ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN CHF
DI RUANG TERATAI RSUD BANYUMAS

Disusun Oleh
MAR’ATUN SOLIAH, A.Md.Kep
NIRA.33020462006

PPNI KOMISARIAT
RSUD BANYUMAS
2017
 LAPORAN PENDAHULUAN
CRONIC HEARTH FAILURE (CHF)

I. KONSEP TEORI
A. Pengertian
Gagal jantung sering disebut juga Cronic Heart Failure (CHF)adalah
ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan jaringan terhadap nutrien dan oksigen. Mekanisme yang mendasar
tentang  gagal jantung termasuk kerusakan sifat kontraktil dari jantung, yang mengarah
pada curah jantung kurang dari normal. Kondisi umum yang mendasari termasuk
aterosklerosis, hipertensi atrial, dan penyakit inflamasi atau degeneratif otot
jantung.Sejumlah faktor sistemik dapat menunjang perkembangan dan keparahan dari
gagal jantung. Peningkatan laju metabolic (misalnya: demam, koma, tiroktoksikosis),
hipoksia dan anemia membutuhkan suatu peningkatan curah jantung untuk memenuhi
kebutuhan oksigen.

B. Etiologi
Penyebab CHF tersering antara lain :
1. Kelainan otot jantung  menyebabkan penurunan kontraktilitas jantung. Hal yg
mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup atero sclerosis koroner,
hipertensi arterial dan degeneratif atau inflamasi.
2. Penyakit arteri koroner yang menimbulkan infark miokard dan tidak berfungsinya
miokardium (kardiomiopati iskemik) karena terganggunya aliran darah keotot
jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis akibat penumpukan as. Laktat. Infark miokard
biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.Penyebab paling sering adalah
kardiomiopati alkoholik, miokarditis viral (termasuk infeksi HIV) dan kardiomiopati
dilatasi tanpa penyebab pasti (kardiomiopati idiopatik).
3. Hipertensi Sistemik / pulmonal (peningkatan afterload), meningkatka beban kerja
jantung mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertropi
miokard) dianggap sebagai kompensasi karena meningkatkan kontraktilitas jantung,
karena alas an yg tidak jelas hipertropi otot jantung dapat berfungsi secara normal,
akhirnya terjadi gagal jantung.
4. Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif b/d gagal jantung karena kondisi
ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
 5. Penyakit jantung lain. Mekanisme yang biasanya terlibat mencakup gangguan aliran
darah melalui jantung (mis; stenosis katup semilunair), ketidakmampuan jantung
untuk mengisi darah (mis; tamponade pericardium, perikarditis konstriktif, atau
stenosis katup AV), atau pengosongan jantung abnormal (mis; insuf katup AV).
Peningkatan mendadak afterload akibat meningkatnya tekanan darah sistemik
(hipertensi Maligna) dapat menyebabkan gagal jantung meskipun tidak ada
hipertropi miokardial.
6. Faktor sistemik : demam, tirotoksikosis, hipoksia, anemia ini memerlukan
peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia
dan anemia dapat menurunkan suplai oksigen kejantung. Asidosis (respiratorik /
metabolic) dan abnormalitas elektrolit dapat menurunkan kontraktilitas jantung.
Disritmia jantung akan terjadi dengan sendirinya secara sekunder akibat gagal
jantung menurunkan efisiensi keseluruhan fungsi jantung.

C. Tanda dan gejala

1. Peningkatan volume intravaskular (gambaran dominan)
2. Kongesti jaringan terjadi akibat tekanan arteri dan vena meningkat akibat gagal
jantung
3. Peningkatan desakan vena pulmonal dapat menyebabkan cairan mengalir dari
kapiler paru kealveoli, akibatnya terjadi edema paru,  ditandai oleh batuk dan sesak
nafas,
4. Peningkatan desakan vena sistemik seperti yang terlihat pada edema perifer umum
dan penambahan berat badan.
5. Penurunan curah jantung dengan disertai pening, kekacauan mental, keletihan,
intoleransi jantung terhadap latihan, ekstremitas dingin dan oliguria.
6. Tekanan perfusi ginjal menurun mengakibatkan pelepasan rennin dari ginjal
menyebabkan sekresi aldosteron, retensi Na dan cairan, serta peningkatan volume
Gagal jantung ada dua yaitu gagal jantug kanan dan gagal jantung kiri, ventrikel
kanan dan ventrikel kiri dapat mengalami kegagalan terpisah.Gagal ventrikel kiri paling
sering mendahului gagal ventrikel kanan.Gagal ventrikel kiri sinonim dengan edem paru
akut.
1. Gagal jantung kiri
a. Ventrikel kiri tidak mampu memompa darah dari paru sehingga terjadi
peningkatan tekanan sirkulasi paru mengakibatkan cairan terdorong kejaringan
 paru. Tandanya : (dispnu, batuk,  mudah lelah, tachikardi, bunyi jantung S3,
cemas, gelisah).       Dispnu karena enimbunan cairan dalam alveoli, ini bias
terjadi saat istirahat / aktivitas.
b. Ortopnu :  kesulitan bernafas saat berbaring, biasanya yg terjadi malam hari
(paroximal nocturnal dispnu / PND)
c. Batuk : kering / produktif, yang sering adalah batuk basah disertai bercak darah
d. Mudah lelah : akibat curah jantung < menghambat jaringan dari sirkulasi
normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga
meningkatnya energi yg digunakan.
e. Gelisah dan cemas : akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat
kesakitan bernafas.
2. Gagal jantung kanan
a. Sisi jantung kanan tidak mampu mengosongkan volume darah dengan dengan
adekuat sehingga dapat mengakomodasi darah secara normal kembali dari
sirkulasi vena. Manifestasi klinis yang nampak adalah : edema ekstremitas
(pitting edema), penambahan BB, hepatomegali, distensi vena leher, asites
(penimbunan cairan dalam rongga peritoneum), anoreksia, mual, muntah,
nokturia dan lemah.
b. Edema ; mulai dari kaki dan tumit, bertahap keatas tungkai dan paha akhirnya
kegenalia eksterna dan tubuh bagian bawah.
c. Pitting edema : edem dg penekanan ujung jari
d. Hepatomegali : nyeri tekan pada kanan atasabdomen karena pembesaran vena
dihepar.
e. Asites : pengumpulan cairan dalam rongga abdomen dapat mengakibatkan
tekanan pada diafragma dan distress pernafasan.
f. Anoreksia  dan mual : terjadi karena desakan vena dan stasis vena dalam rongga
abdomen
g. Nokturia : ingin kencing malam hari terjadi karena ferfusi renal didukung oleh
posisi penderita saat berbaring. Diuresis terbaik pada malam hari karena curah
jantung akan membaik dg istirahat.
h. Lemah : karena menurunnya curah jantung, gangguan sirkulasi dan
pembuangan produk sampah katabolisme yg tidak adekuat dari jaringan.
 Klasifikasi gagal jantung / CHF adalah :
1. Kelas  I    : bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tanpa keluhan.
2. Kelas II   : bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat atau aktifitas
sehari-hari.
3. Kelas III  : bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan.
4. Kelas IV  : bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun dan harus
tirah baring.

