LAPORAN TUGAS INDIVIDU

Di susun:
Mahendra Bayu saputra
G3A019211

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2020
 BAB I
KONSEP DASAR GAGAL JANTUNG KONGESTIF (GJK)

A. PENGERTIAN
Gagal jantung Kongestif adalah ketidakmampuan jantung
untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrient dikarenakan adanya
kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau
kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan
pengisian ventrikel kiri (Smeltzer & Bare, 2001).

B. ETIOLOGI
1. Kelainan otot jantung
Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang
mendasari penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup
ateroslerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit degeneratif
atau inflamasi
2. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium
karena terganggunya aliran darah ke otot jantung.
Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat).
Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului
 terjadinya gagal jantung. Peradangan dan penyakit miokardium
degeneratif berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi
yang secara langsung merusak serabut jantung menyebabkan
kontraktilitas menurun.
3. Hipertensi Sistemik atau pulmunal (peningkatan after load)
meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya
mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung.
4. Peradangan dan penyakit myocardium degenerative.
berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara
langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas
menurun.
5. Penyakit jantung lain, terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang
sebenarnya, yang secara langsung mempengaruhi jantung.
Mekanisme biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah
yang masuk jantung (stenosis katub semiluner), ketidakmampuan
jantung untuk mengisi darah (tamponade, pericardium, perikarditif
konstriktif atau stenosis AV), peningkatan mendadak after load,
Faktor sistemik
Terdapat sejumlah besar factor yang berperan dalam
perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju
metabolisme (misal : demam, tirotoksikosis). Hipoksia dan anemi
juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis
respiratorik atau metabolic dan abnormalita elektronik dapat
menurunkan kontraktilitas jantung.
 Grade gagal jantung menurut New York Heart Association, terbagi
dalam 4 kelainan fungsional :
a. Timbul sesak pada aktifitas fisik berat.
b. Timbul sesak pada aktifitas fisik sedang.
c. Timbul sesak pada aktifitas fisik ringan.
d. Timbul sesak pada aktifitas fisik sangat ringan / istirahat

C. PATOFISIOLOGI
Jantung yang normal dapat berespon terhadap peningkatan
kebutuhan metabolisme dengan menggunakan mekanisme
kompensasi yang bervariasi untuk mempertahankan kardiak output,
yaitu meliputi :
a. Respon system saraf simpatis terhadap barroreseptor atau
kemoreseptor
b. Pengencangan dan pelebaran otot jantung untuk menyesuaikan
terhadap peningkatan volume
c. Vaskontriksi arterirenal dan aktivasi system rennin angiotensin
d. Respon terhadap serum sodium dan regulasi ADH dan reabsorbsi
terhadap cairan.
Kegagalan mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh
adanya volume darah sirkulasi yang dipompakan untuk melawan
peningkatan resistensi vaskuler oleh pengencangan jantung.
Kecepatan jantung memperpendek waktu pengisian ventrikel dari
arteri coronaria. Menurunnya COP dan menyebabkan oksigenasi
 yang tidak adekuat ke miokardium. Peningkatan dinding akibat
dilatasi menyebabkan peningkatan tuntutan oksigen dan
pembesaran jantung (hipertrophi) terutama pada jantung iskemik
atau kerusakan yang menyebabkan kegagalan mekanisme
pemompaan.

D. TANDA DAN GEJALA

Tanda dominan :
Meningkatnya volume intravaskuler
Kongestif jaringan akibat tekanan arteri dan vena meningkat akibat
penurunan curah jantung. Manifestasi kongesti berbeda tergantung
pada kegagalan ventrikel mana yang terjadi.
1. Gagal Jantung Kiri :
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena ventrikel
kiri tak mampu memompa darah yang dating dari paru.
Manifestasi klinis yang terjadi yaitu :
 Dispnea.
Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan
mengganggu pertukaran gas. Dapat terjadi ortopnoe. Beberapa
pasien dapat mengalami ortopnoe pada malam hari yang
dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea (PND)
 Batuk.
 Mudah lelah.
 Terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat
jaringan dan sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya
pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga terjadi karena
meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan
insomnia yang terjadi karena distress pernafasan dan batuk.
 Kegelisahan atau kecemasan
Terjadi karena akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress
akibat kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak
berfungsi dengan baik.
2. Gagal jantung Kanan :
 Kongestif jaringan perifer dan visceral.
 Oedema ekstremitas bawah (oedema dependen), biasanya
oedema pitting, penambahan BB.
 Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas
abdomen.
terjadi akibat pembesaran vena hepar.
 Anoreksia dan mual.
terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam rongga
abdomen.
 Nokturia.
 Kelemahan

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK.
1. Foto toraks
 Dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, oedema atau
efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF.
2. EKG
Dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik jantung
dan iskemi (jika disebabkan AMI), Ekokardiogram.
3. Pemeriksaan Laboratorium.
Meliputi pemeriksaan Elektrolit serum yang mengungkapkan
kadar natrium yang rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari
adanya kelebihan retensi air, K, Na, Cl, Ureum, gula darah.

