LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN SOL

(SPACE OCCUPYING LESION) CEREBRI

Oleh:

ISMA RIZKY AMALIA P07120319066

PROFESI NERS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN SOL (SPACE OCCUPYING LESION) SEREBRI

A. PENGERTIAN
SOL (Space Occupying Lesion) merupakan generalisasi masalah tentang adanya lesi
pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak. Banyak penyebab yang dapat
menimbulkan lesi pada otak seperti kuntusio serebri, hematoma, infark, abses otak dan tumor
intra kranial. Abses Otak adalah suatu proses yang melibatkan parenkim otak terutama
disebabkan oleh penyebaran infeksi dari focus yg berdekatan oleh penyebaran infeksi melalui
vascular. Tumor Otak adalah proses pertumbuhan termasuk benigna dan maligna yang
mengenai otak dan sumsum tulang belakang . Timbunan abses pada daerah otak mempunyai
daerah spesifik, pada daerah cerebrum 75% dan cerebellum 25%.

B. ETIOLOGI
1. Malignansi
Meliputi metastase, glioma, meningioma,adenoma pituitary, dan neuroma akustik
merupakan 95% dari seluruh tumor.-Pada dewasa 2/3 dari tumor primer terletak
supratentorial, tetapi pada anak-anak 2/3tumor terletak infratentorial.-Tumor primer
umumnya tidak melakukan metastasis dan sekitar 30% tumor otak merupakan tumor
metastasis dan 50% diantaranya adalah tumor multipel.
2. Riwayat trauma kepala
3. Faktor genetik
4. Paparan zat kimia yang bersifat karsinogenik
5. Defisiensi imunologi
6. Congenital
7. Faktor resiko
Faktor Resiko, tumor otak dapat terjadi pada setiap kelompok Ras, insiden meningkat
seiring dengan pertambahan usia terutama pada dekade kelima, keenam dan ketujuh
.faktor resiko akan meningkat pada orang yang terpajan zat kimia tertentu ( Okrionitil,
tinta, pelarut, minyak pelumas ), namun hal tersebut belum bisa dipastikan.Pengaruh
genetik berperan serta dalam tibulnya tumor, penyakit sklerosis TB dan penyakit
neurofibomatosis.
C. TANDA DAN GEJALA
1. Sakit kepala
Sakit kepala merupakan gejala umum yang paling sering dijumpai pada penderita tumor
otak. Rasa sakit dapat digambarkan bersifat dalam dan terus menerus, tumpul dan
kadang-kadang hebat sekali. Nyeri ini paling hebat pada pagi hari dan lebih menjadi
lebih hebat oleh aktivitas yang biasanya meningkatkan TIK seperti membungkuk,
batuk, mengejan pada waktu BAB. Nyeri sedikit berkurang jika diberi aspirin dan
kompres dingin pada tempat yang sakit.
2. Nausea dan muntah
Terjadi sebagai akibat rangsangan pusat muntah pada medulla oblongata. Muntah
paling sering terjadi pada anak-anak berhubungan dengan peningkatan TIK diserta
pergeseran batang otak. Muntah dapat terjadoi tanpa didahului nausea dan dapat
proyektif.
3. Kejang
Kejang dapat merupakan manifestasi pertama tumor otak pada 15% kasus. Dikatakan,
bahwa apabila terjadi kejang fokal pada orang berumur di bawah 50 tahun, harus
dipikirkan adanya tumor otak, selama penyebab lain belum ditemukan.
4. Gangguan mental
Gejala gangguan mental tidak perlu dihubungkan dengan lokalisasi tumor, walaupun
beberapa sarjana menyatakan bahwa gejala ini sering dijumpai pada tumor lobus
frontalis dan temporalis. Juga dikatakan bahwa menigioma merupakan tumor yang
sering menimbulkan gangguan mental. Gejalanya sangat tidak spesifik. Dapat berupa
apatis, demensia, gangguan memori, gangguan intelegensi, gangguan tingkah laku,
halusinasi sampai seperti psikosis.
5. Pembesaran kepala
Keadaan ini hanya terjadi pada anak-anak, dimana suturanya belum menutup. Dengan
meningkatnya tekanan intrakranial, sutura akan melebar dan fontanella anterior menjadi
menonjol. Pada beberapa anak sering terlihat pembendungan vena didaerah skalp dan
adanya eksoftalmos. Pada perkusi terdengar suara yang khas, disebut crack pot signs
(bunyi gendi yang rengat).
6. Papil edema
Papil edema dapat terjadi oleh karena tekanan intrakranial yang meningkat atau akibat
langsung dari tekanan tumor pada N II. Derajat papil edema tidak sebanding dengan
besarnya tumor dan tidak sama antara mata satu dan lainnya. Bila tekanan intrakranial
 meningkat dengan cepat, akan terjadi pembendungan vena-vena N. Optikus dan diskus
optikus menjadi pucat serta membengkak. Sering disertai perdarahan-perdarahan
disekitar fundus okuli. Pada papil edema yang kronis dapat menyebabkan gliosis N.
Optikus dan akhirnya N. Optikus mengalami atrofi sekunder dengan akibat kebutaan.
7. Ataksia : Gangguan Keseimbangan.
8. Perubahan status Mental (gangguan.Konsentrasi, cepat lupa, gangguan kepribadian,
berkurangnya inisiatif)

