LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA NY.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HEMATEMESIS DI RUANG JEMPIRING RSUD KABUPATEN BULELENG
PADA TANGGAL 02 APRIL 2019

OLEH :

I DA AYU PUTU DESTA CANDRA DEVI 17089014021

GEDE BAYU UDAYANA 17089014016

KOMANG KRISMONITA 17089014048

I GUSTI AYU KRISMAYANI 17089014047

NI LUH ASTRI KUMALA DEVI W 17089014011

KADEK APRIYANTI ARIESTA 17089014008

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA “NY.R” DENGAN
DIAGNOSA MEDIS HEMATEMESIS DI RUANG JEMPIRING
RSUD KABUPATEN BULELENG PADA TANGGAL 01 APRIL 2019

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi
Hematemesis adalah muntah darah dan biasanya disebabkan oleh
penyakitsaluran cerna bagian atas. Melena adalah keluarnya feses berwarna
hitam per rektal yang mengandung campuran darah& biasanya disebabkan
oleh perdarahanusus proksimal (9race : Borley& 2012)
Hematemesis adalah muntah darah. darah bisa dalam bentuk
segar (bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah
karena enzim asam lambung & menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti
butiran kopi. Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah
adalah gambaran nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu
menandakan perdarahan saluran pencernaan atas yang signifikan. Melena
adalah keluarnya tinja yang lengket danhitam seperti aspal& dengan bau
yang khas& yang lengket dan menunjukkan perdarahan saluran pencernaan
atas serta dicernanya darah pada usus halus (Davey,2005).
Hematemesis adalah regurgitasi (keluar atau kembali naik) isi
lambung bercampur darah, atau regurgitasi darah saja. Muntah darah bisa
menjadi pengalaman menakutkan, tetapi dalam beberapa kasus mungkin
dipicu oleh penyebab kondisi ringan. Ini termasuk menelan darah dari
cedera mulut atau dari mimisan yang tidak membahayakan. Namun
hematemesis juga bisa disebabkan oleh kondisi yang lebih serius seperti
luka, perdarahan organ, atau pecah organ dalam.
Pada hematemesis darah yang dimuntahkan mungkin memiliki
warna bervariasi; coklat, merah tua, atau berwarna merah terang. Muntah
darah berwarna coklat sering menyerupai bubuk kopi saat muntah. Warna
darah yang dimuntahkan begitu penting untuk diamati karena dapat
 menunjukkan kepada dokter tentang sumber dan keparahan perdarahan.
Misalnya, hemetemesis darah gelap atau hitam umumnya menunjukkan
bahwa perdarahan berasal dari sumber pencernaan bagian atas, seperti
lambung. Muntah darah berwarna hitam juga menunjukkan bahwa
pendarahan yang terjadi lebih berat dan konstan.
Sedangkan muntah darah berwarna merah terang, sering
menunjukkan sebuah episode perdarahan akut (baru saja terjadi) yang
berasal dari kerongkongan atau lambung. Namun demikian, warna darah
yang dimuntahkan tidak bisa menjadi patokan pasti yang menunjukkan
sumber dan tingkat keparahan perdarahan, maka dari itu penyelidikan
dengan pemeriksaan penunjang harus dilakukan untuk memastikannya.

2. Epidemiologi
Di negara barat insidensi perdarahan akut SCBA mencapai 100 per
100.000 penduduk/tahun, laki-laki lebih banyak dari wanita.Insidensi ini
meningkat sesuai dengan bertambahnya usia.
Di Indonesia kejadian yang sebenarnya di populasi tidak diketahui.
Dari catatan medik pasien-pasien yang dirawat di bagian penyakit dalam RS
Hasan Sadikin Bandung pada tahun 1996-1998,pasien yang dirawat karena
perdarahan SCBA sebesar 2,5% - 3,5% dari seluruh pasien yang dirawat di
bagian penyakit dalam. Berbeda dengan di negera barat dimana perdarahan
karena tukak peptik menempati urutan terbanyak maka di Indonesia
perdarahan karena ruptura varises gastroesofagei merupakan penyebab
tersering yaitu sekitar 50-60%, gastritis erosiva hemoragika sekitar 25-
30%,tukak peptik sekitar 10-15% dan karena sebab lainnya < 5%.
Kecenderungan saat ini menunjukkan bahwa perdarahan yang terjadi
karena pemakaian jamu rematik menempati urutan terbanyak sebagai
penyebab perdarahan SCBA yang datang ke UGD RS Hasan Sadikin.
Mortalitas secara keseluruhan masih tinggi yaitu sekitar 25%, kematian pada
penderita ruptur varises bisa mencapai 60% sedangkan kematian pada
perdarahan non varises sekitar 9-12%.Sebahagian besar penderita
 perdarahan SCBA meninggal bukan karena perdarahannya itu sendiri
melainkan karena penyakit lain yang ada secara bersamaan seperti penyakit
gagal ginjal, stroke, penyakit jantung, penyakit hati kronis,pneumonia dan
sepsis.