D. Patofisiologi
Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi baik pada jantung
dan secara sistemik. Jika stroke volume kedua ventrikel berkurang oleh karena
penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat, maka volume dan
tekanan pada akhir diastolik dalam kedua ruang jantung akan meningkat. Ini akan
meningkatkan panjang serabut miokardium akhir diastolik, menimbulkan waktu sistolik
menjadi singkat. Jika kondisi ini berlangsung lama, terjadi dilatasi ventrikel . Cardiac
output pada saat istirahat masih bisa baik tapi, tapi peningkatan tekanan diastolik yang
berlangsung lama /kronik akan dijalarkan ke kedua atrium dan sirkulasi pulmoner dan
sirkulasi sitemik. Akhirnya tekanan kapiler akan meningkat yang akan menyebabkan
transudasi cairan dan timbul edema paru atau edema sistemik.penurunan cardiac output,
terutama jika berkaitan dengan penurunan tekanan arterial atau penurunan perfusi
ginjal, akan mengaktivasi beberapa sistem saraf dan humoral. Peningkatan aktivitas
sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi miokardium, frekuensi denyut jantung dan
vena ; perubahan yang terkhir ini akan meningkatkan volume darah sentral.yang
selanjutnya meningkatkan preload. Meskipun adaptasi – adaptasi ini dirancang untuk
meningkatkan cardiac output, adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tubuh. Oleh karena
itu , takikardi dan peningkatan kontraktilitas miokardium dapat memacu terjadinya
iskemia pada pasien – pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya dan
peningkatan preload dapat memperburuk kongesti pulmoner.
Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer ;adaptasi
ini dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ – organ vital, tetapi jika aktivasi
ini sangat meningkatmalah akan menurunkan aliran ke ginjal dan jaringan. Resitensi
vaskuler perifer dapat juga merupakan determinan utama afterload ventrikel, sehingga
aktivitas simpatis berlebihan dapat meningkatkan fungsi jantung itu sendiri. Salah satu
efek penting penurunan cardiac output adalah penurunan aliran darah ginjal dan
 penurunan kecepatan filtrasi glomerolus, yang akan menimbulkan retensi sodium dan
cairan. Sitem rennin – angiotensin - aldosteron juga akan teraktivasi, menimbulkan
peningkatan resitensi vaskuler perifer selanjutnta dan penigkatan afterload ventrikel kiri
sebagaimana retensi sodium dan cairan. Gagal jantung berhubungan dengan
peningkatan kadar arginin vasopresin dalam sirkulasi yang meningkat, yang juga
bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi cairan. Pada gagal jantung terjadi
peningkatan peptida natriuretik atrial akibat peningkatan tekanan atrium, yang
menunjukan bahwa disini terjadi resistensi terhadap efek natriuretik dan vasodilator.
Gagal jantung pada masalah utama kerusakan  dan kekakuan serabut otot jantung,
volume sekuncup berkurang dan curah jantung normal masih dapat dipertahankan.
Volume sekuncup, jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi tergantung pada
tiga faktor :
1. Preload : jumlah darah yang mengisi pada jantung berbanding langsung dengan
tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung.
2. Kontraktilitas: mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada
tingkat sel dan b/d perubahan panjang regangan serabut jantung
3. Afterload : mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yg harus dihasilkan untuk
memompa darah melawan perbedaan tekanan yg ditimbulkan oleh tekanan
arteriole.

E. Diagnosis medik / penunjang

1. Hitung darah dapat menunjukan anemia , merupakan suatu penyebab gagal jantung
output tinggi dan sebagai faktor eksaserbasi untuk bentuk disfunsi jantung lainnya
2. Pemeriksaan biokimia untuk menunjukan insufiensi ginjal
3. Tes fungsi ginjal untuk menentukan apakah gagal jantung ini berkaitan dengan
azotemia prerenal
4. Pemeriksaan elektrolit untuk mengungkap aktivitas neuroendokrin
5. Fungsi tiroid pada pasien usia lanjut harus dinilai untuk mendeteksi tirotoksikosis
atau mieksedema tersembunyi
6. Pemeriksaan EKG
7. Radiografi dada
8. Angiografi radionuklir mengukur fraksi ejeksi ventrikel kiri dan memungkinkan
analisis gerakan dinding regional
 9. Kateterisasi jantung untuk menentukan penyakit arteri koroner sekaligus luas yang
terkena.

F. Penatalaksanaan
1. Koreksi sebab – sebab yang dapt diperbaiki , penyebab – penyebab utama yang
dapat diperbaiki adalah lesi katup jantung, iskemia miokard, aritmia, depresi
miokardium diinduksi alcohol, pirau intrakrdial dan keadaan output tinggi.
2. Diet dan aktivitas, pasien – pasien sebaiknya membatasi garam (2 gr natrium atau 5
gr garam). Pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktifitas, tetapi bila pasien
stabil dianjurkan peningkatan aktifitas secara teratur
3. Terapi diuretic
4. Penggunaan penghambat sistem rennin – angiotensin – aldosteron
5. Terapi beta blocker
6. Terapi glikosida digitalis
7. Terapi vasodilator
8. Obat inotropik positif generasi baru
9. Penghambat kanal kalsium
10. Atikoagulan
11. Terapi antiaritmia
12. Revaskularisasi koroner
13. Transplantasi jantung
14. Kardoimioplasti