D. PATOFISIOLOGI
Tumor intrakranial jinak memiliki efek yang membahayakan karena berkembang
didalam rongga tengkorak yang berdinding kaku. Tumor intrakranial ganas berarti
pertumbuhan yang cepat, diferensiasi yang buruk, selularitas yang bertambah, mitosis,
nekrosis, dan proliferasi vaskular. Namun, metastasis kedaerah ekstrakranial jarang
terjadi.Gangguan neurologi pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh dua faktor:
gangguan fokal akibat tumor dan kenaikan tekanan intrakranial.
Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak, dan infiltrasi
atau invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neural. Tentu saja
disfungsi terbesar terjadi pada tumor infiltratif yang tumbuh paling cepat (yaiti glioblastoma
multiforma).
Perubahan suplai darah akibat tekanan tumor yang bertumbuh menyebabkan nekrosis
jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai hilangnya
fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan serebro vaskularprimer.
Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuron dihubungkan dengan
kompresi, infasi, dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Beberapa tumor membentuk
kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat gangguan
neurologis fokal.
Peningkatan ICP dapat disebabkan oleh beberapa faktor: bertambahnya massa dalam
tengkorak, terbentuknya edema sekitar tumor, dan perubahan sirkulasi cairan serebrospinal.
Pertumbuhan tumor menyebabkan bertambahnya massa karena tumor akan mendesak ruang
yang relatif tetap pada ruangan tengkorak yang kaku. Tumor ganas menimbulkan edema
dalam jaringan otak sekitarnya. Mekanisme belum begitu dipahami, tetapi diduga disebabkan
oleh selisih osmotik yang menyebabkan penyerapan cairan tumor. Beberapa tumor dapat
menyebabkan pendarahan. Obstruksi vena dan edeme akibat kerusakan sawar darah otak,
semuanya menimbulkan peningkatan volume intrakranial dan ICP. Obstruksi sirkulasi CSF
dari ventrikel lateralis keruangan subaraknoid menimbulkan hidreosefalus.
Peningkatan ICP akan membahayakan jiwa bila terjadi cepat akibat salah satu penyebab
yang telah dibicarakan sebelumnya. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari-hari
atau berbulan-bulan untuk menjadi efektif sehingga tidak berguna bila tekanan intrakranial
timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini antara lain bekerja menurunkan volume darah
interkranial, volume CSF, kandungan cairan intrasel, dan mengurangi sel-sel parenkim.
Peningkatan tekanan yang tidak diobati mengakibatkan terjadinya herniasi unkus timbul bila
girus medialis lobus tempuralis tergeser ke inferior melalui insisura tentorial oleh massa
dalam hemisfer otak. Herniasi menekan mesensefalon menyebabkan hilangnya kesadaran
dan menekan saraf otak ketiga. Pada herniasi serebelum, tonsil serebelum tergeser kebawah
melalui foramen magnum oleh suatu massa posterior. Kompresi medula oblongata dan henti
nafas terjadi dengan cepat. Perubahan fisiologi selain yang terjadi akibat peningkatan ICP
yang cepat adalah beradikardia progresif, hipertensi sistemik, dan gagal nafas.
 E. POHON MASALAH

