PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Riska D

NIM : A1C119025
Ruang Praktek : Intensive Care Unit (ICU)
Tanggal Pengkajian : 11 Februari 2020 (Pukul 07.30 WITA)
Tanggal Masuk ICU : 09 Februari 2020 jam 00:04:59 Wita
Nomor RM : 910437

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny “R”
TTL/ Usia : Bulukumba, 15-10-1984 / 36 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Parukku, Kab. Bulukumba
Diagnosa Medis : Acute kidney injury + Gravida I Para 0 Abortus 0
Gravid 21 Minggu 1 Hari + Kematian Janin dalam Rahim + Hipertiroid
Subklinis + Stroma Muchti Noduler.
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama/Riwayat kesehatan saat ini :
a. Keluhan utama pada saat dikaji : Gagal nafas
b. Riwayat Kesehatan Saat Ini:
- Keadaan umum lemah
- GCS : 7x (E3M4Vx) -> Samnolen
- Tanda-tanda vital
BP : 125/77 mmHg RR : 18 x/menit
HR : 62x/menit Temp: 36,6˚C
- Saturasi Oksigen : 99 %
- Terpasang Endotracheal Tube (ETT) on Ventilator mode SIMV
- Terpasang kateter hemodialisis jenis double lumen pada leher kanan
- Terpasang infuse pada tangan kanan
 - Terpasang voley kateter urine
- Terpasang NGT
- Terpasang CVP pada subclavia kiri
- Terpasang arteri line pada tangan kiri
c. Keluhan Kesehatan Masa Lalu : Pasien merupakan rujukan dari Rumah
sakit Bulukumba dengan Acute kidney injury + Gravida I Para 0
Abortus 0 Gravid 21 Minggu 1 Hari + Kematian Janin dalam Rahim +
Hipertiroid Subklinis + Stroma Muchti Noduler. Dalam perjalanan ke
Rumah Sakit Wahidin pasien sempat mengalami kejang 1 kali.
III. RIWAYAT PENYAKIT LALU
Keluarga pasien mengatakan, pasien pernah di rawat selama 4 hari di rumah
sakit bulukumba dengan keluhan sesak nafas.
IV. PENGKAJIAN PRIMER
A. Breathing (B1)
1. Terpasang Endotracheal Tube (ETT) on Ventilator mode SIMV, PEEP
5, Fio2 40% terdengar surat tambahan ronchi saat auskultasi
2. Respiratory Rate 18x/menit
3. Saturasi Oksigen 99 %
B. Blood (B2)
1. Blood Preassure 152/82 mmHg
2. Heart Rate 62x/menit
3. Capilary Rate Time < 2 detik
4. Irama jantung reguler
C. Brain (B3)
1. Kesadaran : Samnolen
GCS 7x (E3M4Vx)
2. Pupil isokor (2mm/2mm)
D. Bladder (B4)
1. Terpasang Foley Kateter
2. Produksi Urine/jam : 25ml/jam
3. Warna Kuning jernih
 E. Bowel (B5)
1. Abdomen datar simetris dextra dan sinistra
2. Peristaltik normal 8 x/menit
3. Terpasang NGT (Naso Gastric Tube)
4. Mukosa bibir tampak kering
F. Musculoskeletal-Integumen (B6)
1. Terpasang infuse pada tangan kanan
2. Terpasang CVP pada Subclavia kiri
3. Udem ekstremitas atas dan bawa
4. Turgor kulit kering
V. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak – kanak : Keluarga klien mengatakan tidak pernah menderita
penyakit lain sejak kecil
b. Kecelakaan : Keluarga klien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan sebelumnya
2. Alergi : keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi
3. Obat-obatan : tidak ada
4. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Berat Badan : 50 kg a. Jenis diet :
b. Tinggi badan : 158 cm Susu Peptisol 3x100 cc via
c. Jenis Makanan : nasi + sayur + lauk
NGT
d. Makanan yang disukai : semua
makanan b. Berat badan : 50 kg
e. Makanan yang tidak disukai : tidak ada c. Tepasang NGT (Naso Gastric
f. Nafsu makan : baik
Tube)

5. Pola Eliminasi
 Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Buang Air Besar a. Buang Air Besar :
- Frekuensi : 1-2x/hari - Frekuensi : tidak menentu
- Penggunaan pencahar : tidak - Penggunaan pencahar :
- Waktu : Pagi tidak ada
- Konsistensi : padat - Waktu : tidak menetap
- Warna : kuning (pagi/siang/sore/malam)
- Konsistensi : padat
b. Buan Air Kecil - Warna : kuning
- Frekuensi : ±5–6x/hari b. Buang Air Kecil
- Warna : kuning - Frekuensi : catheter urine
- Warna : kekuningan
- Terpasang foley kateter
total ouput 25cc / jam

6. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit Saat Sakit

Keluarga pasien mengatakan sebelum Kesadaran menurun
sakit tidur 9-10 jam/hari
- Siang jam : 13.00 – 15.30
- Malam jam : 21.30 – 05.00

7. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit Saat Sakit

Pasien sebagai IRT, sebelum sakit 1. Klien hanya bisa terbaring lemah di
pasien dapat melakukan aktivitas rumah sakit karena (gagal nafas dan
sebagai IRT penurunan kesadaran)
2. Semua ADLs klien dibantu oleh
keluarga dan perawat
3. Keluarga klien mengatakan selama
sakit klien hanya terbaring lemah di
tempat tidur
4. Barthel index/pemenuhan kebutuhan
sehari-hari : 0 (ketergantungan total)
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesadaran : Samnolen
(GCS :7) Keadaan Umum : lemah
E : merespon terhadap suara : 3
M : Menjauhi rangsangan nyeri : 4
V : sulit dinilai : x ( terpasang canul tracheostomy)
B. Tanda-tanda vital
BP : 125/77 mmHg RR : 18 x/menit
HR : 62x/menit Temp: 36,6˚C
C. Kepala
1. Inspeksi :
a) Bentuk kepala : normocephalus/bulat
b) Kesimetrisan muka : simetris dextra dan sinistra
c) Warna/distribusi rambut: rambut bergelombang hitam dan kotor
2. Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
D. Mata
1. Inspeksi :
a) Kelopak mata : tidak edema
b) Konjugtiva : tidak anemis
c) Sclera : tidak ikterus
d) Pupil : isokor
e) Reaksi terhadap cahaya : ada reflex terhadap cahaya
E. Telinga
1. Inspeksi : simetris kiri dan kanan
F. Hidung
1. Inspeksi :
a) Epitaksis : tidak ada
b) Rinore : tidak ada
c) Polip : tidak ada
d) Terpasang NGT
 2. Palpasi :
a) Obstruksi : tidak ada
b) Sinusitis : tidak ada
c) Nyeri tekan : tidak ada
G. Mulut dan tenggorakan
1. Inspeksi
a) Bibir kering dan pecah-pecah
b) Gigi : Tidak lengkap
c) Terpasang Endotracheal Tube (ETT) on Ventilator mode SIMV,
ada lendir warna putih konsistensi kental
d) Terpasang gudel
e) Pasien terlihat sulit mengeluarkan lendirnya
2. Palpasi
a) Tidak adanya pembesaran abnormal pada tonsil
H. Leher
1. Inspeksi
a) Nampak terpasang kateter hemodialisis jenis double lumen pada
leher sebelah kanan
2. Palpasi :
a) Tidak teraba adanya massa
b) Tidak ada pembesaran vena jugularis
I. Dada, paru-paru, jantung
1. Inspeksi
a) Bentuk dada simetris dextra dan sinistra
b) Terpasang CVP pada subclavia kiri
c) Frekuensi pernapasan : 18x/menit
d) Pengembangan dada pada waktu bernapas simetris dextra dan
sinistra
2. Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
3. Auskultasi : Terdengar bunyi tambahan (ronchi)
1) Ada bunyi napas tambahan (ronchi)
J. Abdomen
1. Inspeksi : simetris kiri dan kanan
2. Auskultasi : Bising usus 8x/menit
3. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
K. Kulit
Kulit melepuh, warna kulit sawo matang, ada edema, turgor kulit kering,
tekstur kasar dan teraba hangat.
L. Muskuloskeletal
1. Ekstermitas atas
a) Terpasang infus pada tangan kanan
b) Terpasang arteri line pada tangan kiri
c) Kekuatana Otot :

2 2
2 2
Ket : Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
d) Bartel Index : 0
e) Skala morse : 50
 M. Barthel Index : Kebutuhan Aktivitas Sehari-Hari
Tanggal
No Fungsi Skor Keterangan
11/02/2020
1 Mengendalikan 0 Tak terkendali/tak teratur 0
rangsang defekasi (perlu bantuan)
1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan 0 Tak terkendali/pakai kateter 0
rangsang berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali
(1x 24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain 0
(seka muka, sisir
rambut, sikat gigi) 1 Mandiri

4 Penggunaan 0 Tergantung pertolongan 0

jamban, masuk dan orang lain
keluar 1 Perlu pertolongan pada
beberapa kegiatan tetapi
dapat mengerjakan sendiri
kegiatan lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu 0
1 Perlu ditolong memotong
makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu 0
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk
bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 2 orang
3 Mandiri
7 Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu 0
1 Bisa (pindah) dengan kursi
2 Berjalan dengan bantuan 1
orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain 0
1 Sebagian dibantu (misalnya
mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 0
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung 0
 1 Mandiri
Total Skor 0

Keterangan Skor Barthel Index :

20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan berat
12-19 : Ketergatungan ringan 0-4 : Ketergantungan total
9-11 : Ketergantungan sedang
Skor ≤ Lapor DPJP untuk penanganan lebih lanjut

Kesimpulan : Klien dengan ketergantungan total (0)

 N. Tabel Skrining Risiko Jatuh Pada Klien dengan mengunakan skala
Morse
No Faktor Resiko Skala Nilai Keterangan
1 Riwayat jatuh: apakah Tidak 0 0 Klien tidak
pernah jatuh dalam 3 bulan Ya 25 pernah
terakhir memiliki
riwayat jatuh
sebelumnya
2 Diagnosa Sekunder: Tidak 0 15 Klien
Apakah memiliki lebih dari Ya 15 memiliki
satu penyakit diangnosa
lebih
3 Alat bantu jalan: 0 0 Klien hanya
Bedrest/dibantu perawat berbaring
ditempat
tidur
Kruk/ tongkat/walker 15

