LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Apendik..KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SEMESTER 5

Disusun Oleh :

Ita Puji Shafitri (20.0601.0015)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

TAHUN 2022/2023
Definisi

Apendisitis adalah radang pada usus buntu atau dalam Bahasa latinnya appendiks vermivormis,
yaitu suatu organ yang berbentuk memanjang dengan panjang 6-9 cm dengan pangkal terletak pada
bagian pangkal usus besar bernama sekum yang terletak pada perut kanan bawah (Handaya, 2017).

Apendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai cacing (apendiks) (Wim
de jong, 2005 dalam Nurarif, 2015). Apendisitis merupakan keadaan inflamasi dan obstruksi pada
vermiforis. Apendisitis adalah inflamasi saluran usus yang tersembunyi dan kecil yang berukuran
sekitar 4 inci yang buntu pada ujung sekum (Rosdahl dan Mary T. Kowalski, 2015).

Etiologi

Penyebab dari apendisitis adalah adanya obstruksi pada lamen apendikeal oleh apendikolit, tumor
apendiks, hiperplasia folikel limfoid submukosa, fekalit (material garam kalsium, debris fekal), atau
parasit E- Histolytica. (Katz 2009 dalam muttaqin, & kumala sari, 2011).

Selain itu apendisitis juga bisa disebabkan oleh kebiasaan makan makanan rendah serat sehingga
dapat terjadi konstipasi. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang mengakibatkan
terjadinya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon.

Pathway

Appendiksitis prosedur operasi prosedur operasi

Prosedur operasi efek bius nyeri masih muncul

Luka post opersi kelemahan pergerakan deficit pengetahuan

Nyeri akut gangguan mobilitas

Manifestasi Klinis

Beberapa manifestasi klinis yang sering muncul pada apendisitis antara lain sebagai berikut :

1. Nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium disekitar umbilicus atau periumbilikus.
Kemudian dalam beberapa jam, nyeri beralih ke kuadaran kanan bawah ke titik Mc Burney
(terletak diantara pertengahan umbilikus dan spina anterior ileum) nyeri terasa lebih tajam.
2. Bisa disertai nyeri seluruh perut apabila sudah terjadi perionitis karena kebocoran apendiks
dan meluasnya pernanahan dalam rongga abdomen
3. Mual
4. Muntah
 5. Nafsu makan menurun
6. Konstipasi
7. Demam (Mardalena 2017 ; Handaya, 2017)

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Kenaikan sel darah putih (Leukosit) hingga 10.000 – 18.000/mm3. Jika terjadi peningkatan
yang lebih, maka kemungkinan apendiks sudah mengalami perforasi
2. Pemeriksaan Radiologi
a. Foto polos perut dapat memperlihatkan adanya fekalit (jarang membantu)
b. Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan USG dilakukan untuk menilai inflamasi dari apendiks
c. CT – Scan
Pemeriksaan CT – Scan pada abdomen untuk mendeteksi apendisitis dan adanya
kemungkinan perforasi.
d. C – Reactive Protein (CRP)
C – Reactive Protein (CRP) adalah sintesis dari reaksi fase akut oleh hati sebagai respon
dari infeksi atau inflamasi. Pada apendisitis didapatkan peningkatan kadar CRP
(Mutaqqin, Arif & Kumala Sari 2011)

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada penderita apendisitis yaitu dengan tindakan pembedahan/Apendiktomi