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Diagnosa keperawatan yang muncul
1. Gangguan pertukaran gas
2. Anxietas
3. Jalan nafas in efektif
4. Intoleransi aktivitas
5. Resiko injuri
6. Gangguan perfusi jaringan
7. Kelebihan volume cairan
8. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian Keperawatan
Nama Pasien : Ny.S No Rekam Medis : 589085
Diagnosa Medis : CHF Umur : 79 th
Tanggal : 16/08/2017 Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Perawat : Mar’atun Soliah A.Md.Kep Tempat : Ruang Teratai
S: Suhu : 36,2 C TD : 140/90 N : 88 R : 35 Saturasi : - Data Fokus dan Data Subyekstif
D Keluhan Utama : DS :
A
Pasien mengatakan sesak nafas. Pasien mengatakan sesak nafas
T
A
RPS: DO :
U
M Sudah 3 hari pasien merasa sesak, sudah berobat ke puskesmas tidak ada TD : 140/90 , N : 88, R : 35.
U perbedaan/sembuh
M Aktivitas pasien berada di tempat
tidur, mobilitas dan aktivitas
hygien dibantu sebagian oleh
RPD: keluarga dan perawat
Pasien pernah mengeluh dengan sakit yang sama sekitar 6 bulan yang lalu dan
dirawat di puskesmas

BB: 50 kg
Kondidi umuum paaien : Keadaan umum cukup, Kesadaran Compos mentis
M Riwayat kehamilan G : - P : - A:-
A
T Persalinan : ☐ Spontan ☐ SC ☐vakum ☐lainnya_______
E Bayi:☐lahir hidup ☐lahir mati
R
N Nulai APGAR score: ☐0-3 ☐ 4-6 ☐7-10
A
L Kelainan kongenital ☐Ya ☐Tidak
P Jelskan_______________________
E
R
I
N
A
T
A
L
N Kesadaran☐√Oriented ☐ Disorientasi ☐ Unresponsive
E
U Nulai GCS : E 4 M 5 V 6
R Komunikasi☐√ Normal ☐Dysphasia ☐Aphasia:
O Exp/Receptive/Global
/
M Menelan☐√ Normal ☐Dysphagia
U
S Tingkah laku☐√Tenang ☐Gelisah ☐Menarik diri ☐Mondar mandir
K ☐Tremor ☐lain: _______________
U
L Mobilitas☐√ Normal ☐Keseimbangan berubah☐Kelemahan umum
O
Sendi☐√Bebas ☐Kemerahan ☐Edema ☐Kekakuan ☐Spasme/Kejang
☐Hemiparese dextra/sinistra ☐Tetraplegi
 Trauma :☐ya ☐√tidak Jejas? ☐ya ☐√tidak, jelaskan lokasi_______________
Fraktur ?☐ya: terbuka ☐ya: tertutup ; ; lokasi
______________________________
☐√tidak
R Irama ☐√Regular ☐Irregular ☐Paradoksimal
E Kedalaman ☐Normal ☐√ Dangkal ☐Dalam
S Kualitas ☐Normal ☐√Sesak☐ Stridor
P
I Dyspnea ☐√tidak ada ☐ Waktu istirahat☐Ketika beraktifitas
R Cyanosis ☐√Tidak ada ☐Sentral☐Perifer
A Batuk☐√tidak ada ☐Kering☐Kasar☐Productive / Lendirnul
S Alat bantu ☐Binasal canul ☐√ NRM ☐ Rebreating Mask ☐Ventilasi mekanik
I ☐ETT☐Ambubag☐Headbox
TerapiO2 10 l/m

Suaranafas

C: Clear/bersih
Sputum_____________
A:Absen /tidakada
☐Chest Tube: ada/tidakada
D: decrease/menurun

C Nyeri dada ☐√Tidak ☐Ya

A Nadi Apeks ☐√Regular ☐ Irregular ☐Defisit Ya/Tidak ______
R Irama ☐√Regular ☐ Irregular ☐Defisit Ya/Tidak ______
D
I ☐lainnya *Pulse Key
O Nadi perifer: R Radial 98 x/mnt L Radial 97 x./mnt
Amplitudo Nadi* R PP/DP +4 L PP/DP +4 0: tidakada ,+1: lemah,
+2:Sedang
V Capillary Refill ☐√= ☐≤☐≥3detik
A Edema ☐√ Tidak☐ R/L Pedal ☐R/L Pergelangan kaki Sacral
+3: Kuat/normal,
S ☐R/L Kaki bagian bawah ☐Sakral +4:kuatdankeras
K IV ☐√Perifer☐Central☐PICC
U Lokasi tangan kiri Jenis Infus IVFD Tranfusi: -
L Inflamasi di tempat lokasi: Tidak/ Ya Nyeri: Tidak/ Ya
A Kemerahan: Tidak/ Ya
R Waktu terpasang : ☐√Baru ☐ ≤ 3 hari ☐>3 hari

S Utuh? ☐√Ya☐ Tidak, Perlu perawatan luka ☐Kemerahan,

K ☐Lainnya________
I Luka ?☐Ya ☐√ Tidak
N
Karakteristik luka:____________________
Warna ☐√ Normal ☐Pucat☐Memerah☐Kuning☐berbintik- bintik
☐Lebam ☐ sianosis : perifer/ seluruhnya, lainnya ____________
Temperature☐√Hangat☐Demam☐Dingin☐Kering
☐Diaphoresis☐Lainnya_____________________

