LP Traumatic Brain Injury

Laporan Pendahuluan Keperawatan Gawat Darurat
BAB I
KONSEP DASAR MEDIS
A. Defenisis
Traumatic brain injury merupakan gangguan fungsi otak ataupun patologi
pada otak yang disebabkan oleh kekuatan (force) eksternal yang dapat terjadi
di mana saja termasuk lalu lintas, rumah, tempat kerja, selama berolahraga,
ataupun di medan perang (Manley dan Mass, 2013).
Traumatic Brain Injury (TBI) adalah cedera otak akut akibat energi
mekanik terhadap kepala dari kekuatan eksternal. Identifikasi klinis TBI
meliputi satu atau lebih kriteria berikut: bingung atau disorientasi, kehilangan
kesadaran, amnesia pasca trauma, atau abnormalitas neurologi lain (tanda
fokal neurologis,kejang, lesi intrakranial).
B. Klasifikasi
1. Klasifikasi berdasarkan GCS
Klasifikasi Derajat Keparahan TBI berdasarkan Glasgow Coma Scale
(GCS) Berdasarkan derajat keparahannya dapat dibagi menjadi :
Ringan dengan GCS 13-15, durasi amnesia pasca trauma <24 jam.
Sedang dengan GCS 9-12, durasi amnesia pasca trauma 1-6 hari, dan
Berat dengan GCS 3-8, durasi amnesia pasca trauma 7 hari atau lebih
(Young dan Mcnaught, 2011).
2. Klasifikasi pathoanatomic
Menunjukkan lokasi atau ciri-ciri anatomis yang mengalami
abnormalitas. Fungsi klasifikasi ini adalah untuk terapi yang tepat
sasaran. Kebanyakan pasien dengan trauma yang parah akan memiliki
lebih dari satu jenis perlukaan bila pasien diklasifikasikan
menggunakan metode ini. Penilaian dilakukan dimulai dari bagian luar
1
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XV
Muh Syahrul Ramli, S.Kep (70900119017)
kepala hingga ke dalam untuk melihat tipe perlukaan yang terjadi
dimulai dari laserasi dan kontusio kulit kepala, fraktur tulang
tengkorak, perdarahan epidural, perdarahan subdural, perdarahan
subaraknoid, kontusio dan laserasi otak, perdarahan intraparenkimal,
perdarahan intraventrikular, dan kerusakan fokal maupun difus dari
akson. Masing-masing dari entitas tersebut dapat dideskripsikan lebih
jauh lagi meliputi seberapa luas kerusakan yang terjadi, lokasi, dan
distribusinya (Saatman, dkk, 2008)
3. Klasifikasi berdasarkan mekanisme fisik
Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan pada apakah kepala
menabrak secara langsung suatu objek (contact or “impact” loading)
ataupun otak yang bergerak di dalam tulang tengkorak (noncontact or
“inertial” loading) dan akhirnya menimbulkan cedera. Arah dan
kekerasan pada kedua tipe perlukaan tersebut dapat menentukan tipe
dan keparahan suatu trauma. Klasifikasi berdasarkan mekanisme fisik
ini memiliki manfaat yang besar dalam mencegah terjadinya cedera
kepala (Saatman, dkk, 2008)
C. Tipe - tipe Traumatic Brain Injury
1. Concussion. yaitu cedera minor terhadap otak, penurunan kesadaran

dengan durasi yang sangat singkat pasca trauma kepala.
2. Fraktur depressed tulang kepala, terjadi ketika bagian tulang kepala yang
patah atau retak menekan ke dalam jaringan otak.
3. Fraktur penetrating tulang kepala, terjadi apabila terdapat benda yang