3. Etiologi
Hematemesis melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal
jejenum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan
hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru
dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama
hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga
besar kecilnya  perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis melena
merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera
dirumah sakit. (Sjaifoellah Noor Dkk, 2013). Etiologi yang biasa terjadi
pada hematemesis melena adalah:
a. Kelainan Esofagus: Varises, Esofagitis  
b. Kelainan lambung: Tukak lambung
c. Penyakit darah: Leukimia, dll
d. Penyakit sistemik lainnya: Uremik, dll
e. Pemakaian obat-obatan, alkohol, dll
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran
makan  bagian atas karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap
macam  perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab saluran makan bagian
atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esophagus
dengan rata-rata 45-50% seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy,
2010).

4. Patofisiologi
Penyebab terjadinya hematemesis melena salah satunya yaitu stress,
rokok, asam lambung dan penyakit lainnya yang dapat mengakibatkan erosi
pada mukosa lambung sampai mencapai mukosa muskularis disertai dengan
kerusakan kemampuan mukosa untuk mensekresi muskus sebagai
pelindung. Hal ini akan menimbulkan peradangan pada sel yang akan
menjadi granulasi dan akhirnya menjadi ulkus dan dapat mengakibatkan
hemoragi gastrointestinal.
Penyebab hematemesis melena yang lainnya adalah alkohol dan
hipertensi portal berat dan berkepanjangan yang dapat menimbulkan suara
kolateral bypass: melalui vena koronaria lambung ke dalam vena esophagus
dan akan menjadi varises pada vena esophagus. Vena yang melebar dan
berkeluk-keluk terutama terletak di submucosa esophagus distal dan
lambung  proksimal, disertai penonjolan tidak teratur mukosa diatasnya ke
dalam lumen. Dapat mengalami ulserasi superficial yang menimbulkan
radang, beku darah yang melekat dan kemungkinan rupture, mengakibatkan
hemoragi gastrointestinal.
Gagal hepar sirosis kronik, kematian sel dalam hepar termasuk
penyebab hematemesis melena yang dapat mengakibatkan peningkatan
tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral pada
dinding abdominal anterior. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini,
maka vena tersebut menjadi mengembang oleh darah dan membesar.
Pembuluh yang  berdilatasi ini disebut varises dan dapat pecah,
mengakibatkan hemoragi gastrointestinal.
Hemoragi gastrointestinal dapat menimbulkan hematemesis melena.
Hematemesis biasanya bersumber di atas ligamen Treitz (pada jungsi
denojejunal). Dari hematemesis akan timbul muntah darah. Muntah dapat
berwarna merah terang atau seperti kopi, tergantung dari jumlah kandungan
lambung pada saat perdarahan dan lamanya darah telah berhubungan dengan
sekresi lambung. Asam lambung mengubah hemoglobin merah terang
menjadi hematin coklat dan menerangkan tentang warna seperti kopi
drainase yang dikeluarkan. Cairan lambung yang berwarna merah marun
atau merah terang diakibatkan dari perdarahan hebat dan sedikit kontak
dengan asam lambung. Sedangkan melena terjadi apabila darah terakumulasi
dalam lambung dan akhirnya memasuki traktus intestinal. Feses akan seperti
ter. Feses ter dapat dikeluarkan bila sedikitnya 60 ml darah telah memasuki
traktus intestinal.
5. Gejala Klinis

