TUGAS KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Diajukan Untuk Melengkapi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Perioperatif

Dosen Pembimbing :

Mustiah Yulistiani, S.Kep., M.Kep

Disusun Oleh Kelompok 2 :

Nama NIM
Anggit Muktiadi 2211020167
Halimatus Sya’dyah 2211020144
Kuat Widodo 2211020173
Puput Jeni A 2211020135
Sigit Paryadi 2211020145

ALIH JENJANG PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2022
1. Definisi
a) Gangguan
Usaha yang muncul dari luar dan bertujuan untuk menghalangi secara tidak
konsepsional.
Dx :
1. Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0007)
Ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk
menunjan kehidupan
2. Gangguan Eliminasi Urin (D.0040)
Disfungsi eliminasi urin
3. Gangguan Mobilitas Fisik (D. 0054)
Keterbatasan dalam gerak fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri
4. Gangguan pola tidur (D.0055)
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
5. Gangguan Rasa Nyaman (D.0074)
Perasaan kurang senang lega dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan dan sosial
6. Gangguan persepsi sensori (Pendengaran) D.0085
Perubahan persepsi terhadap stimulasi baik internal maupun eksternal yang
disertai dengan respon yang berkurang, berlebihan atau distorsi.
7. Gangguan komunikasi verbal (D.0119)
Penurunan,pelambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk menerima,
memproses, mengirim, dan/atau menggunakan sistem simbol.
8. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129)
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa,
kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen).
b) Perubahan
Keadaan yang berubah, dimana keadaam yang sekarang tidak sama dengan yang
akan datang.
Dx : -
c) Ketidak seimbangan
Kesenjangan / kondisi seseorang memiliki terlalu sedikit atau terlalu banyak
Dx:
 1. Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037)
Beresiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit
2. Risiko Ketidakseimbangan Cairan
Beresiko mengalami perubahan kadar cairan dalam tubuh
d) Ketidak efektifan
Ketidaktepatan dengan kaidah atau rujukan
Dx :
1. Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
2. Menyusui Tidak Efektif (D.0029)
Kondisi dimana ibu dan bayi mengalami ketidakpuasan atau kesukaran pada
proses menyusui
3. Pola seksual tidak efektif (D.0071)
Kekhawatiran individu melakukan hubungan seksual yang beresiko
menyebabkan perubahan Kesehatan
4. Termoregulasi Tidak Efektif (D.0149)
Kegagalan mempertahakan suhu tubuh dalam rentang normal
e) erusakan
Perihal rusak
Dx : -

2. Konsep Teori Anastesi dan Empat Aspek Keperawatan dengan Pengkajian

Empat Metode
A. Konsep Teori Anastesi
1) Pembiusan/Anestesi
Dalam proses pembedahan baik besar maupun kecil memerlukan suatu proses yang
disebut anestesi. Anestesi berasal dari bahsa yunani, an yang berarti tidak dan
aesthetos yang artinya merasa, yang bila digabungkan berarti tidak merasa atau
tidak nyeri.
Anestesi merupakan suatu tindakan untuk menghilangkan rasa sakit ketika
dilakukan pembedahan dan berbagai prosedur lain yang menimbulkan rasa sakit,
dalam hal ini rasa takut perlu ikut dihilangkan untuk menciptakan kondisi optimal
bagi pelaksanaan pembedahan (Sabiston, 2011).
2) Teknik Anestesi
Fungsi utama dari anestesi adalah menghilangkan nyeri pada saat
pembedahan dan memfasilitasi operator untuk menjalankan operasi. Berbagai
macam pembedahan dapat pula dilakukan dengan teknik anestesi yang
berbeda pula.
Pada dasarnya anestesi dapat dipagi menjadi 3 macam teknik, yaitu :
a. Anestesi Lokal
Anestesi likal diberikan dengan menyuntikan obat anestesi lokal disekitar area
operasi. Biasanya anestesi ini digunakan untuk operasi kecil.
b. Anestesi Regional
Anestesi regional ini dikerjakan dengan memberikan obat anestesi pada bagian
tertentu dari tubuh sehingga regio dari tubuh tersebut tidak merasa sakit.
Anestesi regional ini dapat dilakukan dengan berbagai macam teknik, terdiri
dari :
c. Anestesi spinal
Anestesi spinal dilakukan dengan memasukkan obat anestesi kedalam rongga
spinal untuk memblokade saraf nyeri. Anestesi spinal ini dapat dilakukan
pada pasien-pasien yang akan menjalani operasi pada perut bagian bawah atau
pada tungkai bawah. Keuntungan dari anestesi ini obat dan alat yang
digunakan lebih sedikit dan lebih murah.
d. Anestesi Epidural
Sama dengan anestesi spinal anestesi epidural dilakukan dengan memasukkan
obat kedalam rongga epidural. Kelebihan dari anestesi epidural ini juga dapat
digunakan untuk mengatasi nyeri pasca operasi.
e. Blok Saraf Perifer
Anestesi ini digunakan dengan menyuntikan obat anestesi disekitar serabut saraf
daerah yang akan dioperasi. Keuntungan teknik ini adalah dapat menghilangkan
sensasi nyeri pada satu daerah saja, misalnya hanya pada tangan kiri atau tangan
kanan saja, pada kaki kiri atau kaki kanan saja. Teknik pembiusan ini lebih sulit
dan memerlukan keahlian dan peralatan yang lebih lengkap yang tidak tersedia
disemua tempat.
 f. Anestesi General
Anestesi general disebut juga dengan anestesi umum atau bius total. Ini
merupakan teknik pembiusan dengan memasukan obat-obatan yang membuat
pasien tidur dan tidak merasa nyeri. Anestesi general ini dapat dilakukan pada
semua jenis operasi baik operasi kecil maupun operasi besar. Selain itu pasien
juga tidak sadar sehingga tidak merasa cemas dan takut pada saat menjalani
operasi.
3) Risiko Tindakan Anestesi
Semua tindakan anestesi diatas mempunyai keuntungan dan risiko masing- masing
seperti semua tindakan medis. Keuntungan dan risiko tindakan anestesi ini
bermacam-macam, mulai risiko ringan seperti mual, muntah, sakit kepala, pusing
sampai dengan risiko yang lebih berat seperti cedera saraf sampai dengan
kematian.
4) Pemilihan teknik Anestesi
Setiap individu manusia tidak ada yang sama dan tidak bisa diperlakukan dengan
sama sehingga prosedur pembiusan yang dilakukan untuk operasi yang sama
tidaklah selalu sama. Pemilihan teknik anestesi pada setiap operasi dapat berbeda
ini harus dibicarakan antara dokter bedah, dokter anestesi dan pasien, tergantung
dengan jenis dan prosedur operasi. Dokter bedah dan dokter anestesi harus
memberikan penjelasan tentang risiko dan komplikasi serta alternatif lain dari
teknik pembiusan.

B. Data Aspek Keperawatan.

Identitas
1. Klien
Nama, jenis kelamin, tanggal lahir
2. Penanggung Jawab
Naman, jenis kelamin, tanggal lahir,
B. Keluhan utama : (PQRST)
Pada umumnya keluhan utama pada kasus bedah adalah rasa nyeri. Nyeri tersebut
bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya serangan. Untuk memperoleh
pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri digunakan :
 a. Provoking Incident
Apakah ada peristiwa yang menjadi faktor presipitasi nyeri.
b. Quality of Pain
Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah seperti
terbakar, berdenyut, atau menusuk.
c. Region :Radiation, relief
Apakah rasa sakit bisa reda, apakah sakit menjalar atau menyebar, dan dimana
rasa sakit terjadi.
d. Severity (scale) of Pain
Seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeriatau
klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan
fungsinya.
e. Time
Berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam
hari atau siang hari.

C. Riwayat penyakit sekarang

D. Riwayat penyakit dahulu :
1. Penyakit yang pernah diderita
2. Pernah dirawat
bila ya, kapan dan dimana dirawat
3. Pernah dioperasi :
bila ya, waktu operasi:
tempat operasi
Jenis tindakan operasi
4. Alergi terhadap obat, makan, dll :
bila ya, sebutkan
5. Imunisasi
6. Kebiasaan merokok, alkohol dan obat-obatan :
bila ya, sebutkan

E. Riwayat kesehatan keluarga:

1. Susunan anggota keluarga
Genogram
2. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga
3. Kesehatan orang tua (jika yang sakit anak)
4. Saudara kandung
5. Hubungan keluarga dengan klien
6. Anggota keluarga lain yang tinggal serumah
7. Faktor risiko penyakit tertentu dalam keluarga, seperti :
Kanker Hipertensi Diabetes melitus
Penyakit jantung Epilepsi TBC
Penyakit lainnya, sebutkan ....
F. Kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi - Cairan
 Napsu makan
 Frekuensi makan
 Jumlah makan yang masuk
 Diet
 Ketaatan terhadap diet tertentu
 Mual/enek
 Muntah
 Nyeri ulu hati
 Jumlah minum/24 jam
 Jenis minum
 Keluhan makan dan minum
2. Eliminasi
 Frekuensi BAB/24 jam
 Waktu BAB
 Warna feses
 Konsistensi
 Bentuk feses
 Keluhan BAB
 Melena
 Konstipasi
 Frekuensi BAK/24 jam
 Warna urine
  Volume urine
 Bau urine
 Masalah pengontrolan buang air besar
 Keluhan saat buang air kecil :
Disuria
Buang kecil tidak lancar
Harus mengejan saat buang air kecil
Urine menetes
Urine tidak bisa keluar sama sekali (retensi urine)
pengeluaran Urine tidak bisa dikontrol (inkontinensia)
Berkemih tidak terasa
Malam banyak berkemih (nokturia)
Hematuri
 Penggunaan kateter
 Peningkatan perspirasi/keringat

3. Aktivitas - latihan
 Aktivitas perawatan diri
 Makan :
 Mandi :
 Berpakaian :
 Kerapian :
 Buang air besar :
 Buang air kecil :
 Mobilisasi ditempat tidur :
 Ambulasi :
Keterangan :
0 : mandiri
1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
3 : bantuan orang dan alat
4 : bantuan penuh

 Kesimpulan
 4. Tidur - istirahat
 Tidur siang
 Tidur malam
 Kebiasaan sebelum tidur
 Keluhan tidur
 Warna palpebrae inferior
G. Data psikologis
1. Persepsi tentang penyakitnya
2. Suasana hati/air muka
3. Daya konsentrasi
4. Koping
5. Konsep diri
6. Stressor
H. Data sosial
1. Tempat tinggal
2. Hubungan dengan keluarga/kerabat
3. Hubungan dengan klien lain
4. Hubungan dengan perawat
5. Adat istiadat yang dianut
I. Data spritual
Agama yang dianut
Apakah agama sangat penting bagi anda
Jika ya, dalam hal apa
Kegiatan keagamaan selama dirawat
Apakah selalu berdoa untuk kesembuhan
J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan sakit :
2. Tanda-tanda vital
a. Kesadaran
1) Kualitatif : Kompos mentis (alert) Lethargi
Somnolent (obtunded) Stuporous
Semicoma Coma
2) Kuantitatif :
  Glasgow Coma Scale : Respon motorik (M) : .......
Respon bicara (V) : .......
Respon membuka mata (E) : .......
b. Tekanan darah: ............. mmHg
MAP : ............. mmHg
c. Nadi : frekuensi ......... kali/menit, volume................, ritme .................
d. Suhu : ...... oC Oral Axila Rectal
e. Pernapasan : frekuensi ........ kali/menit
Irama : teratur tidak teratur
Kusmaul Cheyness-stokes
jenis : dada perut

