FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA SEHAT PPNI KAB.MOJOKERTO

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : IBNU NAFI Tempat Praktik : R.EDELWEIS
NIM : 202003061 Tgl. Praktik : 7-19 Jun 2021

A. Identitas Klien
Nama :Ny.I No. RM :782083
Usia :50 tahun Tgl. Masuk :08 Jun 2021
Jenis kelamin :Perempuan Tgl. Pengkajian :09 Jun 2021
Alamat :Manukan lor 2-D Sumber informasi: anak pasien
No. telepon :- Nama klg. dekat yg bisa dihubungi :
Ny. W
Status pernikahan : Kawin Status: Anak pasien
Agama :Islam
Suku :Jawa Alamat : Manukan Tandes
Pendidikan :SD No. telepon :-
Pekerjaan :IRT Pendidikan : SLTA
Lama berkerja :- Pekerjaan : Salon

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Pasien tidak sadar (tidak dapat berkomunikasi)
2. Lama keluhan : Pasien kejang saat tidur dan tidak sadarkan diri pada tanggal
8 Juni 2021 pukul 18.00
3. Kualitas keluhan : Tidak terkaji
4. Faktor pencetus : -
5. Faktor pemberat : Hipertensi
6. Upaya yg. telah dilakukan: Dibawa Kerumah Sakit
7. Diagnosa medis :
a. CVA ICH Tanggal 08 Jun 2021
b. .....................................................................................Tanggal
c. .....................................................................................Tanggal
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pada tanggal 8 Juni 2021 pasien sedang tidur pada pukul 18.00 kemudian tiba-tiba kejang
sebanyak. Kemudian pukul 18.30 pasien dirujuk dri RS Eka Husada ke Rumah Sakit Ibnu
Sina Gresik. Sebelumnya pasien kurang lebih sejak 10 tahun lalu sudah terkena stroke.
Keadaan pasien saat ini yaitu GCS 113, terpasang NGT, Oksigen Terapi NRBM, dan kateter
urin.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) :Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) :Tidak Pernah
c. Penyakit:
 Kronis : Hipertensi dan stroke 10 tahun yang lalu
 Akut :Tidak ada
d. Terakhir masuki RS :-
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada Tidak Ada Tidak ada
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT (√ )Tidak terkaji
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah
Kopi 1-2x/hari Sedikit Tidak terkaji
Alkohol Tidak Pernah Tidak Pernah Tidak pernah

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji

E. Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit DM, Hipertensi, Jantung dan Pernafasan

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih Tidak Bekerja
 Bahaya kecelakaan Tidak ada Tidak Bekerja
 Polusi Tidak ada Tidak Bekerja
  Ventilasi Baik Tidak Bekerja
 Pencahayaan Baik Tidak Bekerja

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 4
 Mandi 0 4
 Berpakaian/berdandan 0 4
 Toileting 0 4
 Mobilitas di tempat tidur 0 4
 Berpindah 0 4
 Berjalan 0 4
 Naik tangga 0 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang
lain, 4 = tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Tidak ada diit Enteral C.RGRL
 Frekuensi/pola 3X/hari 3x/hari
 Porsi yg dihabiskan 1 piring 1 gelas melalui sonde
 Komposisi menu Ikan, Ayam, Bayam Susu,Air putih
 Pantangan Tidak ada pantangan Makanan tinggi lemak
 Napsu makan Baik Pasien tidak sadar
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir tidak terkaji tidak terkaji
 Jenis minuman Kopi, air putih Susu,Air putih
 Frekuensi/pola minum 6 gelas/hari 3 gelas/hari
 Gelas yg dihabiskan 1 gelas sedang 1 gelas sedang
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada Menelan melalui sonde
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak ada Tidak ada
 Riw. masalah penyembuhan luka Tidak ada Tidak ada

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x/hari Menggunakan pampers
- Konsistensi Lembek Lembek
 - Warna & bau Kuning Kuning
- Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak terkaji
- Upaya mengatasi Tidak ada Pasien menggunakan pampers
 BAK:
- Frekuensi/pola 4x/hari Menggunakan kateter
- Konsistensi Cair Cair
- Warna & bau Kuning Kuning pekat
- Kesulitan Tidak ada Tidak terkaji
- Upaya mengatasi Tidak ada Pasien terpasang kateter

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya Kurang Lebih 1 jam Tidak sadar
- Jam …s/d… 13.00-14.00 Tidak sadar
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman Tidak sadar
 Tidur malam: Lamanya Kurang lebih 8 jam Tidak sadar
- Jam …s/d… 20.00-04.00 Tidak sadar
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman Tidak sadar
- Kebiasaan sblm. tidur Tidak ada Tidak sadar
- Kesulitan Sering terbangun Tidak sadar
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak sadar