F. PENATALAKSANAAN.
1. Terapi Non Farmakologis.
 Istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung.
 Oksigenasi.
 Dukungan diit.
Pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol atau
menghilangkan oedema.
2. Terapi Farmakologis :
 Glikosida jantung.
Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan
memperlambat frekuensi jantung.
Efek yang dihasillkan : peningkatan curah jantung, penurunan
tekanan vena dan volume darah dan peningkatan diurisi dan
mengurangi oedema.
 Terapi diuretic.
Diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui
ginjal. Penggunaan harus hati-hati karena efek samping
hiponatremia dan hipokalemia.
 Terapi vasodilator, obat-obat fasoaktif digunakan untuk
mengurangi impadasi tekanan terhadap penyemburan darah
oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki pengosongan ventrikel
dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan pengisian
ventrikel kiri dapat diturunkan.
 BAB II
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
GAGAL JANTUNG KONGESTIF (GJK)

A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer.
a. Airway :
batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot
pernafasan, oksigen, dll
b. Breathing :
Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa
bantal
c. Circulation :
Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub jantung,
anemia, syok dll. Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama
jantung, nadi apical, bunyi jantung S3, gallop, nadi perifer
berkurang, perubahan dalam denyutan nadi juguralis, warna
kulit, kebiruan punggung, kuku pucat atau sianosis, hepar ada
pembesaran, bunyi nafas krakles atau ronchi, oedema.
2. Pengkajian Sekunder.
a. Aktifitas/istirahat.
Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah,
dispnea saat istirahat atau aktifitas, perubahan status mental,
tanda vital berubah saat beraktifitas.
 b. Integritas ego.
Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung.
c. Eliminasi.
Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih
pada malam hari, diare / konstipasi.
d. Makanan/cairan.
Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB
signifikan. Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam
penggunaan diuretic distensi abdomen, oedema umum, dll.
e. Hygiene :
Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang.
f. Neurosensori.
Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah
tersinggung.
g. Nyeri/kenyamanan.
Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot,
gelisah.
h. Interaksi sosial.
Penurunan aktifitas yang biasa dilakukan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunnya
curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan
thrombus atau emboli.
 Ditandai :
 Daerah perifer dingin, Nyeri dada.
 EKG elevasi segmen ST dan Q patologis pada lead tertentu.
 HR 100 X/menit, RR lebih dari 24 kali per menit.
 Kapiler refill lebih dari 3 detik.
 Gambaran foto toraks terdapat pembesaran jantung dan
kongestif paru.
 Tekanan Darah 80 mmHg. 45 mmHg dan saturasi  80 mmHg,
pa CO2  120/80 mmHg, AGD dengan : pa O2 - HR lebih dari
100X/menit.
 Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL.
 Tujuan :
Gangguan perfusi jaringan berkurang atau tidak meluas selama
dilakukan tindakan perawatan
Kriteria :
Daerah perifer hangat, tidak sianosis,gambaran EKG tak
menunjukkan perluasan infark, RR 16-24 X/mnt, clubbing
finger (-), kapiler refill 3-5 detik, nadi 60-100X/mnt, TD 120/80
mmHg.
 Rencana Tindakan :
a. Monitor frekuensi dan irama jantung.
b. Observasi perubahan status mental.
c. Observasi warna dan suhu kulit/membran mukosa.
d. Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya.
e. Kolaborasi : berikan cairan IV sesuai indikasi.
 f. Pantau pemeriksaan diagnostik dan lab. Missal EKG, elektrolit,
GDA (pa O2, pa CO2 dan saturasi O2), dan pemeriksaan
oksigen.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

penumpukan sekret.
 Tujuan :
Jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama di RS.
 Kriteria hasil :
Tidak sesak nafas, RR normal (16-24 X/menit) , tidak ada
sekret, suara nafas normal.
 Intervensi :
a. Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot
Bantu pernafasan.
b. Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan/tidak adanya
bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan missal krakles,
ronchi, dll.
c. Lakukan tindakan untuk memperbaiki /mempertahankan
jalan nafas misal batuk efektif, penghisapan lendir, dll.
d. Tinggikan kepala / mpat tidur sesuai kebutuhan / toleransi
pasien.
e. Kaji toleransi aktifitas misal keluhan kelemahan/kelelahan
selama kerja.
3. Resiko penumpukkan cairan ekstravaskuler berhubungan dengan
penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air,
peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma
( menyerap cairan dalam area interstisial / jaringan.
 Tujuan :
Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama
dilakukan tindakan keperawatan selama di rawat di RS.
 Kriteria :
Mempertahankan keseimbangan cairan seperti dibuktikan oleh
tekanan darah dalam batas normal, tidak ada distensi vena
perifer/vena dan oedema 10%)dependen, paru bersih dan BB
ideal (BB ideal = TB – 100 )
 Intervensi :
a. Ukur masukan/haluaran, catat penurunan, pengeluaran, sifat
konsentrasi, hitung keseimbangan cairan.
b. Observasi adanya oedema dependen.
c. Timbang BB tiap hari.
d. Pertahankan masukan cairan 2000 ml/24 jam dalam
toleransi kardiovaskuler.
e. Kolaborasi : pemberian diit rendah natrium, berikan diuretic.
f. Kaji JVP setelah terapi diuretik.
g. Pantau CVP dan tekanan darah.
4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan volume
paru, hepatomegali, splenomegali.
 Ditandai :
Perubahan kedalaman dan kecepatan pernafasan, gangguan
pengembangan dada, GDA tidak normal.
 Tujuan :
Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatab
selama di RS, RR normal, tidak ada bunyi nafas tambahan dan
penggunaan otot Bantu pernafasan dan GDA normal.
 Intervensi :
a. Monitor kedalaman pernafasan, frekuensi dan kespansi
dada.
b. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot Bantu
nafas.
c. Auskultasi bunyi nafas dan catat bila ada bunyi nafas
tambahan.
d. Tinggikan kepala dan Bantu untuk mencapai posisi yang
senyaman mungkin.
e. Kolaborasi pemberian oksigen dan pemeriksaan GDA.