Tumor otak

Penekanan jaringan otak Bertambahnya massa

Invasi jaringan otak Nekrosis jar. otak Penyerapan cairan otak

Kerusakan jar. Neuron Gang.Suplai Hipoksia Obstruksi vena di otak

( Nyeri ) darah jaringan

Kejang Gang. Gang. Gang. Oedema

Neurologis Fungsi Perfusi
fokal otak jaringan

Defisitneurologis Peningkatan TIK Hidrosefalus

Disorientasi

Resti.Cidera Perubahan
 Aspirasi proses pikir
sekresi
 Obs. Jln
nafas Bradikardi progresif, Bicara terganggu, afasia Hernia lisulkus
 Dispnea
hipertensi sitemik,
gang.pernafasan
 Hentinafas
 Perubahan
pola nafas Ancaman Gang.Komunikasi Menisefalon
verbal
kematian tekanan

Gang.Pertukaran
Cemas Mual, muntah, papileodema, Gang.
gas
pandangan kabur, kesadaran
Suddart, Brunner. 2013 Gang. Rasa penurunan fungsi
nyaman pendengaran, nyeri kepala
F. MANIFESTASI KLINIS
1. Tanda dan gejala peningkatan TIK :
a. Sakit kepala
b. Muntah
c. Papiledema
d. Gejala terlokalisasi ( spesifik sesuai dengan dareh otak yang terkena )
2. Tumor korteks motorik ; gerakan seperti kejang kejang yang terletak pada satu sisi
tubuh ( kejang jacksonian )
3. Tumor lobus oksipital ; hemianopsia homonimus kontralateral ( hilang Penglihatan
pada setengah lapang pandang , pada sisi yang berlawanan dengan tumor ) dan
halusinasi penglihatan
4. Tumor serebelum ; pusing, ataksia, gaya berjalan sempoyongan dengan kecenderungan
jatuh kesisi yang lesi, otot otot tidak terkoordinasi dan nistagmus ( gerakan mata
berirama dan tidak disengaja )
5. Tumor lobus frontal ; gangguan kepribadia, perubahan status emosional dan tingkah
laku, disintegrasi perilaku mental., pasien sering menjadi ekstrim yang tidak teratur dan
kurang merawat diri
6. Tumor sudut serebelopontin ; tinitus dan kelihatan vertigo, tuli ( gangguan saraf
kedelapan ), kesemutan dan rasa gatal pada wajah dan lidah ( saraf kelima ), kelemahan
atau paralisis ( saraf kranial keketujuh ), abnormalitas fungsi motorik.
7. Tumor intrakranial bisa menimbulkan gangguan kepribadian, konfusi, gangguan bicara
dan gangguan gaya berjalan terutam pada lansia.( Brunner & Sudarth, 2003 ; 2170 )

G. KOMPLIKASI
Komplikasi setelah pembedahan dapat disebabkan efek depresif anestesi narkotik dan
imobilitas. Echymosis dan edema periorbital umumnya terjadi setelah pembedahan
intracranial. Komplikasi khusus / spesifik pembedahan intrakranial tergantung pada area
pembedahan dan prosedur yang diberikan, misalnya:
1. Kehilangan memory
2. Paralisis
3. Peningkatan ICP
4. Kehilangan / kerusakan verbal / berbicara
5. Kehilangan / kerusakan sensasi khusus
6. Mental confusion
 Peningkatan TIK yang disebabkan edema cerebral / perdarahan adalah komplikasi
mayor pembedahan intrakranial, memfestasi klinik :
Perubahan visual dan verbal
1. Perubahan kesadaran (level of conciousnes/LOC) berhubungan dengan sakit kepala
2. Perubahan pupil
3. Kelemahan otot / paralysis
4. Perubahan pernafasan

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN DIAGNOSTIK

1. CT Scan ; memberi informasi spesifik mengenai jumlah, ukuran, kepadatan, jejas tumor
dan meluasnya odema cerebral serta memberi informasi tentang sistem vaskuler
2. MRI ; membantu dalam mendeteksi tumor didalam batang otakdan daerah hiposisis,
dimana tulang menggangu dalam gambaran yang menggunakan CT Scan
3. Biopsi Stereotaktik ; dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan untuk
memberi dasar pengobatan serta informasi prognosis.
4. Angiografi ; memberi gambaran pembuluh darahserebral dan letak tumor
5. Elektro ensefalografi ; mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang
ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal pada
waktu kejang

I. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Pembedahan
Tumor jinak seringkali dapat ditangani dengan eksisi komplit dan pembedahan
merupakan tindakan yang berpotentif kuratif. Untuk tumor primer maligna atau tumor
sekunder, biasanya sulit ditemukan. Pembedahan tumor primer seringkali diindikasikan
untuk mencapai diagnosis histologis dan jika mungkin, untuk meringankan gejala
dengan mengurangi massa tumor. Pemeriksaan histologis dari biopsi tumor dapat
mengkonfirmasi apakah lesi merupakan suatu glioma dan bukan neoplasma lainnya,
misalnya limfoma, atau bahkan kondisi nonneoplasia, misalnya abses. Pemeriksaan ini
juga memungkinkan dilakukannya penentuan tingkat derajat diferensiasi tumor yang
berhubungan dengan prognosis. Jadi, pasien glioma derajat 1-2 memiliki angka harapan
hidup yang tinggi. Akan tetapi, median angka harapan hidup untuk tumor yang
terdiferensiasi paling buruk (derajat 4) adalah 9 bulan. Kadang-kadang pembedahan
tidak disarankan, misalnya pada pasien dengan kecurigaan glioma derajat rendah
 dengan gejala epilepsi. Pembedahan juga tidak tepat dilakukan pada metastasis otak
multipel, dimana diagnosisnya jelas, walaupun beberapa metastasis soliter dapat
ditangani dengan reaksi.
2. Radioterapi
Glioma dapat diterapi dengan raditerapi yang diarahkan pada tumor, sementara
metastasis diterapi dengan radiasi seluruh otak. Radioterapi juga digunakan dalam tata
laksana beberapa tumor jinak, misalnya adenoma hipofisis
3. Terapi antibiotik. Kombinasi antibiotik dengan antibiotik spektrum luas. Antibiotik
yang dipakai ;Penicilin, chlorampenicol (chloramyetin) dan nafacillen (unipen). Bila
telah diketahui bakteri anaerob, metrodiazelo (flagyl) juga dipakai.
4. Untuk tumor primer jika memungkinkan dilakukan eksisi sempurna namun umumnya
sulit dilakukan sehingga dilakukan radioterapi dan kemoterapi, pada tumor metastase
dilakukan perawatan paliatif
5. Hematom membutuhkan evakuasi
6. Lesi infeksi membutuhkan evakuasi dan terapi antibiotik
7. Pemberian deksametason dapat menurunkan edema sebral.
8. Pemberian Manitol untuk menurunkan peningkatan TIK
9. Pemberian antikonvulsan sesuai gejala yg timbul
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Anamnesa
a. Identitas klien ;usia, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku
bangsa, tgl MRS, askes dst.
b.Keluhan utama ; nyeri kepala disertai dengan penurunan kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang ;
P : tanyakan kepada klien keadaan apa yang membuat sakit kepala hebat dan apasaja
factor yang membuatnya lebih baik atau lebih buruk.
Q: tanyakan bagaimana gambaran sakit kepala yang dirasakan, apakah sepertitertusuk
jarum (menusuk-nusuk) atau tegang seperti di remas
R: tanyakan kepada klien di bagian kepala mana yang terasa sakit,apakah hanya
bagian depan (forehead),tengah,atau belakang, dan apakah terlokalisasi
ataumenyeluruh.
S: jika klien diberikan skala 1-10, sakit kepala yang dirasakan klien termasuk skala
berapa
T: tanyakan kapan klien merasa sakit kepala hebat, apakah secara terus-menerusatau
pada keadaan tertentu saja
d. Riwayat penyakit dahulu ;
Kaji adanya riwayat nyeri kepala sebelumnya. Pengkajian riwayat ini dapat
mendukung pengkajian dari riwayat penyakit saat ini dan merupakan data dasar untuk
mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya

2. Pemeriksaan fisik
a. B1 (Breathing)
Inspeksi, ada keadaan lanjut yang disebabkan adanya kompresi pada
medullaoblongata didapatkan adanya kegagalan pernapasan. Pengkajian inspeksi
pernapasan pada klien tanpa kompresi medulla oblongata didapatkan tidak ada
kelainan.
Palpasi, thoraks didapatkan taktil fremitus seimbang kanan dan kiri.
Auskultasi, tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
b. B2 (Blood)
Pada keadaan lanjut yang disebabkan adanya kompresi pada medulla oblongata
didapatkan adanya kegagalan sirkulasi. Pengkajian pada klien tanpa kompresi
 medullaoblongata didapatkan tidak ada kelainan. Tekanan darah biasanya normal,
tidak ada peningkatan heart rate.
c. B3 (Brain)
Tumor intracranial sering menyebabkan berbagai deficit neurologis bergantung
padagangguan fokal dan adanya peningkatan intracranial.
Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap
dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya. Trias klasik tumor otak adalah nyeri
kepala, muntah, dan pailadema. Tingkat kesadaran Kualitas kesadaran klien
merupakan parameter yang paling mendasar dan paling penting yang membutuhkan
pengkajian. Tingkat kesadaran klien dan respon terhadap lingkungan adalah
indicator paling sensitive untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem
digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan
kesadaran.Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien tumor intracranial biasanya
berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Apabila klien sudah
mengalamikoma maka penilaian GCS sangat penting menilai tingkat kesadaran
klien dan bahan evaluasi untuk pemantuan pemberian asuhan keperawatan.

Eye (respon membuka mata):

(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekankuku jari
(1) : tidak ada respon

Verbal (respon verbal) :

(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang )disorientasi
tempat dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namuntidak
dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
 Motor (respon motorik) :
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang
nyeri)
(4) : with draws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhistimulus
saat diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada &
kakiextensi saat diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari
mengepal dan kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon

d. Fungsi serebri
1) status mental : observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya
bicara, dan observasi ekspresi wajah klien, aktivitas klien, aktivitas motorik
pada klien tumor intracranial tahap lanjut biasanya status mental klien
mengalami perubahan.
2) Fungsi intelektual : didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori baik
jangka pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung
dankalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage, yaitu
kesukaranmengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata.
3) Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis : didapatkan bila kerusakan
telahterjadi pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual
kortikalyang lebih tinggi lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat
ditunjukkan

Pendekatan Fungsional Gordon :

