Asuhan Keperawatan Pasien Kanker Payudara

A. Pengkajian
Pengkajian kanker payudara berfokus pada hal-hal berikut: berapa lama muncul massa,
penebalan massa atau gejala kanker lain dan apakah telah mengalami perubahan
payudara, karakteristik nyeri payudara, rabas dari puting, adanya ruam, atau eksem pada
puting, riwayat trauma pada payudara, dan riwayat keluarga memiliki penyakit kanker
(Martin dan Griffin, 2014).
a. Anamnesis Data yang mencakup wawancara meliputi :
1) Identitas pasien
Identitas pasien mencakup nama pasien, tanggal lahir/usia, suku/bangsa, agama,
pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal masuk rumah sakit, jam masuk rumah
sakit, nomor rekam medik dan diagnosa medis.

2) Keluhan utama
Keluhan utama terbagi menjadi dua yaitu keluhan utama saat masuk rumah sakit
dan keluhan saat pengkajian. Keluhan utama pada pasien dengan kanker payudara
dapat nerupa adanya massa tumor di payudara, rasa sakit di payudara, keluar
cairan pada puting, kemerahan pada payudara, payudara terasa restraksi.

3) Riwayat penyakit
a) Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit yang dialami pasien dari penjelasan sebelum terjadinya
keluhan utaman sampai terjadi keluhan utama dan hingga pada saat
pengkajian. Riwayat kanker payudara dari tanda gejala munjul, penetapan
biopsi, keluhan yang paling dirasakan hingga penanganan yang sudah
diberikan untuk menangani keluhan tersebut.

b) Riwayat penyakit terdahulu

Riwayat penyakit dahulu adalah riwayat penyakit yang pernah di derita oleh
pasien dan berhubungan dengan penyakit yang sekarang ini.
 c) Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit kelurga adalah berisi tentang semua anggota kelurga pasien
yang memiliki penyakit kronis, menular, menurun dan menahun seperti
penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, TBC, HIV, hepatits B, penyakit
kelamin, dan apakah kelurga ada yang memiliki riwayat kanker payudara.

d) Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

Perilaku yang mempengaruhi kesehatan berisi tentang aktivitas atau prilaku
sebelum pasien sakit yang dapat mempengaruhi kesehatan pasien, seperti
peminum alkohol atau tidak, merokok atau tidak, ketergantungan obat obatan
atau tidak, dan bagaimana dengan aktivitas berolahraga.

4) Data pisikososial
Data pisikososial diperlukan untuk mengetahui koping yang dimiliki pasien,
persepsi pasien tentang penyakitnya dan untuk mengetahaui apakah terjadi
gangguan konsep diri pada pasien.

5) Personal hygine
Data personal hygine diperlukan untuk mengetahui frekuensi mandi, kramas,
menyikat gigi, memotong kuku dan ganti pakaian dalam sehari.

6) Pengkajian spiritual
Pengkajian spiritual dapat ditanyakan bagaimana kebiasaan beribadah selama
sebelum sakit dan sesudah sakit ini. Biasanya pada pasien yang mengalami
penyakit kronis akan lebih mendekatkan diri kepada tuhan guna untuk mencari
ketenangan hidupnya.

b. Observasi
Observasi merupakan metode pengumpulan data dengan cara melihat kondisi pasien
maupun lingkungan sekitar pasien atau respon pasien dengan penyakit kanker,
biasanya terdapat nyeri sehingga respon pasien terlihat meringis menahan nyeri.
c. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik merupakan proses pemeriksaan fisik dengan menggunakan
metode head to toe yaitu dari ujung rambut hingga ujung kaki untuk menemukan
tanda tanda klinis atau kelainan pada suatu sistem. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan
dengan teknik inspeksi, palpasi, auskutasi dan perkusi.

Pemeriksaan fisik meliputi : Keadaan umum berupa keadaan kesadaran pasien,

apakah pasien dalam keadaan sadar, apatis, somnolen, sopor atau koma. Pemeriksaan
tanda-tanda vital untuk mendapatkan data objektif dari keadaan pasien, pemeriksaan
ini meliputi tekanan darah, suhu, respirasi, dan jumlah denyut nadi. Pada pemeriksaan
pertama di mulai dari kepala sampai leher meliputi pemeriksaan bentuk kepala,
penyebaran rambut, warn arambut, struktur wajah, warna kulit, kelengkapan dan
kesimetrisan mata, kelopak mata, kornea mata, konungtiva dan sklera, pupil dan iris,
ketajaman penglihatan, lapang pandang penglihatan, keadaan lubang hidung,
kesimetrisan septum nasal, ukuran telinga kanan dan kiri, ketajaman pendengaran,
keadaan bibir, keadaan gusi dan gigi, keadaan lidah, keadaan platum dan orofaring,
posisi trakea, apakah ada tiroid, kelenjar limfe, apakah ada penonjolan vena jugularis,
dan cek denyut nadi karotis.