5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemik /
nekrotik jaringan miokard.
 Ditandai :
 Gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam katifitas,
terjadinya disritmia dan kelemahan umum.
 Tujuan :
Terjadi peningkatan toleransi aktivitas pada klien setelah
dilaksanakan tindakan keperawatan.
 Kriteria :
Frekuensi jantung 60-100 X/mnt, TD 120/80 mmHg.
 Intervensi :
a. Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan TD selama
dan sesudah aktifitas.
b. Tingkatkan istirahat (ditempat tidur).
c. Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan aktifitas sensori
yang tidak berat.
d. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas,
contoh bangun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi dan
istirahat selama 1 jam setelah makan.
C. Pathways

Disfungsi Miokard Beban tekanan Beban sistolik Peningkatan Beban Volume

(AMI) Miokarditis berlebihan berlebihan keb.metabolisme berlebihan

Kontraktilitas Beban sistol Preload

Kontraktilitas

Hambatan Pengosongan
Ventrikel

COP

Beban Jantung Gagal jantung

meningkat kanan

CHF

Gagal pompa Gagal pompa

ventrikel
ventrikel kiri
kanan

Forward Failure Backward Failure Tekanan

Diastole
Suplai jaringan Suplai O2 otak Renal Flow LVED
Bendungan
atrium Kanan

Metab. Anaerob Sinkop RAA Tek. Vena

pulmonalis
Bendungan Penimbunan
Asidosis Metabolik GANGGUAN Aldosteron Vena sistemik As. Laktat
PERFUSI
JARINGAN
Tek. Kapiler Paru
ATP ADH
Lien Hepar

Edema Paru Beban ventrikel

Fatique Retensi Na + H2O kanan
Splenomegali Hepatomegali

Ronkhi basah Hipertropi

INTOLERANSI KELEBIHAN Ventrikel kanan
AKTIVITAS VOLUME CAIRAN
( PEMENUHAN ADL ) VASKULER Mendesak diafragma

Iritasi Mukosa Penyempitan

Paru lumen ventrikel
kanan Sesak Napas

Refleks Batuk

POLA NAPAS
TIDAK EFEKTIF

Penumpukkan BERSHAN JALAN

Sekret NAPAS TIDAK
EFEKTIF
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. G DENGAN
GAGAL JANTUNG KONGESTIF (GJK) DI RUANG
PERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama / nama panggilan : Ny. G
TTL / Usia : Demak, 10/05/1934/77 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kr. Protestan
Pendidikan : SLTA
Alamat : Mranggen Demak
Tanggal/Jam MRS : 23/06/2020/10.05 wita
Tanggal/Jam Pengkajian : 23/06/2020/09.00 wita
Diagnosa Medik : -. CHF fc III ec HHD
-. OMI Inferior
No. Medical Record : 3374xx
B. Genogram

Ket. : : Laki=laki. : Perempuan. : Klien.

: Tinggal Serumah. / : Meninggal.

C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Sesak dan kaki bengkak.
2. Riwayat Keluhan Utama :
Sesak sudah dialami pasien sejak + 2 hari yang lalu, sesak
dialami pasien walaupun sedang tidur, membuat pasien
terbangun malam karena sesak .
Kaki bengkak keduanya.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Kaki bengkak.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama dan dengan
diagnosa yang sama.
DM (-), Jantung (+), Paru (-), Ginjal (-), penyakit, Liver (-).
5. Psikososial :
 - Hubungan prilaku dengan penyakit :
Penyakit yang dialami klien, membuatnya tidak bisa
beraktivitas seperti biasa.
- Hubungan Klien dengan masyarakat/petugas kesehatan :
Hubungan pasien di masyarakat cukup baik.
Hubungan dengan dengan petugas kesehatan cukup
kooperatif.
6. Riwayat Spiritual
- Sistem dukungan dalam keluarga :
Cukup baik ditandai adanya keluarga yang menjaga klien di
rumah sakit.
- Kegiatan Keagamaan :
Sebelum sakit klien cukup aktif di kegiatan kerohanian

D. Aktivitas sehari – hari

1. Nutrisi
No Kondisi sebelum sakit Saat sakit/di kaji
1 Selera Makan Baik, 3 X sehari, Tidak ada napsu makan,
porsi dihabiskan. makan bubur + 4-5
sendok saja kalau lebih
rasa mual/muntah
Bubur saja.
2 Menu makanan Nasi, lauk, sayur dan
buah. Jadi tidak teratur,
3 Frekuensi Makan Cukup teratur, pagi, tergantung, napsu
siang, dan malam makan.
Tidak ada yang enak
4 Makanan yang Biasa saja, semua di
disukai makan. Tiada
5 Pembatasan pola Tiada
makan. Biasa, pakai sendok
6 Cara makan Biasa, pakai sendok Tiada
7 Ritual saat makan Tiada
2. Cairan
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit/dikaji
1 Jenis minuman Air putih Air putih
 2 Frekuensi minum Sering apalagi bila Di atur untuk sedemikian
haus/habis rupa hingga dapat
kerja/sesudah makan minum 1 x 24 jam sesuai
takaran output dan input
cairan.
Tercukupi Saat ini pemasukkan
3 Kebutuhan cairan cairan dalam tubuh
disesuaikan dengan
output cairan tujuan
mengurangi
Minum air bila penumpukkan cairan.
4 Cara pemenuhan haus/habis Minum air putih dan
kerja/sesudah makan melalui pemberian cairan
Infus.

