LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN CVA

DEPARTEMEN
KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

OLEH :
HAYYI’ ROSYADA AL KAMILA
201810300511071

PROGRAM D III KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2021
 BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi
Stroke adalah gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak. Gangguan fungsi saraf tersebut timbul secara mendadak (dalam beberapa
detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala dan tanda yang sesuai
daerah fokal otak yang terganggu. (Candra et al., 2015)

Stroke iskemik atau non hemoragik merupakan stroke yang disebabkan karena
terdapat sumbatan yang disebabkan oleh trombus (bekuan) yang terbentuk di dalam
pembuluh otak atau pembuluh organ selain otak.(Syaridwan, 2019). Stroke trombotik
yaitu stroke yang disebabkan karena adanya penyumbatan lumen pembuluh darah
otak karena trombus yang makin lama makin menebal, sehingga aliran darah menjadi
tidak lancar. Penurunan aliran darah ini menyebabkan iskemik. (Tangkudung et al.,
2020)

Stroke menyebabkan pasien mengalami kelemahan otot karena penyempitan arteri

yang mengarah ke otak sehingga suplai darah ke otak berkurang yang berdampak
pasien dapat mengalami gangguanmobilisasi pada stroke mengakibatkan infeksi
pernafasan (Syaridwan, 2019)

B. Etiologic
Stroke non hemoragik disebabkan karena adanya penyumbatan pada pembuluh darah
yang menuju ke otak. Sumbatan ini dapat disebabkan oleh dua hal, yang pertama
adalah karena adanya penebalan pada dinding pembuluh darah yang disebut dengan
atheroschlerosis dan bekuan darah yang bercampur lemak yang menempel pada
dinding pembuluh darah, yang dikenal dengan istilah thrombus.Yang kedua adalah
tersumbatnya pembuluh darah otak oleh emboli, yaitu bekuan darah yang berasal dari
thrombus di jantung. Thrombus atau bekuan darah di jantung ini biasanya terjadi pada
pasien yang terpasang katup jantung buatan, setelah serangan miokard akut, atau
pasien dengan gangguan irama jantung berupa febrilasi atrial, yaitu irama jantng yang
tidak teratur yang berasal dari serambi jantung. (Syaridwan, 2019)
Beberapa keadaan yang menyebabkan trombosis otak:
1. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya
kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis
atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme
berikut :
 Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
 Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
  Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan
kepingan thrombus (embolus)
 Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.
2. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
3. Arteritis( radang pada arteri )
C. Epidemologi
Epidemiologi penyakit ini masih dalam penelitian, namun dari beberapa studi
hanya mencakup sekitar 8-15%. Komplikasi neurologis dapat ditemukan pada 50%
hingga 80% dari pasien dengan MPN selama perjalanan penyakitnya dengan
manifestasi nyeri kepala, pusing, perubahan visual, transient ischemic attack,
trombosis, dan perdarahan serebral, serta trombosis sinus vena serebral.
D. Tandan dan Gejala
Tanda dan gejala yang timbul dapat berbagai macam tergantung dari berat ringannya
lesi dan juga topisnya. Namun ada beberapa tanda dan gejala yang umum dijumpai
pada penderita stroke non hemoragik yaitu:

1. Gangguan Motorik
- Tonus abnormal
- Penurunan kekuatan otot
- Gangguan gerak volunteer
- Gangguan koordinasi
- Gangguan ketahanan
2. Ganggaun Sensorik
- Gangguan Propioseptik
- Gangguan Kinestetik
- Gangguan Diskriminatif
3. Gangguan kemampuan fungsional
Gangguan dalam beraktifitas seharihari seperti mandi, makan, ke toilet dan
berpakaian (Candra et al., 2015)

