BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

a. Identitas

Nama : Ny. T

Tanggal Lahir : 05 Desember 1956

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Gansoli Katapang

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Status : Menikah

Nomor RM 0001684959

Diagnosa Medis : Luka Bakar

Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2018

Tanggal Masuk RS : 08 Mei 2018

b. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Ny. F

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : Tidak terkaji

Hubungan dengan Pasien : Anak

69
 70

Alamat : Kp. Gansoli Katapang

c. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri pada area luka bakar

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

1 bulan yang lalu pada bulan April 2018 klien mengatakan tersiram

air panas, awalnya klien bangun tidur dan merasa pusing lalu klien

mengambil air panas untuk mandi, menurut klien saat mengambil air

panas klien masih merasa pusing sampai akhirnya klien terjatuh dan

tersiram air panas pada area kaki kiri. Setelah kejadian klien

mengatakan tidak langsung dibawa ke RS, klien melakukan perawatan

dirumah dengan diberikan bioplasenton oleh keluarga, 3 hari setelah

dilakukan pengobatan dengan bioplasenton menurut klien, luka menjadi

merah seperti infeksi sehingga klien langsung dibawa ke RS. Santosa

oleh keluarga. Di RS. Santosa klien diberikan infuse, dan dilakukan

perawatan luka, Pada hari selasa tanggal 1 Mei 2018 klien dilakukan

operasi pada daerah luka dan klien dirawat di RS. Santosa selam 7 hari.

Kemudian pada tanggal 08 Mei 2018 klien dirujuk ke RSHS untuk

dilakukan skingraft pada sata di bawa ke RSHS klien dibawa ke poli

dan dari poli klien di bawa ke IGD, di IGD klien dilakukan perawatan

luka dan setelah dari IGD klien dibawa ke ruang Kemuning.

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 20 Mei 2018 klien

megeluh nyeri pada area luka bakar, nyeri dengan skala 4 (0-10),
 menurut klien dirasakan ketika miring ke kanan dan saat ganti balutan

luka, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri dirasa seperti dicubit, dan

nyeri berkurang ketika klien diposisikan secara terlentang. Tampak

kemerahan pada sekitar area luka, terdapat rembesan pada balutan luka,

luka tampak basah, tercium bau pada area luka, klien tanpak berhati-

hati saat melakukan pergerakan

Gambar : 3.1 Skala Nyeri

Sumber : Wong, D. L. 2000

0 diartikan sebagai perasaan tidak nyeri

1 sampai 3 diartikan sebagai nyeri

ringan

Lebih dari 3 sampai 7 diartikan nyeri sedang

Lebih drai 7 sampai 7 diartikan nyeri berat

Lebih dari 9 sampai 10 diartikan nyeri sangat berat

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

 Klien mengatakan pernah dirawat di RS Santosa karena hipertensi.

Klien mengatakan jika obat hipertensinya habis klien pergi

kepuskesmas.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan di keluarga tidak ada yang memiliki penyakit

keturunan seperti hipertensi, asma, diabetes miletus dan stroke.

d. Riwayat Psikososial Spiritual

1) Data Psikologis

Klien tampak tenang, saat ditanyakan tentang penyakitnya klien mampu

menerima dengan keadaannya sekarang. Hasil wawancara klien selalu

menanyakan kapan klien di operasi

2) Data Sosial

Klien tampak kooperatif pada saat ditanya oleh petugas kesehatan.

Klien mampu bersosialisasi dengan petugas kesehatan lain seperti ahli

gizi, perawat, dokter, anggota keluarga dan pasien lainnya

3) Data Spiritual

(a) Praktik Ibadah Saat di Rumah

Pada saat dirumah klien mengatakan selalu melakukan sholat 5

waktu dan sering pergi ke masjid untuk mengikuti pengajian

(b) Praktik Ibadah Saat di Rumah Sakit

Klien beragam islam, selama sakit klien tidak melakukan sholat

5 waktu karena klien merasa kotor dengan adanya luka di kaki

klien. Klien masih ada keinginan untuk melakukan ibadah.

 (c) Hubungan kesehatan dan spiritual

Saat sakit klien selalu memiliki keinginan untuk sembuh dari

sakitnya, klien percaya musibah yang menimpanya saat ini adalah

takdir Allah SWT terhadap klien

(d) Konsep ketuhanan

Klien percaya bahwa apa yang sudah Allah berikan adalah bentuk

kasih sayang- Nya terhadap klien

(e) Makna hidup

Klien mengatakan klien bisa menghargai hidup yang klien jalani

sekarang

(f) Support sitstem dan dukungan

Klien selalu mendapat dukungan baik dari anak-anaknya

(g) Sumber harapan dan kekuatan

Kekuatan terbesarnya adalah

keluarga

(h) Dukungan komunitas

Klien selalu mendapat dukungan dari teman satu pengajiannya

e. Riwayat Activity Daily Living (ADL)

No Kebiasaan di rumah di rumah sakit

1 Nutrisi
Makan
Jenis Sayur, tempe, tahu Sayur, nasi tim, tempe,
tahu, daging
Frekuensi 3x/ hari 3x/ hari
Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
 Minum
Jenis Air putih, susu Air putih
Frekuensi 5-6 gelas/ hari 1 botol/ hari
Jumlah (cc) 1000 cc 600 cc
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
2 Eliminasi
BAB
Frekuensi 1x/ hari 1-2 x/ hari
Warna Kuning Kuning kecoklatan
Konsistensi Lembek Lembek
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
BAK
Frekuensi 6x/ hari 4x/ hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Jumlah (cc) Tidak terkaji 800 cc/ hari
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Klien menggunakan
diapers.
3 Istirahat dan tidur
Waktu tidur
Malam, Pukul 22.00 – 06.00 Pukul 24.00 – 06.00
pukul Pukul 13.00 – 14.00 Pukul 13.00 – 14.00
Siang, pukul 9 jam 7 jam
Lamanya Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Keluhan
4 Kebiasaan diri
Mandi 2x/ hari 1x/ hari
Perawatan kuku 1 minggu 1x Tidak dilakukan
Perawatan gigi 2x/ hari Tidak dilakukan
Perawatan  1 minggu 2 x 1x
rambut Tidak Ketergantungan
Ketergantungan ketergantungan
5 Aktivitas Membuat kue Bedrest
Tabel : 3.1 Riwayat Activity Daily Living

f. Pemeriksaan Fisik

1. Status Kesehatan Umum

Penampilan :