Berpegangan pada benda- 30

benda sekitar (kursi, lemari,
meja/)
4 Obat Tidak 0 20 - Terpasang
fentanyl 20
Ya 20 mg/jam via
syringe
pump
- Terpasang
meropenem
0.1 mg/24
jam via
syringe
pump
- Terpasang
Midazolam
2 mg/jam
via syrige
pump
5 Gaya berjalalan/cara 0 0 Klien hanya
berpindah: berbaring
Normal/besrest/ ditempat
immobile (tidak dapat tidur dan
bergerak sendiri) terpasang
ventilator
Lemah tidak bertenaga 10
 Gangguan atau tidak normal 20
(pincang atau diseret)
6 Kesadaran Lupa/ 15 15 Klien
pelupa mengalami
penurunan
kesadaran
Baik 0
Total nilai 50 Risiko
Tinggi

Keterangan :
Tingkatan Risiko jatuh dengan Skala Morse
Tingkatan Risiko Nilai
RisikoRendah 0-24
Risiko Sedang 25-44
Risiko Tinggi ≥ 45
Kesimpulan :
Pasien mengalami risiko jatuh dalam skala morse risiko tinggi
O.
VII.THERAPY
Golongan
No Nama obat Dosis Cara kerjanya
obat
1 Meropenem 1 gram/8jam Vitamin Suplemen atau obat Vitamin C
jam diperlukan untuk perkembangan
dan fungsi bagian tubuh, serta
memainkan peran penting dalam
menjaga fungsi kekebalan tubuh
yang tepat.
2 Omeprazole 40mg/24 PPIs Digunakan untuk meredakan gejala
jam perut panas, kesulitan menelan dan
batuk yang tak kunjung hilang.
3 Fentanyl 30mcg/ jam NSAID Digunakan untuk pereda nyeri yang
hebat. Obat ini juga sebagai salah
satu obat bius ketika pasien akan
menjalani operasi, dan bekerja
mengubah respon otak dan system
safar pusat terhadap rasa sakit
4 Ketorolac 30 mg/8 jam Salah satu obat dalam kelompok
terapi obat anti inflamasi non
steroid yang digunakan untuk
mengobati peradangan dan nyeri.
Dibandingkan obat lain dalam
kelompin AINS, seperti ibuprofen,
ketorolac lebih efektif dalam
mengatasi nyeri peradangan dan
non peradangan
5 Asam 500 mg/8 Antifibriol Obat yang digunakan untuk
Tranexamat jam itik mengurangi atau menghentikan
perdarahan.
6 Nystatin 3 tetes/8 jam Anti jamur Untuk mengobati infeksi jamur
drops pada mulut

7 Mikamin 50 mg/12 Antibiotik Untuk menangani infeksi akibat

jam bakteri

8 Norepinefri 0,15 mg/24 Vasokonst Untuk mengatasi syok

ne jam riktor

9 Mecobalami 500 mg/24 Vitamin Untuk membantuh tubuh

n jam memproduksi sel darah merah

10 Human 500 cc/24 Cairan Untuk menangani hipoalbuminemia

Albuin 25% jam infus
11 Citicolin 500 mg/12 Vitamin Untuk mempertahankan fungsi otak
jam saraf secara normal, serta mengurangi
jaringan otak yang rusak akibat
cidera.
12 Furosemide 5 mg/jam Diuretik Untuk mengatasi penumpukan
cairan dan pembengkakan pada
tubuh
13 Levofloxaci 750 mg/24 Antibiotik Untuk mengobati penyakit akibat
n jam infeksi bakteri, seperti pnemonia,
sinusitis, prostatitis, konjungtivitis,
ISK dan infeksi kulit.
14 Fluimucil 1 ampul/8 Digunakan untuk mengobati
jam penyakit-penyakit pada saluran
pernafasan yang ditandai dengan
dahak yang berlebihan, misalnya
bronkitis akut atau kronis,emfisema
paru.
15 KCl 50 meg/6 Untuk mengatasi atau mencegah
jam hipokalemia (kekuragan kalium)

16 KSR 1 tab/8 jam Obat keras Digunakan untuk pengobatan kadar

kalium yang terdapat didalam darah
rendah.
17 Vip 2 caps/8 jam Untuk meningktakna daya tahan
Albumin tubuh, meningkatkan kadar albumin
dan hemoglobin (Hb).
18 Fluconazole 1 tab/ 8 jam Anti jamur Menghentikan atau menghambat
pertumbuhan jamur.
VIII. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik (11-02- 2020)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 46.44 4.00-10.00 10˄3/uL

RBC 3.28 4.00-6.00 10˄6/uL
HGB 10.4 12.0-16.0 gr/dl
HCT 25.7 37.0-48.0 %
MCV 78.4 88.0-97.0 fL
MCH 31.7 26.5-33.5 pg
MCHC 40.5 31,5-35,0 gr/dl
PLT 263 150-400 10˄3/uL
RDW-SD 47.5 37.0-54.0 fL
RDW-CV 17.2 11.0-16.0 %
PDW 11.1 9.0-17.0 fL
MPV 10.3 9.0-17.0 fL
PCT 0.27 0.17-0.35 %
NRBC 0.18 0.00-0.05 10˄3/uL
NEUT 43.88 1.50-7.00 10˄3/uL
LYMPH 0.61 1.00-3.70 10˄3/uL
MONO 1.91 0.00-0.70 10˄3/uL
EO 0.02 0.00-0.40 10˄3/uL
BASO 0.02 0.00-0.10 10˄3/uL
IG 3.48 0.00 – 7.00 10˄3/uL
Kesan : Lemositosis
Anemia
Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik (11-02- 2020)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 13.3 10 – 14 detik
INR 1.31 --
APTT 46.1 22.0 – 30.0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 146 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 203 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 7.21 L (<1.3), mg/dl
FUNGSI HATI P (<1.1)
Bilirubbin total 0.50 mg/dl
Bilirubbin direk 0.24 Dewasa (<1.1) mg/dl
SGOT 79 Dewasa (<0.30) U/L
SGPT 28 <38 U/L
Albumin 2.3 <41 gr/dl
Elektrolit 3.5 – 5.0
Natrium 138 mmol/l
Kalium 4.1 136 – 145 mmol/l
Klorida 112 3.5 – 5.1 mmol/l
97 – 111
Kesan : Hipoalbuminemia
Pemanjangan faktor koagulasi
Azotemia