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x/hari 1x/hari sorenya diseka
- Penggunaan sabun ya ya
 Keramas: Frekuensi 2x/minggu -
- Penggunaan shampoo ya -
 Gosok gigi: Frekuensi 2x/hari 1x/hari
- Penggunaan odol ya ya
 Ganti baju:Frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu -
 Kesulitan tidak ada tidak sadar
 Upaya yg dilakukan tidak ada tidak sadar
L. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan:Anak
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll):untuk masalah biaya keluarga pasien menggunakan BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:bercerita dengan adiknya
4. Harapan setelah menjalani perawatan:sembuh dan bisa beraktivitas lagi
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:tidak bisa melakukan ADL secara mandiri

M.Konsep Diri
1. Gambaran diri:Tidak terkaji
2. Ideal diri:Tidak terkaji
3. Harga diri:Tidak terkaji
4. Peran:sebagai Ibu dan Nenek
5. Identitas diri: Tidak terkaji

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga sebagai ibu dan nenek
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
Anak, saudara
3. Kesulitan dalam keluarga: ( )Hub. dengan orang tua ( )Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,tidak ada masalah dengan keluarga
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:tidak ada
masalah untuk pasien selama dirumah sakit, akan tetapi keluarga merasa khawatir
terhadap kondisi pasien sekarang
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:tidak terkaji
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama:bahasa jawa
( ) Tidak jelas ( )Bahasa daerah:bahasa jawa
( ) Bicara berputar-putar ( )Rentang perhatian:
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:
2. Tempat tinggal: ( √) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:-
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:adat jawa
 b. Pantangan & agama yg dianut:pasien menganut agama islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
(√) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√ ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, suami pasien sudah meninggal

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):Sholat 5 waktu,
mengikuti pengajian
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:Sholat 5 waktu
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:tidak terkaji
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:pasien tidak sadar (stupor koma)
 Kesadaran:GCS 214
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :190/80 mmHg - Suhu :39,6oC
- Nadi :105 x/menit - RR :20 x/menit
 Tinggi badan: -cm Berat Badan:- kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
Persebaran rambut merata, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, rambut tampak bersih
b. Mata:
Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil anisokor 3 mm/ 5
mm
c. Hidung:
Tidak ada lesi, tidak ada pernafasan cuping hidung, pasien terpasang NGT dan
Oksigen NRBM 10 l/menit
d. Mulut & tenggorokan:
Lidah tampak kotor, bibir tidak pucat, tidak ada sianosis, mulut terpasang mayo................................
e. Telinga:
Tampak bersih, tidak ada serumen, simetris
f. Leher:
 Pembesaran vena jugularis (-), penggunaan otot bantu pernafasan (+)
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi : tidak terlihat pulsasi
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 midclavikula sinistra, HR 105x/menit
- Perkusi : dullness/pekak, tidak terdapat pembesaran jantung
- Auskultasi : S1 dan S2 tunggal reguler
 Paru
- Inspeksi : dada simetris, pergerakan dinding dada simetris
- Palpasi : Tidak ada retraksi dinding dada
- Perkusi : Suara sonor/resonan
- Auskultasi : terdengar suara ronchi +/+
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada benjolan
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada luka, tidak ada masa, tidak ada kelainan skoliosis
6. Abdomen
 Inspeksi:Tidak ada asites
 Palpasi : tidak ada masa
 Perkusi : suara timpani
 Auskultasi : bising usus 9 x/menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi:terpasang kateter pada area genitalia, pengeluaran urin kuning pekat
 Palpasi:-
8. Ekstremitas
 Kekuatan Otot 1 1
1 1

 Atas:tidak ada edema, terpasang oksimetri

 Bawah:tidak ada edema, kaki kiri terpasang infus.
9. Sistem Neorologi
Pasien tidak sadar (stupor koma), GCS 211
 Pemeriksaan Nervus Cranialis
o NI : Fungsi penciuman terganggu
 o N II : Fungsi penglihatan sulit diidentifikasi
o N III, N IV, N VI : Gaze Conjugate Dextra
o N V : parese pada area sinistra
o N VII : saraf fascial terganggu
o N VIII : fungsi pendengaran normal
o N IX : Sulit diidentifikasi
o N X : ada refleks muntah
o N XI :Parese pada sisi sinistra
o N XII: Sulit diidentifikasi, lidah jatuh ke belakang

10. Kulit & Kuku

 Kulit : kulit tangan kering, turgor kulit baik, akral hangat
 Kuku : CRT <2detik

S. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Tidak terkaji

T. Kesimpulan
Pasien tidak sadar (stupor koma), terdapat gangguan pada system neurologis pasien, dan
pasien tidak dapat memenuhi ADLnya secara mandiri
Hasil Pemeriksaan Diagnostik
CT SCAN 08 Juni 2021

