Laporan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MIOMA

UTERI DI RUANG ALAMANDA B
RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Dosen Pembimbing:
Nina

Oleh
DEA ADHAMI
102017008

Untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah II

Program Studi Vokasi Diploma III Keperawatan

PROGRAM STUDI VOKASI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
BANDUNG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.N DENGAN MIOMA UTERI
DI RUANG ALAMANDA B RSUP DR.HASAN SADIKIN BANDUNG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny.N
Tanggal Lahir : 17 April 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pamarican, Ciamis
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Nomor RM : 0001815366
Diagnosa Medis : Mioma Uteri
Tanggal Pengkajian : 25 Februari 2020
Tanggal Masuk RS : 24 Februari 2020

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Ny.Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Hubungan dengan Pasien : Ibu dari pasien
Alamat : Pamarican, Ciamis

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
 Klien mengatakan pendarahan terus menerus lewat vagina

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan haid terus menerus sejak Agustus 2018, kemudian klien memeriksakan
diri ke pelayanan kesehatan dan dilakukan tindakan kuret pada bulan Juli 2019. Setelah itu
pendarahan berhenti sekitar 17 hari, dan kembali pendarahan berkepenjangan dengan
konsistensi darah yang bergumpal gumpal. Pada bulan Januari 2020 klien kembali
diperiksa di RS Jakarta dan dilakukan tindakan USG transvaginal, dan hasilnya klien
terdiagnosa mioma uteri.
Pada tanggal 24 Februari klien datang ke RS Hasan Sadikin atas rujukan untuk dilakukan
oprasi. Kemudian klien dibawa ke ruang alamanda B. pada saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 25 Februari klien hanya mengeluh pendarahan terus menerus dengan sedikit nyeri
yang hilang timbul.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah pendarahan berkepanjangan seperti ini, lama
haid sekitar 7 hari, dengan jumlah sedikit, dan nyeri haid biasa tidak mengganggu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan anggota keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti
HIV, dan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes melitus dan
Hipertensi.

4. Riwayat Gynekologi & Obstetri

a. Riwayat Gynekologi
1) Riwayat Menstruasi:
Klien mengatakan pertama kali haid umur 14 tahun, lamanya haid 1 minggu dengan
warna merah darah dan jumlah darah haidnya normal 1 pembalut penuh. Keluhan
selama haid tidak ada, tetapi klien mengatakan setelah awal pendarahan tersebut keluar
darah bergumpal gumpal.
2) Riwayat Perkawinan :
Klien menikah pada umur 22 thn, dan suaminya umur 24 tahun. Usia
pernikahan klien 1 tahun. Dan ini adalah perkawinan pertama .
3) Riwayat Keluarga Berencana :
Klien mengatakan pernah memakai pil KB atas anjuran dokter
 4) Riwayat Obstetri
a) Riwayat kehamilan :
Klien belum pernah hamil dan melahirkan

5. Riwayat Psikososial Spiritual

a. Status Emosi
Emosi klien tampak stabil dank lien menerima penyakit yang menimpa nya.
b. Konsep diri
1) Gambaran Diri
Klien terlihat tenang dan sabar dalam menghadapi penyakitnya.
2) Ideal Diri
Klien berharap cepat sembuh dan cepat pulang ke rumah.
3) Identitas Diri
Klien mengatakan sebagai ibu rumah tangga.
c. Gaya Komunikasi
Klien berkomunikasi dengan jelas, lancar, dapat menjawab pertanyaan dan memberikan
umpan balik.
d. Pola Koping
Bila ada masalah dalam keluarga atau penyakitnya klien selalu bercerita pada suami dan
keluarganya

6. Data Sosial
a. Hubungan Sosial
Hubungan klien dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik. Terlihat klien berbincang
akrab dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya.
b. Gaya Hidup
Klien tidak pernah merokok atau minum minuman beralkohol. Klien juga tidak berkerja
dan hanya sebagai ibu rumah tangga.
7. Data Spiritual
a. Praktik Ibadah di Rumah
Klien mengatakan sudah lama tidak melakukan ibadah sholat, karena klien merasa
pendarahan / haid yang berkepanjangan ini sebagai penghalang baginya untuk beribadah.
b. Praktk Ibadah di Rumah Sakit
 Klien mengatakan sama seperti dirumah, klien tidak melakukan ibadah sholat karena
pendarahan nya, tetapi klien hanya dapat berdoa untuk kesehatan nya saja.
c. Hubungan Kesehatan dan Spiritual
Klien mengatakan sudah ikhlas dengan penyakitnya, klien juga berkata sakitnya ini
mungkin adalah cobaan bagi dirinya.
d. Konsep Ketuhanan
Klien percaya dengan adanya Allah SWT, dank lien juga yakin Allah SWT dapat
menyembuhkan penyakitnya.
e. Support Sistem dan Dukungan
Klien mempunyai support dan dukungan dari keluarga.

f. Sumber Harapan dan Kekuatan

Klien mengatakan harapan nya hanya ingin sembuh dan hanya ingin beraktifitas seperti
biasanya.
g. Dukungan Komunitas
Klien mendapat dukungan dari suami, keluarga, tetangga dan teman teman yang
mengharapkan klien dapat kembali sembuh lagi.