Tanda-tanda vital : TD = 140/80 mmHg

HR= 90x/menit

RR= 20x/menit

S= 36,9oC

Status Antopometri : BB= 85 kg

TB= 160 cm

IMT= 33,2 (Berat Badan Lebih)

2. Sistem Pernapasan

Saat dilakukan pengkajian, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,

kebersihan hidung klien bersih, tidak terdapat penggunaan otot nafas

tambahan, RR : 20x/ menit, tidak ada retraksi intercosta, tidak ada

gargling, bentuk dada sismetris, pengembangan dada simetris,

fremitus taktilseimbang kanan dan kiri. Saat di palpasi tidak ada nyeri

tekan pada dada, irama nafas reguler, saat diperkusi terdengar suara

resonan di area intercosta, ICS terdengar bunyi vesikuler disekitar area

paru, terdengar bronkovesikuler ruang intercosta pertama dan kedua

serta area interskapula, ICS I pekak karena ada tulang dan otot, ICS 2

– ICS 4 resonan, ICS – 5 kanan dullness, ICS 6 kiri timpani, saat di

 auskultasi terdengar vesikuler dan bersih, tidak ada ronchi, tidak ada

wheezing

3. Sistem Kardiovaskular

Konjungtiva an-anemis, CRT <3 detik, akral teraba hangat, tidak ada

peningkatan pada JVP, bunyi jantung S1-S2 normal terdengar lub dub,

TD 140/ 80 mmHg, nadi : 90x/ menit

4. Sistem Pencernaan

Lidah klien bersih, tidak terdapat sariawan, tidak ada caries, mulut

klien lembab, abdomen cembung, bising usus 5x/ menit, klien tidak

terpasang NGT, tidak terdapat massa dan tidak ada nyeri tekan, klien

tidak merasa kembung dan mual, lidah klien berwarna putih, tidak

terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak terdapat hepatomegali

5. Sistem Endokrin

Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak ada tremmor

6. Sistem Perkemihan

Tidak ada distensi kandung kemih, klien tidak menggunakan kateter,

tidak terdapat pembengkakan pada ginjal, tidak ada nyeri tekan pada

bagian abdomen

7. Sistem Persyarafan

1. NI (Olfaktorius)  Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih

2. N II (Optikus) Klien dapat melihat tulisan atau objek dari jarak 30

cm tanpa menggunakan kacamata

 3. N III, IV, VI (Okulomotorius, cochlearis, adusen)  Klien berespon

terhadap cahaya dengan penlight pada pupilnya, bola mata klien

dapat digerakkan ke segala arah dengan normal, respon pupil

miosis (mengecilnya pupil) ketika diberikan rangsangan cahaya

sedangkan respon pupil midriasis ketika diberikan cahaya

4. N V (Trigeminus)

5. Mata klien diberikan rangsangan oleh kapas yang diusapkan pada

kelopak mata

6. N VII (Fasialis) Klien mampu berbicara dan menjawab pertanyaan

dari perawat

7. N IX (Glosofaringeus) Reflek menelan baik

8. N X (Vagus) Lidah klien dapat digerakkan ke segala arah

9. N IX (Assesorius) Klien dapat menoleh ke kanan dan kiri dengan

normal

10. Klien dapat melihat tulisan atau objek dari jarak 30 cm tanpa

menggunakan kacamata

11. N III, IV, VI (Okulomotorius, cochlearis, adusen)

8. Sistem Muskuloskeletal

a. Ekstremitas atas

Klien terpasang infuse RL ditangan kiri, ROM mampu fleksi, extensi,

aduksi, dan rotasi, kekuatan otot 5/5, refleks trisep dan bisep +/+,

teraba nadi radialis dan brachialis

b. Ekstremitas bawah
 Ekstremitas bawah kanan : tidak ada edema , tidak terdapat luka pada

kaki kanan, kekuatan otot 5, refleks patella (+), refleks achilles (+),

dan tidak terdapat nyeri tekan. Ekstremitas bawah kiri : tidak terdapat

edema, terdapat balutan luka, kekuatan otot 3, refleks patella (-),

refleks achilles (-), terdapat luka didaerah telapak kaki klien.

9. Sistem Integument

Terdapat luka bakar pada bagian kaki grade 3 di bagian kaki kiri dari

area paha hingga ujung kaki, luka bakar dengan 18 %, turgor kulit

elastis, akral teraba hangat, S : 36,9, kulit diskitar luka tampak

kemerahan.

Gambar : 3.2 Luka Bakar

Sumber : Wijaya, S. 2018

g. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan Rontgen

Tanggal : 24 April 2018

 Kesan :

 Lesi radiopak tipis palda vertebra kiri setinggi os sacrallis 1.

D.D urolith fekalith

Tak tampak ileus obstruksi maupun paralistik

 Skoliosis dan spondylosis lumbalis

2. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Tanggal 14 mei 2018

Hemoglobin 7,6 13,5 – 17,5 g/dL
Hematokrit 23,4 40 – 52 %
Eritrosit 2,60 4,5 – 6,5 juta/uL
Lekosit 11,48 4400 – 11300 /mm3
Trombosit 301 150000 – 450000 /mm3
Index Eritorsit
MCV 90.0 80 – 100 fL
MCH 29,2 26 – 34 Pg
MCHC 32,5 32 – 36 %

Hitung Jenis Lekosit

Basofil 0–1 %

Eosinofil 1–6 %

Batang 3–5 %
40 – 70 %
Segmen
30 – 45 %
Limfosit
2 – 10 %
Monosit
Kimia Klinik
15 – 50 mg/dL
Ureum
0,7 – 1,2 mg/dL
Kreatinin
135 – 145 mEq/L
Natrium (Na)
 Kalium (K) 3,6 – 5,5 mEq/L
Kalsium (Ca Bebas) 4,7 – 5,2 Mg/dL
Magnesium (Mg) 7,34 – 7,44 Mg/dL
Analisa Gas Darah
pH 35 – 45 mmHg
PCO2 69 – 116 mmHg
PO2 22 – 26 mEq/L
HCO3 (-2) – (+3) mEq/L
TCO2 95 – 98 %
Base Excess 5,0
Saturasi O2
Protein Total
Albumin 1,90 g/dl
Globulin 3,1 g/dl
Rasio albumin/ globulin 0,61 g/dl
Tabel : 3.2 Pemeriksaan Laboratorium

