Laporan Hasil

Asuhan Keperawatan Kasus CVA ICH

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners Departemen Medikal di
Ruang 26S RSUD. dr. Saiful Anwar Malang

Oleh:

DYAH EKAFARAVIQA AYU SEKARPUTERI

NIM. 190070300111012

KELOMPOK 3A

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2019
 PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Dyah E.A.S Tempat Praktik : Ruang 26S RSSA
NIM : 190070300111012 Tgl. Praktik : 04 – 09 November 2019

A. Identitas Klien
Nama : Tn. P No. RM : 114609XX
Usia : 68 tahun Tgl. Masuk : 01 November 2019
Jenis kelamin : Laki - Laki Tgl. Pengkajian : 04 November 2019
Alamat : Desa Beji Kota Batu Sumber informasi : Pasien
No. telepon :- Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:
Tn. A
Status pernikahan : Cerai Mati Status : Menikah
Agama : Islam Alamat : Desa Beji Kota Batu
Suku : Jawa No. Telepon : 08510048XXXX
Pendidikan : SD/sederajat Pendidikan : SD/sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Lama berkerja :-

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Pasien rujukan RS Baptis Batu dengan keluhan penurunan
kesadaran serta lemas pada sisi kanan tubuh
2. Lama keluhan : 1 hari
3. Kualitas keluhan : berat
4. Faktor pencetus : riwayat penyakit hipertensi dan diabetes
5. Faktor pemberat : tidak rutin minum obat hipertensi dan diabetes
6. Upaya yg. telah dilakukan : pasien dibawa ke RS Baptis Batu dan dirujuk ke IGD RSSA
7. Diagnosa medis:
a. CVA ICH 2nd attack vol 19,66 cc Tanggal 01 November 2019
b. Hiperglikemi in critically Tanggal 01 November 2019
c. Hipertensi stage 2 Tanggal 01 November 2019
d. DM tipe 2 Tanggal 01 November 2019
e. AKI st 1 dt CKD st 4 Tanggal 01 November 2019
f. IVH Tanggal 01 November 2019
g. Hipoalbuminemia moderate Tanggal 01 November 2019
 Riwayat Kesehatan Saat Ini
Hari Jumat, 01 November 2019 pukul 04.30 pasien tiba – tiba mengalami penurunan
kesadaran tiba-tiba terjatuh saat mau sholat di masjid. Sebelumnya pasien mengeluh nyeri
kepala, muntah 1x selama di rumah, dan lemas pada tubuh bagian kanan. Setelah pasien
mengalami penurunan kesadaran, keluarga membawa pasien ke RS Baptis Batu. Pada pukul
10.00 pasien dirujuk ke IGD RSSA. Pada saat di IGD, GCS pasien 356, diameter pupil 3 mm
/ 3 mm, tekanan darah 196 / 100 mmHg, nadi 97 x / menit, suhu 36,2°C, RR 20 x / menit,
SpO2 pasien 97%. Pasien mendapatkan terapi oksigen nasal canul 4 lpm. Pasien
dipindahkan ke ruang 26S. Saat pengkajian di 26S, GCS pasien 446, tekanan darah 160 / 90
mmHg, nadi 103 x / menit, suhu 36,5°C , RR 20 x menit, tidak pelo, tidak kejang. Menurut
keluarga, kondsi seperti ini merupakan serangan kedua setelah pernah terjadi 10 tahun yang
lalu. Pada saat pengkajian tanggal 04 November 2019, pasien dengan GCS 456, bisa diajak
berbicara namun sangat gelisah dengan tekanan darah 140/ 100 mmHg, nadi 98 x / menit,
suhu 36,9°C, pasien tidak terpasang NGT, memakai nasal canul 4 lpm, dan mendapat diet
RGRL.

 Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah mengalami kecelakaan
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah operasi
c. Penyakit:
 Kronis : Hipertensi dan DM tipe 2 uncontrolled
 Akut :-
d. Terakhir masuki RS : stroke 10 tahun yang lalu
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) ................
4. Kebiasaan :
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok 3x / hari 2-3 batang setiap merokok >5 tahun
Kopi 1x / hari 1 cangkir / hari > 10 tahun
Alkohol tidak mengonsumsi alkohol
 5. Obat-obatan yg digunakan :
Jenis Lamanya Dosis
Amlodipin 10 tahun namun tidak teratur 5-10 mg / hari
Glibenclamide 7 tahun namun tidak teratur 2,5-5 mg / hari

 Riwayat Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
GENOGRAM

Keterangan :
: Laki - laki

: Perempuan

: Meninggal

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

 Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan bersih tidak bekerja
 Bahaya kecelakaan tidak beresiko tidak bekerja
 Polusi tidak terdapat polusi tidak bekerja
 Ventilasi baik tidak bekerja
 Pencahayaan baik tidak bekerja
 Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 4 (dibantu perawat)
 Mandi 0 4 (dibantu perawat)
 Berpakaian/berdandan 0 4 (dibantu perawat)
 Toileting 0 4 (dibantu perawat)
 Mobilitas di tempat tidur 0 4 (dibantu perawat)
 Berpindah 0 4 (dibantu perawat)
 Berjalan 0 tidak dilakukan
 Naik tangga 0 tidak dilakukan
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu >1 orang, 4 = tidak mampu

 Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan menu seimbang diet rendah garam rendah lemak
 Frekuensi/pola 3x sehari 3x sehari
 Porsi yg dihabiskan habis setiap porsi terkadang habis
 Komposisi menu seimbang diet rendah garam rendah lemak
(karbo, protein, lemak)
 Pantangan asupan tinggi garam asupan tinggi garam
dan lemak dan lemak
 Napsu makan baik penurunan kesadaran
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir tidak ada tidak ada
 Jenis minuman air putih air putih dan susu
 Frekuensi/pola minum 6-8x sehari 3x / sehari
 Gelas yg dihabiskan 3-4 liter 0,5-1 liter
 Sukar menelan (padat/cair) tidak sukar menelan sedikit sukar menelan
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak memakai gigi palsu tidak memakai gigi palsu
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada tidak ada

 Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB :
- Frekuensi/pola 2x sehari diare selama MRS
- Konsistensi - cair
 - Warna & bau
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
 BAK :
- Frekuensi/pola 4-5x sehari
- Konsistensi
- Warna & bau kuning pucat, tidak bau
- Kesulitan tidak ada kesulitan
- Upaya mengatasi
 Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
 Pola Kebersihan Diri
 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gososok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Ganti baju:Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
 Kesulitan
 Upaya yg dilakukan
- -
tidak ada tidak ada
- diberi obat
terpasang kateter
cair cair
kuning pucat, tidak bau
tidak ada kesulitan
tidak ada tidak ada
Rumah Rumah Sakit
3 jam penurunan kesadaran
12.00 – 15.00 penurunan kesadaran
nyaman penurunan kesadaran
7 jam penurunan kesadaran
22.00-05.00 penurunan kesadaran
nyaman penurunan kesadaran
tidak ada kebiasaan tidak ada kebiasaan
tidak ada kesulitan penurunan kesadaran
tidak ada tidak ada
Rumah Rumah Sakit
2x sehari 2x / hari oleh perawat
menggunakan sabun menggunakan sabun
1x/3 hari 2x / minggu oleh perawat
menggunakan shampo menggunakan shampo
2x sehari 2x / hari oleh perawat
menggunakan odol menggunakan odol
2x sehari 1x sehari
1x / 2 minggu 1x / minggu oleh perawat
tidak ada aktivitas dibantu total
tidak ada dilakukan oleh perawat
 Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan : ( ) sendiri (v) dibantu orang lain, sebutkan : saudara
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : tidak terkaji
4. Harapan setelah menjalani perawatan : tidak terkaji
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : aktivitas total dibantu oleh perawat karena pasien
mengalami penurunan kesadaran

 Konsep Diri
1. Gambaran diri : tidak terkaji
2. Ideal diri : tidak terkaji
3. Harga diri : tidak terkaji
4. Peran : tidak terkaji
5. Identitas diri : tidak terkaji

 Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : anak
2. Sistem pendukung : teman – teman dan saudara
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
(v) Lain-lain sebutkan : tidak ada kesulitan
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak ada
masalah
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi : tidak ada

 Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian
(v) Penurunan kesadaran & tidak berbicara ( ) Afek