Hasil pemeriksaan AGD (11-02- 2020)

 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Ph 7,379 7.35-7,45
So2 90,5 95-98 %
Po2 61,2 80,0-100,0 mmHg
Cto2 18.7 15,8-22,3 Ml/gr
Pco2 29.8 35,0-45,0 Mmhg
Ctco2 36,1 23-27 mmol/l
Hco3 17.8 22-26 mmol/l
Be -2 sd +2 mmol/l
Kesan : Asidosis metabolic terkompensasi sebagian

Hasil :
X-RAY : (10/02/2020)
- Efusi pleura

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

Tidak dapat Dikaji 1. KU : lemah
2. Terpasang Endotracheal Tube (ETT) on Ventilator
 mode SIMV
3. Terpasang CVP pada Subclavia kiri
4. Terpasang kateter hemodialisis jenis double lumen
pada leher sebelah kanan
5. Saat auskultasi terdengar suara bunyi napas tambahan
ronchi
6. Nampak lendir pada ETT berwarna putih konsistensi
kental
7. Saturasi Oksigen : 99 %
8. Mukosa bibir kering
9. Kesadaran : Samnolen GCS : 7x (E3M4Vx)
10. Ukuran pupil isokor (2mm/2mm)
11. Tanda-tanda vital
BP : 125/77 mmHg
RR : 18 x/menit
HR : 62x/menit
Temp: 36,6˚C
12. Semua ADLs (Mandi Makan,minum Personal Hygine,
BAB,BAK) dibantu oleh peraawat
13. Kekuatan Otot : 2 2
2 2
14.Barthel index : 0 (ketergantungan total)
15. Skala Morse : 50 ( Risiko jatuh tinggi)
16.Terpasang foley kateter urine
17. Terpasang infuse pada tangan kanan
18. Terpasang NGT (pemberian nutrisi via NGT)
19. WBC : 46.44 10˄6/uL
20. HGB : 10,4 gr/dl
21. HCT : 25,7 %
22. Kreatinin : 7.21 mg/dl
23. Ureum : 203 mg/dl
24. Albumin : 2.3 gr/dl
25. Asidosis metabolic
 ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah

1. DS : Bersihan jalan nafas tidak efektif
DO : (SDKI)
- Terpasang Endotracheal Tube (ETT) on Ventilator mode SIMV
- Saat auskultasi terdengar suara bunyi napas tambahan ronchi
- Nampak lendir pada ETT berwarna putih konsistensi kental
- Saturasi Oksigen : 99 %
- Tanda-tanda vital
BP : 125/77 mmHg
RR : 18 x/menit
HR : 62x/menit
Temp: 36,6˚C
2 Faktor risiko : Risiko ketidakefektifan perfusi renal
- Ureum : 203 mg/dl (SDKI)
- Kreatinin : 7.21 mg/dl
- Asidosis metabolik
- Sepsis
3 DS : Defisit perawatan diri
DO : (SDKI)
- KU : lemah
- Semua ADLs (Mandi,Makan,minum Personal Hygine) dibantu oleh perawat
- Kekuatan Otot : 2 2
2 2
- Barthel index : 0 (ketergantungan total)
5 Faktor resiko : Risiko infeksi
 1. WBC : 46.44 10˄6/uL (SDKI)
2. Hipoalbumin
3. Azotemia
4. Efek prosedur invasif
- Terpasang Endotracheal Tube (ETT) on Ventilator mode SIMV
- Terpasang folay kateter urine
- Terpasang infuse pada tangan kanan
- Terpasan Arteri line
- Terpasang CVP pada subclavia kiri
- Terpasang NGT
- Terpasang kateter hemodialisis jenis double lumen pada leher kanan
6 Factor risiko Risiko Jatuh
- Kesadaran : Samnolen GCS : 7x (E3M7Vx) (SDKI)
- HGB : 10 gr/dl
- HCT : 25.7 %
- Kekuatan Otot : 2 2
2 2
- Skala Morse 50 (risiko tinggi)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Adanya jalan nafas buatan
2. Risiko ketidakefektifan perfusi renal
3. Defisit perawatan diri : mandi, makan, dan Toileting berhubungan dengan kelemahan
4. Risiko infeksi
5. Risiko jatuh