E. Patofisiologi
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologis
a. CT-Scan
Pada kasus stroke, CT-Scan dapat menentukan dan memisahkan antara
jaringan otak yang infark dan daerah penumbra. Selain itu, alat ini bagus juga
untuk menilai kalsifikasi jaringan. Berdasarkan beberapa studi terakhir, CT-
Scan dapat mendeteksi lebih dari 90% kasus stroke iskemik, dan menjadi
baku emas dalam diagnosis stroke.
b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Secara umum lebih sensitif dibandingkan CT-Scan. MRI juga dapat
digunakan pada kompresi spinal. Kelemahan alat ini adalah tidak dapat
mendeteksi adanya emboli paru, udara bebas dalam peritoneum dan fraktur.
Kelemahan lainnya adalah prosedur pemeriksaan yang lebih rumit dan lebih
lama, hanya sedikit sekali rumah sakit yang mempunyai, harga pemeriksaan
 yang sangat mahal serta tidak dapat dipakai pada pasien yang memakai alat
pacemaker jantung dan alat bantu pendengaran.
2. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada stroke akut meliputi beberapa
parameter yaitu hematologi lengkap, kadar gula darah, elektrolit, ureum, kreatinin,
profil lipid, enzim jantung, analisis gas darah, protrombin time (PT) dan activated
thromboplastin time (aPTT), kadar fibrinogen serta D-dimer. Polisitemia vera dan
trombositemia esensial merupakan kelainan darah yang dapat menyebabkan stroke.
Polisitemia, nilai hematokrit yang tinggi menyebabkan hiperviskositas dan
mempengaruhi darah otak. Trombositemia meningkatkan kemungkinan terjadinya
agregasi dan terbentuknya trombus. Kadar glukosa darah untuk mendeteksi adanya
hipoglikemia dan hiperglikemia dimana dapat dijumpai gejala neurologis.
Pemeriksaan elektrolit bertujuan mendeteksi gangguan natrium, kalium, kalsium,
fosfat dan magnesium yang semuanya dapat menyebabkan depresi susunan saraf
pusat. Analisis gas darah perlu dilakukan untuk mendeteksi penyebab metabolik,
hipoksia dan hiperkapnia. Profil lipid dan enzim jantung untuk menilai faktor
resiko stroke. PT dan aPTT untuk menilai aktivitas koagulasi serta monitoring
terapi. Sedangkan D-dimer diperiksa untuk mengetahui aktivitas fibrinolisis.

G. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai
berikut:
a. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:
 Mempertahankan saluran napas yang paten, yaitu sering lakukan
penghisapan lendir, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi,
membantu pernapasan.
 Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi klien, termasuk usaha
memperbaiki hipertensi dan hipotensi.
b. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung
c. Merawat kandung kemih, serta sedapat mungkin jangan memakai kateter
d. Menempatkan klien pada posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin.
Posisi klien harus diubah setiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak
pasif.
2. Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan
b. Dapat diberikan histamine, aminophilin, asetazolamid, papaverin intraarterial
c. Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran
sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.
d. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskular.
3. Pengobatan Pembedahan
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
 b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.
d. Ligasi arteri karotis komunis di leher khusunya pada aneurisma.

