LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN

SPACE OCCUPYING LESSION ( SOL )

1. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. PENGERTIAN
SOL ( Space Occupying Lesion ) merupakan generalisasi masalah tentang adanya lesi
pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak. Banyak penyebab yang dapat
menimbulkan lesi pada otak seperti kontusio serebri, hematoma, infark, abses otak dan
tumor intracranial ( Long C , 1996 : 130).
Tumor otak adalah sebuah lesi yang terletak pada intrakranial yang menempati ruang
di dalam tengkorak.
Tumor otak adalah lesi oleh karena ada desakan ruang baik jinak / ganas yang tumbuh
di otak, meningen dan tengkorak (Lombardo, Mary caster 2005 : 1183).
Neoplasma /tumor adalah kumpulan sel abnormal yang terbentuk oleh sel-sel yang
tumbuh secara terus menerus secara tidak terbatas, tidak terkoordinasi dengan jaringan
sekitar dan tidak berguna bagi tubuh (Tim FKUI, 1996).

B. ETIOLOGI
Faktor Resiko, tumor otak dapat terjadi pada setiap kelompok Ras, insiden meningkat
seiring dengan pertambahan usia terutama pada dekade kelima, keenam dan ketujuh
.faktor resiko akan meningkat pada orang yang terpajan zat kimia tertentu ( Okrionitil,
tinta, pelarut, minyak pelumas ), namun hal tersebut belum bisa dipastikan.Pengaruh
genetik berperan serta dalam tibulnya tumor, penyakit sklerosis TB dan penyakit
neurofibomatosis. Penyebab lain seperti: Riwayat trauma kepal, Faktor genetik, Paparan
zat kimia yang bersifat karsinogenik, Virus tertentu, Defisiensi imunologi, Congenital.

C. PATOFISIOLOGI
Tumor intrakranial jinak memiliki efek yang membahayakan karena berkembang
didalam rongga tengkorak yang berdinding kaku. Tumor intrakranial ganas berarti
pertumbuhan yang cepat, diferensiasi yang buruk, selularitas yang bertambah, mitosis,
nekrosis, dan proliferasi vaskular. Namun, metastasis kedaerah ekstrakranial jarang
terjadi.Gangguan neurologi pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh dua
faktor: gangguan fokal akibat tumor dan kenaikan tekanan intrakranial.
Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak, dan infiltrasi
atau invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neural. Tentu saja
disfungsi terbesar terjadi pada tumor infiltratif yang tumbuh paling cepat (yaiti
glioblastoma multiforma).
Perubahan suplai darah akibat tekanan tumor yang bertumbuh menyebabkan nekrosis
jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai
hilangnya fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan serebro
vaskularprimer.
Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuron dihubungkan
dengan kompresi, infasi, dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Beberapa tumor
membentuk kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat
gangguan neurologis fokal.
Peningkatan ICP dapat disebabkan oleh beberapa faktor: bertambahnya massa dalam
tengkorak, terbentuknya edema sekitar tumor, dan perubahan sirkulasi cairan
serebrospinal. Pertumbuhan tumor menyebabkan bertambahnya massa karena tumor akan
mendesak ruang yang relatif tetap pada ruangan tengkorak yang kaku. Tumor ganas
menimbulkan edema dalam jaringan otak sekitarnya. Mekanisme belum begitu dipahami,
tetapi diduga disebabkan oleh selisih osmotik yang menyebabkan penyerapan cairan
tumor. Beberapa tumor dapat menyebabkan pendarahan. Obstruksi vena dan edeme akibat
kerusakan sawar darah otak, semuanya menimbulkan peningkatan volume intrakranial
dan ICP. Obstruksi sirkulasi CSF dari ventrikel lateralis keruangan subaraknoid
menimbulkan hidreosefalus.
Peningkatan ICP akan membahayakan jiwa bila terjadi cepat akibat salah satu
penyebab yang telah dibicarakan sebelumnya. Mekanisme kompensasi memerlukan
waktu berhari-hari atau berbulan-bulan untuk menjadi efektif sehingga tidak berguna bila
tekanan intrakranial timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini antara lain bekerja
menurunkan volume darah interkranial, volume CSF, kandungan cairan intrasel, dan
mengurangi sel-sel parenkim. Peningkatan tekanan yang tidak diobati mengakibatkan
terjadinya herniasi unkus timbul bila girus medialis lobus tempuralis tergeser ke inferior
melalui insisura tentorial oleh massa dalam hemisfer otak. Herniasi menekan
mesensefalon menyebabkan hilangnya kesadaran dan menekan saraf otak ketiga. Pada
herniasi serebelum, tonsil serebelum tergeser kebawah melalui foramen magnum oleh
suatu massa posterior. Kompresi medula oblongata dan henti nafas terjadi dengan cepat.
Perubahan fisiologi selain yang terjadi akibat peningkatan ICP yang cepat adalah
beradikardia progresif, hipertensi sistemik, dan gagal nafas.
 D. PATHWAY

