FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK KLINIK KMB I

I. DEFINISI
CVA (cedera serebrovaskuler) atau stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena
terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan
otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan ataupun kematian
(Fransisca. B, 2008). CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak
terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan.

II. ETIOLOGI
Menurut Brunner & Suddarth (2013) etiologi pada cva infark, sebagai berikut :
1. Thrombosis adalah bekuan darah di dalam pembuluh darah otak sehingga menyebabkan
aterosklerosis serbral dan perlambatan sirkulasi serebral.
2. Embolisme serebral adalah bekuan darah atau benda lain yang dibawa ke otak dari bagian
tubuh yang lain.
3. Iskemia yaitu penurunan suplai darah kebagian otak.
4. Hemorargi serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke
dalam jaringan otak sehingga terjadi penghentian suplai darah ke otak.
5. Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah otak.
6. Adanya penyumbatan bekuan darah di otak.

III. KLASIFIKASI
Menurut Fransisca. B (2008), klasifikasi pada cva infark terbagi menjadi tiga, yaitu
sebagai berikut :
1. Stroke hemorrhagic adalah perdarahan pada serebral atau subarachoid yang disebabkan
oleh pecahnya pembuluh darah di otak.
2. Stroke non hemorrhagic dapat disebabkan iskemia atau emboli dan thrombosis serebral.
IV. PATHWAY

Thrombosis Emboli Serebral Perdarahan

Suplai darah tidak bisa disampaikan ke

otak

Penyumbatan pembuluh darah atau infark

Infark pada Jaringan Otak

s Sepsis

Kerusakan Perubahan Perfusi

Neuromuskuler Jaringan

Gangguan Nervus X Gangguan Kelemahan Otot Aterosklerosis

Nervus IX dan XII

Disatria
Penurunan Gangguan Mobilitas menurun
Kemampuan Mobilitas Fisik
Gangguan Otot Menelan
Komunikasi Verbal atau Tirah Baring Lama
Mengunyah

Kerusakan
Gangguan Refleks Ketidakseimbangan
Integritas Kulit
Menelan Nutrisi; Kurang dari
Kebutuhan
V. TANDA DAN GEJALA
Menurut Brunner & Suddarth (2013), tanda dan gejala umum pada cva infark
mencakup terasa kebas/ kelemahan pada bagian wajah, lengan, kaki, dan sisi tubuh,
kebingungan/ konfusi/ perubahan status mental, sulit berbicara, kehilangan keseimbangan,
pening, kesulitan berjalan, dan sakit kepala secara mendadak.
Sedangkan, menurut Arif. M (2008) tanda dan gejala cva infark sebagai berikut :
1. Kehilangan motorik
a. Hemiplegia dan hemi paresis.
b. Paralisis kulai/ lemah dan kehilangan/ penurunan refleks tendon dalam pada
manifestasi awal dan setelah 48 jam dilanjutkan dengan kemunculan kembali refleks
tendon dalam dan secara abnormal meningkatnya tonus otot.
2. Kehilangan komunikasi
a. Disatria/ sulit berbicara.
b. Disfasia/ gangguan komunikasi.
c. Afasia/ kehilangan kemampuan berbicara.
d. Apraksia/ ketidakmampuan untuk melaksanakan tindakan yang telah dipelajari
sebelumnya.
3. Gangguan persepsi dan kehilangan sensori
a. Difungsi persepsi-visual.
b. Gangguan dalam hubungan spasial-visual, yaitu mempersepsikan hubungan antara dua
objek atau lebih dalam area yang renggang.
c. Kehilangan sensori; sedikit gangguan dalam merasakan sentuhan/ lebih berat dengan
hilangnya propiosepsi, kesulitan dalam memutus stimulus visual, taktil, dan
pendengarab
4. Gangguan efek kognitif dan psikologi
a. Kerusakan lobus frontal; kemampuan belajar, memori, dan fungsi intelektual kortikal
lain yang lebih tinggi dapat terganggu.
b. Depresi/ masalah psikologis lainnya.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut Fransisca. B (2008), pemeriksaan penunjang pada cva infark yaitu sebagai
berikut :
1. Angigrafi CT atau angigrafi serebral untuk membantu menentukan penyebab stroke
secara spesifik, misalnya sumbatan arteri.
2. Scan tomografi computer untuk mengetahui adanya tekanan normal, thrombosis, emboli,
dan tekan intrakkranial.
3. MRI untuk menunjukkan daerah infark, perdarahan, dan malformasi arteriovena.
 4. Elektroensefalogram untuk mengidentifikasi masalah pada gelombang otak dan
memperlihatkan daerah lesi yang lebih spesifik.
5. Riwayat dan pemeriksaan fisik neurologis lengkap.
6. Pemindaian CT Non-kontras.
7. EKG 12 sadapan dan ultrasound carotid.
8. Pemindaian CT yang ditingkatkan dengan xenon.