N Skala nyeri
Y
E
R Lingkarilah tingkat skala
I
G NPO Sejak Tanggal / Waktu: 30/03/2018Membran Mukosa: Lembab Ya/Tidak
I Diet: ☐√Oral; RG ☐TPN☐ Enteral: ☐Gasctric☐Pilorus
Tipe Tube: ukuran tube nomor___________
& Lokasi penyisipan tube: ☐Lubang nasa kiri☐Lubang nasal kanan ☐Mulut
Waktu terpasang : ☐Baru ☐ ≤ 3 hari ☐≤5 hari ☐< 7 hari ☐ ≥7 hari
R Kondisi pemberian NGT: ☐teratur☐Gravitasi ☐Jarang ☐ Kontinyu
E
☐Dialirkan
N
A ☐ Anoreksia ☐Mual ☐Muntah ☐Lainnya,Jelaskan:
L ________________________
Produk NGT?____________warna__________
Abdomen: ☐√Lembut☐Distensi   ☐timpani ☐Kaku ☐Nyeri tekan ☐Datar
☐Drain? Ya/ tidak , produk,
Jelaskan___________________________________
Suara usus: ☐√Normal ☐hypoactive ☐Hiperaktif ☐tidak ada
BAB : ☐√normal ☐Sembelit ☐Diare☐ Melena☐Lainnya
Berkemih: ☐inkontinensia ☐Kontinensia ☐Sering☐Hesitansi
                   ☐ rasanya panas☐Nokturia ☐Dengan bantuan Dialisis: Hemo /
Peritoneal
Kateter: ☐√ Foley suprapubik ☐Condom
Perangkat urin bag tertutup; ya/tidak
Urine: Karakteristik: warna kuning keemasan,
Jumlah: 50 cc /jam/hari Keseimbangan cairan: -
Perangkat bantuan lainnya: Kolostomi, ureterostomi, _______________
S Coping: ☐Penyakit☐Hospitalisasi☐√Patuh
T Mood: ☐Normal ☐√ Cemas ☐Sedih ☐Depresi
A Penilaian Klinis pasien ☐√Membaik ☐Memburuk ☐Rujuk ☐Siap
T
dipulangkan untuk perawatan dirumah
U
S
P Jenis anastesi ☐GA ☐RA☐Lokal
E Status anestesi ASA ____________________
R Lama pembiusan : _________mnt/jam
I Jenis operasi ☐Bersih ☐Kotor
O Lama operasi :_______________menit/jam
P Perkiraan Perdarahan selama operasi :______________cc
E Tranfusi Ya, _________________cc / tidak
R Post anestesi; status nafas : ☐Nafas spontan ☐Belum ada nafas ☐Ada, belum
A
kuat
T
I Status pindah dari ruang RR ☐Pindah ke ICU ☐Bangsal ☐Pulang
V
E Lokasi pembedahan (tandai √) dan drain (tandai x)
 FLOW SHET
Oral Enteral
Makan pagi☐ 100% ☐√ 75% ☐50% ☐ 25% Jenis: _______________ Berapa kali_______
☐0% Kecepatan:_________
Makan siang☐ 100% ☐√75% ☐50% ☐ 25%
Toleransi terhadap formula dan kecepatan : Ya/tidak
☐0%
Makan malam ☐ 100% ☐√ 75% ☐50% ☐ 25% Konsul dietisian? Ya/tidak
☐0%

Mobilitas
Perpindahan: ☐Mandiri ☐√Dibantu sebagian ☐ Dibantu total ☐Dengan alat bantu

Ambulasi : ☐Mandiri ☐√ Dibantu sebagian ☐ Dibantu total ☐Dengan alat bantu

Alat bantu: ☐tongkat jalan ☐Tongkat ☐ lainnya: _________ Konsul fisioterapi: Ya/tidak
Aktifitas – toleransi hygiene
☐Di ruang ☐√di tempat tidur ☐ kursi roda ☐bedrest ☐perlu oksigen
Perawatan diri: : ☐Mandiri ☐√ Dibantu sebagian ☐ Dibantu total ☐Dengan alat bantu
Tidur : ☐Nyenyak ☐√ sering terbangun☐Tidak bisa tidur

Perawat

(MAR’ATUN SOLIAH, A.Md.Kep)

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOI PROBLEM

1 DS : Mekanisme pengaturan Kelebihan volume cairan
melemah
Pasien mengatakan sesak nafas

DO :
TD : 140/90 , N : 88, R : 35.
2 DS : Ketidakseimbangan suplai O2 Intoleransi aktivitas
dengan kebutuhan
Pasien mengatakan sesak nafas
 DO :
Aktivitas pasien berada di tempat
tidur, mobilitas dan aktivitas hygien
dibantu sebagian oleh keluarga dan
perawat

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah.
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2 dengan kebutuhan
 RENCANA PERAWATAN

Nama Pasien : Ny.S No Rekam Medis : 589085

Diagnosa Medis : CHF Umur : 79 Thn
Perawat : MAR’ATUN SOLIAH A.Md.Kep Tempat : Ruang Teratai
No Diagnosa Tujuan Intevensi Paraf
Keperawatan
1 Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatanselama NIC
berhubungan dengan mekanisme 2x 24 jam, balance cairan normal, dengan Fluid management
pengaturan melemah indicator 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
MAR’ATUN
Indikator awal target 2. Pasang urin kateter jika diperlukan
SOLIAH
1. Terbebas dari edema, 3 5 3. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
A.Md.Kep
efusi, anaskara 4. Monitor status hemodinamik
2.  Memelihara tekanan 3 5 5. Monitor vital sign
vena sentral, tekanan 6. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
kapiler paru, output 7. Kaji lokasi dan luas edema
jantung dan vital sign 8. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
dalam batas normal 9. Monitor status nutrisi
3. Terbebas dari 10. Berikan diuretik sesuai interuksi
kelelahan, kecemasan 3 5 11. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
atau kebingungan 12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
4. Menjelaskan indikator
kelebihan cairan Fluid Monitoring
3 5
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan elektrolit urine
5. Monitor serum dan osmilalitas urine
6. Monitor BP, HR, dan RR
7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
8. Monitor parameter hemodinamik infasif
9. Catat secara akutar intake dan output
10. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
11. Monitor tanda dan gejala dari odema
12. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

2 Intoleransi aktifitas berhubungan Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 2 x NIC

dengan ketidakseimbangan
suplai O2 dengan kebutuhan
24 jam, penggunaan energy terkontrol, dengan Energy Management
indicator 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Indikator awal target 2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
1. Berpartisipasi dalam 3 5 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
aktivitas fisik tanpa 4. Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat
 disertai peningkatan 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
tekanan darah, nadi 6. Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas
dan RR 7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
2. Mampu melakukan
aktivitas sehari hari Activity Therapy
(ADLs) secara 2 5 1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat
mandiri 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan MAR’ATUN
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social SOLIAH
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang A.Md.Kep
diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.S No Rekam Medis : 589085

