LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY DAN KRITIS

PADA KLIEN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

Disusun Oleh:
SHENDY PRASTIKA
010115A116

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
JL.Gedongsongo, KelurahanCandirejo – KecamatanUngaran Barat
 BAB I

KONSEP PENYAKIT/ GANGGUAN/ TRAUMA

A. PENGERTIAN
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana
jantung mengealami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi
kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini
mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung
darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau
mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu
memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang
melemah tidak mampu memompa dengan kuat. (Udjianti,2010).
Gagal jantung atau sering disebut gagal jantung kongestif
adalahketidakmampuan jantung untuk memompa darah secara adekuat
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh akan oksigen dan nutrisi.
Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung memompa darah
dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap
oksigen dan nutrien ((Black & Hawks, 2009).
Gagal jantung adalah sindrome klinis (sekumpulan tanda dan
gejala), ditandai oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat atau saat
aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung,
gagal jantung dapat disebabkan oleh gangguan yang mengakibatkan
terjadinya penurunan pengisian ventrikel (disfungsi diastolik) dan atau
kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik).Beberapa istilah gagal jantung
(Sudoyo Aru, dkk 2009)
1. Gagal jantung sistolik adalah ketidak mampuan kontraksi jantung
memompa sehingga curah jantung menurun menyebabkan kelemahan,
fatik, kemampuan aktivitas menurun dan gejala hipoperfusi lainya.
2. Gagal jantung diastolic adalah gangguan reaksi dan gangguan
pengisian ventrikel.

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Kritis dan Emergency | 2

B. TANDA DAN GEJALA
1. Kelainan otot jantung, gagal jantung paling sering terjadi pada
penderita kelainan otot jantung, menyebabkan menurunnya
kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan
fungsi otot jantung mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi
arterial, dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi.
2. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena
terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan
asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium
(kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
3. Hipertensi sistemik atau pulmonal meningkatkan beban kerja jantung
pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek
tersebut (hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme
kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung.
4. Faktor sistemik terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam
perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju
metabolisme, hipoksia, dan anemia memerlukan peningkatan curah
jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen. Hipoksia dan anemia
juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis
(respiratorik atau metabolik) dan abnormalitas elektrolit dapat
menurunkan kontraktilitas jantung.

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Gagal jantung kiri: kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri,
karena ventrikel kiri tidak mampu memompa darah yang datang dari
paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan
terdorong ke jaringan paru. Manifestasi klinis yang dapat terjadi
meliputi: dispnea, ortopnea, batuk, mudah lelah, takikardia, insomnia.
a. Dispnea dapat terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli
yang mengganggu pertukaran gas. Dispnea bahkan dapat terjadi

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Kritis dan Emergency | 3

 pada saat istirahat atau dicetuskan oleh gerakan minimal atau
sedang.
b. Ortopnea kesulitan bernafas saat berbaring, beberapa pasien
hanya mengalami ortopnea pada malam hari, hal ini terjadi bila
pasien, yang sebelumnya duduk lama dengan posisi kaki dan
tangan di bawah, pergi berbaring ke tempat tidur. Setelah
beberapa jam cairan yang tertimbun diekstremitas yang
sebelumnya berada di bawah mulai diabsorbsi, dan ventrikel kiri
yang sudah terganggu, tidak mampu mengosongkan peningkatan
volume dengan adekuat. Akibatnya tekanan dalam sirkulasi paru
meningkat dan lebih lanjut, cairan berpindah ke alveoli.
c. Batuk yang berhubungan dengan ventrikel kiri bisa kering dan
tidak produktif, tetapi yang tersering adalah batuk basah yaitu
batuk yang menghasilkan sputum berbusa dalam jumlah yang
banyak, yang kadang disertai bercak darah.
d. Mudah lelah dapat terjadi akibat curah jantung yang kurang
menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta
menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme, juga terjadi
akibat meningkatnya energi yang digunakan untuk bernapas.
e. Insomnia yang terjadi akibat distress pernapasan dan batuk.
2. Gagal jantung kanan : bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol
adalah kongesti visera dan jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi
kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan
adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasikan semua darah yang
secara normal kembali dari sirkulasi vena. Manifestasi klinis yang
tampak dapat meliputi edema ekstremitas bawah, peningkatan berat
badan, hepatomegali, distensi vena leher, asites, anoreksia, mual dan
nokturia.
a. Edema dimulai pada kaki dan tumit juga secara bertahap
bertambah ke tungkai, paha dan akhirnya ke genetalia eksterna
serta tubuh bagian bawah.