1. Pengertian Apendiktomi
Apendiktomi adalah intervensi bedah untuk melakukan pengangkatan bagian tubuh yang
mengalami masalah atau mempunyai penyakit. Apendiktomi dapat dilakukan dengan dua
metode pembedahan yaitu pembedahan secara terbuka/ pembedahan konveksional
(laparotomi) atau dengan menggunakan Teknik laparoskopi yang merupakan teknik
pembedahan minimal infasif dengan metode terbaru yang sangat efektif (Berman& kozier,
2012 dalam Manurung, Melva dkk, 2019)
Laparoskopi apendiktomi adalah tindakan bedah invasive minimal yang paling banyak
digunakan pada apendisitis akut. Tindakan ini cukup dengan memasukkan laparoskopi pada
pipa kecil (trokar) yang dipasang melalui umbilikus dan dipantau melalui layer monitor.
Sedangkan Apendiktomi terbuka adalah tindakan dengan cara membuat sayatan pada perut
sisi kanan bawah atau pada daerah Mc Burney sampai menembus peritoneum.
 2. Tahap Operasi Apendiktomi
Tindakan sebelum operasi
a. Observasi pasien
b. Pemberian cairan melalui infus intravena guna mencegah dehidrasi dan mengganti
cairan yang telah hilang
c. Pemberian analgesik dan antibiotik melalui intravena
d. Pasien dipuasakan dan tidak ada asupan apapun secara oral
e. Pasien diminta melakukan tirah baring
Tindakan Operasi
a. Perawat dan dokter menyiapkan pasien untuk tindakan anastesi sebelum dilakukan
pembedahan
b. Pemberian cairan intravena ditujukan untuk meningkatkan fungsi ginjal adekuat dan
menggantikan cairan yang telah hilang.
c. Aspirin dapat diberikan untuk mengurangi peningkatan suhu.
d. Terapi antibiotik diberikan untuk mencegah terjadinya infeksi.
Tindakan pasca operasi
a. Observasi TTV
b. Sehari pasca operasi, posisikan pasien semi fowler, posisi ini dapat mengurangi
tegangan pada luka insisi sehingga membantu mengurangi rasa nyeri
c. Sehari pasca operasi, pasien dianjurkan untuk duduk tegak ditempat tidur selama 2 x
30 menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri tegak dan duduk diluar kamar
d. Pasien yang mengalami dehidrasi sebelum pembedahan diberikan cairan melalui
intravena. Cairan peroral biasanya diberikan bila pasien dapat mentoleransi
e. Dua hari pasca operasi, diberikan makanan saring dan pada hari berikutnya dapat
diberikan makanan lunak.

Diagnose Keperawatan

1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik prosedur operasi d.d luka post operasi di abdomen
( D.0077 )
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d nyeri d.d Nyeri d.d sulit menggerakkan tubuh, nyeri bila untuk
bergerak ( D.0054 )
3. Deficit Pengetahuan b.d Kurang Terpapar Informasi (D.0111)

Intervensi Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik prosedur operasi d.d luka post operasi di abdomen
( D.0077 )
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2 × 24 jam diharapkan Tingkat Nyeri Menurun ( L.08066 )
Dengan kriteria hasil :
- Keluhan nyeri menurun skala ( 7-5 )
- Meringis menurun skala ( 5-3 )
 Intervensi :

Manajemen nyeri ( I.08238 )

- Identifikasi lokasi, karakteristik, dusari frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan Teknik nonfarmakologi
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Jelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri
 Rasional :
- Untuk mengetahui letak dan frekuensi nyeri
- Untuk mengetahui tingkatan nyeri
- Untuk mengurangi rasa nyeri
- Untuk membantu meredakan nyeri
- Untuk memberi pemahaman tentang penyebab, periode, dan pemicu nyeri

2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d nyeri d.d Nyeri d.d sulit menggerakkan tubuh, nyeri bila untuk
bergerak ( D.0054 ) Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2 × 24 jam diharapkan Mobilitas Fisik
Meningkat (L.05042 ) Dengan kriteria hasil :
- Nyeri menurun (2-3)
- Gerakan terbatas menurun (2-3)
- Pergerakan ekstermitas meningkat ( 3-5 )
 Intervensi :
Dukungan Ambulasi (I.06171)
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Libatkan keluarga unutk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
- Anjurkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan ( mis, berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi )
Rasional
- Untuk mengetahui adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 - untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
- agar pasien dapat melakukan mobilisasi segera mungkin
3. Gangguan Mobilitas Fisik b.d nyeri d.d Nyeri d.d sulit menggerakkan tubuh, nyeri bila untuk
bergerak ( D.0054 )
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2 × 24 jam diharapkan Tingkat Pengetahuan Membaik
(L.12111) dengan kriteria hasil :
- Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik meningkat ( 4-5 )
- Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat ( 4-5 )
- Persepsi ynag keliru terhadap masalah menurun ( 4-5 )
 Intervensi :
Edukasi Kesehatan ( I.12383 )
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Berikan kesempatan untuk bertanya
- Jelaskan factor risiko yang dapat mempengaruhi Kesehatan
 Rasional
- agar pasien dapat mendapatkan informs
- untuk memberikan kesempatan menanyakan apa yang belum dipahami
- untuk memberi informasi apa saja factor resiko yang dapat mempengaruhi Kesehatan

