LAPORAN PENDAHULUAN

HEART FAILURE ( GAGAL JANTUNG)

(HF)

Oleh :
Jepri Daus
2201090371

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG
2023
1. DEFINISI
Gagal Jantung yang dalam istilah medisnya disebut dengan "Heart Failure atau
Cardiac Failure", merupakan suatu keadaan darurat medis dimana jumlah darah yang
dipompa oleh jantung seseorang setiap menitnya {curah jantung (cardiac output)} tidak
mampu memenuhi kebutuhan normal metabolisme tubuh. Gagal jantung kongestif terjadi
sewaktu kontraktilitas jantung berkurang dan vetrikel tidak mampu memompa keluar
darah sebanyak yang masuk selama diastole. Hal ini menyebabkan volume diastolic akhir
ventrikel secara progresif bertambah.
Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana jantung tidak mampu lagi memompakan
darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi untuk metabolisme jaringan
tubuh, sedangkan tekanan pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi. Gagal jantung
adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan jaringan terhadap nutrien dan oksigen. Mekanisme yang mendasar
tentang gagal jantung termasuk kerusakan sifat kontraktil dari jantung, yang mengarah
pada curah jantung kurang dari normal. Kondisi umum yang mendasari termasuk
aterosklerosis, hipertensi atrial, dan penyakit inflamasi atau degeneratif otot jantung.
Sejumlah faktor sistemik dapat menunjang perkembangan dan keparahan dari gagal
jantung. Peningkatan laju metabolic ( misalnya ;demam, koma, tiroktoksikosis), hipoksia
dan anemia membutuhkan suatu peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan
oksigen.(Diane C. Baughman dan Jo Ann C. Hockley, 2018)
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan fungsi jantung
berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian
ventrikel kiri. Jadi gagal jantung adalah suatu kegagalan pemompaan (di mana cardiac
output tidak mencukupi kebutuhan metabolik tubuh) sedangkan tekanan pengisian ke
dalam jantung masih cukup tinggi, mekanisme yang mendasar tentang gagal jantung
termasuk kerusakan sifat kontraktilitas jantung yang berkurang dan vetrikel tidak mampu
memompa keluar darah sebanyak yang masuk selama diastole. Hal ini menyebabkan
volume diastolic akhir ventrikel secara progresif bertambah. Hal yang terjadi sebagai
akibat akhir dari gangguan jantung ini adalah jantung tidak dapat mencukupi kebutuhan
oksigen pada sebagi organ.
 2. ETIOLOGI
Penyebab gagal jantung mencakup apapun yang menyebabkan peningkatan volume
plasma sampai derajat tertentu sehingga volume diastolic akhir meregangkan serat-serat
ventrikel melebihi panjang optimumnya. Penyebab tersering adalah cedera pada jantung
itu sendiri yang memulai siklus kegagalan dengan mengurangi kekuatan kontraksi jantung.
Akibat buruk dari menurunnya kontraktilitas, mulai terjadi akumulasi volume darah di
ventrikel. Penyebab gagal jantung yang terdapat di jantung antara lain :
a. Disfungsi miokard (kegagalan miokardial)
b. Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload). Beban sistolik yang
berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic overload) menyebabkan hambatan pada
pengosongan ventrikel sehingga menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup.
c. Beban volume berlebihan-pembebanan diastolic (diastolic overload). Preload yang
berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic overload) akan menyebabkan
volum dan tekanan pada akhir diastolic dalam ventrikel meninggi. Prinsip Frank Starling ;
curah jantung mula-mula akan meningkat sesuai dengan besarnya regangan otot jantung,
tetapi bila beban terus bertambah sampai melampaui batas tertentu, maka curah jantung
justru akan menurun kembali.
d. Peningkatan kebutuhan metabolic-peningkatan kebutuhan yang berlebihan (demand
overload). Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja
jantung di mana jantung sudah bekerja maksimal, maka akan terjadi keadaan gagal jantung
walaupun curah jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak mampu untuk memenuhi
kebutuhan sirkulasi tubuh.
e. Gangguan pengisian (hambatan input). Hambatan pada pengisian ventrikel karena
gangguan aliran masuk ke dalam ventrikel atau pada aliran balik vena/venous return akan
menyebabkan pengeluaran atau output ventrikel berkurang dan curah jantung menurun.
f. Kelainan Otot Jantung . Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot
jantung, menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari
penyebab kelainan fungsi otot mencakup arterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan
penyakit otot degeneratif atau inflamasi.
g. Aterosklerosis Koroner. Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran
darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat).
Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
h. Hipertensi Sistemik / Pulmonal. Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya
mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung.
i. Peradangan dan Penyakit Miokardium. Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi
ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
j. Penyakit jantung. Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade
perikardium, perikarditis konstruktif, stenosis katup AV.
k. Faktor sistemik. Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan
peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau
anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis dan abnormalitas
elektrolit juga dapat menurunkan kontraktilitas jantung.

