LAPORAN PENDAHULUAN

I. KONSEP MEDIS
A. Definisi
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi dimana jantung
gagal mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh
meskipun tekanan pengisian cukup (Ongkowijaya & Wantania, 2016).
Gagal jantung kongestif adalah keadaan ketika jantung tidak mampu
lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan
sirkulasi tubuh untuk keperluan metabolisme jaringan tubuh pada
kondisi tertentu, sedangkan tekanan pengisian kedalam jantung masih
cukup tinggi (Aspani, 2016).
B. Etiologi
Menurut Kasron (2012), ada beberapa penyebab dari gagal jantung
diantaranya :
1. Kelainan Otot Jantung
Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot
jantung, disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung.Kondisi
yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup
ateriosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit degeneratif
atau infalamasi.
2. Aterosklerosis Koroner
Aterosklerosis Koroner mengakibatkan disfungsi otot
jantung karena terganggunya aliran darah ke otot jantung.Terjadi
hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat).Infark
miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya
gagal jantung.Peradangan dan penyakit otot jantung degenerative,
berhubungan dengan gagal jantug karena kondisi yang secara
langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas
menurun.
3. Hipertensi Sistemik atau Pulmonal
Meningkatnya beban kerja jantung dan pada akhirnya
mengakibatkan hipertrophi serabut otot jantung. Efek tersebut
 (hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme
kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung.
Tetapi untuk alasan yang tidak jelas, hipertrofi otot jantung tadi
tidak dapat berfungsi secara normal, dan akhirnya akan terjadi
CHF.
4. Peradangan dan Penyakit Miokardium Degeneratif
Sangat berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi
ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan
kontraktilitas menurun.
5. Penyakit Jantung Lain
Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung
yang sebenarnya tidak secara langsung mempengaruhi
jantung.Mekanisme yang biasanya terlibat mencakup gangguan
aliran darah yang masuk jantung (stenosis katup semiluner),
ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (tamponade,
pericardium, perikarditif konstriktif, atau stenosis katup AV),
peningkatan mendadak afterload akibat meningkatnya tekanan
darah sistemik (hipertensi‖malignan‖) dapat menyebabkan CHF
meskupun tidak ada hipertrofi miokardial.
6. Faktor Sistemik
Terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam
perkembangan dan beratnya CHF meningkatnya laju metabolisme,
(demam, tirotoksikosis), hipoksia dan anemia memerlukan
peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen
sistemik.Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai
oksigen ke jantung.Asidosis (respiratorik atau metabolik) dan
abnormalitas elektrolit dapat menurunkan kontraktilitas
jantung.Disritmia jantung juga dapat terjadi dengan sendirinya atau
secara sekunder akibat CHF menurunkan efisiensi keseluruhan
fungsi jantung.
C. Patofisiologi
Menurut Wijaya & Yessi (2013), patofisiologi CHF yaitu:
1. Mekanisme Dasar
Kelainan kontraktilitas pada gagal jantung akan
mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel. Kontraktilitas
ventrikel kiri yang menurun mengurangi cardiak output dan
meningkatkan volume ventrikel. Dengan meningkatnya EDV
(volume akhir diastolic ventrikel) maka terjadi pula peningkatan
tekanan akhir diastolik kiri (LEDV). Dengan meningkatnya LEDV,
maka terjadi pula peningkatan tekanan atrium (LAP) karena atrium
dan ventrikel berhubungan langsung kedalam anyaman vaskuler
paru-paru meningkatkan tekanan kapiler dan vena patu-paru. Jika
tekanan hidrostatik dari anyaman kapiler paru-paru melebihi
tekanan osmotik kapiler, makan akan terjadi edema interstitial.
Peningkatan tekanan lebih lanjut dapat mengakibatkan cairan
merembes ke alveoli dan terjadilah edema paru. Tekanan arteri
paru-paru dapat meningkat akibat peningkatan kronis tekanan vena