menembus tulang kepala (contoh: peluru) menyebabkan cedera lokal dan
terpisah pada jaringan otak.
2
4. Contusion, memar pada otak akibat fraktur tulang kepala. Kontusio dapat
berupa regio jaringan otak yang mengalami pembengkakan dan
bercampur darah yang berasal dari pembuluh darah yang rusak. Hal ini
juga dapat disebabkan oleh guncangan pada otak ke depan dan belakang
(contrecoup injury) yang sering terjadi saat kecelakaan lalu lintas.
5. Diffuse axonal injury atau shearing, melibatkan kerusakan pada sel saraf
danhilangnya hubungan antar neuron. Sehingga mampu menyebabkan
kerusakan seluruh komunikasi antar neuron di otak.
6. Hematoma,kerusakan pembuluh darah pada kepala. Tipe-tipe hematoma

yaitu epidural hematoma (EDH), perdarahan di antara tulang kepala dan
dura. Subdural hematoma (SDH), perdarahan di antara dura dan membran
araknoid, dan Intracerebral hematoma (ICH), perdarahan di dalam otak
(Beeker dkk., 2002).
D. Patofisiologi
1. Cedera Otak Primer
Secara umum, cedera otak primer menunjuk kepada kejadian yang tak
terhindarkan dan disertai kerusakan parenkim yang terjadi sesaat setelah
terjadi trauma (Saatman, dkk, 2008 dan Werner dan Engelhard, 2007).
Cedera ini dapat berasal dari berbagai bentuk kekuatan seperti
akselerasi, rotasi, kompresi, dan distensi sebagai akibat dari proses
akselerasi dan deselerasi. Kekuatan-kekuatan ini menyebabkan tekanan
pada tulang tengkorak yang dapat mempengaruhi neuron, glia, dan
pembuluh darah dan selanjutnya menyebabkan kerusakan fokal,
multifokal maupun difus pada otak. Cedera otak dapat melibatkan
parenkim otak dan / atau pembuluh darah otak. Cedera pada parenkim
dapat berupa kontusio, laserasi, ataupun diffuse axonal injury (DAI),
3
sedangkan cedera pada pembuluh darah otak dapat berupa perdarahan
epidural, subdural, subaraknoid, dan intraserebral yang dapat dilihat
pada CT-scan (Indharty, 2012).
2. Cedera otak sekunder

Menunjuk kepada keadaan dimana kerusakan pada otak dapat
dihindari setelah setelah proses trauma. Beberapa contoh gangguan
sekunder ini adalah hipoksia, hipertensi, hiperkarbi, hiponatremi, dan
kejang (Saatman, dkk, 2008). Menurut Indharty (2012), cedera otak
sekunder merupakan lanjutan dari cedera otak primer. Hal ini dapat
terjadi akibat adanya reaksi peradangan, biokimia, pengaruh
neurotransmitter, gangguan autoregulasi, neuro-apoptosis, dan inokulasi
bakteri. Faktor intrakranial (lokal) yang mempengaruhi cedera otak
sekunder adalah adanya hematoma intrakranial, iskemik otak akibat
penurunan perfusi ke jaringan di otak, herniasi, penurunan tekanan
arterial otak, tekanan intrakranial yang meningkat, demam, vasospasm,
infeksi, dan kejang. Sebaliknya, faktor ekstrakranial (sistemik) yang
mempengaruhi cedera otak sekunder dikenal dengan istilah “nine
deadly H’s” meliputi hipoksemia, hipotensi, hiperkapnia, hipokapnia,
hipertermi, hiperglikemi dan hipoglikemi, hiponatremi,
hipoproteinemia, serta hemostasis (Indharty, 2012).
E. Manifestasi klinik
Gejala akut pada cedera otak traumatik yang lebih berat bermacam-macam
namun pada umumnya cedera berat disertai penurunan kesadaran bahkan hingga
koma. Menurut American Congress of Rehabilitation Medicine (ACRM), cedera
otak traumatik ringan (mild traumatic brain injury) adalah pasien dengan
gangguan fungsi fisiologis otak yang diakibatkan trauma dengan manifestasi
minimal satu dari berikut ini :
4
a. Penurunan kesadaran kurang dari 30 menit
b. Hilang memori terhadap kejadian segera sebelum atau sesudah kejadian