2. Tempat tinggal : ( ) Sendiri

( )Kos/asrama
 (v)Bersama orang lain, yaitu : orang tua
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut : Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut : agama yang dianut adalah agama Islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) <Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
 Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit : (v) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan (v) lain-lain, seperti : dijaga oleh saudaranya

 Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda : Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) : shalat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : shalat 5 waktu
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: dapat melakukan ibadah
seperti biasanya

 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : lemah
 Kesadaran : GCS : 456
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 140/100 mmHg - Suhu : 36,9 oC
- Nadi : 98x/menit - RR : 24 x/menit
 Tinggi -badan : 160 cm Berat Badan : 50 kg IMT : 17,29 (status gizi kurang)
2. Kepala & Leher
a. Kepala :
- Inspeksi
 Bentuk kepala bulat dan simetris
 Tidak ada massa atau benjolan
 Distribusi rambut merata
 Warna rambut hitam
 Kulit kepada tidak ada luka
 Wajah tidak perot
- Palpasi
 Nyeri tekan tidak terkaji
 Tidak teraba benjolan
b. Mata:
 Posisi alis, mata dan kelopak mata simetris
 Konjungtiva anemis
 Sklera tidak ikterik
 Pupil : (v) reaksi terhadap cahaya (v)isokor 3mm / 3 mm ( ) miosis ( ) pin point
( ) midriasis
 Fungsi penglihatan : ( ) baik ( ) kabur
 Penggunaan alat bantu : ( ) ya (v) tidak
c. Hidung:
- Inspeksi
 Bentuk simetris
 Warna kulit tidak ada kemerahan
 Tidak ada perdarahan (rinnorhea)
 Ada sekret
- Palpasi
 Tidak teraba adanya pembengkakan
 Nyeri tekan tidak terkaji
d. Mulut & tenggorokan:
- Inspeksi
 Warna bibir kehitaman
 Mukosa bibir lembab
 Tidak ada ulkus
 Tidak ada lesi
 Warna lidah pink pucat
 Lidah membesar
 Gigi teratur dan berwarna putih kekuningan
 Kesulitan menelan tidak terkaji
- Palpasi
 Tidak teraba massa atau benjolan
 Tidak ada deviasi trakhea
 Nyeri telan tidak terkaji
e. Telinga:
- Inspeksi
 Bentuk simetris
  Warna sawo matang seperti warna kulit
 Tidak ada lesi atau luka
 Tidak ada perdarahan (otorea)
 Fungsi pendengaran tidak terkaji
- Palpasi
 Tidak teraba massa atau benjolan
 Nyeri tekan tidak terkaji
f. Leher
- Inspeksi
 Tidak terlihat ada pembesaran
- Palpasi
 Distensi vena jugularis :
 Nyeri tekan tidak terkaji
 Kaku kuduk :
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeks : tidak tampak ictus cordis
- Palpasi : palpasi pada dinding thorax teraba kuat
- Perkusi : Batas jantung normal dimana batasnya yaitu :
 Kanan atas : Intercostae II Linea para sternalis dextra
 Kanan bawah : Inercostae IV Linea para sternalis dextra
 Kiri atas : Intercostae II Linea para sternalis sinistra
 Kiri bawah : Inercostae IV Linea Medio clavicularis sinistra
- Auskultasi : S1 tunggal terdengar di parasternal sinistra ICS 4 dan ICS 5
Midclavicula (menutupnya katub atrioventrikular), S2 tunggal
terdengar di ICS 2 parasternal sinistra (menutupnya katub
semilunaris), tidak ada gallop dan murmur
 Paru
- Inspeksi : terdapat retraksi dada, ekspansi paru simetris, perkembangan
dinding dada kanan dan kiri sama, tidak terdapat benjolan ataupun hematoma
- Palpasi : fremitus raba normal
- Perkusi : sonor
- Auskultasi :
Ronki - - Wheezing - -
- - - -
- - - -
4. Payudara & Ketiak
- Inspeksi
 Bentuk simetris dan tidak ada pembengkakan
- Palpasi
 Tidak terdapat benjolan / massa
 Nyeri tekan tidak terkaji