Daftar Pustaka

http://eprints.umpo.ac.id/6137/3/BAB%202.pdf
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ita Puji Shafitri

Semester/ : Semester 5

Tempat Praktek : PKU Muhammadiyah Temanggung ( Marwa )

Tanggal Pengkajian : 10 Oktober 2022

Data Klien

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. N
2. Umur : 19 tahun
3. Alamat : Ngargosari RT 10/03 Ngargosari Sukorejo Kendal
4. Agama : islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 08-10-2022
6. Nomor rekam medis : 0312711
7. Bangsal : Marwa
B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA
1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum
- Alasan masuk rumah sakit :nyeri pada perut
- TD : 123/81 mmHg
- N : 90 ×/menit
- S : 36,8°C
- RR : 20 ×/menit
b. Riwayat masa lalu ( penyakit, kecelakaan, dll) : tidak ada
c. Riwayat pengobatan : tidak ada

No Nama Dosis Keterangan

obat/jamu
1.
2.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan :

- Yang dilakukan bila sakit : periksa ke klinik Kesehatan terdekat
 - Pola hidup ( konsumsi/alcohol/olah raga,dll ) : tidak pernah
e. Factor sosial ekonomi : (penghasilan,asuransi Kesehatan,dll): BPJS
f. Pengobatan sekarang :

No Nama Obat Dosis Manfaat Keterangan

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :
1) BB biasanya : 60 kg
2) Tinggi badan : 157 cm
3) IMT : 24,3
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal : -
c. C (Clinical) meliputi tanda – tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
konjungtiva anemis/tidak : rambut lurus hitam bersih, kulit sawo matang elastis,
mukosa bibir agak kering, konjungtiva tidak anemis
d. D (Diet) meliputi nafsu makan, jenis, frekuensi, makan yang diberikan selama di
rumah sakit : nafsu makan baik setelah operasi
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit :
setelah operasi klien mengalami gangguan mobilitas fisik
f. F (Faktor) meliputi penyebab masalah nutrisi: klien tidak mengalami gangguan
menelan atau mengunyah
g. Cairan masuk
Infus : RL
Cairan :
Air metabolisme :
h. Cairan keluar
Urine :
Muntah :
IWL :
i. Penilaian status cairan :
j. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi :
 Auskultasi :
Palpasi :
perkusi :
3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
klien mengatakan tidak ada masalah BAK, sedikit ketidaknyamanan dengan
penggunaan kateter
2) Riwayat kelainan kandung kemih
klien mengatakan tidak ada Riwayat kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
jumlah seperti biasanya, warna kuning, bauk has
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
klien mengatakan tidak mengalami distensi kandung kemih
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
BAB lancar
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
tidak terjadi konstipasi
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
terdapat luka post operasi, turgor baik, hidrasi lembab, warna kulit sawo matang,
Suhu 36,8 ° C
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 6-7 jam
2) Insomnia : tidak
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : tidak bekerja
2) Kebiasaan olah raga : klien tidak pernah melakukan olahraga
3) ADL
a) Makan : dilakukan sendiri
b) Toileting : bantuan keluarga
 c) Kebersihan : bantuan keluarga
d) Berpakaian : bantuan keluarga
4) Bantuan ADL : ada
5) Kekuatan otot : agak lemah
6) ROM : agak lemah
7) Resiko untuk cidera :-
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jantung
2) Edema esktremitas : tidak ada
3) Tekanan darah dan nadi
4) Berbaring : 123/81 mmHg
5) Duduk :-
6) Tekanan vena jugularis: -
7) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : tidak ada
b) Palpasi : tidak ada
c) Perkusi : tidak ada
d) Auskultasi : tidak ada
d. Pulmonary respon
1) Penyakit system napas : -
2) Penggunaan O2 : -
3) Kemampuan bernapas : -
4) Gangguan pernapasan ( batuk, suara napas, sputum, dll ) : -
5) Pemeriksaan paru
a) Inspeksi :-
b) Palpasi :-
c) Perkusi :-
d) Auskultasi :-
5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMP
2) Kurang pengetahuan : ya akan penyebab nyeri post operasi
3) Pengetahuan tentang penyakit: masih kurang paham
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : pasien dapat beroroentasi dengan baik
 b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : tidak ada
2) Sakit kepala :-
3) Penggunaan alat bantu : tidak ada
4) Penginderaan : baik
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : bahasa jawa dan indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : tidak ada
6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :-
2) Perasaan putus asa/kehilangan: -
3) Keinginan untuk mencederai : tidak
4) Adanya luka/cacat: tidak
7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : anak
2) Orang terdekat : ayah dan ibu
3) Perubahan konflik/peran : tidak ada
4) Perubahan gaya hidup : tidak ada
5) Interaksi dengan orang lain : tidak ada kesulitan interaksi dengan tetangga
maupun lingkungannya
8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : tidak ada
2) Periode menstruasi : rutin
3) Metode KB yang digunakan : tidak menggunakan metode KB
4) Pemeriksaan SADARI : tidak ada benjolan di payudara
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :-
2) Kemampan untuk mengatasi : selalu berdoa
3) Perilaku yang menampakkan cemas :
10. LIFE PRINCIPLES
 a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : selalu menjalani kegiatan keagamaan
sesuai keyakinan
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : baik mampu berpartisipasi dengan baik
3) Kegiatan kebudayaan : -
4) Kemampuan memecahkan masalah : klien kurang mampu memecahkan masalah
11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : tidak terdapat alergi
b. Penyakit autoimune : tidak ada
c. Tanda infeksi : tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi :
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya
hidup yang tetap)
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri): pasien mengatakan nyeri pada abdomen
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk tusuk
3) Regio (dimana letaknya) : pasien mengatakan nyeri abdomen luka post operasi
4) Scala (berapa skalanya) : pasien mengatakan nyeri skala 7 ( 1-10 )
5) Time (waktu) : pasien mengatakan nyeri bila untuk bergerak atau beraktivitas
b. Rasa tidak nyaman lainnya :-
c. Gejala yang menyertai :-
13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : baik
b. DDST (Form dilampirkan) :-
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : -
C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Hasil