3. Eliminasi ( BAK & BAB )

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit/ dikaji
1 Tempat pembuangan BAB di WC BAB di WC
2 Frekuensi (waktu) 1 – 2 X Sehari Terakhir 1 hari yang
Konsistensi lalu
3 Lunak, warna kuning, Lunak, warna kuning,
Obat pencahar bau biasa. bau biasa.
4 Tidak menggunakan Ada, Dulcolax Syr. 3 X
1 cth

4. Istirahat tidur
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit/di kaji
1 Jam Tidur
- Siang - Jarang tidur siang - Aktivitas lebih banyak
- Malam - 22.00 – 05.00 di tempat, tidur
membuat tidur jadi
tidak menentu.
2 Pola tidur Cukup teratur Tidak teratur.
3 Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur.
4 Kesulitan Tidur Tidak ada Sulit tidur nyenyak
karena nyeri
5. Olah Raga
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit/di kaji
1 Program olah raga Tidak ada Tidak ada
 2 Jenis dan frekuensi - -
3 Kondisi setelah olah
raga - -

6. Personal hygiene
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit/di kaji
1 Mandi :
a. Cara a. Siram pakai a. Siram pakai gayung,
gayung kadang hanya di lap.
b. Tergantung keadaan
b. Frekuensi b. Rata-rata 1 X bila terasa sesak,
sehari tidak mandi/di lap.
c. Gayung, handuk,
sabun mandi, sikat
c. Alat mandi c. Handuk, gayung,
sabun mandi, a. Belum cuci rambut
sikat. b. -
2 Cuci rambut : a. Pakai shampoo
a. Cara b. Seminggu sekali a. Belum gunting kuku
b. Frekuensi b. –
3 Gunting kuku : a. Pakai gunting
a. Cara kuku
b. Frekuensi b. Bila kuku sudah a. Pakai sikat gigi
4 panjang b. Saat mandi/di lap
Gosok gigi
a. Cara a. Pakai sikat gigi
b. Frekuensi b. 2 X sehari

7. Aktivitas/Mobilisasi Fisik
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit/di kaji
1 Kegiatan sehari-hari Hanya di rumah hanya di tempat tidur
2 pengaturan jadual Tidak ada tidak ada
3 Penggunaan alat Tidak ada tidak ada
bantu
4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada.
pergerakkan tubuh
8. Rekreasi
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit/di kaji
1 Waktu luang Tergantung Hanya tiduran
pekerjaan, tidak
 menentu. Hanya di
rumah dengan
keluarga.
2 Perasaan setelah Senang bisa ada -
rekreasi waktu istirahat dan
bersama keluarga.
3 Waktu senggang Sering bila pekerjaan -
keluarga tidak banyak
-
4 Hanya di rumah,
Kegiatan hari libur bersama keluarga

E. Pemeriksaan Fisik
I. Keadaan Umum :
1. Keadaan sakit
Tampak sakit sedang
2. Tanda-tanda Vital :
- Tensi : 149/101 mmHg
- Nadi :76 X/mnt
- Suhu Tubuh : 36,7 0 C
- Respirasi : 16 X/mnt
3. Tinggi badan : 155 cm
4. Berat badan : Sebelum sakit : + 75 Kg
: Saat sakit : 70 Kg

II. Kepala dan wajah

a. Kepala
Inspeksi
1. Warna rambut : Beruban
2. Rontok : Tidak
3. Kesimetrisan : Tidak
4. Ketombe : Tidak
5. Penyebaran : Merata
6. Alopesia : Tidak
7. Bentuk kepala : Bulat
 8. Bau : Tidak

Palpasi
1. Nyeri tekan : Tidak ada
2. Benjolan pada kepala : (-)

b. Wajah
Inspeksi
1. Pergerakan wajah : Tidak ada
2. Ekspresi : Meringis
3. Pigmentasi : Tidak ada
4. Acne : Tidak ada
5. Tremor : Tidak ada

III. Mata
Inspeksi :
a. Kelopak mata : Warna marah
b. Sklera : Warna merah muda
c. Conjungiva : Anemis (-)
d. Pupil dan refleks : (+)
e. Visus : Normal
Palpasi
a. Tekanan bola mata : Normal
IV. Hidung dan sinus
Inspeksi
a. Nasal septum : Tegak lurus
b. Membrane mukosa : Warna kemerahan
c. Obstruksi : Tidak ada
Palpasi
a. Sinus frontalis : Nyeri (-)
b. Sinus Maksilaris : Nyeri (-)
V. Telinga
Inspeksi
a. Bentuk : Simetris (+)
b. Daun telinga
- Warna : Kuning langsat
- Lesi : (-)
c. Liang Telinga
- Serumen : (-)
- Otore : (-)
- Peradangan : (-)
Fungsi pendengaran : Baik