paru. Hipertensi pulmonalis meningkatkan tekanan terhadap ejeksi
ventrikel kanan. Serangkaian kejadian seperti yang terjadi pada
jantung kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan yang akhirnya
akan menyebabkan edema dan kongesti sistemik. Perkembangan
dari edema dan kongesti sistemik atau paru dapat diperberat oleh
regurgitasi fungsional dari katup-katup trikuspidalis atau mitralis
secara bergantian. Regurgitasi fungsional dapat disebabkan oleh
dilatasi anulus katup atroventrikularis, atau perubahan orientasi
otot palpilaris dan korda tendinae akibat dilatasi ruang.
2. Respon kompensatorik
a. Meningkatnya aktivitas adrenergik simpatis
Menurunnya cardiac output akan meningkatkan aktivitas
adrenergik simpatik yang dengan merangsang pengeluaran
katekolamin dan sarafsaraf adrenergik jantung dan medula
 adrenal. Denyut jantung dan kekuatan kontraktilitas
akanmeningkat untuk menambah curah jantung. Selain itu juga
terjadi vasokonstriksi arteri perifer untuk menstabilkan tekanan
arteri dan redistribusi volume darah dengan mengurangi aliran
darah ke organ–organ yang metabolismenya rendah (kulit dan
ginjal) untuk mempertahankan perfusi ke jantung dan otak.
Venokonstriksi akan meningkatkan aliran balik vena ke sisi
kanan jantung, untuk selanjutnya menambah kekuatan
kontriksi.
b. Meningkatnya beban awal akibat aktivitas sistem renin-
angiotensin aldosteron (RAA)
Aktivitas sistem RAA menyebabkan retensi natrium dan
air oleh ginjal, meningkatkan volume ventrikel dan regangan
serabut. Peningkatan beban awal ini akan menambah
kontraktilitas miokardium.
c. Atropi ventrikel
Respon kompensatorik terakhir pada heart failure adalah
hidrotropi miokardium akan bertambah tebalnya dinding.
d. Efek negatif dari respon kompensatorik
Pada awalnya respon kompensatorik sirkulasi memiliki
efek yang menguntungkan, namun pada akhirnya mekanisme
kompensatorik dapat menimbulkan gejala, meningkatkan kerja
jantung, dan memperburuk derajat gagal jantung.Resistensi
jantung yang bertujuan untuk meningkatkan kekuatan
kontraktilitas dini menyebabkan terbentuknya edema dan
kongesti vena paru dan sistemik.Vasokonstriksi arteri dan
redistribusi aliran darah mengganggu perfusi jaringan pada
anyaman vaskuler yang terkena, serta menimbulkan gejala dan
tanda (kekurangan jumlah keluaran urine dan kelemahan
tubuh).Vasokonstriksi arteri juga meningkatkan beban akhir
dengan memperbesar resistensi terhadap ejeksi ventrikel, beban
akhir juga meningkat karena dilatasi ruang jantung. Akibatnya,
 kerja jantung dan kebutuhan miokard akan oksigen (MVO2)
juga meningkat. Hipertrofi miokardium dan rangsangan
simpatis lebih lanjut akan meningkatkan kebutuhan oksigen
miokardium. Jika peningkatan ini tidak dapat dipenuhi dengan
meningkatkan suplai oksigen miokardium maka akan terjadi
iskemia miokard. Akhirnya dapat timbul beban miokard yang
tinggi dan serangan gagal jantung yang berulang.
D. Manifestasi Klinis
Menurut Wijaya & Putri (2013), manifestasi gagal jantung sebagai
berikut
1. Gagal jantung kiri : Menyebabkan kongestif, bendungan pada paru
dan gangguan pada mekanisme kotrol pernapasan
Gejala:
a. Dispnea
Terjadi kerena penumpukan atau penimbunan cairan dalam
alveoli yang mengganggu pertukaran gas. Dispnea bahkan
dapat terjadi saat istirahat atau di cetuskan oleh gerakan yang
minimal atau sedang
b. Orthopnea
Pasien yang mengalami orthopnea tidak akan mau
berbaring, tetapi akan menggunakan bantal agar bisa tegak di
tempat tidur atau duduk di kursi, bahkan saat tidur
c. Batuk
Hal ini di sebabkan oleh gagal ventrikel bisa kering dan
tidak produktif, tetapi yang sering adalah batuk basah yaitu
batuk yang menghasilkan sputum berbusa dalam jumlah
banyak, yang kadang disertai dengan bercak darah.
d. Mudah Lelah
Terjadi akibat curah jantung yang kurang, menghambat
jaringan dari srikulasi normal dan oksigen serta menurunya
pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga terjadi akibat
 meningkatnya energi yang di gunakan untuk bernafas dan
insomnia yang terjadi akibat distress pernafasan dan batuk
e. Ronkhi