Semua situasi diatas dapat menyebabkan gagal jantung kiri atau kanan. Penyebab yang
spesifik untuk gagal jantung kanan antara lain:
 Gagal jantung kiri
 Hipertensi paru
 PPOM
3. PATHWA
4.KLASIFIKASI
Menurut derajat sakitnya:
1. Derajat 1: Tanpa keluhan - Anda masih bisa melakukan aktivitas fisik sehari-hari
tanpa disertai kelelahan ataupun sesak napas
2. Derajat 2: Ringan - aktivitas fisik sedang menyebabkan kelelahan atau sesak napas,
tetapi jika aktivitas ini dihentikan maka keluhan pun hilang
3. Derajat 3: Sedang - aktivitas fisik ringan menyebabkan kelelahan atau sesak napas,
tetapi keluhan akan hilang jika aktivitas dihentikan
4. Derajat 4: Berat - tidak dapat melakukan aktivitas fisik sehari-hari, bahkan pada saat
istirahat pun keluhan tetap ada dan semakin berat jika melakukan aktivitas walaupun
aktivitas ringan.

Menurut lokasi terjadinya :

a. Gagal jantung kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak
mampu memompa darah yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi
paru menyebabkan cairan terdorong kejaringan paru. Manifestasi klinis yang terjadi
meliputi dispnea, batuk, mudah lelah, takikardi dengan bunyi jantung S3, kecemasan
kegelisahan, anoreksia, keringat dingin, dan paroxysmal nocturnal dyspnea,ronki
basah paru dibagian basal
b. Gagal jantung kanan
Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan jaringan
perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan
volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasi semua darah
yang secara normal kembali dari sirkulasi vena. Manifestasi klinis yang tampak
meliputi : edema akstremitas bawah yang biasanya merupakan pitting edema,
pertambahan berat badan, hepatomegali (pembesaran hepar), distensi vena leher,
asites (penimbunan cairan didalam rongga peritonium), anoreksia dan mual, dan
lemah.
5. TANDA DAN GEJALA

1. Sesak nafas ( dyspnea). Muncul saat istirahat atau saat beraktivitas (dyspnea on effort)
2. Orthopnea
 3. Sesak muncul saat berbaring, sehingga memerlukan posisi tidur setengah duduk
dengan menggunakan bantal lebih dari satu.
4. Paroxysmal Nocturnal Dyspneu ( PND ) yaitu sesak tiba-tiba pada malam hari disertai
batuk- batuk.
5. Takikardi dan berdebar- debar yaitu peningkatan denyut jantung akibat   peningkatan
tonus simpatik
6. Batuk- batuk. Terjadi akibat oedema pada bronchus dan penekanan bronchus oleh
atrium kiri yang dilatasi. Batuk sering berupa batuk yang basah dan berbusa, kadang
disertai bercak darah.
7. Mudah lelah (fatigue). Terjadi akibat curah jantung yang kurang yang menghambat
jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa
katabolisme. Juga terjadi akibat meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas
dan insomnia yang terjadi akibat distres pernafasan dan batuk.
8. Adanya suara jantung P2 , S3, S4 menunjukkan insufisiensi mitral akibat  dilatasi bilik
kiri atau disfungsi otot papilaris.
9. Oedema (biasanya pitting edema) yang dimulai pada kaki dan tumit dan secara
bertahap bertambah ke atas disertai penambahan berat badan.
10.(pembesaran hepar).Terjadi akibat pembesaran vena di hepar.
11.Ascites. Bila hepatomegali ini berkembang, maka tekanan pada pembuluh portal
meningkat sehingga cairan terdorong keluar rongga abdomen.
12.Nokturia (rasa  ingin kencing di malam hari). Terjadi karena perfusi ginjal dan curah
jantung akan membaik saat istirahat.
13.Peningkatan tekanan vena jugularis (JVP)
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut jantung

EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan
pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen
ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya
aneurime ventricular.
2. Echokardiogram: menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan
bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung. Sangat
bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung.
 3. Foto rontgen dada: untuk mengetahui adanya pembesaran jantung, penimbunan cairan
di paru-paru atau penyakit paru lainnya.
4. Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic peptide)
yang pada gagal jantung akan meningkat.
5. Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam
fungsi/struktur katub atau are penurunan kontraktilitas ventricular.
6. Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding.
7. Kateterisasi jantung : Tekanan bnormal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau
insufisiensi, Juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam
ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas.
8. Laboratorium :
 Hematologi :Hb, Ht, Leukosit
 Elektrolit     : K, Na, Cl, Mg
 Enzim Jantung (CK-MB, Troponin, LDH)
 Gangguanfungsiginjaldanhati : BUN, Creatinin, Urine Lengkap, SGOT, SGPT.
 Guladarah
 Kolesterol, trigliserida
 Analisa Gas Darah

7. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran :
1. Untuk menurunkan kerja jantung
2. Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard
3. Untuk menurunkan retensi garam dan air.
1) Tirah baring: Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan jantung
dan menurunkan tekanan darah dengan menurunkan volume intra vaskuler melalui induksi
diuresis berbaring.
2) Oksigen: Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu memenuhi
kebutuhan oksigen tubuh.
3) Diet: Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal. Selain itu
pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, atau mengurangi edema.
4) Revaskularisasi coroner
5) Transplantasi jantung
6) Kardoimioplasti
7) terapi obat: Diuretik: Untuk mengurangi penimbunan cairan dan pembengkakan Penghambat
ACE (ACE inhibitors): untuk menurunkan tekanan darah dan mengurangi beban kerja
jantung Penyekat beta (beta blockers): Untuk mengurangi denyut jantung dan menurunkan
tekanan darah agar beban jantung berkurang. Digoksin: Memperkuat denyut dan daya pompa
jantung.Terapi nitrat dan vasodilator koroner: menyebabkan vasodilatasi perifer dan
penurunan konsumsi oksigen miokard. Digitalis: memperlambat frekuensi ventrikel dan
meningkatkan kekuatan kontraksi, peningkatan efisiensi jantung. Saat curah jantung
meningkat, volume cairan lebih besar dikirim ke ginjal untuk filtrasi dan ekskresi dan
volume intravascular menurun. Inotropik positif: Dobutamin adalah obat simpatomimetik
dengan kerja beta 1 adrenergik. Efek beta 1 meningkatkan kekuatan kontraksi miokardium
(efek inotropik positif) dan meningkatkan denyut jantung (efek kronotropik positif). Sedati:
Pemberian sedative untuk mengurangi kegelisahan bertujuan mengistirahatkan dan memberi
relaksasi pada klien.
8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk,
penumpukan secret.
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru
4. Gangguan pola nafas berhubungan dengan sesak nafas
5. Penurunan perfusi jaringan behubungan dengan penurunan O2 ke organ
6. Nyeri berhubungan dengan hepatomegali, nyeri abdomen.
7. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus,
meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
8. Gangguan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia &
mual.
9. Intoleran aktivitas berhubungan dengan fatigue
10. Sindrom deficit perawatan diri berhubungan dengan sesak nafas
11. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pitting edema.
12. Cemas berhubungan dengan sesak nafas, asites.
9. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Aktivitas/istirahat
2. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada
dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.
3. Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital berubah pad
aktivitas
4. Sirkulasi
5. Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung ,
bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki,
abdomen.
6. Tanda :
1) TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan).
2) Tekanan Nadi ; mungkin sempit.
3) Irama Jantung ; Disritmia.
4) Frekuensi jantung ; Takikardia.
5) Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah
6) posisi secara inferior ke kiri.
7) Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat
8) terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah.
9) Murmur sistolik dan diastolic.
10) Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik.
11) Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian
12) kapiler lambat.
13) Hepar ; pembesaran/dapat teraba.
14) Bunyi napas ; krekels, ronkhi.
15) Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting
16) khususnya pada ekstremitas.
1. Integritas ego
2. Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan
penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis). Tanda
: Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan dan mudah
tersinggung.
3. Eliminasi. Gejala : Bising usus mungkin meningkat atau juga normal.
4. Makanan/cairan
5. Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan
signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa
 sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan
diuretic.
6. Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites)
serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).
7. Higiene. Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas
Perawatan diri.
8. Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
9. Neurosensori. Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan. Tanda :
Letargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.
10. Nyeri/Kenyamanan
11. Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan
sakit pada otot.Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku
melindungi diri.
12. Pernapasan. Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau
dengan beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat
penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan.
13. Tanda : Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori
pernpasan.
14. Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus
dengan/tanpa pemebentukan sputum.
15. Sputum :Merah muda/berbuih (edema pulmonal)
16. Bunyi napas : Mungkin tidak terdengar.
17. Fungsi mental: Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
18. Warna kulit : Pucat dan sianosis.
19. Keamanan.Gejala : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangan
kekuatan/tonus otot.
20. Interaksi sosial.Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang
biasa dilakukan.
21. Pembelajaran/pengajaran. Gejala : menggunakan/lupa menggunakan
obat-obat jantung, misalnya : penyekat saluran kalsium.Tanda : Bukti
tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan.
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
. Keperawatan kriteria hasil
1 Penurunan curah Setelah diberikan 1. Auskultasi 1. Biasanya terjadi takikardi
jantung asuhan nadi apical, (meskipun pada saat istirahat) untuk
berhubungan keperawatan observasi frekuensi, mengkompensasi penurunan
dengan Perubahan diharapkan tanda irama jantung kontraktilitas ventrikuler.
kontraktilitas vital dalam batas 2. S1 dan S2 mungkin lemah
miokardial/peruba yang dapat 2. Catat bunyi karena menurunnya kerja pompa.
han inotropik. diterima jantung. Irama gallop umum (S3 dan S4)
(disritmia dihasilkan sebagai aliran darah ke
terkontrol atau 3. Palpasi nadi dalam serambi yang distensi.
hilang) dan nadi perifer Murmur dapat menunjukkan
bebas gejala inkompetensi/ stenosis katup.
gagal jantung. 4. Pantau TD 3. Penurunan curah jantung dapat
Kriteria hasil: menunjukkan menurunnya nadi
5. Kaji kulit
 · terhadap pucat dan radial, poplitea, dorsalis pedis dan
Melaporkan sianosis. postibial. Nadi mungkin cepat hilang
penurunan atau tidak teratur untuk dipalpasi,
episode dispnea, 6. Tinggikan dan pulsus alternan (denyut kuat lain
angina. kaki, hindari dengan denyut lemah) mungkin ada.
· Ikut serta tekanan pada
dalam aktivitas bawah lutut. 4. Pada GJK dini, sedang atau
yang mengurangi kronis, TD dapat meningkat
beban kerja 7. Berikan sehubungan dengan SVR.
jantung oksigen tambahan 5. Pucat menunjukkan menurunnya
dengan nasal perfusi perifer sekunder terhadap
kanula atau masker tidak adekuatnya curah jantung,
sesuai indikasi. vasokontriksi, dan anemia. Sianosis
dapat terjadi sebagai refraktori GJK.
6. Menurunkan stasis vena dan
dapat menurunkan insiden thrombus
atau pembentukan embolus.
7. Meningkatkan sediaan oksigen
untuk kebutuhan miokard untuk
melawan efek hypoxia atau iskemia.
2 Bersihan jalan Setelah diberikan 1. Auskultasi 1. Beberapa derajat spasme
nafas tidak efektif askep diharapkan bunyi nafas. Catat bronkus terjadi dengan obstruksi
berhubungan kepatenan jalan adanya bunyi nafas, jalan nafas dan dapat/ tak
dengan penurunan nafas pasien missal mengi, dimanifestasikan adanya bunyi nafas
reflek batuk, terjaga dengan krekels, ronki. adventisius, misal penyebaran,
penumpukan Kriteria hasil : krekels basah (bronchitis) ; bunyi
secret. · RR dalam 2. Pantau nafas redup dengan ekspirasi mengi
batas normal frekuensi (emfisema) atau tak nya bunyi nafas
· Irama nafas pernafasan. Catat (asma berat).
dalam batas rasio inspirasi dan 2. Takipnea biasanya ada pada
normal ekspirasi. beberapa derajat dan dapat
· Pergerakan ditemukan pada penerimaan atau
sputum keluar 3. Diskusikan selama distress.
dari jalan nafas dengan pasien 3. Peninggian kepala tempat tidur
· Bebas dari untuk posisi yang mempermudah fungsi pernafasan
suara nafas nyaman misal dengan menggunakan gravitasi .
tambahan peninggian kepala
tempat tidur, duduk
pada sandaran 4. Memberikan pasien beberapa
tempat tidur. cara untuk mengatasi dan
4. mengontrol dispnea.
Dorong/bantu 5. Hidrasi air membantu
latihan nafas menurunkan kekentalan secret,
abdomen atau bibir. mempermudah pengeluaran.