5. Punggung & Tulang Belakang

- Inspeksi
 Tidak ada kelainan tulang belakang
 Bentuk anatomi normal
 Tidak ada luka pada punggung
- Palpasi
 Tidak teraba massa / benjolan
 Nyeri tekan tidak terkaji
6. Abdomen
 Inspeksi : bentuk normal tidak ada lesi dan pembesaran
 Palpasi : tidak ada distensi abdomen, tidak
ada massa benjolan tambahan
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus 26x/menit
7. Genetalia & Anus (tidak terkaji)
8. Ekstermitas
 Atas
Inspeksi :

- Tidak ada kontraktur

- Tidak ada deformitas
- Terdapat edema pitting +3
Palpasi

- Tidak teraba massa/benjolan

 Bawah :
Inspeksi :

- Tidak ada kontraktur

 - Tidak ada deformitas
- Terdapat edema pitting +3
Palpasi

- Tidak teraba massa/benjolan

Kekuatan Otot
4 5
4 5
9. Sistem Neorologi
GCS E4V5M6
Pemeriksaan Saraf Kranial
Nervus 1
(Olvaktorius)

Nervus 2
(Optikus)

Nervus 3,4,6
(Okulomotoris,
Troklear dan
Abdusen)

Nervus 5
(Trigeminus)

Nervus 7
(Facialis)
Nervus 8
(Vestibulococlear)

Nervus 9,10
(Glosovaringeus
dan Vagus)

Nervus 11
(Asesoris)

Nervus 12
(Hipoglosus)

Pemeriksaan Reflek
Reflek Patella

Reflek Biseps

Reflek Triseps
Reflek Achilles

Reflek Abdominal

Reflek Babinski

Pemeriksaan Khusus
Kaku kuduk

Tanda Brudzinski I

Tanda Brudzinski II

Tanda Kernig

Test Laseque
 10. Kulit & Kuku
 Kulit
Warna kulit sawo matang ; teraba hangat; turgor kulit normal; akral hangat

 Kuku
Kuku bersih, rapi, CRT >2 detik

 Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan CT Scan

- Tampak lesi hyperdens pada basal ganglia sinistra serta lesi hyperdens pada ventrikle lateral
sinista dengan vol. 16,9 cc
- Sistem ventrikel sisnistra terdesak dextra
 - Tak tampak deviasi mid line struktur
- Sulcii dan gyrii normal
- Gray matter dan white matter batas tidak jelas
- Tak tampak klasifikasi abnormal
- Pons dan cerebellum normal
- Tulang-tulang normal

Kesimpulan :

- ICH pada basal ganglia sinistra

- IVH ventrikle lateral sisnistra

Hasil Pemeriksaan Foto Thorax

Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

Dewasa Normal
Elektrolit dan Serum
Natrium (Na) 136 mmol/L 136 – 145 mmol/L Normal
Kalium (K) 2,80 mmol/L 3,5 – 5,0 mmol/L Normal
Klorida (Cl) 107 mmol/L 98 – 106 mmol/L Normal
Hematologi
Hemoglobin 10,80 g/dL 11,4 – 15,1 g/dL ↑
Eritrosit 3,84 x 106/µL 4,0 – 5,0 x 106/µL ↑
Leukosit 9,07 x 103/ µL 4,7 – 11,3 x 103/ µL ↑
Hematokrit 30,90% 40 – 47% ↑
Trombosit 202 x 103/ µL 142 – 424 x 103/ µL Normal
PCT 0.22% 0,150 – 0,400% Normal
NRBC Absolute 0,00 x 103/ µL 0 x 103/ µL Normal
NRBC Percent 0,0% 0% Normal
Eosinofil 0,1% 0–4% Nomal
Basofil 0,3% 0–1% Normal
Neutrofil 87,6% 51 – 67 % ↑
Limfosit 8,0% 25 – 33 % ↓
Monosit 4,0% 2–5% ↑
AST/SGOT 17 U/L 0 – 40 U/L Normal
ALT/SGPT 11 U/L 0 – 41 U/L Normal
Albumin 4,85 g/dL 3,5 – 5,5 g/dL Normal
Glukosa Darah Sewaktu 285 mg/dL < 200 mg/dL Normal
Ureum 84,50 mg/dL 16,6 – 48,5 mg/dL Normal
Kreatinin 2,49 mg/dL < 1,2 mg/dL Normal
Metabolisme Karbohidrat
Gula Darah Puasa 354 md/dL 60 – 100 mg/dL ↑
Lemak Darah
Kolesterol Total 176 mg/dL <200 mg/dL Normal
Trigliserida 136 mg/dL <150 mg/dL Normal
Kolesterol HDL 35 mg/dL >50 mg/dL ↓
Kolesterol LDL 130 mg/dL <100 mg/dL ↑
Faal Ginjal
Asam Urat 5,8 mg/dL 1,4 – 5,7 mg/dL ↑
Urinalisis
Bakteri 172,7 x 103/mL ≤23 x 103/mL ↑
Kimia Klinik
pH 7,36 7,35 – 7,45 ↓
pCO2 30,0 mmHg 35 – 45 mmHg Normal
pO2 141,9 mmHg 80 – 100 mmHg ↑
HCO3 17,1 mmHg 21 – 28 mmol/L ↓
Kelebihan Basa -8,5 (-3) – (+3) ↓
Saturasi O2 99,1% >95% Normal
Hb 10,8 g/dL
Asam Laktat 5,4 mmol/L Darah vena : 0,5 – ↑
2,2
Darah arteri : 0,5 –
1,6
Gula darah 2 jam PP 176 mg/dl <130 mg/dl ↑

