A. Defenisis
pada otak yang disebabkan oleh kekuatan (force) eksternal yang dapat terjadi
di mana saja termasuk lalu lintas, rumah, tempat kerja, selama berolahraga,
B. Klasifikasi
1
kepala hingga ke dalam untuk melihat tipe perlukaan yang terjadi
jauh lagi meliputi seberapa luas kerusakan yang terjadi, lokasi, dan
2
4. Contusion,memar pada otak akibat fraktur tulang kepala. Kontusio
dapatberupa regio jaringan otak yang mengalami pembengkakan dan
bercampurdarah yang berasal dari pembuluh darah yang rusak. Hal ini
D. Patofisiologi
1. Cedera Otak Primer
Secara umum, cedera otak primer menunjuk kepada kejadian yang tak
terjadi trauma (Saatman, dkk, 2008 dan Werner dan Engelhard, 2007).
parenkim otak dan / atau pembuluh darah otak. Cedera pada parenkim
3
sedangkan cedera pada pembuluh darah otak dapat berupa perdarahan
sekunder merupakan lanjutan dari cedera otak primer. Hal ini dapat
E. Manifestasi klinik
Gejala akut pada cedera otak traumatik yang lebih berat bermacam-
macam namun pada umumnya cedera berat disertai penurunan kesadaran
bahkan hingga koma.Menurut American Congress of Rehabilitation
Medicine (ACRM), cedera otak traumatik ringan (mild traumatic brain
injury) adalah pasien dengan gangguan fungsi fisiologis otak yang
diakibatkan trauma dengan manifestasi minimal satu dari berikut ini:
4
a. Penurunan kesadaran kurang dari 30 menit
b. Hilang memori terhadap kejadian segera sebelum atau sesudah kejadian
(post traumatic amnesia) kurang dari 24 jam
c. Perubahan status mental saat kejadian (disorientasi atau kebingungan)
d. Defisit neurologis fokal transien atau non transien
e. Skor GCS 13-15 setelah 30 menit (Roozenbeek.2013).
a. Gejala fisik berupa nyeri kepala, pusing, mual, fatigue, gangguan tidur,
gangguan pendengaran, gangguan penglihatan, atau kejang bila terjadi
kerusakan pada lobus temporal atau frontal, yang harus dibedakan dari
epilepsy
b. Gejala neuropsikiatrik yang terdiri dari gangguan kognitif, perilaku, dan
gangguan lainnya.
c. Gangguan kognitif, dapat berupa gangguan pemusatan perhatian,
gangguan memori dan gangguan fungsi eksekutif. Gangguan pemusatan
perhatian dapat berakibat pasien kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari.
Luasnya gangguan kognitif berkorelasi dengan keparahan cedera.
d. Gejala perilaku yaitu berhubungan dengan kepribadian pasien, antara lain
irritabilitas, gangguan mood, agresi, impulsif, perilaku egois.
e. Gejala lainnya yang berhubungan adalah depresi, gangguan cemas, dan
post traumatic stress disorder. (Lozano.2015)
5
F. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan lab.darah
eksitotoksik
intrakrania
2. Pemeriksaan Radiologi
Namun pada pasien cedera otak traumatik ringan, kelainan pada CT-Scan
lebih sering ditemukan pada cedera otak traumatik yang lebih berat. Oleh
Scan.
6
c. Serangan kejang
d. Muntah lebih dari 1 kali
e. Mekanisme trauma risiko tinggi (terlempar dari kendaraan, pejalan kaki
ditabrak oleh kendaraan)
f. Penurunan skor GCS atau skor GCS persisten kurang dari 15
7
BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Pengkajian Primer :
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk. Jika ada obstruksi maka lakukan :
1) Chin lift / jaw trust
2) Suction / hisap
3) Guedel airway
4) Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral.
b. Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan
yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi,
whezing, sonor, stidor/ ngorok, ekspansi dinding dada.
c. Circulation
TD dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, dan sianosis pada tahap lanjut.
d. Disability
Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon terhadap
nyeri atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS.
Adapun cara yang cukup jelas dan cepat adalah
A : Awake
V (Verbal ) : Respon bicara
P (Pain : Respon nyeri
U (Unresponsive ) : Tidak ada respon
e. Eksposure
Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cidera
yang mungkin ada, jika ada kecurigan cedera leher atau tulang belakang,
maka imobilisasi inline harus dikerjakan.