Tanda dan gejala yang dapat ditemukan pada pasien hematemesis

melena adalah muntah darah , mrngeluarkan tinja yang kehitaman
,mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia), syok(frekuensi denyut
jantung meningkat, tekanan darah rendah,)akral teraba dingin dan basah ,
penyakit hati kronis(serosis hepatis) dan koagulopati purpura serta memar
,demam ringan antara 38-39 derajat celcius, nyeri pada lambung
,nafsumakan menurun, hiperprestaltik, jika terjadi perdarahan yang
berkepanjangan dapat menyababkan terjadinya penurunan hb dan ph anemia
dengan gejala mudah lelah, pucat nyeri dada,dan pusing yang tampak setelah
beberapa jam, leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam
setelahperdarahan dan peningkatan kadar ureum darah 24-48 jam akibat
pemecahan protein darah oleh bakteri usus (purwadianto & sampurna 2011)
Tanda gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih
menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi daripada etiologinya.
Didapatkan tanda dan gejala sebagai berikut:
a. Anoreksia, mual, muntah, diare  
b. Demam, berat badan turun, lekas lelah
c. Edema
d. Ikterus, kadang-kadang urine menjadi lebih tua warnanya atau
kecoklatan
e. Hematomegali, bila terjadi lebih lanjut hati bisa mengecil karena
fibrosis.
f. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding.
Koput medusa, wasir, dan varises esophagus.
g. Kelainan endokrin

6. Pemeriksaan Penunjang
 1) Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan
esofagogram untuk daerah esofagus dan diteruskan dengan
pemeriksaan double contrast pada lambung dan
duodenum.Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi
terutama pada daerah 1/3 distal esofagus, kardia dan fundus lambung
untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk mendapatkan hasil yang
diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin,
dan sebaiknya segera setelah hematemesis berhenti.
2) Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka
pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk
menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan.
Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat
dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan
biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran
makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan
endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sedini mungkin
setelah hematemesis berhenti.
3) Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat
mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin
sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas.
Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang
sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja.

7. Diagnosis
Masalah yang lazim muncul adalah :
1. Gangguan rasa nyaman b.d efek samping akibat terapi di tandai dengan gangguan
pola tidur
2. Gangguan menelan b.d hematemesis ditandai dengan terlihat bukti esuitan menelan
3. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi ditandai dengan perubahan
kedalaman pernapasan
4. Kekurangan volume cairan b.d kegagalan mekanisme regulasi ditandai dengan
peningkatan konsentrasi urine
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidak kemampuan
6. Resiko syok b.d faktor resiko hipovolemik
7. Ansietas defisiensi pengetahuan b.d keterbatasan kognitif ditandai dengan perilaku
hiperbola

8. Penanganan
a) Penanganan pertama pada saluran cerna atas
Seperti dalam menghadapi pasien pasien gawat darurat lainnya
dimana dalam melaksanakan prosedur diagnosis tidak harus selalu
melakukan anamnesis yang sangat cermatdan pemeriksaan fisik yang
sangat detil, dalam hal ini yang diutamakan adalah penanganan A -B –C
( Airway –Breathing –Circulation ) terlebih dahulu. Bila pasien dalam
keadaan tidak stabil yang didahulukan adalah resusitasi ABC. Setelah
keadaan pasien cukup stabil maka dapat dilakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang lebih seksama.
b) Penanganan Lanjutan
Setelah keadaan pasien cukup stabil maka dapat dilakukan anamnesis
dan pemeriksaan fisik yang lebih seksama.Pada anamnesis yang perlu
ditanyakan adalah riwayat penyakit hati kronis, riwayat
dispepsia,riwayat mengkonsumsi NSAID,obat rematik, alkohol,jamu–
jamuan,obat untuk penyakit jantung,obat stroke.Kemudian ditanya
riwayat penyakit ginjal,riwayat penyakit paru dan adanya perdarahan
ditempat lainnya.Riwayat muntah -muntah sebelum terjadinya
 hematemesis sangat mendukung kemungkinan adanya sindroma Mallory
Weiss.
Dalam pemeriksaan fisik yang pertama harus dilakukan adalah
penilaian ABC,pasien-pasien dengan hematemesis yang masif dapat
mengalami aspirasi atau sumbatan jalan nafas, hal ini sering ini sering
dijumpai pada pasien usia tua dan pasien yang mengalami penurunan
kesadaran. Khusus untuk penilaian hemodinamik(keadaan sirkulasi)
perlu dilakukan evaluasi jumlah perdarahan.
Perdarahan < 8% hemodinamik stabil
- Perdarahan 8%-15% hipotensi ortostatik
- Perdarahan 15-25% renjatan (shock)
- Perdarahan 25%- 40% renjatan + penurunan kesadaran
- Perdarahan >40% moribund
Pemeriksaan fisik lainnya yang penting yaitu mencari stigmata
penyakit hati kronis(kterus,spider nevi,asites,splenomegali,eritema
palmaris,edema tungkai),masa abdomen,nyeri abdomen,rangsangan
peritoneum, penyakit paru, penyakit jantung,penyakit rematik dll.
Pemeriksaan yang tidak boleh dilupakan adalah colok dubur.Warna feses
ini mempunyai nilai prognostik.Dalam prosedur diagnosis ini penting
melihat aspirat dari Naso Gastric Tube (NGT).Aspirat berwarna putih
keruh menandakan perdarahan tidak aktif,aspirat berwarna merah marun
menandakan perdarahan masif sangat mungkin perdarahan arteri.Seperti
halnya warna feses maka warna aspiratpun dapat memprediksi mortalitas
pasien.Walaupun demikian pada sekitar 30% pasien dengan perdarahan
tukak duodeni ditemukan adanya aspirat yang jernih pada NGT.Dalam
prosedur diagnostik ini perlu dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang
antara lain :
- laboratorium
- darah lengkap,
- faal hemostasis,
- faal hati, faal ginjal ,
 - gula darah ,
- elektrolit,
- golongan darah,
- RÖ dada ,dan
- Elektrokardiografi