No Diagnosa
1 Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Kode : 0001
Diagnosa : Bersihan jalan nafas
tidak efektif berhubungan dengan kriteria hasil:
Adanya jalan nafas buatan
2 Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
Kode : 0016
Diagnosa :Risiko ketidakefektifan Kriteria Hasil :
perfusi renal
INTERVENSI KEPERAWATAN
NOC NIC
NOC : NIC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, 1. Monitor tanda-tanda vital
Pasien menunjukan keefektifan bersihan jalan 2. Aukultasi jalan nafas dan adanya
napas. suara nafas tambahan
3. Monitor saturasi dan 02 klien
- Tanda- 4. Melakukan tindakan suction
tanda vital dalam batas normal melalui Endotracheal Tube (ETT)
- Tidak ada 5. Penatalaksanaan Pemberian obat
suara tambahan ( Inhalasi )
- Menunjuk
kan jalan nafas yang paten
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen asam basa :
selama 3x24 jam diharapkan masalah 1. Pertahankan patensi akses IV
keperawatan teratasi 1 2. Monitor kadar AGD
3. Pantau hasil lab yang berhubungan
- Intake cairan keseimbangan cairan (Kreatinin,
adekuat Ureum, Albumin)
- BUN/Kreatinin 4. Berikan terapi oksigen
berada dalam batas normal <1.1 mg/dl Manajemen asam basa : acidosis
- Ureum daam metabolic
batas normal 10-50 mg/dl 1. Monitor intake dan output
2. Pertahankan bed rest
3. Ajurkan diet yang rendah
karbohidrat
3 Kategori : Perilaku Setelah dilakukan tindakan keperwatan Self Care assistane :
Subkategori : Kebersihan diri selama 3 x 24 jam masalah teratasi dengan bathing/hygiene
Kode : 0109 kriteria hasil 1. Bantu kebutuhan klien untuk
Diagnosa : Defisit perawatan diri :- Activity intolerance kebersihan diri, mandi, berpakaian,
mandi, makan, dan Toileting - Self gare deficit hygiene toileting dan makan.
berhubungan dengan kelemahan - Sensory percepation,audition disturbed 2. Ganti laken yang kotor dengan
Kriteria Hasil : yang bersih
a. Perawatan diri hygiene : mampu untuk 3. Memantau kebersihan kuku
mempertahankan kebersihan tanpa 4. Menjaga kebersihan lingkungan
mengunakan alat bantu sekitar klien
b. Klien terbebas dari bau badan
4 Kategori : Lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Infection Control
Subkategori : Keamanan dan selama 3 x 24 jam masalah teratasi dengan 1. Lakukan
proteksi kriteria hasil: tindakan-tindakan pencegahan
Kode: 0142 a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi yang bersifat universal
Diagnosa : Resiko infeksi b. Keluarga klien menunjukan kemampuan 2. Cuci tangan
untuk mencegah timbulnya infeksi sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
3. Pertahankan
lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
4. Monitor tanda
dan gejala infeksi
5. Dorong
masukan nutrisi yang cukup
6. Berikan
 antibiotik
5 Kategori : Lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan jatuh
Subkategori : Keamanan dan selama 3 x 24 jam masalah teratasi dengan 1. Berikan penanda untuk
proteksi kriteria hasil : memberikan peringatan untuk staf
Kode : 0143 Pasien tidak jatuh selama perawatan bahwa pasien beresiko tinggi jatuh.
2. Kencangkan palang pengaman
Diagnosa : Risiko jatuh
pada akses panel incubator saat
meninggalkan tempat tidur
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari Ke-I
No. HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx TANGGAL
DIAGNOSA: Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Adanya jalan nafas buatan
I Selasa, 11 23.00 1. Memonitor tanda-tanda vital Rabu, 12 Februari 2020 (07.00)
Februari 2020 Hasil : Memonitor tanda-tanda vital/jam
BP : 123/79 mmHg S:-
RR : 16 x/menit O:
HR : 69 x/menit 1. Tanda-tanda vital
Temp: 36˚C BP : 125/79 mmHg
2. Memonitor saturasi dan 02 pasien RR : 16 x/menit
Hasil : Terpasang Endotracheal Tube (ETT) HR : 62 x/menit
on Ventilator mode SIMV FIO2 : 35% dan Temp: 36˚C
SpO2 : 99% 2. Terdapat lendir pada ETT berwarna putih,
3. Mendengarkan jalan nafas dan adanya konsistensi kental dan terdengar suara
suara nafas tambahan tambahan (ronchi)
Hasil : Terdapat lendir pada ETT berwarna
putih, konsistensi kental dan terdengar A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
suara tambahan (ronchi) P : Lanjutkan Intervensi
4. Melakukan tindakan suction melalui 1. Monitor tanda-tanda vital
Endotracheal Tube (ETT) 2. Aukultasi jalan nafas dan adanya suara
Hasil : Selesai melakukan suction melalui nafas tambahan
ETT (SpO2 : 99%) 3. Monitor saturasi dan 02 klien
5. Penatalaksanaan Pemberian obat (Inhalasi) 4. Melakukan tindakan suction melalui
Hasil : Pemberian Fluimucil 1 ampul/8 jam Endotracheal Tube (ETT)
5. Penatalaksanaan Pemberian obat
(Inhalasi)
DIAGNOSA : Risiko ketidakefektifan perfusi renal
II Selasa, 11 23.00 1. Mempertahankan patensi akses IV Rabu, 12 Februari 2020 (07.00)
Februari 2020 Hasil : Terpasang CVP pada subclavia kiri S:-
2. Memonitor kadar AGD O: -
Hasil : Asidosis metabolic 1. Terpasang CVP subclavia kiri
5. Memantau hasil lab yang berhubungan 2. Ureum : 203 mg/dl, Kreatinin :7.21
keseimbangan cairan (Kreatinin, Ureum, mg/dl, Albumin : 2.3 gr/dl
Albumin) 3. Asidosis metabolic
A : Risiko ketidakefektifan perfusi renal
Hasil : Ureum : 203 mg/dl, Kreatinin :7.21
P : Lanjutkan Intervensi
mg/dl, Albumin : 2.3 gr/dl
Manajemen asam basa :
3. Mempertahankan bed rest
1. Pertahankan patensi akses IV
Hasil : Pasien bed rest total ditempat tidur
2. Monitor kadar AGD
4. Mengajurkan diet yang rendah karbohidrat
3. Pantau hasil lab yang berhubungan
Hasil : Pasien mengkonsumsi susu peptisol
keseimbangan cairan (Kreatinin,
4x200 kkal
Ureum, Albumin)
4. Berikan terapi oksigen
Manajemen asam basa : acidosis
metabolic
1. Monitor intake dan output
2. Pertahankan bed rest
3. Ajurkan diet yang rendah karbohidrat
DIAGNOSA : Defisit perawatan diri : mandi, makan, dan Toileting berhubungan dengan kelemahan
III Selasa, 11 23.00 1. Membantu kebutuhan klien untuk Rabu, 12 Februari 2020 (07.00)
Februari 2020 kebersihan diri, mandi, berpakaian,
toileting dan makan. S:-
Hasil : Selesai memandikan pasien pasien O : ADLs pasien dibantu oleh perawat
menggunakan waslap, dan mengganti A : Defisit perawatan diri
popok. P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
2. Mengganti pakaian dan laken yang kotor 1. Bantu kebutuhan klien untuk
 dengan yang bersih kebersihan diri, mandi, berpakaian,
Hasil : selesai mengganti laken dan selimut toileting dan makan.
pasien 2. Ganti pakaian dan laken yang kotor
3. Memantau kebersihan kuku dengan yang bersih
Hasil : Kuku ampak pendek 3. Memantau kebersihan kuku
4. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar 4. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar
pasien klien
Hasil : Lingkungan pasien selalu
dibersihkan