Pada payudara meliputi inspeksi (biasanya terjadi perubahan pigmentasi kulit

seperti kemerahan,papila mamae tertarik kedalam, hiperpigmentasi aerola maame,
ada atau tidak pengeluaran cairan pada puting susu, ada atau tidak oedem, dan
ansimetris payudara serta apakah terlihat adanya ulkus pada bagian payudara). Jika
terdapat ulkus pada payudara lakukan pengkajian luka meliputi jenis luka, panjang
luka, lebar luka, kedalaman luka, warna luka. Palpasi hasil (biasanya teraba ada
massa pada payudara, ada atau tidak pembesaran kelenjar getah bening, kemudian
disertai dengan pengkajian nyeri tekan). Pada pemeriksaan dada atau torak meliputi
ispeksi (bentuk payudara simetris atau tidak, apakah terlihat mempergunakan otot
bantu pernafasan dan lihat bagaimana pola nafas), plapasi (penilaian vokal premitus),
perkusi (melakukan perkusi di semua lapang paru), auskultasi (penilaian suara nafas,
suara uacapan suara).
 Pada pemeriksaan kardiovaskuler meliputi inspeksi dan palpasi melihat
bagaimana bentuk dada, mengamati pulsasi dan ictus cordis, dan palpasi menentukan
batas-batas jantung untuk mengetahui ukuran jangtung, auskultasi mendengarkan
bunyi jantung, bunyi jantung tambahan ada atau tidak. Cantumkan juga apakah pasien
menggunakan alat bantu pernapasan.

Pemeriksaan abdomen meliputi inspeksi (melihat bentuk abdomen, ada atau tidak
benjolan, ada atau tidak bayangan pembuluh darah), auskultasi (bising usus dengan
hasil yang normal 5-35x/menit), palpasi (teraba ada atau tidak massa, ada atau tidak
pembesaran limfe dan line serta ada atau tidak nyeri tekan) dan perkusi (penilaian
suara abdomen suara normalnya berupa timpani dan jika abdomen terlihat membesar
lakukan pemeriksaan shifting dullnes).

Pemeriksaan genetalia dan perkemihan meliputi pemeriksaan bagian-bagian

genetalia apakah ada kelainan atau tidak, kebersihan genetalia, kemempuan berkemih,
intake dan output cairan serta menghitung belance cairan.

Pemeriksaan muskuloskeletal meliputi pemeriksaan kekuatan otot, kelainan pada

tulang belakang, dan kelainan pada ekstremitas. Pemeriksaan integumen meliputi
kebersihan kulit, warna kulit, kelembaban, turgor kulit, apakah ada lesi dan apakah
ada penyekit kulit serta berapa hasil penilaian resiko dekubitus. Sistem persyafan
meliputi pemeriksaan glasgow coma scale and score (GCS) cantum kan hasil
pemeriksaan hasil eye, verbal, dan best motor, pemeriksaan ingatan memory, cara
berkomunikasi, kognitif, orientasi (tempt,waktu,orang), saraf sensori (nyeri tusuk,
suhu, san senetuhan), pemeriksaan syaraf otak (NI-NXII), fungsi motorik dan
sensorik, serta pemeriksaan ferleks fisiologis.

B. Diagnosa
1. Pola nafas tidak efektif (D.0005) berhubungan dengan deformitas dinding dada,
hambatan upaya nafas (misalny nyeri saat bernafas)
2. Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan agen cedera fisiologi.
 3. Defisit nutrisi (D.0019) berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrien ke jaringan.
4. Gangguan integritas kulit/jaringan (D.0139) berhubungan dengan faktor mekanik
(penekanan massa kanker).
5. Gangguan citra tubuh (D.0083) berhubungan dengan perubahan struktur/bentuk
tubuh.
6. Ansietas (D.0080) berhubungan dengan ancaman terhadap kematian.
7. Defisit pengetahuan (D.0111) berhubungan dengan kurang terpapar informasi.
8. Resiko infeksi (D.0142) berhubugan dengan faktor resiko tindakan invasif.
C. Intevsensi

Diagnosa Tujuan Dan Criteria Hasil Rencana Tindakan

Pola nafas tidak efektif
(D.0005) berhubungan
dengan deformitas dinding
dada, hambatan upaya nafas
(misalny nyeri saat bernafas)
Setalah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan masalah
pola napas (L.01004) dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Dispnea menurun pasien tidak
merasa sesak lagi (5)
2. Penggunaan otot bantu napas
menurun pasien sudah dapat
bernafas dengan baik (5)
3. Frekuensi nafas membaik dengan
rentan normal 12-20 x/menit (5)
4. Kedalam napas membaik (5)
Manajemen jalan nafas (I.01011)
Obsevasi
1. Monitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
2. Monitor bunyi nafas
tambahan (mis. Gurgling,
mrngi, wheezing, ronkhi
kering)
Terapeutik
3. Posisikan semi fowler atau
fowler
4. Berikan minum hangat
5. Berikan oksigen
Edukasi
6. Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi

Nyeri akut (D.0077) Setalah dilakukan asuhan keperawatan
berhubungan dengan agen selama 3 x 24 jam diharapkan masalah
cedera fisiologi. Tingkat Nyeri (L.08066) dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun hasilnya
pasien tidak mengeluh nyeri (5)
2. Meringis menurun pasien tidak
meringis lagi (5)
3. Frekunsi nadi membaik dengan
rentan 60-100 x/menit (5)
4. Pola nafas membaik pola nafas
pasien teratur (5)
Defisit nutrisi (D.0019) Setalah dilakukan asuhan keperawatan
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah
7. Kolaborasi dalam
pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukoltik, jika
perlu
Manajemen nyeri (I.08238)
Observasi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
4. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
6. Jeaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
7. Jelaskan stategi meredahkan
nyeri
8. Anjurkan menggunakan
analgetik secara bertahap
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Manajemen nutrisi (I.03119)
Observasi
ketidakmampuan status nutrisi (L.) dapat teratasi dengan 1. identifikasi status nutrisi
mengabsorbsi nutrien ke kriteria hasil: 2. identifikasi makanan yang

jaringan. 1. Porsi makanan yang di habiskan disukai

3. monitor asupan makan
meningkat (5)
4. monitor berat badan
2. Frekuensi makan membaik 2-3 x
5. monitor hasil pemeriksaan
dalam sehari (5)
laboratorium
3. Nafsu makan membaik (5)
Teraupetik
4. Berat badan membaik (5) 6. fasilitasi menentukan pedoman
5. Indeks massa tubuh (IMT diet (mis. Poramida makanan)
membaik (5) 7. sajikam makanan menarik dan
sesuai
Edukasi
8. anjurkan posisi duduk, jika
perlu
9. ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
10. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentuka jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
Gangguan integritas Setalah dilakukan asuhan keperawatan Perawatan interitas kulit (I. 11353)
kulit/jaringan (D.0139) selama 3 x 24 jam diharapkan masalah Observasi

berhubungan dengan faktor integritas kulit dan jaringan (L.14125) 1. Identifikasi penyebab
gangguan inegritas kulit
mekanik (penekanan massa dapat teratasi dengan kriteria hasil:
Teraupetik
kanker). 1. Kerusakan jaringan menurun (5)
2. Gunakan produk berbahan
2. Kerusakan lapisan kulit menurun
petroleum atau tampa minyak
(5)
pada kulit kering
3. Nyeri menurun (5) 3. Hindari produk berbahan
4. Perdarahan menurun (5) alcohol pada kulit kering
5. Kemerahan menurun (5) Edukasi
6. Tekstur kulit membaik (5) 4. Anjurkan menggunakan
 pelembab
5. Anjurkan minum air yang
cukup
6. Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
7.
Gangguan citra tubuh Setalah dilakukan asuhan keperawatan Promosi koping (I.09312)
(D.0083) berhubungan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah
Observasi
dengan perubahan Citra Tubuh (L.09067) dapat teratasi
struktur/bentuk tubuh. dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi kegiatan jangka
1. Verbalisasi perasaan negative pendek dan Panjang sesuai
tentang perubahan tubuh menurun tujuan
(5) 2. Identifikasi kemampuan
2. Verbalisasi perbahan gaya hidup yang dimiliki
menurun (5) 3. Identifikasi  sumber daya
3. Rspon nonverbal pada perubahan yang tersedia untuk
tubuh membaik (5) memenuhi tujuan
4. Identifikasi pemahaman
proses penyakit
5. Identifikasi dampak situasi
terhadap peran dan
hubungan
6. Identifikasi metode
penyelesaian masalah
7. Identifikasi kebutuhan dan
keinginan terhadap
dukungan sosial