Dalam prosedur diagnosis ini pemeriksaan endoskopi merupakan gold

standard tindakan endoskopi selain untuk diagnostik dapat dipakai pula untuk
terapi. Prosedur ini tidak perlu dilakukan segera( bukanprosedur emergensi),
dapat dilakukan dalam kurun waktu 12 -24jam setelah pasien masuk dan keadaan
hemodinamik stabil. Tidak ada keuntungan yang nyata bila endoskopi dilakukan
dalam keadaan darurat. Dengan pemeriksaan endoskopi ini lebih dari 95%
pasienpasien dengan hemetemesis, melena atau hematemesis –melena dapat
ditentukan lokasi perdarahan dan penyebab perdarahannya.Lokasi dan sumber
perdarahan:
- Esofagus :Varises,erosi,ulkus,tumor
- Gaster :Erosi,ulkus,tumor,polip,angio displasia, Dilafeuy,varises,gastropati
kongestif
- Duodenum :Ulkus,erosi,tumor,divertikulitis.
Untuk kepentingan klinik biasanya dibedakan perdarahan karena ruptur
varises dan perdarahan bukan karena ruptur varises (variceal bleeding dan non
variceal bleeding). Identifikasi varises biasanya memakai cara red whale marking.
Yaitu denganmenentukan besarnya varises(F1-F2-F3), jumlah kolom(sesuai
jam),lokasi di esofagus(Lm,Li,Lg) dan warna (biru, cherryred,hematocystic).Untuk
ulkus memakai kriteria Forrest.

- Forrest Ia : Tukak dengan perdarahan aktif dari arteri

- Forrest Ib :Tukak dengan perdarahan aktif berupa oozing
- Forrest IIa :Tukak dengan visible vessel
- Forrest IIb :Tukak dengan ada klot diatasnya yang sulit dilepas
- Forrest IIc :Tukak dengan klot diatasnya yang dapat dilepas
- Forrest III :Tukak dengan dasar putih tanpa klot.

Pada beberapa keadaan dimana pemeriksaan endoskopi tidak dapat

dilakukan, pemeriksaan dengan kontras barium( OMD) mungkin dapat
membantu.Untuk pasien yang tidak mungkin dilakukan endoskopi dapat
dilakukan pemeriksaan dengan angiografi atau skintigrafi. Hasil pemeriksaan
endoskopi untuk pasien-pasien perdaahan non varises mempunyai nilai
prognostik. Dengan menganalisis semua data yang ada dapat ditentukan strategi
penanganan yang lebih adekwat.Dari berbagai pemeriksaan diatas harus
dilakukan pemilahan pasien apakah berada pada kelompok risiko tinggi atau
bukan.Pengelolaan pasien dengan perdarahan akut SCBA meliputi tindakan
umum dan tindakan khusus.