VI. Mulut
Inspeksi
a. Bibir
- Bentuk : simetris (+)
- Kondisi : Lembab
- Warna : Normal
- Lesi : (-)
b. Mukosa Mulut
- Warna : Merah
- Tekstur : Lembut
- Lesi : (-)
c. Geligi
- Jumlah : Caries (+)
- Warna : Agak Kuning
d. Lidah
- Warna : Beslag (-)
- Tekstur : Halus
- Tremor : Tidak
e. Palatum
 - Warna :
- Kontur :
- Gerakan : (-)
f. Tonsilar
- Ukuran :
- Warna : kemerahan
- Eksudat : (-)
Palpasi
a. Pipi
- Nyeri Tekan : (-)
- Pembengkakan : (-)
b. Palatum
- Pembengkakan : (-)
- Fisura : (-)
c. Lidah
- Nyeri Tekan : (-)
- Pembengkakan : (-)
- Massa : (-)

VII. Leher
Inspeksi
a. Warna kulit : Sawo matang
b. Pembengkakan : (-)
c. Tiroid : pembengkakan (-)
Palpasi
a. Kelenjar limfe
- Keadaannya : -
- Lokasi : -
b. Kelenjar Tiroid : Pembengkakan (-)
c. Letak trakea : Normal
d. Kaku Kuduk : (-)
VIII. Toraks dan paru
Inspeksi
a. Bentuk Tulang belakang : Tegak
b. Bentuk dada : Normal 1 : 2
c. Kesimetrisan saat inspirasi dan ekspirasi : simetris
d. Irama pernapasan : teratur
e. Jenis pernapasan : Bronchovesikuler
Palpasi
a. Massa : (-)
b. Nyeri tekan : (-)
Perkusi
a. diatas permukaan paru
Auskultasi
a. Bunyi suara napas : Ronkhi +/+, Wheezing -/-

IX. Jantung
Inspeksi
_____________________________________________________
_____________________________________________________
______________________________
Palpasi
Terhadap getaran pada masing-masing di atas area
a. Aorta :
b. Pulmonal :
c. Trikuspidalis :
d. Mitral :
e. Ictus cordis :
Perkusi
_____________________________________________________
_____________________________________________________
______________________________
 Auskultasi
a. Bunyi Jantung I :
b. Bunyi Jantung II :

X. Abdomen
Inspeksi
a. Kulit
- warna : Sawo matang
- Karakteristik :
- permukaan : akral hangat berkeringat
- Jaringan parut : (-)
- Lesi : (-)
b. Umbilikus
- Letak : memusat
- kontur : Menonjol
Palpasi
a. keadaan Abdomen : Datar dan lemas
b. Nyeri tekan : (-)
c. Nyeri lepas : (-)
d. Massa : (-)

Hepar ( Metode satu tangan )

a. Teraba : (-)
b. Keadaan :
Limpa
a. Teraba : (-)
b. Nyeri tekan : (-)
Perkusi ( Semua kuadran)
a. Tympani : (-)
b. Pekak : (+)
Batas Hepar
 a. Rentang hepar :
b. Batas atas pada intercostals :
Limpa
a. Batas :
b. Pekak :
Lambung
a. Tympani :
b. Pekak :
Auskultasi
a. Bising Usus : (+)

XI. Genetalia dan anus

Inspeksi
a. Peradangan/Warna kemerahan : (-)
b. Meatus uretra :
c. orifisium uretra :
d. Cairan yang keluar : (-)
e. Hernia : (-)
f. Kateter : terpasang

XII. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Inspeksi
1. Simetris : (+)
2. Oedema : (+) Kiri dan kanan
3. Lesi : (-)
4. Tremor : (-)
5. Keringat : (+)
6. Kekuatan pada setiap sendi : (+) lemah
b. Ekstremitas
Inspeksi
1. Simetris : (-)
 2. Oedema : (+) kiri dan kanan
3. Lesi : (-)
4. Tremor : (-)
5. Keringat : (-)
6. Kekuatan pada setiap sediri : Lemah

c. Kulit
Inspeksi
1. Warna : Sawo matang
2. Turgor kulit : Jelek
3. Kelembaban : (+)
4. Tekstur :
5. Lesi :
6. Suhu :
d. Kuku
1. Bentuk :
2. Warna kuku :
3. lekukan :
Palpasi
Menekan kuku dengan ibu jari : nyeri (+)

XIII. Pemeriksaan penunjang

1. X thoraks photo
Kesan : CHF Fc III ec HHD
OMI Inferior
Pembesaran jantung
2. EKG
Kesan : CHF fc III ec HHD
OMI Inferior
3. Pemeriksaan Laboratorium :
- kesan dalam batas normal
4. Rencana pemeriksaan lain :
 - Lab. pemeriksaan :
TFG, TFH, UA, TG, Kolesterol, HDL, LDL, Na, K, Cl
- USG Abdomen

XIV. Therapi/pengobatan
1. IVFD NaCl 0,9 % 8 tpm
2. Furosemide injeki 3x 1 ampul
3. OMZ injeksi 1 X 1 gr. I.V.
4. Captopril tab. 3 X 25 mg
5. Maintate 5 mg 1/2 – 0 - 0
6. Trizedon MR 2 X 1.
7. Ubi Q 3 x 1
8. Tromboaspilets 1 – 0 - 0
9. Attorvastatin 40 mg 0 – 1 – 0
10. Dulcolax Syrup 3 x 1 Cth
11. Balance cairan/24 jam
12. EKG/hari
13. Monitor tanda –tanda vital
14. Follow Up hasil pemeriksaan laboratorium dan X-thorax
photo.
Pengelompokan Data
Data Subjektif
1. Pasien mengatakan
mengalami kelelahan.
2. Pasien mengatakan sesak sangat
terasa bila bekerja/ beraktivitas
3. Pasien mengatakan tidak ada
napsu makan makan.
4. pasien mengatakan badan rasa
lemah-lemah.
5. Mual (+), Muntah (-)
Data Objektif
cepat 1. Posisi yang nyaman adalah
duduk.
2. kaki kanan dan kiri bengkak.
3. Porsi makan tidak dihabiskan
4. Berat badan :
Sebelum sakit : + 75 Kg
Saat sakit : 70 Kg
5. Tampak meringis
6. Pemeriksaan fisik :
Ronkhi +/+, Wheezing -/-
7. Pemeriksaan Radiologi :
X Thoraks photo :
Kesan : CHF fc III ec HHD
8. EKG :
Kesan : CHF fc III ec HHD