Terapeutik

8. Diskusikan perubahan peran

yang dialami
9. Gunakan pendekatan yang
 tenang dan meyakinkan
10. Diskusikan alasan
mengkritik diri sendiri
11. Diskusikan untuk
mengklarifikasi
kesalahpahaman dan
mengevaluasi perilaku
sendiri
12. Diskusikan konsekuensi
tidak menggunakan rasa
bersalah dan rasa malu
13. Diskusikan risiko yang
menimbulkan bahaya pada
diri sendiri
14. Fasilitasi dalam
memperoleh informasi yang
dibutuhkan
15. Berikan pilihan realistis
mengenai aspek-aspek
tertentu dalam perawatan
16. Motivasi untuk menentukan
harapan yang realistis
17. Tinjau Kembali kemampuan
dalam pengambilan
keputusan
18. Hindari mengambil
keputusan saat pasien
berada dibawah tekanan
19. Motivasi terlibat dalam
kegiatan sosial
20. Motivasi mengidentifikasi
 sistem pendukung yang
tersedia
21. Damping saat berduka (mis:
penyakit kronis, kecacatan)
22. Perkenalkan dengan orang
atau kelompok yang
berhasil mengalami
pengalaman sama
23. Dukung penggunaan
mekanisme pertahanan yang
tepat
24. Kurangi rangsangan
lingkungan yang
mengancam

Edukasi

25. Anjurkan menjalin

hubungan yang memiliki
kepentingan dan tujuan
sama
26. Anjurkan penggunaan
sumber spiritual, jika perlu
27. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
28. Anjurkan keluarga terlibat
29. Anjurkan membuat tujuan
yang lebih spesifik
30. Ajarkan cara memecahkan
masalah secara konstruktif
31. Latih penggunaan Teknik
relaksasi
 32. Latih keterampilan sosial,
sesuai kebutuhan
33. Latih mengembangkan
penilaian obyektif

Ansietas (D.0080) Setalah dilakukan asuhan keperawatan Reduksi ansietas (I.09314)

berhubungan dengan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah
ancaman terhadap kematian. tingkat ansietas (L.09093) dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Vervalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi menurun
pasien pasien tidak terlalu
khawatir lagi (5)
2. Perilaku gelisah menurn pasien
tidak gelisah lagi (5)
3. Frekuensi pernapasan membaik
dengan rentan normal 12-20
x/menit (5)
4. Perasaan berdaya membaik (5)
Defisit pengetahuan Setalah dilakukan asuhan keperawatan
(D.0111) berhubungan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah
dengan kurang terpapar tingkat pengetahuan (L.12111) dapat
informasi. teratasi dengan kriteria hasil:
Observasi
1. Identifikasi saat tingkat
ansietas berubah (mis:
kondisi, waktu, stresor)
2. Monitor tanda-tanda
ansietas (verbal dan
nonverbal)
Terapeutik
3. Motivasi identifikasi situasi
yang memicu kecemasan
Edukasi
4. Anjurkan keluarga untuk
tetap Bersama pasien, jika
perlu
5. Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
Edukasi Kesehatan (I.12383)
Observasi :
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
 1. Pertanyaan tentang masalah yang
dihadapi menurun (5)
2. Perilaku membaik (5)
informasi
2. Identifikasi faktor-faktor
yang dapat meningkatkan
dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan
sehat

Terapeutik :

3. Sediakan materi dan media

Pendidikan Kesehatan
4. Jadwalkan Pendidikan
Kesehatan sesuai
kesepakatan
5. Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
6. Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
Resiko infeksi (D.0142) Setalah dilakukan asuhan keperawatan
Pencegahan infeksi I. 14539
berhubugan dengan faktor selama 3 x 24 jam diharapkan masalah
resiko tindakan invasif. tingkat infeksi (L.14137) dapat teratasi Observasi :

dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda dan gejala

1. Kemerahan menurun (5) infeksi lokal dan sistemik

2. Bengkak menurun (5) Terapeutik :

3. Kadar sel darah putih membaik 2. Batasi jumlah pengunjung
(5) 3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik aseptik
pada pasien berisiko tinggi

Edukasi :
 1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
3. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
4. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

D. Implementasi adalah tahap tindakan dalam proses keperawatan dimana harus membutuhkan
penerapan intelektual, interpersonal, dan teknis (Martin dan Griffin, 2014). Implementasi
keperawatan adalah suatau tindakan keperawatan yang sebelumnya telah di rencanakan pada
intervensi keperawatan. Setelah melakukan implementasi hendaklah perawat melihat respon
subjektif maupun objektif pasien.

E. Evaluasi

Evaluasi adalah tahap akhir proses keperawatan yang meliputi evaluasi proses (formatif) dan
evaluasi hasil (sumatif) dan mencakup penilaian hasil tindakan asuhan keperawatan yang telah
dilakukan (Martin dan Griffin, 2014). Evaluasi formatif adalah evalusi yang dilakukan setelah
perawat melakukan tindakan keperawatan yang dilakukan terus menerus hingga mencapai
tujuan. Evaluasi somatif adalah evaluasi yang dilakukan setiap hari setelah semua tindakan
sesuai diagnosa keperawatan dilakukan. Evaluasi 46 somatif terdiri dari SOAP (subjek, objektif,
analisis dan planing).