9. Komplikasi
a) Syok hipovolemik disebut juga dengan syok preload yang ditandai
dengan menurunnya volume intra!askuler oleh karena perdarahan. dapat
terjadi karena kehilangan cairan tubuhyang lain. menurunnya !olume
intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel. pada klien
dengan syok berat. volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30
% dan berlangsung selama 42-28 jam. 
b) Gagal-ginjal Akut terjadi sebagai akibat dari syock yang tidak teratasi
dengan baik. Dntuk mencegahgagal ginjal maka setelah syock. diobati
dengan menggantikan volume intravaskuler.
c) penurunan kesadaran terjadi penurunan transportasi O2 ke otak,
sehingga terjadi penurunan kesadaran.
d) Ensefalopati terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring
toksin di dalam darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati
terganggu. dan suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami
kemunduran akibat zat-zat racun di dalam darah, yang dalam
keadaannormal dibuang oleh hati.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Menurut NANDA (2013),fase pengkajian merupakan sebuah komponen
utamauntuk mengumpulkan informasi, data, menvalidasi data,
mengorganisasikan data, dan mendokumentasikan data. Pengumpulan data
antara lain meliputi :
a. Data umum
1) Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, agama, suku, alamat,status, tanggal masuk, tanggal
pengkajian, diagnose medis)
2) Identitas penanggung jawab (nama,umur,pekerjaan, alamat,
hubungan dengan pasien)
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama,biasanya keluhan utama yang dirasakan pasien
adalah kelemahan, lesu, dan merasa tidak nyaman.
2) Riwayat kesehatan sekarang Data diambil saat pengkajian
berisi tentang perjalanan penyakit pasien dari sebelum
dibawa ke IGD sampai dengan mendapatkan perawatan di
bangsal.
a. Riwayat kesehatan dahulu Adakah riwayat penyakit terdahulu
yang pernah diderita oleh pasien tersebut, seperti dirawat di
RS berapa kali.
b. Riwayat kesehatan keluarga
c. Pola Fungsional Gordon
1. Pola persepsi kesehatan: adakah riwayat infeksi
sebelumnya,persepsi pasien dan keluarga mengenai
pentingnya kesehatan bagi anggota keluarganya.
2. Pola nutrisi dan cairan : pola makan dan minum sehari
–hari, jumlah makanan dan minuman yang dikonsumsi, jeni
makanan dan minuman, waktu berapa kali sehari, nafsu
 makan menurun / tidak, jenis makanan yang disukai,
penurunan berat badan.
3. Pola eliminasi : mengkaji pola BAB dan BAK sebelum dan
selama sakit , mencatat konsistensi,warna, bau, dan berapa
kali sehari, konstipasi, beser.
4. Pola aktivitas dan latihan : reaksi setelah beraktivitas
(muncul keringat dingin, kelelahat/ keletihan), perubahan
pola nafas setelah aktifitas, kemampuan pasien dalam
aktivitas secara mandiri.
5. Pola tidur dan istirahat : berapa jam sehari, terbiasa
tidur siang, gangguan selama tidur (sering terbangun),
nyenyak, nyaman.
6. Pola persepsi kognitif : konsentrasi, daya ingat, dan
kemampuan mengetahui tentang penyakitnya
7. Pola persepsi dan konsep diri : adakah perasaan
terisolasi diri atau perasaan tidak percaya diri karena
sakitnya.
8. Pola reproduksi dan seksual
9. Pola mekanisme dan koping : emosi, ketakutan terhadap
penyakitnya, kecemasan yang muncul tanpa alasan
yang jelas.
10. Pola hubungan : hubungan antar keluarga harmonis,
interaksi , komunikasi, car berkomunikasi
11. Pola keyakinan dan spiritual : agama pasien, gangguan
beribadah selama sakit, ketaatan dalam berdo’a dan
beribadah.
d. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

Penderita post debridement ulkus dm biasanya timbul nyeri akibat

pembedahanskala nyeri (0 - 10), luka kemungkinan rembes pada
balutan. Tanda-tanda vital pasien (peningkatan suhu, takikardi),
kelemahan akibat sisa reaksi obat anestesi.