3. Program Terapi
Tanggal 20 Mei 2015
Jenis obat Rute pemberian Kegunaan
Ciprofloxacin 2 x 400 mg/ IV Obat antibiotik untuk menangani
bebagai jenis infeksi seperti infeksi
pada saluran nafas, infeksi saluran
pencernaan, infeksi pada kulit
Ranitidin 2 x 50 mg/ IV Untuk mengurangi jumlah asam
lambung
 Vitamin C 4 x 250 mg/ IV Untuk membantu tubuh untuk
mengontrol semua organ tubuh agar
tetap stabil dan memiliki daya tahan
tubuh yang baik, memperbaiki
jaringan sel kulit
Zinc 2 x 20 gr/ P.O Untuk penyembuhan luka

Paracetamol 3 x 500 gr/ P.O Untuk rasa sakit ringan hingga

sedang bisa seperti sakit kepala, nyeri
gigi, sendi dan untuk demam
Tabel : 3.3 Program Terapi

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah
1 DS : Air panas Nyeri Akut
 Klien mengeluh nyeri
pada area luka bakar Pengalihan energi sumber panas ke tubuh
 Menurut klien nyeri
dirasakan ketika miring ke Trauam pada kulit
kanan dan pada saat di
ganti balutan Luka bakar (combustio)
 Nyeri dirasakan hilang
timbul Kerusakan pada kulit
 Nyeri dirasakan seperti
dicubit Pelepsana mediator nyeri (histamin,
 Nyeri berkurang ketika bradikinin, prostaglasdin, serotinin,
diposisikan terlentang ion kalium, dll)
DO :
 Skala nyeri 4 (0-10) Merangsang nosiseptor (reseptor nyeri)
 Dihantarkan ke serabut tipe A dan tipe C

Impuls batang otak

Dari thalamaus ke ke korteks serebri

Sensai nyeri

Nyeri akut
2 DS : Air panas Risiko Infeksi
Tidak terkaji
DO : Pengalihan energi sumber panas ke tubuh
 Tampak kemerahan
 Terdapat rembesan pada Trauam pada kulit
balutan luka
 Luka tampak basah Luka bakar (combustio)

 Tercium bau pada area

Kerusakan pada kulit
luka
 Klien tampak berhati-hati
Terbukanya daerah kulit
saat melakukan
pergerakkan
Kontak dengan mikroorganisme
 Leukosit 11,48
 Hb menurun 7,6
Risiko infeksi
3 DS : Air panas Gangguan
Tidak terkaji Integritas Kulit
DO : Pengalihan energi sumber panas ke tubuh
 Terdapat luka bakar pada
bagian kaki grade 3, Trauam pada kulit
dibagian kaki kiri dari
area paha hingga ujung Luka bakar (combustio)
 kaki
 Kulit disekitar luka Kerusakan pada kulit
tampak kemerahan
Terbukanya daerah kulit

Jaringan kulit hipertropi

Elastisitas kulit menurun

Kerusakan integritas kulit

 Luka bakar dengan luas

18%
4 DS : Air panas Gangguan
Tidak terkaji Mobilitas Fisik
DO : Pengalihan energi sumber panas ke tubuh
 Kekuatan otot pada
ekstremitas bawah kiri Trauam pada kulit
menurun 3
 Refleks patella (-) Luka bakar (combustio)

 Refleks Achilles (-)

Kerusakan pada kulit
 Terdapat luka di telapak
kaki klien
Pelepsana mediator nyeri (histamin,
bradikinin, prostaglasdin, serotinin, ion
kalium, dll)

Merangsang nosiseptor (reseptor nyeri)

Dihantarkan ke serabut tipe A dan tipe C

 Impuls batang otak

Dari thalamaus ke ke korteks serebri

Sensai nyeri

Enggan melakukan pergerakan terhadap

bagian yang luka dan nyeri

Pergerakan pasif

Kekuatan otot pada ekstremitas bawah

kiri menurun 3

Refleks patella (-)

Refleks Achilles (-)

Gangguan mobilitas fisik

5 DS : Air panas Kesiapan
 Klien mengatakan selama Meningkatkan
sakit tidak melakukan Pengalihan energi sumber panas ke tubuh Religiositas
sholat 5 waktu karena
klien merasa kotor dengan Trauam pada kulit
adanya luka di kaki klien
 Klien masih ada keinginan Luka bakar (combustio)
untuk melakukan ibadah.
DO : Tidak mampu melakukan ibadah
Tidak Terkaji
Keinginan untuk melakukan ibadah
Tabel : 3.4 Analisa Data

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Kimiawi

2. Resiko Infeksi berhubungan dengan Luka Bakar

3. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Luka Bakar

4. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kekuatan

Otot

5. Kesiapan Meningkatkan Religiositas

 86

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Observasi 1. Dengan mengidentifikasi nyeri secara
perawatan 3 x 24 jam, nyeri dapat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, komprehensif, akan membantu perawat
membaik, dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dalam menentukan asuhan keperawatan
1. Keluhan nyeri dapat nyeri pada pasien
berkurang 2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengukur tingkat keparahan nyeri
2. Skala nyeri menurun 3 (0-10) 3. Identifikasi respon nyeri non verbal pada pasien
3. Keluhan nyeri hilang ketika 4. Identifikasi faktor yang memperberat 3. Untuk mengetahui terjadinya peningkatan
merubah posisi dan bergerak. dan memperingan nyeri respon nonverbal
5. Monitor keberhasilan terapi 4. Setelah mengetahui faktor yang
komplementer yang susah diberikan memperingan dan memperberat nyeri
6. Monitor efek samping penggunaan maka perawat dapat menentukan faktor
analgetik mana yang harus dipertahankan.
Terapeutik 5. Sebagai acuan atau tingkat keberhasilan
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk setelah memberikan teknik
mengurangi rasa nyeri nonfarmakologi dengan cara memberikan
2. Kontrol lingkungan yang memperberat doa-doa menghadapi nyeri.
rasa nyerifasilitasi istirahat dan tidur 6. Dengan memonitor dapat mengetahui efek
3. Fasilitasi istirahat dan tidur samping setelah penggunaan analgetik
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri Terpaeutik
dalam pemilihan strategi meredakan 1. Dengan memberikan teknik
nyeri nonfarmakologi dengan terapi supaya
Edukasi pasien dapat mengalihkan rasa nyerinya
1. Jelaskan penyebab, periode, dan dengan terapi relaksasi atau terapi
pemicu nyeri murrotal al-quran
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri 2. Dengan mengkontrol dapat mengetahui
3. Anjurkan memonitor nyeri secara faktor lingkungan yang memperberat
mandiri nyeri pasien

