Departemen Keperawatan Medikal Bedah

LAPORAN PENDAHULUAN

SISTEM INTEGUMEN & ONKOLOGI “CA MAMMAE”

Oleh:

Baharuddin, S.Kep

NIM: 70900118033

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(...........................................) (...........................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2018
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

BAB I

KONSEP DASAR MEDIS

A. DEFINISI

Ca mammae adalah sekelompok sel tidak normal yang terus tumbuh di

dalam jaringan mammae. Ca Mammae adalah kanker yang menyerang jaringan

payudara yang menyebabkan sel dan jaringan payudara berubah bentuk menjadi

abnormal dan bertambah banyak secara tidak terkendali.

Kanker payudara adalah tumor ganas yang menyerang jaringan payudara,

merupakan penyakit yang paling ditakuti oleh kaum wanita, meskipun

berdassarkan penemuan terakhir kaum pria pun bisa terkena kanker payudara ini,

walaupun masih sangat jarang terjadi. Jaringan payudara tersebut terdiri dari

kelenjar susu (kelenjar pembuat air susu), saluran kelenjar (saluran air susu), dan

jaringan penunjang payudara. Kanker payudara menyebabkan sel dan jaringan

payudara berubah bentuk menjadi abnormal dan bertambah banyak secara tidak

terkendali.

B. ETIOLOGI

Hipertensi Penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti. Namun,

faktor risiko sebagai pemicu timbulnya kanker payudara antara lain sebagai

berikut:

1. Konsumsi makanan berlemak dan berprotein tinggi, tetapi rendah serat terlalu

banyak. Makanan seperti ini mengandung zat karsinogen yang dapat

merangsang pertumbuhan sel kanker

2. Hormon tertentu digunakan secara berlebih, seperti hormon penambah gairah

seksual.

2
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

3. Pil kontrasepsi digunakan pada usia muda. Penelitian membuktikan bahwa

wanita usia dini (remaja) yang memakai alat kontrasepsi oral (pil) sangat tinggi

risikonya terserang kanker payudara.

4. Terapi radiasi pada daerah sekitar dada dan payudara pernah dilakukan

5. Kontaminasi senyawa kimia berlebihan, baik langsung maupun tidak langsung.

Wanita yang merokok memiliki risiko paling besar terserang kanker payudara

dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok.

6. Wanita bekerja pada malam hari. Pusat Penelitian Kanker Fred Hutchison

Cancer di Seatle, Amerika Serikat, menyebutkan bahwa wanita yang bekerja

pada malam hari mempunyai peluang 60% terkenan kanker payudara. Cahaya

lampu yang kusam pada malam hari dapat menekan produksi melatonin

noctural pada otak sehingga hormon estrogen yang diproduksi oleh ovarium

meningkat. Padahal diketahui melatonin dapat menekan pertumbuhan sel

kanker payudara.

7. Wanita mengalami masa menopause setelah umur 50 tahun

8. Wanita tidak pernah melahirkan anak

9. Wanita melahirkan anak setelah umur 35 tahun

10. Wanita tidak pernah menyusui

11. Anggota keluarga pernah terkenan kanker payudara

12. Wanita terlalu cepat mendapat menstruasi pertama, yaitu kurang dari umur 10

tahun

13. Wanita terlalu banyak mengkonsumsi alcohol

3
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

C. MANIFESTASI KLINIS

Penderita yang terkenan kanker payudara stadium awal atau dini tidak

merasakan adanya nyeri atau sakit pada payudaranya. Namun demikian, jika

payudara diraba, ada benjolan yang tumbuh di dalamnya. Besar kecilnya benjolan

yang tumbuh tersebut sangat bervariasi, tergantung seberapa cepat penderita bisa
mendeteksinya. Setelah melewati stadium dini atau memasuki stadium lanjut,

gejala serangan kanker payudara semakin banyak seperti berikut ini:

1. Timbul rasa sakit atau nyeri pada payudara

2. Semakin lama benjolan yang tumbuh semakin membesar

3. Payudara mengalami perubahan bentuk dan ukuran karena mulai timbul

pembengkakan

4. Mulai timbul luka pada payudara dan puting susu seperti koreng atau eksim

5. Kulit payudara menjadi berkerut mirip kulit jeruk

6. Terkadang keluar cairan atau darah berwarna merah kehitam-hitaman dari

puting susu

D. PATOFISIOLOGI

Kanker payudara berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada

sistem duktal, mula-mula terjadi hiperflasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel

atipik. Sel-sel ini aakn berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma.