2. Sistem pernapasan

Ada gangguan dalam pola napas pasien, biasanya pada pasien

post pembedahan pola pernafasannya sedikit terganggu akibat
pengaruh obat anesthesia yang diberikan di ruang bedah dan
pasien diposisikan semi fowler untuk mengurangi atau
menghilangkan sesak napas.
3. Sistem kardiovaskuler
Denyut jantung, pemeriksaan meliputi inspeksi, palpasi, perkusi
dan auskultasi pada permukaan jantung, tekanan darah dan nadi
meningkat.
4. Sistem pencernaan
Pada penderita post pembedahan biasanya ada rasa mual akibat
sisa bius, setelahnya normal dan dilakukan pengkajian tentang
nafsu makan, bising usus, berat badan.
5. Sistem musculoskeletal
Pada penderita ulkus diabetic biasanya ada masalah pada sistem
ini karena pada bagian kaki biasannya jika sudah mencapai
stadium 3 – 4 dapat menyerang sampai otot. Dan adanya penurunan
aktivitas pada bagian kaki yang terkena ulkus karena nyeri post
pembedahan.
6. Sistem intregumen
Turgor kulit biasanya normal atau menurun akibat input dan
output yang tidak seimbang. Pada luka post debridement kulit
 dikelupas untuk membuka jaringan mati yang tersembunyi di bawah
kulit tersebut.

2. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman b.d efek samping akibat terapi di tandai dengan
gangguan pola tidur
2. Gangguan menelan b.d hematemesis ditandai dengan terlihat bukti esuitan
menelan
3. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi ditandai dengan perubahan
kedalaman pernapasan
4. Kekurangan volume cairan b.d kegagalan mekanisme regulasi ditandai dengan
peningkatan konsentrasi urine
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidak
kemampuan
6. Resiko syok b.d faktor resiko hipovolemik
7. Ansietas defisiensi pengetahuan b.d keterbatasan kognitif ditandai dengan
perilaku hiperbola

3. intervensi keperawatan

No Diagnosa Rencana tindakan keperawatan

 keperawatan

NOC NIC Rasional

1 Gangguan rasa Tujuan : setelah Anxiety --untuk

nyaman b.d efek dilakukan asuhan reduction memberikan kesan
samping akibat terapi keperawatan...1x...jam (penurunan tidak bosen atau
di tandai dengan diharapkan masalah kesadaran ) monoton
gangguan pola tidur dapat berkurang atau
-gunakan -untuk pasien
hilang
pendekatan merasa aman
-ansiety yang
-untuk pasien
menyenangkan
-fear leavel mengetahu apa
-temani pasien tujuan dari
-sleep deprivation
untuk tindakan
Kriteria Hasil : memberikan
-untuk
keamanan dan
-mampu mengontrol mengkolaborasikan
mengurangi
kecemasan tindakan
takut
selanjutnya
-status lingkungan
-jelaskan
yang nyaman
semua
-mengontrol nyeri prosedur dan
apa yang
-kualitas tidur dan
dirasakan
istirahat adekuat
selama
-status kenyamanan prosedur
meningkat
-kolaboorasi
dengan dokter
untuk tindakan
pengobatan
selanjutnya
2 Gangguan menelan Tujuan : setelah Aspiration -untuk mengetahui
b.d hematemesis dilakukan asuhan precautions status paru psien
ditandai dengan keperawatan selama
-memonitor -hindari makan,
terlihat bukti esuitan ...x...jam diharapkan
status paru jika residu tinggi
menelan gangguan menelan
dapat terselesaikan -hindari
makan, jika
-pencegahan aspirasi
residu nya
-ketidakefektifan pola tinggi
menyusui

3 Ketidakefektifan pola Tujuan : setelah -idntifikasi -untuk penanganan

nafas b.d dilakukan asuhan pasien terapi pasien, untuk
hiperventilasi keperawatan selaman perlunya memudahkan
ditandai dengan ...x...jam diharapkan pemasangan pasien untuk
perubahan kedalaman masalah hilang atau alat bantu bernafas
pernapasan berkrang untuk nafas
-untu mengetahui
-respiratory statsus : -lakukan hasil fisioterapi
ventilation fisioterapi dada pasien
jika perlu
-resiratory status - untuk
airway patency -Pertahankan membersihkan
jalan nafas jalan nafas
-vital sign status
yang paten
Kriteria hasil:
-kolaborasi
Mendemonstrasikan dengan dokter
status sirkulasi yang untuk tindakan
ditandai dengan : selanjutnya

-tekanan systole dan

 diastole dalam rentang
yang diharapkan

4 Kekurangan volume Tujuan : setelah -monitor status -untuk mengetahui

cairan b.d kegagalan dilakukan asuhan hidrasi status hidrasi
mekanisme regulasi keperawatan ...x...jam pasien
-monitor vital
ditandai dengan diharapkan masalah
sign -untuk mengetahu
peningkatan sudah hilang atau
tanda-tanda vital
konsentrasi urine berkurang -Berikan
pasien
pengantian
-fluid balance
nesogatrik -untuk pengobatan
-hydration sesuai output
-untu mengambil
-nutritional status : -kolaborasikan tindaka selanjutnya
food and fluid pemberian
cairan iv
-intake