Idiopatik
Tumor otak

Penekanan jaringan otak Bertambahnya massa

Invasi jaringan otak Nekrosis jar. otak Penyerapan cairan otak

Kerusakan jar. Neuron Gang.Suplai Hipoksiajar Obstruksi vena di otak

( Nyeri ) darah ingan

Kejang
Aspirasi Gang.Neurolog Gang.Fungsi Gang.Perfu Oedema
sekresi isfokal otak sijaringan
Obs. Jln
nafas
Dispnea
HentinafasDefisitneurolog Disorientasi Peningkatan
Mual, muntah,TIK Hidrosefalus
Perubahan is papileodema, pandangan
pola nafas Bradikardi progresif, kabur, penurunan fungsi Gang.ke
Gang.Pertukaran
Suddart, Brunner. 2001 Gang. Rasa
hipertensi
Ancaman sitemik,
Perubanah pendengaran,
Bicara nyeri
Gang.Komunikasi
terganggu, sadaran
Menisefalon
Hernia
gas Resti.Cidera
nyaman
gang.pernafasan
kematian proses pikir kepala
verbal
afasia lisulkus
tekanan
Cemas
E. MANIFESTASI KLINIS
1. Tanda dan gejala peningkatan TIK :
a. Sakit kepala
b. Muntah
c. Papiledema
d. Gejala terlokalisasi ( spesifik sesuai dengan dareh otak yang terkena ) :

2. Tumor korteks motorik ; gerakan seperti kejang kejang yang terletak pada satu sisi
tubuh ( kejang jacksonian )
3. Tumor lobus oksipital ; hemianopsia homonimus kontralateral ( hilang Penglihatan
pada setengah lapang pandang , pada sisi yang berlawanan dengan tumor ) dan
halusinasi penglihatan
4. Tumor serebelum ; pusing, ataksia, gaya berjalan sempoyongan dengan
kecenderungan jatuh kesisi yang lesi, otot otot tidak terkoordinasi dan nistagmus
( gerakan mata berirama dan tidak disengaja )
5. Tumor lobus frontal ; gangguan kepribadia, perubahan status emosional dan tingkah
laku, disintegrasi perilaku mental., pasien sering menjadi ekstrim yang tidak teratur
dan kurang merawat diri
6. Tumor sudut serebelopontin ; tinitus dan kelihatan vertigo, tuli ( gangguan saraf
kedelapan ), kesemutan dan rasa gatal pada wajah dan lidah ( saraf kelima ),
kelemahan atau paralisis ( saraf kranial keketujuh ), abnormalitas fungsi motorik.
7. Tumor intrakranial bisa menimbulkan gangguan kepribadian, konfusi, gangguan
bicara dan gangguan gaya berjalan terutam pada lansia.( Brunner & Sudarth, 2003 ;
2170 )

F. KOMPLIKASI
Komplikasi setelah pembedahan dapat disebabkan efek depresif anestesi narkotik dan
imobilitas. Echymosis dan edema periorbital umumnya terjadi setelah pembedahan
intracranial. Komplikasi khusus / spesifik pembedahan intrakranial tergantung pada area
pembedahan dan prosedur yang diberikan, misalnya:
1. Kehilangan memory
2. Paralisis
3. Peningkatan ICP
4. Kehilangan / kerusakan verbal / berbicara
5. Kehilangan / kerusakan sensasi khusus
6. Mental confusion
 Peningkatan TIK yang disebabkan edema cerebral / perdarahan adalah komplikasi mayor
pembedahan intrakranial, memfestasi klinik :
1. Perubahan visual dan verbal
2. Perubahan kesadaran (level of conciousnes/LOC) berhubungan dengan sakit kepala
3. Perubahan pupil
4. Kelemahan otot / paralysis
5. Perubahan pernafasan