Analisa data dan diagnosa keperawatan

Data Etiologi Masalah
1. DS : Disfungsi Miokard Curah Jantung tidak
- Pasien mengatakan adekuat
cepat mengalami
Kontraktilitas menurun
kelehan.
- Pasien mengatakan
sesak bila beraktivitas Beban jantung
DO : meningkat
- Batuk
- Edema ekstremitas
bawah Gagal pompa ventrikel
- Pemeriksaan fisik : kiri
Ronkhi /+.+

- Gambaran EKG,
kesan: CHF fc III ec Penurunan Curah
Jantung
 HHD.
- Gambaran X-Thoraks
photo :
Kesan : CHF fc III ec
HHD dan pembesaran Ketergantungan
jantung Disfungsi Miokard dalam pemenuhan
aktivitas harian.
2. DS : Kontraktilitas menurun
- Pasien mengatakan
sesak bila beraktivitas. Beban jantung
- Pasien mengatakan meningkat
badan rasa lemah.
- Pasien mengatakan
badan terasa lebih Gagal pompa ventrikel
berat. kiri
DO :
- Tampak letih dan tidak suplai darah jaringan
bersemangat. menurun
- Edema ekstremitas
bawah
Metabolisme Anaerob
- BB bertambah : + 5 Kg
saat sakit
Asidosis metabolik

ATP menurun

Fatigue

Intoleransi aktivitas
 RENCANA ASUHANKEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. G Umur : 77 Tahun
No Hari/ Diagnosa Keperawatan Rencana asuhan keperawatan Implementasi Evaluasi
Tanggal Tujuan/Kriteria Intervensi Rasionalisasi ( S.O.A.P )
1 Kamis, Penurunan curah Tujuan : 1. Auskultasi nadi 1. Biasanya terjadi takikardi 1. Mengauskultasi nadi Subjektif :
22/06/20 jantung berhubungan Curah jantung apikal, frekuensi dan untuk mengkompensasi apikal, frekuensi dan - Pasien
20 dengan menurunnya kembali adekuat. irama jantung serta penurunan kontraktilitas irama jantung serta mengatakan
Kamis, kontraktilitas miokard. Kriteria : bunyi jantung. ventrikuler bunyi jantung. masih cepat
22/06/20 DS : - Tanda vital 2. Penurunan curah jantung mengalami
20 - Pasien mengatakan dalam batas yang 2. Palpasi nadi perifer dapat menunjukkan 2. Mempalpasi nadi kelelahan.
cepat mengalami bisa ditolerir. menurunnya denyut perifer - Pasien
kelelahan. - Penurunan nadi.Nadi mungkin cepat mengatakan
- Pasien mengatakan episode dispnea. hilang atau tidak teratur masih sesak bila
sesak bila - Dapat ikut serta saat dipalpasi. beraktivitas.
beraktivitas dalam aktivitas 3. Pada GJK dini, sedang
DO : yang dapat dan kronis, tekanan darah Objektif :
- Batuk mengurangi dapat meningkat - Batuk
3. PantauTekanan 3. MemantauTekanan
- Edema ekstremitas beban kerja berhubungan dengan - Edema
darah. SVR. Pada GJK lanjut, darah.
bawah jantung. ekstremitas
- Pemeriksaan tubuh tidak bisa lagi bawah
fisik : Ronkhi +/+. mengkompensasi dan - Pemeriksaan fisik
- Gambaran EKG, dapat terjadi hipotensi. : Ronkhi +/+.
kesan: CHF fc III 4. Pucat menunjukkan
- Gambaran EKG,
ec HHD. menurunnya perfusi
kesan: CHF fc
- Gambaran X- perifer sekunder terhadap
III ec HHD.
Thoraks photo, 4. Kaji keadaan kulit tidak adekuatnya curah 4. Mengkaji keadaan - Gambaran X-
Kesan : CHF fc III bila ada sianosis jantung, vasokontriksi, kulit bila ada Thoraks photo,
ec HHD dan atau pucat. dan anemia. Sianosis sianosis atau pucat. Kesan : CHF fc
pembesaran jantung dapat terjadi sebagai
III ec HHD dan
refraktori GJK. Area yang
pembesaran
sakit sering berwarna biru
jantung
atau belang karena
peningkatan kongesti
 vena. Assesment :
5. Ginjal berespon untuk Penurunan
menurunkan curah curah
jantung dengan menahan jantung.
cairan dan natrium.
Biasanya produksi urine Plan :
menurun selama sehari Lanjutkan
karena perpindahan cairan intervensi
5. Pantau produksi ke jaringan tetapi dapat 5. Memantau produksi No. 1 s/d 10.
urine, produksi dan meningkat pada malam urine, produksi dan
konsentrasi urine. hari sehingga cairan konsentrasi urine.
berpindah kembali ke
sirkulasi bila pasien tidur.
6. Dapat menunjukkan tidak
adekuatnya perfusi
serebral sekunder
terhadap penurunan curah
jantung.