Foto Scan kepala menunjukkan adanya ICH dan trombus. Terdapat gambaran lesi hyperdense
dengan perifokal edema diregio temporoparital kanan dengan ukuran 47,6 x 18,3 x 6 mm.
Mid lins struktur sebesar 8,3 mm ke kanan, penyempitan dan pendesakan VL kanan.
Sinus paranasalis normal, soft tissue normal.
 ANALISA DATA
N Data Etiologi Masalah Keperawatan
o
1. Ds : Keluarga pasien Faktor Resiko Resiko ketidakefektifan
mengatakan pasien (Riwayat Hipertensi) perfusi jaringan serebral
memiliki riwatat
Hipertensi sejak 10 tahun Aterosklerosis
lalu
Penumpukan blood clot
Do : pada
TD : 190/80 mmHg pembuluh darah dalam
N: 105X/menit jangka waktu lama
RR : 20X/menit
GCS :211 Rupture pembuluh darah
Suhu : 36,7 ºC
MAP 117 CVA ICH
N III, N IV, N VI : Gaze
Conjugate Dextra Peningkatan tahan vaskuler,
N V, N XI : Parese area TD :160/90, pupil anisokor,
sinistra GCS 211, N:157x/menit
Refleks babinski –
ekstremitas kiri Resiko ketidakefektifan
Refleks abdominal - perfusi jaringan serebral
Hasil CT Scan
menunjukkan adanya
ICH akut

2. Ds :- Faktor Resiko Defisit perawatan diri

Do: (Riwayat Hipertensi)
- pasien tidak sadar
- GCS 211 Aterosklerosis
- Gangguan
neuromuskuler Penumpukan blood clot
pada
pembuluh darah dalam
jangka waktu lama

Rupture pembuluh darah

CVA ICH

Rembesan darah mengenai

lobus motoric

Hambatan mobilitas fisik

Deficit perawatan diri

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : Edelweis
Nama Pasien : Ny.I
Diagnosa :CVA ICH

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATAS TANGAN
I
1 9 Juni 2021 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan hipertensi,
aterosklerosis ditandai dengan GCS 211,
TD 190/80,
2 19 Juni 2021 Defisit perawatan diri berhubungan
dengan gangguan neuromuskuler
ditandai dengan ketidakmampuan
perawatan diri dalam mandi, berpakaian,
makan dan eliminasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
1 Resiko Setelah dilakukan tindakan
ketidakefektifan 3x24 jam diharapkan
perfusi jaringan Resiko ketidakefektifan
serebral perfusi jaringan serebral
menurun dengan kriteria
hasil:
- Tingkat kesadaran
meningkat
- Tekanan darah
membaik
- Gelisah menurun
2 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan 3x24 jam diharapkan defisit
kelemahan perawatan diri menurun
neuromoskuler dengan kriteria hasil:
- Kemampuan
INTERVENSI
Manajemen peningkatan
tekanan intrakranial
(1.06194)
Observasi:
- Identifikasi penyebab
peninkatan TIK
- Monitor tanda dan
gejala peningkatan
TIK
- Monitor status
pernafasan
- Monitor intake dan
output cairan
Terapeutik:
- Meminimalkan
stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
- Cegah terjadinya
kejang
- Pertahankan suhu
tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvuselen
- Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis
Manajemen peningkatan
tekanan intrakranial
(1.06194)
Observasi:
- Identifikasi usia dan
 makan meningkat buaya dalam
- Mempertahankan membantu kebersihan
kebersihan mulut diri
- Minat melakukan
- Identifikasi jenis
perawatan diri bantuan yang
dibutuhkan

- Monitor integritas
kulit

- Monitor kebersihan
tubuh

Terapeutik:

- Sediakan lingkungan
yang aman dan
nyaman

- Pertahankan
kebiasaan kebersihan
diri

- Fasilitasi menggosok
gigi,sesuai
kebutuhan.

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan
tim medis
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Ny.I Tanggal pengkajian : 10 Juni 2021

Diagnosa medis : CVA ICH

No. Dx. TTD & Nama

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
10-06- 1 07.30 - Memonitor TTV Pasien dalam keadaan tidak sadar
2021 08.00 - Memonitor status respirasi, frekuensi, dan kedalaman
09.15 - Memonitor pergerakan dinding dada
10.30 - Memonitor suara tambahan
- memberikan cairan sesuai indikasi
11.00 - Mengkolaborasikan pemberian oksigen NRBM
- Melakukan nebulizer
13.00 - Mengauskultasi suara napas sebelum dan sesudah
nebulizer pulmicort
- memonitor status oksigen (SaO2)
13.30 - Memonitor status respirasi(frekuensi, kedalaman,
pergerakan dinding dada

No. Dx. TTD & Nama

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
11-06-21 1 14.00 - Memonitor TTV Pasien dalam keadaan tidak sadar
14.30 - Memonitor status respirasi
15.00 - Memonitor adanya sekret berlebihan
- Melakukan suction
18.00 - Memberikan informasi tentang tujuan dan manfaat
tindakan keperawatan yang akan dilakukan
- Memeriksa TTV dan status respirasi dan SaO2
- Melakukan suction