DIAGNOSA : Resiko infeksi

IV Selasa, 11 23.00 1. Melakukan tindakan-tindakan pencegahan Rabu, 12 Februari 2020 (07.00)
Februari 2020 yang bersifat universal
Hasil : Sebelum pemberian obat dan S :-
memandikan pasien memakai handscoon O:
dan masker 1. WBC : 46.44 10˄6/uL
a. Mencuci tangan sebelum dan sesudah 2. Terpasang alat invasif
tindakan keperawatan A : Risiko infeksi
Hasil : Tangan sebelum dan sesudah kontak P : Lanjutkan intervensi
dengan pasien Infection Control
b. Memonitor tanda dan gejala infeksi - Lakukan tindakan-tindakan pencegahan
Hasil : WBC : 46.44 10˄6/uL yang bersifat universal
c. Memberikan antibiotik - Cuci tangan sebelum dan sesudah
Hasil : Memberikan antibiotik sesuai tindakan keperawatan
intruksi dokter - Monitor tanda dan gejala infeksi
- Berikan antibiotik
DIAGNOSA : Resiko jatuh
V Selasa, 11 23.00 1. Memberikan penanda untuk memberikan Rabu, 12 Februari 2020 (07.00)
Februari 2020 peringatan untuk staf bahwa pasien S :-
 beresiko tinggi jatuh. O :-
Hasil : terdapat penanda apad bed paien A: tidak jatuh selama perawatan
2. Mengencangkan palang pengaman pada P : pertahankan intervensi
akses panel saat meninggalkan tempat tidur 1. Berikan penanda untuk memberikan
Hasil : Terpasang pengaman tempat tidur peringatan untuk staf bahwa pasien
beresiko tinggi jatuh.
2. Kencangkan palang pengaman pada
akses panel pengaman saat
meninggalkan tempat tidur