8. Riwayat Activity Daily Living (ADL)

N Kebiasaan di rumah di rumah sakit
o
1 Nutrisi
Makan
 Jenis  Nasi, lauk dan sayur  Nasi, lauk dan sayur
 Frekuensi  3x  3x
 Porsi  1 porsi  1 porsi
 Keluhan -
Minum
 Jenis  Air putih  Air putih
 Frekuensi  5x  4x
 Jumlah (cc)  ± 800 cc  ± 600 cc
 Keluhan  Banyak minum suka  Banyak minum suka
banyak BAK banyak BAK
2 Eliminasi
 BAB
 Frekuensi  4 hari sekali  Belum bab
 Warna  Khas feses
 Konsistensi  Lembek
 Keluhan  -
BAK
 Frekuensi  10 x  10 x
 Warna  Kuning dengan campur  Kuning dengan campur
 Jumlah (cc) darah darah
 Keluhan  Kantung kemih terasa  Kantung kemih terasa
cepat penuh cepat penuh
3 Istirahat dan tidur
 Waktu tidur
o Malam,  22.00 WIB  01.00 WIB
pukul
o Siang, pukul  13.00 WIB  -
 Lamanya  1 jam  -
 Keluhan  -  Tidak bisa tidur karna
cahaya lampu
4 Kebiasaan diri
 Mandi  2x sehari  Tidak mandi
 Perawatan kuku  1 minggu sekali  -
 Perawatan gigi  2x sehari  2x sehari
 Perawatan  3 hari sekali  -
rambut -  -
 Ketergantungan -  -

9. Pemeriksaan Fisik
a. Status Kesehatan Umum
Penampilan umum :
Kesadaran : Composmentis (E4 M6 V5).
Tanda-tanda vital : TD = 109/84 mmHg Nadi = 69
kali/menit RR = 18 kali/menit S =
O
36,2 C
Status Antopometri : BB sekarang = 57 kg
 TB = 160 cm
IMT = 57 = 22 (ideal)
2
1,6
b. Sistem Pernapasan
Saat di insfeksi pengembangan dada simetris, mukosa hidung lembab, tidak ada penapasan
cuping hidung, pasase udara +/+, RR =18 kali/menit, fungsi penciuman sesuai saat
diberikan kayu putih, tidak terdapat lesi dan nyeri tekan, suara nafas vesikuler.
c. Sistem Kardiovaskular
Konjungtiva klien anemis, tidak terdengar suara jantung tambahan, JVP (- ) nadi 69 x/mnt,
TD 127/85 mmHg, akral dingin, CRT 2 detik.
d. Sistem Pencernaan
Bentuk abdomen rata, mukosa mulut lembab, lidah bersih, lidah bisa bergerak secara
terkoordinir, persepsi rasa sesuai,tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, bising usus
___x/menit.
e. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada nyeri tekan.
f. Sistem Perkemihan
Klien tidak terpasang urin douwer kateter, tidak ada nyeri tekan pada abdomen, kandung
kemih penuh, BAK terus menerus sampai 10x lebih..
g. Sistem Muskuloskeletal dan ekstremitas
Atas : Kulit teraba dingin, klien tidak terpasang infus, ROM aktif, tidak ada nyeri tekan,
klien dapat mengikuti intruksi pergerakan perawat, kekuatan otot 5 5

Bawah : Kulit teraba dingin, tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, klien dapat mengikuti
intruksi pergerakan perawat, CRT 2 detik, kekuatan otot
5 5
h. Sistem Integumen
Klien tampak pucat, kulit teraba halus, akral dingin, suhu 36,2 OC.
i. Sistem Reproduksi
a) Mamae
Bentuk simetris, tidak ada benjolan, akral hangat.
b) Vulva/Vagina
Tidak ada nyeri di vagina, terdapat pendarahan yang keluar dari vagina.
 10.Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Lab

No. Pemeriksaan Hasil Nilai satuan

Normal
Kreatinin 0,62 0,5 – 1,1 Mg/dL
2. Natrium (Na) 139 135 – 145 mEq/ L
3. Kalium 4,1 3,5 – 5,1 mEq/ L
4 Klorida 108 98 – 109 mEq/ L
5. Kalsium ion 4,05 4,5 – 5,6 mg/d L
6 Magnesium 1,9 1,8 – 2,4 mg/ dL
7. Hb 10,9 12,0 – 14,0 g/dL
8. Hematokrit 35,3 41,5 – 50,4 %
9. Leukosit 7.24 4,50 – 10^3/uL
11,00
10. Trombosit 258.000 150.000-
400.000

b. Terapi Farmakologi

Nama Rute Dosis Indikasi

- Ceftriaxone 1x2 gr Iv 2gr Antibiotik untuk mencegah infeksi
- kaltrofen iv 100mg untuk mengatasi tanda gejala nyeri