8
2. Pengkajian Sekunder Meliputi :
a. Identitas klien : nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal masuk rumha sakit dan askes.
b. Keluhan utama : nyeri kepala disertai penurunan kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang : demam, anoreksi dan malaise peninggian
tekanan intrakranial serta gejala nerologik fokal.
d. Riwayat penyakit dahulu : pernah, atau tidak menderita infeksi telinga
(otitis media, mastoiditis) atau infeksi paru – paru (bronkiektaksis, abses
paru, empiema), jantung (endokarditis), organ pelvis, gigi dan kulit).
e. Aktivitas / istirahat
Gejala : malaise
Tanda : Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter.
f. Sirkulasi
Gejala : adanya riwayat kardiopatologi, seperti endokarditis
Tanda : TD : meningkat
N : menurun (berhubungan dengan peningkatan TIK dan pengaruh pada
vasomotor).
g. Eliminasi
Gejala : -
Tanda : adanya inkonteninsia dan atau retensi.
h. Nutrisi
Gejala : kehilangan nafsu makan, disfagia (pada periode akut)
Tanda : anoreksia, muntah, turgor kulit jelek, membran mukosa kering.
i. Hygiene
Gejala : -
Tanda : ketergantungan terhadap semua kebutuhan, perawatan diri (pada
periode akut).
j. Neurosensori
Gejala : sakit kepala, parestesia, timbul kejang, gangguan penglihatan.
9
Tanda : penurunan status mental dan kesadaran. Kehilangan memori, sulit
dalam keputusan, afasia, mata : pupil unisokor (peningkatan TIK),
nistagmus, kejang umum lokal.
k. Nyeri / kenyamanan
Gejala : sakit kepala mungkin akan diperburuk oleh ketegangan, leher /
pungung kaku.
Tanda : tampak terus terjaga, menangis / mengeluh.
l. Pernapasan
Gejala : adanya riwayat infeksi sinus atau paru
Tanda : peningkatan kerja pernapasan (episode awal). Perubahan mental
(letargi sampai koma) dan gelisah
m. Keamanan
Gejala : adanya riwayat ISPA / infeksi lain meliputi : mastoiditis, telinga
tengah, sinus abses gigi, infeksi pelvis, abdomen ataukulit, fungsi lumbal,
pembedahan, fraktur pada tengkorak / cedera kepala.
B. Diagnosa Keperawatan
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) DPP PPNI2017, yaitu:
1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
a. Definisi : Gangguan mekanisme dinamika intracranial dalam
melakukan kompensasi terhadap stimulus yang dpaat menurunkan
kapasitas intracranial.
b. Kategori : Fisiologis
c. Subkategori : Neurosensori
d. Kode : D.0066
e. Penyebab :
1. Lesi menempati ruang (mis.space occupaying lesion- akibat
tumor).
2. Gangguan metabolism
3. Edema serebral
4. Peningkatan tekanan vena
5. Obstruksi cairan serebrospinal
10
6. Hipertensi intracranial idiopatik
f. Gejala dan tanda mayor
1. Subjektif : Sakit kepala
2. Objektif :
a) Tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi (pulse pressure)
melebar.
b) Bradikardia
c) Pola nafas ireguler
d) Tingkat kesadaran menurun
e) Respon pupil melambat atau tidak sama
f) Reflex neurologis terganggu
g. Gejala dan tanda minor
1. Subjektif : Tidak tersedia
2. Objektif :
a) Gelisah
b) Agitasi
c) Muntah
d) Tampak lesu dan lemah
e) Papiledema
f) Fungsi kognitif terganggu
g) TIK >20 mmHg
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif
a. Definisi : Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak
b. Kategori : Fisiologi
c. Subkategori : Sirkulasi
d. Kode : D.0017
e. Faktor Resiko
1) Cedera Kepala
2) Hipertensi
3) Aneurisma serebri
4) Hiperkolesteronemia
11
5) Tumor otak
f. Kondisi klinis terkait
1) Stroke
2) Cedera kepala
3) Hipertensi
4) Cedera kepala
5) Hiperkolesteronemia
3. Gangguan mobilitas fisik
a. Definisi : Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau
lebih ekstremitas secara mandiri
b. Kategori : Fisiologi
c. Subkategori : aktivitas & istirahat
d. Kode : D.0054
e. Penyebab
1) Kekakuan sendi
2) Penurunan kekuatan otot
3) Gangguan neuromaskuler
f. Gejala dan Tanda Mayor
1) Subjektif
a) Mengeluh sulit menggerakkn ekstremitas.