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Kritis dan Emergency | 4

 b. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen
terjadi akibat pembesaran vena di hepar. Bila proses ini
berkembang, maka tekanan dalam pembuluh darah portal
meningkat sehingga cairan terdorong keluar rongga abdomen,
suatu kondisi yang dinamakan ascites. Pengumpulan cairan dalam
rongga abdomen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafragma
dan distress pernafasan.
c. Anoreksia dan mual terjadi akibat pembesaran vena dan statis
vena dalam rongga abdomen.
d. Nokturia terjadi karena perfusi renal yang didukung oleh posisi
penderita pada saat berbaring. Diuresis terjadi paling sering pada
malam hari karena curah jantung membaik saat istirahat.
e. Kelemahan yang menyertai gagal jantung sisi kanan disebabkan
karena menurunnya curah jantung, gangguan sirkulasi, dan
pembuangan produk sampah katabolisme yang tidak adekuat dari
jaringan (Smeltzer, 2012)

D. PATOFISIOLOGI
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan
kemampuan kontraktilitas jantung, yang menyebabkan curah jantung lebih
rendah dari curah jantung normal. Secara konsep curah jantung adalah
perkalian dari fungsi frekuensi jantung dan volume sekuncup. Frekuensi
jantung adalah fungsi sistem saraf otonom. Bila curah jantung berkurang,
sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk
mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal
untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume
sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk
mempertahankan curah jantung. Tetapi pada gagal jantung dengan
masalah utama kerusakan dan kekakuan serabut otot jantung, volume
sekuncup berkurang dan curah jantung normal masih dapat dipertahankan.

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Kritis dan Emergency | 5

 Volume sekuncup, jumlah darah yang dipompa pada setiap
kontraksi tergantung pada tiga faktor yaitu : preload, kontraktilitas dan
afterload. Preload adalah jumlah darah yang mengisi jantung berbanding
langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan
serabut otot jantung. Kontraktilitas mengacu pada perubahan kekuatan
kontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan
panjang serabut jantung dan kadar kalsium. Afterload mengacu pada
besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah
melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriole.
Pada gagal jantung, jika satu atau lebih dari ketiga faktor tersebut
terganggu, hasilnya curah jantung berkurang, menyebabkan volume
sekuncup tidak dapat melakukan kompensasi yang mengakibatkan gagal
jantung (Smeltzer, 2012).
Grade Gagal jantung menurut New York Heart Association
(NYHA), terbagi dalam empat kelas fungsional yaitu :
I. Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik berat.
II. Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik sedang.
III. Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik ringan.
IV. Timbul gejala sesak pada aktifitas saat istirahat.