3. Antropometri
a. Tinggi badan : ............ cm
b. Berat badan : ............ cm
c. IMT (Indeks Massa Tubuh : .................. kg/m2
4. Kepala
a. Inspeksi :
- Bentuk kepala :Simetris/tidak simetris
Cephalo hematome
Ukuran
Fontanel
- Warna rambut :
- Keadaan rambut :
- Kebersihan :
b. Auskultasi :-
c. Perkusi kepala : -
d. Palapasi : adakah nyeri tekan, benjolan-benjolan
e. Keluhan lain
5. Mata/Penglihatan
a. Ketajaman penglihatan
b. Alis
c. Bulu mata :
d. Simetris :
e. Sclera : Putih dan jernih
Kuning/ikterik
kebiruan
f. Pupil
 Bentuk : bulat tidak bulat
 Kesamaan ukuran : isocor anisocor
 Warna : gelap keruh & tidak berwarna
 Reaksi terhadap cahaya : miosis midriasis
 Refleks pupil (test N.III) :
sama besar, bulat dan bereaksi terhadap cahaya
mengecil
melebar
g. Palpebra :
edema
peradangan
Ptosis
lagopthalmus
baik/normal
h. Konjungtiva
i. Alat bantu penglihatan
kaca mata
kontak lensal
tidak menggunakan alat bantu

6. Hidung/Penciuman
a. Struktur luar :
 Bentuk
 Kesimetrisan
 b. Struktur dalam :
 Warna : merah muda kemerahan keabu-abuan
c. Fungsi penciuman
7. Telinga/pendengaran
a. Struktur luar : warna, lesi, cerumen, membran timpani
b. Fungsi pendengaran :
c. Nyeri
d. Alat bantu
8. Mulut/Pengecapan
a. Bibir
Warna
Kesimetrisan
Kelembaban
Kondisi: Pecah-pecah, berdarah
Biru/sianosis
Pucat
Bengkak
b. Mukosa mulut
Warna
Kelembaban
Lesi
c. Gigi :
Kebersihan : bersih tidak bersih
Caries : ada tidak ada
Kelengkapan : lengkap tidak lengkap
d. Gigi palsu
e. Keadaan gusi
f. Keadaan lidah
g. Peradangan
h. Fungsi mengunyah :
i. Fungsi mengecap
j. Fungsi bicara
k. Bau mulut
 l. Gag refleks
m. Refleks menelan
9. Leher
a. Kelenjar getah bening
b. Kelenjar thyroid
c. Kelenjar sub mandibulalis
d. Kaku kuduk
e. Sulit menelan
10. Dada
a. Inspeksi : Simetris tidak simetris
Dada membusung (pectus carunatum)
Dada berbentuk corong (pectus excavatum)
Dada berbentuk tong (barrel chest)
Penggunaan otot nafas tambahan
b. Auskultasi :
Vesiculer
Broncho vesiculer
Bronchial/tracheal
Ronchi
Wheezing
c. Perkusi dada :
Pekak/datar
Redup/dullness
Resonan
Tympani
d. Palapasi : adakah kelainan
11. Kardiovaskuler/Sirkulasi
a. Inspeksi : edema
b. Auskultasi : Bunyi jantung I, II, Tambahan
c. Perkusi dada : Pekak, Dullness, Resonan, Timpani
d. Palapasi : adakah nyeri tekan, benjolan-benjolan
12. Abdomen/pencernaan
a. Inspeksi : distensi tau tidak, keadaan kulit, asites atau tidak
b. Auskultasi : Bising usus
c. Perkusi abdomen :
Pekak/datar
Redup/dullness
Resonan
Tympani
d. Palapasi : adakah nyeri tekan, benjolan-benjolan
13. Muskulo skeletal
a. Inspeksi : trauma/lesi, kecacatan / deformitas
b. Auskultasi :-
c. Perkusi tulang : -
d. Palapasi :
- Kekuatan otot ekstremitas atas
- Kekuatan otot ekstremitas bawah
- Tonus otot
- Kaku sendi
- Atropi
- ROM
- Refleks
14. Genitourinaria
a. Inspeksi : jenis kelamin, trauma/lesi, kecacatan, kebersihan
b. Auskultasi :-
c. Perkusi :-
d. Palapasi : pembengkakan, hernia
15. Keadaan neurologi
a. Tingkat kesadaran
b. Koordinasi
c. Memori/daya ingat
d. Orientasi (tempat,orang,waktu)
e. Tremor
f. Gangguan motorik/lumpuh
 g. Kejang
h. Refleks tendon
i. Refleks permukaan
j. Refleks patologik
16. Sensasi terhadap rangsangan
a. Rasa nyeri
b. Rasa suhu
c. Rasa raba
17. Integumen/Kulit
a. Inspeksi :
Warna
flushing (kemerahan)/alamiah/sawo matang/putih
cyanosis
biru kemerahan
Joundice/ikterus
Pallor (pucat)
Tekstur
halus/licin
lunak
fleksibel
keriput
Lesi
Macula
Papula
Nodula
Tumor
Vesicula
Pustula
Ulkus
b. Auskultasi :-
c. Perkusi kulit : -
d. Palapasi : turgor, suhu
KONSEP TEORI DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PRE OPERASI FRAKTUR CLAVICULA

ALIH JENJANG PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2022
A. TINJAUAN TEORI
1. Pengertian
a. Fraktur
Adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya
disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, Arif, et al, 2000). Sedangkan menurut
Linda Juall C. dalam buku Nursing Care Plans and Dokumentation menyebutkan
bahwa Fraktur adalah rusaknya kontinuitas tulang yang disebabkan tekanan
eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang.
Pernyataan ini sama yang diterangkan dalam buku Luckman and Sorensen’s
Medical Surgical Nursing.
Fraktur Clavikula adalah putusnya hubungan tulang clavikula yang
disebabkan oleh suatu trauma langsung dan tidak langsung pada posisi lengan
terputar/tertarik keluar (outstreched hand), dimana trauma dilanjutkan dari
pergelangan tangan sampai clavikula. (Zairin Noor,2016)

2. Etiologi
a. Trauma :
Langsung (kecelakaan lalulintas)
Tidak langsung (jatuh dari ketinggian dengan posisi berdiri/duduk sehingga
terjadi fraktur tulang belakang )
b. Patologis : Metastase dari tulang
c. Degenerasi
d. Spontan : Terjadi tarikan otot yang sangat kuat.
3. Faktor Predisposisi/Faktor Pencetus
a. Kekerasan langsung
Kekerasan langsung menyebabkan patah tulang pada titik terjadinya
kekerasan. Fraktur demikian demikian sering bersifat fraktur terbuka dengan
garis patah melintang atau miring.
b. Kekerasan tidak langsung
Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang ditempat yang jauh dari
tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling
lemah dalam jalur hantaran vektor kekerasan.
c. Kekerasan akibat tarikan otot
 Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi. Kekuatan dapat berupa
pemuntiran, penekukan, penekukan dan penekanan, kombinasi dari ketiganya,
dan penarikan. (Oswari E, 1993)

4. Patofisiologi
Tulang pertama yang mengalami proses pengerasan selama perkembangan
embrio pada minggu ke lima dan enam. Tulang clavikula, tulang humerus bagian
proksimal dan tulang skapula bersama-sama membentuk bahu ke atas, keluar, dan
kebelakang thoraks. Pada bagian proximal tulang clavikula bergabung dengan
sternum disebut sebagai sambungan sternoclavicular. Pada bagian distal clavikula,
patah tulang pada umumnya mudah untuk dikenali dikarenakan tulang clavikula
adalah tulang yang terletak dibawah kulit (subcutaneus) dan tempatnya relatif
didepan. Karena posisinya yang terletak dibawah kulit maka tulang ini sangat
rawan sekali untuk patah. Patah tulang clavikula terjadi akibat tekanan yang kuat
atau hantaman yang keras ke bahu. Energi tinggi yang menekan bahu ataupun
pukulan langsung pada tulang akan menyebabkan fraktur.(Helmi,2012)
a. Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur
1) Faktor Ekstrinsik
Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung
terhadap besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur.
2) Faktor Intrinsik
Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahan
untuk timbulnya fraktur seperti kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas,
kelelahan, dan kepadatan atau kekerasan tulang.
( Ignatavicius, Donna D, 1995 )
b. Biologi penyembuhan tulang
Tulang bisa beregenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain. Fraktur
merangsang tubuh untuk menyembuhkan tulang yang patah dengan jalan
membentuk tulang baru diantara ujung patahan tulang. Tulang baru
dibentuk oleh aktivitas sel-sel tulang.
Ada lima stadium penyembuhan tulang, yaitu:
1. Stadium Satu-Pembentukan Hematoma
Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar daerah
fraktur. Sel-sel darah membentuk fibrin guna melindungi tulang yang
rusak dan sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan fibroblast.
Stadium ini berlangsung 24 – 48 jam dan perdarahan berhenti sama
sekali.
2. Stadium Dua-Proliferasi Seluler
Pada stadium initerjadi proliferasi dan differensiasi sel menjadi fibro
kartilago yang berasal dari periosteum,`endosteum,dan bone marrow
yang telah mengalami trauma. Sel-sel yang mengalami proliferasi ini
terus masuk ke dalam lapisan yang lebih dalam dan disanalah osteoblast
beregenerasi dan terjadi proses osteogenesis. Dalam beberapa hari
terbentuklah tulang baru yang menggabungkan kedua fragmen tulang
yang patah. Fase ini berlangsung selama 8 jam setelah fraktur sampai
selesai, tergantung frakturnya.
3. Stadium Tiga-Pembentukan Kallus
Sel–sel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik dan
osteogenik, bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai
membentuk tulang dan juga kartilago. Populasi sel ini dipengaruhi oleh
kegiatan osteoblast dan osteoklast mulai berfungsi dengan
mengabsorbsi sel-sel tulang yang mati. Massa sel yang tebal dengan
tulang yang imatur dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada
permukaan endosteal dan periosteal. Sementara tulang yang imatur
(anyaman tulang ) menjadi lebih padat sehingga gerakan pada tempat
fraktur berkurang pada 4 minggu setelah fraktur menyatu.
4. Stadium Empat-Konsolidasi
Bila aktivitas osteoclast dan osteoblast berlanjut, anyaman tulang
berubah menjadi lamellar. Sistem ini sekarang cukup kaku dan
memungkinkan osteoclast menerobos melalui reruntuhan pada garis
fraktur, dan tepat dibelakangnya osteoclast mengisi celah-celah yang
tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses
 yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat
untuk membawa beban yang normal.
5. Stadium Lima-Remodelling
Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama
beberapa bulan atau tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh
proses resorbsi dan pembentukan tulang yang terus-menerus. Lamellae
yang lebih tebal diletidakkan pada tempat yang tekanannya lebih tinggi,
dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk, dan
akhirnya dibentuk struktur yang mirip dengan normalnya.
(Black, J.M, et al, 1993 dan Apley, A.Graham,1993)

