
dahi, leher, dada,
221
abdomen,akxila)-
Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi:
10. Anjurkan tirah barinng

Kolaborasi:

cairan danelektrolit
intravena, jika perlu
222
2. Hipotermia (D.0131) Setelahdiberikan asuhan Manajemen Hipotermia
berhubungan dengan proses keperawatan selama 3 x 24 jam (I.14507) Observasi:
penurun suhu tubuh dibawah diharapkan pengaturan suhu

1. Monitor suhu tubuh
nilai suhu tubuh normal tubuh agar tetap berada pada
2. Identifiksi penyebab
ditandai dengan kapiler lebih rentang normal menjadi
hipotermia (mis.
dari 3 detik membaik, dengan kriteria
terpapar suhu
hasil: (L.14134)
lingkungan rendah,
1. Menggigil menurun (1)
pakaian tipis, kerusakan
2. Kulit merah menurun hipotalamus, penurunan
(1) laju metabolism,
kekurangan lemak
3. Kejang menurun (1)
subcutan)
4. Konsumsi oksigen
menurun (1)
akibathipotermia
(hipotermia ringan
6. Tachikardi menurun takipnea, disartria,
(1) menggigil, hipertensi,
diuresis, Hipotermia
sedang:aritmia,
8. Bradikardia Dasar
hipotensi, apatis,
kuku sianotik menurun
koagulopati, reflex
(1)
menurun. Hipotermia
9. Hipoksia menurun (1) berat:

oliguria,reflex
10. Suhu tubuh membaik
menghilang, edema
(5)
paru, asambasa
11. Kadar glukosa darah abnormal)
membaik (5) Terapeutik:
yang hangat (mis.atur
suhu ruangan,
incubator )
223
5. Ganti pakaian dan/atau
linen yang basah
6. Lakukan penghangatan
pasif ( mis.selimut, tutup
kepala, pakaian tebal)
aktif eksternal( mis.
kompres hangat, botol
hangat,selimut hangat,
perawatan
metodekanguru)
aktif internal(mis. infus
cairan hangat,
oksigenhangat, lavase
peritoneal dengan
cairanhangat)
Edukasi :
9. Anjurkan makan minum

hangat
3. Termoregulasi tidak efektif Setelahdiberikan asuhan Intervensi utama :
(D.0149) berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam Regulasi temperatur (I.14578)
dengan kegagagalan diharapkan pengaturan suhu Tindakan
mempertahankan suhu tubuh tubuh agar tetap berada pada Observasi
dalam rentang normal rentang normal menjadi

1. Monitor suhu bayi
ditandai dengan proses membaik, dengan kriteriahasil
sampai stabil (36.5°C-
penyakit (mis.infeksi) termoregulasi (L.14134):
37,5°C) Monitor suhu
1. Kulit merah menunrun tubuh anak tiap dua jam,
(1) jika perlu
2. Kejang menurun (1) 2. Monitor tekanan darah,

frekuensi pernapasan -
3. Konsumsi oksigen
224
menurun (1) Monitor warna dan suhu
kulit dan nadi
4. Takikardi menurun (1)
3. Monitor dan catat tanda
dan gejala hipotermia
6. Bradikardi menurun (1)
atau hipertermia
7. Dasar kuku slanolik Terapeutik
mennurun (1) Teraupetik:
8. Hipoksia menurun (1) 4. Pasang alat pemantau

suhu kontinu, jika perlu
9. Suhu tubuh Suhu kulit
membaik (5) 5. Tingkatkan asupan
cairan dan nutnsi yang
10. Kadar glukosa darah
adekuat
membaik (5)
6. Bodong bayi segera
7. Gunakan topi bayi untuk
mencegah kehilangan
panas pada bayi baru
lahir
8. Tempatkan bayi baru

lahir di bawah radian.
9. Pertahankan kelembaban
Inkubator 50% atau
lebih untuk mengurangi
kehilangan panas karena
proses evaporasi
10. Atur suhu inkubator

sesuai kebutuhan
11. Hangatkan terlebih

dahulu bahan- bahan
yang akan kontak
dengan bayi
(mis.selimut, kain
225
bedongan, stetoskop)
12. Hindari meletakkan bayi

di dekat Jandela terbuka
atau di area aliran
pendingin ruangan atau
kipas angina
13. Gunakan matras

penghangat, selimut
hangat, dan penghangat
ruangan untuk
menaikkan suhu tubuh,
jika perlu
14. Gunakan kasur

pendingin, water
circulating blankets, ice
pack atau gel pad dan
intravascular cooling
cathetedzation untuk
menurunkan suhu tubuh
15. Sesuaikan suhu

lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Edukasi
16. Jelaskan cara

pencegahan heat
exhaustion dan heat
stroke
17. Jelaskan cara

pencegahan hipotermi
karena terpapar udara
dingin
226
18. Demonstrasikah teknik
perawatan metode
kanguru (PMK) untuk
bayi BBLR
Kolaborasi

antipiretik, jika perlu
4. Resiko termoregulasi tidak Setelahdiberikan asuhan Intervensi utama:

efektif (D.0148) keperawatan selama 3 x 24 jam Edukasi pengukuran suhu
berhubungan kegagalan diharapkan pengaturan suhu (I.12414):
mepertahankan suhu tubuh tubuh agar tetap berada pada Tindakan
dalam rentang normal rentang normal menjadi Observasi
ditandai dengan proses membaik, dengan kriteriahasil
1. Identifikasi kesiapan dan
penyakit (ms.infeksi). termoregulasi (L.14134):
kemampuan menerima
1. Menggigil menurun (1)
informasi
2. Kulit merah menurun
Terapeutik
(1)
2. Sediakan materi dan
3. Kejang menurun (1)
media pendidikan
4. Konsumsi oksigen
kesehatan
menurun (1)
5. Takikardi menurun (1) 3. Jadwalkan pendidikan
6. Takipnea menurun (1) kesehatan sesuai
7. Bradikardi menurun (1) kesepakatan
8. Hipoksia menurun (1)
4. Berikan kesempatan
9. Suhu tubuh membaik
untuk bertanya
(5)
10. Suhu kulit membaik (5)
pengukuran suhu
11. Kadar glukosa darah
Edukasi
membaik (5)
12. Pengisiaan kapiler 6. Jelaskan prosedur
membaik (5) pengukuran suhu tubuh
7. Anjurkan terus
227
memegang bahu dan
menahan dada saat
pengukuran aksila
Ajarkan memilih lokasi
pengukuran suhu oral
atau aksila
8. Ajarkan cara meletakkan