2) Objektif
a) Kekuatan otot menurun
b) Rentang Gerak menurun (ROM)
g. Gejala dan tanda Minor
1) Subjektif
a) Nyeri saat beregrak
b) Enggan melakukan pergrakan
c) Merasa cemas saat bergerak
2) Objektif
a) Sendi kaku
b) Gerakan tidak terkordinasi
12
c) Gerakan terbatas
d) Fisik lemah
h. Kondisi klinis terkait
1) Stroke
2) Cedera medulla spinalis
3) Trauma
4) Osteotrhitis
4. Defisit perawatan diri
a. Definisi : tidak mampu melakukan atau menyelesaikan
aktivitas perawatan diri.
b. Kategori : Perilaku
c. Subkategori : Kebersihan diri
d. Kode : D.0109
e. Penyebab
1) Gangguan muskuloskletal
2) Gangguan neuromaskuler
3) Kelemahan
4) Gangguan psikologis
f. Gejala dan tanda mayor
1) Subjektif:
a) Menolak melakukan perawatan diri
2) Objektif
a) Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet
b) Minat melakukan perawatan diri kurang
g. Gejala dan tanda minor
1) Subjektif: Tidak tersedia
2) Objektif Tidak tersedia
5. Risiko Infeksi
Kategori : Lingkungan
Subkategori : kemanan dan proteksi
Kode : D.0142
13
a. Definisi :
Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik
b. Faktor Risiko
1. Penyakit kronis
2. Efek prosedur invasive
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
1). Gangguan peristaltic
2.) kerusakan integritas kulit
3). Statis cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh Sekunder
1). Penurunan hemoglobin
2). Imununosupres
3). Vaksinasi tidak adekuat
c. Kondis klinis terkait :
1) AIDS
2) Luka Bakar
3) Diabetes Militus
4) Tindakan Invasif
5) Kanker
6) Gagal Ginjal
7) Gangguan Fungsi Hati
14
3) Sputum berlebih
4) Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
5) Mekonlum di jalan napas (pada neonatus)
c. Gejala dan tanda minor
Subjektif :
1) Dispnea
2) Sulit bicara
3) Ortopnea
Objektif :
1) Gelisah
2) Sianosis
3) Bunyi napas menurun
4) Frekuensi napas berubah
5) Pola napas berubah
d. Kondisi klinis terkait
1) Gullian bare syndrome
2) Sklerosis multiple
3) Myasthenia gravis
4) Prosedur diagnostik Depresi sistem saraf pusat
5) Cedera kepala
6) Stroke
7) Kuadriplagia
8) Sindrom aspirasi meconium
C. Intervensi Keperawatan
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) DPP PPNI 2018, yaitu :
1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
a. Luaran Keperawatan : Kapasitas adaptif intracranial
Kriteria Hasil :
1. Tingkat kesadaran cukup meningkat
2. Respon pupil cukup membaik
3. Tekanan darah cukup membaik
15
4. Reflex neurologis cukup membaik
5. Pola nafas cukup membaik
b. Intervensi I : Manajemen Peningkatan Intrakranial
1. Observasi
a) Identifikasi penyebab peningkatan TIK
b) Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
c) Monitor MAP (Mean Arteria Pressure)
d) Monitor CVP ( Central Venous Pressure)
e) Monitor PAWP
f) Monitor PAP
g) Monitor ICP (Intracranial Pressure)
h) Monitor CPP (Cerebral Perfussion pressure)
i) Monitor gelombang ICP
j) Monitor status pernafasan
k) Monitor intake dan output cairan
l) Monitor cairan cerebrospinalis
2. Terapeutik
a) Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
tenang
b) Berikan posisi semifowler
c) Cegah terjadinya kejang
d) Hindari maneuver valsava
e) Hindari penggunaan PEEP
f) Pertahankan suhu tubuh normal
g) Atur ventilator agar PaCO2 optimal
3. Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan
b) Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
c) Kolaborasi pemberian laksatif.