f. Gelisah dan Cemas

Terjadi akibat gangguan oksigen jaringan, stress akibat
kesakitan berfasan dan pengetahuan bahkan jantung tidak
berfungsi dengan baik.
2. Gagal jantung kiri: Menyebabkan peningkatan vena sistemik.
Gejala:
a. Oedem perifer

b. Peningkatan BB

c. Distensi vena jugularis

d. Hepatomegaly

e. Asites

f. Pitting edema

g. Anoreksia

h. Mual

3. Secara luas peningkatan CPO dapat menyebabkan perfusi oksigen

kejaringan rendah, sehingga menimbulkan
Gejala:
a. Pusing

b. Kelelahan

c. Tidak toleran terhadap aktivitas dan panas

d. Ekstrimitas dingin

4. Perfusi pada ginjal dapat menyebabkan pelepasan renin serta

sekresi aldosterone dan rentensi cairan dan natrium yang
menyebabkan peningkatan volume intravaskuler.
E. Komplikasi
 Menurut Wijaya & Putri (2013) komplikasi pada gagal jantung
Yaitu:
1. Edema paru akut terjadi akibat gagal jantung kiri

2. Syok kardiogenik: stadium dari gagal jantung kiri, kongestif akibat

penurunan curah jantung dan perfusi jaringan yang tidak adekuat
ke organ vital (jantung dan otak).
3. Episode trombolitik
Trombus terbentuk karena imobilitas pasien dan gangguan
sirkulasi dengan aktivitas trombus dapat menyumbat pembuluh
darah.
4. Efusi perikardial dan tamponade jantung
Masuknya cairan kekantung perikardium, cairan dapat
meregangkan perikardium sampai ukuran maksimal. CPO menurun
dan aliran balik vena kejantung menuju tomponade jantung.
F. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan yang dapat dilakukan pada pasien CHF menurut
Kasron (2012) diantaranya :
1. Elektrokardiografi (EKG) yang bertujuan untuk mengetahui
kelainan pada jantung dan untuk merekam aktivitas kelistrikan
jantung.
Kelainan EKG yang ditemukan pada pasien CHF adalah:
a. Sinus takikardi dan bradikardi
b. Atrial takikardia / futer / fibrilasi
c. Aritmia ventrikel
d. Iskemia / infark
e. Gelombang Q menunjukkan infark sebelumnya dan kelainan
segmen ST menunjukkan penyakit jantung iskemik
f. Hipertrofi ventrikel kiri dan gelombang T terbalik
menunjukkan stenosis aorta dan penyakit jantung hipertensi
g. Blok atrioventikular
h. Mikrovoltase
 i. Left bunddle branch block (LBBB) kelainan segmen ST/T
menunjukkan disfungsi ventrikel kiri kronis
j. Deviasi aksis ke kanan, right bundle branch block, dan
hipertrofi kanan menunjukkan disfungsi ventrikel kanan
2. Ekokardiografi
Gambaran yang paling sering ditemukan pada CHF akibat
penyakit jantung iskemik, kardiomiopati dilatasi, dan beberapa
kelainan katup jantung adalah dilatasi ventrikel kiri yang disertai
hipokinesis seluruh dinding ventrikel.
3. Rontgen Toraks Abnormalitas foto toraks yang ditemukan pada
pasien CHF: Kardiomegali, Efusi pleura, Hipertrofi ventrikel,
Edema intertisial, Infiltrat paru, Kongesti vena paru
4. Pemeriksaan Laboratrium
a. Enzym hepar : meningkat dalam gagal jantung/ kongesti.
b. Elektrolit : kemungkinan berubah karena perpindahan cairan,
penurunan fungsi ginjal.
c. Oksimetri nadi : kemungkinan saturasi oksigen rendah.
d. AGD : Gagal jantung ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis
respiratorik ringan atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2
e. Albumin : kemungkinan besar dapat menurun sebagai akibat
penurunan protein.
G. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan CHF menurut Kasron (2012), meliputi :
1. Non Farmakologis
a. CHF Kronik
1) Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan
menurunkan konsumsi oksigen melalui istirahat dan
pembatasan aktivitas.
2) Diet pembatasan natrium (< 4 gr/hari) untuk menurunkan
edema.
 3) Menghentikan obat-obatan yang dapat memperparah
kondisi seperti NSAIDs karena efek prostaglandin pada
ginjal menyebabkan retensi air dan natrium.
4) Pembatasan cairan ( kurang lebih 1200 – 1500 cc/hari )
5) Olahraga ringan secara teratur.

b. CHF Akut
1) Oksigenasi (ventilasi mekanik)
2) Pembatasan cairan (< 1500 cc/hari)
2. Farmakologis
a. First line drugs (diuretik)
Tujuan pemberian diuretik ini yaitu untuk mengurangi
afterload pada disfungsi sistolik dan mengurangi kongesti
pulmonal pada disfungsi diastolik. Obatnya adalah : thiazide
diuretics untuk CHF sedang, loop diuretic, metolazon
(kombinasi dari loop diuretic untuk neningkatkan pengeluaran
cairan), Kalium-Sparing diuretic.
b. Second Line drugs (ACE inhibitor)
Tujuan pemberian obat ini yaitu meningkatkan COP dan
menurunkan kerja jantung. Obatnya adalah :
1) Digoxin Untuk meningkatkan kontraktilitas. Obat ini tidak
digunakan untuk kegagalan diastolik yang mana dibutuhkan
pengembangan ventrikel untuk relaksasi.
2) Hidralazin Untuk menurunkan afterload pada disfungsi
sistolik.
3) Isobarbide dinitrat Untuk mengurangi preload dan
afterload, disfungsi sistolik, hindari vasodilator pada
disfungsi sistolik.
4) Calsium channel bloker Untuk kegagalan diastolik,
meningkatkan relaksasi dan pengisian ventrikel tetapi tidak
dianjurkan untuk CHF kronik.
 5) Beta blocker Sering dikontraindikasikan karena menekan
respon miokard. Digunakan pada disfungsi diastolik untuk
mengurangi HR, mencegah iskemi miokard, menurunkan
TD, hipertrofi ventrikel kiri.