5. Tanda dan Gejala

a. Nyeri, terus menerus dan bertambah berat sampai fragme tulang di imobilisasi.
Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang
dirancang untuk menimbulkan gferakan atar afragmen tulang.
b. Setelah fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan dan cenderung bergerak
secara alamiah (gerakan luar biasa). Pergeseran fragmen pada fraktur lengan
atau tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ekstimitas
yang bisa diketahui adengan membandingkan dengan ekstrimitas normal.
Ekstrimitas tak dapat berfungsi denga baik karena fungsi normal otot
tergantung pada integritas tulag tempat melengketnya otot.
c. Pada fraktur panjang terjadi pemendeka tulang karena kontraksi otot yang
melekat diatas da bawah tempat fraktur.
d. Saat diperiksa dengan tangan teraba derik tulang yang disebut krepitus akibat
gesekan antara fragmen satu dengan lainnya (uji kreptus dapat berakibat
kerusakan jaringan lunak yang lebih berat)
e. Pembegkaan dan perubahan warna lokal pada kulit karena trauma dan
perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini bisa baru terjadi setelahb
eberapa jam atau hari.
f. Tidak semua tanda dan gejala diatas terdapat pada setiap fraktur. Diagnosis
fraktur tergantung pada gejala, tanda fisik, dan pemeriksaaan sinar X.
6. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Radiologi
Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah “pencitraan”
menggunakan sinar rontgen (x-ray). Untuk mendapatkan gambaran 3 dimensi
keadaan dan kedudukan tulang yang sulit, maka diperlukan 2 proyeksi yaitu
AP atau PA dan lateral. Dalam keadaan tertentu diperlukan proyeksi tambahan
(khusus) ada indikasi untuk memperlihatkan pathologi yang dicari karena
adanya superposisi. Perlu disadari bahwa permintaan x-ray harus atas dasar
indikasi kegunaan pemeriksaan penunjang dan hasilnya dibaca sesuai dengan
permintaan. Hal yang harus dibaca pada x-ray:
(1) Bayangan jaringan lunak.
(2) Tipis tebalnya korteks sebagai akibat reaksi periosteum atau biomekanik
atau juga rotasi.
(3) Trobukulasi ada tidaknya rare fraction.
(4) Sela sendi serta bentuknya arsitektur sendi.
Selain foto polos x-ray (plane x-ray) mungkin perlu tehnik khususnya seperti:
(1)Tomografi: menggambarkan tidak satu struktur saja tapi struktur yang lain
tertutup yang sulit divisualisasi. Pada kasus ini ditemukan kerusakan
struktur yang kompleks dimana tidak pada satu struktur saja tapi pada
struktur lain juga mengalaminya.
(2)Myelografi: menggambarkan cabang-cabang saraf spinal dan pembuluh
darah di ruang tulang vertebrae yang mengalami kerusakan akibat trauma.
(3)Arthrografi: menggambarkan jaringan-jaringan ikat yang rusak karena ruda
paksa.
(4)Computed Tomografi-Scanning: menggambarkan potongan secara
transversal dari tulang dimana didapatkan suatu struktur tulang yang rusak.
b) Pemeriksaan Laboratorium
(1) Kalsium Serum dan Fosfor Serum meningkat pada tahap penyembuhan
tulang.
(2) Alkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan menunjukkan
kegiatan osteoblastik dalam membentuk tulang.
(3) Enzim otot seperti Kreatinin Kinase, Laktat Dehidrogenase (LDH-5),
Aspartat Amino Transferase (AST), Aldolase yang meningkat pada
 tahap penyembuhan tulang.
c) Pemeriksaan lain-lain
(1) Pemeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensitivitas: didapatkan
mikroorganisme penyebab infeksi.
(2) Biopsi tulang dan otot: pada intinya pemeriksaan ini sama dengan
pemeriksaan diatas tapi lebih dindikasikan bila terjadi infeksi.
(3) Elektromyografi: terdapat kerusakan konduksi saraf yang diakibatkan
fraktur.
(4) Arthroscopy: didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek karena
trauma yang berlebihan.
(5) Indium Imaging: pada pemeriksaan ini didapatkan adanya infeksi pada
tulang.
(6) MRI: menggambarkan semua kerusakan akibat fraktur.
(Ignatavicius, Donna D, 1995)

7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Kedaruratan.
Bila dicurigai adanya fraktur penting untuk mengimobilisasi bagian tubuh
segera sebelum pasien dipindahkan bila pasien yang mengalami cidera harus
dipindahkan dari kendaraan sebelum dapat dilakukan pembidaian, ekstrimitas
harus disangga diatas dan di bawah tempat fraktur untuk mencegah gerakan
rotasi/angulasi. Gerakan frgmen patahan tulang dapat menyebabkan nyeri,
kerusakan jaringan lunak, dan perdarahan lebih lanjut. Nyeri dapt dikurangi
dengan menghindari gerakan fragmnen tulang dan sendi sekitar fraktur.
Pembidaian sangat penting untuk mencegah kerusakan jaringan lunak oleh
fragmen tulang.
Imobilisasi tulang panjang ekstrimitas bawah juga dapat dilakkan dengan
membebat kedua tungkai bersama, dengan ekstrimitas yang sehat sebagai bidai
bagi ekstrimitas yang cidera.
Pada ekstrimitas atas lengan dapat dibebatkan pada dada atau lengan
bawah yang cidera digantung pada sling. Pada fraktur terbuka luka ditutup dengan
pembalut erdih atau steril untuk mencegah kontaminasi jaringan yang lebih
 dalam, jangan sekali-kali melakukan reduksi fraktur bahkan jika ada fragmen
tulang melalui luka.

Prinsip Penanganan Reduksi Fraktur

1. Reduksi fraktur, mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi
anatomis. Reduksi tertutup, fraksi, atau reduksi terbuka dapat dilakukan untuk
mereduksi fraktur. Metode yang dipilih tergantung pada sifat fraktur tapi
prinsip yang mendasari sama. Sebelu reduksi dan imobilisasi fraktur pasien
harus dipersiapkan: ijin melakukan prosedur, analgetik sesuai ketentuan, dan
persetujuan anestasi.
Reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke posisiya
dengan manipulasi dan trksi manual.
2. Traksi , digunakan utuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi yang
disesuaikan denganspsme otot yang terjadi.
3. Reduksi terbuka, alat fiksasi internal dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat,
paku, atau batangan logam dapat digunakan untuk mempertahankan fragmen
tulang dalam posisinya.
4. Imobilisasi Fraktur, setelah direduksi fragmen tulang harus di imobilisasi dan
dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi
penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksternal
(gips,pembalutan, bidai, traksi kontinyu, pin dan teknik gips atau fiksator
eksternal) dan interna ( implant logam ).
5. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi, segala upaya diarahkan pada
penyembuhan tulang dan jaringan lunak. Reduksi dam imoblisasi harus
dipertahankan sesuai kebutuhan. Status neuroveskuler ( mis. Pengkajian
peredaran darah, nyeri, perabaan, gerakan) dipantau dan ahli bedah ortopedi
dibri tahu segera bila ada tanda gangguan neurovaskuler. Kegelisahan , ansietas
dan ketidaknyamanan dikontrol dengan berbagai pendekatan. Latihan isometrik
dan setting otot diusahaka untuk meminimalkan atrifi disuse dan meningkatkan
peredaran darah. Pengembalian brtahap pada aktifitas swemula diusahakan
sesuai dengan batasan terapeutik.
Faktor yang mempengaruhi penyembuhan fraktur.
 Imoblisasi fragmen tulang
  Kontak fragmen tulang maksimal
 Asupan darah yang memadai
 Utrisi yangbaik
 Latihan pembebanan untuk tulang panjang
 Hormon-hormonn pertumbuhan , tiroid, kaisitonon, vitamin D, steroid
dan anabolik
 Potensial listrik pada patahan tulang
Faktor yang menghambat penyembuhan tulang
· Trauma lokal ekstensif
· Kehilangan tulang
· Imoblisasi tak memadai
· Rongga atau ajaringan diantara fragmen tulang
· Infeksi
· Keganasan lokal
· Penyakit tulang metabolik (paget)
· Tadiasi tulang (nekrosis radiasi)
· Nekrosis evakuler
· Fraktur intraartikuler (cairan senovial mengandung fibrolisin, yang akan
melisis bekuan darah awal dan memperlambat pertumbuhan jendalan)
· Usia (lansia sembuh lebih lama)
· Kartikusteroid (menghambat kecepata perbaikan
 8. Pathway
Trauma Patologis Degeneratif Spontan

Patah Tulang

Terputusnya kontinuitas tulang Nyeri akut

Terbuka Tertutup

Infeksi Gangguan integritas jaringan Potensial infeksi,adanya emboli lemak

dari fraktur tulang panjang & sindroma
kompatemen .

Trauma Penetrasi

Perdarahan Cidera Vaskuler Trombosis Pembuluh

Komplikasi

Penyebab kematian dini Penyebab lambat kematian(Stl 3 hr)

Hemoragi & Cidera Kepala Gangguan Organ Multipel Sepsis

Terjadi ARDS & DIC Pelepasan Toksin

Syok Hipovolemik PK: Syok Hipovolemik Dilatasi pemb. Darah

Penurunan Perfusi organ Terkumpulnya Venosa

Peningkatan Curah jantung Penurunan tahanan

Vaskular sistemik

Penurunan Curah Jantung,Tensi, Perfusi

Syok Sepsis

( Tirah baring, Ulkus, Emboli pulmunal, penyusutan Otot )

mobilitas fisik
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan,
untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-masalah klien
sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan keperawatan. Keberhasilan
proses keperawatan sangat bergantuang pada tahap ini. Tahap ini terbagi atas:
Pengumpulan Data
1) Anamnesa
a) Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang
dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan
darah, no. register, tanggal MRS, diagnosa medis.
b) Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri.
Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya serangan.
Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien
digunakan:
(1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang
menjadi faktor presipitasi nyeri.
(2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau
digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau
menusuk.
(3) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa
sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
(4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan
klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan
seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
(5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah
buruk pada malam hari atau siang hari.
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari
fraktur, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan
terhadap klien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut
 sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian
tubuh mana yang terkena. Selain itu, dengan mengetahui mekanisme
terjadinya kecelakaan bisa diketahui luka kecelakaan yang lain.