2 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan
perawatan 3 x 24 jam, risiko infeksi
berkurang, dengan kriteria hasil :
1. Tidak tampak kemerahan
2. Tidak terdapat rembesan
pada balutan luka
3. Luka tampak kering
4. Tidak tercium bau pada area
luka
5. Tanda dan gejala infeksi
tidak ada
6. Leukosit dalam rentang
normal 4400 – 11300
4. Ajarkan teknik norfarmakologis untuk 3. Supaya nyeri pasien dapat teralihkan
mengurangi rasa nyeri denga beristirahat
Kolaborasi 4. Supaya tidak terjadi komplikasi atau hal-
1. Kolaborasi pemberian analgetik hal yang tidak diharapkan
Edukasi
1. Dengan memberikan penjelasan
mengenai penyebab, periode dan pemicu
nyeri
2. Dengan teknik nonfarmakologi agar
membantu mengurangi nyeri
3. Edukasi tentang teknik meringankan
nyeri pasien
4. Edukasi tentang teknik memperingan
nyeri
Kolaborasi
1. Untuk mencapai yang maksimal dengan
mengkolaborasikan dengan bantuan
pemberian obat
Observasi Observasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal 1. Untuk mengetahui tanda dan gejala infeksi,
dan sistematik agar perawat dapat merencanakan tindakan
Terapeutik perawatan selanjutnya
1. Batasi jumlah pengunjung Terapeutik
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah 1. Untukmengurangi risiko infeksiyang
kontak dengan pasien dan lingkungan ditimbulkan akibat jumlah pengunjung
pasien yang terlalu banyak
3. Pertahankan teknik aseptik pada 2. Untukmenhindari kuman atau bakteri yang
pasien berisiko tinggi menempel pada tangan, dan untuk
Edukasi menciptakan hidup bersih
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 3. Untuk mempertahankan teknik aseptik
2. Ajarkan cara mencunci tangan dengan terhadap pasien yang berisiko tinggi
 7. Hb dalam rentang normal benar terkena infeksi
13,5 – 17,5 3.
Ajarkan etika batuk Edukasi
4.
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka 1. Mengedukasi tanda dan gejala terjadinya
atau luka operasi infeksi, agar pasien mudah memahami
5.
Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi apabila terjadi infeksi
6.
Ajarkan meningkatkan asupan cairan 2. Dengan mengajarkan agar pasien dapat
mengaplikasikan ketika dirumah atau diluar
rumah sakit
3. Untuk menghindari risiko infeksi
4. Untuk melihat atau mengetahui tanda –
tanda infeksi sejak dini
5. Untuk mempertahankan asupan nutrsi yang
adekuat dan membantu dalam pemulihan
6. Untuk mempertahankan asupan cairan yang
adekuat dan membantu dalam pemulihan
3 Gangguan Integritas Setelah dilakukan tindakan Observasi Observasi
Kulit perawatan 3 x 24 jam, gangguan 1. Monitor karakteristik luka 1. Agar perawat dapat menentukan tindakan
integriitas kulit dapat teratasi, dengan 2. Indetifikasi penyebab luka bakar keperawatan terhadap pasie dengan kondisi
kriteria hasil : 3. Indetifikasi durasi terkena luka bakar yang terkena luka
1. Menunjukkan regenerasii dan riwayat penanganan luka 2. Untuk dapat mengetahui penyebab dari
jaringan sebelumnya luka bakar
2. Mencapai penyembuhan 4. Monitor kondisi luka 3. Untuk mengetahui riwayat penanganan
tepat waktu pada area luka Terapeutik sebelumnya
bakar 1. Lepaskan balutan dan plester secara 4. Untuk mengetahui kondisi luka agar
perlahan bertindak cepat terhadap penanganannya
2. Bersihkan jaringan nekrotik Terapeutik
3. Pasang balutan sesuai jenis luka 1. Untuk membuka bagian luas dari nalutan
4. Pertahankan teknik steril saat luka
melakukan perawatan luka 2. Untuk menghindari terjadinya infeksi
5. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dengan membersihkan jaringan nekrotik
dan drainase 3. Untuk menerapkan standar operasioanl
 6. Lepaskan balutan lama dengan
menghindari nyeri dan perdarahan
7. Rendam dengan air steril jika balutan
lengket pada luka
8. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
jam atau sesuaikondisi pasien
9. Lakukan terapi relaksasi untuk
mengurangi nyeri
10. Jadwalkan frekuensi perawatan luka
berdasarkan ada atau adanya infeksi,
jumlah eksudat, dan jenis balutan yang
digunakan
11. Gunakan modem dressing sesuai
dengan kondisi luka
Edukasi
1. Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
2. Anjurkan mengonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur debridement
2. Kolaborasi pemberian antibiotic
4 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan Observasi
Fisik perawatan 3 x 24 jam, gangguan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
mobilitas fisik dapat teratasi, dengan fisik lainya
kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
1. Kekuatan otot pada ambulasi
prosedur yang sudah ditetapkan
4. Untuk mempertahankan teknik
kesterilisasian dan untuk untuk tidak
mudah terkena risiko infeksi
5. Untuk mengehmat arag tidak terbuang
6. Untuk menghindari risiko infeksi dengan
mengganti balutan secara rutin
7. Untuk memudahkan ketika melepas balutan
yang lama, dan agar tidak terasa nyeri pada
pasien saat dilepas balutan
8. Untuk menghindari terjadinya kompilkasi
seperti dekubitus
9. Salah satu edkuasi untuk mengurangi nyeri
10. Agar terhindari dari tanda dan gejala dari
infeksi
11. Untuk tidak mudah terkena infeksi dan
luka cepat kering
Edukasi
1. Untuk meningkatkan peningkatan pasien
dapat melakukan perawatan secara mandiri
2. Untuk membantu proses penyembuhan
Kolaborasi
1. Untuk melakukan pembersihan pada
jaringan luka pada pasien
2. Untuk membantu dalam mencegah
terjadinya infeksi
Observasi
1. Untuk mengetahui adanya keluhan fisik
lainnya
2. Untuk dapat mengukur atau dalam
melakukan ambulsi
 ekstremitas bawah kiri 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
meningkat 5/5 darah sebelum mulai ambulasi
2. Refleks patella (+) 4. Monitor kondisi umum selama
3. Refleks Achilles (+) melakukan ambulasi
4. Dapat melakukan gerakan ke Terapeutik
segala arah. 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
ambulasi dengan alat bantu (mis.
Tongkat, kruk)
2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
3. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi
4. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (mis. pagar tempat tidur)
5. Fasilitasi melakukan pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Berjalan dari
tempat tidur kekursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi)
5 Kesiapan Setelah dilakukan tindakan 3. Identifikasi keinginan pasien terhadap
Meningkatkan keperawatan selama 3 x 24 jam ekspresi keagamaan
Religiositas keluhan klien diharapkan dapat 4. Dukung rencana ritual dan partisipasi
teratasi, dengan kriteria hasil: dengan cara yang tepat
1. Klien dapat melakukan 5. Ekplorasi alternatif untuk beribadah
3. Agar tidak terjadinya komplikasi saat
melakukan ambulasi
4. Untuk mengetahui secara umum kondisi
luka pasien
Terapeutik
1. Untuk memudahkan pasien dalam
melakukan teknik ambulasi
2. Untuk dapat membantu dan mempermudah
dalam melakukan ambulasi
3. Sebagai motivasi atau pendorong dalam
melakukan mabulasi
4. Untuk dapat membantu dan mempermudah
dalam melakukan ambulasi
5. Untuk membantu meningkatkan
pergerakan sedikit demi sedikit dalam
melakukan ambulasi
Edukasi
1. Dengan mengedukasi tujuan dari ambulasi
2. Agar pasien terlatih dengan membiasakan
diri dengan melakukan ambulasi dan agar
terhindari dari komplikasi
3. Untukmencapai tahap yang diharapkan
maka harus dilakukan ambulasi dari mulai
yang sedderhana sampai ke tingkat yang
lebih susah.
1. Untuk mengetahui keinginan pasien
mengenai kebiasaan ibadah yang
dipercayainya
2. Untuk memotivasi atau mendorong agar
pasien melakukan ibadah sesuai
 praktik ibadah di rumah sakit 6. Bantu dengan modifikasi untuk acara kepercayaannya
2. Klien dapat meningkatkan ritual dalam rangka memenuhi 3. Sebagai pendukung untuk melakukan
kesiapan melakukan ibadah kebutuhan karena ketidakmampuan ibadah
shalat atau sakit 4. Untuk memudahkan dalam melakukan
7. Dorong diskusi mengenai minat ibadah
terhadap keagamaan 5. Agar pasien termotivasi dalam melakukan
ibadahnya
Tabel : 3.5 Intervensi Keperawatan Luka Bakar
 V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny. T Ruangan : Kemuning