(post traumatic amnesia) kurang dari 24 jam
c. Perubahan status mental saat kejadian (disorientasi atau kebingungan)
d. Defisit neurologis fokal transien atau non transien
e. Skor GCS 13-15 setelah 30 menit (Roozenbeek.2013).
Setelah mengalami cedera otak traumatik, 30-80% pasien mengalami gejala

setelah gegar otak (post concussive). Pada umumnya membaik dalam beberapa
jam hingga beberapa hari, sebagian lainnya dapat berminggu-minggu. Manifestasi
klinis pada cedera otak traumatik ringan (mild TBI) terdiri dari kombinasi gejala
fisik dan gejala neuropsikiatrik, antara lain:
a. Gejala fisik berupa nyeri kepala, pusing, mual, fatigue, gangguan tidur,
gangguan pendengaran, gangguan penglihatan, atau kejang bila terjadi
kerusakan pada lobus temporal atau frontal, yang harus dibedakan dari
epilepsy
b. Gejala neuropsikiatrik yang terdiri dari gangguan kognitif, perilaku, dan

gangguan lainnya.
c. Gangguan kognitif, dapat berupa gangguan pemusatan perhatian,

gangguan memori dan gangguan fungsi eksekutif. Gangguan pemusatan
perhatian dapat berakibat pasien kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari.
Luasnya gangguan kognitif berkorelasi dengan keparahan cedera.
d. Gejala perilaku yaitu berhubungan dengan kepribadian pasien, antara lain

irritabilitas, gangguan mood, agresi, impulsif, perilaku egois.
5
e. Gejala lainnya yang berhubungan adalah depresi, gangguan cemas, dan

post traumatic stress disorder. (Lozano.2015)
F. Pemeriksaan penunjang
Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun
kolaborasi antara lain :
1. Pemeriksaan lab.darah
a. Pemeriksaan kadar elektrolit, pada pasien koma sering diitemui

hiponatremia akibat gangguan pengaturan hormon diuretik. Kadar
magnesium juga dapat menurun pada fase akut akibat proses
eksitotoksik
b. Pemeriksaan faktor koagulasi (aPTT, PT, tombosit), pasien orang tua

mungkin sedang dalam pengobatan dengan antikoagulan.
Pemeriksaan ini juga bermanfaat untuk menilai risiko perdarahan
intrakrania
c. Kadar alkohol dalam darah, untuk menyingkirkan penyebab

penurunan kesadaran atau disorientasi
2. Pemeriksaan Radiologi
CT-Scan kepala berperan penting dalam pencitraan cedera kepala.
Namun pada pasien cedera otak traumatik ringan, kelainan pada CT-Scan
yang spesifik tidak sering ditemukan. Kelainan pada gambaran CT-Scan
lebih sering ditemukan pada cedera otak traumatik yang lebih berat. Oleh
6
karena itu perlu untuk mempertimbangkan indikasi dilakukannya CT-
Scan.
Indikasi harus CT-Scan segera menurut (Stippler 2015) :
a. Tanda-tanda fraktur pada tulang tengkorak (basis kranii, depresi, atau

fraktur terbuka)
b. Kelainan pada pemeriksaan neurologis
c. Serangan kejang
d. Muntah lebih dari 1 kali
e. Mekanisme trauma risiko tinggi (terlempar dari kendaraan, pejalan kaki
ditabrak oleh kendaraan)
f. Penurunan skor GCS atau skor GCS persisten kurang dari 15
Indikasi pertimbangan perlu dilakukan CT-Scan (Stippler 2015):
a. Usia lebih dari 60 tahun

b. Amnesia anterograd persisten
c. Amnesia retrograd lebih dari 30 menit
d. Koagulopati
e. Terjatuh lebih dari 1 meter
f. Hilang kesadaran lebih dari 30 menit
g. Faktor sosial (tidak dapat dianamnesis untuk riwayat yang jelas)
7
BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Pengkajian Primer :
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk. Jika ada obstruksi maka lakukan :
1) Chin lift / jaw trust
2) Suction / hisap
3) Guedel airway
4) Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral.
b. Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan
yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi,
whezing, sonor, stidor/ ngorok, ekspansi dinding dada.
c. Circulation
TD dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, dan sianosis pada tahap lanjut.
d. Disability
8
Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon terhadap