d) Riwayat Penyakit Dahulu

Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan
memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung.
Penyakit-penyakit tertentu seperti kanker tulang dan penyakit paget’s
yang menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk
menyambung. Selain itu, penyakit diabetes dengan luka di kaki sanagt
beresiko terjadinya osteomyelitis akut maupun kronik dan juga
diabetes menghambat proses penyembuhan tulang (Ignatavicius,
Donna D, 1995).
e) Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang
merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti
diabetes, osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan,
dan kanker tulang yang cenderung diturunkan secara genetik
(Ignatavicius, Donna D, 1995).
f) Riwayat Psikososial
Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya
dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga
ataupun dalam masyarakat (Ignatavicius, Donna D, 1995).
g) Pola-Pola Fungsi Kesehatan
(1) Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Pada kasus fraktur akan timbul ketidakutan akan terjadinya
kecacatan pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan
kesehatan untuk membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu,
pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti
penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu metabolisme
kalsium, pengkonsumsian alkohol yang bisa mengganggu
 keseimbangannya dan apakah klien melakukan olahraga atau
tidak.(Ignatavicius, Donna D,1995).
(2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi
kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium, zat besi, protein, vit. C
dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang.
Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu menentukan
penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi
dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan
terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor predisposisi
masalah muskuloskeletal terutama pada lansia. Selain itu juga
obesitas juga menghambat degenerasi dan mobilitas klien.
(3) Pola Eliminasi
Untuk kasus fraktur tidak ada gangguan pada pola eliminasi, tapi
walaupun begitu perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi, warna
serta bau feces pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola
eliminasi uri dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan
jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak.
(4) Pola Tidur dan Istirahat
Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak,
sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur
klien. Selain itu juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur,
suasana lingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta
penggunaan obat tidur.
(5) Pola Aktivitas
Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk
kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu
banyak dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah
bentuk aktivitas klien terutama pekerjaan klien. Karena ada
beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinya fraktur
dibanding pekerjaan yang lain.
(6) Pola Hubungan dan Peran
 Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam
masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap.
(7) Pola Persepsi dan Konsep Diri
Dampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul ketidakutan
akan kecacatan akibat frakturnya, rasa cemas, rasa
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan
pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image).
(8) Pola Sensori dan Kognitif
Pada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian
distal fraktur, sedang pada indera yang lain tidak timbul
gangguan.begitu juga pada kognitifnya tidak mengalami
gangguan. Selain itu juga, timbul rasa nyeri akibat fraktur.
(9) Pola Reproduksi Seksual
Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan
hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan
keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu
juga, perlu dikaji status perkawinannya termasuk jumlah anak,
lama perkawinannya.
10) Pola Penanggulangan Stress
Pada klien fraktur timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya,
yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya.
Mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif.
11) Pola Tata Nilai dan Keyakinan
Untuk klien fraktur tidak dapat melaksanakan kebutuhan
beribadah dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini
bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien.
2) Pemeriksaan Fisik
Dibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan umum (status generalisata) untuk
mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan setempat (lokalis). Hal ini
perlu untuk dapat melaksanakan total care karena ada kecenderungan
dimana spesialisasi hanya memperlihatkan daerah yang lebih sempit tetapi
lebih mendalam.
1) Gambaran Umum
Perlu menyebutkan:
a) Keadaan umum: baik atau buruknya yang dicatat adalah tanda-
tanda, seperti:
(a) Kesadaran penderita: apatis, sopor, koma, gelisah,
komposmentis tergantung pada keadaan klien.
(b) Kesakitan, keadaan penyakit: akut, kronik, ringan, sedang,
berat dan pada kasus fraktur biasanya akut.
(c) Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan baik
fungsi maupun bentuk.
b) Secara sistemik dari kepala sampai kelamin
- Sistem Integumen
Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat,
bengkak, oedema, nyeri tekan.
- Kepala
Tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik, simetris, tidak ada
penonjolan, tidak ada nyeri kepala.
- Leher
Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan,
reflek menelan ada.
- Muka
Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak ada perubahan
fungsi maupun bentuk. Tak ada lesi, simetris, tak oedema.
- Mata
Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis (karena
tidak terjadi perdarahan)
- Telinga
Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada
lesi atau nyeri tekan.
- Hidung
Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung.
- Mulut dan Faring
Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan,
mukosa mulut tidak pucat.
 - Thoraks
Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris.
- Paru
(1) Inspeksi
Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung
pada riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan
paru.
(2) Palpasi
Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama.
(3) Perkusi
Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara tambahan
lainnya.
(4) Auskultasi
Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara tambahan
lainnya seperti stridor dan ronchi.
- Jantung
(1) Inspeksi
Tidak tampak iktus jantung.
(2) Palpasi
Nadi meningkat, iktus tidak teraba.
(3) Auskultasi
Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur.
- Abdomen
(1) Inspeksi
Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia.
(2) Palpasi
Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak teraba.
(3) Perkusi
Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan.
(4) Auskultasi
Peristaltik usus normal  20 kali/menit.
- Inguinal-Genetalia-Anus
 Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada kesulitan
BAB.
2) Keadaan Lokal
Harus diperhitungkan keadaan proksimal serta bagian distal
terutama mengenai status neurovaskuler. Pemeriksaan pada sistem
muskuloskeletal adalah:
(1) Look (inspeksi)
Perhatikan apa yang dapat dilihat antara lain:
(a) Cictriks (jaringan parut baik yang alami maupun buatan seperti
bekas operasi).
(b) Cape au lait spot (birth mark).
(c) Fistulae.
(d) Warna kemerahan atau kebiruan (livide) atau hyperpigmentasi.
(e) Benjolan, pembengkakan, atau cekungan dengan hal-hal yang
tidak biasa (abnormal).
(f) Posisi dan bentuk dari ekstrimitas (deformitas)
(g) Posisi jalan (gait, waktu masuk ke kamar periksa)
(2) Feel (palpasi)
Pada waktu akan palpasi, terlebih dahulu posisi penderita
diperbaiki mulai dari posisi netral (posisi anatomi). Pada dasarnya
ini merupakan pemeriksaan yang memberikan informasi dua arah,
baik pemeriksa maupun klien.
Yang perlu dicatat adalah:
(a) Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan kelembaban
kulit.
(b) Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau
oedema terutama disekitar persendian.
(c) Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainan (1/3
proksimal,tengah, atau distal).
Otot: tonus pada waktu relaksasi atau konttraksi, benjolan yang
terdapat di permukaan atau melekat pada tulang. Selain itu juga
diperiksa status neurovaskuler. Apabila ada benjolan, maka sifat
benjolan perlu dideskripsikan permukaannya, konsistensinya,
 pergerakan terhadap dasar atau permukaannya, nyeri atau tidak,
dan ukurannya.
(3) Move (pergeraka terutama lingkup gerak)
Setelah melakukan pemeriksaan feel, kemudian diteruskan
dengan menggerakan ekstrimitas dan dicatat apakah terdapat
keluhan nyeri pada pergerakan. Pencatatan lingkup gerak ini perlu,
agar dapat mengevaluasi keadaan sebelum dan sesudahnya.
Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat, dari tiap arah
pergerakan mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dalam ukuran
metrik. Pemeriksaan ini menentukan apakah ada gangguan gerak
(mobilitas) atau tidak. Pergerakan yang dilihat adalah gerakan
aktif dan pasif.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut
b. Gangguann integritas jaringan
c. Gangguan mobilitas fisik
d. Risiko syok
 3. Rencana Asuhan Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1. Nyeri Akut (D. 0077) Tingkat nyeri (L.08066) 1. Manajemen nyeri

Kategori : psikologis Definisi : Definisi :
Subkategori: nyeri dan kenyamanan Pengalman sensori atau Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensori
Definisi : emosional yang berkaitan atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan dengan kerusakan jaringan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau
kerusasakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset aktual atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat fungsional dengan onset konstan
yang berlangsung kurang dari 3 bulan. mendadak atau lambat dan Tindakan
Penyebab : berintesitas ringan hingga Observasi
1. Agen pencedera fisiologis(mis, inflamasi, iskemia, berat dankonstan Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
neoplasma) Kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri.
2. Agen pencedera kimiawi(mis, terbakar, bahan kimia 1. keluhan nyeri menurun Terapeutik
iritan) 2. meringis menurun 1. Berikan tehnik non farmakologis untuk
3. Agen pencedera fisik(mis. Abses, amputasi, terbakar, mengurangi rasa nyeri( mis, TENS, hipnosis,
terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, akupresure, terapi musik,biofeedback, terapi pijat,
latihan fisik berlebihan) aroma terapi, tehnik imajinasi terbimbing,
Gejala dan tanda mayor Subjektif : kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
1. Mengeluh nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan , kebisingan)
Objektif : Edukasi
1. Tampak meringis 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Bersikap protektif (misalnya . waspada, posisi 2. Jelaskan strategi meredakannyeri
menghindari nyeri) 3. Ajarkan tehnik non farmakologis untuk
3. Gelisah mengurangi rasa nyeri
4. Frekuensi nadi meningkat Kolaborasi
5. Sulit tidur Kolaborasi pemberian analgesik,jika perlu
Gejala dan tanda minor Subjektif (tidak tersedia) 2. Pemberian Analgesik
Objektif : Definisi :
1. Tekanan darah meningkat menyiapkan dan memberikan agen farmakologis
2. Pola nafas berubah untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit.
3. Nafsu makan berubah Tindakan
4. Proses berfikir terganggu Observasi
5. Menarik diri Identifikasi riwayat alergi obat
6. Berfokus pada diri sendiri Terapeutik
7. Diaforesis Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk
Kondisi klinis terkait mencapai analgesik yang optimal.
1. Kondisi pembedahan Edukasi
2. Cedera traumatis Jelaskan efek samping obat
3. Infeksi Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik
 4. Syndrom koroner akut seusia indikasi
5. glaukoma 3. Pemantauan Nyeri (I.08242)
Definisi :
mengumpulkan dan menganalisa data nyeri
Tindakan: Observasi
Monitor durasi dan
frekuensi nyeri
Terapeutik
Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.
Kolaborasi
Tidak tersedia
Gangguan Integritas Integritas Kulit / Jaringan Perawatan Integritas Kulit
2. Kulit/Jaringan (D.0129) (L.14125) (I.11353)
Kategori : Lingkungan Setelah melakukan Definisi
Subkategori : Keamanan dan pengkajian selama 3 × 24 Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga
proteksi jam integritas kulit / jaringan keutuhan, kelembaban dan mencegah perkembangan
meningkat, dengan kriteria
Definisi hasil : mikroorganisme
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan 1. Elastisitas cukup Tindakan
(membran mukosa, kornea, fasia,otot, tendon, tulang, meningkat Observasi
kartilago,kapsul sendi dan/atau ligamen). 2. Hidrasi cukup meningkat - Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis.
Penyebab 3. Perfusi jaringan cukup perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi,
1. Perubahan sirkulasi meningkat penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
2. Perubahan status nutrisi(kelebihan ataukekurangan 4. Kerusakan jaringan cukup penurunan mobilitas)
3. Kekurangan/kelebihanvolume cairan menurun Terapeutik
4. Penurunan mobilitas 5. Kerusakan lapisan kulit - Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
5. Bahan kimia iritatif cukup menurun - Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang
6. Suhu lingkungan yangekstrem 6. Nyeri cukup menurun - Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama
7. Faktor mekanis (mis.penekanan pada tonjolantulang, 7. Perdarahan cukup selama
gesekan) atau faktor elektris(elektrodiatermi, energi listrik menurun periode diare
bertegangan tinggi) 8. Kemerahan cukup - Gunakan produk berbahan petroleum dan minyak
8. Efek samping terapi radiasi menurun pada
9. Kelembaban 9. Hematoma cukup menurun kulit kering
10. Proses penuaan 10. Pigmentasi abnormal - Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
11. Neuropati perifer cukup menurun hipoalergik pada kulit sensitif
12. Perubahan pigmentasi 11. Jaringan parut cukup - Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
13. Perubahan hormonal menurun kering
14. Kurang terpapar informasi tentang upaya 12. Nekrosis cukup menurun Edukasi
mempertahankan/ melindungi integritas jaringan 13. Abrasi kornea cukup - Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion,
Gejala dan Tanda Mayor menurun serum)
Subjektif 14. Suhu kulit cukup - Anjurkan minum air yang cukup
(tidak tersedia) membaik - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Objektif 15. Sensasi cukup membaik - Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
1. Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit 16. Tekstur cukup membaik - Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
Gejala dan Tanda Minor 17. Pertumbuhan rambut - Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30
Subjektif cukup membaik saat berada di luar rumah
(tidak tersedia) - Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
Objektif secukupnya
1. Nyeri Dukungan Perawatan Diri
2. Perdarahan (I.11348)
3. Kemerahan Definisi
4. Hematoma Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri
Kondisi Klinis Terkait Tindakan
1. Imobilisasi Observasi
2. Gagal jantung kongestif - Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan dirisesuai
3. Gagal Ginjal usia
4. Diabetes Melitus - Monitor tingkat kemandirian
5. Imunodefisiensi (mis. - Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
AIDS berpakaian, berhias, dan makan
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. suasana
hangat, rileks, privasi)
- Siapkan keperluan abadi (mis. parfum, sikat gigi, dan
sabun mandi)
- Damping dalam melakukan perawatan diri sampai
mandiri
- Fasilitasi untuk menerimakeadaan ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
Edukasi Program Pengobatan
(I.12441)
Definisi
Mengajarkan penggunaan obat secara aman dan efektif
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pengetahuan tentang pengobatan yang
direkomendasikan
- Identifikasi penggunaan pengobatan tradisional dan
kemungkinan efek terhadap pengobatan
Terapeutik
- Fasilitasi informasi tertulis atau gambar untuk
meningkatkan pemahaman
- Berikan dukungan untuk menjalani program
pengobatan dengan baik dan benar
- Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan pada
pasien selama pengobatan
Edukasi
- Jelaskan manfaat dan efek samping pengobatan
- Jelaskan strategi mengelola efek samping obat
- Jelaskan cara penyimpanan, pengisian
kembali/pembelian kembali dan pemantauan sisa obat,
- Jelaskan keuntungan dan kerugian program
pengobatan,
- Informasikan fasilitas kesehatan yang dapat
digunakan selama pengobatan
- Anjurkan memonitor perkembangan keefektifan
pengobatan
- Anjurkan mengkonsumsi obat sesuai indikasi
- Anjurkan bertanya jika ada sesuatu yang tidak
dimengerti sebelum dan sesudah pengobatan
dilakukan
- Ajarkan kemampuan melakukan pengobatan
mandiri (self-medication)
Konsultasi (I.12461)
Definisi
Memberikan pertimbangan untuk memecahkan masalah
keperawatan dan/atau kesehatan yang dialami pasien,
keluarga, kelompok atau komunitas
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tujuan konsultasi
- Identifikasi masalah yang menjadi focus konsultasi
- Identifikasi harapan semua pihak yang terlibat
- Identifikasi model konsultasi yang sesuai
- Identifikasi ekspektasi biaya
Terapeutik
- Fasilitasi kontrak tertulis untuk menentukan
kesepakatan jadwal konsultasi
- Berikan tanggapan secara profesional terhadap
penerimaan atau penolakan ide
 - Fasilitasi memutuskan pilihan alternatif solusi
Edukasi
- Jelaskan masalah yang sedang dihadapi pasien
- Jelaskan alternatif solusi yang dapat dilakukan oleh
pasien/keluarga
- Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-masing
solusi
- Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan
masalah

Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) Mobilitas Fisik (l. 05042) Dukungan Mobilisasi (I. 05173)
3. Kategori : Fisiologis Kemampuan untuk gerakan Definisi :
Subkategori : Aktiviats atau fisik Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktiviats
Istirahat dari satu atau lebih pergerakan fisik
Definisi : ekstremitas Tindakan
Keterbatasan dalam gerak fisik secara mandiri. Observasi :
dari satu atau lebih ekstremitas Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya nyeri ataukeluhan fisik lainnya
secara amndiri keperawatan selama 3x24 2. Identifikasi toleransi fisikmelakukan pergerakan
Penyebab jam 3. Monitor frekuensi jantung dantekanan darah sebelum
1. Kerusakan integritas struktur masalah mobilitas fisik anak memulai mobilisasi
tulang teratasi dengan indikator : 4. Monitor kondisi umum Selmaa melkukan mobilsiasi
2. Perubahan metabolisme Kriteria Hasil : Terapeutik
3. Ketidakbugaran fisik 1. Pergerakan ekstremitas 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengna alat bantu
4. Pneurunan kendali otot meningkat (5) mis.agar tempat tidur
5. Penurunan massa otot 2. Kekuatan otot meningkat 2. Fasilitasi melakukan pergerakan
6. Penurunan kekuatan otoot (5) 3. Libatkan keluarga untik membantu pasien dalam
7. Keterlambatan 3. Rentang gerak meningkatkan pergerakan
perkembangan (ROM) meningkat (5) Edukasi :
8. Kekkakuan sendi 4. Kaku sendi menurun (5) 1. Jelasan tujuan dan prosedur mobilisasi
9. Kontraktur 5. Gerakan tidak 2. Anjurkan melkuakn mobilisais dini
10. Malnutrisi berkoordinasi 3. Ajarkan mobilisais sederhana yang harus dilakukan
11. Gangguan musculoskeletal 12. Gnagguan neuromuscular menurun (5) Duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur, pindah dari
13. Indeks massa tubuh diatas 6. Kelemahan fisik menurun tempat tidur
persentil ke 75 sesuai usia (5) Edukasi latihan fisik (I.12389)
14. Efek agen farmakologis Definisi :
15. Program pembatasan mengajarkan aktivitas fisik reguler untuk
16. Nyeri mempertahankan
17. Kurang etrapapr atau meningkatkan kebugaran dan kesehatan
informasitentng aktivitas Tindakan
fisik Observasi :
18. Kecemasan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
19. Gnagguan kognitif informasi
20. Keengganana melkuakan 2. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
pergerakan 3. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
21. Gnagguan sensori persepsi\ 4. Berikan kesempatan untuk bertanya
Kondisi Klinis terkat : 5. Jelaskan jenis latihan yangsesuai dengan kondisi
1. Stroke kesehatan
2. Cedera Medula spinalis 6. Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk
3. Trauma memaksimalkan penyerapan oksigen selama latihan
4. Fraktur fisik
5. Osteoartritis Perawatan kaki (I.11354)
6. Ostemalasia Definisi :
7. Keganasan Mengidentifikasi dan merawat luka untuk keperluan
relaksasi, kebersihan, dan kesehatan kaki
Tindakan
Observasi :
1. Periksa adanya iritasi, retak, lesi, kapalan, kelainan
bentuk, atau edema
2. Berikan pelembab kaki, sesuai kebutuhan
3. Bersikan dan/atau potong kuku, sesuai kebutuhan
4. Lakukan perawatan luka sesuai kebutuhan
5. Anjurkan pentingnya pemeriksaan kaki, terutama
saat sensasi berkurang
6. Anjurkan menghindari penekanan pada kaki yang
mengalami ulkus dengan menggunakan tongkat atau
sepatu khusus
7. Rujuk podiatrist untuk memotor kuku yang menebal,
jika perlu
Perawatan Sirkulasi (I.02079) Tindakan
Observasi :
1. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
(mis.diabetes, perokok, orang tua,hipertensi, dan
kadarkolesterol tinggi)
Terapeutik :
1. Lakukan pencegahan infeksi
2. Lakukan hidrasi
Edukasi :
1. Anjurkan berolahraga rutin
2. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurunan kolesterol
3. Anjurkan minum obatpengontrol tekanan darah
secara teratur
4. Ajarkan program diet untukmemperbaiki sirkulasi
(mis.
rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
 5. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis. rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa
4 Resiko Syok (D.0039) Kategori : Fisiologis 1. Tingkat Syok 1. Pencegahan Syok
Subkategori : Nutrisi/Cairan Kriteria Hasil Definisi
Definisi : Setelah dilakukan tindakan Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya
Berisiko mengalami keperawatan selama 3x24 ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan
ketidakcukupan Aliran darah ke jam nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan.
jaringan tubuh, yang dapat masalah syok teratasi dengan Tindakan
mengakibatkan disfungsi seluler indikator: Observasi
yang mengancam jiwa. 1. Kekuatan nadi menurun - Monitor status kardiopulmonal (Frekuensi
Faktor Risiko dimana yang awalnya skala 4 dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP).
1. Hipoksemia (meningkat) - Monitor status oksigenasi (Oksimetri nadi, AGD).
2. Hipoksia menjadi skala 2 (cukup - Monitor status Cairan (Masukan dan haluaran,
3. 3.Hipotensi menurun). turgor kulit, CRT).
4. Kekurangan volume 2. Tingkat kesadaran - Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil.
cairan Meningkat yang awalnya - Periksa riwayat alergi.
5. Sepsis skala 1 (menurun) Terapeutik
6. Sindrom Respons inflamasi sistemik (Systemic menjadi skala 3 (sedang). - Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
inflamatory 3. Saturasi oksigen oksigen > 94%
response syndrome [SIRS]) Meningkat dengan skala awal - Lakukan Skin Test untuk mecegah reaksi alergi.
1 (menurun) menjadi skala 4
Kondisi Klinis Terkait (cukup meningkat) Edukasi
1. Perdarahan 4. Akral dingin menurun dari - Jelaskan penyebab atau faktor risiko syok.
2. Trauma Multipel skala 1 (meningkat) menjadi - Jelaskan tanda dan gejala awal syok.
3. Pneumothoraks Infark miokard skala 4 (cukup menurun) - Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral.
5. Kardiomiopati 5. Pucat menurun dengan Kolaborasi
6. Cedera Medula spinalis skala awal 1 (meningkat) - Kolaborasi pemberian IV, jika perlu.
7. Anafilaksis menjadi skala 4 (cukup 2. Pemantauan Cairan
8. Sepsis menurun). Definisi
9. Koagulasi intravaskuler diseminata Mengumpulkan dan menganalisis data terkait
10. Sindrom Respons inflamasi sistemik (Systemic pengaturan keseimbangan cairan.
inflamatory response syndrome [SIRS]) Observasi
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi.
- Monitor frekuensi napas.
- Monitor tekanan darah.
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien.
- Dokumentasikan hasil pemantauan.
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.
 DAFTAR PUSTAKA

Apley, A. Graham , Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley, Widya Medika,
Jakarta, 1995.

Black, J.M, et al, Luckman and Sorensen’s Medikal Nursing : A Nursing Process
Approach, 4 th Edition, W.B. Saunder Company, 1995.

Carpenito, Lynda Juall, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, EGC, Jakarta,
1999.

Dudley, Hugh AF, Ilmu Bedah Gawat Darurat, Edisi II, FKUGM, 1986.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Sistem Kesehatan Nasional, Jakarta, 1991.

Henderson, M.A, Ilmu Bedah untuk Perawat, Yayasan Essentia Medika, Yogyakarta,
1992.

Hudak and Gallo, Keperawatan Kritis, Volume I EGC, Jakarta, 1994.

Ignatavicius, Donna D, Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach, W.B.

Saunder Company, 1995.

Keliat, Budi Anna, Proses Perawatan, EGC, Jakarta, 1994.