7. Istirahat fisik harus

dipertahankan selama
GJK akut atau refraktori
6. Mengkaji perubahan
untuk memperbaiki
6. Kaji perubahan sensori, kecemasan,
efisiensi kontraksi jantung
sensori, kecemasan, letargi, bingung,
dan menurunkan
letargi, bingung, disorintasi, dan
kebutuhan/konsumsi
disorintasi, dan depresi.
oksigen miokard dan
depresi. kerja jantung
berlebihan.Stres emosi 7. Menciptakan
7. Ciptakan lingkungan menghasilkan lingkungan yang
yang kondusif untuk vasokontriksi, yang kondusif untuk
istirahat. batasi meningkatkan tekanan istirahat. batasi
aktivitas yang dapat darah dan meningkatkan aktivitas yang dapat
menambah beban frekuensi/kerja jantung. menambah beban
kerja jantung. 8. Menurunkan stasis vena kerja jantung.
 dan dapat menurunkan
insiden
thrombus/pembentukan
embolus.

9. Meningkatkan proses
kesembuhan klien.

8. Tinggikan kaki, 8. Meninggikan kaki,

10. Menjadi pedoman
hindarkan tekanan hindarkan tekanan
lanjutan bagi pelaksanaan
pada daerah lutut pada daerah lutut
asuhan keperawatan
dan dorong untuk dan dorong untuk
aktivitas/ambulasi aktivitas/ambulasi
sesuai toleransi. sesuai toleransi.
9. Kolaborasi dengan 9. Berkolaborasi
dokter untuk dengan dokter untuk
pemberian pemberian
pengobatan sesuai pengobatan sesuai
indikasi. indikasi.
10. Dokumentasi semua 10. Mendokumentasi
hasil pemeriksaan semua hasil
dan tindakan pemeriksaan dan
keperawatan. tindakan
keperawatan.
1. Untuk menentukan sejauh
mana ketidakmampuan
klien melakukan
perawatan diri secara
1. Kaji kemampuan mandiri tanpa menambah 1. Mengkaji Subjektif :
klien sejauh mana beban kerja jantung. kemampuan klien
Intoleransi aktivitas - Pasien
dapat beraktivitas sejauh mana dapat
berhubungan dengan Tujuan : mengatakan
dan aktivitas yang beraktivitas dan
2 penimbunan cairan Kembali dapat masih sesak bila
dapat dilakukan aktivitas yang dapat
dalam tubuh. beraktivitas seperti tanpa menambah dilakukan tanpa beraktivitas.
DS : biasanya beban kerja jantung. 2. Hipotensi ortostatik dapat menambah beban - Pasien
- Pasien mengatakan Kriteria : terjadi dengan aktivitas kerja jantung. mengatakan
sesak bila - Dapat memenuhi karena efek obat badan masih rasa
beraktivitas. kebutuhan 2. Kaji tanda-tanda (Vasodilatasi), 2. Mengkaji tanda- lemah.
- Pasien mengatakan perawatan diri vital sebelum dan perpindahan cairan tanda vital sebelum - Pasien
badan rasa lemah. sendiri sesudah beraktivitas, (diuretik), atau pengaruh dan sesudah mengatakan
- Pasien mengatakan - Meningkatnya takikardi, disritmia, fungsi jantung. beraktivitas, badan terasa lebih
badan terasa lebih toleransi dispnea, berkeringat takikardi, disritmia, berat.
berat. terhadap dan pucat/sianosis. dispnea, berkeringat Objektif :
DO : aktivitas yang 3. Kelemahan adalah efek dan pucat/sianosis. - Tampak sesak
- Tampak sesak diinginkan samping beberapa obat napas
napas dilakukan. 3. Kaji presipitor/ (Beta blocker, - Tampak letih dan
- Tampak letih dan - berkurangnya penyebab kelemahan tranquilizer, atau sedatif. 3. Mengkaji presipitor/ tidak
tidak bersemangat. kelemahan dan umum, penumpukan Nyeri dan program penyebab kelemahan bersemangat.
- Edema ekstremitas kelelahan yang cairan, nyeri atau penekanan stress umum, penumpukan - Edema
bawah. dirasakan. obat-obatan. memerlukan energy dan cairan, nyeri atau ekstremitas
- BB bertambah : + 5 menyebabkan kelemahan. obat-obatan. bawah
Kg saat sakit 4. dapat menunjukkan - BB bertambah : +
peningkatan dekompesasi 5 Kg saat sakit
jantung karena aktivitas
yang berlebihan. 4. Mengevaluasi Assesment :
4. Evaluasi
5. Pemenuhan kebutuhan peningkatan Intoleransi
peningkatan
perawatan diri klien tanpa toleransi terhadap aktivitas.
toleransi terhadap
mempengaruhi stress aktivitas.
aktivitas.
miokard/ kebutuhan Plan :
oksigen berlebihan. 5. Memberikan Lanjutkan
5. Berikan bantuan
dalam beraktivitas bantuan dalam intervensi
untuk pemenuhan beraktivitas untuk No. 1 s/d 7.
kebutuhan pemenuhan
perawatan diri sesuai kebutuhan
indikasi. selingi perawatan diri sesuai
periode aktivitas 6. Meningkatkan proses indikasi. selingi
dengan periode kesembuhan klien. periode aktivitas
dengan periode
 istirahat istirahat