VII. PENATALAKSANAAN MEDIS

CVA Infark merupakan gangguan peredaran darah di otak, maka penatalaksanaan
medis pada cva infark dengan cara sebagai berikut :
1. Menstabilkan tanda - tanda vital.
2. Mempertahankan kepatenan jalan nafas.
3. Mengontrol tekanan darah, suhu, dan nadi.
4. Mengatur posisi yang tepat serta mengubah posisi setiap 2 jam sekali.
5. Mengajarkan latihan gerakan pasif atau aktif.
6. Terapi antikoagulasi untuk mencegah/ memperberat terjadinya emboli dan trombosisi.
7. Penatalaksanaan peningkatan intrakranial; dieuritik osmotik dan pertahankan PaCO2
pada 30-35 mmHg.
8. Pantau hemodinamika secara continue (target tekanan darah tetap kontroversial bagi
pasien yang tidak mendapatkan terapi trombolitik dan terapi anti hipertensi dapat ditunda
kecuali tekanan darah sistolik melebihi 220 mmHg atau tekanan darah diastolik melebihi
120 mmHg).
9. Pengkajian neurologis untuk menentukan apakah cva infark berkembang dan terdapat
komplikasi akut lain yang sedang terjadi.
VIII. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
- Data subjektif
a) Biodata :
Nama pasien, umur, agama, jenis kelamin, pekerjaan, no. register, tanggal waktu
datang, jam waktu datang, penanggung jawab, diterima dari, dan cara datang.
b) Keluhan utama atau MRS
c) Riwayat penyakit sekarang
d) Riwayat penyakit dahulu
e) Riwayat kesehatan keluarga
f) Pola persepsi - pengelolaan pemeliharaan kesehatan
g) Pola tidur - istirahat :
Waktu tidur pada malam hari dan siang hari, dan masalah tidur.
h) Pola eliminasi :
Kebiasaan BAB/ BAK, warna feses, warna urin, kesulitan BAB/ BAK atau tidak,
dan cara mengatasi masalah BAB/ BAK.
i) Pola makan dan minum :
Makanan pantangan, jumlah porsi setiap makan, frekuensi makan, kesulitan
menelan atau tidak, kesulitan menguyah atau tidak, dan jumlah cairan yang di
konsumsi.
j) Pola kognitif :
Keadaan mental, berbicara lancar atau tidak, bahasa yang dikuasai, dan kemampan
memahami.
k) Kebersihan diri :
Pemeliharaan badan, pemeliharaan gigi dan mulut, dan pemeliharan kuku.
l) Data psikososial :
Pola komunikasi, orang terdekat pasien, rekreasi, hobby, dan penggunaan waktu
senggang.

- Data objektif
a) Keadaan umum :
Mengalami penurunan kesadaran dan suara bicara mengalami gangguan, yaitu sulit
dimengerti.
b) Sistem integument :
Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan otot.
c) Sistem pernafasan :
Sumbatan jalan nafas, kehilangan reflek batuk, adakah tanda – tanda lidah jatuh,
dan aukskultasi suara nafas tambahan.
 d) Sistem syaraf :
Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat, kaji tanda – tanda peningkatan TIK, dan
observasi kesadaran pasien.
e) Sistem saluran pencernaan :
Kaji tanda – tanda inkontinensia alfi dan inkontinensia uri.
f) Pemeriksaan penunjang :
MRI, CT-Scan, Angigrafi CT, Elektroensefalogram, dan Pemindaian CT Non-
kontras.