1. POLA PERSEPSI & PENANGANAN KESEHATAN
Tanyakan pandangan klien & keluarga ttg penyakit dan pentingnya kesehatan
bagi klien dan keluarga? Apakah klien merokok / minum alcohol / pernah
mengkonsumsi obat obat tertentu ? apakah ada alergi?
2. POLA NUTRISI & METABOLISME
Kaji Pola nutrisi klien sebelum dan selama di rawat di RS. Apa porsi makannya?
Apakah dulu selalu dihabiskan? Kaji adanya mual. Muntah dan disfagia?
3. POLA ELIMINASI
Kaji pola miksi dan defekasi klien? Apakah terdapat gelaja inteinensia kandung
kemih, gangguan fungsi usus ? apakah memakai alat bantu?
4. POLA AKTIVITAS/OLAHRAGA
Kaji keadaan klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari , kaji adanya
kelemahan, kaku, hilang keseimbangan, perubahan kesadaran, hemiparase,
ataksia, & keterlibatan dalam beraktivitas kaji kekuatan otot
5. POLA ISTIRAHAT & TIDUR
Kaji perubahan pola tidur, adanya factor factor yang mempengaruhi tidaur seperti
nyeri, cemas, dll
6. POLA PERSEPSI –KOGNITIF
Kaji adanya perubahan tingkah laku, amnesia, vertigo, tinnitus, kehilangan
pendengaran, gangguan pengucapan, peciuman, perubahan kesadaran, & status
metal, perubahan pupil, ekspresi wajahm hemiparase, kejang & sensitive
terhadap Gerakan. Untuk kenyamanan kaji juga andaya nyeri, kepala intensitas
berbeda & lama , respon apatis, gelisah & gangguan tidur.
7. POLA PERAN HUBUNGAN
Tanyakan bagaimana fungsi peran klin dalm keluarganya sebelum & selama di
RS, siapa saja system pendukung klien dan apakah ada masalah dilingkunagn
keluarga ataupun social
8. POLA SEKSUALITAS
Kaji adanya masalah hubungan dg pasangan, perubahan tk. Kepuasan, Jika wanita
: Kaji pola menstruasi, pemeriksaan payudara.Jika Pria : Kaji adanya periksaan
testis mandiri bulanan
9. POLA KOPING – TOLERANSI STRESS
Tanyakan perubahan utama klien selama di rawat di RS apakah klien cemas,
mudah tersinggung, deprsesi, apakah yg dilekukan klien saat ada masalah?
10. POLA KEYAKINAN – NILAI
Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapai penyakitnya?
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko Perfusi Serebral Tidak efektif
2. Gangguan pertukaran gas
3. Risiko cidera
4. Nyeri akut
5. Ansietas
 C. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
(SLKI) (SIKI)
1 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .... Manajemen peningkatan TIK
Definisi : berisiko mengalami penurunan x ... jam, diharapkan risiko perfusi serebral Observasi
sirkulasi darah ke otak pasien teratasi dengan kritera hasil sebagai  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
Faktor Risiko : berikut :  Monitor MAP
 Keabnormalan masa Perfusi Serebral  Monitor CVP
protombin/tromboplastin parsial  Tingkat kesadaran meningkat  Monitor PAWP
 Aterosklerosis aorta  Kognitif meningkat  Monitor PAP
 Diseksi arteri  TIK Menurun  Monitor ICP
 Fibrilasi atrium  Sakit kepala menurun  Monitor CPP
 Tumor otak  Gelisah menurun  Monitor gelombang ICP
 Stenosis karotis  Kecemasan menurun  Monitor status pernapasan
 Miksoma atrium  Agitasi menurun  Monitor intake output cairan
 Aneurisma serebri  Demam menurun  Monitor cairan serebro-spinalis
 Koagulopati  MAP membaik Terapeutik
 Dilatasi kardiomiopati  Kesadaran membaik  Minimalkan stimulus dengan menyediakan
 Koagulasi intravaskuler diseminata  TD sistolik membaik lingkungan tenang
 Embolisme  TD Diastolik membaik  Berikan posisi semifowler
 Cedera kepala  Refleks saraf membaik  Hindari maneuver vaisava
  Hiperkolesteronemia  Cegah kejang
 Hipertensi  Hindari penggunaan PEEP
 Endokarditis infektif  Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Katup prostetik meanis  Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Stenosis mitral  Pertahankan suhu tubuh normal
 Neoplasma otak Kolaborasi
 Infark miokard akut  Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan
 Sindrom sick sinus  Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
 Penyalahgunaan zat  Kolaborasi pemberian pelunak tinja
 Terapi tombolitik
 Efek samping tindakan