b. Intervensi II :Pemantauan Tekanan Intrakranial
1. Observasi
16
a) Identifikasi penyebab peningkatan TIK
b) Monitor peningkatan Tekanan darah
c) Monitor pelebaran tekanan nadi (elisish TDS dan TDD)
d) Monitor penurunan frekuensi jantung
e) Monitor ireguleritas irama nafas
f) Monitor penurunan tingkat kesadaran
g) Monitor penurunan tingkat kesadaran
h) Monitor perlambatan dan ketidaksimetrisan respon pupil
i) Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan.
j) Monitor tekanan pefusi serebral
k) Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
4. Terapeutik
a) Pertahankan posisi kepala dan leher normal
b) Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
c) Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
d) Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
e) Kalibrasi transduser
f) Dokumentasikan hasil pemantauan
5. Edukasi
a) Jelaskan tujaun dan prosedur pemantauan
b) Informasikan hasil pemantauan , jika perlu
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif
a. Luaran keperawatan: Perfusi serebral membaik
Kriteria Hasil:
1) Sakit kepala menurun
2) Gelisah menurun
3) Tekanan darah sistol dan diastole membaik
4) Reflex saraf membaik
b. Intervensi
Manajemen peningkatan tekanan intrakarnial
17
1) Observasi
a) Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas rguler,
kesadaran menurun)
Rasional : mengetahui status perubahan tekanan intrakranial
2) Terapeutik
a) Minimalkan stimulus dengan menyediakan kingkungan yang
tenang
Rasional: untuk menjaga kondisi lingkungan pasien agar tetap
tenang.
3) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
Rasional : Untuk memperbaiki sedari peningkatan intrakranial
3. Gangguan mobilitas fisik
a. Luaran keperawatan: Mobilitas fisik membaik
Kriteria Hasil:
1) Pergerakan Ektremitas meningkat
2) Kekuatan otot meningkat
3) Rentang gerak ROM membaik
4) Kelemahan fisik meningkat
b. Intervensi:
Dukungan mobilisasi
1) Observasi
a) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Rasional: mengetahui keluhan lain pasien dan rencana tidakan
berikutnya yang dapat dilakukan
b) Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Rasional: mengetahui kondisi terkini pasien dan perubahan yang
dapat terjadi selama melakukan mobilisasi
2) Terapeutik
a) Fasilitas melakukan pergerakan
18
Rasional : meningkatkan status mobilitas fisik pasien
b) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Rasional : keluarga dapat secara mandiri membantu pasien
melakukan latihan pergerakan
3) Edukasi
a) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Rasional : memberikan informasi kepada pasien dan keluarga
terkait tindakan yang akan diberikan
b) Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (misalnya
duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi roda)
Rasional : melatih kekuatan otot dan pergerakan pasien agar
tidak terjadi kekakuan otot maupun sendi.
4. Defisit perawatan diri
a. Luaran keperawatan: Perawatan diri membaik
Kriteria Hasil:
1) Kemampuan mandi meningkat
2) Kemampuan mengenakan pakaian
3) Kemampuan makan
4) Kemampuan ke toilet
b. Intervensi:
Dukungan perawatan diri
1) Observasi
a) Identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri
Rasional :menghargai budaya dan keputusan pasien saat tindakan
akan dilakukan
b) Monitor kebersihan tubuh
Rasional :membersihkan bagian tubuh dari bagain terkotor lebih
dahulu
2) Terapeutik
19
a) Siapkan keperluan pribadi (misalnya parfum, sikat gigi, dan
sabun mandi)
Rasional :mempermudah dalam melakukan tindakan
b) Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
Rasional : menjaga privasi pasien selama tindakan diberikan
3) Edukasi
Ajarkan kepada keluarga cara mamandikan pasien, jika perlu
Rasional : memberikan kesempatan kapada keluarga untuk dapat
mandiri merawat pasien.
20
DAFTAR PUSTAKA
Tim pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia ,
Definisi dan Tindakan Keperawatan, edisi 1. Jakarta Selatan: DPP PPNI.
Tim pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia ,
Definisi dan Indikator Diagnostik, edisi 1. Jakarta Selatan: DPP PPNI.
Tim pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia ,
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, edisi 1. Jakarta Selatan: DPP PPNI.
Young, A., & McNaught, C.-E. (2011). The physiolo-g y of wound healing.
Surgery, 29(10), 475–479.https://doi.org/10.1016/j.mpsur.2011.06.011
21