2. Diagnosa Keperawatan
a) 00201 Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
b) 00085 Hambatan mobilitas fisik
c) 00051 Hambatan komunikasi verbal
d) 00002 Ketidakseimbangan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh
e) 00047 Risiko kerusakan integritas kulit
f) 00108 Defisit perawatan diri; mandi
3. Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. 00201 Ketidakefektifan perfusi Tujuan : 1) Monitor tanda – tanda vital pasien.
jaringan otak Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 2) Kaji kesadaran pasien.
24 jam, diharapkan keadaan pasien meningkat. 3) Kaji peningkatan fungsi motorik dan fungsi
Kriteria hasil : sensorik.
1) Tanda – tanda vital dbn 4) Kaji tanda – tanda keadekuatan perfusi
2) Kesadaran meningkat jaringan cerebral.
3) Fungsi motorik meningkat 5) Hindari aktivitas yang dapat meningkakan
4) Fungsi sensorik meningkat TIK.
5) Fungsi neurologi meningkat 6) Kolaborasi dengan tim dokter dalam
6) TIK dalam batas normal pemberian obat.
2. 00085 Hambatan mobilitas fisik Tujuan : 1) Kaji kemampuan pasien dalam melakukan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x mobilitas fisik.
24 jam, diharapkan keadaan pasien meningkat. 2) Ajarkan latihan ROM pasif ataupun aktif.
Kriteria hasil : 3) Jelaskan pada pasien dan keluarga pasien
1) Fungsi otot dan kekuatan otot meningkat tujuan dari latihan ROM.
2) Fungsi motorik meningkat 4) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi.
3. 00051 Hambatan komunikasi Tujuan : 1) Kaji kemampuan komunikasi pasien.
verbal Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 2) Ajarkan latihan berbicara secara pelan dan
24 jam, diharapkan keadaan pasien meningkat. perlahan.
Kriteria hasil : 3) Jelaskan tujuan dari latihan berbicara.
 1) Komunikasi secara verbal dapat meningkat. 4) Dorong keluarga pasien untuk selalu
mengajak komunikasi dengan pasien.
4. 00002 Ketidakseimbangan nutrisi; Tujuan : 1) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
kurang dari kebutuhan tubuh Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x pemberian makanan yang tepat.
24 jam, diharapkan asupan gizi dan makanan 2) Monitor makanan intake dan output.
pasien terpenuhi. 3) Kaji pasien selama pemberian makanan
Kriteria hasil : melalui selang ngt.
1) Asupan gizi terpenuhi 4) Kaji respon pasien saat diberikan makanan.
2) Asupan makanan menggunakan ngt 5) Kaji adanya mual dan muntah.
sepenuhnya adekuat
3) Mual dan muntah berkurang
5. 00047 Risiko kerusakan integritas Tujuan : 1) Ajarkan latihan ROM aktif ataupun pasif.
kulit Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 2) Ajarkan pasien miring kanan atau miring kiri
24 jam, diharapkan pasien terhindar dari resiko setiap 2 jam sekali.
kerusakan integritas kulit. 3) Menjaga kebersihan kulit.
Kriteria hasil : 4) Edukasi pasien tentang penyebab dan cara
1) Dapat mencegah terjadinya luka pencegahan terjadinya luka.
2) Mengetahui penyebab terjadinya luka
3) Mengetahui cara pencegahan terjadinya luka
6. 00108 Defisit perawatan diri; Tujuan : 1) Bantu memandikan pasien menggunakan
mandi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x cara yang tepat sesuai dengan kondisi pasien.
24 jam, diharapkan pasien dapat merawat diri. 2) Lakukan oral hygiene.
Kriteria hasil : 3) Bantu perawatan perineal jika dibutuhkan.
1) Dapat masuk dan keluar kamar mandi secara 4) Berikan minyak atau pelembab pada area
mandiri kulit yang kering.
2) Mandi dengan bersiram 5) Monitor keadaan kulit saat memandikan
3) Dapat mencuci wajah pasien.
4) Dapat mencuci bagian atas dan bawah badan
5) Mengeringkan badan
 DAFTAR PUSTAKA

Arif. M. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Brunner & Suddarth. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 12. Jakarta: EGC.
Fransisca. B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan.
Jakarta: Salemba Medika.
Gloria, B. Hoard, B. Joanne, D. Cheryl, W. 2013. Nursing Interventions Classifications.
Singapura: Elsevier Singapore.
Gloria, B. Hoard, B. Joanne, D. Cheryl, W. 2013. Nursing Outcomes Classifications.
Singapura: Elsevier Singapore.
Herdman, T. H. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan : Definis dan Klasifikasi 2018 -
2020. Jakarta: EGC.