ujung termometer di
bawah lidah atau di
bagian tengah aksila
Ajarkan cara membaca
hasil termometer raksa
dan/atau elektronik
D. Implementasi
Serangkaian kegiatan yang dilakukan perawat untuk membantu klien dari
masalah status kesehatan yang dihadapi menuju status kesehatan yang baik/optimal.
Pelaksanaan tindakan merupakan realisasi dari rencana/intevensi keperawatan yang
mencakup perawatan langsung atau tidak langsung.
Perawatan langsung adalah tindakan yang diberikan secara langsung kepada

klien, perawat harus berinteraksi dengan klien, ada pelibatan aktif klien dalam
pelaksanaan tindakan. Contoh: perawat memasang infus, memasang kateter,
memberikan obat dsb. Sedangkan perawatan tidak langsung adalah tindakan yang
diberikan tanpa melibatkan klien secara aktif misalnya membatasi jam kunjung,
menciptakan lingkungan yang kondusif, kolaborasi dengan tim kesehatan.
E. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah dilakukan
intervensi keperawatan dan mengkaji ulang asuhan keperawatan yang telah diberikan
(Deswani, 2009). Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan
untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana
keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana keperawatan
(Manurung, 2011)
228
BAB IX
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH NYERI
I. Konsep Dasar Kebutuhan Nyeri
A. Definisi Nyeri
· Organisasi nyeri dunia (IASP) mendefinisikan nyeri sebagai keluhan yang dapat
dirasakan secara sensori dan emosional sebagai sebab adanya jaringan yang
rusak yang dapat terjadi secara aktual maupun potensial sekaligus
mencerminkan pemahaman seseorang terkait ancaman terhadap integritas tubuh
(Cohen et al., 2018). Nyeri pada penderita nyeri nosiseptif muskuloskeletal
adalah perasaan tidak nyaman yang terjadi pada organ muskuloskeletal akibat
stimulasi pada reseptor nyeri dalam jangka waktu singkat maupun panjang.
Contoh kasus nyeri nosiseptif muskuloskeletal yang sering terjadi di masyarakat
adalah osteoarthritis, rematik, osteoporosis hingga myalgia.
· Nyeri adalah suatu mekanisme pertahanan bagi tubuh yang timbul bila mana
jaringan sedang dirusak yang menyebabkan individu tersebut bereaksi dengan
cara memindahkan stimulus nyeri (Guyton & Hall, 2008 dalam Saifullah, 2015).
· Berdasarkan para ahli kelompok menyimpulkan Nyeri diartikan sebagai sensasi

rasa tidak nyaman dan tidak menyenangkan yang timbul akibat kerusakan atau
rangsangan yang kuat pada jaringan tubuh.
B. Etiologi Nyeri
229
Munculnya nyeri berkaitan dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor
nyeri yang dimaksud impuls nyeri menyeberangi sumsum tulang belakang ada
interneuron dan bersambung ke jalur spinal asendens yang paling utama, yaitu jalur
spinothalamic tract (STT) atau jalur spinothalamus tract (SRT) yang membawa
informasi tentang sifat dan lokasi nyeri. Dari proses transmisi terdapat dua jalur
mekanisme terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur non-opiate.
Jalur opiate ditandai oleh pertemuan reseptor pada otak yang terdiri atas jalur
spinal desendens dari thalamus yang melalui otak tengah dan medulla ke tanduk
dorsal dari sumsum tulang belakang yang munculnya nyeri berkaitan dengan
reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor,
merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak
memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa,khususnya pada visera,
persendian dinding arteri, hati dan kandung empedu.
Reseptor nyeri dapat memberikan respons akibat adanya stimulasi atau

rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimiawi seperti histamine,
bradikinin, prostaglandin, dan macam asam yang dilepas apabila terdapat kerusakan
pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa
termal, listrik atau mekanis. Selanjutnya stimulasi yang diterima oleh reseptor
tersebut ditransmisikan ke serabut C. Serabut-serabut aferen masuk ke spinal
melalui akar dorsal (dorsal root) serta sinaps pada dorsal horn.
Dorsal horn, terdiri atas beberapa lapisan atau laminae yang saling bertautan.
Diantara lapisan dua dan tiga berbentuk substansia gelatinosa yang merupakan
saluran utama impuls. Kemudian, impuls nyeri menyeberangi sumsum tulang
belakang pada interneuron dan bersambung ke jalur spinal asendens yang paling
utama, yaitu jalur spinothalamic tract (STT) atau jalur spinothalamus tract (SRT)
yang membawa informasi tentang sifat dan lokasi nyeri.
Dari proses transmisi terdapat dua jalur mekanisme terjadinya nyeri, yaitu jalur
opiate dan jalur non opiate. Jalur opiate ditandai oleh pertemuan reseptor pada otak
yang terdiri atas jalur spinal desendens dari thalamus yang melalui otak tengah dan
medulla ke tanduk dorsal dari sumsum tulang belakang yang berkonduksi dengan
nociceptor impuls supresif.
230
Serotonin merupakan neurotransmitter dalam 8 impuls supresif. System
supresif lebih mengaktifkan stimulasi nociceptor yang ditransmisikan oleh serabut
A. Jalur non-opiate merupakan jalur desendens yang tidakmemberikan respons
terhadap naloxone yang kurang banyak diketahui mekanismenya. Adalah
nociceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau
bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya
pada visera, persendian dinding arteri, hati dan kandung empedu.
Reseptor nyeri dapat memberikan respons akibat adanya stimulasi atau

rangsangan Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimiawi seperti histamine,
bradikinin, prostaglandin, dan macam asam yang dilepas apabila terdapat kerusakan
pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa
termal, listrik atau mekanis. Selanjutnya stimulasi yang diterima oleh reseptor
tersebut ditransmisikan ke serabut C. Serabut-serabut aferen masuk ke spinal
melalui akar dorsal (dorsal root) serta sinaps pada dorsal horn. Dorsal horn, terdiri
atas beberapa lapisan atau laminae yang saling bertautan. Diantara lapisan dua dan
tiga berbentuk substansia gelatinosa yang merupakan saluran utama impuls.
C. Anatomi dan Fisiologi
Salah satu fungsi sistem saraf yang paling penting adalah menyampaikan informasi
tentang ancaman kerusakan tubuh. Saraf yang dapat mendeteksi nyeri tersebut
dinamakan nociception. Nociception termasuk menyampaikan informasi perifer dari
reseptor khusus pada jaringan (nociseptors) kepada struktur sentral pada otak.
Sistem nyeri mempunyaI beberapa komponen
231
a. Reseptor khusus yang disebut nociceptors, pada sistem saraf perifer, mendeteksi dan
menyaring intensitas dan tipe stimulus noxious
b. Saraf aferen primer (saraf A-delta dan C) mentransmisikan stimulus noxious ke