nyeri atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS.
Adapun cara yang cukup jelas dan cepat adalah
A : Awake
V (Verbal ) : Respon bicara
P (Pain : Respon nyeri
U (Unresponsive ) : Tidak ada respon
e. Eksposure
Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cidera
yang mungkin ada, jika ada kecurigan cedera leher atau tulang belakang,
maka imobilisasi inline harus dikerjakan.
2. Pengkajian Sekunder Meliputi :
a. Identitas klien : nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal masuk rumha sakit dan askes.
b. Keluhan utama : nyeri kepala disertai penurunan kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang : demam, anoreksi dan malaise peninggian
tekanan intrakranial serta gejala nerologik fokal.
d. Riwayat penyakit dahulu : pernah, atau tidak menderita infeksi telinga
(otitis media, mastoiditis) atau infeksi paru – paru (bronkiektaksis, abses
paru, empiema), jantung (endokarditis), organ pelvis, gigi dan kulit).
e. Aktivitas / istirahat
Gejala : malaise
Tanda : Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter.
f. Sirkulasi
Gejala : adanya riwayat kardiopatologi, seperti endokarditis
Tanda : TD : meningkat
N : menurun (berhubungan dengan peningkatan TIK dan pengaruh pada
vasomotor).
9
g. Eliminasi
Gejala : -
Tanda : adanya inkonteninsia dan atau retensi.
h. Nutrisi
Gejala : kehilangan nafsu makan, disfagia (pada periode akut)
Tanda : anoreksia, muntah, turgor kulit jelek, membran mukosa kering.
i. Hygiene
Gejala : -
Tanda : ketergantungan terhadap semua kebutuhan, perawatan diri (pada
periode akut).
j. Neurosensori
Gejala : sakit kepala, parestesia, timbul kejang, gangguan penglihatan.
Tanda : penurunan status mental dan kesadaran. Kehilangan memori, sulit
dalam keputusan, afasia, mata : pupil unisokor (peningkatan TIK),
nistagmus, kejang umum lokal.
k. Nyeri / kenyamanan
Gejala : sakit kepala mungkin akan diperburuk oleh ketegangan, leher /
pungung kaku.
Tanda : tampak terus terjaga, menangis / mengeluh.
l. Pernapasan
Gejala : adanya riwayat infeksi sinus atau paru
Tanda : peningkatan kerja pernapasan (episode awal). Perubahan mental
(letargi sampai koma) dan gelisah
m. Keamanan
Gejala : adanya riwayat ISPA / infeksi lain meliputi : mastoiditis, telinga
tengah, sinus abses gigi, infeksi pelvis, abdomen ataukulit, fungsi lumbal,
pembedahan, fraktur pada tengkorak / cedera kepala.
B. Diagnosa Keperawatan
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) DPP PPNI 2017, yaitu:
1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
10
a. Definisi : Gangguan mekanisme dinamika intracranial dalam