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Kritis dan Emergency | 6

 E. PATHWAY

Disfungsi v Beban Beban sistolik Peningkatan Beban volume

Miokard tekanan berlebih kebutuhan berlebih
berlebih metabolisme

Kontraktilitas Beban sistole Preload

menurun meningkat meningkat

Kontraktilitas
menurun

Hambatan pengosongan
ventrikel

COP menurun

Beban jantung meningkat Gagal jantung kanan

CHF

Gagal ventrikel kiri Gagal ventrikel kanan

=
Forward failure Backward failure Tekanan diastole meningkat

Suplai darah ke Suplai O2 ke LVED naik Bendungan attrium kanan

Renal flow
jaringan menurun otak menurun menurun
Tekanan Bendungan vena sistemik
Metabolisme anaerob sinkop vena
RAA Limpha dan hepar
pulmonaris
meningkat mengalami pembesaran
Asidosis metabolik meningkat
Penurunan
perfusi Aldosteron Tekanan Mendesak diagfragma
Penimbunan asam
jaringan meningkat kapiler
laktat dan ATP
menurun paru Sesak nafas
meningkat
ADH
Fatigue
meningkat Pola Nafas Tidak
Edema paru
Efektif
Intoleransi aktivitas Retensi Na
Iritasi mukosa
dan H20
paru
Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Kritis dan Emergency | 7
Kelebihan volume Reflek batuk dan
Gangguan cairan penumpukan (Smeltzer, Bare. 2012)
pertukaran secret
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. EKG: hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia,
dan kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia, misalnya takikardia,
fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih
setelah infark miokard menunjukan adanya aneurisma ventrikuler
(dapat menyebabkan gagal atau disfungsi jantung).
2. Sonogram: dapat menunjukan dimensi pembesaran bilik, perubahan
dalam fungsi/struktur katup atau area penurunan kontraktilitas
ventrikuler.
3. Scan Jantung: tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan
gerakan dinding.
4. Rontgen dada: dapat menunjukan pembesaran jantung, bayangan
mencerminkan dilatasi/hipertrofi bilik, atau perubahan dalam
pembuluh darah mencerminkan peningkatan tekanan pulmonal
abnormal, misalnya : pulgus pada pembesaran jantung kiri dapat
menunjukkan aneurisma ventrikel.
5. Elektrolit: mungkin berubah karena perpindahan cairan/ penurunan
fungsi ginjal, terapi diuretik.
6. Oksimetri nadi: saturasi oksigen mungkin rendah, terutama jika gagal
jantung kiri akut memperburuk PPOM atau GJK kronis.
7. AGD: gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan
(dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 akhir
8. BUN, kreatinin: peningkatan BUN menandakan penurunan perfusi
ginjal, kenaikan baik BUN maupun kreatinin merupakan indikasi
gagal ginjal.

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Kritis dan Emergency | 8

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Non farmakologi
a. Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur atau
mengurangi edema seperti pada hipertensi atau gagal jantung.
b. Batasi cairan ditujukan untuk mencegah, mengatur atau
mengurangi edema.
c. Manajemen stress ditujukan untuk mengurangi stress karena
stress emosi dapat menghasilkan vasokontriksi yang
meningkatkan tekanan darah dan meningkatkian kerja jantung.
d. Pembatasan aktifitas fisik untuk mengurangi beban kerja jantung.
2. Farmakologi
a. Diuretik: diberikan untuk memacu eksresi natrium dan air melalui
ginjal, penggunaan harus hati-hati karena efek samping
hiponatremia dan hipokalemia.
b. Digoxin: meningkatkan kontraktilitas dan memperlambat
frekuensi jantung. Obat ini tidak digunakan untuk kegagalan
diastolik yang mana dibutuhkan pengembangan ventrikel untuk
relaksasi,
c. Isobarbide dinitrat: mengurangi preload dan afterload untuk
disfungsi sistolik, hindari vasodilator pada disfungsi sistolik.
d. Terapi vasodilator: digunakan untuk mengurangi tekanan
terhadap penyemburan darah oleh ventrikel.

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Kritis dan Emergency | 9

 BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY DAN KRITIS

A. PENGKAJIAN EMERGENCY DAN KRITIS

1. Biodata Klien
Biodata klien meliputi identitas (nama, umur, jenis kelamin,
suku/bangsa, agama, status, pendidikan, pekerjaan dan alamat),
identitas pwnanggung jawab (nama, umur, jenis kelamin,
suku/bangsa, agama, status, pendidikan, pekerjan, hubungan dengan
klien dan alamat) serta catatan masuk (tanggal, waktu masuk, caranya,
diagnosa medis, no.register dan tanggal pengkajian).
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien utama klien dengan gagal jantung adalah sesak nafas, nyeri
dan kelemahan saat beraktivitas.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan klien yang dirasakan saat ini yang berhubungan dengan
keluhan utama.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah klien pernah mengalami sakit sebelumnya yang tidak
berhubungan atau yang berhubungan dengan penyakit sekarang.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit yang sama
dengan klien.
3. Primary Survey
a. Airway: batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan otot bantu
pernafasan, oksigen, dan lain-lain.
b. Breathing: dispnea saat beraktivitas, tidur sambil duduk atau
dengan beberapa bantal.