Pathway CHF
Faktor resiko

Aterosloros Hipertensi Peradangan Faktor Stenosis AV

is koroner sistemik/ miokarditis, sistemik dan katub
hippertensi endokarditis, semiluron
pulmonal reumatik

Gagal jantung

Penurunan Ventrikel kiri gagal Ventrikel kanan gagal

Vol darah
curah memompa darah memompa darah dari
arteri ↓
jantung dari paru- paru paru-paru

Lepas muatan Pelepasan Tekana Pengosongan tidak odekut

saraf simpatif renin ↑ sirkulasi paru kongesti visertn & jaringan
↑ prifer

Angiostesin l Cairan
Tekanan diubah terdorong ke
darah↑ menjadi paru/ alveoli
Pembesaran Edem
angiostesin ll
vena hepar ekstermitas

Vasokontriksi Sekresi Dipsnea Suplai

Hepatomegali
pembuluh aldosteron , batuk O2↓
↑
Tekanan
LFG
Gangguan vena porta
pertukaran
gas
 Reabsirsi
Keseimbangan Na+H2O di
Cairan terdorong
Na dalam ruang
keluar abdomen
darah berubah ekstasel
Sesak nafas,
kelemahan, Asites ditensi jvp,
Resiko tinggi kelelahan penambahan
Edema
kerusakan berat badan
integritas kulit
Intoleransi aktivitas
Kelebihan Hipervolemia
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
volume caian
A. Pengkajian
Menurut Wijaya & Putri (2013) pengkajian pada pasien yang
mengalamu CHF atau Gagal Jantung yaitu:
1. Biodata
a. Identitas Klien: nama, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin,
status kawin, agama pendidikan, pekerjaan, alamat, No MR,
dan diagnosa medis
b. Identitas penanggung jawab: Nama, umur, jenis kelamin,
alamat, pekerjaan, serta status hubungan dengan pasien.
2. Keluhan utama
a. riwayat keluhan utama Biasanya pasien CHF mengeluh sesak
nafas dan kelemahan saat beraktifitas, kelelahan, nyeri pada
dada, dispnea pada saat beraktivitas.
b. Keluhan saat dikaji Pengkajian dilakukan dengan mengajukan
serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan fisik pasien,
biasanya pasien akan mengeluh sesak nafas dan kelemahan saat
beraktifitas, kelelahan, dada terasa berat, dan berdebar – debar
dan pengakjian nyeri secara detail dengan pertanyaan PQRST:
1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi
yang menjadi faktor presipitasi nyeri.
2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau
digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut,
atau menusuk.
 3) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda,
apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa
sakit terjadi.
4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang
dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien
menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi
kemampuan fungsinya.
5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah
bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.
3. Riwayat kesehatan
a. Kesehatan sekarang
Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan
memberikan pertanyaan tentang kronologi keluhan
utama.Pengkajian yang didapat dengan gejala-gejala kongesti
vaskuler pulmonal, yakni munculnya dispnea, ortopnea, batuk,
dan edema pulmonal akut. Tanyakan juga gajala-gejala lain
yang mengganggu pasien
b. Kesehatan dahulu
Meliputi riwayat penyakit yang pernah diderita klien terutama
penyakit yang mendukung munculnya penyakit saat ini.Pada
pasien CHF biasanya sebelumnya pernah menderita nyeri dada,
hipertensi, iskemia miokardium, infark miokardium, diabetes
melitus, dan hiperlipidemia.Dan juga memiliki riwayat
penggunaan obat-obatan pada masa yang lalu dan masih
relevan dengan kondisi saat ini.Obat-obatan ini meliputi obat
diuretik, nitrat, penghambat beta, serta antihipertensi.Catat
adanya efek samping yang terjadi di masa lalu, alergi obat, dan
reaksi alergi yang timbul.Sering kali pasien menafsirkan suatu
alergi sebagai efek samping obat.
c. kesehatan keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami
oleh keluarga, anggota keluarga yang meninggal terutama pada
 usia produktif, dan penyebab kematiannya. Penyakit jantung
iskemik pada keturunannya seperti Hipertensi dan DM.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum Kesadaran pasien dengan CHF biasanya baik
atau compos mentis (GCS 14-15) dan akan berubah sesuai
tingkat gangguan perfusi sistem saraf pusat