melakukan kompensasi terhadap stimulus yang dpaat menurunkan
kapasitas intracranial.
b. Kategori : Fisiologis
c. Subkategori : Neurosensori
d. Kode : D.0066
e. Penyebab :
1. Lesi menempati ruang (mis.space occupaying lesion- akibat
tumor).
2. Gangguan metabolism
3. Edema serebral
4. Peningkatan tekanan vena
5. Obstruksi cairan serebrospinal
6. Hipertensi intracranial idiopatik
f. Gejala dan tanda mayor
1. Subjektif : Sakit kepala
2. Objektif :
a) Tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi (pulse pressure)
melebar.
b)Bradikardia
c) Pola nafas ireguler
d)Tingkat kesadaran menurun
e) Respon pupil melambat atau tidak sama
f) Reflex neurologis terganggu
g. Gejala dan tanda minor
1. Subjektif : Tidak tersedia
2. Objektif :
a) Gelisah
b) Agitasi
c) Muntah
d) Tampak lesu dan lemah
11
e) Papiledema
f) Fungsi kognitif terganggu
g) TIK >20 mmHg
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif
a. Definisi : Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak
b. Kategori : Fisiologi
c. Subkategori : Sirkulasi
d. Kode : D.0017
e. Faktor Resiko
1) Cedera Kepala
2) Hipertensi
3) Aneurisma serebri
4) Hiperkolesteronemia
5) Tumor otak
f. Kondisi klinis terkait
1) Stroke
2) Cedera kepala
3) Hipertensi
4) Cedera kepala
5) Hiperkolesteronemia
3. Gangguan mobilitas fisik
a. Definisi : Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau
lebih ekstremitas secara mandiri
b. Kategori : Fisiologi
c. Subkategori : aktivitas & istirahat
d. Kode : D.0054
e. Penyebab
1) Kekakuan sendi
2) Penurunan kekuatan otot
3) Gangguan neuromaskuler
f. Gejala dan Tanda Mayor
12
1) Subjektif
a) Mengeluh sulit menggerakkn ekstremitas.
2) Objektif
a) Kekuatan otot menurun
b) Rentang Gerak menurun (ROM)
g. Gejala dan tanda Minor
1) Subjektif
a) Nyeri saat beregrak
b) Enggan melakukan pergrakan
c) Merasa cemas saat bergerak
2) Objektif
a) Sendi kaku
b) Gerakan tidak terkordinasi
c) Gerakan terbatas
d) Fisik lemah
h. Kondisi klinis terkait
1) Stroke
2) Cedera medulla spinalis
3) Trauma
4) Osteotrhitis
4. Defisit perawatan diri
a. Definisi : tidak mampu melakukan atau menyelesaikan
aktivitas perawatan diri.
b. Kategori : Perilaku
c. Subkategori : Kebersihan diri
d. Kode : D.0109
e. Penyebab
1) Gangguan muskuloskletal
2) Gangguan neuromaskuler
3) Kelemahan
13
4) Gangguan psikologis
f. Gejala dan tanda mayor
1) Subjektif:
a) Menolak melakukan perawatan diri
2) Objektif
a) Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet
b) Minat melakukan perawatan diri kurang
g. Gejala dan tanda minor
1) Subjektif: Tidak tersedia
2) Objektif Tidak tersedia
5. Risiko Infeksi
Kategori : Lingkungan
Subkategori : kemanan dan proteksi
Kode : D.0142
a. Definisi :
Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik
b. Faktor Risiko
1. Penyakit kronis
2. Efek prosedur invasive
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
1). Gangguan peristaltic
2.) kerusakan integritas kulit
3). Statis cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh Sekunder
1). Penurunan hemoglobin
2). Imununosupres
3). Vaksinasi tidak adekuat
c. Kondis klinis terkait :
1) AIDS
14
2) Luka Bakar
3) Diabetes Militus
4) Tindakan Invasif
5) Kanker
6) Gagal Ginjal
7) Gangguan Fungsi Hati
6. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

a. Definisi
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten
b. Gejala dan tanda mayor
Objektif :
1) Batuk tidak efektif
2) Tidak mampu batuk
3) Sputum berlebih
4) Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
5) Mekonlum di jalan napas (pada neonatus)
c. Gejala dan tanda minor
Subjektif :
1) Dispnea
2) Sulit bicara
3) Ortopnea
Objektif :
1) Gelisah
2) Sianosis
3) Bunyi napas menurun
4) Frekuensi napas berubah
15
5) Pola napas berubah