Carsinoma membutuhkan waktu tujuh tahun untuk bertumbuh dari sel unggal

sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba (kira-kira berdiameter

1 cm). Pada ukuran itu kira-kira seperempat dari kanker payudara telah

bermetastatis. Sel kanker akan tumbuh terus menerus dan sulit untuk dikendalikan.

4
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Kanker payudara bermetastatis dengan penyebaran langsung ke jaringan

sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.

Sel kanker dapat menyebar melalui aliran pembuluh darah dan pemeabilitas

kapiler akan terganggu sehingga sel kanker dapat berkembang pada jaringan kulit.

Sel kanker tersebut akan terus menginfiltrasi jaringan kulit, menghambat dan

merusak pembuluh darah kapiler yang mensuplai darah ke jaringan kulit.

Akibatnya jaringan dan lapisan kulit akan matai (nekrosis) kemudia timbul luka

kanker.

Jaringan nekrosis merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri,

baik yang akteri aeroba atau anaerob. Bakteri tersebut akan menginfeksi dasar luka

kanker sehingga menimbulkan bau yang tidak sedap. Selain itu, sel kanker dan

proses infeksi itu sendiri akan merusak permeabilitas kapiler kemudian

menimbulkan cairan luka (eksudat) yang banyak. Cairan yang banyak dapat

menimbulkan iritasi sekitar luka dan juga gatal-gatal. Pada jaringan yang rusak

dan terjadi infeksi akan merangsang pengeluaran reseptor nyeri sebagai respon

tubuh secara fisiolgis akibatnya timbul gejala nyeri yang hebat. Sel kanker itu

sendiri juga merupakan sel imatur yang bersifat rapuh dan merusak pembuluh

darah kapiler yang menyebabkan mudah perdarahan. Adanya luka kanker, bau

yang tidak sedap dan cairan yang banyak keluar akan menyebabkan masalah

psikologis pada pasien. Akhirnya pasien cenderung merasa rendah diri, mudah

tersinggung/marah, menarik diri dan membatasi kegiatannya. Hal tersebut yang

akan menurunkan kualitas hidup pasien kanker.

5
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

E. TAHAPAN PERKEMBANGAN CA MAMMAE

Tumor mempunyai tahap I-IV tergantung pada ukuran, nodus limfe yang

terkena, dan metastatis. (Tahapan lainnya diekspresikan dalam simbol TNM: T =

tumor primer, N = nodus limfe yang terlibat, M = metastatis)

1. Tahap I : Tumor kecil kurang dari 2 cm, nodus limfe negatif, tidak terdeteksi

metastatis.

2. Tahap II : tumor lebih besar dari 2 cm tetapi kurang dari 5 cm, nodus limfe

takterfiksasi negatif atau positif, tidak terdeteksi metastatis.

3. Tahap III: tumor lebih besar dari 5 cm, atau tumor dengan ukuran berapa saja

dengan invasi kulit atau dinding dada atau nodus limfe terfiksasi positif dalam

area klavikular tanpa bukti metastatis.

4. Tahap IV : tumor dalam ukuran berapa saja dengan nodus limfe positif atau

negatif dengan metastatis jauh

F. KOMPLIKASI

Metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe (limfogen) ke

paru,pleura, tulang dan hati. Selain itu Komplikasi Ca Mammae yaitu:

1. metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe dan pembuluh darahkapiler

( penyebaran limfogen dan hematogen0, penyebarab hematogen dan limfogen

dapat mengenai hati, paru, tulang, sum-sum tulang ,otak ,syaraf.

2. gangguan neuro varkuler

3. Faktor patologi

4. Fibrosis payudara

5. Kematian

6
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB)

Prosedur pemeriksaan ini dengan cara menyuntikkan jarum berukuran

22–25 gauge melewati kulit atau secara percutaneous untuk mengambil contoh

cairan dari kista payudara atau mengambil sekelompok sel dari massa yang

solid pada payudara. Setelah dilakukan FNAB, material sel yang diambil dari

payudara akan diperiksa di bawah mikroskop yang sebelumnya terlebih dahulu

dilakukan pengecatan sampel.