 Terapi
- Head up 30°
- Oksigen nasal canul 4 lpm
- Infus NaCl 0,9% 20 tpm
- Infus WIDA KN 2 20 tpm
 - Drip nicardipin 5 – 15 mg / jam
- Injeksi manitol 4 x 100 (2)
- Injeksi levemir
- Amlodipin 10 mg – 0 – 0
- KSR 2 x 600 m
- Valsartan 0 – 0 100 mg
- Diet cair

 Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Tidak terkaji

 Kesimpulan
- Klien mengalami penurunan kesadaran pada awal masuk
- Hasil auskultasi paru : ronkhi
- Hasil pemeriksaan CT - Scan : CVA ICH dengan volume 16,9 cc

 Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang : rumah
 Transportasi pulang : kendaraan pribadi (mobil)
 Dukungan keluarga : baik
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : BPJS
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang : dibantu oleh saudaranya
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : kepatuhan diet dan pengobatan penderita stroke
 Keterangan lain: tidak ada
 ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1. Data Subjektif : Riwayat hipertensi 10 tahun Penurunan
- Keluarga klien dan DM tipe 2 7 tahun tidak Kapasitas Adaptif
mengatakan bahwa klien terkontrol Intrakranial
menderita hipertensi ↓
sudah sejak 10 tahun Diet yang tidak diatur
yang lalu dan DM tipe 2 ↓
sejak 7 tahun yang lalu Aterosklerosis akibat plak
namun tidak rutin minum terbentuk pada dinding
obat (uncontrolled) pembuluh darah
- Keluarga pasien ↓
mengatakan sebelum Aneurisma pembuluh darah
dibawa ke rumah sakit di otak
pasien mengalami ↓
penurunan kesadaran Pecahnya pembuluh darah
otak
Data Objektif : ↓
- Pasien mengalami Perdarahan ke dalam
penurunan kesadaran jaringan otak
- Hasil pemeriksaan TTV ↓
Tekanan darah : 140 / 100 Cedera Serebro Vaskuler
mmHg ↓
Nadi : 98 x / menit Peningkatan tekanan intra

- Hasil pemeriksaan CT – kranial (TIK)