d. Kondisi klinis terkait
1) Gullian bare syndrome
2) Sklerosis multiple
3) Myasthenia gravis
4) Prosedur diagnostik Depresi sistem saraf pusat
5) Cedera kepala
6) Stroke
7) Kuadriplagia
8) Sindrom aspirasi meconium
C. Intervensi Keperawatan
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) DPP PPNI 2018, yaitu :
1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
a. Luaran Keperawatan : Kapasitas adaptif intracranial
Kriteria Hasil :
1. Tingkat kesadaran cukup meningkat
2. Respon pupil cukup membaik
3. Tekanan darah cukup membaik
4. Reflex neurologis cukup membaik
5. Pola nafas cukup membaik
b. Intervensi I : Manajemen Peningkatan Intrakranial
1. Observasi
a) Identifikasi penyebab peningkatan TIK
b) Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
c) Monitor MAP (Mean Arteria Pressure)
d) Monitor CVP ( Central Venous Pressure)
e) Monitor PAWP
f) Monitor PAP
g) Monitor ICP (Intracranial Pressure)
h) Monitor CPP (Cerebral Perfussion pressure)
i) Monitor gelombang ICP
16
j) Monitor status pernafasan

k) Monitor intake dan output cairan
l) Monitor cairan cerebrospinalis
2. Terapeutik
a) Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
tenang
b) Berikan posisi semifowler
c) Cegah terjadinya kejang
d) Hindari maneuver valsava
e) Hindari penggunaan PEEP
f) Pertahankan suhu tubuh normal
g) Atur ventilator agar PaCO2 optimal
3. Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan
b) Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
c) Kolaborasi pemberian laksatif.
b. Intervensi II :Pemantauan Tekanan Intrakranial
1. Observasi
a) Identifikasi penyebab peningkatan TIK
b) Monitor peningkatan Tekanan darah
c) Monitor pelebaran tekanan nadi (elisish TDS dan TDD)
d) Monitor penurunan frekuensi jantung
e) Monitor ireguleritas irama nafas
f) Monitor penurunan tingkat kesadaran
g) Monitor penurunan tingkat kesadaran
h) Monitor perlambatan dan ketidaksimetrisan respon pupil
i) Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan.
j) Monitor tekanan pefusi serebral
k) Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
4. Terapeutik
17
a) Pertahankan posisi kepala dan leher normal

b) Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
c) Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
d) Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
e) Kalibrasi transduser
f) Dokumentasikan hasil pemantauan
5. Edukasi
a) Jelaskan tujaun dan prosedur pemantauan
b) Informasikan hasil pemantauan , jika perlu
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif

a. Luaran keperawatan: Perfusi serebral membaik
Kriteria Hasil:
1) Sakit kepala menurun
2) Gelisah menurun
3) Tekanan darah sistol dan diastole membaik
4) Reflex saraf membaik
b. Intervensi
Manajemen peningkatan tekanan intrakarnial
1) Observasi
a) Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas rguler,
kesadaran menurun)
Rasional : mengetahui status perubahan tekanan intrakranial
2) Terapeutik
a) Minimalkan stimulus dengan menyediakan kingkungan yang
tenang
Rasional: untuk menjaga kondisi lingkungan pasien agar tetap
tenang.
3) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
18
Rasional : Untuk memperbaiki sedari peningkatan intrakranial

3. Gangguan mobilitas fisik
a. Luaran keperawatan: Mobilitas fisik membaik
Kriteria Hasil:
1) Pergerakan Ektremitas meningkat
2) Kekuatan otot meningkat
3) Rentang gerak ROM membaik
4) Kelemahan fisik meningkat
b. Intervensi:
Dukungan mobilisasi
1) Observasi
a) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Rasional: mengetahui keluhan lain pasien dan rencana tidakan
berikutnya yang dapat dilakukan
b) Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Rasional: mengetahui kondisi terkini pasien dan perubahan yang
dapat terjadi selama melakukan mobilisasi
2) Terapeutik
a) Fasilitas melakukan pergerakan
Rasional : meningkatkan status mobilitas fisik pasien
b) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Rasional : keluarga dapat secara mandiri membantu pasien
melakukan latihan pergerakan
3) Edukasi
a) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Rasional : memberikan informasi kepada pasien dan keluarga
terkait tindakan yang akan diberikan
b) Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (misalnya
duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi roda)
19
Rasional : melatih kekuatan otot dan pergerakan pasien agar