5.
Memberikan air
hangat.
3 Kerusakan Setelah diberikan 1. Kaji 1. Berguna dalam evaluasi derajat
pertukaran gas asuhan frekuensi,kedalama stress pernapasan/kronisnya proses
 berhubungan keperawatan n pernafasan penyakit.
dengan edema diharapkan 2. Pengiriman oksigen dapat
paru pasien dapat 2. Tinggikan diperbaiki dengan posisi duduk
Mempertahanka kepala tempat tinggi dan latihan jalan nafas u/
n tingkat oksigen tidur,bantu pasien menurunkan kolaps jalan
yang adekuat untuk memilih nafas,dispnea dan kerja nafas.
untuk posisi yang mudah
keperluan tubuh. untuk
bernafas.dorong
Kriteria hasil : nafas dalam secara 3. Sianosis munkin
o Tanpa terapi perlahan sesuai perifer(terlihat pd
oksigen, SaO2 dengan kuku)/sentral(sekitar bibir/daun
95 % dank lien kebutuhan/toleransi telinga). Keabu-abuan dan sianosis
tidan mengalami individu. sentral mengindikasikan beratnya
sesak napas. 3. Kaji/awasi hipoksemia.
o Tanda-tanda secara rutin kulit 4. Bunyi nafas munkin redup
vital dalam batas dan warna karena penurunan aliran udara.
normal membrane mukosa.
o Tidak ada 5. Penurunan getaran vibrasi
tanda-tanda 4. Auskultasi diduga ada pengumpulan cairan atau
sianosis. bunyi nafas,catat udara terjebak.
area penurunan
aliran udara /bunyi 6. Takikardi,disritmia,dan
tambahan. perubahan TD dapat menunjukan
5. Awasi tingkat efek hipoksemia sistemik pada
kesadaran/status fungsi jantung.
mental.selidiki
adanya perubahan. 7. PaCO2 biasanya
6. Awasi tanda meningkat(bronchitis,emfisema) &
vital dan irama PaO2 secara umum
jantung menurun,sehingga hipoksia terjadi
dengan derajat lebih kecil/lebih
Kolaborasi besar.catatan:PaCO2
7. Awasi “normal”/meningkat menandakan
/gambarkan seri kegagalan pernafasan yang akan
GDA dan nadi datang selama asmatik.
oksimetri. 8. Terjadinya/kegagalan nafas
yang akan datang memerlukan
8. Berikan upaya penyelamatan hidup.
oksigen tambahan
yang sesuai dengan
indikasi hasil GDA
dan toleransi
pasien.