Diagnosa Medis : CHF Umur : 79 Thn
Perawat : MAR’ATUN SOLIAH A.Md.Kep Tempat : Ruang Teratai
Tanggal, Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
jam Keperawatan
Kelebihan volume  Mempertahankan catatan intake dan output yang S : Pasien mengatakan masih sesak nafas
16/08/2017 cairan akurat
berhubungan O : TD : 140/90 , N : 86, R : 35.
Jam 10.00  Memonitor status hemodinamik
WIB dengan mekanisme  Memonitor vital sign A : Masalah belum teratasi
pengaturan  Memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan
melemah NOC :
 Mengkaji lokasi dan luas edema
 Memonitor masukan makanan / cairan dan hitung Balance cairan
intake kalori harian
Indikator awal target Akhir
 Memonitor status nutrisi
1. Terbebas dari edema, efusi, anaskara 3 5 3
 Memberikan diuretik sesuai interuksi
2.  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan 3 5 4
 Membatasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi kapiler paru, output jantung dan vital sign
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l dalam batas normal
 Melkukan kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih 3. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
muncul memburuk 3 5 3 MAR’ATUN
kebingungan
 Memonitor berat badan SOLIAH
4. Menjelaskan indikator kelebihan cairan
 Mencatat secara akutar intake dan output 3 5 4 A.Md.Kep
 Memonitor tanda dan gejala dari odema
 Memberikan obat yang dapat meningkatkan output
urin

Intoleransi  Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam S : Pasien mengatakan masih sesak nafas
17/08/2017 aktifitas melakukan aktivitas
berhubungan O : Mobilitas dan aktivitas hygien dibantu sebagian oleh keluarga dan perawat
Jam 06.30  Mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
WIB dengan  Memonitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat A : Masalah belum teratasi
ketidakseimbangan  Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
suplai O2 dengan NOC : Manajemen energy
emosi secara berlebihan
kebutuhan  Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat Indikator awal targe akhir
pasien t
 Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang 1.Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa 3 5 4
mampu dilakukan disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan
 Membantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas RR
seperti kursi roda 2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari
2 5 3
 Menyediakan penguatan positif bagi yang aktif (ADLs) secara mandiri MAR’ATUN
beraktivitas SOLIAH
 Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi A.Md.Kep
diri dan penguatan
 Memonitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN STROKE
DI RUANG TERATAI RSUD BANYUMAS

Disusun Oleh
MAR’ATUN SOLIAH A.Md.Kep
NIRA.33020462006

PPNI KOMISARIAT
RSUD BANYUMAS
2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE

I. KONSEP TEORI
A. Pengertian
Secara umum gangguan pembuluh darah otak atau stroke merupakan gangguan
sirkulasi serebral. Merupakan suatu gangguan neurologik fokal yang dapat timbul
sekunder dari suatu proses patologis pada pembuluh darah serebral, misalnya trombosis,
embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya
aterosklerosis, arteritis, trauma, aneurisme dan kelainan perkembangan. Stroke dapat
digolongkan sesuai dengan etiologi atau dasar perjalanan penyakit. Sesuai dengan
perjalanan penyakit , stroke dapat dibagi menjadi tiga jenis, yaitu :
1. Serangan iskemik sepintas : merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul
mendadak dan menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam.
2. Progresif (stroke yang sedang berkembang) : perjalanan stroke berlangsung
perlahan meskipun akut.
3. Stroke lengkap : gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan dengan sedikit
perbaikan.
Secara garis besar, stroke juga dapat dibagi atas dua golongan yaitu stroke
hemoragik (intra serebral dan sub arachnoid) dan stroke non hemoragik. Gejala stroke
non hemoragik didahului dengan menumpuknya lemak pada dinding pembuluh darah
(atherosklerosis), terjadinya pembekuan darah dan menempel di dinding pembuluh
darah (thrombosis), atau adannya benda asing dalam pembuluh darah (emboli).Stroke
hemoragik, didahului hipertensi atau pelebaran pembuluh darah (aneurisma).

B. Etiologi
Penyebab stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian:
aterosklerosis (trombosis) pada pembuluh darah otak atau leher, embolisme serebral
(bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh lain, iskemia
(penurunan aliran darah ke area otak), hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah
serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibatnya
adalah penghentian suplai darah ke otak yang menyebabkan kehilangan sementara atau
permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, sensasi. Stroke biasanya disertai satu atau
 beberapa penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak dalam
darah, diabetes mellitus atau penyakit vascular perifer.

C. Tanda dan gejala

Tanda utama stroke iskemik adalah muncul secara mendadak defisit neurologik
fokal.Gejala baru terjadi dalam hitungan detik maupun menit, atau terjadi ketika bangun
tidur.Defisit tersebut mungkin mengalami perbaikan dengan cepat, mengalami
perburukan progresif, atau menetap.
Gejala umum berupa baal atau lemas mendadak di wajah, lengan, atau tungkai,
terutama di salah satu sisi tubuh; gangguan penglihatan seperti penglihatan ganda atau
kesulitan melihat pada satu atau dua mata; bingung mendadak; tersandung selagi
berjalan; pusing bergoyang; hilangnya keseimbangan atau koordinasi; dan nyeri kepala
mendadak tanpa kaus yang jelas.
Mual dan muntah terjadi, khususnya stroke yang mengenai batang otak dan
serebelum. Aktivasi kejang biasanya bukan sebagai gelaja stroke.Nyeri kepala
diperkirakan pada 25% pasien stroke iskemik, karena dilatasi akut pembuluh kolateral.
Perkembangan gejala neurologis tergantung dari mekanisme stroke iskemik dan derajat
aliran darah kolateral.

D. Patofisiologi
1. Trombosis (penyakit trombo - oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling
sering. Biasanya ada kaitannya dengan kerusakan local dinding pembuluh darah
akibat atrosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada
lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan
berserabut , sedangkan sel – sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek
dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik
tersebut. Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat – tempat yang
melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat – tempat khusus tersebut.
Pembuluh – pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin
jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan
basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit
menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh
darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang
mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan
 membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria
itu akan tersumbat dengan sempurna.
2. Embolisme : embolisme sereberi termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab
utama stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda disbanding dengan
penderita trombosis. Kebanyakan emboli sereberi berasal dari suatu trombus dalam
jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari
penyakit jantung. Meskipun lebih jarang terjadi, embolus juga mungkin berasal
dari plak ateromatosa sinus karotikus atau arteria karotis interna. Setiap bagian otak
dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat
bagian – bagian yang sempit.. tempat yang paling sering terserang embolus sereberi
adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas.
3. Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua
penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan
sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya
disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak
dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletakdi dekatnya akan tergeser dan
tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan
vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke
seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak
menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut
histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan
mengalami nekrosis. Karena kerja enzim – enzim akan terjadi proses pencairan,
sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik
akan terganti oleh astrosit dan kapiler – kapiler baru sehingga terbentuk jalinan di
sekitar rongga tadi. Akhirnya rongga terisi oleh serabut – serabut astroglia yang
mengalami proliferasi. Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya
suatu aneurisme. Kebanyakan aneurisme mengenai sirkulus wilisi. Hipertensi atau
gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan ruptur. Sering terdapat lebih
dari satu aneurisme.