Scan : CVA ICH dengan ↓

volume 16,9 cc Penurunan suplai oksigen ke

- Kolesterol LDL : 130 mg / otak

dl (normal : <100 mg/dl) ↓

Penurunan Kapasitas
- Pasien mendapat terapi : Adaptif Intrakranial
Drip nicardipin 5 – 15 mg /
jam
Injeksi manitol 4 x 100 (2)
Injeksi levemir
Amlodipin 10 mg – 0 – 0
KSR 2 x 600 m
Valsartan 0 – 0 100 mg
 ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
2. Faktor Resiko Faktor resiko terjadinya Resiko
gangguan metabolisme Ketidakstabilan
- Keluarga mengatakan
glukosa sistemik Glukosa Darah
pasien memiliki riwayat
↓
DM tipe 2 sejak 7 tahun
GDP 354 mg/dL
yang lalu
GDS 2 Jam PP 176 mg/dL
- LDL 130 mg/dL (N <100)
↓
- Hematokrit 30,90 %
Dx Diabetes un Controlles
- Ureum 61,20 mg/dL
↓
- GDP 354 mg/dL Resiko Ketidakstabilan
- GDS 2 jam PP 176 Kadar Glukosa Darah
mg/dL ↓
- Dx Medis: Akumulasi lemak di sel-sel
DM tipe 2 uncontrolled pembuluh darah
(01/11/19) ↓
Aterpsklerotik pada dinding
pembuluh darah
↓
Sistesis protasiklin ↓
↑ pembentukan thrombosis
↓
Lisis proteome pada dinding
ateri
↓
Sumbatan pada pembuluh
darah di otak
↓
STROKE
 ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
3. Data Subjektif : Riwayat hipertensi 10 tahun Defisit Perawatan
dan DM 7 tahun tidak Diri : Mandi,
Data Objektif : terkontrol Berpakaian,
- Pasien dibantu perawat ↓ Makan, Eliminasi
dalam hal mandi Diet yang tidak diatur
- Pasien dibantu perawat ↓
dalam hal berpakaian Aterosklerosis akibat plak
- Pasien dibantu perawat terbentuk pada dinding
dalam mendapatkan diet pembuluh darah
- Pasien dibantu perawat ↓
dalam hal eliminasi Aneurisma pembuluh darah
di otak
↓
Pecahnya pembuluh darah
otak
↓
Perdarahan ke dalam
jaringan otak
↓
Cedera Serebro Vaskuler
↓
Penurunan kesadaran
↓
Tidak dapat melakukan
beberapa aktivitas : mandi,
berpakaian, makan,
eliminasi
↓
Defisit perawatan diri
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARKAN PRIORITAS)
Ruang : 26S RSSA
Nama Pasien : Tn. P
Diagnosa : CVA ICH
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda
Dx Muncul Teratasi Tangan
1. 04 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
November b.d cedera otak akibat perdarahan di
2019 jaringan otak

2. 04 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

November b.d kurangnya pengetahuan tentang
2019 menejemen diabetes

3. 04 Defisit Perawatan Diri b.d gangguan

November neuromuskular akibat penurunan kesadaran
2019 et causa CVA ICH
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ± 3 x 24 jam, kapasitas

adaptif intrakranial mengalami perbaikan

Kriteria Hasil : Sesuai dengan indikator NOC yang diharapkan

NOC : Perfusi Jaringan : Serebral

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Tekanan Menunjukkan Menunjukkan Menunjukkan Menunjukkan Tidak
intrakranial > 3 gejala 3 gejala 2 gejala 1 gejala menunjukkan
peningkatan peningkatan peningkatan peningkatan gejala
TIK TIK TIK TIK peningkatan
TIK

2 Tekanan darah >150 mmHg 141- 131- 121-130 120

sistolik 150mmHg 140mmHg mmHg mmHg

3 Tekanan darah >110mmHg 101- 91- 100 81- 90mmHg 80

diastolik 110mmHg mmHg mmHg

4 Penurunan Skor GCS Skor GCS Skor GCS Skor GCS Skor GCS
tingkat 1-6 7-9 10 -11 12 - 13 14 - 15
kesadaran

NIC : Peningkatan Perfusi Serebral

1. Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan tinggi kepala tempat tidur yang optimal
(misalnya 15 – 30 derajat) dan monitor respon pasien terhadap pengaturan posisi kepala
2. Berikan obat tombolitik, sesuai kebutuhan
3. Monitor tanda – tanda perdarahan (sebagai contoh pada pemeriksaan feses dan darah pada
saluran NGT)
4. Monitor status neurologis
5. Monitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap aktivitas perawatan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ± 3 x 24 jam, kestabilan