B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 Ds : Wanita usia subur Risiko
- Klien mengatakan pendarahan ↓ pendarahan
terus menerus lewat vagina Reseptor estrogen lebih banyak
↓
DO : Sel imatur uterus (otot polos &
- Hb : 10,9 g/dL (L) jaringan ikat)
- Ht: 35,3 % (L) ↓
- TD 109/84 mmHg Tumor
 Nadi 69x/mnt ↓
Suhu 36,7oC Mioma uteri
↓
Menometrogia
↓
Risiko pendarahan

2 DS : Wanita usia subur Perfusi

- Klien mengatakan pendarahan ↓ perifer tidak
terus menerus lewat vagina Reseptor estrogen lebih banyak efektif
DO : ↓
- Mata : konjungtiva anemis Sel imatur uterus (otot polos &
- Klien tampak pucat jaringan ikat)
- Tampak pendarahan keluar ↓
dari vagina Tumor
- Akral teraba dingin ↓
- Hb : 10,9 g/dL (L) Mioma uteri
- TD 109/84 mmHg ↓
- Nadi 69x/mnt Menometrogia
- Suhu 36,7oC ↓
Perfusi perifer tidak efektif


C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Perfusi perifer tidak efektif
2. Risiko pendarahan

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.N Ruangan : ALAMADA B

Pasien
No Medrek : 0001815366 Diagnosa Medis : Mioma Uteri

Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1. Perfusi perifer Setelah dilakukan 1. Periksa sirkulasi perifer 1. Agar mengetahui nadi
tidak efektif keperawatan (nadi, warna kulit, cukup meningkat, akral
selama 3x 24 jam suhu, ) hangat dan tekanan darah
diharapkan aliran 2. Identifikasi faktor risiko cukup membaik.
darah pembuluh gangguan sirkulasi.
darah distal dapat 2. Untuk mengetahui faktor
menunjang fungsi fator yang mungkin
jaringan, dengan mengganggu.
kriteria hasil :
1. Denyut nadi
perifer cukup
meningkat (80-
100 x /mnt)
2. Warna kulit
cerah
3. Akral hangat
4. Tekanan darah
cukup membaik
(120/80)

2. Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor tanda – tanda 1. untuk mengetahui

perdarahan tindakan vital keadaan umum pasien
keperawatan selama 2. Monitor nilia hematokrit 2. untuk mempertahankan
 3x24 jam klien dan haemoglobin nilai normal HB dan HT
tidak mengalami 3. Anjurkan klien pada pasien.
kehilangan darah meningkatkan asupan 3.
internal maupun cairan
eksternal dengan
kriteria hasil :
1. Pendarahan
vagina cukup
menurun
2. Haemoglobin
cukup membaik
(12,0 – 14,0
g/dL)
3. Hematocrit
cukup membaik
41,5 – 50,4 %
4. Tekanan darah
cukup membaik
(120/80 mmHg)
3

E. IMPLEMENTASI
 No DX Tanggal Jam Implementasi
1 1,2 Selasa, 25 09.00 - mengkaji keluhan klien
Februar i - melakukan pemeriksaan fisik
2020 - mengukur TTV
TD = 109/84 mmHg Nadi = 69
kali/menit RR = 18 kali/menit S =
36,2 OC

2 Selasa, 25 09.30 - menganjurkan klien untuk minum yang banyak

Februari - memonitor hasil LAB
2020

2 1,2 Rabu, 26 08.00 - mengukur TTV

Februari TD = 110/70 mmHg Nadi = 80
2020 kali/menit RR = 19 kali/menit S = -
O
C

2 08.30 - mensupport klien saat akan dilakukan oprasi

F. EVALUASI

No DX Tanggal Jam Evaluasi

.
1 1,2 Selasa, 25 09.30 S:klien mengatakan pendarahan terus menerus
Februari lewat vagina .
2020 O: saat di inspeksi terdapat keluaran darah
bergumpal dari vagina, wajah klien tampak pucat,
konjungtiva anemis, akral dingin.
TD = 109/84 mmHg Nadi = 69
kali/menit RR = 18 kali/menit S =
36,2 OC
Hasil Laboratorium :
Kreatinin : 0,62 mg/ dL
Natrium : 139 mEq/L
Kalium : 4,1 mEq
Klorida : 108 mEq
Kalsium ion : 4,05 mg/ dL
Magnesium : 1,9 mg/dL

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Periksa sirkulasi perifer ( nadi, suhu, warna
kulit)
 Identifikasi faktor risiko gangguan
sirkulasi
 Anjurkan klien banyak minum
2 Rabu 08.00 S: Klien mengatakan cemas karna akan oprasi,
klien juga mengatakan sedang puasa dari jam
20.00
O: Klien tampak cemas
A: Masalah bertambah
P: berikan intervensi tambahan sesuai dx baru