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Kritis dan Emergency | 10

 c. Circulation: riwayat HT, infark miokart akut, gagal jantung
koroner sebelumnya, penyakit katub jantung, anemia, syok, dan
lain-lain. Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama jantung,
nadi apical, bunyi jantung S3, gallop, nadi perifer berkurang,
perubahan dalam denyutan nadi jugularis, warna kulit, kebiruan
punggung, kuku pucat/sianosis, hepar ada pembesaran, bunyi
nafas crakles atau ronchi, udema.
4. Secondary Survey
a. Aktivitas/istirahat: keletihan, insomnia, nyeri dada dengan
aktivitas, gelisah, dispnea saat istirahat/aktivitas, perubahan status
mental, TTV berubah saat aktivitas.
b. Integritas ego: ansietas, stress, marah, takut, mudah tersinggung.
c. Eliminasi: gejala penurunan berkemih, urine berwarna pekat,
berkemih pada malam hari, diare/konstipasi.
d. Makanan/cairan: kehilangan nafsu makan, mual, muntah,
penambahan BB signifikan, pembengkakan ekstremitas
bawah,diit tinggi gaaram penggunaan diuretik distensi abdomen,
udema umum, dan lain-lain.
e. Hygine: keletihan selama aktivitas perawatan diri, penampilan
kurang.
f. Neurosensori: kelemahan, pusing, lathergi, perubahan perilaku
dan mudah tersinggung.
g. Nyeri/kenyamanan: nyeri dada akut/kronik, nyeri abdomen, sakit
pada otot, gelisah.
h. Interaksi sosial: penurunan aktivitas yang biasa dilakukan.
5. Tertiery Survey
a. Hitung sel darah lengkap: anemia berat/ringan gravis atau
polisitemia vera.
b. Hitung sel darah putih: leukosit (endokarditis dan miokarditis)
atau keadaan infeksi lain.

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Kritis dan Emergency | 11

 c. Analisis gas darah (AGD): menilai derajat gangguan
keseimbangan asam basa baik metabolik mapupun respiratorik.
d. Frasi lemak: peningkatan kadar kolestrol, trigliserida, low density
lipoprotein meruakan resiko CAD dan penurunan perfusi
jaringan.
e. Serum katekolamin: pemeriksaan untuk mengesampingkan
penyakit adrenal.
f. Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.
g. Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF
terhadap fungsi hati atau ginjal.
h. Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid.
i. Echocardiogram: menilai stenosis/inkompetensi, pembesaran
ruang jantung hipertrofi ventrikel.
j. Scan jantung: menilai underperfusion otot jantung, yang
menunjang penurunan kemampuan kontraksi.
k. Rongen toraks: untuk menilai pembesaran jantung (Cardio
Thoraxic Ratio/ CTR) dan edema paru .
l. Kateterisasi jantung: menilai fraksi ejeksi ventrikel.
m. EKG: menilai hipertrofi atrium/ventrikel, iskemia, infrak dan
disritmia.

B. DIAGNOSA EMERGENCY DAN KRITIS

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
hipertensi. (Domain 4 Aktivitas/ Istirahat, kelas 4 respons
kardiovaskular/ pulmonal. 00204. Hal 253. Nanda 2015-2017).
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi. (Domain 3 eliminasi dan pertukaran. Kelas 4 fungsi
respirasi. 00030. Hal 220. Nanda 2015-2017).
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi.
(Domain 4 aktivitas/ istirahat. Kelas 4 respon kardiovaskular dan
pulmonal. 00032. Hal 243. Nanda 2015-2017).