b. Tanda Tanda Vital

1) Tekanan Darah Nilai normalnya : Nilai rata-rata sistolik :
100-130 mmHg Nilai rata-rata diastolik : 70-90 mmHg.
2) Nadi Nilai normalnya : bradikardi atau takikkardi
3) Pernapasan Nilai normalnya : Pada pasien didapat respirasi
meningkat, dipsnea pada saat istirahat / aktivitas
4) Suhu Badan Metabolisme menurun,
c. Head To Toe
1) Kepala: bentuk , kesimetrisan
2) Mata: Konjungtiva biasanya anemis, sklera biasanya tidak
ikterik dan Palpebra biasanya bengkak
3) Hidung Biasanya bernafas dengan cuping hidung serta
hidung sianosis
4) Mulut: Bibir biasanya terlihat pucat
5) Wajah Biasanya wajah terlihat lelah dan pucat.
6) Leher Biasanya terjadi pembengkakan pada vena jugularis
(JVP)
7) Sistem Pernafasan
a) Dispnea saat beraktivitas atau tidur sambil duduk atau
dengan beberapa bantal
b) Batuk dengan atau tanpa sputum
c) Penggunaan bantuan pernafasan, misal oksigen atau
medikasi
d) Pernafasan takipnea, nafas dangkal, pernafasan laboral,
penggunaan otot aksesori
 e) Sputum mungkin bercampur darah, merah muda /
berbuih
f) Edema pulmonal
g) Bunyi nafas : Adanya krakels banner dan mengi.
8) Jantung
a) Adanya jaringan parut pada dada
b) Bunyi jantung tambahan (ditemukan jika penyebab
CHF kelainan Katup)
c) Batas jantung mengalami pergeseran yang
menunjukkan adanya hipertrofi jantung (Kardiomegali)
d) Adanya bunyi jantung S3 atau S4
e) Takikardia
9) Abdomen: Adanya hepatomegaly, splenomegali dan asites
10) Eliminasi: adanya Penurunan frekuensi kemih, Urin
berwarna gelap, Nokturia (berkemih pada malam hari) dan
diare/ konstipasi.
11) Ekstremitas: Terdapat edema dan CRT kembali > 2 detik,
dan Sianosis perifer
B. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon
pasien terhadap masalah kesehatan (PPNI, 2017). Diagnosis
keperawatan yang dapat muncul pada pasien CHF yaitu:
1. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan secret yang tertahan
Data Mayor:
Subjektif: Tidak tersedia
Objekstif: Batuk tidak efektif Tidak mampu batuk Sputum berlebih
Mengi, Wheezing dan/atau ronkhi kering Meconium di
jalan napas (pada neonates)
Data Minor:
Subjektif: Dyspnea Sulit bicara Ortopnea
Objektif: Gelisah Sianosis Bunyi napas menurun Frekuensi napas
berubah Pola napas berubah
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan
membran alveolus-kapiler
Data Mayor
Subjektif : Dispnea
Objektif : PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia,
pH arteri meningkat/menurun, bunyi nafas tambahan
Data Minor
Subjektif : Pusing, penglihatan kabur
Objektif : Sianosis, diaforesis, gelisah,nafas cuping hidung, pola
nafas abnormal, warna kulit abnormal, kesadaran
menurun.
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
Data Mayor
Subjektf: Dipsnea
Objektif : Penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi
memanjang, pola nafas abnormal
Data Minor
Subjektif : Ortopnea
Objektif : Pernafasan pursed, pernafasan cuping hidung, diameter
thoraks anterior-posterior meningkat, ventilasi semenit
menurun, kapasitas vital menurun, tekanan ekpirasi dan
inspirasi menurun, ekskrusi dada berubah.
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload,
perubahan afterload dan/atau perubahan kontraktilitas
Data Mayor:
Subjektif : Lelah
Objektif : Edema, distensi vena jugularis, central venous pressure
(CVP) meningkat/,menurun
Data Minor:
Subjektif : -
Objektif : Murmur jantung, berat badan bertambah, pulmonary
artery wedge pressure (PAWP) menurun
5. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (mis:
iskemia)
Data Mayor:
Sujektif : Mengeluh nyeri
Objektif : Tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi
nadi meningkat, sulit tidur
Data Minor:
Subjektif : -
Objektif: Tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu
makan berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri,
berfokus pada diri sendiri, diaforesis.
6. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran
arteri dan/atau vena
Data Mayor:
Subjektif : -
Objektif : Pengisian kapiler >3 detik, nadi perifer menurun atau
tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, tugor
kulit menurun.
Data Minor:
Subjektif : Parastesia, nyeri ektremitas (klaudikasi intermiten)
Objektif : Edema, penyembuhan luka lambat, indeks ankle- brakial
7. Hipervolemia berhubungan dengan ganguan mekanisme regulasi
Data Mayor:
Subjektif : Ortopnea, dispnea, paroxymal nocturnal dyspnea (PND)
Objektif : Edema anasarka dan/atau edema perifer, berat badan
meningkat dalam waktu singkat, JVP dan/atau CVP
meningkat , refleks hepatojugular (+)
Data Minor:
Subjektif : -
Objektif : Distensi vena jugularis, suara nafas tambahan,
hepatomegali, kadar Hb/Ht turun, oliguria, intake lebih
banyak dari output, kongesti paru.
 8. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
Data mayor:
Subjektif : Mengeluh lelah
Objektif : Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
Data minor:
Subjektif : Dispnea saat/setelah beraktifitas, merasa tidak nyaman
setelah beraktifitas, merasa lemah
Objektif : Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat,
gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah
aktifitas, gambaran EKG menunjukkan iskemia,sianosis
C. Intervensi Keperawatan
Menurut PPNI (2017) Intervensi keperawatan adalah panduan
untuk perilaku spesifik yang di harapkan dari klien, dan atau/ tindakan
yang harus dilakukan oleh perawat.Intervensi di lakukan untuk
membantu klien mencapai hasil yang di harapkan.