H. Konsep Asuhan Keperawatan

Dalam memberikan asuhan keperawatan pada penderita yang membutuhkan
perawatan tidak terlepass dari pendekatan dengan proses keperawatan. Proses
keperawatan yaitu suatu proses pemecahan yang dinamis dalam usaha untuk
memperbaiki dan memelihara penderita sampai taraf optimum melalui suatu
pendekatan yang sistemis untuk menegenal, membantu memenuhi kebutuhan sehari
hari dengan melalui langkah-langkah yaitu pengkajian, menegakkan diagnosa,
perencanaan, pelaksanaan tindakan, dan evaluasi keperawatannya berkesinambungan
(Murtiningsih, 2019) .berikut konep asuhan keperawatan pada pasien stroke
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahapan awal dari proses keperawatan dan merupakan
suatu proses sistematis yang dilakukan dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber untuk mengevaluasi maupun mengidentifikasi apa yang dihadapi pasien
baik fisik, sosial, mental maupun spiritual dapat ditentukan untuk mengetahui
status pasien. Dalam hal ini terdapat 3 tahap kegiatan yaitu: pengumpulan data,
menganalisis data dan penentuan masalah kesehatan serta keperawatan
2. Identitas umum
Identitas umum meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin (pada umumnya stroke lebih banyak menyerang pada
laki-laki dibandingkan pada wanita, risiko stroke pria 1,25 lebih tinggi
dibandingkan wanita, hal ini tidak lepas karena laki-laki memiliki pola gaya hidup
yang tidak sehat. Pola makan yang salah, merokok, meminum, alkohol, dan
kurang berolahraga menjadi salah satu faktor yang dapat menyebabkan timbulnya
stroke), pendidikan, alamat, pekerjaan (menurut Xu dari southern Medical
university di Guangzhou Cina mengatakan bahwa pekerjaan yang memiliki
tekanan, dapat memicu stress dan menjadikan seseorang rentan terkena stroke),
agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomer register, diagnosa medis
3. Riwayat Kesehatan
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat kesehatan keluarga
- Riwayat psikososial
4. Pemeriksaan fisik
- Kesadaran
- Tanda-tanda Vital
- Rambut
- Wajah mata
- Hidung
- Mulut dan gigi
- Telinga
 - Torak
- Abdomen
- ekstremitas
I. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuro muskular d.d. megeluh sulit
menggerakkan ekstremitas, bicara pelo dan bibir mencong kearah kiri, kekuatan
otot menurun, rentang gerak menurun (ROM), sendi kaku, dan fisik lemah
2. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologi d.d mengeluh nyeri, tampak meringis,
gelisah, nafsu makan berubah.
3. Risiko perfusi serebal tidak efektif d.d mengeluh nyeri kepala, meningkatnya
kadar trombosit pada darah, adanya thrombosis sinus, metabolisme anaerob
terganggu.
Data Etiologi Masalah
Ds. Gangguan Gangguan Mobilitas
- Mengeluh sulit neuromuskular fisik
menggerakkan ( D.0054)
ektremitas
- Bicara pelo dan
bibir mencong ke
kiri
Do.
- Kekuatan otot
menurun
- Rentang gerak
menurun (ROM)
- sendi kaku
- Gerak terbatas
- Fisik lemah
Ds. Agen pencedera fisiologi Nyeri Akut
- Mengeluh nyeri (D.0077)
- P : terdapat system
thrombosis pada
vena
Q: seperti tertusuk
R : pada seluruh
kepala
S : 4-5
T : ketika
beraktivitas
Do.
- Tampak meringis
- Gelisah
- Nafsu makan
berubah
Ds. - Risiko perfusi serebal
- Mengeluh nyeri tidak efektif
kepala (D.0017)
Do.
 - Meningkatanya
kadar trombosit
pada darah
- Adanya thrombosis
sinus
- Metabolisme
anaerob tergaggu
- Kesadaran menurun

J. Luaran keperawatan
No Dx Luaran
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperatawatan
Mobilitas fisik selama 3x24 jam. Mobilitas fisik diharapkan
meningkat dengan kriteria hasil :
1. Pergerakan ekstremitas meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Rentang gerak meningkat
4. Kecemasan menurun
5. Kaku sendi menurun
6. Kelemahan fisik menurun
2 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperatawatan
selama 3x24 jam. Tingkat nyeri diharapkan
menurun dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Gelisah menurun
4. Muntah menurun
5. Nafsu makan membaik

3 Risiko perfusi Setelah dilakukan tindakan keperatawatan

serebal tidak selama 3x24 jam.perfusi serabal diharapkan
efektif meningkat dengan kriteria hasil :
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Sakit kepala menurun
3. Gelisah menurun
4. Demam menurun
5. Kesadaran membaik
6. Reflek saraf membaik

K. Intervensi Keperawatan
No Dx Intervensi
1. Gangguan Dukungan Mobilisasi
Mobilitas Fisik Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
 pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum melakukan mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi mibilisasi fisik dengan alat
bantu
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi sini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (duduk di tempat tidut, dll)
2 Nyeri akut Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri nonverbal
- Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Monitor efek samping penggunaan
analgestik
Terapeutik
- Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangis rasa nyeri
- Control lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
3 Risiko perfusi Terapi trombolitik
serebal tidak Observasi
efektif - Periksa kontraindikasi terapi trombolitik
- Monitor tekanan darah
- Monitor sisi insersi terhadap tanda-tanda
pendarahan atau hemotama
- Monitor respon terhadap terapi
Terapeutik
- Pasang monitor jantung selama terapi
trombolitik dan 12-24 jam setelahnya
- Pasang akses intravena
- Berikanagen trombolitik sesuai indikasi
- Hindari kepala tempat tidur >15°
- Pertahankan tirah baring selama 6 jam
setelah terapi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian
trombolitik
- Jelaskan efek samping pemberian
trombolotik
- Anjurkan ekstremitas sisi insersi tetap
lurus
- Anjurkan membatasi aktivitas untuk
menurunkan risiko cedera dan
pendarahan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan CT-scan otak
setelah 12-24 jam untuk evaluasi
neurologis.