Jenis Pemeriksaan Harga Normal Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan
 ANALISA DATA
Nama Inisial Klien: Ny. N Diagnosa Medis : apendiksitis
No Rekam Medis : 0312711 Bangsal : marwa ( ruang Bedah dan saraf )
TANGGAL DAN DATA
JAM
NO DATA SUBYEKTIF (GEJALA) DATA OBYEKTIF (TANDA) ETIOLOGI PROBLEM
PENGKAJIAN

1. 10 Oktober 2022 Ds : Do : Agen pencedera fisik Nyeri akut

prosedur operasi d.d luka
08.00 WIB  klien mengatakan nyeri di  Tampak luka post operasi ( D.0077 )
post operasi di abdomen
bagian perineum di abdomen
 Provokes : pasien  Klien tampak meringis
mengatakan nyeri pada bila bergerak
abdomen  Ttv :
 Quality : pasien - TD : 123/81 mmHg
mengatakan nyeri seperti di -N : 90 ×/menit
tusuk tusuk -S : 36,8°C
 Regio : pasien mengatakan - RR : 20 ×/menit
nyeri abdomen luka post
operasi
 Scala : pasien mengatakan
nyeri skala 7 ( 1-10 )
 Time : pasien mengatakan
nyeri bila untuk bergerak
atau beraktivitas
08.03
Do : Nyeri d.d sulit
Ds :
Gangguan Mobilitas
- Tampak pergerakan menggerakkan tubuh, nyeri
 klien mengatakan nyeri bila untuk bergerak Fisik ( D.0054 )
klien terbatas
pada abdomen saat - Tampak meringis
bergerak bila untuk
 klien mengatakan sulit menggerakkan tubuh
menggerakkan tubuhnya Do : Kurang Terpapar Informasi Deficit Pengetahuan
08.07
Ds :  Tampak pasien kurang (D.0111)
memahami apa yang
 klien mengatakan mengapa
terjadisetelah post operasi
setelah operasi nyeri masih
 Tampak klien kurang
ada dan sulit untuk
terpapar informasi
melakukan pergerakan
 Prioritas Diagnosis Kep: 1 dan 2