6. Berkolaborasi
6. Kolaborasi dengan dengan mengikutkan
mengikutkan klien klien dalam program
dalam program 7. Menjadi pedoman rehabilitasi
rehabilitasi lanjutan bagi pelaksanaan jantung/aktivitas.
jantung/aktivitas. asuhan keperawatan
7. Mendokumentasi
semua hasil
7. Dokumentasi semua pencapaian dan
hasil pencapaian dan tindakan
tindakan keperawatan yang
keperawatan yang dilaksanakan.
dilaksanakan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. G Umur : 77 Tahun
hari/Tanggal Jam Dx Implementasi Evaluasi Paraf
Jumat, 11.00 1 1. Mengauskultasi nadi apikal, Subjektif :
23/06/2020 frekuensi dan irama jantung - Pasien mengatakan cepat
serta bunyi jantung. mengalami kelelahan.
2. Mempalpasi nadi perifer. - Pasien mengatakan masih
3. Memantau tanda-tanda vital. sesak bila beraktivitas.
4. Mengkaji keadaan kulit bila
ada sianosis atau pucat. Objektif :
5. Memantau produksi urine, - Batuk
produksi dan konsentrasi - Edema ekstremitas bawah
urine. - Pemeriksaan fisik :
6. Mengkaji perubahan sensori, Ronkhi /+.
+

kecemasan, letargi, bingung, - Gambaran EKG, kesan:

disorintasi, dan depresi. CHF fc III ec HHD.
7. Menciptakan lingkungan - Gambaran X-Thoraks
yang kondusif untuk photo, Kesan : CHF fc III
istirahat. Membatasi ec HHD dan pembesaran
aktivitas yang dapat jantung
menambah beban kerja
jantung. Assesment :
8. Meninggikan kaki, Penurunan curah jantung.
hindarkan tekanan pada
daerah lutut dan dorong Plan :
untuk aktivitas/ambulasi Lanjutkan intervensi No. 1 s/d
 sesuai toleransi. 11
9. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian O2 dan
pengobatan sesuai indikasi.
10. Mendokumentasi semua
hasil pemeriksaan dan
Sabtu, 09.00 2 tindakan keperawatan.
24/06/2020

Subjektif :
1. Mengkaji kemampuan klien - Pasien mengatakan masih
sejauh mana dapat sesak bila beraktivitas.
beraktivitas dan aktivitas - Pasien mengatakan badan
yang dapat dilakukan tanpa masih rasa lemah.
menambah beban kerja - Pasien mengatakan badan
jantung. terasa lebih berat.
2. Mengkaji tanda-tanda vital Objektif :
sebelum dan sesudah - Tampak sesak napas
beraktivitas, takikardi, - Tampak letih dan tidak
disritmia, dispnea, bersemangat.
berkeringat dan - Edema ekstremitas bawah
pucat/sianosis. - BB berkurang : + 5 Kg saat
3. Mengkaji presipitor/
 penyebab kelemahan umum, sakit
penumpukan cairan, nyeri
atau obat-obatan. Assesment :
4. Mengevaluasi peningkatan Intoleransi aktivitas.
toleransi terhadap aktivitas.
5. Memberikan bantuan dalam Plan :
beraktivitas untuk Lanjutkan intervensi No. 1 s/d
pemenuhan kebutuhan 7.
perawatan diri sesuai
indikasi. selingi periode
11.00 1 aktivitas dengan periode
istirahat
6. Berkolaborasi dengan
mengikutkan klien dalam
program rehabilitasi
jantung/aktivitas.
7. Mendokumentasi semua hasil
pencapaian dan tindakan
keperawatan yang
dilaksanakan.
Subjektif :
- Pasien mengatakan cepat
mengalami kelelahan.
1. Mengauskultasi nadi apikal, - Pasien mengatakan masih
frekuensi dan irama jantung sesak bila beraktivitas.
 serta bunyi jantung.
2. Mempalpasi nadi perifer. Objektif :
3. Memantau tanda-tanda vital. - Batuk
4. Mengkaji keadaan kulit bila - Edema ekstremitas bawah
ada sianosis atau pucat. - Pemeriksaan fisik :
5. Memantau produksi urine, Ronkhi /+.
+

produksi dan konsentrasi - Gambaran EKG, kesan:

urine. CHF fc III ec HHD.
6. Mengkaji perubahan sensori, - Gambaran X-Thoraks
kecemasan, letargi, bingung, photo, Kesan : CHF fc III
disorintasi, dan depresi. ec HHD dan pembesaran
7. Menciptakan lingkungan jantung
yang kondusif untuk
istirahat. Membatasi Assesment :
aktivitas yang dapat Penurunan curah jantung.
menambah beban kerja
jantung. Plan :
8. Meninggikan kaki, Lanjutkan intervensi No. 1 s/d
hindarkan tekanan pada 11
daerah lutut dan dorong
untuk aktivitas/ambulasi
sesuai toleransi.
9. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pengobatan sesuai
indikasi.
10. Mendokumentasi semua
hasil pemeriksaan dan
tindakan keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA

1. Doenges, Marilyn C, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3
Jakarta: EGC, 1999.
2. Hudak, Gallo, Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Edisi IV,
Jakarta, EGC: 1997.
3. Price, Sylvia, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit,
Edisi 4, Jakarta: EGC, 1999.
4. Smeltzer, Bare, Buku Ajar keperawatan Medical Bedah, Bruner &
Suddart, Edisi 8, Jakarta, EGC, 2001.