No. Medrek : 0001684959 Diagnosa Medis : Luka Bakar
Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf

Rabu, 20 Mei 1,2 08.00 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri.
2020 Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri dengan cara memberikan
teknik relaksasi
Memberikan obat paracetamol 3x500 gr/PO dan
obat Ciprofloxacin 2x400 mg/IV
Respon : Klien mengatakan masih nyeri dengan
skala 4 (0-5), tidak alergi terhadap obat.
2 09.12
Memonitor tanda dan gejala infeksi
Menjelaskan tanda dan gejala infeksi yang muncul
pada luka bakar
Mengajarkan cara mencunci tangan dengan benar
Respon : luka tampak kemerahan, terdapat
rembesan dan tercium bau.
S : Klien mengatakan masih nyeri pada area luka
bakar.
O : skala nyeri 4(0-5), luka tampak kemerahan,
terdapat rembesan dan tercium bau tidak alergi
terhadap obat.
A : Nyeri akut, risiko infeksi, gangguan integritas
kulit, gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Lakukan pengkajian nyeri, kolaborasi untuk
pemberian analgetik, monitor tanda dan gejala
infeksi, monitor kondisi luka, lakukan miring kanan
miring kiri setiap 2 jam sekali.

3 10.00
Mengganti balutan dengan menggunakan cairan
NaCl 0,9%
 4 13.05 Respon : luka tampak kemerahan
Membantu melakukan ambulasi untuk mengurangi
adanya komplikasi dengan melakukan miring kanan
miring kiri setiap 2 jam sekali
Respon : Klien nampak melakukan miring kanan
miring kiri
Kamis, 21 Mei 1,2,3 07.25 Mengidentifikasi skala nyeri
Memonitor karakteristik luka
2020 Memonitor tanda dan gejala infeksi pada luka
Respon : skala nyeri 4(5-10), luka tampak
kemerahan
3 08.00 Memberikan obat zinc 2x20 gr/PO, ciprofloxacin
2x400 mg/IV, Vitamin C 4x250 mg/IV
Respon : tidak adanya alergi terhadap obat
Memberikan teknik nonfarmakologi dengan doa
1 10.35 doa kesehatan untuk mengurangi nyeri
Mengganti balutan luka dengan cairan NaCl 0,9%
Respon : klien tampak mengikuti doa doa kesehatan
yang diberikan, luka tampak kemerahan
Membantu dengan modifikasi untuk acara ritual
4,5 11.00 dalam rangka memenuhi kebutuhan karena
S : Klien mengatakan masih nyeri pada area luka
bakar, klien mengatakan sudah tahu tata cara sholat
dan tayamum
O : skala nyeri 4(0-5), klien tampak mempraktikan
tata cara tayamum
A : nyeri akut, risiko infeksi, gangguan integritas
kulit, gangguan mobilitas fisik, , kesiapan
meningkatkan religiositas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji skala nyeri, faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri, monitor tanda dan gejala nyeri,
ganti balutan luka dengan cairan NaCl 0,9%,
ingtakan untuk melakukan shalat, ajarkan teknik
mobilisasi setiap 2 jam sekali.
 ketidakmampuan atau sakit dengan cara
mengedukasi tatacara melakukan ibadah meskipun
dalam keadaan kotor
Jumat, 22 Mei 2 07.45 Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka S : Klien mengatakan masih nyeri pada area luka
operasi bakar, klien sudah mengerti dan paham cara ibadah
2020 Mengajarkan meningkatkan asupan nutrisi dan shalat meskipun dalam keadaan kotor, dan klien
cairan dengan mengkonsumsi makanan yang sudah mulai melakukan ibadah shalat
mengandung protein, karbohidrat, lemak, vitamin
dan mineral dengan menggunakan lembar leaflet O : skala nyeri 3(0-5), luka tampak kemerahan,
sebagai media penyampaian edukasi. balutan luka sudah diganti
Respon : Klien tampak memahami apa yang telah
disampaikan perawat dalam mengajarkan untuk A : nyeri akut, risiko infeksi, ganggua integritas
meningkatkan asupan nutrisi dan cairan. kulit, gangguan mobilitas fisik belum teratasi,
1 09.00 Kesiapan meningkatkan religiositas teratasi
Mengidentifikasi skala nyeri
Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan P : Lanjutkan intervensi
memperingan nyeri Kaji skala nyeri, lakukan teknik mobilisasi,
Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang ingatkan kembali ibadah shalat, ganti balutan
susah diberikan
Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Memfasilitasi istirahat dan tidur
Respon : Klien masih mengeluh nyeri pada area
luka bakar