19.00
 19.20

Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
Kep Terang
12-06- 07.30 - Memonitor TTV dan status respirasi Pasien dalam keadaan tidak sadar
2021 1 08.30 - Memonitor status respirasi
10.00 - Memasang mayo
11.00 - Memberikan informasi tentang tujuan dan manfaat
tindakan keperawatan yang akan dilakukan
-Melakukan suction
12.00 - Memonitor TTV, status respirasi dan SaO2

IMPLEMENTASI
Nama klien : NY S Tanggal pengkajian : 30 Oktober 2017
Diagnosa medis : CVA ICH
 No. Dx. TTD & Nama
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
30-10- 2 07.30 - Memonitor TTV dan status neurologis Pasien dalam keadaan tidak sadar
2017 - Memonitor intake dan output
09.00 - Memberikan cairan via NGT
11.00 -Meninggikan tempat tidur 15-30 derajat
12.00 - Memberikan informasi tentang tuuan dan manfaat
tindakan keperawatan yang akan dilakukan
- memberikan obat sesuai indikasi (manitol, citicolin,
antrain)
13.00 - memberikan cairan via NGT

No. Dx. TTD & Nama

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
14.00
- Memonitor TTV dan status neurologis
15.00
- Memberikan cairan via NGT
18.00
- Memberikan informasi tentang tuuan dan manfaat
tindakan keperawatan yang akan dilakukan
19.00
- memberikan obat sesuai indikasi (citicolin, antrain)
- memonitor intake dan output
-meninggikan tempat tidur 15-30 derajat Pasien dalam keadaan tidak sadar
31-10-17 2
- Memonitor TTV
20.00
- Memonitor TTV
20.40

Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
Kep Terang
01-11- 2 07.30 - Memonitor TTV dan status neurologis
2017 - Memonitor intake dan output Pasien dalam keadaan tidak sadar
- Memberikan cairan via NGT
10.00 -Meninggikan tempat tidur 15-30 derajat
11.00 - Memberikan informasi tentang tuuan dan manfaat
tindakan keperawatan yang akan dilakukan
- memberikan obat sesuai indikasi (citicolin, antrain)
- memberikan cairan via NGT
12.00
 IMPLEMENTASI

Nama klien : NY.S Tanggal pengkajian : 30 Oktober 2017

Diagnosa medis : CVA ICH

No. Dx. TTD & Nama

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
30-10-17 3 07.30 - memandikan pasien dengan air hangat Pasien dalam keadaan tidak sadar
07.35 - membantu perineal hygiene
07.40 - memberikan krim untuk kulit kering
07.50 - memonitor kondisi kulit pasien
08.00 - memakaikan pakaian bersih untuk pasien
-membantu melakukan oral hygiene
- monitor kebersihan mulut

No. Dx. TTD & Nama

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
14.00 - menyeka pasien dengan air hangat
14.10 - membantu perineal hygiene
14.20 - memberikan krim untuk kulit kering
Pasien dalam keadaan tidak sadar
31-10-17 3 14.25 - memonitor kondisi kulit pasien
14.35 -membantu melakukan oral hygiene
14.40 - monitor kebersihan mulut

Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
Kep Terang
01-11-17 3 07.30 - memandikan pasien dengan air hangat Pasien dalam keadaan tidak sadar
07.35 - membantu perineal hygiene
07.40 - memberikan krim untuk kulit kering
07.50 - memonitor kondisi kulit pasien
08.00 - memakaikan pakaian bersih untuk pasien
-membantu melakukan oral hygiene
 - monitor kebersihan mulut