2. Pemeriksaan Histopatologi

Pemeriksaan ini dapat dilakukan baik dengan menggunakan jarum yang

sangat halus maupun dengan jarum yang cukup besar untuk mengambil

jaringan. Kemudian jaringan yang diperoleh menggunakan metode insisi

maupun eksisi dilakukan pewarnaan dengan Hematoxylin dan Eosin. Metode

biopsi eksisi maupun insisi ini merupakan pengambilan jaringan yang dicurigai

patologis disertai pengambilan sebagian jaringan normal sebagai

pembandingnya.

Tingkat keakuratan diagnosis metode ini hampir 100% karena

pengambilan sampel jaringan cukup banyak dan kemungkinan kesalahan

diagnosis sangat kecil. Tetapi metode ini memiliki kekurangan seperti harus

melibatkan tenaga ahli anastesi, mahal, membutuhkan waktu pemulihan yang

lebih lama karena harus di insisi, menimbulkan bekas berupa jaringan parut

yang nantinya akan mengganggu gambaran mammografi, serta dapat terjadi

komplikasi berupa perdarahan dan infeksi.

7
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

3. Mammografi dan Ultrasonografi

Mammografi dan ultrasonografi berperan dalam membantu diagnosis

lesi payudara yang padat palpable maupun impalpable serta bermanfaat untuk

membedakan tumor solid, kistik dan ganas

H. PENATALAKSANAAN

1. Mastektomi radikal yang dimodifikasi: keseluruhan jaringan payudara

diangkat bersamaan dengan nodus limfe aksilar.

2. Pembedahan payudara-konservasi: lumpektomi, masektomi segmental, atau

kuadranektomi, dan diseksi aksilaris diikuti dengan terapi radiasi terhadap

penyakit mikroskopik residual

3. Masektomi memberikan kesempatan maksimum pengangkatan tumor dan

nodus yang terkena

4. Serangkaian terapi radiasi sinar eksternal pada massa tumor untuk mengurangi

kemungkinan kekambuhan dan eradikasi kanker residual

5. Kemoterapi diberikan untuk eradikasi penyebaran mikromestatis penyakit,

mis., Cytoxan (C), Metotreksat (M), Fluorourasil (F), dan Adriamycin (A)

6. Regimen CMF atau CAF adalah protokol pengobatan yang sering

7. Transplan sumsum tulang autolog (ABMT) sekarang ini sudah menunjukkan

peningkatan dalam penggunaannya; penggunaan faktor-faktor pertumbuhan

untuk menstimulasi sumsum tulang mempunyai penurunan mortalitas yang

tinggi

8
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

8. Terapi hormonal berdasarkan pada indeks reseptor estrogen dan progesteron.

Tamoxifen merupakan agen hormonal utama yang digunakan untuk menekan

tumor yang tergantung pada hormon. Preparat hormonal lainnya adalah

Megace, DES, Halotestin, dan Cytadren

9. Pembedahan rekonstruktif efektif memberikan pertimbangan keuntungan

psikologis, tetapi merupakan kontraindikasi jika kanker merupakan tahap

lanjut setempat, metastatik, atau inflamasi.

9
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

BAB II

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PengkajianKeperawatan

1. Data Biografi

Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, pekerjaan dan alamat

2. Riwayat kesehatan

Keluhan utama, riwayat keluhan utama, riwayat penyakit masa lalu, keluhan

saat dikaji, riwayat kesehatan keluarga (genogram)

3. Data dasar Pengkajian

a. Aktifitas / istirahat

Gejala: kelemahan dan keletihan, perubahan pola istirahat dan jam kebiasaan

tidur pada malam hari, ada faktor yang mempengaruhi tidur

misalnya : Nyeri, berkeringat malam, keterbatasan partisipasi, hobi

latihan, pekerjaaan dengan pemajanan karsinogen lingkungan,

tingkat stres tinggi.

b. Sirkulasi

Gejala: Palpitasi, nyeri dada dan pengerahan kerja, kebiasaaan perubahan

pada tekanan darah

c. Integritas ego

Gejala: faktor stres, dan cara mengatasi stres. Masalah tentang perubahan

dalam penampilan.Misalnya: alopesia, lesi, cacat, pembedahan

menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak

mampu, tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan kontrol, depresi,