4 09.45
Melakukan teknik mobilisasi dengan merubah
posisi miring kanan miring kiri setiap 2 jam sekali
Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
menggunakan pagar pengaman tempat tidur.
 5 10.15 Mengingatkan untuk ibadah shalat
Mengganti balutan luka
Respon : luka tamapak kemerahan
Sabtu, 23 Mei 14.45 Mengidentifikasi skala nyeri S : Klien mengatakan nyeri masih ada, sudah
Memonitor karakteristik luka melakukan ibadah shalat dzuhur
2020 Memonitor tanda dan gejala infeksi pada luka
Respon : skala nyeri 3(5-10), luka tampak O : skala nyeri 3(0-5), balutan luka sudah d ganti,
kemerahan tidak ada rembesan

A : nyeri akut, risiko infeksi, gangguan integritas

Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan kulit, gangguan mobilitas fisik belum teratasi
16.00 sistematik
Membatasi jumlah pengunjung P : Lanjutkan intervensi
Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak Lakukan mobilisasi setaip 2 jam sekali
dengan pasien dan lingkungan pasien Ganti balutan luka dengan cairan NaCl 0,9%
Mengajarkan cara mencunci tangan dengan benar dengan supratul
Mengajarkan etika batuk
Respon : klien tampak mempraktikan cara mencuci
tangan

18.10 Memberikan teknik nonfarmakologi dengan

memberikan doa kesehatan untuk mengurangi nyeri
Respon : Klien tampak mengikuti doa kesehatan

Pemberian obat vitamin c 4x250 mg/IV

20.00 Respon : klien tampak tenang, obat sudah masuk

Minggu, 24 2,3,4 14.20 Memonitor kondisi luka S : Klien mengatakan nyeri masih ada, sudah
Memonitor tanda dan gejala infeksi melakukan ibadah shalat dzuhur dibimbing oleh
Mei 2020 Menganjurkan mengonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
dengan pagar tempat tidur
Respon : Klien melakukan mobilisasi
Mengidentifikasi skala nyeri
1,23 16.40 Memonitor karakteristik luka
Memonitor tanda dan gejala infeksi pada luka
Respon : skala nyeri 3(5-10), luka tampak
kemerahan
keluarga
O : luka tampak kemerahan, skala nyeri 3(0-5)
A : nyeri akut, risiko infeksi, gangguan integritas
kulit, gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji skala nyeri, faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri, monitor tanda dan gejala nyeri,
ganti balutan luka dengan cairan NaCl 0,9%,
ingtakan untuk melakukan shalat, ajarkan teknik
mobilisasi setiap 2 jam sekali.

1 19.00
Memberikan teknik nonfarmakologi dengan teknik
relaksasi
Respon : Klien tampak melakukan teknik relaksasi

1,3 20.15 Pemberian obat vitamin c 4x250 mg/IV,

paracetamol 3x500 mg/PO, Ranitidin 2x400 mg/IV
Respon : klien tampak tenang, obat sudah masuk

Tabel : 3.6 Implementasi Keperawatan Luka Bakar

 97

B. PEMBAHASAN

Pada bagian ini penulis akan memaparkan pembahasan dari tinjauan kasus

yang telah dilakukan penulis. Penulis mencoba mengaplikasikan proses

keperawatan mulai dari pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan,

perencanaan asuhan keperawatan, pelaksanaan implementasi dan membuat

evaluasi dan implementasi yang dilakukan. Penulis akan menguraikan tetang

kesenjangan antara teori dengan praktek dalam melakukan asuhan keperawatan

pada Ny. T dengan luka bakar.

1. Pengakjian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan

pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk

mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien. Tahap

pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan

sesuai dengan kebutuhan pasien (Nursalam, 2008).

Pada saat dilakukan pengkajian ditemukan data bahwa pasien megeluh

nyeri pada area luka bakar, nyeri dengan skala 4 (0-10), menurut klien

dirasakan ketika miring ke kanan dan saat ganti balutan luka, nyeri

dirasakan hilang timbul, nyeri dirasa seperti dicubit, dan nyeri berkurang

ketika klien diposisikan secara terlentang. Dari gejala yang timbul maka

penulis menyimpulkan bahwa masalah keperawatan yang muncul adalah

nyeri akut. Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.

Nyeri adalah alasan utama seseorang untukmencari bantuan perawatan

kesehatan. Nyeri terjadi bersama banyak proses penyakit atau bersamaan

dengan beberapa pemeriksaan diagnostik atau pengobatan (Brunner &

Suddarth, 2002).

Adapun menurut Anggowarsito, L. J (2014) menjelaskan bahwa nyeri

merupakan masalah serius bagi pasien luka bakar semasa pengobatan. Luka

bakar pada lapisan epidermis terasa nyeri hebat akibat tidak ada lapisan

epidermissehingga ujung-ujung saraf lebih tersensitisasi oleh rangsangan.

Nyeri juga dialami pada luka bakar derajat II sedangkan pada derajat III

tidak ada. Peningkatan katekolamin saat nyeri mengakibatkan peningkatan

denyut nadi, tekanan darah, dan respirasii. Nyeri akan dirasakan pasien

terutama saat ganti pembalut luka, saat prosedur operasi, dan saat

rehabilitasi.

Tampak kemerahan pada sekitar area luka, terdapat rembesan pada

balutan luka, luka tampak basah, tercium bau pada area luka, klien tanpak

berhati-hati saat melakukan pergerakan. Dari data tersebut sesuai dengan

batasan karakteristik yang dikemukakan oleh Tim Pokja SDKI DPP PPNI,

sehingga penulis menyimpulkan dengan data tersebut termasuk pada

masalah keperawatan risiko infeksi.