4 Gangguan pola Setelah diberikan 1. Monitor 1. Mengetahui pergerakan dada

nafas asuhan kedalaman simetris atau tidak.pergerakan dada
berhubungan keperawatan pernafasan, tidak simetris mengindikasikan
dengan sesak diharapkan Pola frekuensi, dan terjadinya gangguan pola nafas.
nafas nafas efektif ekspansi dada. 2. Penggunaan otot bantu nafas
 dengan kriteria mengindikasikan bahwa suplai O2
hasil RR Normal 2. Catat upaya tidak adekuat.
, tak ada bunyii pernafasan 3. Bunyi nafas tambahan
nafas tambahan termasuk menunjukkan
dan penggunaan penggunaan otot
otot Bantu Bantu nafas 4. Pasien dengan gangguan nafas
pernafasan. Dan 3. Auskultasi membutuhkan oksigen yang
GDA Normal. bunyi nafas dan adekuat.GDA untuk mengetahui
catat bila ada bunyi konsentrasi O2 dalam darah.
nafas tambahan 5. Tanda vital menunjukan
4. Kolaborasi keadaan umum pasien. Pada pasien
pemberian Oksigen dengan gangguan pernafasan TTV
dan px GDA meningkat maka perlu dilakukan
tindakan segera.

5. Pantau tanda
vital (tekanan
darah, nadi,
frekuensi,
pernafasan).
5 Penurunan perfusi Setelah diberikan 1. Pantau TD, 1. Vasokontriksi sistemik
jaringan asuhan catat adanya diakibatkan oleh penurunan curah
behubungan keperawatan hipertensi sistolik jantung mungkin dibuktikan oleh
dngan penurunan gangguan perfusi secara terus penurunan perfusi kulit dan
O2 ke otak jaringan menerus dan penurunan nadi.
berkurang / tidak tekanan nadi yang 2. Pompa jantung gagal dapat
meluas selama semakin berat. mencetuskan distres pernapasan.
dilakukan 2. Pantau Namun, dispnea tiba-tiba/berlanjut.
tindakan frekuensi jantung,
perawatan di RS catat adanya 3. Normalnya autoregulasi
dengan kriteria Bradikardi, mempertahankan aliran darah otak
hasil: Tacikardia atau yang konstan pada saat ada fluktuasi
· Daerah bentuk Disritmia TD sistemik. Kehilangan
perifer hangat lainnya. autoregulasi dapat mengikuti
· Tak sianosis 3. Pantau kerusakan kerusakan vaskularisasi
· Gambaran pernapasan meliputi serebral lokal/menyebar.
EKG tak pola dan iramanya. 4. Perubahan pada ritme (paling
menunjukan sering Bradikardi) dan
perluasan infark
· RR 16-24 x/
menit tak 4. Catat status
terdapat clubbing neurologis dengan
finger kapiler teratur dan
refill 3-5 detik, bandingkan dengan
nadi 60-100x / keadaan normalnya
menit. TD
120/80 mmHg