10
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Tanda: menyangkal menarik diri

d. Eiliminasi

Gejala: perubahan pda pola defikasi misalnya nyeri pada defikasi, perubahan

eliminasi, urinarius misalnya : rasa nyeri dan terbakar, pada saat

berkemih hematura sering berkemih

Tanda: perubahan pada bising usus distensi abdomen

e. Makanan / cairan

Gejala: Kebiasaan diit buruk misalnya : rendah serat, tinggi lemak, bahan

adiptif, bahan pengawet, anoreksia, mual muntah dan intoleransi

makanan

Tanda: perubahan pola kelembapan / turgor kulit, edema

f. Neuro sensori

Gejala: pusing

g. Nyeri / kenyamanan

Gejala: tidak ada nyeri atau derjat berfariasi misalnya ketidaknyamanan

ringan sampai dengan nyeri berat

h. Pernafasan

Gejala: Merokok dan pemejanan abses

i. Keamanan

Gejala: pemejanan pada kimiatoxis, kartinogen, pemejanan matahari lama /

berlebihan

Tanda: demam, uleserasi

11
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

j. Seksualitas

Gejala: Masalah seksual misalnya : dampak pada hubungan, perubahan

tingkat kepuasan

k. Interaksi social

Gejala: ketidak adekuatan / kelemahan sistem pendukung, riwayat

perkawinan

l. Penyuluhan

Gejala: Riwayat kanker pada keluarga misalnya ibu atau bibi yang kanker

payudara primer

B. Diagnosis Keperawatan

Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) menjadi panduan dalam

penegakan diagnosis keperawatan. Penegakan diagnosis ini disesuaikan dengan

therapeutic self care demand, yang merupakan uraian dari pengkajian universal

self care requisites, developmental self care requisites, dan health deviation self

care requisites. Dalam proses penegakan diagnosis akan dianalisis tentang

adekuasi pemenuhan therapeutic self care demand, metode bantuan yang

diperlukan sesuai self care agency. Dari diagnosis ini kemudian akan dibuat

perencanaan berdasarkan tingkat ketergantungan pasien, yaitu : wholly

compensatory system, partial compensatory system, dan supportif educative.

1. Defisit Nutrisi

Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

2. Nyeri akut

Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau

12
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3

bulan.

3. Gangguan Itegritas Kulit atau jaringan

Definisi : Kerusakan kulit (dermis dan atau epidermis) atau jaringan

(membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, kartilago, kapsul sendi dan atau

ligament).

4. Resiko infeksi

Definisi : Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogenik

yang dapat mengganggu kesehatan.

5. Pola nafas tidak efektif

Definisi: Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi

adekuat.

6. Gangguan Citra Tubuh

Definisi: Perubahan persepsi penampilan, struktur dan fungsi fisik individu.

7. Ansietas

Definisi: Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap obyek yang tidak

jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memunkinkan individu

melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.

8. Defisit Pengetahuan

Definisi: Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan

topik tertentu.

13
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah
Diagnosis Keperawatan Rencana keperawatan

Luaran Intervensi Rasional

Keperawatan

Defisit Nutrisi Nutrisi 1. Kaji adanya alergi makanan 1. Untuk

Seimbang 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan mengetahui adanya alergi makanan pada
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien pasein.
untuk memenuhi kebutuhan 3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi 2. Untuk
metabolik. serat untuk mencegah konstipasi memenuhi kebutuhan gizi pasien dan
Berhubungan dengan : 4. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan mendapat pengaturan oleh ahli gizi jumlah
Ketidakmampuan untuk memasukkan makanan harian. kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
atau mencerna nutrisi oleh karena 5. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah 3. Untuk
faktor biologis, psikologis atau 6. Monitor lingkungan selama makan mencega konstipasi pada pasien
ekonomi. 7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama 4. Untuk
DS: jam makan mengajarkan pasien planning harian makanan
a. Nyeri abdomen 8. Monitor turgor kulit yang aman di komsumsi pasien.
b. Muntah 9. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb 5. Untuk
c. Kejang perut dan kadar Ht mengetahui adanya hambatan.
d. Rasa penuh tiba-tiba setelah 10. Monitor mual dan muntah 6. Untuk
makan 11. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan mengetahui adanya hambatan lingkungan.
DO: konjungtiva 7. Untuk
a. Diare 12. Monitor intake nuntrisi mendapatkan pengobatan yang teratur.
b. Rontok rambut yang berlebih 13. Informasikan pada klien dan keluarga tentang 8. Untuk
c. Kurang nafsu makan manfaat nutrisi mengetahui adanya kelainan.
d. Bising usus berlebih 14. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan 9. Untuk
e. Konjungtiva pucat suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga mengetahui kondisi pasien.
f. Denyut nadi lemah intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. 10. Untuk
15. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama mengetahui adanya mual dan muntah.
makan 11. Untuk
16. Anjurkan banyak minum mengetahui kondisi pasien.
12. Untuk
mengetahui jumlah nutrisi yang masuk.
13. Untuk
memberikan pemahaman akan pentingnya
nutrisi.
14. Untuk
mendapatkan pengobatan.