CNS.
c. Kornu dorsalis medulla spinalis adalah tempat dimana terjadi hubungan antara serat
aferen primer dengan neuron kedua dan tempat kompleks hubungan antara lokal
eksitasi dan inhibitor interneuron dan traktus desenden inhibitor dari otak.
d. Traktus asending nosiseptik (antara lain traktus spinothalamikus lateralis dan

ventralis) menyampaikan signal kepada area yang lebih tinggi pada thalamus.
e. Traktus thalamo-kortikalis yang menghubungkan thalamus sebagai pusat relay

sensibilitas ke korteks cerebralis pada girus post sentralis.
f. Keterlibatan area yang lebih tinggi pada perasaan nyeri, komponen afektif
nyeri,ingatan tentang nyeri dan nyeri yang dihubungkan dengan respon motoris
(termasuk withdrawl respon).
g. Sistem inhibitor desenden mengubah impuls nosiseptik yang datang pada level
medulla spinalis.
D. Klasifikasi
a) Klasifikasi nyeri berdasarkan sumbernya, yaitu:
1) Nyeri somatik luar
Perasaan tidak nyaman dengan rangsangan dari kulit, jaringan subkutan dan
membran mukosa. Keluhan yang timbul berupa seperti sensasi terbakar,
tajam, dan dapat dilokalisasi.
2) Nyeri somatik dalam
Digambarkan sebagai nyeri tumpul (dullness) akibat stimulus pada otot,

jaringan ikat, sendi, tulang sehingga tidak dapat dilokalisasi dengan baik.
3) Nyeri visceral
Respon yang timbul akibat adanya rangsangan pada organ somatik yang
menutupinya seperti pleura, parietalis, pericardium, dan peritoneum.
b) Klasifikasi nyeri berdasarkan jenisnya (Anitescu, Benzon, & Wallace, 2017) :
1) Nyeri nosiseptif
232
Nyeri yang timbul akibat kerusakan jaringan somatic ataupun visceral.
Stimulasi nosiseptor akan mengakibatkan tersekresinya mediator
inflamasi dari jaringan, sel imun dan ujung saraf sensoris dan simpatik.
2) Nyeri neurogenik
Nyeri akibat adanya disfungsi primer pada sistem saraf perifer seperti
lesi pada daerah sekitar saraf perifer. Umumnya penderita akan
merasakan seperti ditusuk-tusuk disertai sensasi panas dan tidak
mengenakkan pada fungsi perabaan.
3) Nyeri psikogenik
Nyeri yang berkaitan dengan adanya gangguan pada kejiwaan seseorang

yang direpresentasikan dengan kasus depresi maupun kecemasan.
c) Klasifikasi nyeri berdasarkan waktu:
1) Nyeri akut
Keluhan yang tidak mengenakkan berkaitan dengan kerusakan jaringan

dengan durasi mendadak dengan intensitas nyeri ringan hingga berat dan
telah dialami penderita ≤ 3 bulan (PPNI, 2016)
2) Nyeri kronik
Pengalaman nyeri berkaitan dengan kerusakan actual maupun fungsional,

yang terjadi secara lambat dengan intensitas ringan hingga berat dan
konstan yang telah dirasakan selama ≥ 3 bulan (PPNI, 2016)
d) Klasifikasi nyeri berdasarkan derajatnya :
1) Nyeri ringan dirasakan secara hilang timbul dan pada umumnya terjadi
saat melakukan aktivitas sehari-hari
2) Nyeri sedang timbul secara terus menerus dan menyebabkan

terganggunya aktivitas dan dapat hilang saat penderita beristirahat
3) Nyeri berat dapat terjadi secara terus menerus sepanjang hari dan
menyebabkan penderita tidak mampu beristirahat
e) Faktor yang mempengaruhi Nyeri
· Usia
233
Usia merupakan variabel yang penting dalam mempengaruhi nyeri pada
individu. Pada pasien lansia, perawat harus melakukan pengkajian lebih rinci
ketika seorang lansia melaporkan adanya nyeri. Seringkali lansia memiliki
sumber nyeri lebih dari satu. Terkadang penyakit yang berbeda-beda yang
diderita lansia menimbulkan gejala yang sama, sebagai contoh nyeri dada
tidak selalu mengindikasikan serangan jantung, Nyeri dada dapat timbul
karena gejala arthritis pada spinal dan gangguan abdomen. (Nugroho, 2010).
· Jenis kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam berespon
terhadap nyeri. Hanya beberapa budaya yang menganggap bahwa seorang
anak laki-laki harus lebih berani dan tidak boleh menangis dibandingkan anak
perempuan dalam situasi yang sama ketika merasakan nyeri. Akan tetapi dari
penelitian memperlihatkan hormon seks pada mamalia berpengaruh terhadap
tingkat toleransi terhadap nyeri. (Nugroho, 2010).
· Budaya
Petugas kesehatan seringkali berasumsi bahwa cara yang dilakukan dan hal
yang diyakini adalah sama dengan cara dan keyakinan orang lain. Dengan
demikian, mencoba mengira klien akan berespon terhadap nyeri. Misalnya,
apabila seorang perawat yakin bahwa menangis dan merintih
mengindikasikan suatu ketidakmampuan untuk mentolerasi nyeri, Akibatnya
pemberian terapi mungkin tidak cocok untuk klien. Seorang klien yang
menangis keras tidak selalu mempersepsikan pengalaman nyeri sebagai
sesuatu yang berat atau mengharapkan perawat melakukan intervensi (Potter
& Perry, 2006).
1)Pengalaman masa lalu dengan nyeri
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri

sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima
nyeri dengan lebih mudah pada masa yang akan datang. Apabila
individu sejak lama sering mengalami serangkaian episode nyeri tanpa
pernah sembuh atau menderita nyeri yang berat maka ansietas
atau bahkan rasa takut dapat muncul. Sebaliknya, apabila individu
234
mengalami nyeri dengan jenis yang sama berulang-ulang, tetapi
kemudian nyeri tersebut berhasil dihilangkan, akan lebih mudah bagi
individu tersebut untuk menginterpretasikan sensasi nyeri. Akibatnya,
klien akan lebih siap untuk melakukan tindakan-tindakan yang
diperlukan untuk menghindarkan nyeri (Potter & Perry, 2006).
2) Pola Koping
Pola koping Ketika seseorang mengalami nyeri dan menjalani perawatan di

rumah sakit adalah hal yang sangat tak tertahankan. Secara terus menerus
klien kehilangan kontrol dan tidak mampu untuk mengontrol lingkungan
termasuk nyeri. Klien sering menemukan jalan untuk mengatasi efek nyeri
baik fisik maupun psikologis. Penting untuk mengerti sumber koping
individu selama nyeri. Sumber-sumber koping ini seperti berkomunikasi
dengan keluarga, latihan dan bernyanyi dapat digunakan sebagai rencana
untuk mensupport klien dan menurunkan nyeri klien.
· Pengukuran Nyeri
I. Skala Numerik Nyeri
Berat ringannya rasa sakit atau nyeri dibuat menjadi terukur dengan mengobyektifkan
pendapat subyektif nyeri. Skala numerik dari 0 hingga 10, di bawah ini, nol (0)
merupakan keadaan tanpa atau bebas nyeri, sedangkan sepuluh (10), suatu nyeri yang
sangat hebat.
Skala Numerik Nyeri 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan :
▪ 0 : Tidak nyeri
▪ 1-3 (Nyeri ringan) : Secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
▪ 4-6 (Nyeri sedang) : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya dapat mengikuti perintah
dengan baik.
▪ 7-9 (Nyeri berat) : Secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri,
235
tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas
panjang dan distraksi.
▪ 10 (Nyeri sangat berat) : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,

memukul.
Terdapat skala sejenis yang merupakan garis lurus, tanpa angka. Bisa bebas
mengekspresikan nyeri, ke arah kiri menuju tidak sakit, arah kanan sakit tak
tertahankan, dengan tengah kira-kira nyeri yang sedang (Potter & Perry, 2006).
Visual Analog Scale (VAS)
Tidak ada rasa nyeri Sangat nyeri
Pasien diminta menunjukkan posisi nyeri pada garis antara kedua nilai ekstrem.
Bila menunjuk tengah garis, menunjukkan nyeri yang moderate/sedang.
f) Manifestasi klinik
Menurut International Association for The Study of Pain disebutkan beberapa

gambaran gejala pada myofascial trigger point adalah sebagai berikut :
a. Trigger points menimbulkan nyeri saat diransang.
b. Durasi nyeri bisa sampai jam atau hari
c. Nyeri yang mendalam ( deep pain), sakit, nyeri bakar, dan kadang-
kadang nyeri dirasakan superficial.
d. Nyeri dapat menyebar caudal atau cranial.
e. Intensitas nyeri berhubungan dengan tingkat irirtabilitas.
Sedangkan menurut Vernon (2009) menyebutkan bahwa untuk menentukan sebuah

diagnosa myofascial trigger point dengan tiga cara yaitu :
a. Adanya taut band yang ditandakan dengan palpasi (flat palpasi, pincer
palpasi).
b. Adanya titik hipersensitif lokal atau taut band
c. Adanya sensasi nyeri rujukan di titik hipersensitif lokal taut band
g) Pemeriksaan Penunjang
236
Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk mendeteksi adanya tumor sekum
adalah (Baughman, 2000). Pemeriksaan saluran cerna (rektal) antara lain
· Pemeriksaan darah samar Menurut Muscari (2005) adanya tumor/polip

biasanya ditandai dengan gejala perubahan kebiasaaan BAB atau berak
bercampur darah baik dalam jumlah sedikit maupun banyak.
· Barium enema dapat digunakan untuk mendeteksi lesi, obstruksi dan

masalah motilitas system GI bagian bawah.
· Proktosigmoidoskopi, kolonoskopi merupakan prosedur endoskopi GI

bagian bawah yang dilakukan untuk mengevaluasi kolon dan sekum b.
Pemeriksaan antigen karsinoembrionik (CEA) sangat baik sebagai
indikator kekambuhan
h) Penatalaksanaan nyeri
Penatalaksanaan nyeri dapat dilakukan dengan cara:
1. Distraksi
Teknik distraksi adalah teknik yang dilakukan untuk mengalihkan

perhatian klien dari nyeri. Teknik distraksi yang dapat dilakukan adalah:
· Melakukan hal yang sangat disukai, seperti membaca buku,

melukis, menggambar dan sebagainya dengan tidak
meningkatkan stimuli pada bagian tubuh yang dirasa nyeri.
· Melakukan kompres hangat pada bagian yang dirasakan nyeri
· Bernafas lembut dan berirama secara teratur.
2. Relaksasi
Teknik relaksasi didasarkan kepada keyakinan bahwa tubuh berespon
pada ansietas yang merangsang pikiran karena nyeri atau kondisi
penyakitnya. Teknik relaksasi dapat menurunkan ketegangan fisiologis.
Teknik ini dapat dilakukan dengan kepala ditopang dalam posisi
berbaring atau duduk di kursi. Hal utama yang dibutuhkan dalam
pelaksanaan teknik relaksasi adalah klien dengan posisi yang nyaman,
klien dengan pikiran yang beristirahat dan lingkungan yang tenang.
Teknik relaksasi banyak jenisnya, salah satunya adalah relaksasi
autogenic. Relaksasi ini mudah dilakukan dan tidak berisiko.
237
i) Patofisiologi
Rangsangan nyeri diterima oleh nociceptors pada kulit bisa intesitas

tinggi maupun rendah seperti perenggangan dan suhu serta oleh lesi jaringan. Sel
yang mengalami nekrotik akan merilis K + dan protein intraseluler. Peningkatan
kadar K + ekstraseluler akan menyebabkan depolarisasi nociceptor, sedangkan
protein pada beberapa keadaan akan menginfiltrasi mikroorganisme sehingga
menyebabkan peradangan / inflamasi.
Akibatnya, mediator nyeri dilepaskan seperti leukotrien, prostaglandin