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Kritis dan Emergency | 12

C. TUJUAN DAN RENCANA KEPERAWATAN EMERGENCY DAN
KRITIS
No NANDA NOC NIC
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Manajemen Sensasi
perfusi jaringan tindakan keperawatan perifer (2660)
perifer berhubungan selama 1x24 jam  Monitor adanya
dengan hipertensi. diharapkan dengan KH: parasthesia dengan
(Domain 4. Perfusi jaringan : Perifer tepat (misalnya,
Aktivitas/istirahat. (0407) mati rasa, tingling,
Kelas 4. Respons  040715 hipertesia,
kardiovaskuler/pulm Pengisian kapiler jari hipotesia, dan
onal.00204. (dipertahankan pada tingkat nyeri)
ketidakefektifan skala 2 ditingkatkan  Imobilisasikan
perfusi jaringan pada skala 4) kepala , leher,
perifer. Hal 253.  040710 punggung dengan
Nanda 2015-2017). Suhu kulit ujung kaki tepat
Definisi: penurunan dan tangan
sirkulasi darah ke (dipertahankan pada Perwatan sirkulasi :
perifer yang dapat skala 2 ditingkatkan insufiensi vena (4066)
menganggu pada skala 4)  Lakukan penilaian
kesehatan.  040734 sirkulasi perifer
Kekuatan denyut (mengecek nadi
brakhialis (kanan) perifer,
(dipertahankan pada oedem,waktu
skala 2 ditingkatkan pengisian kapiler,
pada skala 4) warna dan suhu
 040712 kulit )
Edema perifer  Nilai oedem dan
(dipertahankan pada nadi perifer
skala 2 ditingkatkan  Ubah posisi pasien

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Kritis dan Emergency | 13

 pada skala 4) dalam 32 jam sekali
 040743 Kelemahan  Dukung kegiatan
otot (dipertahankan ROM pasif dan
pada skala 2 aktif
ditingkatkan pada
skala 4)

2. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan Airway Management

gas berhubungan tindakan keperawatan (3140)
dengan selama 1x24 jam  Buka jalan nafas,
ketidakseimbangan diharapkan dengan KH: guanakan teknik
ventilasi-perfusi. Status pernafasan : chin lift atau jaw
(Domain 3 eliminasi Pertukaran gas (0402) thrust bila perlu
dan pertukaran.  040208  Posisikan pasien
Kelas 4 fungsi Tekanan parsial untuk
respirasi. 00030. Hal oksigen di darah arteri memaksimalkan
220. Nanda 2015- (PaO2) (dipertahankan ventilasi
2017). pada skla 2  Identifikasipasienper
Definisi: kelebihan ditingkatkan pada skla lunyapemasanganala
atau defisit 4) tjalannafasbuatan
oksigenasi dan atau  040211  Pasang mayo bila
eliminasi karbon Saturasi oksigen perlu
dioksida pada (dipertahankan pada  Lakukanfisioterapi
membran alveolar skala 2 ditingkatkan dada jikaperlu
kapiler. pada skla 4)  Keluarkansekretdeng
 040203 anbatukatausuction
Dispnea saat istirahat  Auskultasisuaranafas
(dipertahankan pada ,
skla 2 ditingkatkan catatadanyasuaratam
pada skla 4) bahan

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Kritis dan Emergency | 14

  040206  Lakukansuctionpada
Sianosis mayo
(dipertahankan pada Berikabronkodilator
skala 2 ditingkatkan bila perlu
ke skala 4)
 040216 TerapiOksigen (3320)
Gangguan kesadaran  Bersihkanmulut,
(dipertahankan pada hidung dan
skala 2 ditingkatkan sekresidengantepat
ke skala 4)  Pertahankankepaten
anjalannafas
 Siapkanalatoksigen
dan
berikanmelaluihumi
difier
 Monitor
kecemasanpasien
yang
berkaitandengankeb
utuhanmendapatkan
tetapioksigen

3. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan Monitor pernafasan

nafas berhubungan tindakan keperawatan (3350)
dengan selama 1x24 jam  Monitor kecepatan,
hiperventilasi. diharapkan dengan KH: irama kedalaman,
(Domain 4 aktivitas/ 1. Status pernafasan: dan kesulitan
istirahat. Kelas 4 Ventilasi (0403) bernafas
respon  040301  Catat pergerakan
kardiovaskular dan Frekuensi pernafasan dada, catata

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Kritis dan Emergency | 15

pulmonal. 00032. (dipertahankan pada ketidkasimetrisan,
Hal 243. Nanda skala 2 ditingkatkan penggunaan otot-
2015-2017). pada skala 4) otot bantu nafas, dan
Definisi: inspirasi  040302 retraksi pada otot
dan atau ekspirasi Irama pernafasan supraclaviculas dan
yang tidak memberi (dipertahankan pada intercostal
ventilasi adekuat. skala 2 ditingkatkan  Monitor suara nafas
pada skala 4) tambahan seperti
 040303 ngorok atau mengi
Kedalam inspirasi  Monitor pola nafas
(dipertahankan pada (misalnya,
skala 2 ditingkatkan bradipneu, takipneu,
pada skala 4) hiperventilasi,
 040318 pernafasan kusmaul,
Suara perkusi pernafasan 1:1,
nafas(dipertahankan apneustik, respirasu
pada skala 2 biot, dan pola
ditingkatkan pada ataxic)
skala 4)  Monitor saturasi
 040324 oksigen pada pasien
Volume tidal yang tersedasi
(dipertahankan pada (seperti, SaO2,
skala 2 ditingkatkan SvO2, SPO2) sesuai
pada skala 4) dengan protocol
 040325 yang ada)
Kapasitas vital  Pasang sensor
(dipertahankan pada pemantauan oksigen
skala 2 ditingkatkan non-invasif
pada skala 4) (misalnya, pasang
 040426 alat pada jari,

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Kritis dan Emergency | 16

 Hasil rontgen dada hisung, dahi) dengan
(dipertahankan pada mengatur alarm
skala 2 ditingkatkan pada pasien beresiko
pada skala 4) tinggi (misalnya,
 040327 pasien yang
Tes faal paru obesitas,
(dipertahankan pada melaporkan pernah
skala 2 ditingkatkan mengalami apnea
pada skala 4) saat tidur,
 040309 mempunyai riwayat
Penggunaan otot penyakit dengan
bantu nafas terapi oksigen
(dipertahankan pada menetap, usia
skala 2 ditingkatkan ektrim) sesuai
pada skala 4) dengan prosedur
 040310 tetap yang ada
Suara nafas tambahan  Palpasi kesimetrisan
(dipertahankan pada ekspansi paru
skala 2 ditingkatkan  Perkusi torak
pada skala 4) anterior dan
 040311 posterior, dari apeks
Retraksi dinding dada ke basis paru, kanan
(dipertahankan pada dan kiri
skala 2 ditingkatkan  Catat lokasi trakea
pada skala 4)  Monitor kelelahan
 040412 otot-otot diagfragma
Pernafasan dengan dengan pergerakan
bibir mengerucut parasoksial
(dipertahankan pada  Aukultasi suara
skala 2 ditingkatkan nafas, catat area