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.S TANGGAL : 30 Oktober 2017
DX. MEDIS : CVA ICH RUANG : 26 stroke
DX. KEPERAWATAN : Ketidakefektifan bersihan jalan napas
S O A P I E
Pasien tidak - GCS 211 Ketidakefektifan setelah dilakukan tindakan - Memantau frekuensi S:-
sadar - Pasien tidak bersihan jalan keperawatan 6x24 jam, jalan napas , kedalaman, dan O:
......................... sadar napas pasien paten usaha respirasi RR : 26x/menit
....... ............................. NOC : Respiratory status airway
- Pasien terpasang - Memperhatikan GCS 211
......................... ........ patency
NRBM gerakan dinding Pasien tidak sadar
......... ............................. Indikator 1 2 3 4 5
- RR 20x/menit dada Akumulasi secret
......................... ............ Frekuensi v
- Akumulasi secret ............................. - Memonitor suara Pasien terpasang NRBM
......... pernafasan Pasien terpasang mayo
......................... - Pasien terpasang ............ Kedalaman nafas tambahan
Indikator Awa Targe Akhi
......... mayo ............................. pernafasan - Membersihkan l t r
......................... ............ Suara napas secret dengan
......... ............................. Frekuensi 5 5 4
tambahan suction pernafasan
......................... .................................. ............ Kemampuan
......... ............................. - Mengkolaborasi Kedalaman 4 5 4
..... mengeluarkan pernafasan
......................... .................................. ............ pemberian oksigen
sekret
......... ............................. - Mengauskultasi Suara napas 3 5 4
..... Akumulasi tambahan
......................... .................................. ............ sputum suara nafas sebelum
......... ............................. Kemampuan 1 4 1
..... dan sesudah suction
......................... .................................. ............ mengeluarkan
NIC: - Memonitor status sekret
......... ..... ............................. 1. Respiratory monitoring
oksigen (SaO2) Akumulasi 3 5 3
......................... ............. ............ - Pantau frekuensi , kedalaman,
......... ............................. .. sputum
dan usaha respirasi
......................... ............
......... ............................. - Perhatikan gerakan dinding A : Masalah belum teratasi
......................... ............ dada P: lanjutkan intervensi
......... ............................. - Monitor suara nafas tambahan
......................... ............
2. Airway Management
......... .............................
......................... ............ - Bersihkan secret dengan
......... ............................. suction
......................... ............ - Kolaborasi pemberian oksigen
......... ............................. 3. Airway suctioning
......................... ............ - Auskultasi suara nafas sebelum
......... ............................. dan sesudah suction
......................... ............
- Monitor status oksigen (SaO2)
......... .............................
......................... ............ .....
......... .............................
......................... ............
......... .............................
......................... ............
..... .............................
............
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.S TANGGAL : 31 Oktober 2017
DX. MEDIS : CVA ICH RUANG : 26 stroke
DX. KEPERAWATAN : Ketidakefektifan bersihan jalan napas
S O A P I E
Pasien tidak - GCS 214 Ketidakefektifan setelah dilakukan tindakan - Memantau frekuensi S:-
sadar - Pasien tidak bersihan jalan keperawatan 6x24 jam, jalan napas , kedalaman, dan O:
......................... sadar napas pasien paten usaha respirasi RR : 30x/menit
....... - Pasien terpasang ............................. NOC : Respiratory status airway - Memperhatikan GCS 214
......................... ........ patency
NRBM gerakan dinding Pasien tidak sadar
......... ............................. Indikator 1 2 3 4 5
Akumulasi secret
......................... - RR 26x/menit ............ Frekuensi dada
- Akumulasi secret ............................. - Memonitor suara Pasien terpasang NRBM
......... pernafasan Pasien terpasang mayo
......................... - Pasien terpasang ............ Kedalaman nafas tambahan
Indikator Awa Targe Akhi
......... mayo ............................. pernafasan - Membersihkan l t r
......................... ............ Suara napas secret dengan
......... ............................. Frekuensi 4 5 3
tambahan suction pernafasan
......................... .................................. ............ Kemampuan
......... ............................. - Mengkolaborasi Kedalaman 4 5 4
..... mengeluarkan pernafasan
......................... .................................. ............ pemberian oksigen
sekret
......... ............................. - Mengauskultasi Suara napas 4 5 5
..... Akumulasi tambahan
......................... .................................. ............ sputum suara nafas sebelum
......... ............................. Kemampuan 1 4 1
..... dan sesudah suction
......................... .................................. ............ mengeluarkan
NIC: - Memonitor status sekret
......... ..... ............................. 1. Respiratory monitoring
oksigen (SaO2) Akumulasi 3 5 3
......................... ............. ............ - Pantau frekuensi , kedalaman,
......... ............................. .. sputum
......................... ............ dan usaha respirasi
......... ............................. - Perhatikan gerakan dinding A : Masalah belum teratasi
......................... ............ dada P: lanjutkan intervensi
......... ............................. - Monitor suara nafas tambahan
......................... ............ 2. Airway Management
......... ............................. - Bersihkan secret dengan
......................... ............
suction
......... .............................
......................... ............ - Kolaborasi pemberian oksigen
......... ............................. 3. Airway suctioning
......................... ............ - Auskultasi suara nafas sebelum
......... ............................. dan sesudah suction