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG
1. CT Scan ; memberi informasi spesifik mengenai jumlah, ukuran, kepadatan, jejas
tumor dan meluasnya odema cerebral serta memberi informasi tentang sistem
vaskuler
2. MRI ; membantu dalam mendeteksi tumor didalam batang otakdan daerah hiposisis,
dimana tulang menggangu dalam gambaran yang menggunakan CT Scan
3. Biopsi Stereotaktik ; dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan untuk
memberi dasar pengobatan serta informasi prognosis.
4. Angiografi ; memberi gambaran pembuluh darahserebral dan letak tumor
5. Elektro ensefalografi ; mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang
ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal pada
waktu kejang. ( Doenges, 2000 )

H. PENATALAKSANAA MEDIS/KEPERAWATAN
Tumor otak yang tidak terobati menunjukkan ke arah kematian, salah satu akibat
peningkatan TIK atau dari kerusakan otak yang disebabkan oleh tumor. Pasien dengan
kemungkinan tumor otak harus dievaluasi dan diobati dengan segera bila memungkinkan
sebelum kerusakan neurologis tidak dapat diubah. Tujuannya adalah mengangkat dan
memusnahkan semua tumor atau banyak kemungkinan tanpa meningkatkan penurunan
neurologik (paralisis, kebutaan) atau tercapainya gejala-gejala dengan mengangkat
sebagian (dekompresi).
1. Pendekatan pembedahan (craniotomy)
Dilakukan untuk mengobati pasien meningioma, astrositoma kistik pada
serebelum, kista koloid pada ventrikel ke-3, tumor kongenital seperti demoid dan
beberapa granuloma. Untuk pasien dengan glioma maligna, pengangkatan tumor
secara menyeluruh dan pengobatan tidak mungkin, tetapi dapat melakukan tindakan
yang mencakup pengurangan TIK, mengangkat jaringan nefrotik dan mengangkat
bagian besar dari tumor yang secara teori meninggalkan sedikit sel yang tertinggal
atau menjadi resisten terhadap radiasi atau kemoterapi.
2. Pendekatan kemoterapy
 Terapi radiasi merupakan dasar pada pengobatan beberapa tumor otak, juga
menurunkan timbulnya kembali tumor yang tidak lengkap transplantasi sum-sum
tulang autologi intravens digunakan pada beberapa pasien yang akan menerima
kemoterapi atau terapi radiasi karena keadaan ini penting sekali untuk menolong
pasien terhadap adanya keracunan sumsum tulang sebagai akibat dosis tinggi radiasi.
3. Kemoterapi digunakan pada jenis tumor otak tertentu saja. Hal ini bisa digunakan
pada klien :
a. Segera setelah pembedahan/tumor reduction kombinasi dengan terapi radiasi
b. Setelah tumor recurance
c. Setelah lengkap tindakan radiasi
4. Pendekatan stereotaktik
Stereotaktik merupakan elektroda dan kanula dimasukkan hingga titik tertentu
di dalam otak dengan tujuan melakukan pengamatan fisiologis atau untuk
menghancurkan jaringan pada penyakit seperti paralisis agitans, multiple sklerosis &
epilepsy. Pemeriksaan untuk mengetahui lokasi tumor dengan sinar X, CT, sedangkan
untuk menghasilkan dosis tinggi pada radiasi tumor sambil meminimalkan pengaruh
pada jaringan otak di sekitarnya dilakukan pemeriksaan Radiosotop (III) dengan cara
ditempelkan langsung ke dalam tumor.

2. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Data-data yang dikumpul atau dikaji meliputi :
a. Data Umum
Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang biodata
pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan) Umur pasien bisa menunjukkan tahap
perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan
pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap
terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap
pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.
b. Keluhan Utama Dan Riwayat Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang dirasakan pasien, sehingga menjadi alasan pasien
dibawa ke Rumah Sakit.
c. Riwayat Penyakit (Keluhan) Sekarang
 Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di
bawa ke RS secara lengkap meliputi:
1) P : Provocative or Palliative :
- Apa penyebab timbulnya keluhan atau gejala?
- Hal apakah yang memperberat dan mengurangi keluhan?
- Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan?
- Keluhan psikologis yang dirasakan?
2) Q : Quality or Quantity :
- Bagaimana gambaran sifat keluhan yang dirasakan, dilihat, didengar?
- Seberapa sering merasakan keluhan tersebut?
3) R : Region or Radiation :
- Dimana lokasi atau area yang dikeluhkan?
- Bagaimana penjalaran keluhannya?
4) S : Skala or Severity :
- Bagaimana skala yang dirasakan jika keluhan kambuh skala 1 10?
5) T : Timing and Treatment:
- Kapan keluhan mulai dirasakan?
- Apakah keluhan terjadi mendadak atau bertahap?
- Seberapa lama keluhan berlangsung ketika kambuh?
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Dalam pengkajian ini, perawat perlu mengetahui data-data mengenai rekam
kesehatan pasien masuk rumah sakit.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Menanyakan riwayat penyakit keluarga adalah salah satu bagian dari anamnesis.
Informasi yang diperoleh dari anamnesis merupakan bagian yang penting dalam
menentukan diagnosis.Perawat perlu mengkaji tentang faktor herediter atau riwayat
kanker pada keluarga
f. Pengkajian
1) Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
a) Pola sehat sejahtera yang dirasakan
b) Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat
c) Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif
d) Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan
2) Pola nutrisi metabolik
a) Pola makan biasa dan masukan cairan
b) Tipe makanan dan cairan
c) Peningkatan / penurunan berat badan
d) Nafsu makan, pilihan makanan
3) Pola eliminasi
a) Defekasi, berkemih
b) Penggunaan alat bantu
 c) Penggunaan obat-obatan
4) Pola aktivitas latihan
a) Pola aktivitas, latihan dan rekreasi
b) Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri,
bekerja, dll)
5) Pola tidur dan istirahat
a) Pola tidur istirahat dalam 24 jam
b) Kualitas dan kuantitas tidur
6) Pola kognitif perseptual
a) Penglihatan, perasa pembau

b) Kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan

7) Pola persepsi-konsep diri

a) Sikap klien mengenai dirinya
b) Persepsi klien tentang kemampuannya
c) Pola emosional
d) Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri
8) Pola peran dan tanggung jawab
a) Persepsi klien tantang pola hubungan
b) Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
9) Pola seksual reproduksi
a) Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap
seksualitasnya
b) Tahap dan pola reproduksi
10) Pola koping dan toleransi stres
a) Kemampuan mengendalian stress
b) Sumber pendukung
11) Pola nilai dan keyakinan
a) Nilai, tujuan dan keyakinan
b) Spiritual
c) Konflik
B. Diagnose Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan tumor otak
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik : tumor otak
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
4. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan tumor otak
5. Mual berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
6. Inkontinensia urine fungsional berhubungan dengan keterbatasan neuromuskular
7. Inkontinensia defekasi berhubungan dengan kerusakan saraf motorik atas
8. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
9. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pejanan
10. Resiko cidera berhubungan dengan gangguan mobilitas.

C. Perencanaan

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Pantau status neurologis 1. Mengkaji adanya
perfusi jaringan asuhan keperawatan secara teratur dan perubahan pada tingkat
otak selama x 24 jam bandingkan dengan nilai kesadran dan potensial
berhubungan diharapkan perfusi
dengan tumor jaringan adekuat, dengan standar. peningaktan TIK dan
otak kriteria hasil: bermanfaat dalam
1. Mempertahankan menentukan okasi,
tingkat kesadaran perluasan dan
biasanya/ membaik, perkembangan kerusakan
fungsi kognitif, dan
motorik/ sensori SSP.
2. Pant 2. Normalnya autoregulasi
au tanda vital tiap 4 jam. mempertahankan aliran
darah ke otak yang stabil.
Kehilanagn autoregulasi
dapat mengikuti
kerusakan vaskularisasi
serebral lokal dan
menyeluruh.
3. Pert 3. Kepala yang miring pada
ahankan posisi netral atau salah satu sisi menekan
posisi tengah, tinggikan vena jugularis dan
kepala 200-300. menghambat aliran darah
vena yang selanjutnya
akan meningkatkan TIK.
4. Bermanfaat sebagai
4. Pant indikator dari cairan total
au ketat pemasukan dan tubuh yang terintegrasi
pengeluaran cairan, turgor dengan perfusi jaringan.
kulit dan keadaan 5. Aktivitas ini akan
membran mukosa. meningkatkan tekanan
5. Bant intra toraks dan intra
u pasien untuk abdomen yang dapat
menghindari/membatasi meningkatkan TIK.
batuk, muntah, 6. Petunjuk non verbal ini
 pengeluaran feses yang
dipaksakan/mengejan.
6. Perh
atikan adanya gelisah
yang meningkat,
peningkatan keluhan dan
tingkah laku yang tidak
sesuai lainnya.
mengindikasikan adanya
penekanan TIK atau
mennadakan adanya
nyeri ketika pasien tidak
dapat mengungkapkan
keluhannya secara
verbal.