tidak terjadi kekakuan otot maupun sendi.
4. Defisit perawatan diri
a. Luaran keperawatan: Perawatan diri membaik
Kriteria Hasil:
1) Kemampuan mandi meningkat
2) Kemampuan mengenakan pakaian
3) Kemampuan makan
4) Kemampuan ke toilet
b. Intervensi:
Dukungan perawatan diri
1) Observasi
a) Identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri
Rasional :menghargai budaya dan keputusan pasien saat tindakan
akan dilakukan
b) Monitor kebersihan tubuh
Rasional :membersihkan bagian tubuh dari bagain terkotor lebih
dahulu
2) Terapeutik
a) Siapkan keperluan pribadi (misalnya parfum, sikat gigi, dan
sabun mandi)
Rasional :mempermudah dalam melakukan tindakan
b) Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
Rasional : menjaga privasi pasien selama tindakan diberikan
3) Edukasi
Ajarkan kepada keluarga cara mamandikan pasien, jika perlu
Rasional : memberikan kesempatan kapada keluarga untuk dapat
mandiri merawat pasien.
5. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
20
a. Tujuan dan kriteria hasil

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam pemenuhan kebutuhan
pasien tercukupi dengan kriteria hasil:
1) Batuk efektif meningkat

2) Produksi sputum menurun
3) Dispnea menurun
b. Intervensi dan rasional
Manajemen jalan napas
1) Observasi :
a) Monitor pola nafas
b) Monitor bunyi napas tambahan
2) Terapeutik :
a) Posisikan semi fowler atau fowler
b) Berikan minum hangat
c) Berikan oksigen, jika perlu
3) Edukasi :
a) Ajarkan teknik batuk efektif
4) Kolaborasi :
a) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
21
DAFTAR PUSTAKA
Indharty, R.S., 2012. Peran ACTH4- 10PRO8-GLY9-PRO10 dan Inhibitor

HMG-CoA Reductase dalam Peningkatan BCL-2 dan BDNF terhadap Hasil
Akhir Klinis Penderita Kontusio Serebri. Universitas Sumatera Utara
Stippler M. Craniocerebral Trauma. In: Darrof RB, Jancovic J, Mazziota JC,

Pomeroy SL, editors. Bradley’s Neurology in Clinical Practices. 7th ed.
London: Elsevier; 2015. p. 867–80
Olson DA. Head Injury [Internet]. Medscape. 2016. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1163653
Lozano D, Gonzales-Portillo GS, Acosta S, de la Pena I, Tajiri N, Kaneko Y, et al.

Neuroinflammatory responses to traumatic brain injury: etiology, clinical
consequences, and therapeutic opportunities. Neuropsychiatr Dis Treat [Internet].
2015 Jan 8;11:97–106. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4295534
Roozenbeek B, Maas AIR, Menon DK. Changing patterns in the epidemiology of

traumatic brain injury. Nat Rev Neurol [Internet]. 2013 Apr;9(4):231–6. Available
from: http://dx.doi.org/10.1038/nrneurol.2013.22
Tim pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia ,
Definisi dan Tindakan Keperawatan, edisi 1. Jakarta Selatan: DPP PPNI.
Tim pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia ,
Definisi dan Indikator Diagnostik, edisi 1. Jakarta Selatan: DPP PPNI.
22
Tim pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia ,
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, edisi 1. Jakarta Selatan: DPP PPNI.
Young, A., & McNaught, C.-E. (2011). The physiolo-g y of wound healing.
Surgery, 29(10), 475–479. https://doi.org/10.1016/j.mpsur.2011.06.011
23

LP Traumatic Brain Injury

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LP Traumatic Brain Injury

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Pendahuluan Keperawatan Gawat Darurat

Traumatic brain injury merupakan gangguan fungsi otak ataupun patologi

ataupun di medan perang (Manley dan Mass, 2013).

mekanik terhadap kepala dari kekuatan eksternal. Identifikasi klinis TBI

kesadaran, amnesia pasca trauma, atau abnormalitas neurologi lain (tanda

fokal neurologis,kejang, lesi intrakranial).

1. Klasifikasi berdasarkan GCS

Klasifikasi Derajat Keparahan TBI berdasarkan Glasgow Coma Scale

(GCS) Berdasarkan derajat keparahannya dapat dibagi menjadi :

(Young dan Mcnaught, 2011).