2 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .... Pemantauan Respirasi
Definisi : x ... jam, diharapkan pertukaran gas pasien Observasi
Kelebihan atau kurangan oksigenasi dan teratasi dengan kritera hasil sebagai berikut :  monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
atau eliminasi karbondioksida pada Pertukaran Gas napas
membran alveolus-kapiler  Tingkat kesadaran meningkat  monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
Penyebab :  Dispnea menurun hiperventilasi)
 Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi  Bunyi napas tambahan menurun  monitor kemampuan batuk efektif
 Perubahan membran alveolus-kapiler  Pusing menurun  monitor adanya produksi sputum
Gejala dan Tanda Mayor  Penglihatan kabur menurun  monitor adanya sumbatan jalan napas
Subyektif :  Diaforesis menurun  palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Dispnea  Gelisah menurun  auskultasi bunyi napas
Obyektif :  Napas cuping hidung menurun  monitor saturasi oksigen
 PCO2 meningkat/menurun  PCO2 membaik  monitor AGD
 PO2 menurun  PO2 membaik  monitor hasil x-ray thoraks
 Takikardia  Takikardia membaik Terapeutik
 pH arteri meningkat / menurun  pH arteri membaik  atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
 Bunyi napas tambahan  sianosis membaik pasien
Gejala dan Tanda Minor  pola napas membaik  dokumentasikan hask pemantauan
Subyektif :  warna kulit membaik Edukasi
 Pusing  jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Pengllihatan kabur  informasikan hasi pemantauan, jika perlu
Obyektif :
 Sianosis
 Diaforesis
 Gelisah
 Napas cuping hidung
 Pola napas abnormal
 Warna kulit abnormal
 Kesadaran menurun
3 Risiko cidera Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .... Manajemen Keselamatan Lingkungan
Definisi : x ... jam, diharapkan risiko cidera pasien teratasi Observasi
Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan dengan kritera hasil sebagai berikut :  Identifikasi kebutuhan keselaatan
fisik yang menyebabkan sesorang tidak lagi Tingakat Cidera  Monitor perubahan status keselamatan lingungan
sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik  Toleransi aktifitas meningkat Terapeutik
Faktor Risiko  Nafsu makan meningkat  Hilangkan bahaya keselamtan lingkungan
Internal :  Toleransi makan meningkat  Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
 Ketidaknormalan profil darah  Kejadian cidera menruun bahaya dan risiko
 Perubahan orientasi afektif  Luka/lecet menurun  Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
 Perubahan sensasi  Ketegangan otot menurun  Gunakan perangkat pelindung
 Disfungsi autoimun  Fraktur menurun  Hubungi pihak berwenang sesuai masalah
 Disfungsi biokimia  Perdarahan menruun komunitas
 Hipoksia jaringan  Eekpresi wajah kesakitan menurun  Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
 Kegagalan mekanisme ertahanan tubuh  Agitasi menurun  Lakukan program skrining bahaya lingkungan
 Malnutrisi  Iritabilitas menurun Edukasi
 Perubahan funsgi psikomotor  Gangguan mobilitas menurun  Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko
 Perubahan fungsi kognitif  Ganguan kognitif menurun tinggi bahaya lingkungan