6 Nyeri Setelah diberikan 1. Pantau atau 1. Variasi penampilan dan

berhubungan asuhan catat karakteristik perilaku px karena nyeri terjadi
dengan keperawatan nyeri, catat laporan sebagai temuan pengkajian.
hepatomegali, diharapkan nyeri verbal, petunjuk Kebanyakan px dengan tampak
nyeri abdomen. dada hilang atau nonverbal, dan sakit, distraksi, dan berfokus pada
terkontrol respon nyeri. Riwayat verbal dan
dengan KH: hemodinamik penyelidikan lebih dalam terhadap
· Pasien (meringis, faktor pencetus harus ditunda
mampu menangis, gelisah, sampai nyeri hilang. Pernapasan
mendemonstrasi berkeringat, mungkin meningkat senagai akibat
kan penggunaan mencengkeram nyeri dan berhubungan dengan
teknik relaksasi. dada, napas cepat, cemas, sementara hilangnya stres
Pasien TD/frekwensi menimbulkan katekolamin akan
menunjukkan jantung berubah). meningkatkan kecepatan jantung dan
menurunnya TD.
tegangan, rileks 2. Ambil 2. Nyeri sebagai pengalaman
dan mudah gambaran lengkap subjektif dan harus digambarkan
bergerak. terhadap nyeri dari oleh px. Bantu px untuk menilai
pasien termasuk nyeri dengan membandingkannya
lokasi, intensitas (0- dengan pengalaman yang lain
10), lamanya, 3. Dapat membandingkan nyeri
kualitas yang ada dari pola sebelumnya,
(dangkal/menyebar) sesuai dengan identifikasi
, dan komplikasi seperti meluasnya infark,
penyebarannya. emboli paru, atau perikarditis.
3. Observasi 4. Penundaan pelaporan nyeri
ulang riwayat menghambat peredaran
angina sebelumnya, nyeri/memerlukan peningkatan dosis
nyeri menyerupai obat. Selain itu, nyeri berat dapat
angina, atau nyeri menyebabkan syok dengan
IM. Diskusikan merangsang sistem saraf simpatis,
riwayat keluarga. mengakibatkan kerusakan lanjut dan
mengganggu diagnostik dan
4. Anjurkan hilangnya nyeri.
pasien untuk 5. Menurunkan rangsang
melaporkan nyeri eksternal dimana ansietas dan
dengan segera. regangan jantung serta keterbatasan
kemampuan koping dan keputusan
5. Berikan terhadap situasi saat ini.
lingkungan yang 6. Membantu dalam penurunan
tenang, aktivitas persepsi/respon nyeri. Memberikan
perlahan, dan kontrol situasi, meningkatkan
tindakan nyaman perilaku positif.
(mis,,sprei yang 7. Hipotensi/depresi pernapasan
kering/tak terlipat, dapat terjadi sebagai akibat
gosokan pemberian narkotik. Masalah ini
punggung). dapat meningkatkan kerusakan
Pendekatan pasien miokardia pada adanya kegagalan
dengan tenang dan ventrikel.
dengan percaya. Kolaborasi
6. Bantu 8. obat
 melakukan teknik · Nitrat berguna untuk kontrol
relaksasi, mis,, nyeri dengan efek fasodilatasi
napas koroner, yang meningkatkan aliran
dalam/perlahan, darah koroner dan perfusi
perilaku distraksi, miokardia. Efek vasodilatasi perifer
visualisasi, menurunkan volume darah kembali
bimbingan ke jantung (preload) sehingga
imajinasi. menurunkan kerja otot jantung dan
7. Periksa tanda kebutuhan oksigen.
vital sebelum dan
sesudah obat · Untuk mengontrol nyeri
narkotik. melalui efek hambatan rangsang
simpatis, dengan begitu menurunkan
Kolaborasi : TD sistolik dan kebutuhan oksigen
8. Berikan obat miokard. Catatan: penyekat B
sesuai indikasi, mungkin dikontraindikasikan bila
contoh: kontraktilitas miokardia sangat
Antiangina, seperti terganggu, karena inotropik negatif
nitrogliserin (Nitro- dapat lebih menurunkan
Bid, Nitrostat, kontraktilitas.
Nitro-Dur). · Dapat dipakai pada fase
akut/nyeri dada berulang yang tak
Penyekat-B, seperti hilang dengan nitrogliserin untuk
atenolol (tenormin); menurunkan nyeri hebat,
pindolol (visken); memberikan sedasi dan mengurangi
propanolol kerja miokard.
(inderal). · Efek vasodilatasi dapat
meningkatkan aliran darah koroner,
Analgesik, seperti sirkulasi kolateral dan menurunkan
morfin, meperidin preload dan kebutuhan oksigen
(demerol) miokardia. Beberapa diantaranya
mempunyai properti antidisritmia.
Penyekat saluran
kalsium, seperti
verapamil (calan);
diltiazem
(prokardia).
Kelebihan volume Setela diberikan 1.Pantau 1. Pengeluaran urine mungkin
cairan asuhan pengeluaran urine, sedikit dan pekat karena penurunan
berhubungan keperawatan catat jumlah dan perfusi ginjal. Posisi terlentang
dengan diharapkan warna saat dimana membantu diuresis sehingga
menurunnya laju Keseimbangan diuresis terjadi. pengeluaran urine dapat
filtrasi volume cairan ditingkatkan selama tirah baring.
glomerulus, dapat 2.Pantau/hitung 2. Untuk mengetahui
meningkatnya dipertahankan keseimbangan keseimbangan cairan.
produksi ADH selama dilakukan pemaukan dan 3. Posisi tersebut meningkatkan
dan retensi tindakan pengeluaran selama filtrasi ginjal dan menurunkan
natrium/air. keperawatan 24 jam. produksi ADH sehingga
selama di RS meningkatkan diuresis.
Kriteria hasil: 3.Pertahakan duduk 4. Hipertensi dan peningkatan
 Mempertahanka atau tirah baring CVP menunjukkan kelebihan cairan