No Diagnosis Tujuan Intervensi

1. Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen jalan
nafas tindakan nafas
berhubungan keperawatan makan Observasi:
dengan secret diharapkan 1. Monitor pola nafas
yang tertahan okseginasi dan atau 2. Monitor bunyi nafas
eliminasi tambahan
karbondioksida 3. Monitor sputum
pada membran (jumlah, warna,
alvolus- kapiler aroma)
normal dengan Terapeutik
kriteria hasil: 1. Pertahankan
1. Batuk efektif kepatenan jalan
menurun nafas
2. Produksi sputum 2. Posisikan semi
menurun fowler atau fowler
3. Lakukan fisioterapi
 3. Mengi menurun dada,jika perlu
4. Sianosis 4. Lakukan
menurun penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
5. Berikan oksigen
Edukasi:
1. Anjurkan asupan
cairan 2000ml/ hari
jika tidak ada kontra
indikasi
2. Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
brongkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2. Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan respirasi
pertukaran gas tindakan Observasi;
berhubungan keperawatan, maka 1. Monitor frekuensi,
dengan diharapakan irama, kedalaman,
Perubahan karbondioksida dan upaya napas
membran pada membran 2. Monitor pola napas
alveolus- alveolus- kapiler (seperti bradipnea,
kapiler dalambatas normal takipnea,
dengan kriteria hiperventilasi,
hasil: Kussmaul, Cheyne-
1. Tingkat Stokes, Biot,
kesadaran ataksik)
meningkat 3. Monitor kemampuan
2. Dipsneu batuk efektif
 menurun 4. Monitor adanya
3. Bunyi nafas produksi sputum
tambahan 5. Monitor adanya
menurun sumbatan jalan
4. Gelisah napas
menurun 6. Palpasi kesimetrisan
5. Diaforesis ekspansi paru
menurun 7. Auskultasi bunyi
6. PCO2 membaik napas
7. PO2 membaik 8. Monitor saturasi
oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray
toraks
Terapeutik
1. Atur interval waktu
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
3. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
berhubungan tindakan Observasi
dengan agen keperawatan, maka 1. lokasi, karakteristik,
pencedera diharapakan tingkat durasi, frekuensi,
fisiologis (mis: nyeri menurunt kualitas, intensitas
iskemia dengan kriteria nyeri
hasil: 2. Identifikasi skala
1. Frekuensi nadi nyeri
membaik 3. Identifikasi respon
2. Pola nafas nyeri non verbal
membaik 4. Identifikasi faktor
3. Keluhan nyeri yang memperberat
menurun dan memperingan
4. Meringis nyeri
menurun 5. Identifikasi
5. Gelisah pengetahuan dan
menurun keyakinan tentang
6. Kesulitan tidur nyeri
menurun 6. Identifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8. Monitor
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan
9. Monitor efek
samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
 TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma
terapi, teknik
imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat
dan tidur
4. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyri secara mandiri
4. Anjurkan
menggunakan
 analgetik secara
tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
4. Pola nafas tidak Setelah dilakukan Pemantauan respirasi
efektif tindakan Observasi;
berhubungan keperawatan, maka 1. Monitor frekuensi,
dengan diharapakan irama, kedalaman,
hambatan inspirasidan dan upaya napas
upaya nafas ekspirasi yang tidak 2. Monitor pola napas
memberikan (seperti bradipnea,
ventilasi adekuat takipnea,
membaik dengan hiperventilasi,
kriteria hasil: Kussmaul, Cheyne-
1. Dipsnea Stokes, Biot,
menurun ataksik)
2. Penggunaan 3. Monitor kemampuan
otot bantu batuk efektif
pernafasan 4. Monitor adanya
menurun produksi sputum
3. Frekuensi nafas 5. Monitor adanya
membaik sumbatan jalan
4. Kedalamannafas napas
membaik 6. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi
 napas
8. Monitor saturasi
oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray
toraks
Terapeutik
1. Atur interval waktu
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
5. Penurunan Setelah dilakukan Perawatan Jantung
curah jantung tindakan Observasi
berhubungan keperawatan, maka 1. Identifikasi
dengan diharapakan tanda/gejala primer
perubahan ketidakedukatan Penurunan curah
preload, jantung memompa jantung (meliputi
perubahan darah meningkat dispenea, kelelahan,
afterload dengan kriteria adema ortopnea
dan/atau hasil: paroxysmal
perubahan 1. Tekanan darah nocturnal dyspenea,
kontraktilitas membaik peningkatan CPV)
2. CRT membaik 2. Identifikasi tanda
3. Palpitasi /gejala sekunder
 menurun penurunan curah
4. Distensi vena jantung (meliputi
jugularis peningkatan berat
menurun badan, hepatomegali
5. Lelah menurun ditensi vena
jugularis, palpitasi,
ronkhi basah,
oliguria, batuk, kulit
pucat)
3. Monitor tekanan
darah (termasuk
tekanan darah
ortostatik, jika perlu)
4. Monitor intake dan
output cairan
5. Monitor berat badan
setiap hari pada
waktu yang sama
6. Monitor saturasi
oksigen
7. Monitor keluhan
nyeri dada (mis.
Intensitas, lokasi,
radiasi, durasi,
presivitasi yang
mengurangi nyeri)
8. Monitor EKG 12
sadapoan
9. Monitor aritmia
(kelainan irama dan
frekwensi)
10. Monitor nilai
 laboratorium jantung
(mis. Elektrolit,
enzim jantung, BNP,
Ntpro-BNP)
11. Monitor fungsi alat
pacu jantung
12. Periksa tekanan
darah dan frekwensi
nadisebelum dan
sesudah aktifitas
13. Periksa tekanan
darah dan frekwensi
nadi sebelum