2 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Teliti keluhan nyeri catat 1. Nyeri merupakan
berhubungan asuhan keperawatan intensitasnya (dengan pengalaman subjektif dan
dengan agen selama ....x....... jam skala 0-10), harus dijelaskan oleh
cedera fisik : diharapkan nyeri klien karakteristiknya (misal: pasien. Identifikasi
tumor otak menjadi ringan dengan berat, berdenyut, karakteristik nyeri dan
Kriteria Hasil: konstan), lokasinya, faktor yang berhubungan
1. Klien lamanya, faktor yang merupakan suatu hal yang
mengungkapkan memperburuk atau amat penting untuk
nyeri yang dirasakan meredakan. memilih intervensi yang
berkurang atau dapat cocok dan untuk
diadaptasi mengevaluasi keefektifan
ditunjukkan dari terapi yang diberikan.
penurunan skala 2. Pastikan durasi atau 2. Memudahkan pilihan
nyeri. Skala = 1-3 episode masalah, siapa intervensi yang sesuai.
2. Klien tidak merasa yang telah dikonsulkan, Membantu
kesakitan. dan obat dan/atau terapi mengidentifikasi tindakan
3. Klien tampak releks apa yang telah yang kemungkinan
digunakan. terlupakan atau tidak
dicoba atau telah gagal
dalam membantu masalah
pada masa lalu.
3. Catat kemungkinan 3. Pemahaman terhadap
patofisiologi yang khas, keadaan penyakit yang
misalnya mendasarinya membantu
otak/meningeal/infeksi dalam memilih intervensi
sinus, trauma servikal, yang sesuai.
hipertensi atau trauma.
4. Catat adanya pengaruh 4. Nyeri dapat
nyeri, misalnya: mempengaruhi kehidupan
hilangnya perhatian pada sampai pada suatu
hidup, penurunan keadaan yang cukup serius
aktivitas, penurunan dan mungkin berkembang
berat badan. ke arah depresi.
5. Evaluasi perilaku nyeri. 5. Dapat diperberat karena
persepsi pasien terhadap
nyeri tidak dipercaya atau
karena pasien
mempercayai orang
terdekat atau pemberi
asuhan mengabaikan
keluhan nyeri.
6. Berikan kompres dingin 6. Meningkatkan rasa
pada kepala. nyaman dengan
menurunkan vasodilatasi.
7. Berikan kompres panas 7. Meningkatkan sirkulasi
lembab/kering pada pada otot yang
kepala, leher, lengan meningkatkan relaksasi
sesuai kebutuhan. dan mengurangi
8. Masase daerah kepala ketegangan.
 atau leher atau lengan
jika pasien dapat
mentoleransi sentuhan.
3 Hambatan Setelah dilakukan 1. Periksa kembali
mobilitas fisik asuhan keperawatan kemampuan dan keadaan
berhubungan selama x .... jam, secara fungsional pada
dengan diharapkan pasien kerusakan yang terjadi
gangguan mampu mempertahankan
neuromuskular mobilisasi yang optimal.
Dengan kriteria hasil : 2. Observasi derajat
1Klien mampu imobilisasi pasien
meningkatkan dengan menggunakan
kekuatan otot pada skala ketergantungan (0-
ekstremitas yang 4)
terkena
2Mempertahankan
integritas kulit
3Mampu melakukan
ROM
4Mendemonstrasikan 3. Letakan pasienn dalam
perilaku yang posisi tertentu untuk
memungkinkan menghindari kerusakan
melakukan aktivitas. karena tekanaN.
4. Berikan/bantu dalam
latihan rentang gerak
5. Berikan perawatan kulit
dengan cermat, masase
dengan pelembab, dan
ganti linen/pakaian yang
basah dan pertahankan
linen tersebut tetap
bersih dan bebas dari
kerutan.
6. Pantau keluaran urine.
Catat warna, bau urine.
Bantu dengan latihan
kandung kemih jika
memungkinkan.
7. Pantau pola eliminasi
dan berikan/ bantu untuk
dapat melakukan
defekasi secara teratur
4 Hambatan Setelah dilakukan 1 Observasi tipe derajat
komunikasi asuhan keperawatan disfungsi, seperti pasien