E2, dan histamin yang akan merangasng nosiseptor sehingga rangsangan
berbahaya dan tidak berbahaya dapat menyebabkan nyeri (hiperalgesia atau
allodynia). Selain itu lesi juga mengaktifkan faktor pembekuan darah sehingga
bradikinin dan serotonin akan terstimulasi dan merangsang nosiseptor. Jika
terjadi oklusi pembuluh darah maka akan terjadi iskemia yang akan
menyebabkan akumulasi K + ekstraseluler dan H + yang selanjutnya
mengaktifkan nosiseptor.
Histamin, bradikinin, dan prostaglandin E2 memiliki efek vasodilator

dan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. Hal ini menyebabkan edema
lokal, tekanan jaringan meningkat dan juga terjadi Perangsangan nosisepto. Bila
nosiseptor terangsang maka mereka melepaskan substansi peptida P (SP) dan
kalsitonin gen terkait peptida (CGRP), yang akan merangsang proses inflamasi
dan juga menghasilkan vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas pembuluh
darah. Vasokonstriksi (oleh serotonin), diikuti oleh vasodilatasi, mungkin juga
bertanggung jawab untuk serangan migrain . Peransangan nosiseptor inilah yang
menyebabkan nyeri. (Silbernagl & Lang, 2000).
j) Pathway
238
II. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Klien Nyeri
1.PENGKAJIAN
· Identitas
239
Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan diagnosa medis.
· Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama:
Keluhan yang paling dirasakan pasien untuk mencari bantuan.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang:
Apa yang dirasakan sekarang
3) Riwayat Penyakit Dahulu:
Apakah kemungkinan pasien belum pernah sakit seperti ini atau sudah
pernah
4) Riwayat Kesehatan Keluarga:
Meliputi penyakit yang turun temurun atau penyakit tidak menular
5) Riwayat Nyeri:
Keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan waktu
serangan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara “PQRST”
P: Problem : Apakah yang menyebabkan gejala?
Q: Kualitas atau kuantitas: Bagaimana gejala (nyeri) yang dirasakan?
R: Regional/Area: Dimana lokasi nyeri yang dirasakan?
S: Skala: Seberapa keparahan yang dirasakan (nyeri dengan skala berapa)
(1-10)
T: Timing atau waktu: Kapan mulai timbul?
Seberapa sering gejala terasa?
Apakah tiba-tiba atau bertahap?
PEMERIKSAAN FISIK
· Keadaan Umum
Keadaan umum meliputi: kesan umum, kesadaran, postur tubuh, warna kulit, turgor
kulit, dan kebersihan diri.
240
· Gejala Kardinal
Gejala cardinal meliputi: Suhu, nadi, tekanan darah, dan respirasi
· Keadaan Fisik
Keadaan fisik meliputi pemeriksaan dari kepala sampai ekstremitas bawah.
➢ Inspeksi (melihat): Kaji kulit, warna membrane mukosa, penampilan umum,

keadekuatan sirkulasi sitemik, pola pernafasan, gerakan dinding dada2.
➢ Palpasi (meraba): Daerah nyeri tekan, meraba benjolan atau aksila dan jaringan
payudara, sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit, warna, dan
pengisian kapiler.
➢ Perkusi (diketuk): Mengetahui cairan abnormal, udara di paru-paru, atau kerja

diafragma.
➢ Auskultasi (mendengar): Bunyi yang tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi
gesekan, atau suara napas tambahan.
2.DIAGNOSA
1. Nyeri Akut (D.0077)
2. Nyeri Kronis (D.0078)
3. Gangguan Rasa Nyaman (D.0074)
4. Nyeri Melahirkan (D.0079)
5. Ketidaknyamanan Pasca Partum (D.0075)
6. Nausea (D.0076)
3.INTERVENSI
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
241
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (L.08238)
(D.0077) keperawatan selama 3x24
berhubungan dengan jam diharapkan Tingkat Observasi
proses inflamasi Nyeri (L.08066) teratasi 1. Identifikasi lokasi,
ditandai dengan nyeri dengan kriteria hasil karakteristik, durasi, frekuensi,
di sendi dan dada 1. Keluhan nyeri kualitas, intensitas nyeri

menurun (1-2) (5) 2. Identifikasi skala nyeri
2. Kesulitan tidur 3. Identifikasi faktor yang
menurun (8-10 jam memperberat dan memperingan
tidur dalam seharian nyeri
(5)
3. Mual menurun (5) Teraupetik
4. Pola napas membaik 4. Berikan teknik
menjadi eupneu (5) nonfarmakologis untuk
5. Pola tidur membaik mengurangi rasa nyeri (mis.
(5) Aromaterapi)
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
6. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
7. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
nyeri
9. Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyerI
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian analgetik
242
2. Nyeri Kronis (D.0078) Setelah dilakukan tindakan Perawatan Kenyamanan (I.08245)
Berhubungan dengan keperawatan selama 3x24
kondisi jam diharapkan Tingkat Observasi
musculoskeletal kronis Nyeri (L.08066) teratasi 1. Identifikasi gejala yang tidak

dengan kriteria hasil menyenangkan (mis. mual,
1. Keluhan nyeri nyeri, gatal, sesak)
menurun (1-2) (5) 2. Identifikasi pemahaman tentang
2. Kesulitan tidur kondisi, situasi dan
menurun (8-10 jam perasaannya
tidur dalam seharian 3. Identifikasi masalah emosional
(5) dan spiritual
3. Mual menurun (5)
4. Pola napas membaik Teraupetik
menjadi eupneu (5) 4. Berikan posisi nyaman
5. Pola tidur membaik 5. Ciptakan lingkungan yang
(5) nyaman
6. Berikan kompres dingin atau
hangat
7. Berikan terapi hypnosis
8. Dukung keluarga dan pengasuh
terlibat dalam
terapi/pengobatan
Edukasi
9. Jelaskan mengenai kondisi dan
pilihan terapi/pengobatan
10. Ajarkan terapi relaksasi
11. Ajarkan Latihan pernapasan
12. Ajarkan teknik distraksi dan
imajinasi terbimbing
Kolaborasi
analgetic, antipruritus,
243
antihistamin, jika perlu
244
3. Gangguan Rasa Setelah dilakukan tindakan Pengaturan Posisi (I.01019)
Nyaman (D.0074) keperawatan selama 3x24
berhubungan dengan jam diharapkan Status Observasi
gejala penyakit Kenyamanan (L.08064) 1. Monitor status oksigenasi