Pada ekstremitas bawah kiri terdapat balutan luka, kekuatan otot 3,

refleks patella (-), refleks achilles (-), terdapat luka didaerah telapak kaki

klien. Dari data yang ditemukan sama halnya dengan teori yang

dikemukakan oleh Tim Pokja SDKI DPP PPNI yaitu gangguan mobilitas

fisik adalah keterbatas dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas
 secara mandiri. Dari data tersebut maka penulis menyimpulkan dengan data

tersebut termasuk pada masalah keperawatan gangguan mobiltas fisik.

Terdapat luka bakar pada bagian kaki grade 3 di bagian kaki kiri dari

area paha hingga ujung kaki, luka bakar dengan 18 %, turgor kulit elastis,

akral teraba hangat, S : 36,9, kulit diskitar luka tampak kemerahan. Dari

data tersebut menunjukkan batasan karakterisik dengan masalah

keperawatan gangguan integritas kulit/jaringan sesuai dengan teori yang

dikemukakan oleh Tim Pokja SDKI DPP PPNI.

Klien dalam keadaan sakit masih ada keinginan untuk melakukan

ibadah, selama sakit klien tidak melakukan sholat 5 waktu karena klien

merasa kotor dengan adanya luka di kaki klien, klien juga beragam islam.

Seperti yang dikemukakan oleh Ardian (2016). Kesiapan meningkatkan

religiositas adalah kemampuan indivisu untuk meningkatkan kebergantuan

pada keyakinan agama dan/atau berpartisipasi dalam ritual tradisi

kepercayaan tertentu.

2. Diagnosa Keperawatan

Merumuskan dan menentukan diagnosa keperawatan merupakan

tahapan kedua pada proses asuhan keperawatan. Diagnosa keperawatan

memberikan gambaran tentang etiologi dan masalah. Disini penulis

menemukan kasus dengan Luka Bakar.

Berdasarkan pada teori menurut Puspasari, A. F. S. (2018) terdapat

beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, risiko infeksi,

gangguan integritas kulit/jaringan, pola napas tidak efektif, risiko

ketidakseimbangan cairan, penurunan curah jantung, defisit nutrisi,

gangguan citra tubuh, risiko perfusi renal tidak efektif, risiko perfusi

serebral tidak efektif, defisit pengetahuan, ansietas, bersihan jalan napas

tidak efektif.

Adapun menurut Brunner & Suddarth. (2001), diagnosa keperawatan

yang mungkin muncul yaitu seperti seperti nyeri akut, gangguan mobilitas

fisik, gangguan pertukaran gas serta bersihan jalan napas tidak efektif.

Berdasarkan hasil analisa data terdapat 5 diagnosa keperawatan yang

muncul sesuai pada kasus luka bakar, seperti nyeri akut, risiko infeksi,

gangguan integritas kulit/ jaringan, gangguan mobilitas fisik, dan kesiapan

meningkatkan religiositas. Penulis hanya mengangkat 5 diagnosa

keperawatan, karena dilihat dari batasan karakteristik tanda dan gejala yang

terdapat pada Ny. T mengarah pada diagnosa kelima tersebut.

Penulis akan membahas kelima dari diagnosa tersebut yang pertama

yaitu nyeri akut . Nyeri akut adalah pengalaman sensori atau emosional

yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan

onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang

berlangsung kurang dari 3 bulan (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia,

2016). Data yang ditemukan pada pasien adalah pasien megeluh nyeri pada

area luka bakar, nyeri dengan skala 4 (0-10), nyeri dirasakan ketika miring

ke kanan dan saat ganti balutan luka, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri

dirasa seperti dicubit, dan nyeri berkurang ketika pasien diposisikan secara

terlentang.
 Diagnosa kedua yaitu risiko infeksi berhubungan dengan luka bakar

dengan ditemukan data pada pasien adalah luka tampak kemerahan, terdapat

rembesan pada balutan luka, luka tampak basah, tercium bau pada area luka,

pasien tampak berhati-hati saat melakukan pergerakkan, niali Leukosit

11,48, Hb menurun 7,6 albumin menurun 1,90. Mneurut teori risiko infeksi

adalah berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik

(Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, 2016).

Diagnosa ketiga yaitu gangguan integritas jaringan adalah kerusakan

kulit (dermis dan/ atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea,

fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan/ atau ligamen)

(Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, 2016). Data yang ditemukan

pada pasien adalah pasien terdapat luka bakar pada bagian kaki grade 3,

dibagian kaki kiri dari area paha hingga ujung kaki, luka bakar dengan luas

18%, kulit disekitar luka tampak kemerahan.

Diagnosa keempat yaitu gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan

dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri. Data

objektif yang ditemukan pada pasien seperti kekuatan otot pada ekstremitas

bawah kiri menurun 3, Refleks patella (-), refleks achilles (-), terdapat luka

di telapak kaki pasien.

Selain itu penulis menegakkan diagnosa kelima yaitu kesiapan

meingkatkan religiositas, karena ditemuka beberapa data subjektif sepeti

pasien mengatakan selama sakit tidak melakukan sholat 5 waktu karena

pasien merasa kotor dengan adanya luka di kaki klien, klien juga masih ada
 keinginan untuk melakukan ibadah. Hal ini juga ditemuka dalam teori

menurut Nanda (2015) suatu pola kesadaran terhadap agama adan / atau

partisipasi dalam ritual tradisi keyakinan tertentu yang dapat ditingkatkan.

3. Perencanaan

Tahap perencanaan memberi kesempatan kepada perawat, klien,

keluarga dan orang terdekat klien untuk merumuskan rencana tindakan

keperawatan guna mengatasi masalah yang dialami klien. Perencanaan ini

merupakan suatu petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat

rencana tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan

kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan (Asmadi NS, 2008).

Pada diagnosa keperawatan yang muncul yaitu nyeri akut penulis

memfokuskan pada manajemen nyeri dengan memberikan teknik

nonfarmakologi. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri, mengidentifikasi faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri, pemberian analgetik untuk meredakan nyeri, Berikan

teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri dengan menganjurkan

teknik relaksasi, menganjurkan relaksasi napas dalam, mendengarkan

murotal al-quran, membimbing dengan doa-doa kesehatan untuk

mengruangi nyeri.

Diagnosa keperawatan selanjutnya yaitu risiko infeksi, penulis lebih

memfokuskan pada pencegahan infeksi, monitor tanda dan gejala infeksi

lokal dan sistematik, batasi jumlah pengunjung, cuci tangan sebelum dan

sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien, pertahankan teknik

aseptik pada pasien berisiko tinggi, jelaskan tanda dan gejala infeks, ajarkan

cara mencunci tangan dengan benar, ajarkan etika batuk, ajarkan cara

memeriksa kondisi luka atau luka operasi, ajarkan meningkatkan asupan

nutrisi, ajarkan meningkatkan asupan cairan.