glukosa darah pasien membaik

Kriteria Hasil : Sesuai dengan indikator NOC yang diharapkan

NOC: Keparahan Hiperglikemia

Indikator Awal Target

Peningkatan 1 : Sangat 4 : Sedikit

glukosa terganggu terganggu
darah

Malaise 3 : Cukup 5 : Tidak

terganggu terganggu

Kelelahan 3 : Cukup 5 : Tidak

terganggu terganggu

NIC: Manajemen Hiperglikemia

1. Monitor kadar gula darah, sesuai indikasi

2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi
3. Berikan insulin sesuai resep
4. Instruksikan pada pasien dan keluarga mengenai manajemen diabetes selama periode sakit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ± 3 x 24 jam, defisit

perawatan diri pasien teratasi

Kriteria Hasil : Sesuai dengan indikator NOC yang diharapkan

NOC : Perawatan Diri : Aktivitas Sehari-Hari

No. Indikator 1 2 3 4 5
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
1 Makan
2 Mandi

3 Berpakaian

4 Kebersihan

5 Kebersihan mulut

6 Eliminasi

NIC : Bantuan Perawatan Diri

1. Bersedia memberikan bantuan dalam berpakaian, sesuai kebutuhan
2. Bantu pasien untuk menyisir rambut
3. Bantu pasien untuk elimiinasi sesuai kebutuhan
4. Ganti pakaian pasien setelah eliminasi
5. Bantu pasien untuk mandi dan menggosok gigi dengan tepat
6. Berikan kebersihan mulut sebelum makan
7. Berikan alat – alat yang dibutuhkan pasien selama makan
 IMPLEMENTASI HARI 1

Nama Klien : Tn. P Tanggal : 04 November 2019

Diagnosa Medis : CVA ICH

Tgl No. Dx Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
Kep Terang
04/11/2019 1,3 08.00  Meninggikan kepala tempat tidur Subjektif :
pada pasien 30 derajat -
 Memberikan terapi trombolitik Objektif :
Drip nicardipin  Pasien sudah tidak mengalami penurunan
Injeksi manitol kesadaran
Amlodipin  GCS pasien 456
KSR  TD : 140 / 100 mmHg
Valsartan  Nadi : 103 x menit
 Menghitung GCS pasien
 Menghitung TD dan nadi pasien
 Memandikan pasien + oral hygine

2,3 09.00  Melakukan auskultasi pada suara Subjektif :

nafas dan mendokumentasikan -
 Menyuapi makan kepada pasien Objektif :

 Mengecek GDS  Pasien batuk beberapa kali saat dilakukan

 Memberikan terapi oksigen nasal implementasi

 canul 4 lpm  RR : 23 x / menit
 Menghitung RR pasien

Subjektif :

1,2,3 12.00  Melakukan cek TTV -

 Menghitung RR pasien Objektif :

 Memberikan posisi pasien dengan  RR : 24 x / menit

kepala ditinggikan 30 derajat  N : 98 x/m
 TD : 150/90 mmHg
 IMPLEMENTASI HARI 2

Nama Klien : Tn. P Tanggal : 05 November 2019

Diagnosa Medis : CVA ICH

Tgl No. Dx Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
Kep Terang
05/11/2019 1,3 08.00  Meninggikan kepala tempat tidur Subjektif :
pada pasien 30 derajat -
 Memberikan terapi trombolitik Objektif :
Drip nicardipin  Pasien sudah tidak mengalami penurunan
Injeksi manitol kesadaran
Amlodipin  GCS pasien 456
KSR  TD : 140 / 100 mmHg
Valsartan  Nadi : 103 x menit
 Menghitung GCS pasien
 Menghitung TD dan nadi pasien
 Memandikan pasien + oral hygine

2,3 09.00  Melakukan auskultasi pada suara Subjektif :

nafas dan mendokumentasikan -
 Menyuapi makan kepada pasien Objektif :

 Mengecek GDS  Pasien batuk beberapa kali saat dilakukan

 Memberikan terapi oksigen nasal implementasi

 canul 4 lpm  RR : 23 x / menit
 Menghitung RR pasien

Subjektif :

1,2,3 12.00  Melakukan cek TTV -

 Menghitung RR pasien Objektif :

 Memberikan posisi pasien dengan  RR : 24 x / menit

kepala ditinggikan 30 derajat  N : 98 x/m
 TD : 150/90 mmHg
 IMPLEMENTASI HARI 3

Nama Klien : Tn. S Tanggal : 06 November 2019

Diagnosa Medis : CVA ICH

Tgl No. Dx Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
Kep Terang
06/11/2019 - 05.05 (pasien dinyatakan meninggal) (pasien dinyatakan meninggal)
 CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan I: Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