pemberian obat (mis.
Betablocker,
ACEinhibitor,
calcium channel
blocker, digoksin)
Terapeutik
1. Posisikan pasien
semi-fowler atau
fowler dengan kaki
kebawah atau posisi
nyaman
2. Berikan diet jantung
yang sesuai (mis.
Batasi asupan
kafein, natrium,
kolestrol, dan
makanan tinggi
lemak)
3. Gunakan stocking
 elastis atau
pneumatik
intermiten, sesuai
indikasi
4. Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk
modifikasi hidup
sehat
5. Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stres,
jika perlu
6. Berikan dukungan
emosional dan
spiritual
7. Berikan oksigen
untuk
memepertahankan
saturasi oksigen
>94%
Edukasi
1. Anjurkan
beraktivitas fisik
sesuai toleransi
2. Anjurkan
beraktivitas fisik
secara bertahap
3. Anjurkan berhenti
merokok
4. Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
berat badan harian
 5. Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
intake dan output
cairan harian
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
antiaritmia, jika
perlu
2. Rujuk ke program
rehabilitasi jantung
6. Perfusi perifer Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi
tidak efektif tindakan Observasi
berhubungan keperawatan, maka 1. Periksa sirkulasi
dengan diharapakan perfusi perifer(mis. Nadi
penurunan peifer meningkat perifer, edema,
aliran arteri dengan kriteria pengisian kalpiler,
dan/atau vena hasil: warna, suhu, angkle
1. Warna kulit brachial index)
pucat menurun 2. Identifikasi faktor
2. Dema perifer resiko gangguan
menurun sirkulasi (mis.
3. Kelemahan otot Diabetes, perokok,
menurun orang tua, hipertensi
4. Pngisian kapiler dan kadar kolesterol
membaik tinggi)
3. Monitor panas,
kemerahan, nyeri,
atau bengkak pada
ekstremitas
Terapeutik
1. Hindari pemasangan
 infus atau
pengambilan darah
di area keterbatasan
perfusi
2. Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas pada
keterbatasan perfusi
3. Hindari penekanan
dan pemasangan
torniquet pada area
yang cidera
4. Lakukan pencegahan
infeksi
5. Lakukan perawatan
kaki dan kuku
6. Lakukan hidrasi
Edukasi
1. Anjurkan berhenti
merokok
2. Anjurkan
berolahraga rutin
3. Anjurkan mengecek
air mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
4. Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan
darah, antikoagulan,
dan penurun
kolesterol, jika perlu
 5. Anjurkan minum
obat pengontrol
tekakan darah secara
teratur
6. Anjurkan
menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
7. Ajurkan melahkukan
perawatan kulit yang
tepat(mis.
Melembabkan kulit
kering pada kaki)
8. Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler
9. Anjurkan program
diet untuk
memperbaiki
sirkulasi( mis.
Rendah lemak jenuh,
minyak ikan,
omega3)
10. Informasikan tanda
dan gejala darurat
yang harus
dilaporkan( mis.
Rasa sakit yang
tidak hilang saat
istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya
rasa)
7. Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen
berhubungan tindakan Hipervolemia
dengan keperawatan, maka Observasi
ganguan diharapakan 1. Periksa tanda dan
mekanisme keseimbangan gejala hypervolemia
regulasi cairan meningkat 2. Identifikasi
dengan kriteria penyebab
hasil: hypervolemia
1. Asupan cairan 3. Monitor status
meningkat hemodinamik,
2. Haluaran urine tekanan darah, MAP,
meningkat CVP, PAP, PCWP,
3. Edema menurun CO jika tersedia
4. Ansietas 4. Monitor intaje dan
menurun output cairan
5. Monitor tanda
hemokonsentrasi
( kadar Natrium,
BUN, hematocrit,
berat jenis urine)
6. Monitor tanda
peningkatan tekanan
onkotik plasma
7. Monitor kecepatan
infus secara ketat
8. Monitor efek
samping diuretik
Therapeutik
1. Timbang berat bada
setiap hari pada
waktu yang sama
2. Batasi asupan cairan
dan garam
 3. Tinggikan kepala
tempat tidur 30-40
derajat
Edukasi
1. Anjurkan melapor
jika haluaran urine
<0.5 ml/kg/jam
dalam 6 jam
2. Anjurkan melapor
jika BB bertambah >
1 kg dalam sehari
3. Ajarkan cara
mengukur dan
mencatat asupan dan
haluaran cairan
4. Ajarkan cara
membatasi cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian diuritik
2. Kolaborasi
penggantian
kehilangan kalium
akibat diuretic
3. Kolaborasi
pemberian
continuous renal
replacement therapy
8. Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi
aktivitas tindakan Observasi
berhubungan keperawatan, maka 1. Identifkasi gangguan
dengan diharapakan fungsi tubuh yang
kelemahan toleransi aktivitas mengakibatkan
meningkat dengan kelelahan
kriteria hasil: 2. Monitor kelelahan
1. Kemudahan fisik dan emosional
dalam 3. Monitor pola dan
melakukan jam tidur
aktivitas 4. Monitor lokasi dan
meningkat ketidaknyamanan
2. Kekuatan tubuh selama melakukan
bagian atas dan aktivitas
bawah Terapeutik
meningkat 1. Sediakan lingkungan
3. Keluhan lelah nyaman dan rendah
menurun stimulus (mis.
4. Dipsnea saat cahaya, suara,
beraktvitas kunjungan)
menurun 2. Lakukan rentang
gerak pasif dan/atau
aktif
3. Berikan aktivitas
distraksi yang
menyenangkan
4. Fasilitas duduk di
sisi tempat tidur, jika
tidak dapat
berpindah atau
berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah
baring
2. Anjurkan melakukan
aktivitas secara
 bertahap
3. Anjurkan
menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala kelelahan
tidak berkurang
4. Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan
asupan makanan