Hari Ke-II
No. HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx TANGGAL
DIAGNOSA: Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Adanya jalan nafas buatan
I Kamis, 13 08.00 1. Memonitor tanda-tanda vital Kamis, 13 Februari 2020 (14.00)
Februari 2020 Hasil : Memonitor tanda-tanda vital/jam
BP : 107/64 mmHg S:-
RR : 15 x/menit O:
HR : 113 x/menit 3. Tanda-tanda vital
Temp: 36,5˚C BP : 127/90 mmHg
2. Memonitor saturasi dan 02 pasien RR : 15 x/menit
Hasil : Terpasang Endotracheal Tube (ETT) HR : 118 x/menit
on Ventilator mode SIMV FIO2 : 40% dan Temp: 36,5˚C
SpO2 : 95% a. Terdapat lendir bercampur darah pada ETT,
3. Mendengarkan jalan nafas dan adanya konsistensi kental dan terdengar suara
suara nafas tambahan tambahan (ronchi)
Hasil : Terdapat lendir bercampur dara pada
ETT, konsistensi kental dan terdengar suara A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
 tambahan (ronchi) P : Lanjutkan Intervensi
4. Melakukan tindakan suction melalui 1. Monitor tanda-tanda vital
Endotracheal Tube (ETT) 2. Aukultasi jalan nafas dan adanya suara
Hasil : Selesai melakukan suction melalui nafas tambahan
ETT (SpO2 : 98%) 3. Monitor saturasi dan 02 klien
5. Penatalaksanaan Pemberian obat (Inhalasi) 4. Melakukan tindakan suction melalui
Hasil : Pemberian Fluimucil 1 ampul/8 jam Endotracheal Tube (ETT)
5. Penatalaksanaan Pemberian obat
(Inhalasi)
DIAGNOSA : Risiko ketidakefektifan perfusi renal
II Kamis, 13 08.00 1. Mempertahankan patensi akses IV Kamis, 13 Februari 2020 (14.00)
Februari 2020 Hasil : Terpasang CVP pada subclavia kiri S:-
2. Memonitor kadar AGD O: -
Hasil : Asidosis metabolic 1. Terpasang CVP
3. Memantau hasil lab yang berhubungan 2. Kreatinin : 8.34 gr/dl, Ureum : 195
keseimbangan cairan (Kreatinin, Ureum, gr/dl.
Albumin) 3. Asidosis metabolic
A : Risiko ketidakefektifan perfusi renal
Hasil : Kreatinin : 8.34 gr/dl, Ureum : 195
P : Lanjutkan Intervensi
gr/dl.
Manajemen asam basa :
4. Mempertahankan bed rest
1. Pertahankan patensi akses IV
Hasil : Pasien bed rest total ditempat tidur
2. Monitor kadar AGD
5. Mengajurkan diet yang rendah karbohidrat
3. Pantau hasil lab yang berhubungan
Hasil : Pasien mengkonsumsi susu peptisol
keseimbangan cairan (Kreatinin,
4x200 kkal
Ureum, Albumin)
4. Berikan terapi oksigen
Manajemen asam basa : acidosis
metabolic
1. Monitor intake dan output
2. Pertahankan bed rest
 3. Ajurkan diet yang rendah karbohidrat
DIAGNOSA : Defisit perawatan diri : mandi, makan, dan Toileting berhubungan dengan kelemahan
III Kamis, 13 08.00 1. Membantu kebutuhan klien untuk Kamis, 13 Februari 2020 (14.00)
Februari 2020 kebersihan diri, mandi, berpakaian,
toileting dan makan. S:-
Hasil : Selesai memandikan pasien pasien O : ADLs klien dibantu oleh perawat
menggunakan waslap, dan mengganti A : : Defisit perawatan diri
popok. P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
2. Mengganti pakaian dan laken yang kotor 1. Bantu kebutuhan klien untuk
dengan yang bersih kebersihan diri, mandi, berpakaian,
Hasil : selesai mengganti laken dan selimut toileting dan makan.
pasien 2. Ganti pakaian dan laken yang kotor
3. Memantau kebersihan kuku dengan yang bersih
Hasil : Kuku ampak pendek 3. Memantau kebersihan kuku
4. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar 4. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar
pasien klien
Hasil : Lingkungan pasien selalu
dibersihkan
DIAGNOSA : Resiko infeksi
IV Kamis, 13 08.00 1. Melakukan tindakan-tindakan pencegahan Kamis, 13 Februari 2020 (14.00)
Februari 2020 yang bersifat universal
Hasil : Sebelum pemberian obat dan S :-
memandikan pasien memakai handscoon O :
dan masker 1. WBC : 36.50 10˄6/uL
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah 2. Terpasang alat invasif
tindakan keperawatan A : Risiko infeksi
Hasil : Tangan sebelum dan sesudah kontak P : Lanjutkan intervensi
dengan pasien Infection Control
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi - Lakukan tindakan-tindakan pencegahan
Hasil : WBC : 36.50 10˄6/uL yang bersifat universal
 4. Memberikan antibiotik
Hasil : Memberikan antibiotik sesuai
intruksi dokter
DIAGNOSA : Resiko jatuh
V Kamis, 13 08.00 1. Memberikan penanda untuk memberikan
Februari 2020 peringatan untuk staf bahwa pasien
beresiko tinggi jatuh.
Hasil : terdapat penanda apad bed paien
2. Mengencangkan palang pengaman pada
akses panel saat meninggalkan tempat tidur
Hasil : Terpasang pengaman tempat tidur
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Berikan antibiotik
Kamis, 13 Februari 2020 (14.00)
S :-
O :-
A: tidak jatuh selama perawatan
P : pertahankan intervensi
1. Berikan penanda untuk memberikan
peringatan untuk staf bahwa pasien
beresiko tinggi jatuh.
2. Kencangkan palang pengaman pada
akses panel pengaman saat
meninggalkan tempat tidur