PAGI SORE MALAM

Hari ke- Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

1. - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4
Tekanan
2. - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4
intrakranial
3. - + + + 4 + + + + 5 + + + + 5

PAGI SORE MALAM

Hari ke- Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

1. + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
Tekanan darah
2. + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5
sistolik
3. + + + + 5 + + + + 5 + + + + 5

PAGI SORE MALAM

Hari ke- Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

1. - - + + 3 - - + + 3 - - + + 3
Tekanan darah
2. - - + + 3 - - + + 3 - - + + 3
diastolik
3. - - + + 3 - - + + 3 - - + + 3

PAGI SORE MALAM

Hari ke- Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

1. - - - + 2 - - - + 2 - - - + 2
Penurunan
2. Tingkat - - - + 2 - - - + 2 - - - + 2
 3. Kesadaran - - - + 2 - - - + 2 - - - + 2

Diagnosa Keperawatan II : Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

PAGI SORE MALAM

Hari ke- Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

1. - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4
Peningkatan
2. - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4
glukosa darah
3. + + + + 5 - + + + 4 + + + + 5

Hari PAGI SORE MALAM

Indikator
ke- 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

1. - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4

2. Malaise - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4

3. + + + + 5 - + + + 4 + + + + 5

PAGI SORE MALAM

Hari ke- Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

1. - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4

2. Kelelahan - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4

3. + + + + 5 - + + + 4 + + + + 5

Diagnosa Keperawatan III: Defisit Perawatan Diri : Makan, Mandi, Berpakaian, Eliminasi
 PAGI SORE MALAM
Hari ke- Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

1. - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4

2. Makan - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4

3. + + + + 5 - + + + 4 + + + + 5

Hari PAGI SORE MALAM

Indikator
ke- 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

1. - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4

2. Mandi - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4

3. + + + + 5 - + + + 4 + + + + 5

PAGI SORE MALAM

Hari ke- Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

1. - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4

2. Berpakaian - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4

3. - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4

PAGI SORE MALAM

Hari ke- Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

1. - - - + 2 - - - + 2 - - - + 2
Kebersihan
2. - - - + 2 - - - + 2 - - - + 2
mulut
3. - - - + 2 - - - + 2 - - - + 2
 PAGI SORE MALAM
Hari ke- Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S

1. - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4

2. Eliminasi - + + + 4 - + + + 4 - + + + 4

3. + + + + 5 - + + + 4 + + + + 5

Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan

S : scoring

Keterangan Skoring :

1. :-
2. : 1+
3. : 2+
4. : 3+
5. : 4+
 EVALUASI

Hari/ No Dx Evaluasi Tanda

Tanggal/ Kep Tangan
Jam
04 1 S:
November
Pasien masih gelisah dan TTV masih diangka urgent
2019
O:
NOC : Perfusi Jaringan : Serebral
Indikator Awal Target Akhir
Tekanan intrakranial 4 5 4

TD sistolik 3 5 3

TD diastolik 2 4 2

Penurunan 4 5 5
kesadaran

A: Masalah belum teratasi

P: Melanjutkan intervensi untuk NIC Peningkatan
Perfusi Serebral poin 2
 EVALUASI

Hari/ No Dx Evaluasi Tanda

Tanggal/ Kep Tangan
Jam
05 2 S:
November
Pasien masih terlihat lemas
2019
O:
NOC: Keparahan Hiperglikemia
Indikator Awal Target

Peningkatan 1 : Sangat 4 : Sedikit

glukosa terganggu terganggu
darah

Malaise 3 : Cukup 5 : Tidak

terganggu terganggu

Kelelahan 3 : Cukup 5 : Tidak

terganggu terganggu

A: Masalah teratasi sebagian

P: Melanjutkan intervensi untuk NIC Manajemen
hiperglikemi
 EVALUASI

Hari/ No Dx Evaluasi Tanda

Tanggal/ Kep Tangan
Jam
06 - S:
November
Pasien dinyatakan meninggal
2019
O:
-
A: Masalah tidak teratasi
P: Hentikan intervensi