Long, Barbara C, Perawatan Medikal Bedah, Edisi 3 EGC, Jakarta, 1996.

Mansjoer, Arif, et al, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid II, Medika Aesculapius FKUI,
Jakarta, 2000.

Oswari, E, Bedah dan Perawatannya, PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 1993.

Price, Evelyn C, Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis, Gramedia, Jakarta 1997.

Reksoprodjo, Soelarto, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah FKUI/RSCM, Binarupa Aksara,

Jakarta, 1995.

Tucker, Susan Martin, Standar Perawatan Pasien, EGC, Jakarta, 1998.

KONSEP TEORI DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PRE OPERASI FAM

ALIH JENJANG PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2022
A. PENGERTIAN
Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak yang sering terjadi di payudara.
Tumor ini dapat timbul soliter atau multiple, mudah digerakan. Fibroadenoma
mamae umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia dibawah 30 tahun.
Adanya fibroadenoma mammae ini membuat wanita cemas tentang keadaan dirinya.
Terkadang mereka beranggapan bahwa tumor ini adalah sama dengan kanker. Yang
perlu ditekankan adalah kecil kemungkinan dari fibroadenoma mammae ini untuk
menjadi kanker ganas (Rukiyah & Yulianti, 2012).

B. ANATOMI PAYUDARA
Jaringan payudara di bentuk oleh gladula yang sifatnya yaitu memproduksi
sebuah air susu atau disebut juga dengan (lobulus) yaitu yang biasanya dialirkan ke
arah putting atau disebut (nipple) yaitu melalui duktus. Struktur lainnya yaitu adalah
sebuah jaringan lemak yang juga merupakan sebuah komponen yang terbesar, dan
connective tissue, dengan pembuluh darah dan juga saluran yang beserta kelenjar
limfatik. Maka Setiap dari payudara itu akan mengandung kira-kira 15-20 lobus
yang dapat tersusun sirkuler. Pada Jaringan lemak (subcutaneous adipose tissue)
yaitu yang membungkus satu lobus dapat memberikan sebuah bentuk dan ukuran
dari payudara. Pada Tiap lobus itu juga terdiri dari beberapa lobules yang juga
merupakan tempat untuk produksi air susu yang berfungsi sebagai respon dari suatu
signal dan hormonal. Terdapat 3 macam jenis hormon yang bisa mempengaruhi dari
payudara yaitu yakni estrogen, progesterone, dan prolactin., yang menyebabkan
jaringan grandula payudara dan di uterus terus mengalami banyak perubahan selama
dalam menjalani siklus menstruasi. dan Areola adalah hiperpigmentasi di sekitar
nipple.
Jaringan pada payudara juga dapat didukung oleh sebuah ligamentum
suspensorim cooper. Dan sebuah Ligament ini akan terus berjalan sepanjang jalur
parengkim dan juga dari fasia bagian dalam atau (deep fasia) dan akan melekat ke
bagian dermis. Jika ligamentum inimemendek oleh karena infiltrasi sel kanker, akan
menarik dermis yang memberikan gambaran skin dampling. Tidak ada otot dalam
payudara, tapi otot terletak dibawah payudara dan menutup iga.
 Aliran darah ke arah kulit payudara itu tergantung juga pada pleksus
subdermal,juga beserta yang terhubung dengan pembuluh darah yang sangat dalam
atau bisa juga disebut dengan (deeper vessel) fingsinya yang akan mensuplai aliran
darah ke parengkim payudara. Suplai darah berasal dari:
1. perforator dari arteri mamaria interna.
2. Arteri torakalis lateralis.
3. Arteri torakodorsalis.
4. Perforator arteri interkostalis.
5. Arteri torakoakromialis.
Innervasi sensori berasal dari cabang anterolateral dan anteromedial nervus
interkostalis T3-T5. Nervus supraklavikula atau yaitu yang berasal juga dari
pleksus servikalis dan akan juga mensarafi bagian paling atas dan pada
bagian lateral payudara. Para peneliti meyakini sensasi daerah nipple berasal dari
cabang cutaneous lateral T4.
Pembuluh darah dari limfatik dan dari kelenjar getah bening (kgb) dari
glandula payudara dalah sangat penting. Pembuluh limfatik ini akan berjalan- jalan
di tepi bagian lateral di muskulus pektoralis mayor dan akan bersatu dengan kgb
pectoral, yang akan selalu mengiringi pembuluh darah torakalis lateralis. Kelenjar
getah bening menyebar ke muskulus seratus anterior dari sini aliran limfatik
kemudian ke kgb aksila (mesenterika superior dan interpektoral). Jalur limfatik
drainage lainnya adalah melalu pektoralis mayor dekat garis parasternal dan melalui
intercostal space menuju kgb parasternal yang terletak sepanjang pembuluh darah
mammaria interna. Drainase limfatik dapat juga menuju kgb supraklavikula melalui
kgb mesenterika superior dan melalui kgb infra klavikula. Terdapat juga jalur
drainase intramuscular yang melewati pektoralis mayor langsung ke kgb. Disini
termasuk kgb interpektoral (roternode) yang terletak diantara dua otot dada yang
mengalirkan ke deep kgb (aksila) atau langsung ke apical axillary lymp nodes.
Surgical level (berg’s level) dari kelenjar getah bening payudara
dikelompokkan ke dalam tiga macam level. Level 1 adalah sebuah kelompok besar
kgb yang akan selalu berada di leteral otot pektoralis atau minor yang akan terus
meliputi sekelompok kgb dari mammaria eksterna dan juga kgb dari vena aksilaris.
Pada Level II dari kgb yang berada di dalam posterior pektoralis minor yaitu yakni
 kgb sentral. Dan pada Level III kgb yang berada di sebelah pektoralis minor hingga
sampai dengan pada ligamentum Halsted yaitu sebuah kelompok dari kgb
subklavikula.

C. ETIOLOGI
1. Peningkatan aktif hormon esterogen
2. Penetik : payudara
3. Faktor-faktor predisposisi :
a. Usia < 30 tahun
b. Jenis kelamin
c. pekerjaan
d. Hereditas
e. Stress

D. KLASIFIKASI FAM
Fibroadenoma mamae timbul akibat pengaruh kelebihan hormone esterogen. Secara
sederhana fibroadenoma mammae dapat diklasifikasikan menjadi tiga macam:
1. Common Fibroadenoma
Common fibroadenoma memiliki ukuran 1-3 cm, disebut juga dengan simpel
fibroadenoma. Sering ditemukan pada wanita kelompokumur muda antara 21-25
tahun. Ketika fibroadenoma dapat dirasakan sebagai benjolan, benjolan itu
biasanya berbentuk oval atau bulat, halus, tegas, dan bergerak sangat bebas.
Sekitar 80% dari seluruh kasus fibroadenoma yang terjadi adalah fibroadenoma
tunggal.
2. Giant Fibroadenoma
Giant fibroadenoma adalah tumor jinak payudara yang memiliki ukuran dengan
diameter lebih dari 5 cm. Secara keseluruhan insiden giant fibroadenoma sekitar
4% dari seluruh kasus fibroadenoma. Giant fibroadenoma biasanya ditemui pada
wanita hamil dan menyusui. Giant fibroadenoma ditandai dengan ukuran yang
besar dan pembesaran massa enkapsulasi payudara yang cepat. Giant
fibroadenoma dapat merusak bentuk payudara dan menyebabkan tidak simetris
 karena ukurannya yang besar, sehingga perlu dilakukan pemotongan dan
pengangkatan terhadap tumor ini.
3. Juvenile Fibroadenoma
Juvenile fibroadenoma biasa terjadi pada remaja perempuan, dengan insiden 0,5-
2% dari seluruh kasus fibroadenoma. Sekitar 10-25% pasien dengan juvenile
fibroadenoma memiliki lesi yang multiple atau bilateral. Tumor jenis ini lebih
banyak ditemukan pada orang Afrika dan India Barat dibandingkan pada orang
Kaukasia. Fibroadenoma mammae juga dapat dibedakan secara histologi antara
lain:
a. Fibroadenoma Pericanalicular
Yakni kelenjar berbentuk bulat dan lonjong dilapisi epitel selapis atau
beberapa lapis.
b. Fibroadenoma intracanaliculare
Yakni jaringan ikat mengalami proliferasi lebih banyak sehingga kelenjar
berbentuk panjang-panjang (tidak teratur) dengan lumen yang sempit atau
menghilang. Pada saat menjelang haid dan kehamilan tampak pembesaran
sedikit dan pada saat menopause terjadi regresi.

E. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis yang sering terjadi pada fibroadenoma mammae adalah adanya bagian
yang menonjol pada permukaan payudara, benjolan memiliki batas yang tegas
dengan konsistensi padat dan kenyal. Ukuran diameter benjolan yang sering terjadi
sekitar 1-4 cm, namun kadang dapat tumbuh dan berkembang dengan cepat dengan
ukuran benjolan berdiameter lebih dari 5 cm. Benjolan yang tumbuh dapat diraba
dan digerakkan dengan bebas.
F. PATOFISIOLOGI PENYAKIT
Fibroadenoma merupakan tumor jinak payudara yang sering ditemukan pada
masa reproduksi yang disebabkan oleh beberapa kemungkinan yaitu akibat
sensitivitas jaringan setempat yang berlebihan terhadap hormon estrogen sehingga
kelainan ini sering digolongkan dalam mammae displasia. Fibroadenoma mammae
biasanya ditemukan pada kuadran luar atas, merupakan lobus yang berbatas jelas,
mudah digerakkan dari jaringan di sekitarnya. Fibroadenoma mammae biasanya
tidak menimbulkan gejala dan ditemukan secara kebetulan. Fibroadenoma mammae
biasanya ditemukan sebagai benjolan tunggal, tetapi sekitar 10%-15% wanita yang
menderita fibroadenoma mammae memiliki beberapa benjolan pada kedua payudara.
Penyebab munculnya beberapa fibroadenoma mammae pada payudara belum
diketahui secara jelas dan pasti. Hubungan antara munculnya beberapa fibroadenoma
mammae dengan penggunaan kontrasepsi oral belum dapat dilaporkan dengan pasti.
Selain itu adanya kemungkinan patogenesis yang berhubungan dengan
hipersensitivitas jaringan payudara lokal terhadap estrogen, faktor makanan dan
faktor riwayat keluarga atau keturunan. Kemungkinan lain adalah jumlah reseptor
estrogen meningkat. Peningkatan kepekaan terhadap estrogen dapat menyebabkan
hyperplasia kelenjar susu dan akan berkembang menjadi karsinoma. Fibroadenoma
mammae sensitif terhadap perubahan hormon. Fibroadenoma mammae bervariasi
selama siklus menstruasi, kadang dapat terlihat menonjol, dan dapat membesar
selama masa kehamilan dan menyusui. Akan tetapi tidak menggangu kemampuan
seorang wanita untuk menyusui. Diperkirakan bahwa sepertiga dari kasus
fibroadenoma mammae jika dibiarkan ukurannya akan berkurang bahkan hilang
sepenuhnya. Namun yang paling sering terjadi, jika dibiarkan ukuran fibroadenoma
mammae akan tetap. Tumor ini biasanya bersifat kenyal dan berbatas tegas dan tidak
sulit untuk diraba. Apabila benjolan didorong atau diraba akan terasa seperti
bergerak-gerak sehingga beberapa orang menyebut fibroadenoma mammae sebagai
“breastmouse”. Biasanya fibroadenoma mammae tidak terasa sakit, namun kadang
kala akan menimbulkan rasa tidak nyaman dan sangat sensitif apabila disentuh
(Rukiyah & Yulianti : 2012)
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan dengan secara teliti dan tidak boleh kasar
dan keras. Pertama dengan tangan keatas. Selagi pasien duduk, kita akan melhat
dilatasi-dilatasi pembuluh balik dibawah kulit akibar pembesaran tumor jinak atau
ganas dibawah kulit. Pemeriksaan penunjang : biopsy, mammografi, photo rontgen (x-
ray)

H. KOMPLIKASI
Metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe (limfogen) ke paru,pleura, tulang
dan hati.

I. PENATALAKSANAAN MEDIS
Menurut Rukiyah & Yulianti, 2012, penanganan pada pasien fibroadenoma mammae
adalah dengan biopsy (uji jaringan) dan eksisi (pengankatan jaringan). Apabila hasil
Biopsi terdapat peningkatan ukuran dan lokasi tumor tersebut maka diperlukan untuk
pengangkatan jaringan. Salah satu efek yang akan dirasakan oleh pasien dari
penanganan fibroadenoma mammae ini salah satu adalah pasien akan meningkatkan
ketidaknyamanan atau rasa sakit setelah menjalani operasi.