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan
rencana asuhan keperawatan ke dalam bentuk intervensi keperawatan
guna membantu klien mencapai tujuan yang telah
ditetapkan.Kemampuan yang harus dimiliki perawat pada tahap
implementasi adalah komunikasi yang efektif, kemampuan untuk
menciptakan hubungan saling percaya dan saling membantu,
kemampuan melakukan teknik psikomotor, kemampuan melakukan
observasi sistematis, kamampuan memberikan pendidikan kesehatan,
kemampuan advokasi, dan kemampuan evaluasi.( Asmadi, 2015)
E. Evaluasi keperawatan
Evaluasi merupakan kegiatan yang membandingkan antara hasil,
implementasi dengan kriteria dan standar telah ditetapkan untuk
melihat keberhasilan bila hasil dan evaluasi tidak berhasil sebagian
perlu disusun rencana keperawatan yang baru.( Asmadi, 2015)
 Menurut Asmadi (2015), Metode evaluasi keperawatan terbagi atas
dua yaitu:
1. Evaluasi Formatif (Proses)
Evaluasi yang dilakukan selama proses asuhan keperawatan
dan bertujuan untuk menilai hasil implementasi secara bertahap
sesuai dengan kegiatan yang dilkukan , sistem penulisan evaluasi
formatif ini ditulis dalam catatan kemajuan atau menggunakan
sistem SOAP.
2. Evaluasi Sumatif (Hasil)
Evaluasi akhir yang bertujuan untuk menilai secara
keseluruhan, sistem penulisan evaluasi sumatif ini dalam banyak
catatan naratif atau laporan ringkasan
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi.(2015). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta. EGC

Aspaiani,RY. (2016). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Pada pasien Gangguan

Kardiovaskuler : aplikasi nic&noc. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.
Kasron. 2012. Kelainan dan Penyakit Jantung : Pencegahan serta
Pengobatannya. Yogyakarta : Nuha Medika
Tim Pokja PPNI.(2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1st ed.).
Jakarta. Dewan Pengurus PPNI.
Tim Pokja PPNI.(2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.).
Jakarta. Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja PPNI.(2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia1st
ed.). .Jakarta. PPNI
Wijaya, Andra Saferi dan Putri, Yessie Marita. 2013. Keperawatan Medikal
Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.