......................... ............ - Monitor status oksigen (SaO2)
......... .............................
....
......................... ............
......... .............................
..... .............................
......... ...................
......................
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.S TANGGAL : 01 November 2017
DX. MEDIS : CVA ICH RUANG : 26 stroke
DX. KEPERAWATAN : Ketidakefektifan bersihan jalan napas
S O A P I E
Pasien tidak - GCS 214 Ketidakefektifan setelah dilakukan tindakan - Memantau frekuensi S:-
sadar - Pasien tidak bersihan jalan keperawatan 6x24 jam, jalan napas , kedalaman, dan O:
......................... sadar napas pasien paten usaha respirasi RR : 27x/menit
....... - Pasien terpasang ............................. NOC : Respiratory status airway - Memperhatikan GCS 214
......................... ........ patency
NRBM gerakan dinding Pasien tidak sadar
......... ............................. Indikator 1 2 3 4 5
Akumulasi secret
......................... - RR 30x/menit ............ Frekuensi dada
- Akumulasi secret ............................. - Memonitor suara Pasien terpasang NRBM
......... pernafasan Pasien terpasang mayo
......................... - Pasien terpasang ............ Kedalaman nafas tambahan
Indikator Awa Targe Akhi
......... mayo ............................. pernafasan - Membersihkan l t r
......................... ............ Suara napas √ secret dengan
......... ............................. Frekuensi 3 5 4
tambahan suction pernafasan
......................... .................................. ............ Kemampuan
......... ............................. - Mengkolaborasikan Kedalaman 4 5 4
..... mengeluarkan pernafasan
......................... .................................. ............ pemberian oksigen
sekret
......... ............................. - Mengauskultasi Suara napas 5 5 5
..... Akumulasi tambahan
......................... .................................. ............ sputum suara nafas sebelum
......... ............................. Kemampuan 1 4 1
..... dan sesudah suction
......................... .................................. ............ mengeluarkan
NIC: - Memonitor status sekret
......... ..... ............................. 1. Respiratory monitoring
oksigen (SaO2) Akumulasi 3 5 3
......................... ............. ............ - Pantau frekuensi , kedalaman,
......... ............................. .. sputum
......................... ............ dan usaha respirasi
......... ............................. - Perhatikan gerakan dinding A : Masalah belum teratasi
......................... ............ dada P: lanjutkan intervensi
......... ............................. - Monitor suara nafas tambahan
......................... ............ 2. Airway Management
......... ............................. - Bersihkan secret dengan
......................... ............
suction
......... .............................
......................... ............ - Kolaborasi pemberian oksigen
......... ............................. 3. Airway suctioning
......................... ............ - Auskultasi suara nafas sebelum
......... ............................. dan sesudah suction
......................... ............ - Monitor status oksigen (SaO2)
......... .............................
.....
......................... ............
......... .............................
......................... ............
......... .............................
......................... ............
......... .............................
............ ................
......................... ...
.............................
.........
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.S TANGGAL : 30 Oktober 2017
DX. MEDIS : CVA ICH RUANG : 26 stroke
DX. KEPERAWATAN : Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
S O A P I E
Pasien tidak TD : 190/80 mmHg Resiko setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor status S:-
sadar N : 105 x/menit Ketidakefektifan keperawatan 6x24 jam, tingkat neurologis O: TD : 170/90 mmHg
......................... RR : 20x/menit Perfusi Jaringan kesadaran fungsi kognitif dan 2. Memonitor TTV N : 94 x/menit
....... GCS 211 Serebral motoric/sensorik pasien membaik dan status respirasi RR : 26x/menit
......................... MAP 117 NOC : Tissue Perfusion cerebral
3. Memberikan obat GCS 211
......... Indikator 1 2 3 4 5
manitol, citicolin, MAP 117
......................... ........ Tekanan Sistolik
antrain Indikator Awa Targe Akhi
......... .................................. Tekanan √ l t r
......................... ..... Diatolik 4. Memonitor intake
......... Tekanan 1 3 1
Penurunan dan output Sistolik
......................... kesadaran 5. Meninggikan tempat
......... Tekanan 5 5 3
Gangguan tidur 15-30 derajat Diatolik
......................... neurologis
......... 6. Memonitor intake Penurunan 1 4 1
MAP kesadaran
......................... dan output
NIC: Cerebral edema management Gangguan 1 4 1
......... 1. Monitor TTV 7. Memberikan cairan
......................... Ns sesuai insikasi neurologis
2. Monitor status respirasi MAP 1 4 1
......... ..
......................... 3. Monitor status neurologis
......... 4. Berikan suhu dan lingkungan A : Masalah belum teratasi
......................... yang nyaman P: lanjutkan intervensi
......... 5. Tinggikan tempat tidur 15-30
......................... derajat
......... 6. Monitor intake dan output
.........................
7. Berikan cairan sesusai indikasi
.........
.........................
.........
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.S TANGGAL : 31 Oktober 2017
DX. MEDIS : CVA ICH RUANG : 26 stroke
DX. KEPERAWATAN : Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
S O A P I E
Pasien tidak TD : 170/90 mmHg Resiko setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor status S:-
sadar N : 94 x/menit Ketidakefektifan keperawatan 6x24 jam, tingkat neurologis O: TD : 170/80 mmHg
......................... RR : 26x/menit Perfusi Jaringan kesadaran fungsi kognitif dan 2. Memonitor TTV N : 117 x/menit
....... GCS 214 Serebral motoric/sensorik pasien membaik dan status respirasi RR : 30x/menit
......................... MAP 117 ............................. NOC : Tissue Perfusion cerebral