14
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

15. Untuk
menghindari pasien tersedak atgau aspirasi.
16. Untuk
mendapat cairan yang seimbang dalam tubuh.

15
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Diagnosis Keperawatan Rencana keperawatan

Luaran Intervensi Rasional

Keperawatan

Gangguan integritas kulit atau jaringan Integritas kulit 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan 1. Untuk mengurangi iritasi pada
Definisi : Kerusakan kulit (dermis dan atau membaik pakaian yang longgar kulit akibat kelembapan dan mudah untuk di
epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, 2. Hindari kerutan pada tempat tidur lepas.
fasia, otot, tendon, kartilago, kapsul sendi dan atau 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan 2. Untuk mengurangi iritasi
ligament). kering 3. Untuk mencegah adanya
berhubungan dengan : 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap kelembapan
Eksternal : dua jam sekali 4. Untuk medminimalisir adanya
a. Hipertermia atau hipotermia 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan lesi tekan
b. Kelembaban 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada 5. Untuk mengetahui adanya
c. Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat derah yang tertekan kemerahan pada kulit pasien.
menimbulkan luka, tekanan, restraint) 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 6. Untuk menciptakan kulit yang
d. Immobilitas fisik 8. Monitor status nutrisi pasien elastis. Dan untuk mengurangi yang dapat
e. Usia yang ekstrim 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air menyebabkan rasa gatal.
f. Kelembaban kulit hangat 7. Untuk memantau pasien.
g. Obat-obatan 10. Kaji lingkungan dan peralatan yang 8. Untuk memantau kebutuhan
Internal : menyebabkan tekanan nutrisi pasien.
a. Perubahan status metabolik 11. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman 9. Untuk menciptakan rasa segar
b. Tonjolan tulang luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, pada pasien dan menjaga kebersihan kulit
c. Berhubungan dengan dengan jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, pasien.
perkembangan formasi traktus 10. Untuk mengetahui adanya
d. Perubahan turgor (elastisitas kulit) 12. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan lingkungan dan peralatan yang
DO: perawatan luka menyebabkan tekanan
a. Gangguan pada bagian tubuh 13. Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, 11. Mendapatkan data pengkajian
b. Kerusakan lapisa kulit (dermis) vitamin untuk pemberian terapi lanjut sesuai
c. Gangguan permukaan kulit (epidermis) 14. Cegah kontaminasi feses dan urin kebutuhan pasien
15. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril 12. Memberikan pengetahuan
16. Berikan posisi yang mengurangi tekanan tentang penaganan luka pada pasien dan
pada luka pencegahan infeksi.
13. Untuk mendapatkan

16
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

pengobatan
14. Meminimalisir terkontaminasi
bakteri.
15. Mencegah terjadinya infeksi.
16. Meminimalisir resiko
terjadinya luka tekan.

Diagnosis Keperawatan Rencana keperawatan

Luaran Intervensi Rasional

Keperawatan

Gangguan Citra Tubuh Persepsi membaik a. Kaji secara verbal dan nonverbal respon 1. Untuk mendapatkan
klien terhadap tubuhnya data verbal dan nonverbal respon klien terhadap
Definisi: Perubahan persepsi penampilan, b. Monitor frekuensi mengkritik dirinya tubuhnya
struktur dan fungsi fisik indifidu c. Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, 2. Untuk mengetaui
kemajuan dan prognosis penyakit problem.
berhubungan dengan: d. Dorong klien mengungkapkan perasaannya 3. Untuk memberikan
Biofisika (penyakit kronis), pemahaman terkait pengobatan, perawatan,
kognitif/persepsi (nyeri kronis), kemajuan dan prognosis penyakit.
kultural/spiritual, penyakit, krisis 4. Untuk
situasional, trauma/injury, pengobatan mengeksploitasi bpersaan pasien.
(pembedahan, kemoterapi, radiasi)
DS:
a. Depersonalisasi bagian tubuh
b. Perasaan negatif tentang tubuh
h. Secara verbal menyatakan perubahan
gaya hidup
DO :
a. Perubahan aktual struktur dan
fungsi tubuh
b. Kehilangan bagian tubuh
b. Bagian tubuh tidak berfungsi