E. Diagnosis medik / penunjang

1. Pemeriksaan neurologik.
a. Pemeriksaan GCS.
b. Pemeriksaan sistem motorik.
 c. Pemeriksaan refleks fisiologis dan patologis.
d. Pemeriksaan sensorik.
e. Prosedur pencitraan.
2. Computed Tomography (CT-Scan).
Untuk mendeteksi lesi, merupakan sarana diagnostik yang berharga untuk
menunjukan adanya hematoma, infark atau perdarahan.
3. Positron Emission Tomography (PET).
Mengidentifikasi aliran darah dan metabolisme oksigen, perubahan metabolik
otak.
4. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
5. Pencitraan Resonan Magnetik (MRI).
Mengidentifikasi keadaan abnormal serebral lebih jelas dan mudah dari tes
diagnostik lain. Memberi informasi perubahan kimia dalam sel.
6. Angiografi serebral.
Menyelidiki penyakit vaskular, aneurisma, malformasi arteri-vena.

F. Penatalaksanaan
Untuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor – faktor kritis sebagai berikut :
1. Menstabilkan tanda – tanda vital
a. Mempertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan yang dalam,
O2, trakeostomi, pasang alat bantu pernafasan bila batang otak terkena).
b. Kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing – masing individu;
termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun hipertensi.
2. Pasien ditempatkan semi telungkup atau lateral dengan kepala agak ditinggikan
sampai tekanan vena serebral berkurang.
3. pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi, atelektasis,
pneumonia), yang mungkin berkaitan dengan refleks jalan nafas, imobilitas dan
hipoventilasi.
4. jantung diperiksa untuk abnormalitas dalam ukuran dan irama serta tabda gagal
jantung kongestif.
5. Merawat kandung kemih.
 6. Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin :
a. Penderita harus dibalik setiap jam dan latihan gerakan pasif setiap 2 jam
b. Dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh sebanyak
50 kali per hari; tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada daerah
tertentu dan untuk mencegah kontraktur (terutama pada bahu, siku dan mata
kaki).

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Diagnosa keperawatan yang muncul
1. Inefektif perfusi jaringan cerebral
2. Kerusakan kemampuan menelan
3. Kerusakan mobilitas fisik
4. Resiko infeksi
5. Kerusakan komunikasi verbal
6. Gangguan persepsi sensori : visual
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian Keperawatan
Nama Pasien : Tn.A No Rekam Medis : 826004
Diagnosa Medis : SNH Umur : 71 thn
Tanggal : 02/09/2017 Waktu Pengkajian : 15.00 WIB
Perawat : MAR’ATUN SOLIAH, A.Md.Kep Tempat : Ruang Teratai
VS: Suhu : 37 C TD : 160/90 N : 88 R : 20 Saturasi : - Data Fokus dan Data Subyekstif
D Keluhan Utama: DS :
A
Pasien mengatakan tangan kanan terasa lemas, tidak dapat digerakkan Pasien mengatakan tangan kanan
T
terasa lemas, tidak dapat
A
digerakkan.
RPS: Badan terasa tidak ada tenaga,
U
M Pagi hari saat bangun tidur tangan kanan pasien menjadi lemas dan tidak dapat lemas.
U digerakkan. Badan terasa tidak ada tenaga, lemas.
M

RPD:
DO :
Pasien mepunyai riwayat hipertensi dan biasa kontrol ke poli penyakit dalam
TD : 160/90 , N : 88, R : 20.
setiap bulannya
Aktivitas pasien berada di tempat
tidur, mobilitas dan aktivitas
BB: 56 kg /gram hygien dibantu total oleh keluarga
dan perawat
Kondidi umuum paaien : Keadaan umum cukup, Kesadaran Compos mentis

M Riwayat kehamilan G : - P : 4 A:-

A
T Persalinan : ☐√ Spontan ☐ SC ☐vakum ☐lainnya_______
E Bayi:☐√lahir hidup ☐lahir mati
R
N Nulai APGAR score: ☐0-3 ☐ 4-6 ☐7-10
A
L Kelainan kongenital ☐Ya ☐Tidak
P Jelskan_______________________
E
R
I
N
A
T
A
L
N Kesadaran☐√Oriented ☐ Disorientasi ☐ Unresponsive
E
U Nulai GCS : E 4 M 5 V 6
R Komunikasi☐√ Normal ☐Dysphasia ☐Aphasia:
O Exp/Receptive/Global
/
M Menelan☐√ Normal ☐Dysphagia
U
S Tingkah laku☐√Tenang ☐Gelisah ☐Menarik diri ☐Mondar mandir
K ☐Tremor ☐lain: _______________
U
L Mobilitas☐√ Normal ☐Keseimbangan berubah☐Kelemahan umum
O
Sendi☐√Bebas ☐Kemerahan ☐Edema ☐Kekakuan ☐Spasme/Kejang
 ☐Hemiparese dextra/sinistra ☐Tetraplegi
Trauma :☐ya ☐√tidak Jejas? ☐ya ☐√tidak, jelaskan lokasi_______________
Fraktur ?☐ya: terbuka ☐ya: tertutup ; ; lokasi
______________________________
☐√tidak
R Irama ☐√Regular ☐Irregular ☐Paradoksimal
E Kedalaman ☐√Normal ☐Dangkal ☐Dalam
S Kualitas ☐√Normal ☐Sesak☐ Stridor
P
I Dyspnea ☐√tidak ada ☐ Waktu istirahat☐Ketika beraktifitas
R Cyanosis ☐√Tidak ada ☐Sentral☐Perifer
A Batuk☐√tidak ada ☐Kering☐Kasar☐Productive / Lendirnul
S Alat bantu ☐√Binasal canul ☐NRM ☐ Rebreating Mask ☐Ventilasi mekanik
I ☐ETT☐Ambubag☐Headbox
TerapiO2 3 l/m

Suaranafas

C: Clear/bersih
Sputum_____________
A:Absen /tidakada
☐Chest Tube: ada/tidakada
D: decrease/menurun