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Inisial Klien: Ny. N Diagnosa Medis : apendiksitis
No Rekam Medis : 0312711 Bangsal : marwa ( ruang Bedah dan saraf )
No. Tanggal Diagnosis Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dan Jam Keperawatan

1. 10 Oktober Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
2022 pencedera fisik prosedur keperawatan 2 × 24 jam ( I.08238 )
08.15 operasi d.d luka post diharapkan Tingkat Nyeri 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
operasi di abdomen Menurun ( L.08066 ) karakteristik, dusari letak dan frekuensi
Dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, nyeri
( D.0077 )
1. Keluhan nyeri intensitas nyeri
menurun skala 2. Identifikasi skala 2. Untuk mengetahui
( 7-5 ) nyeri tingkatan nyeri
2. Meringis 3. Berikan Teknik 3. Untuk mengurangi
menurun skala nonfarmakologi rasa nyeri
( 5-3 ) 4. Fasilitasi istirahat 4. Untuk membantu
dan tidur meredakan nyeri
5. Jelaskan penyebab, 5. Untuk memberi
periode, pemicu pemahaman tentang
nyeri penyebab, periode,
dan pemicu nyeri

08.20 Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan asuhan Dukungan Ambulasi

b.d nyeri d.d Nyeri d.d keperawatan 2 × 24 jam (I.06171)
sulit menggerakkan diharapkan Mobilitas 1. Identifikasi adanya 1. Untuk mengetahui
tubuh, nyeri bila untuk Fisik Meningkat (L.05042 nyeri atau keluhan adanya nyeri atau
bergerak ) Dengan kriteria hasil : fisik lainnya keluhan fisik
1. Nyeri menurun lainnya
( D.0054 )
(2-3) 2. Libatkan keluarga 2. untuk membantu
2. Gerakan terbatas unutk membantu pasien dalam
menurun (2-3) pasien dalam meningkatkan
3. Pergerakan meningkatkan pergerakan
ekstermitas ambulasi
meningkat ( 3-5 ) 3. Anjurkan ambulasi 3. agar pasien dapat
sederhana yang melakukan
harus dilakukan mobilisasi segera
( mis, berjalan dari mungkin
tempat tidur ke kursi
 roda, berjalan dari
tempat tidur ke
kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi )

Edukasi Kesehatan
08.25 Setelah dilakukan asuhan ( I.12383 )
Deficit Pengetahuan b.d
keperawatan 2 × 24 jam 1. Identifikasi kesiapan
Kurang Terpapar
diharapkan Tingkat dan kemampuan 1. agar pasien dapat
Informasi
Pengetahuan Membaik menerima informasi mendapatkan
11.25 (D.0111) (L.12111) dengan kriteria 2. Berikan kesempatan informs
hasil : untuk bertanya 2. untuk memberikan
1. Kemampuan kesempatan
menjelaskan menanyakan apa
pengetahuan yang belum
tentang suatu 3. Jelaskan factor dipahami
topik meningkat risiko yang dapat 3. untuk memberi
( 4-5 ) mempengaruhi informasi apa saja
2. Perilaku sesuai Kesehatan factor resiko yang
dengan dapat
pengetahuan mempengaruhi
meningkat ( 4-5 ) Kesehatan
3. Persepsi ynag
keliru terhadap
masalah
menurun ( 4-5 )
 FORMAT IMPLEMENTASI
Nama Inisial Klien: Ny. N Diagnosa Medis : apendiksitis
No Rekam Medis : 0312711 Bangsal : marwa ( ruang Bedah dan saraf )