teratasi dengan kriteria hasil sebelum dan sesudah mengubah
1. Keluhan tidak posisi
nyaman menurun (5) 2. Monitor alat traksi agar selalu
2. Kesulitan tidur tepat
menurun (8-10 jam
tidur dalam seharian Teraupetik
(5) 3. Tempatkan pada matras/tempat
3. Mual menurun (5) tidur teraupetik yang tepat
4. Gelisah menurun (5) 4. Tempatkan bel atau lampu
5. Pola hidup membaik panggilan dalam jangkauan
(5) 5. Sediakan matras yang
6. Pola tidur membaik kokoh/padat
(5) 6. Atur posisi yang disukai, jika

tidak kontraindikasi
7. Atur posisi untuk mengurangi
sesak
8. Ubah posisi setiap 2 jam
Edukasi
9. Informasikan saat akan
dilakukan perubahan posisi
10. Ajarkan cara menggunakan
postur yang baik dan mekanika
tubuh yang baik selama
melakukan perubahan posisi
Kolaborasi
premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika perlu
245
4. Nyeri Melahirkan Setelah dilakukan tindakan Terapi Relaksasi (I.09326)
(D.0079) keperawatan selama 3x24
Berhubungan dengan jam diharapkan Tingkat Observasi
pengeluaran janin Nyeri (L.08066) teratasi 1. Periksa ketegangan otot,

dengan kriteria hasil frekuensi nadi, tekanan darah,
1. Keluhan nyeri dan suhu sebelum dan sesudah
menurun (1-2) (5) latihan
2. Kesulitan tidur 2. Monitor respons terhadap terapi
menurun (8-10 jam relaksasi
tidur dalam seharian
(5) Teraupetik
3. Mual menurun (5) 3. Ciptakan lingkungan tenang
4. Ketegangan otot dan tanpa gangguan dengan
menurun (5) pencahayaan dan suhu ruang
5. Frekuensi nadi nyaman, jika memungkinkan
membaik (5) 4. Gunakan pakaian longgar
6. Tekanan darah
membaik (5) Edukasi
7. Nafsu makan 5. Anjurkan mengambil posisi
membaik (5) nyaman
8. Pola napas membaik 6. Anjurkan rileks dan merasakan
menjadi eupneu (5) sensasi relaksasi
9. Pola tidur membaik

(5)
246
5 Ketidaknyamanan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (L.08238)
Pasca Partum keperawatan selama 3x24
(D.0075) jam diharapkan Status Observasi
Berhubungan dengan Kenyamanan Pascapartum 1. Identifikasi lokasi,
trauma perineum (L.07061) teratasi dengan karakteristik, durasi, frekuensi,
selama persalinan dan kriteria hasil: kualitas, intensitas nyeri
kelahiran 1. Keluhan tidak 2. Identifikasi skala nyeri

nyaman menurun (1) 3. Identifikasi faktor yang
2. Meringis menurun memperberat dan memperingan
(2) dari (1) nyeri
3. Kontraksi Uterus
menurun (2) dari (1) Teraupetik
4. Berikan teknik
mengurangi rasa nyeri (mis.
Aromaterapi)
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
6. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
7. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
nyeri
9. Anjurkan teknik
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian analgetik
247
6 Nausea (D.0076) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Mual (L.03117)
Berhubungan dengan keperawatan selama 3x24
kehamilan jam diharapkan Status Observasi

Tingkat Nausea (L.08065) 1. Identifikasi pengalaman mual
teratasi dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi dampak mual
1. Perasaan ingin terhadap kualitas hidup (mis.
muntah menurun (5) Nafsu makan, aktivitas, kinerja,
2. Perasaan asam tanggung jawab peran, dan
dimulut menurun (4) tidur
dari (5) 3. Identifikasi faktor penyebab
3. Pucat membaik (4) mual (mis. Pengobatan dan
dari (5) prosedur)
4. Nafsu makan 4. Monitor mual (mis. Frekuensi,
membaik (5) durasi, dan tingkat keparahan)
Teraupetik
5. Kendalikan faktor lingkungan
penyebab mual (mis. Bau tak
sedap, suara, dan rangsangan
visual yang tidak
menyenangkan)
6. Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual (mis.
Kecemasan, ketakutan,
kelelahan)
7. Berikan makanan dalam jumlah
kecil dan menarik
Edukasi
8. Anjurkan istirahat dan tidur
yang cukup
9. Anjurkan sering membersihkan
mulut, kecuali jika merangsang
mual
248
10. Anjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah lemak
Kolaborasi
antiemetic, jika perlu
4.IMPLEMENTASI
Merupakan tindakan yang telah direncanakan dalam rencana keperawatan. Sama
seperti tujuan dan hasil yang ditentukan oleh data, intervensi keperawatan ditentukan
oleh tujuan dan hasil yang diharapkan. Tindakan keperawatan mencakup tindakan
mandiri dan tindakan kolaborasi. Tindakan keperawatan yang akan saya lakukan pada
klien dengan masalah nyeri akut adalah memberikan aroma terapi untuk mengurangi rasa
nyeri kemudian dilanjutkan dengan mengajarkan Teknik nonfarmakolgis untuk
mengurangi rasa nyeri pada klien yang mengalami nyeri kronis.
5.EVALUASI
Merupakan tahap penilaian pencapaian tujuan yang ditetapkan dalam kriteria
tindakan pada kenyataannya evaluasi melihat hasil dan tindakan yang telah dilakukan
terhadap klien. Evaluasi juga dilakukan bukan hanya sekali melainkan beberapa kali
sesuai target waktu yang ditetapkan.
249
DAFTAR PUSTAKA
Abarca, R. M. (2021). Aktivitas Fisik Pada Hipertensi. Phsical Activity Journal of

Hypertension, 2013–2015.
Alimul, A. A. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika
Andyta sary, Meyka. 2013. Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi
Anwari, I.M. 2007. “Cairan Tubuh Elektrolit dan Mineral”. Jakarta
Apriyani, H. (2012). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Gangguan Pemenuhan
Kebutuhan Aktivitas Tidur. Jurnal Keperawatan, III(1), 10–16.
Aris N. Ramdhani, DKK. 2018. Buku Saku Praktik Klinik Keperawatan. Jakarta: Salemba
Medika Harnawatiaj.(2008). Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Bararah, Taqiyyah. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi Perawat
Profesional. Jakarta. Prestasi Pustakaraya
Brooker, Chris. 2008. Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta: EGC.
Brunner dan Suddarth. 2008. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 volume 1. Buku
Kedokteran EGC.
Darwis D, Moenajat Y, Nur B.M, Madjid A.S, Siregar P, Aniwidyaningsih W, dkk. 2008.
“Fisiologi Keseimbangan Air dan Elektrolit”. ed. ke-2, FK-UI, Jakarta
Deswani 2009. Proses Keperawatan Berfikir Kritis. Salemba Medika.
Dewi , dkk. 2013. Jurnal Al-azhar Indonesia seri sains dan Teknologi.vol 2. N0 1
Digiulio Mary.2007. Keperawatan Medikal Bedah edisi 1.Yogyakarta.
Dwi Susanto, Agus. 2011. Jurnal The Year of the Lung Departemen Pulmonologi dan ilmu
kedokteran Respiratori Fakultas kedokteran Universitas Indonesia- RS Persahabatan.
Eka Kharisma Putri. 2013. “ Kebutuhan dasar istirahat dan
tidur”.http://kharismaputrii.blogspot.com/2013/07/kebutuhan-dasaristirahat-dan-
tidur.html. Diakses pada 19 Desember. 17:00:00 WIB.
Elsevier.Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC.
Faqih, Moh. Ubaidillah. (2009). ”Cairan dan Elektrolit dalam Tubuh Manusia”.
http://www.scribd.com. Diakses 4 Januari 2023
Fransica, 2006. Pnemonia fakultas Kedokteran Wijaya Kusuma Surabaya
250
Gondhowiardjo, S. (2019). Pedoman Strategi & Langkah Aksi Peningkatan Aktivitas Fisik.
NASPA Journal Komite Penanggulangan Kanker Nasional (KPKN), 42(4), 1.
Graaf, H. D., Vanwesenbeeck, I., & Meijer, S. (2015). Educational Differences in Adolescents'
Sexual Health: A Pervasive Phenomenon in a National Dutch Sample. The Journal of Sex
Research, 747–757.DOI: 10.1080/00224499.2014.945111.
Guntoro, M. (2017). Kepuasan Seksual sebagai Prediktor Intensi Berselingkuh pada Suami.
Skripsi. Fakultas PsikologiUniversitas Sanata Dharma: Yogyakarta.
https://repository.usd.ac.id/12197/2/139114146_full.pdf.
Heiman, J. R., Long, J. S., Smith, S. N., Fisher, W. A., Sand, M. S., & Rosen, R. C. (2011).
Sexual Satisfaction and Relationship Happiness in Midlife and Older Couples in Five
Countries. Arch Sex Behav, 40, 741–753. DOI : 10.1007/s10508-010-9703-3.
Henderson, A. W., Lehavot, K., & Simoni, J. M. (2009). Ecological models of sexual
satisfaction among lesbian/bisexual and heterosexual women. Archives of Sexual
Behavior Vol. 38, 50-65. DOI: 10.1007/s10508-008- 9384-3.
Herdman, Heather. Diagnosa Keperawatan NANDA 2009- 2011.
Hersh, E. (2017). Does Menopause Affect Your Libido?.
https://www.healthline.com/health/menopause/menopause-libido#outlook, (diakses
tanggal 8 Oktober 2018).
Hidayat, A. 2006. Pengantar kebutuhan dasar manusia : aplikasi konsep dan proses
keperawatan. Buku 2, Surabaya : Salemba Medika
Hurlock, E. B. (2003). Psikologi Perkembangan: Suatu Pendekatan Sepanjang Rentang
Kehidupan (Edisi Kelima). Alih bahasa: Istiwidayati & Soedjarwo.Jakarta: Erlangga.
Irianto, K. (2010). Memahami Seksologi. Bandung: Sinar Baru Algesindo Jio, S. (2009). The
Truth about Sex after Menopause.
https://www.womansday.com/relationships/sex-tips/a4354/the-truth-aboutsex-after-
menopause-99603/, (diakses tanggal 4 Oktober 2018)
Johnson, T.C. (2017). Sex and Menopause. https://www.webmd.com/menopause/guide/sex-
menopause#1, (diakses tanggal 4 Oktober 2018) Jones, H. (2015). Sex and the
menopause. https://www.netdoctor.co.uk/conditions/sexual-health/a2261/sex-and-
themenopause/, ‘(diakses tanggal 10 Desember 2018)
Kemenkes RI. 2015. Rencana Strategis Kemenkes Kesehatan Tahun 2015-2019. Jakarta.
Kim, O., & Jeon, H. O. (2013). Gender differences in factors influencing sexual satisfaction in
Korean older adults. Archives of Gerontology and Geriatrics, 56, 321-326.DOI:
10.1016/j.archger.2012.10.009.
251
Kurtanti. 2005. “Keseimbangan Cairan, Elektrolit, Asam Bassa”. http://perawatonline.com/.
Diakses 24 Desember 2022
Mubarak, Wahid.I & Chayatin, NS.Nurul. (2008). ”Kebutuhan Dasar Manusia”. Jakarta :
EGC.
Muttaqin , arif. 2008. Pengkaijian Keperawatan Apikasi pada Praktik Klinik Jakarta. Salemba
Medika
Muttaqin, arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernafasan .
Jakarta. Salemba Medika
NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-
2014. Jakarta: EGC.
Nanda. Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi 2015-2017. Jakarta:EGC.
Nugroho, dkk. 2011. Jurnal Pharmacy. Vol 8 No 1 Evaluasi Penggunaan Antibiotik Pada
Penyakit Pnemonia di RSUD Purbalingga.
Nursalam. 2008. Proses dan dokumentasi keperawatan. Edisi 2. Jakarta Salemba Medika
Pada Tn A dengan Pnemonia Di Ruang Bougenfile RS Panti Waluyo.
Persatuan Perawatan Nasional Indonesia.2017. Standar diagnosis keperawatan Indonesia
(SDKI) definisi dan indikator diagnostik. Jakarta selatan : DPP PPNI.
Persatuan Perawatan Nasional Indonesia.2017. Standar intervensi keperawatan Indonesia
(SIKI). Jakarta selatan : DPP PPNI
Persatuan Perawatan Nasional Indonesia.2017. Standar luaran keperawatan Indonesia (SLKI).
Jakarta selatan : DPP PPNI.
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4. Jakarta : EGC
Potter dan Perry. (2012). Fundamental Of Nursing Buku 2. Jakarta: Salemba Medika.
Potter dan Perry. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Volume 1. Buku Kedokteran EGC
Potter dan Pery. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Volume 2. Buku Kedokteran
EGC
Potter, Patricia A., Perry, Anne G.2009. Fundamental Keperawatan, Edisi 7 Buku 3 . Jakarta:
Salemba Medika
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik.
Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
252
PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi
1 Cetakan III (Revisi). Jakarta
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1 Cetakan II. Jakarta
PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan,
Edisi 1 Cetakan II. Jakarta
Primana D, 2007. “Kebutuhan air dan elektrolit pada saat olahraga”.
http://www.smallerab.com/kesehatan . Diakses 24 Desember 2022
Remelda, (2008). Insomnia dan gangguan tidur lainnya. Jakarta: Elex media komputindo
Sarwadi & Erwanto.2014. Buku Pintar Anatomi Tubuh Manusia.Jakarta:Dunia Cerdas
Sciences, H. (2016). Aktivitas Fisik. Gastronomía Ecuatoriana y Turismo Local., 4(1), 1–23.
Sigalingging, ganda.2013. Buku Panduan Laboratorium Kebutuhan Dasar Manusia. Buku
Kedokteran EGC
Siregar P. 2009. “Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit”. dalam: Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam, Edisi ke-5, Interna publishing, Jakarta
Sloane, Ethel. 2003. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC
Sumber gambar: WOC. Pathway Termogulasi Tidak Efektif
Sunarsi Rahayu & Addi Mardi Harnanto. 2016. Kebutuhan Dasar Manusia II, Jakarta Pusdik
SDM Kesehatan
Tarwoto dan Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Medika Salemba
Tarwoto-Martonah. 2004. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi I. Jakarta :
Salemba Medika
253