H. PROSES KEPERAWATAN PASIEN FAM

1. Pengkajian
a. Identitas klien
b. Riwayat keperawatan sekarang
Hal- hal yang sangatperlu dikajiyaitu adalah apakah terdapat kemerahan pada
bagian tubuh tertentu seperti bahu, panggul, tumit, apakah timbul rasa nyeri,
tanda-tanda sistemik peradangan termasukyaitu demam dan jugapeningkatan
hitung sel dalamdarah putih, apakah terjadi penurunan berat badan
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Hal yangjuga perlu dikaji apakah yaitusebelumnya klien pernah dirawat, dan
sebelumnya mempunyai riwayat penyakit seperti DM, Hipertensi,
d. Riwayat Keluarga
 Riwayatpada penyakit padakeluarga yang ditanyakan yaitu yang penyakit
keturunan seperti : pada DM, alergi, dan jugaHipertensi atau CVA.
Riwayatpada penyakit kulit danjuga prosedur medis
padayang pernah dialam ioleh klien. Hal ini adala huntuk memberikan suaut
informasi apakah adaperubahan pada kulit yangmerupakan manifestasi
darisuatu penyakit sistemik seperti : padainfeksi kronis,dankanker, DM.

e. Riwayat Pengobatan
Klien mengatakanpernah menggunakan sebuahobat- obatan. Yang jugaperlu
dikaji perawat adalahyaitu: Kapan klienpengobatan dimulai, juga Dosis dan
frekuensi,adaWaktu berakhirnya klien minum obat.
f. Riwayat Diet
Penurunan berat badan, danjugatinggi badan, bahkanpertumbuhan badan dan
padamakanan yang dikonsumsi dalam sehari-hari. makaNutrisi yang
sangatkurang adekuat menyebabkan padakulit mudah untukterkena lesi dan
jugaproses penyembuhanpada luka yang sudahlama.
g. Status padaSosial Ekonomi
Untuk itu mengidentifikasi faktor dari lingkungan dan tingkat
padaperekonomian yang jugadapat mempengaruhi padapola hidup klien
sehari- hari, karenaitu hal ini memungkinkanjuga dapat menyebabkanpada
penyakit kulit.
h. Status pada nutrisi
Kondisipada malnutrisi ataudisebut kakesia dan jugaberat badan bisakurang
dari 90 % dariberat badan yangideal lebih sangateresiko terjadinya dekubitus.
i. Aktivitas klien Sehari-Hari
Pasien yang immobilisasi didalam waktu yang cukup lama maka akan juga
terjadi ulkus yaitu pada daerah yang cukup menonjol karena juga berat badan
bertumpu yaitu pada daerah yang kecil yang tidak jugabanyak jaringan
dibawahdi kulit untuk mampu menahan padakerusakan kulit. makaSehingga
diperlukan untuk peningkatan latihan untuk rentang gerak dan juga
mengangkat berat badan. akanTetapi jika terjadi pada paraplegi maka akan
 juga terjadi kekuatan otot yang tidak ada atau(pada ekstremitas ygbawah),
dan penurunan peristaltik usus atau (terjadi suatukonstipasi), atau nafsu
makan menurun dan juga defisit sensori pada suatu daerah yang paraplegi/.
j. Pengkajian Psikososial
Kemungkinan pada hasil pemeriksaan psikososial yang dapat tampak
padasebuah klien yaitu : pada perasaan depresi, dan frustasi,
atauansietas/kecemasan.
k. Pemeriksaan Fisik
Dibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan umum (status generalisata) untuk
mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan setempat (lokalis). Hal ini
perlu untuk dapat melaksanakan total care karena ada kecenderungan dimana
spesialisasi hanya memperlihatkan daerah yang lebih sempit tetapi lebih
mendalam.
1) Gambaran Umum
Perlu menyebutkan:
a) Keadaan umum: baik atau buruknya yang dicatat adalah tanda-
tanda, seperti:
b) Kesadaran penderita: apatis, sopor, koma, gelisah, komposmentis
tergantung pada keadaan klien.
c) Kesakitan, keadaan penyakit: akut, kronik, ringan, sedang, berat dan
pada kasus fraktur biasanya akut.
d) Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan baik fungsi
maupun bentuk.
e) Secara sistemik dari kepala sampai kelamin
- Sistem Integumen
Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat,
bengkak, oedema, nyeri tekan.
- Kepala
Tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik, simetris, tidak ada
penonjolan, tidak ada nyeri kepala.
- Leher
 Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek
menelan ada.
- Muka
Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak ada perubahan
fungsi maupun bentuk. Tak ada lesi, simetris, tak oedema.
- Mata
Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis (karena
tidak terjadi perdarahan)
- Telinga
Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada
lesi atau nyeri tekan.
- Hidung
Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung.
- Mulut dan Faring
Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan,
mukosa mulut tidak pucat.
- Thoraks
Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris.
- Paru
(1) Inspeksi
Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung
pada riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan
paru.
(2) Palpasi
Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama.
(3) Perkusi
Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara tambahan
lainnya.
(4) Auskultasi
Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara tambahan
lainnya seperti stridor dan ronchi.
- Jantung
 (1) Inspeksi
Tidak tampak iktus jantung.
(2) Palpasi
Nadi meningkat, iktus tidak teraba.
(3) Auskultasi
Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur.
- Abdomen
(1) Inspeksi
Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia.
(2) Palpasi
Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak teraba.
(3) Perkusi
Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan.
(4) Auskultasi
Peristaltik usus normal  20 kali/menit.
- Inguinal-Genetalia-Anus
Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada kesulitan
BAB.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut
2. Gangguan rasa nyaman
3. Ansietas
3. intervensi Keperawatan
No. SDKI SLKI SIKI
1 Nyeri Akut (D. 0077) Tingkat nyeri (L.08066) 4. Manajemen nyeri
Kategori : psikologis Definisi : Definisi :
Subkategori: nyeri dan kenyamanan Pengalman sensori atau Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman
Definisi : emosional yang berkaitan sensori atau emosional yang berkaitan dengan
pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset
dengan kerusasakan jaringan aktual atau fungsional, aktual atau mendadak atau lambat dan berintensitas ringan
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas fungsional dengan onset hingga berat dan konstan
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 mendadak atau lambat dan Tindakan
bulan. berintesitas ringan hingga Observasi
Penyebab : berat dankonstan Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
4. Agen pencedera fisiologis(mis, inflamasi, iskemia, Kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
neoplasma) 1. keluhan nyeri menurun Terapeutik
5. Agen pencedera kimiawi(mis, terbakar, bahan 2. meringis menurun 3. Berikan tehnik non farmakologis untuk
kimia iritan) mengurangi rasa nyeri( mis, TENS, hipnosis,
6. Agen pencedera fisik(mis. Abses, amputasi, akupresure, terapi musik,biofeedback, terapi
terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur pijat, aroma terapi, tehnik imajinasi
operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
Gejala dan tanda mayor Subjektif : bermain)
1. Mengeluh nyeri 4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
Objektif : nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan ,
1. Tampak meringis kebisingan)
2. Bersikap protektif (misalnya . waspada, posisi Edukasi
menghindari nyeri) 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
3. Gelisah 2. Jelaskan strategi meredakannyeri
4. Frekuensi nadi meningkat 3. Ajarkan tehnik non farmakologis untuk
5. Sulit tidur mengurangi rasa nyeri
Gejala dan tanda minor Subjektif (tidak tersedia) Kolaborasi
Objektif : Kolaborasi pemberian analgesik,jika perlu
1. Tekanan darah meningkat 5. Pemberian Analgesik
2. Pola nafas berubah Definisi :
3. Nafsu makan berubah menyiapkan dan memberikan agen farmakologis
4. Proses berfikir terganggu untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit.
5. Menarik diri Tindakan
6. Berfokus pada diri sendiri Observasi
7. Diaforesis Identifikasi riwayat alergi obat
Kondisi klinis terkait Terapeutik
1. Kondisi pembedahan Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk
2. Cedera traumatis mencapai analgesik yang optimal.
3. Infeksi Edukasi
4. Syndrom koroner akut Jelaskan efek samping obat
5. glaukoma Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik
seusia indikasi
6. Pemantauan Nyeri (I.08242)
Definisi :
mengumpulkan dan menganalisa data nyeri
Tindakan: Observasi
Monitor durasi dan
frekuensi nyeri
Terapeutik
Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
Edukasi
Jelaskan tujuan dan
 prosedur pemantauan.
Kolaborasi
Tidak tersedia
2. Gangguan Rasa Nyaman (D.0074) Status Kenyamanan Pengaturan Posisi (I.01019)
Kategori: Psikologi (L.08064) Definisi
Subkategori: Nyeri Dan Kenyamanan Setelah dilakukan tindakan Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan
Definisi keperawatan 3x24 jam, kesehatan fisiologis dan/atau psikologis.
Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam masalah resiko infeksi Tindakan
dimensi fisik, diharapkan dapat teratasi Observasi
psikospiritual, lingkungan dan social. dengan indicator : - Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
Penyebab Keluhan tidak nyaman mengubah posisi
1. Gejala penyakit menurun dari skala - Monitor alat traksi agar selalu tepat
2. Kurang pengendalian situasional/lingkungan 1(meningkat) menjadi skala 5 Terapeutik
3. Ketidakadekuatan sumber daya (menurun) - Tempatkan pada matras/tempat tidur
(mis. dukungan financial, sosial,dan pengetahuan) terapeutik yang tepat
4. Kurangnya privasi - Tempatkan pada posisi terapeutik
5. Gangguan stimulus lingkungan - Tempatkan objek yang sering digunakan dalam
6. Efek samping terapi jangkauan
7. Gangguan adaptasi kehamilan - Berikan bantal yang tepat pada leher
- Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
Gejala dan Tanda Mayor meningkatkan nyeri
Subjektif - Ubah posisi pada setiap dua jam
1. Mengeluh tidak nyaman Edukasi
Objektif - Informasikan saat akan dilakukan perubahan
1. Gelisah posisi
Gejala dan Tanda Minor - Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan
Subjektif mekanika tubuh yang baik selama melakukan
1. Mengeluh sulit tidur perubahan posisi.
2. Tidak mampu rileks Kolaborasi
3. Mengeluh - Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum
kedinginan/kepanasan mengubah posisi, jika perlu
4. Merasa gatal Terapi relaksasi (I.09326)
5. Mengeluh mual Definisi
6. Mengeluh lelah Menggunakan teknik peregangan untuk
Objektif mengurangi tanda dan gejala ketidaknyamanan
1. Menunjukkan gejaladistress seperti nyeri, ketegangan otot, atau kecemasan
2. Tampakmerintih/menangis Tindakan
3. Pola eliminasi berubah Observasi
4. Postur tubuh berubah - Identifikasi penurunan tingkat energy,
5. Iritabilitas ketidakmampuan
Kondisi klinis terkait berkonsentrasi ataugejala lain yang mengganggu
1. Penyakit Kronis kemampuan kognitif
2. Keganasan - Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
3. Distres psikologis digunakan
4. Kehamilan - Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan.
- Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan
pencahayaan dan suhu ruang nyaman , jika
memungkinkan.
- Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat
dan
berirama
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan
analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan , dan jenis
relaksasi
yang tersedia(mis. Music , meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
- Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang
dipilih
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksassi (mis.
Napas dalam, peregangan atau imajinasi
terbimbing)
Dukungan pengungkapan kebutuhan (I.09266)
Definisi
Memudahkan mengungkapkan kebutuhan dan
keinginan secara efektif
Tindakan
Observasi
- Periksa gangguan komunikasi verbal(mis.
Ketidakmampuan berbicara, kesulitan
mengekspresikan fikiran secara verbal)
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan yang tenang
- Hindari berbicara keras
- Anjurkan pertanyaan dengan jawaban singkat,
dengan isyarat anggukan kepala jika mengalami
kesulitan berbicara
- Jadwalkan waktu istirahat sebelum waktu
kunjungan
dan sesi terapi wicara
- Fasilitasi komunnikasi dengan media (mis. Pensil
dan kertas, computer, kartu kata)
Edukasi
- Informasikan keluarga dan tenaga kesehatan lain
teknik
berkomunikasi dan gunakan secara konsisten
- Anjurkan keluarga dan staf mengajak bicara
meskipun
tidak mampu berkomunikasi
Kolaborasi
- Rujuk pada terapis wicara jika perlu
Edukasi akitivitas/istirahat
(I.12362)
Definisi
Mengajarkan pengaturan aktivitas
dan istirahat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemapuan menerima
informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas
istirahat
- Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga
untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan pentingnya melakukan aktifitass fisik/
olahraga secara rutin
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok,
aktifitas
bermain atau aktivitas lainnya
- Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
- Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan
istirahat(mis. Kelelahan, sesak nafas saat aktivitas)
- Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis
aktivitas sesuai kemampuan
Manajemen stress
Observasi
- identifikasi tingkat stress
- identifikasi stresor
Terapeutik
- lakukan reduksi ansietas (mis. Anjurkan napas
dalam
sebelum prosedur, berikan informasi tentang
prosedur
- lakukan manajemen pengendalian marah, jika
perlu
- pahami reaksi marah terhadap stressor
- pahami reaksi marah terhadap stressor
- bicarakan perasaan marah, sumber dan makna
marah
- berikan kesempatan untung menenangkan diri
- pastikan keselamatan pasien, anggota keluarga
dan staff
- berikan waktu istrahat dan tidur yang cukup untuk
mengembalikan tingkat energi
- gunakan metode untung meningkatkan
kenyamanan
dan ketenangan spiritual
- pastikan asupar nutrisi yang adekuat untuk
meningkatkan resintensi tubuh terhadap stress
- hindari makanan yang mengandung kafein, garam
dan lemak
Edukasi
- anjurkan mengatur waktu untuk mengurangi
kejadian
stress
- anjurkan mengendalikan tuntutan orang lain
dengan
negosiasi atau mengatakan 'tidak'
- anjurkan memenuhi kebutuhan yang prioritas dan
dapat diselesaikan
- anjurkan latihan fisik untung meningkatkan
kesehatan biologis dan emosional 30 menit tiga kali
seminggu
- anjurkan menggunaan teknik menurunkan stres
yang sesuai untuk diterapkan di rumah sakit
maupun pada situasi lainnya
- ajarkan teknik menurunkan stres (mis. Latihan
pernapasan, masase, relaksasi progresif, imajinasi
terbimbjng,
biofeedback, terapi sentuhan, terapi murattal, tetapi
musik, terapi Humor, terapi tertawa, meditasi)
Terapi relaksasi
Observasi
- Identifikasi penurunan tingkat energy,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kemampuan kognitif.
- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif di
gunakan.
- Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan teknik
sebelumnya.
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan.
- Monitor respons terhadap terapi relaksasi.
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan
pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan.
- Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi .
- Gunakan pakaian longgar.
- Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat
dan
berirama.
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan
analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai.
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi
yang bersedia (mis, music, meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif.
- Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih.
- Anjurkan mengambil posisi nyaman.
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi.
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang di
pilih.
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis.
napas
dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing.
Dukungan hypnosis diri
Observasi
- Identifikasi apakah hipnoses diri dapat digunakan
- Identifikasi masalah yang akan diatasi dengan
hipnosis diri
- Identifikasi penerimaan terhadap hipnosis diri
- Identifikasi mitos dan kesalahpahaman terhadap
pengguna hipnosis diri
- Identifikasi kesesuaian sugesti hypnosis
- Identifikasi teknik induksi yang sesuai (mis. ilusi
pendulum chevreul, relaksasi, relaksasi otat,latihan
visualisasi, perhatian
pada pernapasan, mengulang kata/frase kunci)
- Identifikasi teknik pendalaman yang sesuai
(mis. gerakan tangan ke wajah, teknik eskalasi
imajinasi, fraksinasi)
- Monitor respons terhadap hipnosis diri
- Monitor kemajuan yang dicapai terhadap tujuan
terapi
Terapeutik
- Tetapkan tujuan hipnosis diri
- Buatkan jadwal latihan, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan jenis hipnosis diri sebagai penunjang
terapi modalitas (mis. hipnoterapi, psikoterapi,
terapi kelompok, terapi keluarga)
- Ajarkan prosedur hipnosis diri sesuai kebutuhan
dan tujuan
- Anjurkan memodifikasi prosedur hipnosis diri
(frekuensi, intensitas, teknik) berdasarkan respons