C Nyeri dada ☐√Tidak ☐Ya

A Nadi Apeks ☐√Regular ☐ Irregular ☐Defisit Ya/Tidak ______
R Irama ☐√Regular ☐ Irregular ☐Defisit Ya/Tidak ______
D
I ☐lainnya *Pulse Key
O Nadi perifer: R Radial 98 x/mnt L Radial 97 x./mnt
Amplitudo Nadi* R PP/DP +4 L PP/DP +4 0: tidakada ,+1: lemah,
+2:Sedang
V Capillary Refill ☐= ☐√≤☐≥3detik
A Edema ☐√Tidak☐ R/L Pedal ☐R/L Pergelangan kaki +3:Sacral
Kuat/normal,
S ☐R/L Kaki bagian bawah ☐Sakral +4:kuatdankeras
K IV ☐√Perifer☐Central☐PICC
U Lokasi tangan kiri Jenis Infus IVFD Tranfusi: -
L Inflamasi di tempat lokasi: Tidak/ Ya Nyeri: Tidak/ Ya
A Kemerahan: Tidak/ Ya
R Waktu terpasang : ☐√Baru ☐ ≤ 3 hari ☐>3 hari

S Utuh? ☐√Ya☐ Tidak, Perlu perawatan luka ☐Kemerahan,

K ☐Lainnya________
I Luka ?☐Ya ☐√ Tidak
N
Karakteristik luka:____________________
Warna ☐√ Normal ☐Pucat☐Memerah☐Kuning☐berbintik- bintik
☐Lebam ☐ sianosis : perifer/ seluruhnya, lainnya ____________
Temperature☐√Hangat☐Demam☐Dingin☐Kering
☐Diaphoresis☐Lainnya_____________________

N Skala nyeri
Y
E
R Lingkarilah tingkat skala
I
G NPO Sejak Tanggal / Waktu: 23/01/2016Membran Mukosa: Lembab Ya/Tidak
I Diet: ☐√Oral; Rendah Garam ☐TPN☐ Enteral: ☐Gasctric☐Pilorus
Tipe Tube: ukuran tube nomor___________
& Lokasi penyisipan tube: ☐Lubang nasa kiri☐Lubang nasal kanan ☐Mulut
Waktu terpasang : ☐Baru ☐ ≤ 3 hari ☐≤5 hari ☐< 7 hari ☐ ≥7 hari
R Kondisi pemberian NGT: ☐teratur☐Gravitasi ☐Jarang ☐ Kontinyu
E
☐Dialirkan
N
A ☐ Anoreksia ☐Mual ☐Muntah ☐Lainnya,Jelaskan:
L ________________________
Produk NGT?____________warna__________
Abdomen: ☐√Lembut☐Distensi   ☐timpani ☐Kaku ☐Nyeri tekan ☐Datar
☐Drain? Ya/ tidak , produk,
Jelaskan___________________________________
Suara usus: ☐√Normal ☐hypoactive ☐Hiperaktif ☐tidak ada
BAB : ☐√normal ☐Sembelit ☐Diare☐ Melena☐Lainnya
Berkemih: ☐inkontinensia ☐Kontinensia ☐Sering☐Hesitansi
                   ☐ rasanya panas☐Nokturia ☐Dengan bantuan Dialisis: Hemo /
Peritoneal
Kateter: ☐√Foley suprapubik ☐Condom
Perangkat urin bag tertutup; ya/tidak
Urine: Karakteristik: warna kuning keemasan,
Jumlah: 40 cc /jam/hari Keseimbangan cairan: -
Perangkat bantuan lainnya: Kolostomi, ureterostomi, _______________
S Coping: ☐Penyakit☐Hospitalisasi☐√Patuh
T Mood: ☐Normal ☐ Cemas ☐√Sedih ☐Depresi
A Penilaian Klinis pasien ☐√Membaik ☐Memburuk ☐Rujuk ☐Siap
T
dipulangkan untuk perawatan dirumah
U
S
P Jenis anastesi ☐GA ☐RA☐Lokal
E Status anestesi ASA ____________________
R Lama pembiusan : _________mnt/jam
I Jenis operasi ☐Bersih ☐Kotor
O Lama operasi :_______________menit/jam
P Perkiraan Perdarahan selama operasi :______________cc
E Tranfusi Ya, _________________cc / tidak
R Post anestesi; status nafas : ☐Nafas spontan ☐Belum ada nafas ☐Ada, belum
A
kuat
T
I Status pindah dari ruang RR ☐Pindah ke ICU ☐Bangsal ☐Pulang
V
E Lokasi pembedahan (tandai √) dan drain (tandai x)
 FLOW SHET
Oral Enteral
Makan pagi☐ 100% ☐ 75% ☐√50% ☐ 25% Jenis: _______________ Berapa kali_______
☐0% Kecepatan:_________
Makan siang☐ 100% ☐√ 75% ☐50% ☐ 25%
Toleransi terhadap formula dan kecepatan : Ya/tidak
☐0%
Makan malam ☐ 100% ☐ 75% ☐√50% ☐ 25% Konsul dietisian? Ya/tidak
☐0%

Mobilitas
Perpindahan: ☐Mandiri ☐Dibantu sebagian ☐√ Dibantu total ☐Dengan alat bantu

Ambulasi : ☐Mandiri ☐Dibantu sebagian ☐√Dibantu total ☐Dengan alat bantu

Alat bantu: ☐tongkat jalan ☐Tongkat ☐ lainnya: _________ Konsul fisioterapi: Ya/tidak
Aktifitas – toleransi hygiene
☐Di ruang ☐√di tempat tidur ☐ kursi roda ☐bedrest ☐perlu oksigen
Perawatan diri: : ☐Mandiri ☐Dibantu sebagian ☐√Dibantu total ☐Dengan alat bantu
Tidur : ☐Nyenyak ☐√sering terbangun☐Tidak bisa tidur

Perawat

(MAR’ATUN SOLIAH A.Md.Kep)

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOI PROBLEM

1 DS : Gangguan sirkulasi darah ke Perfusi jaringan tidak
Pasien mengatakan tangan kanan otak efetif:cerebral
terasa lemas, tidak dapat digerakkan.
Badan terasa tidak ada tenaga, lemas.

DO :
TD : 160/90 , N : 88, R : 20.

2 DS : Kerusakan neuromuskuler, Defisit self-care:mandi,

Pasien mengatakan tangan kanan kelemahan fisik. berpakaian, makan, toileting
terasa lemas, tidak dapat digerakkan.
Badan terasa tidak ada tenaga, lemas.