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Dasar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Dasar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

MAHASISWA KEPERAWATAN TK.2

Ns. Sri Melfa Damanik, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.An.

Ns. Donny Mahendra, S.Kep., M.Kep

PRODI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS VOKASI

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Jakarta, 20 Desember 2022

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH OKSIGENASI

I. Konsep Dasar Kebutuhan Oksigenasi

Kebutuhan oksigenasi adalah kebutuhan dasar manusia dalam pemenuhan

Kebutuhan oksigenasi adalah kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk

Berdasarkan 2 para ahli kami menyimpulkan Oksigenasi adalah proses

Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi

Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2017)

1. Spasme jalan napas.

2. Hipersekresi jalan napas.

4. Benda asing dalam jalan napas.

5. Adanya jalan napas buatan.

6. Sekresi yang tertahan.

10. Efek agen farmakologis (mis. anastesi).

Adalah pemberian oksigen kepada klien yang memerlukan oksigen ekstra

Adalah pemberian oksigen kepada klien dengan menggunakan masker yang

c) Rebrething Mask alat untuk mengalirkan oksigen yang berisi karbondioksida

4. Anatomi & Fisiologi

Trakea merupakan pipa membran yang disokong oleh cincin-cincin kartilago

Bronkus akan bercabang menjadi bronkiolus. Bronkus kanan bercabang menjadi

5. Fisiologi Sistem Pernafasan

6. Faktor yang mempengaruhi

Gangguan pada fungsi fisiologis akan berpengaruh terhadap kebutuhan oksigen

· Hipovolemia. Kondisi ini disebabkan oleh penurunan volume sirkulasi

· Makanan & Kandungan makanan. Kandungan makanan dan juga

· Usia dan Tahap perkembangan. Sistem pernapasan dan sistem

· Nutrisi ; misalnya padda obesitas mengakibatkan penurunan

· Exercise ; akan meningkatkan kebutuhan oksigen

· Merokok ; nikotin menyebabkan vasokontriksi pembulu darah perifer

· Alkohol dan obat-obatan

· Kecemasan ; menyebabkan metabolisme meningkat

· Tempat kerja ( polusi)

· Ketinggian tempat dari permukaan laut

a) Perubahan pola napas

1) Takipnea adalah frekuensi napas yang cepat. Biasanya terlihat pada

2) Bradipnea adalah frekuensi pernapasan yang lambat dan abnormal.

3) Apnea adalah henti napas

4) Hiperventilasi adalah merupakan cara tubuh dalam mengempensasi

5) Hipoventilasi adalah penurunan jumlah udara yg masuk ke paru-paru. Ini

6) Pernapasan kussmaul adalah salah satu jenis hiperventilasi yang

a. Orthopnea adalah ketidakmampuan untuk bernapas, kecuali dalam

b. Dispnea adalah kesulitan atau ketidaknyaman saat bernapas/sesak

Tanda dan gejala: kelelahan, kecemasan, menurunnya kemampuan

8) Obstruksi jalan napas

8. Tindakan Keperawatan yang Berkaitan dengan proses oksigenasi

Adalah tindakan keperawatan untuk melepaskan sekret dari berbagai segmen

Tujuan: Mempercepat pengeluaran sekret,mencegah mengumpulnya sekret pada

b) Batuk efektif & Napas dalam

Tujuan: membebaskan jalan napas dari akumulasi sekret, mengeluarkan sputum

Tujuan: merelaksasi jalan napas, mengecerkan dan mempermudah keluarnya

Merupakan tindakan untuk mempertahankan jalan napas sehingga

Tujuan; untuk mengecerkan dahak/sekret agar mudah untuk dikeluarkan.

Pengkajian keperawatan untuk status oksigenasi meliputi; riwayat keperawatan,

Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian tentang

1) Masalah pada pernapasan (dulu dan sekarang)

2) Riwayat penyakit atau masalah pernapasan.