verbal selama x ......... jam tidak tampak memahami
berhubungan pasien diharapkan kesulitan berbicara atau
8. Menghilangkan
ketegangan dan
meningkatkan relaksasi
otot.
1. Mengidentifikasikan
kemungkinan kerusakan
secara fungsiaonal dan
mempengaruhi pilihan
intervensi yang akan
dilakukan
2. Seseorang dalam semua
ketegori sama-sama
mempunyai resiko
kecelakaan namun
kategori dengan nilai 2-4
mempunyai resiko
terbesar untuk terjadinya
bahaya tersebut
sehubungan dengan
imobilisasi
3. Perubahan posisi yang
teratur menyebabkan
penyebaran terhadap berat
badan dan meningkatkan
sirkulasi pada seluruh
bagian tubuh
4. Mempertahankan
mobilisasi dan fungsi
sendi/posisi normal
ekstremitas dan
menurunkan terjadinya
vena yang statis
5. Mingkatkan sirkulasi dan
elstisitas kulit dan
menurunkan resiko
terjadinya ekskoriasi kulit
6. Pemakaian kateter foley
selama fase akut mungkin
dibutuhkan untuk jangka
waktu yang panjang
sebelum memungkinkan
untuk melakuakan latihan
kandung kemih
7. Defekasi yang teratur
merupakan kebutuhan
yang sederhana tetapi
tindakan yang amat
penting untuk mencegah
terjadinya komplikasi.
1.
Membantu menentukan daerah
dan derajat kerusakan
serebral yang terjadi dan
 dengan tumor mampu untuk membuat pengertian
otak berkomunikasi dengan sendiri.
kriteria hasil:
1) Mengindikasikan 2 Perhatikan kesalahan
pemahaman tentang dalam kominikasi
masalah komunikasi danberikan umpan balik
2) Membuat metode
komunikasi dimana
kebutuhan dapat
diekspresikan
3) Menggunakan 3 Mintalah pasien untuk
sumber-sumber yang mengikuti perintah
tepat sederhaha seperti buka
mata, tunjuk ke pintu.
Ulangai dengan
kata/kalimat yang
sederhana.
4. Tunjukkan objek dan
minta pasien untuk
menyebutkan nama benda
tersebut.
5. Berikan metode
komunikasi alternatif,
seperti menulis di papan
tulis/gambar. Berikan
petunjuk visual (gerakan
tangan, gambar-gambar,
daftar kebutuhan dan
demonstrasikan)
6. Anjurkan
pangunjung/orang
terdekat mempertahankan
usahanya untuk
berkomunikasi dengan
pasien, seperti membaca
surat, diskusi tentang hal-
hal yang terjadi pada
keluarga.
7. Kolaborasi/Konsultasikan
dengan/rujuk kepada ahli
terapi wicara
5 Mual Setelah dilakukan 1Observasi asupan makanan
berhubungan asuhan keperawatan dan cairan
dengan selama...x... diharapka 2Anjurkan untuk makan
peningkatan pasien tidak mual. makanan yang kering,
kesulitan pasien dalan
beberapa atau seluruh
tahap proses komunikasi.
2.
Pasien mungkin kehilangan
kemampuan untuk
memantau ucapan yang
keluar dan tidak
menyadari bahwa
komunikasi yang
diucapkannya tidak nyata.
3.
Melakukan penilaian terhadap
adanyan kerusakan
sensorik
4.
Melakukan penilaian terhadap
adanya kerusakan
motorik, seperti pasien
mungkin mengenalinya
tetapi tidak dapat
menyebutkannya.
5.
Memberikan komunikasi
tentang kebutuhan
berdasarkan
keadaan/defisit yang
mendasarinya
6.
Mengurangi isolasi sosial
pasien dan meningkatkan
penciptaan komunikasi
yang efektif
7.
Pengkajian secara individual
kemampuan bicara dan
sensori, motorik dan
kognitif berfungsi untuk
mengidentifikasi
kekurangan/ kebutuhan
terapi.
1. Untuk mengetahui nutrisi
yang masuk
2. Untuk meningkatkan
masukan
 tekanan Dengan kriteria hasil : lunak
intrakranial 1) Pasien 3Sajikan makanan selagi
mengatakan tidak hangat 3.Meningkatkan nafsu makan
ada sensasi 4Kolaborasi pemberian
mualnya antiemetik 4.Meredakan mual
2) Nafsu makan
pasien meningkat