Menunjukkan lokasi atau ciri-ciri anatomis yang mengalami

abnormalitas. Fungsi klasifikasi ini adalah untuk terapi yang tepat

sasaran. Kebanyakan pasien dengan trauma yang parah akan memiliki

lebih dari satu jenis perlukaan bila pasien diklasifikasikan

menggunakan metode ini. Penilaian dilakukan dimulai dari bagian luar

kepala hingga ke dalam untuk melihat tipe perlukaan yang terjadi

dimulai dari laserasi dan kontusio kulit kepala, fraktur tulang

tengkorak, perdarahan epidural, perdarahan subdural, perdarahan

subaraknoid, kontusio dan laserasi otak, perdarahan intraparenkimal,

perdarahan intraventrikular, dan kerusakan fokal maupun difus dari

akson. Masing-masing dari entitas tersebut dapat dideskripsikan lebih

distribusinya (Saatman, dkk, 2008)

3. Klasifikasi berdasarkan mekanisme fisik

Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan pada apakah kepala

menabrak secara langsung suatu objek (contact or “impact” loading)

ataupun otak yang bergerak di dalam tulang tengkorak (noncontact or

“inertial” loading) dan akhirnya menimbulkan cedera. Arah dan

kekerasan pada kedua tipe perlukaan tersebut dapat menentukan tipe

dan keparahan suatu trauma. Klasifikasi berdasarkan mekanisme fisik

ini memiliki manfaat yang besar dalam mencegah terjadinya cedera

kepala (Saatman, dkk, 2008)

C. Tipe - tipe Traumatic Brain Injury

1. Concussion. yaitu cedera minor terhadap otak, penurunan kesadaran

3. Fraktur penetrating tulang kepala, terjadi apabila terdapat benda yang

terpisah pada jaringan otak.

(contrecoup injury) yang sering terjadi saat kecelakaan lalu lintas.

kerusakan seluruh komunikasi antar neuron di otak.

6. Hematoma,kerusakan pembuluh darah pada kepala. Tipe-tipe hematoma

dura. Subdural hematoma (SDH), perdarahan di antara dura dan membran

araknoid, dan Intracerebral hematoma (ICH), perdarahan di dalam otak

(Beeker dkk., 2002).

terhindarkan dan disertai kerusakan parenkim yang terjadi sesaat setelah

Cedera ini dapat berasal dari berbagai bentuk kekuatan seperti

akselerasi, rotasi, kompresi, dan distensi sebagai akibat dari proses

akselerasi dan deselerasi. Kekuatan-kekuatan ini menyebabkan tekanan

pada tulang tengkorak yang dapat mempengaruhi neuron, glia, dan

pembuluh darah dan selanjutnya menyebabkan kerusakan fokal,

multifokal maupun difus pada otak. Cedera otak dapat melibatkan

dapat berupa kontusio, laserasi, ataupun diffuse axonal injury (DAI),

sedangkan cedera pada pembuluh darah otak dapat berupa perdarahan

epidural, subdural, subaraknoid, dan intraserebral yang dapat dilihat

pada CT-scan (Indharty, 2012).

2. Cedera otak sekunder

dihindari setelah setelah proses trauma. Beberapa contoh gangguan

sekunder ini adalah hipoksia, hipertensi, hiperkarbi, hiponatremi, dan

kejang (Saatman, dkk, 2008). Menurut Indharty (2012), cedera otak

terjadi akibat adanya reaksi peradangan, biokimia, pengaruh

neurotransmitter, gangguan autoregulasi, neuro-apoptosis, dan inokulasi

bakteri. Faktor intrakranial (lokal) yang mempengaruhi cedera otak

sekunder adalah adanya hematoma intrakranial, iskemik otak akibat

penurunan perfusi ke jaringan di otak, herniasi, penurunan tekanan

arterial otak, tekanan intrakranial yang meningkat, demam, vasospasm,

infeksi, dan kejang. Sebaliknya, faktor ekstrakranial (sistemik) yang