n keseimbangan dengan posisi dan dapat menunjukkan terjadinya
cairan seperti semifowler selama peningkatan kongesti paru, gagal
dibuktikan oleh fase akut. jantung.
tekanan darah
dalam batas 4.Pantau TD dan 5. Meningkatkan laju aliran
normal, tak ada CVP (bila ada) urine dan dapat menghambat
distensi vena reabsorpsi natrium/ klorida pada
perifer/ vena dan 5.Kolaborasi tubulus ginjal.
edema dependen, pemberian diuretic
paru bersih dan sepert furosemid
berat badan ideal (lasix, bumetanide
( BB idealTB – (bumex).
100 ± 10 %)
Gangguan nutrisi, Setelah diberikan 1.Observasi 1. Pasien distres pernapasan akut
kurang dari asuhan kebiasaan diet,sering anoreksia karena dispnea,
kebutuhan tubuh keperawatan masukan makanan produksi sputum, dan obat. Selain
berhubungan diharapkan saat ini. Catat itu, banyak pasien PPOM
dengan anoreksia pemenuhan derajat kesulitanmempunyai kebiasaan makan buruk,
& mual. kebutuhan nutrisi makan. Evaluasi meskipun kegagalan pernapasan
pasien setelah berat badan dan membuat status hipermetabolik
dilakukan ukuran tubuh. dengan peningkatan kebutuhan
tindakan kalori. Sebagai akibat, pasien sering
keperawatan 2.Auskultasi bunyi masuk RS dengan beberapa derajat
selama di RS, usus malnutrisi. Orang yang mengalami
BB Normal emfisema serig kurus dengan
Nafsu makan 3.Berikan perototan kurang.
adekuat,porsi perawatan oral
makan habis. sering, buang 2. Penurunan atau hipoaktif
sekret, berikan bising usus menunjukkan penurunan
wadah khusus motilitas gaster dan konstipasi
untuk sekali pakai (komplikasi umum) yang
dan tissue. berhubungan dengan pembatasan
Berikan makanan pemasukan cairan, pilihan makanan
porsi kecil tapi buruk, penurunan aktifitas dan
sering hipoksemia.
Hindari makanan 3. Rasa tak enak, bau dan
penghasil gas dan penampilan adalah pencegah utama
minuman karbonat. terhadap nafsu makan dan dapat
membuat mual, muntah dengan
4.Hindari makanan peningkatan kesulitan nafas.
yang sangat panas 4. Membantu menurunkan
atau sangat dingin. kelemahan selama waktu makan dan
Timbang berat memberikan kesempatan untuk
badan sesuai meningkatkan masukan kalori total.
indikasi 5. Dapat menghasilkan distensi
abdomen yang mengganggu nafas
abdomen dan gerakan diafragma,
dan dapat meningkatkan dipsnea.
6. Suhu ekstrem dapat
 mencetuskan / meningkatkan
spasme batuk.
7. Berguna untuk menentukan
kebutuhan kalori, menyusun tujuan
berat badan dan evaluasi
keadekuatan rencana nutrisi.
Intoleran aktivitas Setelah diberikan1. Kaji respon 1. Menyebutkan parameter
berhubungan asuhan pasien terhadap membantu dalam mengkaji respon
dengan fatigue keperawatan aktifitas, perhatikan fisiologi terhadap stres aktivitas dan,
diharapkan frekuensi nadi lebih bila ada merupakan indikator dari
Terjadi dari 20 kali kelebihan kerja yang berkaitan
peningkatan permenit diatas dengan tingkat aktifitas.
toleransi pada
frekuensi istirahat ;
klien setelah
peningkatan TD
dilaksanakan yang nyata selama/
tindakan sesudah aktifitas
keperawatan (tekanan sistolik 2. Teknik menghemat energi
selama di RS meningkat 40 mengurangi penggunaan energi, juga
Kriteria hasil :mmHg atau tekanan membantu keseimbangan antara
frekuensi jantungdiastolik meningkat suplai dan kebutuhan oksigen
60-100 x/ menit 20 mmHg) ;
TD 120-80dispnea atau nyeri
3. Kemajuan aktivitas bertahap
mmHg dada;keletihan dan
mencegah peningkatan kerja jantung
kelemahan yang
tiba-tiba. Meberikan bantuan hanya
berlebihan;
sebatas kebutuhan akan mendorong
diaforesis; pusing
kemandirian dalam melakukan
atau pingsan.
aktivitas.
2. Instruksikan
pasien tentang
tehnik penghematan
energi, mis;
menggunakan kursi
saat mandi, duduk
saat menyisir
rambut atau
menyikat gigi,
melakukan aktifitas
dengan perlahan.
3. Berikan
dorongan untuk
melakukan
aktivitas/ perawatan
diri bertahap jika
dapat ditoleransi,
berikan bantuan
sesuai kebutuhan
Sindrom Setelah diberikan 1. Observasi 1. Membantu dalam
perawatan diri asuhan kemampuan untuk mengantisipasi/merencanakan
berhubungan keperawatan melakukan pemenuhan kebutuhan secara
dengan sesak diharapkan kebutuhan sehari- individual.
nafas terdapat perilaku hari 2. Pasien akan memerlukan empati
peningkatan tetapi perlu untuk mengetahui
dalam 2. Pertahankan pemberi asuhan yang akan
pemenuhan dukungan,sikap membantu pasien secara konsisten.
perawatan diri yang tegas. Beri 3. Meningkatkan perasaan makna
dengan kriteria pasien waktu yang diri. Meningkatkan kemandirian,
hasil : cukup untuk dan mendorong pasien untuk
· klien mengerjakan berusaha secara kontinu
tampak bersih tugasnya. 4. Memudahkan pasien untuk
dan segar BAB/BAK
· Klien 3. Berikan
dapat memenuhi umpan balik yang 5. Memudahkan pasien
kebutuhan nutrisi positif untuk setiap menjangkau alat-alat tersebut.
sesuai dengan usaha yang 6. Untuk membantu pasien