6 Inkontinensia Setelah dilakukan 1. Lakukan penilainan kemih 1. Mengetahui penyebab masalah

urine fungsional asuhan keperawatan yang komperhensif
berhubungan selama....x....diharapkan berfokus pada
dengan pasien dapat mengontrol inkontinensia
keterbatasan kencingnya. Dengan (misalnya,output, pola
neuromuskular kriteria hasil : kemih, fungsi kognitif,
1. Dapat kencing di masalah kencing) 2. Mengembalikan reflek
kamar mandi 2. Merangsang kandung berkemih
2. Kandung kemih kemih dengan
kosonh secara penuh menerapkan dingin
3. Tidak ada spasme untuk perut 3. Membentu klien berkemih
bledder 3. Gunakan sprit
wintergreen di pispot
atau urinal 4. Memudahkan klien
4. Memasukan kateter berkemih

5. Mendapatkan terapi yang

5. Merujuk ke spesialis
kontinensia kemih
7 Inkontinensia Setelah dilakukan 1. Kaji factor yang
defekasi asuhan keperawatan berperan menyebabkan
berhubungan .x..jam diharapkan inkontinensia alvi
dengan pasien bisa mengontrol (kurangnya jadwal
kerusakan saraf fesesnya. dengan kriteria evakuasi rutin, aktivitas
motorik atas hasil : fisik yang tidak
1. Individu akan adekuat,
mengeluarkan konstipasi,penggunaan
feses berbentuk bantuan eliminasi
lunak setiap 2 seperti laksatif)
atau 3 hari
2. Kaji status neurologis &
kemampuan fungsional
individu
3. Rencanakan waktu yang
tepat untuk defekasi
sesuai
1. Untuk mempertahankan
kontinensia usus, klien
harus memiliki sensasi
anorektal yang utuh,
mampu mnegeluarkan
feses secara sadar, mampu
mengontraksi otot
puborektal dan sfingter
anus eksternal, serta
memiliki akses yang baik
kefasilitas kamar mandi
2. Konsistensi dan volume
feses p[enting untuk
mencapai
kontinensia.feses yang
jumlahnya sedikit dan
keras tidak mampu
mendistensi atau
menstimulasi rectum
sehingga tidak akan
menimbulkan keinginan
untuk defekasi
3. Latihan dapat
meningkatkan motilitas
pencernaan dan
mempercepat fungsi usus

4. Ajarkan teknik defekasi 4. Latihan panggul diatas

yang efektif kepada
klien (posisi yang
sesuai untuk klien
dengan kemampuan
fungsional yang baik
lantai dapat meningkatkan
kekuatan otot puborektal
dan sfingter anus eksterna
 adalah tegak lurus atau
duduk, sedangkan
posisi untuk klien
dengan gangguan
kemampuan fungsional
seperti kuadriplegia
adalah miring kiri) 5.
5. Buat catatan eliminasi
atau lembar alir yang
berisi jadwal defekasi
yang meliputi waktu
defekasi, karakteristik
feses, metode bantuan
yang digunakan, dan
banyaknya feses
8 Ansietas Setelah dilakukan 1. Berikan penjelasan
berhubungan asuhan keperawatan hubungan antara proses
dengan selama ...x.... menit penyakit dan gejalanya.
perubahan status diharapkan ketakutan
kesehatan klien berkurang dengan
Kriteria hasil:
1. Klien mengakui 2. Berikan kesempatan
dan pasien untuk
mendiskusikan mengungkapkan isi
rasa takut. pikiran dan perasaan
2. Klien takutnya.
mengungkapka
n keakuratan 3. Libatkan pasien/ keluarga
pengetahuan dalam perawatan,
tentang situasi. parencanaan kehidupan
3. Klien tampak sehari-hari, membuat
rileks dan keputusan sebanyak
melaporkan mungkin.
ansietas 4. Berikan dukungan
berkurang terhadap perencanaan
sampai pada gaya hidup yang nyata
tingkat dapat setelah sakit dalam
diatasi. keterbatasannya tetapi
sepenuhnya menggunakan
kemampuan/ kapasitas
pasien.
5. Berikan patunjuk
mengenai sumber-sumber
penyokong yang ada
seperti keluarga, konselor
professional dan
sebagainya.
6. Jawab setiap pertanyaan
dengan panuh perhatian,
dan berikan informasi
tentang penyakitnya
Laksatif dapat
menyebabkan terjadinya
defekasi yang tal
terjadwal, berkurangnya
tonus kolon, dan
konsistensi feses yang
tidak konsisten. Enema
dapat menyebabkan
regangan yang berlebihan
pada bagian-bagian usus
dan menurunkan tonus
usus. Pelunakan feses
tidak diperlukan apabila
asupan makanan dan
cairan adekuat.
1. Meningkatkan
pemahaman, mengurangi
rasa takut karena
ketidaktahuan dan dapat
membantu menurunkan
ansietas
2. Mengungkapkan rasa
takut secara terbuka
dimana rasa takut dapat
ditujukan
3. Meningkatkan
perasaan kontrol
terhadap diri dan
meningkatkan
kemandirian
4. Meningkatkan
perasaan akan
keberhasilan dalam
penyembuhan.
5. Memberikan jaminan
bahwa bantuan yang
diperlukan adalah
penting untuk
meningkatkan/
menyokong mekanisme
koping pasien.
6. penting untuk
manciptakan
kepercayaan dan
 informasi yang dapat
memberikan keyakinan
7. Kolaborasi pada pasien dan juga
Rujuk pada kelompok keluarga
penyokong yang ada, 7. Memberikan
pelayanan social, konselor dukungan untuk
financial/ konselor kerja, beradaptasi pada
psikoterapi dan parubahan dan
sebagainya mamberikan sumber-
sumber untuk mengatasi
masalah
9 Defisiensi Setelah dilakukan 1. Diskusikan etiologi 1. Mempengaruhi
pengetahuan asuhan keperawatan individual dari sakit pemilihan terhadap
berhubungan selama...x.... jam . kepala bila diketahui. penanganan dan
dengan kurang
pejanan diharapkan pasien dan berkembnag ke arah
keluarga mengerti tetang proses penyembuhan.
sakitnya. Dengan 2. Bantu pasien dalam 2. Menghindari/membatasi
Kriteria hasil: 1. mengidentifikasikan faktor-faktor yang sering
Klien/keluarga kemungkinan faktor kali dapat mencegah
mengungkapkan predisposisi. berulangnya serangan.
pemahaman tentang 3. Diskusikan mengenai 3. Menurunkan regangan
kondisi dan pengobatan, pentingnya posisi/letak pada otot daerah leher
memulai perubahan tubuh yang normal. dan lengan dan dapat
perilaku yang tepat. menghilangkan
ketegangan dari tubuh
4. Diskusikan tentang obat dengan sangat berarti.
dan efek sampingnya. 4. Pasien mungkin menjadi
sangat ketergantungan
terhadap obat dan tidak
mengenali bentuk terapi
yang lain.