3. Memberikan obat GCS 214
......... .................................. ........ Indikator 1 2 3 4 5
manitol, citicolin, MAP 110
......................... ..... ............................. Tekanan Sistolik
antrain Indikator Awa Targe Akhi
......... .................................. ............ Tekanan l t r
......................... ..... ............................. Diatolik 4. Memonitor intake
......... .................................. ............ Tekanan 1 3 1
Penurunan dan output Sistolik
......................... ..... ............................. kesadaran 5. Meninggikan tempat
......... .................................. ............ Tekanan 3 5 5
Gangguan tidur 15-30 derajat Diatolik
......................... ..... ............................. neurologis
......... .................................. ............ 6. Memonitor intake Penurunan 1 4 1
MAP kesadaran
......................... ..... ............................. NIC: Cerebral edema management dan output
......... .................................. ............ 7. Memberikan cairan Gangguan 1 4 1
1. Monitor TTV neurologis
......................... ..... ............................. 2. Monitor status respirasi Ns sesuai insikasi
......... .................................. ............ MAP 1 4 1
3. Monitor status neurologis ..
......................... ..... ............................. 4. Berikan suhu dan lingkungan
......... .................................. ............ A : Masalah belum teratasi
yang nyaman
......................... ..... ............................. 5. Tinggikan tempat tidur 15-30 P: lanjutkan intervensi
......... .................................. ............ derajat
......................... ..... ............................. 6. Monitor intake dan output
......... .................................. ............ 7. Berikan cairan sesusai indikasi
......................... ..... ............................. ...
......... .................................. ............
.................. ..... .............................
...........
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.S TANGGAL : 1 November 2017
DX. MEDIS : CVA ICH RUANG : 26 stroke
DX. KEPERAWATAN : Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
S O A P I E
Pasien tidak TD : 170/80 mmHg Resiko setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor status S:-
sadar N : 117 x/menit Ketidakefektifan keperawatan 6x24 jam, tingkat neurologis O: TD : 170/90 mmHg
......................... RR : 30x/menit Perfusi Jaringan kesadaran fungsi kognitif dan 2. Memonitor TTV dan N : 120 x/menit
....... GCS 214 Serebral motoric/sensorik pasien membaik status respirasi’ RR : 27x/menit
......................... MAP 110 ............................. NOC : Tissue Perfusion cerebral
3.Memberikan obat GCS 214
......... ........ Indikator 1 2 3 4 5
manitol, citicolin, MAP 117
......................... .................................. ............................. Tekanan Sistolik
Indikator Awa Targe Akhi
......... ..... ............ Tekanan √ antrain l t r
......................... .................................. ............................. Diatolik 4.Memonitor intake dan
......... ..... ............ Tekanan 1 3 1
Penurunan output Sistolik
......................... .................................. ............................. kesadaran 5.Meninggikan tempat
......... ..... ............ Tekanan 5 5 3
Gangguan tidur 15-30 derajat Diatolik
......................... .................................. ............................. neurologis
......... ..... ............ 6.Memonitor intake dan Penurunan 1 4 1
MAP kesadaran
......................... .................................. ............................. NIC: Cerebral edema management output
......... ..... ............ 7.Memberikan cairan Ns Gangguan 1 4 1
1. Monitor TTV neurologis
......................... .................................. ............................. 2. Monitor status respirasi sesuai indikasi
......... ..... ............ MAP 1 4 1
3. Monitor status neurologis ..
......................... .................................. .............................
......... ..... ............ 4. Berikan suhu dan lingkungan A : Masalah belum teratasi
......................... .................................. ............................. yang nyaman P: lanjutkan intervensi
......... ..... ............ 5. Tinggikan tempat tidur 15-30
......................... .................................. ............................. derajat
......... ..... ............ 6. Monitor intake dan output
......................... .................................. .....................
7. Berikan cairan sesusai
......... .....
................ .................................. indikasi.....
.....
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.S TANGGAL : 30 Oktober 2017
DX. MEDIS : CVA ICH RUANG : 26 stroke
DX. KEPERAWATAN : Defisit Perawatan Diri
S O A P I E
Pasien tidak - GCS 211 Defisit Perawatan setelah dilakukan tindakan - Memandikan pasien S:-
sadar - Pasien tidak Diri keperawatan 6x24 jam, pasien tampak dengan suhu yang O:
......................... sadar ............................. bersih dan rapi hangat GCS 211
....... ........ NOC : self care : activities daily living
- Gangguan - Membantu perineal Pasien tidak sadar
......................... ............................. Indikator 1 2 3 4 5
neuromuskuler hygiene Gangguan neuromuskuler
......... ............ Makan
- Menggunakan krim Indikator Awa Targe Akhi
......................... ............................. Toileting l t r
......... ............ Oral Hygiene untuk kulit kering
......................... .................................. ............................. Makan 1 4 1
Berpakaian - Memonitor kondisi Toileting 1 4 1
......... ..... ............ Mandi kulit ketika Oral hygiene 1 4 1
......................... .................................. .............................
..... memandikan mandi 1 4 1
......... ............ NIC:
......................... .................................. ............................. 1. Bathing - Membantu pasien
......... ..... ............ berpakaian setelah A : Masalah belum teratasi
- Mandikan pasien dengan suhu yang