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Kritis dan Emergency | 17

 pada skala 4) dimana terjadi
 040313 penurunan atau tidak
Dyspnea saat istirahat adanya ventilasi dan
(dipertahankan pada keberadaan suara
skala 2 ditingkatkan nafas tambahan
pada skala 4)  Kaji perlunya
 040314 penyedotan pada
Dyspnea saat latihan jalan nafas dengan
(dipertahankan pada auskultasi suara
skala 2 ditingkatkan nafas ronkhi di paru
pada skala 4)  Auskultasi suara
 040315 nafas setelah
Orthopnea tindakan, untuk
(dipertahankan pada dicatat
skala 2 ditingkatkan  Monitor nilai fungsi
pada skala 4) paru, terutama
 040317 kapasitas vita paru,
Taktil fremitus volume inspirasi
(dipertahankan pada maksimal, volume
skala 2 ditingkatkan ekspirasi maksimal,
pada skala 4) selama 1 detik,
 040329 (FEVI), dan
Pengembangan FEV1/FVC sesuai
dinding dada tidak dengan data yang
simetris tersedia
(dipertahankan pada  Monitor hasil
skala 2 ditingkatkan pemeriksaan
pada skala 4) ventilasi mekanik,
 040330 catat peningkatan
Gangguan vokalisasi tekanan inspirasi

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Kritis dan Emergency | 18

 (dipertahankan pada dan penurunan
skala 2 ditingkatkan volume tidal
pada skala 4)  Monitor
 040431 peningkatan
Akumulasi sputum kelelahan,
(dipertahankan pada kecemasan, dan
skala 2 ditingkatkan kekurangan udara
pada skala 4) pada pasien
 040332  Catat perubahan
Gangguan ekspirasi pada saturasi
(dipertahankan pada O2,volume tidal
skala 2 ditingkatkan akhir CO, dan
pada skala 4) perubahan nilai
 040333 analisa gas darah
Gangguan suara saat dengan tepat
auskultasi  Monitor
(dipertahankan pada kemampuan batuk
skala 2 ditingkatkan efektif pasien
pada skala 4)  Catat onset,
 040334 karakteristik, dan
Atelectasis lamanya batuk
(dipertahankan pada  Monitor sekresi
skala 2 ditingkatkan pernafasan pasien
pada skala 4)  Monitor secara ketat
pasien-pasien yang
beresiko tinggi
mengalami
gangguan respirasi
(misalnya, pasien
dengan terapi

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Kritis dan Emergency | 19

 opioid, bayi baru
lahir, pasien dengan
ventilasi mekanik,
pasien dengan luka
bakar di wajah dan
dada, gangguan
neuromuscular)
 Monitor keluhan
sesak nafas pasien,
termasuk kegiatan
yang meningkatkan
atau memperburuk
sesak nafas tersebut
 Monitor suara serak
dan perubahan suara
tersebut setiap jam
pada pasien luka
bakar
 Monitor suara
krepitasi pada pasien
monitor hasil foto
thoraks
 Buka jalan nafas
dengan
menggunakan
maneuver chin lift
atau jaw thrust
dengan tepat
 Posisikan pasien
miring kesamping,

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Kritis dan Emergency | 20

 sesuai indikasi untuk
mencegah asirasi,
lakukan tindakan
logroll, jika pasien
diduga mengalami
cedera leher
 Berikan bantuan
resusitasi jika
diperlukan
 Berikan bantuan
terapi nafas jika
diperlukan
(misalnya, nebulizer

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Kritis dan Emergency | 21

 DAFTAR PUSTAKA

Aaronson I Philip, Ward P.T. Jeremy. (2010). The Cardiovaskuler System at a

Glance. Erlangga.
Doenges, Marylinn E. et al. 2008. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, Alih bahasa
I Made Kariasa. Jakarta: EGC.
Heather, T. Herdman. 2015. NANDA International Nursing Diagnoses. Jakarta:
EGC.

M. Bulechek, Gloria, dkk. 2016. Nursing Intervention Classification. Ed. 6.

Indonesia: Elseveir

Moorhead Sue, dkk.2015. Nursing Outcomes Classification. Ed.5. Indonesia:

Elseveir.

Price, Sylvia and M. Wilson, Lorraine. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Soeparman.dkk. (2009). Buku Ajar Penyakit Dalam, Edisi Ketiga. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI.

Smeltzer, Suzanna C. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8

Volume 2. Jakarta: EGC.

Udjianti, Wajan Juni. 2010. Keperawatan Cardiovaskular. Jakarta: Salemba

Medika.

Laporan Pendahuluan Praktik Klinik Keperawatan Kritis dan Emergency | 22