5 Ketidakseimbangan - Tujuan : setelah Nutrition

nutrisi kurang dari dilakukan asuhan management
-untuk mengetahui
kebutuhan tubuh b.d keperawatan ...x...jam
-kaji adanya apakah pasien
ketidak kemampuan diharapkan masalah
alergi makanan memiliki alergi
sudah hilang atau
obat atau tidak
berkurang -anjurkan
pasien untuk untuk
--nutritional status
meningkatkan mempercepat
-nutritional status : pemenuhan gizi
intake Fe
food and fluid pasien
-anjurkan
-intake -untuk pemenuhan
pasien untuk
gizi pasien
-nutritional status : menigkatkan
nutrient intake protein dan
vitamin C
 -weight control -berikan
subtansi gula
Kriteria hasil:
-kolaborasi
-adanya peningkatan
dengan ahli
berat badan sesuai
gizi untuk
dengan tujuan
menentukan
-berat badan ideal jumlah kalori
sesuai dengan tinggi dan nutrisi
badan yang
dibutuhkan
-mampu
oleh pasien
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi

-tidak ada tanda-tanda

malnutrisi

6 Resiko syok b.d Tujuan : setelah -Monitor suhu -untuk mengetahui

faktor resiko dilakukan asuhan suhu pasien
-berikan cairan
hipovolemik keperawatan ...x...jam
iv dan atau oral -untuk membantu
diharapkan masalah
yang tepat proses
sudah hilang atau
penyembuhan
berkurang -ajarkan
keluarga dan -agar keluaga
-syok prevention
pasien tentang pasien dan pasien
-syok management tanda dan mengetahui tetang
gejala tentang tanda gejala syok
Kriteria hasil:
adanya syok
-untuk indakan
-nadi dalam batas
yang akan
 yang diharapkan -kolaborasikan diberikan
tindakan
-irama jantung dalam
selanjutnya
batas yang diharapkan
Bersama
-frekuensi nafas dokter
dalam batas yang
diharapkan

7 Ansietas defisiensi Tujuan : setelah -berikan -agar pasien

pengetahuan b.d dilakukan asuhan penilaian mengetahui proses
keterbatasan kognitif keperawatan ...x...jam tentang tingkat penyakitnya
ditandai dengan diharapkan masalah pengetahuan
-agar pasien
perilaku hiperbola sudah hilang atau pasien tentang
mampu mengerti
berkurang proses
untuk proses
penyakit yang
-knowledge: disease perjalanan
spesifik
process penykitnya
-jelaskan
-knowledge : health -untuk mengetahui
patofisiologi
behavior penyebab, dengan
dari penyakit
cara spesifik
Kriteria hasil :
-identifikasi
-pasien dan keluarga kemungkinan
menyatakan penyebab,
pemahaman tentang dengan cara
penyakit, kondisi, yang tepat
prognosis dan
program pengobatan
2. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dilakukan

oleh perawat maupun tenaga medis lain untuk membantu pasien dalam proses
penyembuhan dan perawatan serta masalah kesehatan yang dihadapi pasien yang
sebelumnya disusun dalam rencana keperawatan (Nursallam, 2011).

3. Evaluasi
Menurut Nursalam, 2011 , evaluasi keperawatan terdiri dari dua jenis yaitu :
a. Evaluasi formatif. Evaluasi ini disebut juga evaluasi berjalan
dimana evaluasi dilakukan sampai dengan tujuan tercapai
b. Evaluasi somatif , merupakan evaluasi akhir dimana dalam metode
evaluasi ini menggunakan SOAP.
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis Dan Nanda Nic-Noc.Jogjakarta: penerbit Mediaction

Bulechek, Gloria M. dkk. 2016. Nursing Interventions Classification. Singapura: penerbit

Elservier Inc

Herman, T. Heather. 2011. Nanda International Diagnosis Keperawatan dan klasifikasi

2012-2014. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC

Meer head, sue. 2008 Nursing Outcome Classification (NOC) fifth edicition. USA: mosby
ins An Affillato Of elservier