10 Resiko cidera Setelah dilakukan 1. Sediakan 1. Mengurangi peningkatan

berhubungan Aasuhan keperawatan lingkungan yang aman resiko cedera
dengan selam x... jam pasien untuk pasien
ketidaktepatan diharapkan klien tidak 2. Mengetahui perkembangan
mekanika tubuh. mengalami cidera. 2. Identifikasi kebutuhan keamanan
Dengan criteria hasil : kebutuhan keamanan pasien
1.Klien terbebas dari pasien, sesuai dengan
cedera kondisi fisik dan fungsi
2.Klien mampu pasien dan riwayat 3. Mencegah rasa cedera fatal
menjelaskan cara/ penyakit terdahulu pasien
metode mencegah 3. Menghinda 4. Memenuhi kebutuhan
terjadinya cedera ri lingkungan yang keamanan pasien
8. Mampu berbahaya 5. Membantu
memodifikasi gaya 4. Menyediak mengidentifikasikebutuhan
hidup untuk an tempat tidur yang pasien
mencegah injury nyaman dan bersih 6. Menekan resiko cedera
9. Menggunakan 5. Menganjur fatal
fasilitas yang ada kan keluarga untuk
10. Mampu menemani pasien 7. Memberikanedukasi untuk
mengenali perubahan membantu mengidentifiasi
status kesehatan. 6. Memindah perubahan status kesehatan
kan barang-barang yang penyebab penyakit
dapat membahayakan
7. Berikan penjelasan pada
 pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab panyakit

D. Pelaksanaan
Pada tahap pelaksanaan merupakan kelanjutan dari rencana keperawatan yang telah
ditetapkan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal, pelaksanaan
adalah wujud dari tujuan keperawatan pada tahap perencanaan.

E. Evaluasi
1 Perfusi jaringan adekuat
2 Nyeri klien menjadi ringan
3 Pasien mampu mempertahankan mobilisasi yang optimal.
4 Pasien diharapkan mampu untuk berkomunikasi
5 Pasien tidak mual
6 Pasien dapat mengontrol kencingnya.
7 Pasien bisa mengontrol fesesnya.
8 Ketakutan klien berkurang
9 Pasien dan keluarga mengerti tetang sakitnya
10 Pasien tidak mengalami cidera

Daftar Pustaka

Brunner & Sudarth, 2003, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Ed 8 Vol 3 , EGC,
jakarta Doenges . EM. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta : EGC.

Lombardo, Mary caster.2005. Keperawatan Mediakal Bedah. Jakarta: EGC

Long Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah, suatu pendekatan proses.

Nurarif, Amin Huda.,Hardhi Kusuma.2013.Nanda NIC NOC. MediAction