 Tekanan darah membaik

Eksternal  Frekuensi nadi membaik
 Terpapar patogen  Frekuensi napas membaik
 Terpapar zat kimia toksik  Denyut jantung apikal membaik
  Terpapar agen nosokomial  Denyut jantung radialis membaik
 Ketidakamanan transportasi  Pola istirahat/tidur membaik
4 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan Manajemen nyeri
Definisi: selama ….x…. jam diharapkan nyeri akut teratasi Observasi
Pengalaman sensorik atau emosional yang dengan kriteria hasil: □ Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
berkaitan dengan kerusakan jaringan actual Tingkat nyeri kualitas, intensitas nyeri
atau fungsional, dengan onsetmendadak □ Keluhan nyeri berkurang □ Identifikasi skala nyeri
atau lambat dan berintensitas ringan hingga □ Meringis berkurang □ Identifikasi respon nyeri non verbal
berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan □ Sikap protektif berkurang □ Identifikasi faktor yang memperberat dan
Penyebab: □ Gelisah berkurang memperingan nyeri
□ Agen pencedera fisiologis (mis. □ Kesulitan tidur berkurang □ Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
inflamasi, iskemia, neoplasma) □ Anoreksia berkurang nyeri
□ Agen pencedera kimiawi (mis. □ Muntah berkurang □ Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
terbakar, bahan kimia iritan) □ Mual berkurang □ Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
□ Agen pencedera fisik (mis. abses, □ Frekuensi nadi dalam batas normal □ Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
amputasi, terbakar, terpotong, □ Pola napas dalam batas normal sudah diberikan
mengangkat berat, prosedur operasi, □ Tekanan darah dalam batas normal □ Monitor efek samping penggunaan analgetik
trauma, latihan fisik berlebihan) □ Fungsi berkemih membaik Terapeutik
□ Nafsu makan meningkat □ Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi
music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik
Gejala dan tanda mayor imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
Subjektif bermain)
□ Mengeluh nyeri □ Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Objektif (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
□ Tampak meringis □ Fasilitasi istirahat dan tidur
□ Bersikap protektif (mia. waspada, □ Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
posisi menghindari nyeri) pemilihan strategi meredakan nyeri
□ Gelisah Edukasi
□ Frekuensi nasi meningkat □ Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
□ Sulit tidur □ Jelaskan strategi meredakan nyeri
Gejala dan tanda minor □ Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Subjektif □ Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- □ Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
Objektif rasa nyeri
□ Tekanan darah meningkat Kolaborasi
□ Pola napas berubah □ Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
□ Nafsu makan berubah
□ Proses berpikir terganggu
□ Menarik diri
□ Berfokus pada diri sendiri
□ Diaforesis
5 Ansietas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... Reduksi Ansietas
Definisi : Kondisi emosi dan pengalaman x 24 jam. Diharapkan ansietas orang tuan pasien Observasi
subyektif individu terhadap objek yang dapat berkurang dengan kriteria hasil sebagai  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
tidak jelas dan spesifik akibat antisiasi berikut :  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
bahaya yang memungkinkan individu Tingkat Ansietas :  Monitor tanda-tanda ansietas
melakukan tindakan untuk menghadapi  Verbalisasi kebingungan menurun Terapeutik
ancaman  Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang  Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
dihadapi menurun kepercayaan
Penyebab :  Perlikau gelisah menurun  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
 Krisis situasional  Perilaku tegang menurun memungkinkan.
 Kebutuhan tidak terpenuhi  Keluhan pusing menurun  Pahami situasi yang membuat ansietas
 Krisis maturasional  Anoreksia menurun  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Ancaman terhadap konsep diri  Palpitasi menurun  Gunakan pendektan yang tenang dan meyakinkan
 Ancaman terhadap kematian  Frekuensi pernapasan dalam rentang normal  Tempatkan barang pribasdi yang memberikan
 Kekhawatiran mengalami kegagalan  Frekuensi nadi dalam rentang normal kenyamanan
 Disfungsi sistem keluarga  Tekanan darah dalam rentang normal  Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
 Hubungan orangtua-anak tidak  Diafroses menurun kecemasan
memuaskan  Tremor menurun  Diskusikan perencanaan realistis tentnag peristiwa
 Faktor keturunan (tempramen mudah  Pucat menurun yang akan datang.
teragitasi sejak lahir)  Konsentrasi membaik Edukasi
 Penyalahgunaan zat  Pola tidur membaik  Jelaskan prosedurm termasuk senssai yang mungkin
 Terpapar bahaya lingkungan (mis.  Perasaan keberdayaan membaik dialami
Toksinm polutan, dan lain-lain)  Kontak mata membaik  Informasikan secara faktua; mengenai diagnosis,
 Kurang terpapar informasi  Pola berkemih membaik pengobatan dan prognosis
Gejala Dan Tanda Mayor  Orientasi  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
Subyektif :  Anjurkan melakukan kegiatan yang idak kompetitif
 Merasa bingung  Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Merasa khawatir dengan akibat dari  Latih kegiatan pengalihan untk mengurangi
kondisi yang dihadapi ketegangan
 Sulit berkonsentrasi  Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
Objektif : ketegangan
 Tampak gelsah  Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang
 Tampak tegang tepat.
 Sulit tidur  Latihan teknik relaksasi.
Gejala Dan Tanda Minor Kolaborasi
Subyektif :  Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu.
 Mengeluh pusing
 Anoreksia
 Palpitasi
 Merasa tidak berdaya
Objektif :
 Frekuensi napas meningkat
 Frekuensi nadi meningkat
 Tekanan darah meningkat
 Diaforesis
 Tremor
 Muka tampak pucat
 Suara bergetar
 Kontak mata buruk
 Sering berkemih
 Berorientasi pada masa lalu
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Sudarth.2013.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Ed 8 Vol 3.Jakarta: EGC
Doenges . EM. 2015. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta : EGC.
Lombardo, Mary caster.2015. Keperawatan Mediakal Bedah. Jakarta: EGC
Kozier. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 7. Jakarta : EGC
Smeltzer, S. C., & Bare, B. G.2016. Buku ajar keperawatan medikal bedah. (Ed.8). Jakarta:
EGC
Price, Sylvia Anderson. 2015. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6.
Jakarta : EGC
Tracey Hopkins,BSN, RN. 2013. Intisari medikel-bedah : buku praktik klinik (Ed.3). Jakarta
: EGC
 Denpasar, Januari 2020
Clinical Instructure / CI Nama Mahasiswa

_________________________ Isma Rizky Amalia

NIP. NIM. P07120319066

Clinical Teacher / CT

_______________________________
NIP.