17
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Diagnosis Keperawatan Rencana keperawatan

Luaran Intervensi Rasional

Keperawatan

Risiko infeksi Resiko infeksi 1. Pertahankan teknik aseptif 1. Untuk mencegah atau menimalisir faktor
menurun 2. Batasi pengunjung bila perlu resiko infeksi.
Definisi : Rentan mengalami invasi dan 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan 2. Untuk mengurangi kontaminasi dengan
multiplikasi organisme patogenik yang keperawatan pengunjung.
dapat mengganggu kesehatan 4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat 3. Untuk mencegah atau menimalisir faktor
pelindung resiko infeksi.
Faktor-faktor risiko : 5. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan 4. Untuk melinding badan atau luka dari paparan
a. Prosedur Infasif infeksi kandung kencing mikroorganisme.
b. Kerusakan jaringan dan peningkatan 6. Tingkatkan intake nutrisi 5. Untuk mencegah atau menimalisir faktor
paparan lingkungan 7. Berikan terapi antibiotik:................................. resiko infeksi.
c. Malnutrisi 8. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan 6. Untuk mempertahankan dan menstabilakan
d. Peningkatan paparan lingkungan lokal produksi sistem proteksi tub uh.
patogen 9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap 7. Untuk menghambat atau membunuh bakteri
e. Imonusupresi kemerahan, panas, drainase atau virus.
f. Tidak adekuat pertahanan sekunder 10. Monitor adanya luka 8. Untuk mencegah terjadinya infeksi.
(penurunan Hb, Leukopenia, 11. Dorong masukan cairan 9. Untuk menghindari memar pada kulit atau
penekanan respon inflamasi) 12. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala menghindari terjadinya luka baru.
g. Penyakit kronik infeksi 10. Untuk mendapatkan untuk planningkan terapi
h. Imunosupresi selanjutnya.
i. Malnutrisi 11. Untuk mem,pertahankan kulit elastis.
j. Pertahan primer tidak adekuat 12. Untuk memberikan pemahaman pada klien.
(kerusakan kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik)

18
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

19
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Diagnosis Keperawatan Rencana keperawatan

Luaran Intervensi Rasional

Keperawatan

Ansietas Kecemasan 1. Gunakan pendekatan yang 1. Untuk menciptakan kenyaman pada pasien.
menurun menenangkan 2. Untuk mengurangi tingklat sress pada pasien.
Definisi: Kondisi emosi dan pengalaman subyektif 2. Nyatakan dengan jelas harapan 3. Untuk memberikan p[emahan pada pasien terkait
terhadap obyek yang tidak jel;as dan spesifik akibat terhadap pelaku pasien tindakan yang kan di lakukan.
antisipasi bahaya yang memunkinkan individu 3. Jelaskan semua prosedur dan apa 4. Untuk mengurangi brasa cemas dan ketakutan pada
melakukan tindakan untuk menghadapi yang dirasakan selama prosedur pasien.
ancaman.berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis 4. Temani pasien untuk 5. Untuk mengurangi rasa bertanya Tanya pasien atau
situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman memberikan keamanan dan mengurangi beban pikiran.
mengurangi takut 6. Unttuk meciptakan rasa nyaman pada pasiedn .
kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan
5. Berikan informasi faktual 7. Untuk memberikan terapi non farmakologi pada
dan hospitalisasi mengenai diagnosis, tindakan pasien
DO/DS: prognosis 8. Untuk mengeloekploitasi persaan cemas atau takut
6. Libatkan keluarga untuk pasien
a. Insomnia mendampingi klien 9. Untuk mengetahui tingkat kecemasan klien
b. Kontak mata kurang 7. Instruksikan pada pasien untuk 10. Untuk mengetahui apa saja yang membuat cemas.
c. Kurang istirahat menggunakan tehnik relaksasi 11. Untuk mengeloekploitasi persaan cemas atau takut
d. Berfokus pada diri sendiri 8. Dengarkan dengan penuh pasien
e. Takut perhatian 12. Untuk memberikan pengobatan yang tepat.
f. Nyeri perut 9. Identifikasi tingkat kecemasan
g. Penurunan TD dan denyut nadi 10. Bantu pasien mengenal situasi
h. Diare, mual, kelelahan yang menimbulkan kecemasan
i. Gangguan tidur 11. Dorong pasien untuk
j. Gemetar mengungkapkan perasaan,
k. Anoreksia, mulut kering ketakutan, persepsi
l. Peningkatan TD, denyut nadi, RR 12. Kelola pemberian obat anti
m. Kesulitan bernafas cemas:........