......................... .................................. ............................. personal hygiene P: lanjutkan intervensi
......... ..... ............ hangat
- Melakukan oral
......................... ............. ............................. - Bantu perineal hygiene hygiene untuk
......... ............ - Gunakan krim untuk kulit kering
......................... ............................. - Monitor kondisi kulit ketika menjaga kebersihan
......... ............ mulut
memandikan
......................... ............................. - Memonitor
......... ............ 2. Dressing
kebersihan mulut
......................... ............................. - Bantu pasien berpakaian setelah pasien
......... ............ personal hygiene
......................... ............................. 3. Oral helath maintenance
......... ............ - Melakukan oral hygiene untuk
......................... ............................. menjaga kebersihan mulut
......... ............
................... ............................. - Monitor kebersihan mulut pasien
............ ...
.............................
....
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.S TANGGAL : 31 Oktober 2017
DX. MEDIS : CVA ICH RUANG : 26 stroke
DX. KEPERAWATAN : Defisit Perawatan Diri
S O A P I E
Pasien tidak - GCS 214 Defisit Perawatan setelah dilakukan tindakan - Memandikan pasien S:-
sadar - Pasien tidak Diri keperawatan 6x24 jam, pasien dengan suhu yang O:
......................... sadar ............................. tampak bersih dan rapi hangat GCS 214
....... ........ NOC : self care : activities daily
- Gangguan - Membantu perineal Pasien tidak sadar
......................... ............................. living
neuromuskuler hygiene Gangguan neuromuskuler
......... ............ Indikator 1 2 3 4 5
- Menggunakan krim Indikator Awa Targe Akhi
......................... ............................. Makan
l t r
......... ............ Toileting untuk kulit kering
......................... .................................. ............................. Makan 1 4 1
Oral Hygiene - Memonitor kondisi
......... ..... ............ Toileting 1 4 1
Berpakaian kulit ketika
......................... .................................. ............................. Oral hygiene 1 4 1
Mandi memandikan
......... ..... ............ mandi 1 4 1
......................... .................................. ............................. NIC: Bathing - Membantu pasien
......... ..... ............ berpakaian setelah A : Masalah belum teratasi
.................................. - Mandikan pasien dengan suhu
......................... ............................. personal hygiene P: lanjutkan intervensi
..... yang hangat
......... ............ - Melakukan oral
......................... ............. ............................. - Bantu perineal hygiene hygiene untuk
......... ............ - Gunakan krim untuk kulit kering
......................... ............................. - Monitor kondisi kulit ketika menjaga kebersihan
......... ............ mulut
memandikan
......................... ............................. NIC : Dressing - Memonitor
......... ............ kebersihan mulut
......................... ............................. - Bantu pasien berpakaian setelah pasien
......... ............ personal hygiene
......................... ............................. NIC : Oral helath maintenance
......... ............ - Melakukan oral hygiene untuk
......................... ............................. menjaga kebersihan mulut
......... ............
- Monitor kebersihan mulut
......................... .............................
......... ............ pasien
......................... .............................
........... ......................
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.S TANGGAL : 1 November 2017
DX. MEDIS : CVA ICH RUANG : 26 stroke
DX. KEPERAWATAN : Defisit Perawatan Diri
S O A P I E
Pasien tidak - GCS 214 Defisit Perawatan setelah dilakukan tindakan - Memandikan pasien S:-
sadar - Pasien tidak Diri keperawatan 6x24 jam, pasien tampak dengan suhu yang O:
......................... sadar ............................. bersih dan rapi hangat GCS 214
....... ........ NOC : self care : activities daily living
- Gangguan - Membantu perineal Pasien tidak sadar
......................... ............................. Indikator 1 2 3 4 5
neuromuskuler hygiene Gangguan neuromuskuler
......... ............ Makan
- Menggunakan krim Indikator Awa Targe Akhi
......................... ............................. Toileting l t r
......... ............ Oral Hygiene untuk kulit kering
......................... .................................. ............................. Makan 1 4 1
Berpakaian - Memonitor kondisi Toileting 1 4 1
......... ..... ............ Mandi kulit ketika Oral hygiene 1 4 1
......................... .................................. .............................
......... ..... ............ memandikan mandi 1 4 1
NIC: Bathing
......................... .................................. ............................. - Mandikan pasien dengan suhu yang - Membantu pasien
......... ..... ............ berpakaian setelah A : Masalah belum teratasi
.................................. hangat
......................... ............................. personal hygiene P: lanjutkan intervensi
......... ..... ............ - Bantu perineal hygiene
- Melakukan oral
......................... ............. ............................. - Gunakan krim untuk kulit kering hygiene untuk
......... ............ - Monitor kondisi kulit ketika
......................... ............................. menjaga kebersihan
memandikan
......... ............ mulut
NIC : Dressing
......................... ............................. - Memonitor
......... ............ - Bantu pasien berpakaian setelah kebersihan mulut
......................... ............................. personal hygiene pasien
......... ............ NIC Oral helath maintenance
......................... ............................. - Melakukan oral hygiene untuk
................ ............ menjaga kebersihan mulut
......................... .............................
- Monitor kebersihan mulut pasien
......... ............
................. ................ .....