DO :
Aktivitas pasien berada di tempat
tidur, mobilitas dan aktivitas hygien
dibantu total oleh keluarga dan
perawat

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Perfusi jaringan tidak efetif:cerebral berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah ke otak
2. Defisit self-care:mandi, berpakaian, makan, toileting berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,
kelemahan fisik
RENCANA PERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A No Rekam Medis : 826004

Diagnosa Medis : SNH Umur : 71th
Perawat : MAR’ATUN SOLIAH A.Md.Kep Tempat : Ruang Teratai
No Diagnosa Tujuan Intevensi Paraf
Keperawatan
1 Perfusi jaringan Setelahdilakukantindakankeperawatanselam NIC :
tidak efetif:cerebral a 2x 24 jam, kontrol status cirkulasi Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
berhubungan cerebral, dengan indicator tekanan intrakranial)
dengan gangguan Indikator 1. Berikan informasi kepada keluarga
sirkulasi darah ke 2. Monitor tekanan perfusi serebral
1. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
otak dengan : 3. Catat respon pasien terhadap stimuli
- Tekanan systole dandiastole dalam rentang4. yang
Monitor tekanan intrakranial pasien dan
diharapkan respon neurology terhadap aktivitas
- Tidak ada ortostatik hipertensi 5. Monitor jumlah drainage cairan
- Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan serebrospinal
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 6. Monitor intake dan output cairan
2. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang 7. Monitor suhu dan angka WBC
ditandai dengan: 8. Kolaborasi pemberian antibiotic
9. Posisikan pasien pada posisi semifowler
- Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan 10. Minimalkan stimuli dari lingkungan
- Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan Peripheral Sensation Management (Manajemen
orientasi sensasi perifer)
- memproses informasi 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
- membuat keputusan dengan benar peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
3. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial 2. Monitor adanya paretese
yang
utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
gerakan gerakan involunter kulit jika ada lsi atau laserasi MAR’ATUN
4. Gunakan sarun tangan untuk proteksi SOLIAH
5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan A.Md.Kep
punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian analgetik
8. Monitor adanya tromboplebitis
9. Diskusikan mengenai penyebab perubahan
sensasi
2 Defisit self- Setelahdilakukantindakankeperawatanselam Self Care assistane : ADLs
care:mandi, a 2x 24 jam, kemampuan perawatan diri 1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan
berpakaian, makan, meningkat, dengan indicator diri yang mandiri.
toileting Indikator 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
berhubungan 1. Klien terbebas dari bau badan bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
dengan kerusakan 2. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuanberhias, toileting dan makan.
neuromuskuler, untuk melakukan ADLs 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu
kelemahan fisik. 3. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan secara utuh untuk melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
yang dimiliki. MAR’ATUN
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, SOLIAH
tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu A.Md.Kep
melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. A No Rekam Medis : 826004

Diagnosa Medis : SNH Umur : 71th
Perawat : MAR’ATUN SOLIAH A.Md.Kep Tempat : Ruang Teratai
Tanggal, Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
jam Keperawatan
Perfusi jaringan  Memonitor tekanan S : Pasien mengatakan tangan kanan masih
03/08/2017 tidak perfusi serebral terasa lemas, tidak dapat digerakkan. Badan
Jam 15.45 efetif:cerebral  Mencatat respon pasien terasa tidak ada tenaga, lemas.
berhubungan terhadap stimuli
dengan gangguan  Memonitor tekanan O : TD : 160/90 , N : 90, R : 20.
sirkulasi darah ke intrakranial pasien dan A: Masalah belum teratasi
otak respon neurology NOC Kontrol status sirkulasi
terhadap aktivitas Indikator awa Targ akhir
 Memonitor intake dan l et
output cairan 1. Mendemonstr 3 4 3
 Monitor suhu asikan status
 Melakukan kolaborasi sirkulasi yang
pemberian antibiotic ditandai
 Memposisikan pasien dengan :
pada posisi semifowler - Tekanan
 Meminimalkan stimuli systole 2 3 2
MAR’ATUN
dari lingkungan dandiastole
dalam SOLIAH
 Memonitor adanya A.Md.Kep
daerah tertentu yang rentang yang
hanya peka terhadap diharapkan
panas/dingin/tajam/tump - Tidak ada
ortostatik 3 4 3
ul
 Mengunakan sarun hipertensi
tangan untuk proteksi - Tidak ada
 Membatasi gerakan pada tanda tanda
kepala, leher dan peningkatan
punggung tekanan
intrakranial
 Memonitor kemampuan
(tidak lebih
BAB
dari 15
 Memonitor adanya
mmHg)
tromboplebitis 2. Mendemonstra
sikan
kemampuan
kognitif yang
ditandai
dengan:
- Berkomunik
asi dengan
jelas dan
sesuai
dengan
kemampuan
- Menunjukka
n perhatian,
konsentrasi
dan orientasi
- memproses
informasi
- membuat
keputusan
dengan
benar
 3. Menunjukkan
fungsi sensori
motori cranial
yang utuh :
tingkat
kesadaran
mambaik,
tidak ada
gerakan
gerakan
involunter
Defisit self-  Memonitor kemempuan S : Pasien mengatakan tangan kanan terasa
03/08/2017 care:mandi, klien untuk perawatan diri lemas, tidak dapat digerakkan. Badan terasa
Jam 18.00 berpakaian, yang mandiri. tidak ada tenaga, lemas.
WIB makan, toileting
berhubungan  Memonitor kebutuhan
O : Aktivitas pasien berada di tempat tidur,
dengan klien untuk alat-alat bantu
mobilitas dan aktivitas hygien dibantu total
kerusakan untuk kebersihan diri, oleh keluarga dan perawat
neuromuskuler, berpakaian, berhias,
kelemahan fisik. toileting dan makan. A : Masalah belum teratasi
 Menyediakan bantuan NOC Kemampuan perawatan diri meningkat
sampai klien mampu Indikator
secara utuh untuk 1. Klien terbebas dari bau badan
melakukan self-care. 2. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs MAR’ATUN
 Mendorong klien untuk SOLIAH
3. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
melakukan aktivitas A.Md.Kep
sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang
dimiliki.
 Mendorong untuk
melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu
melakukannya.
 Mengajarkan klien/
keluarga untuk
mendorong kemandirian,
untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
 Memberikan aktivitas
rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.