20
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Diagnosis Keperawatan Rencana keperawatan

Luaran Intervensi Rasional

Keperawatan

Pola nafas tidak efektif Pola nafas 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 1. untuk memaksimalkan ventilasi
Berhubungan dengan : membaik 2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 2. untuk memberikan terapi non farmakologi
a. ketidakseimbangan perfusi ventilasi 3. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction pada pasien mengurangi ketidak efektifan pola
b. perubahan membran kapiler-alveolar 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan nafas.
DS: 5. Berikan bronkodilator ; 3. Untuk memberrsihkan jalan nafas.
a. sakit kepala ketika bangun 6. Barikan pelembab udara 4. Untuk mengetahui adanya hambatan.
b. Dyspnoe 7. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan 5. untuk memberikan pengobatan yang berguna
c. Gangguan penglihatan keseimbangan. dalam bronkodilator.
DO: 8. Monitor respirasi dan status O2 6. Untuk mengetahui keadaan pasien untuk terapi
a. Penurunan CO2 9. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, pasien selanjutnya.
b. Takikardi penggunaan otot tambahan, retraksi otot 7. Untuk menyeimbangkan intke cairan.
c. Hiperkapnia supraclavicular dan intercostal 8. Untuk mengetaui adanya sesak.
d. Keletihan 10. Monitor suara nafas, seperti dengkur 9. Untuk mengetahui adanya hambatan.
e. Iritabilitas 11. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, 10. Untuk mendeteksi jenis hambatan melalui
f. Hypoxia hiperventilasi, cheyne stokes, biot suara nafas atau paru.
g. kebingungan 12. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak 11. Untuk mengetahui adanya hambatan
h. sianosis adanya ventilasi dan suara tambahan 12. Untuk mengetahui adanya hambatan
i. warna kulit abnormal (pucat, 13. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental 13. Untuk mendapatkan data lebih akuran tuk
kehitaman) 14. Observasi sianosis khususnya membran mukosa penetapan intervensi selanjutnya.
j. Hipoksemia 15. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan 14. Untuk mengetaui adanya ketidak cukupan o2
k. hiperkarbia tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, dalam tubuh.
l. AGD abnormal Suction, Inhalasi) 15. Untuk memberikan pemahaman klien.
m. pH arteri abnormal 16. Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut 16. Un tuk mengetahui adanya hambatan melali
b. Frekuensi dan kedalaman nafas jantung sirkulasi darah.
abnormal

21
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan Pengetahuan bertambah NIC :

Berhubungan dengan :  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
keterbatasan kognitif, interpretasi  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan
terhadap informasi yang salah, fisiologi, dengan cara yang tepat.
kurangnya keinginan untuk  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
mencari informasi, tidak  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
mengetahui sumber-sumber  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
informasi.
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
 Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
DS: Menyatakan secara verbal
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
adanya masalah
atau diindikasikan
DO: ketidakakuratan mengikuti
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
instruksi, perilaku tidak
sesuai

22
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

Nyeri Akut

Defisit Pengetahuan Resiko Infeksi

Defisit Nutrisi
Gangguan Citra Ansietas
Tubuh

Gangguan Integritas
Kulit / Jaringan

Pola nafas tidak

efektif

23
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)
 Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, EJ.Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. EGC: Jakarta. 2009

Mardiana, Lina. Kanker pada Wanita: Pencegahan dan Pengobatan dengan
Tanaman Obat. Wisma Hijau: Depok. 2004
Marylin E doengoes. Rencana Asuhan keperawatan Pedoman untuk Perencanaan
/pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC.Jakarta. 2000
Nurarif A, H, dkk. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan
Nanda NIC-Noc, Edisi Revisi Jilid 1-3. Mediaction Jogja: Jogjakarta. 2015
Purwoastuti, Endang. Kanker Payudara: Pencegahan Deteksi Dini. Kanisius.
Jogjakarta. 2008
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. Standar diagnosis Keperawatan Indonesia. Dewan
Pengurus Pusat: Jakarta. 2017

24
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV
Baharuddin, S.Kep (70900118033)