Tanggal & Diagnosis Respon

No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
10 Oktober Nyeri Akut b.d Agen Manajemen nyeri
2022 pencedera fisik prosedur ( I.08238 )
operasi d.d luka post
10.30 operasi di abdomen 1. Mengidentifikasi lokasi, Ds : klien mengatakan nyeri di daerah
karakteristik, dusari post operasi
( D.0077 ) Ita
frekuensi, kualitas, Do : terdapat jahitan post operasi di
intensitas nyeri abdomen
10.33 2. Mengidentifikasi skala Ds : klien mengatakan nyeri skala 7
nyeri Do : klien tampak meringis kesakitan
10.35 3. Memberikan Teknik Ds : nyeri berkurang saat melakukan Ita
nonfarmakologi napas dalam
Do : tampak klien lebih tenang
10.37 4. Memfasilitasi istirahat Ds : klien mengatakan nyeri sedikit Ita
dan tidur berkurang bila untuk istirahat dan tidur
Do : tampak klien lebih banyak istirahat
10.39 5. Menjelaskan penyebab, Ds : klien mengatakan lebih paham akan Ita
periode, pemicu nyeri nyeri setelah mendapat penjelasan
Do : tampak klien tidak kebingunganatau
bertanya lagi akan penyebab nyeri
Ita

Gangguan Mobilitas Dukungan Ambulasi

Fisik b.d nyeri d.d Nyeri (I.06171)
10.41 d.d sulit menggerakkan 1. Mengidentifikasi adanya Ds : klien mengatakan nyeri di abdomen
tubuh, nyeri bila untuk nyeri atau keluhan fisik bekas operasi
bergerak lainnya Do : terdapat post operasi
Ita
10.43 2. Melibatkan keluarga Ds : klien mengatakan mau dilibatkan
( D.0054 )
unutk membantu pasien dengan keluarga dalam melakukan
dalam meningkatkan meningkatan pergerakan
ambulasi Do : keluarga pasien tampak antusias
dalam membantu meningkatkan
Ita
pergerakan
10.45 Ds : klien mengatakan menyetujui dengan
3. Menganjurkan ambulasi
ambulasi sederhana yang dilakukan
sederhana yang harus
Do : tampak klien melakukan beberapa
dilakukan ( mis, berjalan
ambulasi sederhana
dari tempat tidur ke kursi Ita
roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi )

Deficit Pengetahuan b.d

Edukasi Kesehatan
Kurang Terpapar
( I.12383 )
informasi Ds : klien mengatakan kurang paham
1. Mengidentifikasi
(D.0111) nyeri masih terjadi setelah operasi
kesiapan dan kemampuan
Do : tampak klien beberapa kali bertanya
menerima informasi Ita
Ds : klien menanyakan mengapa nyeri
2. Memberikan kesempatan
masih terasa setelah operasi
untuk bertanya
Do : klien menanyakan apa yang menjadi
3. Menjelaskan factor risiko
penyebab nyeri masih terjadi
yang dapat
Ds : klien mengatakan lebih paham apa
mempengaruhi Kesehatan
yang menyebabkan nyeri masih terjadi
Do : tampak klien sudah tidak
kebingungan lagi
 FORMAT EVALUASI
Nama Inisial Klien: Ny. N Diagnosa Medis : apendiksitis
No Rekam Medis : 0312711 Bangsal : marwa ( ruang Bedah dan saraf )

Tanggal Dan Diagnosis Keperawatan Evaluasi

No Jam Paraf
(Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)
12 Oktober 2022 Nyeri Akut b.d Agen pencedera S : klien mengatakan nyeri berkurang
07.00 fisik prosedur operasi d.d luka post O : klien mengatakan nyeri berkurang dengan
Ita
operasi di abdomen skala ( 7-5 )
A : masalah teratasi Sebagian
( D.0077 )
P : lanjutkan intervensi
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Berikan Teknik nonfarmakologis
07.05
Gangguan Mobilitas Fisik b.d S : klien mengatakan nyeri berkurang
nyeri d.d Nyeri d.d sulit O : klien mengatakan nyeri berkurang (2-3)
menggerakkan tubuh, nyeri bila A : masalah teratasi Sebagian Ita

untuk bergerak P : lanjutkan intervensi

- Libatkan keluarga unutk membantu
( D.0054 )
pasien dalam meningkatkan ambulasi
- Anjurkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan ( mis, berjalan dari tempat tidur
ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur
ke kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi )
07.10
Deficit Pengetahuan b.d Kurang
S : klien mengatakan sudah paham akan penyebab
Terpapar informasi
nyeri masih terjadi setelah operasi
Ita
(D.0111) O : klien tampak sudah tidak kebingungan dan
banyak bertanya
A : masalah sudah teratasi
P : hentikan intervensi