Hari Ke-III
No. HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx TANGGAL
DIAGNOSA: Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Adanya jalan nafas buatan
I Jum’at, 14 08.00 1. Memonitor tanda-tanda vital Jum’at, 14 Februari 2020 (14.00)
Februari 2020 Hasil : Memonitor tanda-tanda vital/jam
BP : 101/73 mmHg S:-
RR : 14 x/menit O:
HR : 88 x/menit 1. Tanda-tanda vital
Temp: 36,5˚C BP : 100/70 mmHg
2. Memonitor saturasi dan 02 pasien
 Hasil : Terpasang Endotracheal Tube (ETT)
on Ventilator mode SIMV FIO2 : 40% dan
SpO2 : 93%
3. Mendengarkan jalan nafas dan adanya 2. Terdapat lendir bercampur darah pada ETT,
suara nafas tambahan
Hasil : Terdapat lendir bercampur dara pada
ETT, konsistensi kental dan terdengar suara
tambahan (ronchi)
4. Melakukan tindakan suction melalui P : Lanjutkan Intervensi
Endotracheal Tube (ETT)
Hasil : Selesai melakukan suction melalui
ETT (SpO2 : 95%)
5. Penatalaksanaan Pemberian obat (Inhalasi)
Hasil : Pemberian Fluimucil 1 ampul/8 jam
DIAGNOSA : Risiko ketidakefektifan perfusi renal
II Jum’at, 14 08.00 1. Mempertahankan patensi akses IV
Februari 2020 Hasil : Terpasang CVP pada Subclavia kiri S : -
2. Memonitor kadar AGD
Hasil : pH : 73,9 PcO2: 42,7
Asidosis metabolic
3. Memantau hasil lab yang berhubungan
keseimbangan cairan (Kreatinin, Ureum,
Albumin)
Hasil : Ureum : 106 gr/dl, kreatinin : 3,41
gr/dl.
4. Mempertahankan bed rest
Hasil : Pasien bed rest total ditempat tidur
RR : 14 x/menit
HR : 78 x/menit
Temp: 36,5˚C
konsistensi kental dan terdengar suara
tambahan (ronchi)
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Aukultasi jalan nafas dan adanya suara
nafas tambahan
3. Monitor saturasi dan 02 klien
4. Melakukan tindakan suction melalui
Endotracheal Tube (ETT)
5. Penatalaksanaan Pemberian obat
(Inhalasi)
Jum’at, 14 Februari 2020 (14.00)
O: -
1. Terpasang CVP Subclavia kiri
2. Ureum : 106 gr/dl, kreatinin : 3,41 gr/dl.
3. pH : 73,9 PcO2: 42,7
(Asidosis metabolic)
A : Risiko ketidakefektifan perfusi renal
P : Lanjutkan Intervensi
Manajemen asam basa :
1. Pertahankan patensi akses IV
2. Monitor kadar AGD
 5. Mengajurkan diet yang rendah karbohidrat 3. Pantau hasil lab yang berhubungan
Hasil : Pasien mengkonsumsi susu peptisol keseimbangan cairan (Kreatinin,
4x200 kkal Ureum, Albumin)
4. Berikan terapi oksigen
Manajemen asam basa : acidosis
metabolic
1. Monitor intake dan output
2. Pertahankan bed rest
3. Ajurkan diet yang rendah karbohidrat
DIAGNOSA : Defisit perawatan diri : mandi, makan, dan Toileting berhubungan dengan kelemahan
III Jum’at, 14 08.00 1. Membantu kebutuhan klien untuk Jum’at, 14 Februari 2020 (14.00)
Februari 2020 kebersihan diri, mandi, berpakaian,
toileting dan makan. S:-
Hasil : Selesai memandikan pasien pasien O : ADLs klien dibantu oleh perawat
menggunakan waslap, dan mengganti A : Masalah belum teratasi
popok. P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
2. Mengganti pakaian dan laken yang kotor 1. Bantu kebutuhan klien untuk
dengan yang bersih kebersihan diri, mandi, berpakaian,
Hasil : selesai mengganti laken dan selimut toileting dan makan.
pasien 2. Ganti pakaian dan laken yang kotor
3. Memantau kebersihan kuku dengan yang bersih
Hasil : Kuku ampak pendek 3. Memantau kebersihan kuku
4. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar 4. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar
pasien klien
Hasil : Lingkungan pasien selalu
dibersihkan
DIAGNOSA : Resiko infeksi
IV Jum’at, 14 08.00 1. Melakukan tindakan-tindakan pencegahan Jum’at, 14 Februari 2020 (14.00)
Februari 2020 yang bersifat universal
Hasil : Sebelum pemberian obat dan S :-
 memandikan pasien memakai handscoon O :
dan masker
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
Hasil : Tangan sebelum dan sesudah kontak P : Lanjutkan intervensi
dengan pasien
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi
˄
Hasil : WBC : 39.10 10 6/uL
4. Memberikan antibiotik
Hasil : Memberikan antibiotik sesuai
intruksi dokter
DIAGNOSA : Resiko jatuh
V Jum’at, 14 08.00 1. Memberikan penanda untuk memberikan
Februari 2020 peringatan untuk staf bahwa pasien
beresiko tinggi jatuh.
Hasil : terdapat penanda apad bed paien
2. Mengencangkan palang pengaman pada
akses panel saat meninggalkan tempat tidur
Hasil : Terpasang pengaman tempat tidur
1. WBC : 39.10 10˄6/uL
2. Terpasang alat invasif
A : Risiko infeksi
Infection Control
- Lakukan tindakan-tindakan pencegahan
yang bersifat universal
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Berikan antibiotik
Jum’at, 14 Februari 2020 (14.00)
S :-
O :-
A: tidak jatuh selama perawatan
P : pertahankan intervensi
1. Berikan penanda untuk memberikan
peringatan untuk staf bahwa pasien
beresiko tinggi jatuh.
2. Kencangkan palang pengaman pada
akses panel pengaman saat
meninggalkan tempat tidur