Diagnosa keperawatan selanjutnya yaitu gangguan integritas kulit

Monitor karakteristik luka, identifikasi penyebab luka, monitor kondisi luka,

lepaskan balutan dan pelster secara perlahan, bersihkan jaringan nekrotik,

pasang balutan sesuai jenis luka, pertahankan teknik steril saat melakukan

perawatan luka ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase. lepaskan

baluta lama dengan menghindari nyeri dan perdarahan, rendam dengan air

steril jika balutan lengket pada luka, jadwalkan perubahan posisi setiap 2

jam atau sesuaikondisi pasien, lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi

nyeri, gunakan modem dressing sesuai dengan kondisi luka, anjurkan

mengonsumsi makanan tinggi kalori dan protein, kolaborasi prosedur

debridement, kolaborasi pemberian antibiotik.

Diagnosa keperawatan selanjutnya yaitu gangguan mobilitas fisik

penulis lebih memfokuskan terhadap mobilisasi dan imobilisasi, karena

mobilisasi dan teknik ambulasi sangat penting jika dilakukan secara dini

karena dapat mengurangi komplikasi, identifikasi adanya nyeri atau keluhan

fisik lainya, identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi, monitor

frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum mulai ambulasi, monitor

kondisi umum selama melakukan ambulasi, fasilitasi aktivitas ambulasi

dengan ambulasi dengan alat bantu (mis. Tongkat, kruk), fasilitasi

 melakukan mobilisasi fisik, libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam

meningkatkan ambulasi, fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu

(mis. pagar tempat tidur), fasilitasi melakukan pergerakan, jelaskan tujuan

dan prosedur ambulasi, anjurkan melakukan ambulasi dini, ajarkan ambulasi

sederhana yang harus dilakukan misalnya berjalan dari tempat tidur kekursi

roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi.

Diagnosa keperawatan selanjutnya yaitu kesiapan meningkatkan

religiositas, penulis dengan melakukan rencana keperawatan dengan

memberikan doa-doa, membimbing untuk melakukan ibadah serta

memfasilitasi dalam melakukan ibadah, dan memberi dukungan terhadap

pasien.

4. Implementasi

Impelemntasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana

asuhan keperawatan ke dalam bentuk intervensi keperawatan guna

membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan .Kemampuan yang

harus dimiliki perawat pada tahap implementasi adalah kemampuan

komunikasi yang efektif, kemampuan untuk menciptakan hubungan saling

percaya dan saling bantu, kemampuan melakukan teknik psikomotor,

kemampuan melakukan observasi sistematis, kemampuan memberikan

pendidikan kesehatan, kemampuan advokasi, dan kemampuan evaluasi

(Asmadi NS, 2008).

Untuk tindakan keperawatan pada diagnosa keperawatan nyeri akut

dilakusanakan sesuai dengan perencanaan yang telah di tetapkan. Pada nyeri

akut ini yaitu memberikan teknik nonfarmakologi dengan doa dan murotal

al-quan dan relaksasi dan untuk mnegurangi nyeri.

Berdasarkan hasil penilitian Dewi dkk, 2009 pada jurnal ilmu

keperawatan menyimpulkan bahwa terdapat pengaruh yang signifikan pada

pemberian teknik relaksasi terhadap penurunan persepsi, yang diterapi

hanya mendengarkan perkatana perawat, hingga akhirnya pasien fokus pada

kata-kata perawat dan mau melakukan teknik relaksasi, dalam hal ini

perawat terlibat langsung untuk member contoh kepada pasien untuk

melatih untuk melakukan secara mandiri untuk mengantisipasi nyeri.

Pada diagnosa keperawatan kedua yaitu risiko infeksi yang dilakukan

tindakan keperawatan sesuai yang telah ditetapkan di perencanaan yaitu

dengan Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistematik, Batasi jumlah

pengunjung, Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan

lingkungan pasien, Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi,

Jelaskan tanda dan gejala infeksi, mengajarkan cara mencunci tangan

dengan benar, mengajarkan etika batuk, mengajarkan cara memeriksa

kondisi luka atau luka operasi, mengajarkan meningkatkan asupan nutrisi,

mengajarkan meningkan asupan cairan.

Pada diagnosa keperawatan ketiga yaitu gangguan integritas kulit yang

dilakukan tindakan keperawatan sesuai yang telah ditetapkan di

perencanaan, penulis lebih memfokuskan pada perawatan luka bakar pada

pasien tersebut.
 Pada diagnosa keperawatan keempat yaitu gangguan mobilitas fisik,

yang dilakukan tindakan keperawatan sesuai yang telah ditetapkan di

perencanaan, penulis lebih memfokuskan pada tindakan imobilisasi dan

teknik ambulasi, teknik ini bertujuan untuk menghindari terjadinya

dekubitus.

Pada diagnosa keperawatan kelima yaitu hambatan religiositas, yang

dilakukan tindakan keperawatan sesuai yang telah ditetapkan di

perencanaan, penulis lebih memfokuskan pada tindakan memberi

kesempatan pada pasien untuk memilih jenis spiritual yang biasa dilakukan,

serta memberi duuang dan motivasi pada pasien untuk melakukan

spiritualnya, serta memfasilitasi dalam melakukan ibadahnya.

5. Evaluasi

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan

perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati

dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi

dilakukan secara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga

kesehatan lainnya(Asmadi NS, 2008).

Pada diagnosa keperawatan nyeri akut belum teratasi, pasien hanya

menunjukkan dapat mengatasi nyeri dengan teknik nonfarmakologi dengan

cara membacakan doa untuk mengatasi nyeri, serta melakukan teknik

relaksasi. Pada diagnosa keperawatan risiko infeksi pasien mampu

menerapkan yang sudah diedukasi dengan lebih fokus pada pencegahan

infeksi. Pada diagnosa keperawatan gangguan integritas kulit tidak adanya

tanda dan gejala infeksi, tidak tercium bau, dan tidak terdapat rembesan.

Pada diagnosa keperawatan gangguan mobilitas fisik bisa teratasi dengan

dilakukannya miring kanan dan miring kiri, Pada diagnosa keperawatan

kesiapan meningkatkan religiositas dapat teratasi karena pasien sudah

melakukan ibadah shalat lima waktu