batas dilakukan atau memenuhi kebutuhan perawatan
kemampuan keberhasilannya. dirinya.
klien dapat
memenuhi 4. Berikan
kebutuhan pispot di samping
toileting sesuai tempat tidur bila tak
toleransi mampu ke kamar
mandi.
5. Letakkan alat-
alat makan dan alat-
alat mandi dekat
pasien.
6. Bantu pasien
melakukan
perawatan dirinya
apabila diperlukan.
Kerusakan Setelah diberikan 1. Ubah posisi 1. Memperbaiki sirkulasi/
integritas kulit asuhan sering ditempat menurunkan waktu satu area yang
berhubungan keperawatan tidur/ kursi, bantu mengganggu aliran darah.
dengan pitting diharapkan latihan rentang 2. Terlalu kering atau lembab
edema. kerusakan gerak pasif/ aktif. merusak kulit dan mempercepat
integritas kulit 2. Berikan kerusakan.
Kriteria hasil: perawatan kulit
klien dapat sering, 3. Edema dependent dapat
Mendemonstrasi meminimalkan menyebabkan sepatu terlalu sempit,
kan dengan meningkatkan risiko tertekan dan
perilaku/teknik kelembaban/ kerusakan kulit pada kaki.
mencegah ekskresi. .
kerusakan kulit. 3. Periksa sepatu 4. Menurunkan tekanan pada
Mempertahanka kesempitan/ sandal kulit, dapat memperbaiki sirkulasi.
n integritas kulit, dan ubah sesuai
dengan kebutuhan. 5. Kulit beresiko karena
gangguan sirkulasi perifer,
4. Pantau kulit, imobilisasi fisik dan gangguan status
catat penonjolan nutrisi.
tulang, adanya Meningkatkan aliran darah,
 edema, area meminimalkan hipoksia jaringan.
sirkulasinya
terganggu/pigmenta
si atau
kegemukan/kurus.
5. Pijat area
kemerahan atau
yang memutih
Cemas Setelah diberikan 1. Identifikasi 1. Koping terhadap nyeri dan
berhubungan asuhan dan ketahui trauma emosi IM sulit. Pasien dapat
dengan sesak keperawatan persepsi pasien takut mati dan atau cemas tentang
nafas, asites diharapkan terhadap lingkungan. Cemas berkelanjutan
pasien ancaman/situasi. (sehubungan dengan masalah
menyatakan Dorong pasien tentang dampak serangan jantung
penurunan cemas mengekspresikan pada pola hidup selanjutnya, masih
dengan KH: dan jangan menolak tak teratasi dan efek penyakit pada
· mengenal perasaan marah, keluarga).
perasaannya kehilangan, takut, 2. Penelitian menunjukkan
· dll. adanya hubungan antara
mengidentifikasi derajat/ekspresi marah atau gelisah
penyebab dan dan peningkatan resiko IM.
faktor yang 2. Catat adanya
mempengaruhin kegelisahan, 3. Pasien dan orang terdekat
ya secara tepat. menolak, dan/atau dapat dipengaruhi oleh
Mendemonstrasi menyangkal (afek cemas/ketidaktenangan anggota tim
kan pemecahan tak tepat atau kesehatan. Penjelasan yang jujur
masalah positif. menolak mengikuti dapat menghilangkan kecemasan.
program medis). 4. Pasien mungkin tidak
3. menunjukkan masalah secara
Mempertahankan langsung, tetapi kata-kata atau
gaya percaya (tanpa tindakan dapat menunjukkan rasa
keyakinan yang agitasi, marah, dan gelisah.
salah). Intervensi dapat membantu pasien
meningkatkan kontrol terhadap
4. Observasi perilakunya sendiri.
tanda verbal/non 5. Menyangkal dapat
verbal kecemasan menguntungkan dalam menurunkan
pasien. Lakukan cemas tetapi dapat menunda
tindakan bila pasien penerimaan terhadap kenyataan
menunjukkan situasi saat ini. Konfrontasi dapat
perilaku merusak. meningkatkan reasa marah dan
meningkatkan penggunaan
5. Terima penyangkalan, menurunkan kerja
penolakan pasien sama, dan kemungkinan
tetapi jangan diberi memperlambat penyembuhan.
penguatan terhadap 6. Perkiraan dan informasi dapat
penggunaan menurunkan kecemasan pasien.
penolakan. Hindari
konfrontasi. 7. Informasi yang tepat tentang
situasi menurunkan takut, hubungan
6. Orientasi
yang asing antara perawat-pasien,
pasien atau orang dan membantu pasien/orang terdekat
terdekat terhadap untuk menerima situasi secara nyata.
prosedur ruyin dan Perhatian yang diperlukan mungkin
aktivitas yang
sedikit, dan pengulangan informasi
diharapkan. membantu penyimpanan informasi.
Tingkatkan 8. Berbagi informasi membentuk
partisipasi bila
dukungan/kenyamanan dan dapat
mungkin. menghilangkan tegangan terhadap
7. Jawab semua kekhawatiran yang tidak
pertanyaan secara diekspresikan.
nyata. Berikan9. Membantu pasien/orang
informasi terdekat untuk mengidentifikasi
konsisten; ulangitujuan nyata, juga menurunkan
sesuai indikasi. resiko kegagalan menghadapi
kenyataan adanya keterbatasan
8. Dorong kondisi/memacu penyembuhan
pasien atau orang
terdekat untuk
mengkomunikasika
n dengan seseorang,
berbagi pertanyaan
dan masalah.

9. Kolaborasi
Berikan
anticemas/hipnotik
sesuai indikasi
contoh, diazepam
(valium);
fluarazepam
(dalmane);
lorazepam (ativan).
DAFTAR PUSTAKA
Baughman D, C. dan Hockley J.A.C. 2018. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC
Bruner & Suddart.2017. Keperawatan Medikal Bedah Vol 2. Jakarta: EGC
Carpenito, Lynda Juall. 2016. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC