LAPORAN PENDAHULUAN

KEGAWATDARURATAN SISTEM KARDIOVASKULER

GAGAL JANTUNG KONGESTIF/CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)

Tugas Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Gadar Kritis

Disusun Oleh:
Ani Suryani
0433131490119008

Prodi Profesi Ners

STIKES KHARISMA KARAWANG
Jalan Pangkal Perjuangan KM.01 By Pass - Karawang
Tahun 2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
GAGAL JANTUNG KONGESTIF/CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)

A. Definisi

Gagal jantung Kongsetif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa

darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap
oksigen dan nutrient dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang
berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai
peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Smeltzer & Bare, 2001).

B. Etiologi

1. Kelainan otot jantung

Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,

disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari
penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup ateroslerosis koroner,
hipertensi arterial dan penyakit degeneratif atau inflamasi

2. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena

terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis
(akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel
jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Peradangan dan
penyakit miokardium degeneratif berhubungan dengan gagal jantung
karena kondisi yang secara langsung merusak serabut jantung
menyebabkan kontraktilitas menurun.

3. Hipertensi Sistemik atau pulmunal (peningkatan after load) meningkatkan

beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut
otot jantung.

4. Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif, berhubungan dengan

gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung,
menyebabkan kontraktilitas menurun.
 5. Penyakit jantung lain, terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang
sebenarnya, yang secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme
biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung
(stenosis katub semiluner), ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah
(tamponade, pericardium, perikarditif konstriktif atau stenosis AV),
peningkatan mendadak after load

6. Faktor sistemik

Terdapat sejumlah besar factor yang berperan dalam perkembangan dan

beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (missal : demam,
tirotoksikosis). Hipoksia dan anemi juga dapat menurunkan suplai oksigen
ke jantung. Asidosis respiratorik atau metabolic dan abnormalita
elektronik dapat menurunkan kontraktilitas jantung.

Grade gagal jantung menurut New York Heart Association, terbagi dalam 4
kelainan fungsional:

I. Timbul sesak pada aktifitas fisik berat

II. Timbul sesak pada aktifitas fisik sedang

III. Timbul sesak pada aktifitas fisik ringan

IV. Timbul sesak pada aktifitas fisik sangat ringan / istirahat

C. Patofisiologi

Jantung yang normal dapat berespon terhadap peningkatan kebutuhan

metabolisme dengan menggunakan mekanisme kompensasi yang bervariasi
untuk mempertahankan kardiak output, yaitu meliputi :

1. Respon system saraf simpatis terhadap barroreseptor atau kemoreseptor

2. Pengencangan dan pelebaran otot jantung untuk menyesuaikan terhadap

peningkatan volume

3. Vaskontriksi arterirenal dan aktivasi system rennin angiotensin

 4. Respon terhadap serum sodium dan regulasi ADH dan reabsorbsi terhadap
cairan

Kegagalan mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya volume

darah sirkulasi yang dipompakan untuk melawan peningkatan resistensi
vaskuler oleh pengencangan jantung. Kecepatan jantung memperpendek
waktu pengisian ventrikel dari arteri coronaria. Menurunnya COP dan
menyebabkan oksigenasi yang tidak adekuat ke miokardium. Peningkatan
dinding akibat dilatasi menyebabkan peningkatan tuntutan oksigen dan
pembesaran jantung (hipertrophi) terutama pada jantung iskemik atau
kerusakan yang menyebabkan kegagalan mekanisme pemompaan.

D. Pathways

Disfungsi miocard beban sistol kebutuhan metabolisme

Kontraktilitas preload beban kerja jantung

Hambatan pengosongan ventrikel

Beban jantung

Gagal jantung kongestif

Gagal pompa ventrikel

Forward failuer back ward failure

Curah jantung (COP) Tekanan vena pulmo

Suplai drh kejaringan renal flow tekanan kapiler paru

Nutrisi & O2 sel pelepasan RAA edema paru

Metabolisme sel retensi Na & air Gg. Pertukaran gas

Lemah & letih edema

Intoleransi aktifitas kelebihan volume cairan

E. Tanda dan Gejala

Tanda dominan:

Meningkatnya volume intravaskuler

Kongestif jaringan akibat tekanan arteri dan vena meningkat akibat penurunan
curah jantung. Manifestasi kongesti berbeda tergantung pada kegagalan
ventrikel mana yang terjadi.

Gagal Jantung Kiri:

Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena ventrikel kiri tak
mampu memompa darah yang dating dari paru. Manifestasi klinis yang terjadi
yaitu:

1. Dispnea, Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli

dan mengganggu pertukaran gas. Dapat terjadi ortopnoe. Beberapa pasien
dapat mengalami ortopnoe pada malam hari yang dinamakan Paroksimal
Nokturnal Dispnea (PND)

2. Batuk

3. Mudah lelah, Terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat
jaringan dan sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan
sisa hasil katabolisme. Juga terjadi

4. karena meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia

yang terjadi karena distress pernafasan dan batuk

5. Kegelisahan atau kecemasan, Terjadi karena akibat gangguan oksigenasi

jaringan, stress akibat kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa jantung
tidak berfungsi dengan baik
 Gagal jantung Kanan:

1. Kongestif jaringan perifer dan visceral

2. Oedema ekstremitas bawah (oedema dependen), biasanya oedema pitting,

penambahan BB.

3. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi
akibat pembesaran vena hepar

4. Anoreksia dan mual, terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam
rongga abdomen

5. Nokturia

6. Kelemahan

F. Pemeriksaan Diagnostik

1. Foto torax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, oedema

atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF

2. EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik jantung dan

iskemi (jika disebabkan AMI), Ekokardiogram

3. Pemeriksaan Lab meliputi : Elektrolit serum yang mengungkapkan kadar

natrium yang rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari adanya
kelebihan retensi air, K, Na, Cl, Ureum, gula darah

G. Penatalaksanaan

Terapi Non Farmakologis

1. Istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung

2. Oksigenasi

3. Dukungan diit: pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol atau

menghilangkan oedema.
 Terapi Farmakologis:

1. Glikosida jantung

Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan

memperlambat frekuensi jantung.

Efek yang dihasillkan: peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena

dan volume darah dan peningkatan diurisi dan mengurangi oedema.

2. Terapi diuretic, diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air

melalui ginjal. Penggunaan harus hati-hati karena efek samping
hiponatremia dan hipokalemia

3. Terapi vasodilator, obat-obat fasoaktif digunakan untuk

mengurangi impadasi tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel.
Obat ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas
vena sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dapat diturunkan.

H. Proses keperawatan

1. Pengkajian

a. Pengkajian Primer

1) Airway:

Batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot

pernafasan, oksigen, dll

2) Breathing:

Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa

bantal

3) Circulation:

Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub jantung,

anemia, syok dll. Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama
jantung, nadi apical, bunyi jantung S3, gallop, nadi perifer
berkurang, perubahan dalam denyutan nadi juguralis, warna kulit,
 kebiruan punggung, kuku pucat atau sianosis, hepar ada
pembesaran, bunyi nafas krakles atau ronchi, oedema

b. Pengkajian Sekunder

1) Aktifitas/istirahat

Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea

saat istirahat atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital
berubah saat beraktifitas.

2) Integritas ego: Ansietas, stress, marah, takut dan mudah

tersinggung

3) Eliminasi

Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada

malam hari, diare / konstipasi

4) Makanana/cairan

Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB

signifikan. Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam
penggunaan diuretic distensi abdomen, oedema umum, dll

5) Hygiene : Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan

kurang.

6) Neurosensori

Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah

tersinggung.

7) Nyeri/kenyamanan

Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah

8) Interaksi social : penurunan aktifitas yang biasa dilakukan

2. Diagnosa Keperawatan

a. Penurunan curah jantung

No Diagnosis Tujuan/Kriteria Intervensi
Hasil

1 Penurunan Curah Setelah dilakukan Perawatan

jantung (D.0008) tindakan Jantung (I.02075)
Definisi: keperawatan 2x24 Observasi
Ketidakadekuatan jam, curah  Identifikasi
jantung memompa darah jantung pasien tanda dan
untuk memenuhi meningkat, gejala primer
kebutuhan metabolisme dengan kriteria penurunan
tubuh hasil: curah jantung
(meliputi
Curah jantung dipsneu,
Gejala dan Tanda (L.02008) kelelahan,
Mayor 1. Kekuatan edema,
nadi perifer ortophnea,
Subjektif:
meningkat paroxymal
1. Perubahan irama (5) nocturnal
jantung 2. Stroke dipsneu,
volume index peningkatan
a. palpitasi (SVI) CVP)
meningkat (5)  Identifikasi
2. Perubahan preload 3. Palpasi tanda dan
a. Lelah menurun (5) gejala sekunder
4. Bradikardi penurunan
3. Perubahan afterload menurun (5) curah jantung
5. Takikardi (meliputi
a. Dipsnea menurun (5) peningkatan
6. Gambaran berat badan,
4. Perubahan
EKG aritmia hepatomegali,
kontraktilitas
menurun (5) distensi vena
a. Paroximal 7. Lelah jugularis,
nocturnal menurun (5) palpitasi,
dypsnea (PND) 8. Edema ronkhi basah,
menurun (5) oliguria, batuk,
b. Ortopnea 9. Dipsnea kulit pucat)
menurun (5)  Monitor
c. Batuk 10. Oliguria tekanan darah
menurun (5) (termasuk
Objektif:
11. Pucat/sianosis tekanan darah
1. Perubahan irama menurun (5) ortostatik, jika
jantung 12. Berat badan perlu)
menurun (5)  Monitor intake
a. Bradikardi/ 13. Tekanan dan output
darah
 takikardi membaik (5) cairan
14. CRT  Monitor berat
b. Gambaran EKG membaik (5) badan setiap
aritmia atau hari pada
gangguan waktu yang
konduksi sama
2. Perubahan preload  Monitor
saturasi
a. Edema oksigen
 Monitor
b. Distensi vena keluhan nyeri
jugularis dada (mis.
c. Central Venous Intensitas,
Pressure (CVP) lokasi, radiasi,
meningkat/ durasi,
menurun presivitasi yang
mengurangi
3. Perubahan afterload nyeri)
 Monitor EKG
a. Tekanan darah 12 sadapan
meningkat/  Monitor
menurun aritmia
(kelainan irama
b. Nadi perifer
dan frekuensi)
teraba lemah
 Monitor nilai
c. Capillary refill laboratorium
time (CRT) >3 jantung (mis.
detik Elektrolit,
enzim jantung,
d. Oliguria BNP, NT pro-
BNP)
e. Warna kulit
 Monitor fungsi
pucat dan/ atau
alat pacu
sianosis
jantung
4. Perubahan  Periksa tekanan
kontraktilitas darah dan
frekuensi nadi
a. Terdengar suara sebelum dan
jantung S3 dan sesudah
S4 aktivitas
 Periksa tekanan
b. Ejection fraction
darah dan
(EF) menurun
frekuensi nadi
Gejala dan Tanda sebelum
Minor pemberian obat
(mis. Beta
Subjektif: blocker, ACE
inhibitor,
1. Perubahan preload
calcium
a. (tidak tersedia) channel
blocker,
2. Perubahan afterload digoksin
a. (tidak tersedia) Terapeutik
3. Perubahan  Posisikan
kontraktilitas pasien semi-
fowler atau
a. (tidak tersedia) fowler dengan
kaki kebawah
4. Perilaku/emosional atau posisi
a. Cemas nyaman
 Berikan diet
b. Gelisah jantung yang
sesuai (mis.
Objektif:  Berikan
aktivitas batasi
1. Perubahan preload
asupan kafein,
a. Murmur jantung natrium,
kolesterol, dan
b. Berat badan makanan tinggi
bertambah lemak)
 Gunakan
c. Pulmonary artery stocking elastis
wedge pressure atau pneumatik
(PAWP) menurun intermiten,
2. Perubahan afterload sesuai indikasi
 Fasilitasi
a. Pulmonary pasien dan
vascular keluarga untuk
resistance (PVR) modifikasi
meningkat/ gaya hidup
menurun yang sehat
 Berikan terapi
b. Systemic rileksasi untuk
vascular mengurangi
resistance (SVR) stres, jika perlu
meningkat/
 Berikan
menurun
dukungan
c. Hepatomegali emosional dan
spiritual
3. Perubahan  Berikan
kontraktilitas oksigen untuk
mempertahank
a. Cardiac Index an saturasi
(CI) menurun
 b. Left ventricular oksigen >94%
stroke work
index (LVSWI) Edukasi
menurun  Anjurkan
beraktivitas
c. Stroke volume fisik sesuai
index (SVI) toleransi
menurun  Anjurkan
beraktivitas
4. Perilaku/emosional fisik secara
(tidak tersedia) bertahap
 Anjurkan
berhenti
merokok
 Ajarkan pasien
dan keluarga
mengukur BB
harian
 Ajarkan pasien
dan keluarga
mengukur
intake dan
output cairan
harian
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
antiaritmia,
jika perlu
 Rujuk ke
program
rehabilitasi
jantung

b. Risiko perfusi miokard tidak efektif

No Diagnosis Tujuan/Kriteria Intervensi
Hasil

1 Risiko perfusi miokard Setelah Manajemen

dilakukan Aritmia (I.02035)
tidak efektif (D.0014)
tindakan Observasi
Definisi: Berisiko keperawatan  Periksa onset
mengalami penurunan 2x24 jam, dan pemicu
sirkulasi arteri koroner perfusi miokard aritmia
pasien
yang dapat mengganggu meningkat,  Identifikasi jenis
metabolisme miokard dengan kriteria aritmia
hasil:  Monitor
frekuensi dan
Faktor Risiko: Perfusi durasi aritmia
Miokard  Monitor keluhan
1. Hipertensi (L.02011) nyeri dada
2. Hiperlipidemia 1. G (intensitas,
3. Hiperglikemia ambaran lokasi, faktor
4. Hipoksemia EKG aritmia pencetus dan
5. Hipoksia menurun (5) faktor pereda)
6. Kekurangan 2. N  Monitor respon
volume cairan yeri dada hemodinamik
7. Pembedahan menurun (5) akibat aritmia
jantung 3. D  Monitor saturasi
8. Penyalahgunaan zat iaforesis oksigen
9. Spasme arteri menurun (5)  Monitor kadar
koroner 4. M elektrolit
10. Peningktan protein ual menurun
C-reaktif (5) Terapeutik
11. Tamponade jantung 5. M
12. Efek agen untah  Berikan
farmakologis menurun (5) lingkungan yang
13. Riwayat penyakit 6. A tenang
kardiovaskuler rteri apikal  Pasang jalan
pada keluarga membaik (5) napas buatan
14. Kurang terpapar 7. T (mis. OPA,
informasi tentang ekanan arteri NPA, LMA,
faktor risiko yang rata-rata ETT), jika perlu
dapat diubah (mis. membaik (5)  Pasang akses
merokok, gaya 8. T intravena
hidup kurang gerak, akikardi  Pasang monitor
obesitas) membaik (5) jantung
9. B  Rekam EKG 12
radikardi sadapan
membaik (5)  Periksa interval
10. D QT sebelum dan
Kondisi Klinis Terkait: enyut nadi sesudah
radial pemberian obat
1. Bedah jantung membaik (5) yang dapat
2. Tamponade jantung 11. T memperpanjang
3. Sindrom koroner ekanan darah interval QT
akut membaik (5)
4. Diabetes melitus  Lakukan
12. Fr maneuver
5. Hipertensi aksi ejeksi valsava
membaik (5)  Lakukan
13. T massage karotis
ekanan baji
 arteri unilateral
pulmonal  Berikan oksigen,
membaik (5) sesuai indikasi
14. C  Siapkan
ardiac Index pemasangan
(CI) ICD
membaik (5) (Implantable
Cardioverter
Defibrilator)
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
antiaritmia, jika
perlu
 Kolaborasi
pemberian
kardioversi, jika
perlu
 Kolaborasi
pemberian
defibrilasi, jika
perlu

c. Perfusi perifer tidak efektif

No Diagnosis Tujuan/Kriteria Intervensi
Hasil

1 Perfusi perifer tidak Setelah Perawatan

efektif (0009) dilakukan Sirkulasi (I.02079)
Definisi: penurunan tindakan Observasi
sirkulasi darah level keperawatan  Periksa sirkulasi
kapiler 2x24 jam, perifer (mis:
perfusi perifer nadi perifer,
pasien edema,
Gejala dan tanda meningkat, pengisian
mayor dengan kriteria kapiler, warna,
hasil: suhu,
Subjektif: -
1. Denyut nadi anklebrachial
Objektif: perifer indeks)
meningkat  Identifikasi
1. Pengisian kapiler (5) faktor resiko
>3 detik 2. Warna kulit gangguan
2. Nadi perifer pucat sirkulasi (mis:
menurun atau tidak menurun (5) diabetes,
teraba 3. Edema
 3. Akral teraba dingin perifer perokok, orang
4. Warna kulit pucat menurun (5) tua, hipertensi
5. Turgor kulit 4. Pengisian dan kadar
menurun kafiler kolesterol tinggi)
membaik (5)  Monitor panas,
5. Akral kemerahan,
Gejala dan tanda membaik (5) nyeri, atau
minor 6. Turgor kulit bengkak pada
membaik (5) ekstermitas
Subjektif:
7. Tekanan
1. Parastesia darah Terapeutik
2. Nyeri ekstremitas sisitolik
membaik (5)  Hindari
(klaudikasi pemasangan
intermiten) 8. Tekanan
darah infus atau
diastolik pengambilan
Objektif: membaik (5) darah di area
9. Tekanan keterbatasan
1. Edema arteri rata- perfusi
2. Penyembuhan luka rata membaik  Hindari
lambat (5) pengukuran
3. Indeks ankle tekanan darah
brachial <0,90 pada ekstermitas
4. Bruit femoralis dengan
keterbatasan
perfusi
 Hindari
penekanan dan
pemasangan
tourniquet pada
area yang cedera
 Lakukan
pencegahan
infeksi
 Lakukan
perawatan kaki
dan kuku
 Lakukan hidrasi
Edukasi
 Anjurkan
berhenti
merokok
 Anjurkan
berolahraga rutin
 Anjurkan
mengecek air
mandi untuk
 menghindari
kulit terbakar
 Anjurkan
menggunakan
obat penurun
tekanan darah,
antikoagulan,
dan penurun
kolesterol, jika
perlu
 Anjurkan minum
obat pengontrol
tekanan darah
secara teratur
 Anjurkan
menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
 Anjurkan
melakukan
perawatan kulit
yang tepat (mis:
melembabkan
kulit kering pada
kaki)
 Anjurkan
program
rehabilitasi
vaskuler
 Anjurkan
program diet
untuk
memperbaiki
sirkulasi (mis:
rendah lemak
jenuh, minyak
ikan omega 3)
 Informasikan
tanda dan gejala
darurat yang
harus dilaporkan
(mis: rasa sakit
yang tidak
hilang saat
istirahat, luka
tidak sembuh,
hilang rasa)
d. Hipervolemia
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi
Hasil
1 Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen hipervolemia
(D.0022) tindakan (I. 03114)
Definisi: keperawatan selama Observasi:
Peningkatan 2 x 24 jam  Periksa tanda dan gejala
volume cairandiharapkan hipervolemia (mis.
intravaskular, keseimbangan cairan ortopnea, dispnea,
intertisial, meningkat, dengan edema, JVP/CVP
dan/atau Kriteria Hasil: meningkat, refleks
intraseluler. hepatojugular positif,
Keseimbangan suara napas tambahan)
Gejala dan Cairan (L.03020)  Identifikasi penyebab
tanda mayor 1. Asupan cairan hipervolemia
Sbjektif: meningkat (5)  Monitor status
1. Ortopneu 2. Haluaran urine hemodinamik (mis.
2. Dipsneu meningkat (5) frekuensi jantung
3. Paroxysm 3. Kelembaban tekanan darah, MAP,
al membran CVP, PAP, PCWP, CO,
nocturnal mukosa CI), jika tersedia
dyspnea meningkat (5)  Monitor intake dan
(PND) 4. Edema perifer output cairan
Objektif: menurun (5)  Monitor tanda
4. Edema 5. Rasa haus hemokonsentrasi (mis.
anasarka menurun (5) kadar natrium, BUN,
dan/atau 6. Asites menurun hematokrit, berat jenis
edema (5) urin)
perifer 7. Tekanan darah  Monitor tanda
5. Berat membaik (5) peningkatan tekanan
badan (100-120/60-90 onkotik plasma (mis.
meningkat mmHg) kadar protein dan
dalam 8. Denyut nadi albumin meningkat)
waktu radial membaik
 Monitor kecepatan infus
singkat (5) (70-
secara ketat
6. Jugular 100x/menit)
 Monitor efek samping
venous 9. Turgor kulit
diuretik (mis. hipotensi
pressure membaik
ortortostatik,
(JVP) dan 10. Membran
hipovolemia,
venous mukosa
hipokalemia,
pressure membaik (5)
hiponatremia)
(CVP) 11. Berat badan
Terapeutik:
meningkat membaik (5)
7. Refleks  Timbang berat badan
hepatojug setiap hari pada waktu
ular positif yang sama
  Batasi asupan cairan dan
Gejala dan garam
tanda minor  Tinggikan kepala tempat
Subjektif: tidur 30-400
Tidak tersedia Edukasi:
 Anjurkan melapor jika
Objektif: haluaran urin <0,5
1. Distensi Ml/kg/jam dalam 6 jam
vena  Anjurkan melapor jika
jugularis BB bertambah >1 kg
2. Terdengar dalam sehari
suara  Ajarkan cara mengukur
nafas dan mencatat asupan
tambahan dan haluaran cairan
3. Hepatome  Ajarkan cara membatasi
gali cairan
4. Kadar Kolaborasi:
hb/ht
 Kolaborasi pemberian
menurb
diuretik
5. Oliguria
 Kolaborasi penggantian
6. Intake
kehilangan kalium
lebih
akibat diuretik
banyak
dari output  Kolaborasi pemberian
(balans continuous renal
cairan replacement therapy
positif) (CRRT, jika perlu
7. Kongesti
paru Pemantauan Cairan
(I.03121)
Observasi:
 Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor pengisian
kapiler
 Monitor elastisitas atau
turgor kulit
 Monitor jumlah atau
berat jenis urine
 Monitor kadar albumin
dan protein total
 Monitor hasil
pemeriksaan serum (mis.
Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium,
 kalium, BUN)
 Monitor intake output
cairan
 Identifikasi tanda – tanda
hipervolemia (mis.
Dyspnea, edema perifer,
edema anasarka, JVP
meningkat, CVP
meningkat, reflex
hepatojugular positif,
berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi faktor risiko
keseimbangan cairan
(mis. Prosedur
pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka
bakar, aferesis, obstruksi
intestinal, peradangan
pankreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik:
 Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

e. Risiko ketidakseimbangan cairan

No Diagnosa Tujuan & Intervensi
Kriteria Hasil
1 Risiko Setelah dilakukan Manajemen cairan
ketidakseimbang tindakan (I.03098)
an cairan keperawatan Observasi:
(D.0036) selama 2 x 24 jam  Monitor status hidrasi
Definisi: berisiko diharapkan (mis. frekuensi nadi,
mengalami keseimbangan kekuatan nadi, akral,
penurunan, cairan meningkat, pengisian kapiler,
peningkatan atau dengan Kriteria kelembapan mukosa,
percepatan Hasil: turgor kulit, tekanan
perpindahan cairan darah)
dari intravaskular, Keseimbangan  Monitor berat badan
interstisial atau Cairan (L.03020) harian
intraselular. 1. Asupan cairan  Monitor berat badan
meningkat (5) sebelum dan sesudah
Faktor risiko: 2. Haluaran urine dialisi
1. Prosedur meningkat (5)  Monitor hasil
pembedahan 3. Kelembaban pemeriksaan
mayor membran laboratorium (mis. Ht,
2. Trauma/ mukosa N, K, Cl, berat jenis
perdarahan meningkat (5) urin, BUN)
3. Luka bakar 4. Edema perifer  Monitor status
4. Aferesis menurun (5) hemodinamik (mis.
5. Asites 5. Rasa haus MAP, CVP, PAP,
6. Obstruksi menurun (5) PCWP jika tersedia)
intestinal 6. Asites Terapeutik:
7. Peradangan menurun (5)  Catat intake-outpu dan
pankreas 7. Tekanan darah hitung balance cairan 24
8. Penyakit ginjal membaik (5) jam
dan kelenjar (100-120/60-  Berikan asupan cairan,
9. Disfungsi 90 mmHg) sesuai kebutuhan
intestinal 8. Denyut nadi
 Berikan cairan IV, jika
radial
perlu
membaik (5)
Kolaborasi:
(70-
 Kolaborasi pemberian
100x/menit)
diuretik, jika perlu
9. Turgor kulit
Pemantauan cairan
membaik
Observasi:
10. Membran
mukosa  Monitor frekuensi dan
membaik (5) kekuatan nadi
11. Berat badan  Monitor frekuensi napas
membaik (5)  Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu penisian
kapiler
 Monitor elastisitas atau
turgor kulit
 Monitor jumlah, warna
dan berat jenis urin
 Monitor kadar albumin
dan protein total
 Monitor hasil
peemriksaan serum
(mis. osmolaritas serum,
hematokrit, natriu,
kalium, BUN)
  Monitor intake dan
output cairan
 Identifikasi tanda dan
gejala hipovolemia
 Identifikasi tanda-tanda
hipervolemia
 Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan
cairan (mis. prosedur
pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka
bakar, aferesis, obstruksi
intestinal, peradangan
pankreas, penyakit
ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)
Terapeutik:
 Atur intervl waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi:
 Jelaskan tujun dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

f. Pola napas tidak efektif

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi
Hasil
1 Pola nafas tidak Setelah Manajemen jalan napas
efektif (D.0005) dilakukantidakan (I.01011)
Definisi: inspirasi keperawatan selama Definisi: mengidentifikasi
dan/atau ekspirasi x 24 jam pola napas dan mengelola kepatenan
yang tidak membaik, dengan
jalan napas
memberikan kriteria hasil: Observasi:
ventilasi adekuat Pola napas  Monitor pola napas
Gejala dan (L.01004) (frekuensi, kedalaman
tanda mayor  Monitor bunyi napas
Subjektif: 1. Dispnea menurun tambahan (mis. Gurgling,
2. Penggunaan otot mengi, wheezing, ronkhi
Dipsneu bantu napas kering)
Objektif: menurun  Monitor sputum (jumlah,
- Penggunaan 3. Pernapasan warna, aroma)
 otot bantu cuping hidung Terapeutik:
pernapasan menurun  Pertahankan kepatenan
- Fase ekspirasi 4. Frekuensi napas jalan napas dengan head-
memanjang membaik thilt dan chin-lift (jaw
- Pola napas 5. Kedalaman napas thrust jika curiga cedera
abnormal membaik trauma servikal)
(mis.  Posisikan semi fowler
Takipneu, atau fowler
bradipneu,  Berikan minum hangat
hiperventilasi,  Lakukan fisioterapi dada,
kussmaul, jika perlu
Cheyne-  Lakukan penghisapan
Stokes) lendir kurang dari 15
detik
Gejala dan
 Lakukan hiperoksigenasi
tanda minor
sebelum penghisapan
Subjektif:
endotrakeal
- Ortopnea
 Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
Objektif:
forsep McGill
- Pernapasan
pursed-lip  Berikan oksigen, jika
- Pernapasan perlu
cuping Edukasi:
hidung  Anjurkan asupan cairan
- Diameter 2000 ml/hari, jika tidak
thoraks kontraindikasi
anterior-  Ajarkan teknik batuk
posterior efektif
meningkat Kolaborasi:
- Ventilasi  Kolaborasi pemberian
semenit bronkodilator,
menurun ekspektoran, mukolitik,
- Kapasitas jika perlu
vital menurun
- Tekanan Pengaturan posisi (I.01019)
ekspirasi Observasi
menurun  Monitor status oksigenasi
- Tekanan sebelum dan sesudah
inspirasi mengubah posisi
menurun  Monitor alat traksi agar
- Ekskursi dada selalu tepat
berubah Terapeutik
 Tempatkan pada
matras/tempat tidur
terapeutik yang tepat
 Tempatkan pada posisi
 terapeutik
 Tempatkan objek yang
sering digunakan dalam
jangkauan
 Tempatkan bel atau
lampu panggilan dalam
jangkauan
 Sediakan matras yang
kokoh/padat
 Atur posisi tidur yang
disukai, jika tidak
kontraindikasi
 Atur posisi untuk
mengurangi sesak (mis.
semi fowler)
 Atur posisi yang
meningkatkan drainage
 Posisikan pada
kesejajaran tubuh yang
tepat
 Imobilisasi dan topang
bagian tubuh yang cedera
dengan tepat
 Tinggikan bagian tubuh
yang sakit dengan tepat
 Tinggikan anggota gerak
200 atau lebih diatas level
jantung
 Tinggikan tempat tidur
bagian kepala
 Berikan bantal yang tepat
pada leher
 Berikan topangan pada
area edema (mis. banatal
dibawah lengan dan
scrotum)
 Posiskan untuk
mempermudah ventilasi
atau perfusi (mis.
tengkurap atau good lung
down)
 Motivasi melakukan
ROM aktif atau pasif
 Motivasi terlibat dalam
perubahan posisi, sesuai
kebutuhan
 Hindari menempatkan
 pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
 Hindari menempatkan
stump amputasi pada
posisi fleksi
 Hindari posisi yang
menimbulkan ketegangan
pada luka
 Minimalkan gesekan dan
tarikan saat mengubah
posisi
 Ubah posisi setiap 2 jam
 Ubah posisi dengan
teknik log roll
 Pertahankan posisi dna
integritas traksi
 Jadwalkan secara tertulis
untuk perubahan posisi
Edukasi
 Informasikan saat akan
dilakukan perubahan
posisi
 Ajarkan cara
menggunakan postur
yang baik dan mekanika
tubuh yang baik selama
melakukan perubahan
posisi
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian pre

medikasi sebelum
mengubah posisi, jika
perlu

g. Intoleransi Aktivitas
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi
Hasil
1 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi
Aktivitas tindakan (I.05178)
(D.0056) keperawatan 2x24 Observasi
Definisi: jam, toleransi  Identifikasi gangguan
Ketidakcukupan aktivitas pasien fungsi tubuh yang
energi untuk meningkat, dengan mengakibatkan kelelahan
melakukan kriteria hasil:  Monitor kelelahan fisik
aktivitas sehari- Toleransi Aktivitas dan emosional
hari (L.05047)  Monitor pola dan jam
1. Frekuensi nadi tidur
meningkat (5)  Monitor lokasi dan
Gejala dan 2. Saturasi oksigen
ketidaknyamanan selama
tanda mayor meningkat (5) melakukan aktivitas
3. Kemudahan
Subjektif:
dalam melakukan Terapeutik
Mengeluh lelah aktivitas sehari-  Sediakan lingkungan
hari meningkat nyaman dan rendah
Objektif: (5) stimulus (mis. Cahaya,
4. Keluhan lelah suara, kunjungan)
1. Frekuensi menurun (5)  Lakukan latihan rentang
jantung 5. Dipsnea saat gerak pasif dan/atau aktif
meningkat aktivitas  Berikan aktivitas
>20% dari menurun (5) distraksi yang
kondisi 6. Dipsnea setelah menenangkan
istirahat aktivitas  Fasilitasi duduk disisi
menurun (5) tempat tidur, jika tidak
Gejala dan 7. Sianosis dapat berpindah atau
tanda minor menurun (5) berjalan
8. Tekanan darah
Subjektif: membaik (5) Edukasi
9. Frekuensi napas  Anjurkan tirah baring
1. Dipsneu membaik (5)  Anjurkan melakukan
saat/setelah 10. EKG iskemia aktivitas secara bertahap
aktivitas membaik (5)  Anjurkan menghubungi
2. Merasa tidak 11. Warna kulit perawat jika tanda dan
nyaman membaik (5) gejala kelelahan tidak
setelah berkurang
beraktivitas  Ajarkan strategi koping
3. Merasa lelah untuk mengurangi
kelelahan
Objektif: Kolaborasi
1. Tekanan  Kolaborasi dengan ahli
darah gizi tentang cara
berubah meningkatkan asupan
>20% dari makanan
kondisi
istirahat
2. Gambaran
EKG
menunjukkan
aritmia
setelah
aktivitas
 3. Gambaran
EKG
menunjukkan
iskemia
4. Sianosis

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilyn C, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3 Jakarta:
EGC, 1999
Hudak, Gallo, Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Edisi IV, Jakarta, EGC:
1997
Price, Sylvia, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit, Edisi 4,
Jakarta: EGC, 1999
Smeltzer, Bare, Buku Ajar keperawatan Medical Bedah, Bruner & Suddart, Edisi
8, Jakarta, EGC, 2001
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar diagnosis keperawatan Indonesia:
Definisi dan indikator diagnostik. Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar intervensi keperawatan Indonesia:
Definisi dan tindakan keperawatan. Jakarta: DPP PPNI.
Tim pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar luaran keperawatan Indonesia:
Definisi dan kriteria hasil keperawatan. Jakarta: DDP PPNI.