3. Ansietas (D.0080)
Definisi :
Kondisi emosi dan pengalaman
subjektif individu terhadap objek
yang tidak jelas dan spesifik
akibat antisipasi bahaya yang
memungkinkan individu lakukan
tindakan untuk mengahadapi
ancaman.
Penyebab :
1. Krisis situasional
2. Kebutuhan tidak
terpenuhi
3. Krisis maturasional
4. Ancaman terhadap
konsep diri
5. Ancaman terhadap kematian
6. Kekhawatiran mengalami
Tingkat Ansietas (L.09093)
Definisi : kondisi emosional
dan
pengalaman subjektif terhadap dan pengalaman subyektif terhadap
objek yang tidak jelas dan
spesifik akibat antisispasi
bahaya
yang memungkinkan individu
melakukan tindakan untuk
menghadai ancaman.
Kriteria hasil :
1. Verbalisasi kebingungan
menunurun
2. Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi
menurun.
dan kenyamanan.
1. Reduksi ansietas (I.09314)
Definisi :
Meminimalkan kondisi individu
objek yang tidak jelas dan spesifik
akibat antisipasi bahaya yang
memungkingkan individu
melakukan tindakan untuk
menghadapi ancaman.
Tindakan :
Observasi :
1. Identifikasi sangat singkat
ansietas berubah (mis.
Kondisi, waktu, stresor)
2. Monitor tanda-tanda ansietas
(verbal dan nonverbal)
Terapeutik :
1. Ciptakan suasana terapeutik utuk menumbuhkan
kegagalan
7. Disfungsi sistem keluarga
8. Hubungan orang tua-anak
tidak memuaskan
9. Faktor keturunan
(temperamen mudah
teragitasi sejal lahir)
10. Penyalahgunaan zat
11. Terpapar bahaya
lingkungan (mis.
toksin,volutan, dan lainlain)
12. Kurang terpapar
informasi
kepercayaan
2. Pahami situasi yang
membuat ansietas
Edukasi :
1. Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin
dialami
2. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
3. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
2. Terapi relaksasi (I.09326)
Definisi : menggunakan teknik
peregangan untuk mengurangi
tanda dan gejala ketidaknyamanan
seperti nyeri, ketegangan otot, atau
kecemasan.
Tindakan :
Observasi
- Monitor respon terhadap
relaksasi
Teraputik
- Gunakan pakaian longgar
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia (Mis. Musik,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif) Kolaborasi
Tidak tersedia.
3. Biblioterapi
Definisi : Menggunakan literatur
untuk mengekspresikan perasaan,
menyelesaikan masalah secara
aktif, meningkatkan kemampuan
koping atau pengetahuan.
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi kemampuan
emosional, kognitif,
perkembangan dan
situasional
Teraputik
- Pilih literatur (cerita, puisi,
esai, artikel, buku atau
novel) berdasarkan
kemampuan membaca, atau
sesuai situasi/perasaan yang
dialami.
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur biblioterapi
- Anjurkan membaca ulang
Kolaborasi
- konsultasikan dengan pustakawan
untuk penelusuran buku/literatur
yang tepat.
4. Dukungan Emosional
Definisi : Memfasilitasi
penerimaan kondisi emosional
selama masa stress
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi hal yang
memicu emosi
Teraputik
- Fasilitasi mengungkapkan
perasaan cemas, marah, atau
sedih.
Edukasi
- Anjurkan mengungkapkan
perasaan yang dialami (mis.
Ansietas, marah dan sedih) Kolaborasi
- Rujuk untuk konseling, jika Perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Aji, M. Corrigon Gorski, L,Hanskin (2010).infusion nursing: an evidence-based approach.

3rd. Ed.Louis, Missouri: Saunders Elsevier

Barbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan),
Bandung.

Beschan, M., Dayrit, M. W., Siswadi. Y. (2010).klien gangguan metastasis tulang:seri

asuhan keperawatan Jakarta: EGC. California Correctional Bone Care Service (2012)

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo
Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.
Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim
PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta
Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk
perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa;
Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta
Kuliah ilmu penyakit dalam PSIK – UGM, 2004, Tim spesialis dr. penyakit dalam RSUP
dr.Sardjito, yogyakarta.
McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By
Mosby-Year book.Inc,Newyork

PPNI DPD SDKI Pokja Tim, 2018. Standar Diagnosa keperawatandioleh Indonesia Edisi
pada1 : Jakarta : DPP PPNI

PPNI SIKI Pokja Tim, 2018. Standar Intervensi keperawatanpada Indonesia padaEdisi 1 :
Jakarta : DPP PPNI

PPNI SLKI Pokja Tim, 2018. Standar Luaran padaKeperawatan Indonesiayaitu Edisi 1 :
Jakarta : DPP PPNI

William & Kins (2012). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba

University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome Classifications,
Philadelphia, USA